Inschrijvingsformulier kandidaat-huurders Inschrijving door:
Datum aanmelding:
1. Gegevens aanmelder Domicilie adres Naam:
Voornaam:
Adres:
Telefoon/Gsm: E-mailadres:
Man
Geslacht:
Vrouw
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Rijksregisternummer:
Nationaliteit:
Invaliditeit > 66%?:
ja
neen
Attest invaliditeit? ja
neen
Correspondentieadres of verblijfsadres
correspondentieadres: briefwisseling wordt naar dit adres verstuurd verblijfsadres: enkel invullen indien verschillend van domicilieadres
Andere contactpersonen Naam/ Dienst/relatie: Adres: Telefoon/Gsm: E-mailadres:
2. Burgerlijke stand aanmelder
Alleenstaande
Gehuwd sinds:
Ongehuwd
Samenwonend sinds:
Weduwe/weduwnaar
Wettelijk - feitelijk gescheiden sinds:
Echtscheidingsprocedure is recent ingeleid of wordt nog ingeleid
Vonnis dringende en voorlopige maatregelen bezorgen OF een verklaring van de advocaat dat de echtscheidingsprocedure ingeleid is of gaat worden
Svpwl vzw ∞ Marktplein 9 bus 21 ∞ 3550 Heusden- Zolder T 011 73 64 83 ∞ F 011 73 41 39 ∞ E
[email protected] ∞ W www.svpwl.be
1
3. Gegevens partner Naam:
Voornaam:
Adres:
Telefoon/Gsm: E-mailadres:
Man
Geslacht:
Vrouw
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Rijksregisternummer:
Nationaliteit:
Invaliditeit > 66%?:
ja
neen
Attest invaliditeit? ja
neen
4. Gegevens kinderen Naam: Voornaam: Geslacht:
m
v
m
v
m
v
m
v
Geboortedatum: Geboorteplaats: Rijksregister: Nationaliteit: Ten laste?
ja neen
ja neen
ja neen
ja neen
Invalide > 66%?
ja neen
ja neen
ja neen
ja neen
Bij echtscheiding -
Is er bezoekrecht met overnachting? Is er co-ouderschap?
ja neen ja neen
Indien ja, vonnis toevoegen aan het dossier Indien ja, vonnis toevoegen aan het dossier
Indien de kinderen niet gedomicilieerd zijn bij de ouder op het moment van de inschrijving, maar er wel op regelmatige basis verblijven, de verklaring blz. 6 invullen en ondertekenen
5. Netto belastbaar inkomen Netto belastbaar inkomen= het gezamenlijk belastbaar inkomen van 3 jaar terug Aanmelder: Partner: Anderen +18j: Totaal:
Svpwl vzw ∞ Marktplein 9 bus 21 ∞ 3550 Heusden- Zolder T 011 73 64 83 ∞ F 011 73 41 39 ∞ E
[email protected] ∞ W www.svpwl.be
2
6. Actueel besteedbaar inkomen Actueel besteedbaar inkomen = het gemiddeld inkomen van de laatste 6 maanden Soort inkomen
Aanmelder
Partner
Anderen +18j
Artikel 60 Brugpensioen Interim Invaliditeit Leefloon Loon Ontvangen alimentatie Pensioen Werkloosheid Zelfstandige Ziektevergoeding Geen inkomen Totaal inkomen gemiddeld: Berekening Actueel besteedbaar inkomen Soort inkomen Maand:
Bedrag
Soort inkomen Maand:
Bedrag
Soort inkomen Maand:
Bedrag
Totaal:
Totaal:
Totaal:
Gemiddeld:
Gemiddeld:
Gemiddeld:
Schulden Kruis aan indien van toepassing Budgetbeheer: Attest Budgetbeheer (ocwm) toevoegen aan het dossier Collectieve schuldenregeling: Verklaring bewindvoerder met totaalbedrag schuld, maandelijkse aflossing, maandelijkse uitkering, duur van CSR Loonbeslag Ontvangen of betaalde onderhoudsgelden onderhoudsgeld ontvangen van ex-partner3 onderhoudsgeld betaald aan ex-partner onderhoudsgeld ontvangen voor kinderen4 3 4
vonnis vonnis vonnis
bankuittreksel bankuittreksel bankuittreksel
Bewijs effectieve uitbetaling en/of ontvangst van onderhoudsgelden aantonen via een bankuittreksel Ontvangen onderhoudsgelden voor kinderen wordt niet meegeteld
Svpwl vzw ∞ Marktplein 9 bus 21 ∞ 3550 Heusden- Zolder T 011 73 64 83 ∞ F 011 73 41 39 ∞ E
[email protected] ∞ W www.svpwl.be
3
7. Woonnood 1.
Absolute prioriteiten
Kandidaat die zelf een woning aanbrengt, aangepast aan zijn gezinssamenstelling en in voorkomend geval aan zijn lichamelijke gesteldheid of die van één of meerdere leden van zijn gezin. Het SVK kan de woning wel weigeren wegens de contractvoorwaarden, de kwaliteit of het comfort van de woning. kandidaat die een fysieke handicap heeft of van wie een gezinslid gehandicapt is. Die kandidaat krijgt voorrang op die woning die aangepast is aan de huisvesting van gehandicapten. Die een verhaal heeft ingediend tegen een beslissing van het SVK (over het niet toelaten tot een woning) en gelijk heeft gekregen. Die naar aanleiding van grote renovatiewerken moet worden herhuisvest, en het SVK aan zijn SVK-woning deze werken uitvoert of laat uitvoeren.
2.
Effectieve of dreigende dakloosheid
geen huisvesting of opvang of verblijf in nachtopvang hebben een instelling, opvangtehuis of gevangenis kunnen of moeten verlaten en geen woonrecht meer hebben elders (punten kunnen worden toegekend tot max. 6 maanden na de KH de instelling mag of kan verlaten) verblijf in noodwoning, crisisopvang, transitwoning of hotel verlies woonrecht en opvang bij vrienden of familie. Hieronder vallen ook kandidaat-huurders die bij hun partner vertrokken zijn omwille van een stukgelopen relatie en vervolgens bij familie of vrienden intrekken. gerechtelijke uithuiszetting en betekend vonnis (punten max. tot 12 maanden na datum van het vonnis) opzegging huurovereenkomst door eigenaar met een opzegtermijn van minder dan drie maanden of de woning verplicht en rechtsgeldig moeten verlaten binnen een termijn van minder dan drie maanden gerechtelijke uithuiszetting zonder betekend vonnis (punten max. tot 12 maanden na datum van het vonnis) opzegging huurovereenkomst door eigenaar met een resterende opzegtermijn tussen drie en zes maanden of de woning verplicht en rechtsgeldig moeten verlaten binnen een termijn van drie tot zes maanden
4096
1024 512
20 20 17 17 17 17 14 14
3.
Wonen in een goed dat niet geschikt is voor wonen
wonen in een roerend of onroerend goed dat niet geschikt is voor wonen, waarvoor een stakingsbevel werd uitgevaardigd wonen in een roerend of onroerend dat niet geschikt is voor wonen, waarvoor geen stakingsbevel werd uitgevaardigd wonen op een camping zonder permanent woonrecht wonen in een niet hoofdzakelijk vergunde woning
4.
Verminderde kwaliteit of de overbewoning van een woning
onbewoonbaarverklaring of conformiteitsonderzoek met advies tot onbewoonbaarverklaring
20
overbewoondverklaring of conformiteitsonderzoek met advies tot overbewoondverklaring
20
ongeschiktverklaring of conformiteitsonderzoek met advies tot ongeschiktverklaring met in beide gevallen op het technisch verslag, minimum 3 gebreken in categorie III in de hoofdrubrieken Omhulsel en Binnenstructuur of 3 gebreken in categorie IV en 60 strafpunten (punten kunnen enkel toegekend worden indien het (technisch) verslag niet ouder is dan 6 maanden en de kandidaat de woning bewoont op moment van het onderzoek)
17
overschrijding van de bezettingsnorm van de Vlaamse Wooncode, of onaangepast aan de fysieke mogelijkheden van een bejaarde of van een persoon met een handicap
17
ongeschiktverklaring of conformiteitsonderzoek met advies tot ongeschiktverklaring (punten kunnen enkel toegekend worden indien het (technisch) verslag niet ouder is dan 6 maanden en de kandidaat de woning bewoont op moment van het onderzoek)
11
ernstige gebreken aan de woning vastgesteld in een verslag van een officiële instantie (bv. van een gemeente, woonwinkel, LOGO, politie,…) (punten kunnen enkel toegekend worden indien het (technisch) verslag niet ouder is dan 6 maanden en de kandidaat de woning bewoont op moment van het onderzoek)
11
20 17 17 11
Svpwl vzw ∞ Marktplein 9 bus 21 ∞ 3550 Heusden- Zolder T 011 73 64 83 ∞ F 011 73 41 39 ∞ E
[email protected] ∞ W www.svpwl.be
4
5.
De betaalbaarheid van de huurprijs
de te betalen huurprijs, verminderd met een eventuele huursubsidie, bedraagt meer dan 50% van het actueel besteedbare inkomen de te betalen huurprijs, verminderd met een eventuele huursubsidie, bedraagt meer dan 35% en minder dan 50% van het actueel besteedbare inkomen
14 11
6.
Het zelfstandig wonen of gaan wonen van een minderjarige met begeleiding door een erkende dienst
zelfstandig wonen of gaan wonen met begeleiding door een erkende dienst
7.
Interne mutatie
SVK-huurder die wenst te muteren Huurder van een kamer met begeleiding, die de begeleiding niet langer nodig heeft Huurder waarvan de huurwoning niet meer voldoet aan de rationele bezettingsnorm
17
7 17 14
8. Woonvoorkeuren 1.
2.
Huidige woonsituatie
Huis Appartement Studio
een huurwoning eigendom van aanmelder een instelling
Aanmelder heeft nooit huursubsidie ontvangen Aanmelder heeft ooit huursubsidie ontvangen, maar de huursubsidie is gestopt Aanmelder ontvangt nog steeds huursubsidie: ............. €
Met ........... slaapkamers Met ............ € huurprijs (naakte huurprijs zonder kosten)
Garage Tuin C.V.
bij ouders, familie of vrienden een SVK-woning Andere: ..............................................
Gewenste woonsituatie en voorkeuren Kruis hieronder de keuzes van de kandidaat-huurder aan Ligging Type woning Beringen Huis Ham Appartement Heusden-Zolder Studio Houthalen-Helchteren Huis glv/lift* Lummen Appartement glv/lift* Leopoldsburg Studio glv/lift* Tessenderlo
Slaapkamers 1 2 3 4 5 ...
Met:
garage Tuin C.V.
Met een maximale huurprijs van: .............. € *
Enkel kandidaat-huurders met een invaliditeit van +66%, komen in aanmerking voor een woning gelijkvloers of met lift.
Indien de kandidaat-huurder huisdieren heeft, gelieve deze hieronder te vermelden:
9. Situatieschets
Svpwl vzw ∞ Marktplein 9 bus 21 ∞ 3550 Heusden- Zolder T 011 73 64 83 ∞ F 011 73 41 39 ∞ E
[email protected] ∞ W www.svpwl.be
5
10. Verklaring op eer en de wet op de privacy ik, ........................................................................................................... (naam en voornaam) verklaar hierbij dat de gegevens die ik verstrekte met het oog op een inschrijving bij het Svpwl vzw, juist en volledig zijn. Ik geef hierbij uitdrukkelijk toestemming opdat hogergenoemde gegevens worden geregistreerd en door het SVK worden verwerkt. Ik weet dat eventuele hulpverleners (vermeld onder “andere contactpersonen”) bij een mogelijke toewijzing op de hoogte zullen worden gebracht. Ik geef ook de uitdrukkelijke toestemming aan het SVK om bepaalde gegevens rechtstreeks op te vragen bij de bevoegde overheden en instellingen en bij de lokale besturen. Ik heb het recht om deze gegevens ten allen tijde in te kijken en zo nodig te laten aanpassen. Datum:
Handtekening(en): Alle gegevens worden behandeld volgens de voorschriften van de wet op de privacy
11. Verklaring op erewoord Verblijf op regelmatige basis van kinderen die niet gedomicilieerd zijn bij de ouder op het moment van inschrijving1 Ondergetekende, in de hoedanigheid van ouder die zich wenst in te schrijven voor een sociale huurwoning, Naam, voornaam: Rijksregisternummer: Woonplaats (gemeente, straat, huisnummer)
verklaart op erewoord dat zijn/haar kind(eren) 1 2 3 4 5 6
(voornaam, naam, geboortedatum) (voornaam, naam, geboortedatum) (voornaam, naam, geboortedatum) (voornaam, naam, geboortedatum) (voornaam, naam, geboortedatum) (voornaam, naam, geboortedatum)
op de datum van inschrijving niet gedomicilieerd is/zijn op bovenstaand adres, maar er wel op regelmatige basis verblijft/verblijven. Ondergetekende, in de hoedanigheid van de andere ouder, Naam, voornaam: Rijksregisternummer: Woonplaats (gemeente, straat, huisnummer)
verklaart op erewoord dat bovenstaande gegevens correct zijn. Gedaan te
op
(ouder die zich wil inschrijven voor een sociale huurwoning)
Handtekening
1
Gedaan te
op
(andere ouder)
Handtekening
Zie artikel 1, 22°, punt b) van het besluit van de Vlaamse Regering van 12 oktober 2007 tot reglementering van het sociale huurstelsel ter uitvoering van titel VII van de Vlaamse Wooncode, zoals gewijzigd door het besluit van de Vlaamse Regering van 30 september 2011
Svpwl vzw ∞ Marktplein 9 bus 21 ∞ 3550 Heusden- Zolder T 011 73 64 83 ∞ F 011 73 41 39 ∞ E
[email protected] ∞ W www.svpwl.be
6