INSCHRIJVINGSFORMULIER

INSCHRIJVINGSFORMULIER Gelieve dit document op te sturen naar : vzw BaNaKa Dokter Dhaenenslaan 28 9820 Merelbeke

Kleef hier een recente foto

Naam deelnemer: Geboortedatum:

Gegevens kamp(en) Paasvakantie 6 tot 11 april 2015

Zomervakantie kamp 1 3 tot 8 augustus 2015

zomervakantie kamp 2 11 tot 16 augustus 2015

Herfstvakantie 2 tot 6 november 2015

Ik kan alles! 6 – 8 jaar

thema nog te bepalen 6 tot 8 jaar



Ik kan alles! 9 tot 11 jaar












Persoonlijke gegevens deelnemer Voornaam*:

Geboorteplaats*:

Familienaam*:

Geslacht*:

Verblijfsadres*:

E-mailadres:

GSMnummer:

Gelieve hier een ziekteklevertje te kleven. VERPLICHT

Wie kunnen we tijdens het kamp bereiken in geval van nood? Indien een organisatie dient ook dit nummer 24/24 bereikbaar te zijn. Naam*:

Telefoon*:

Naam*:

Telefoon*:

jongen

meisje

Gegevens ouder/voogd/organisatie Gegevens ouder/voogd 1

Gegevens ouder/voogd 2

Naam*:

Naam*:

Adres*:

Adres*:

Telefoonnummer*:

Telefoonnummer*:

E-mail*:

E-mail*:

Indien van toepassing – gegevens organisatie / instelling Naam organisatie:

Contactpersoon:

Telefoonnummer:

Adres:

E-mail:

Opstapplaats

Afstapplaats

stop 1: Gent Dampoort station

stop 1: Gent Dampoort station

stop 2: Aalst Station

stop 2: Aalst Station

stop 3: Machelen (enkel paas & herfstvakantie)

stop 3: Machelen (enkel paas & herfstvakantie)

stop 4: Hasselt (enkel paas & herfstvakantie)

stop 4: Hasselt (enkel paas & herfstvakantie)

stop 5: Antwerpen (enkel zomervakantie)

stop 5: Antwerpen (enkel zomervakantie)

Gegevens inschrijvingen en afspraken Foto’s en film gemaakt tijdens de vakanties, worden soms gebruikt in publicaties of in digitale vorm. Door in te schrijven voor een BaNaKa-kamp, verklaar ik mij hiermee akkoord.

Betalen binnen de termijn die op uw factuur staat genoteerd Dit formulier en medische steekkaart – MET klevertjes – opsturen naar ons adres (vzw BaNaKa – Dr. Dhaenenslaan 28 – 9820 Merelbeke) Medische toelating invullen en meebrengen naar de vertrekplaats

Uw naam*:

Uw relatie met de deelnemer*:

Handtekening*:

Datum*:

MEDISCHE INFORMATIE Persoonlijke gegevens deelnemer Voornaam*:

Geboortedatum*: Geslacht*: jongen

Familienaam*:

meisje

Gelieve hier een ziekteklevertje te kleven. VERPLICHT

Gegevens van de huisarts of behandelend geneesheer : Naam*:

Telefoon*:

Is de deelnemer ingeënt tegen tetanus (klem)* ?

ja

Indien ja, jaar van inenting:

Indien ja, specificeer:

Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen*? ja

neen

neen

Heeft de deelnemer last van:

Hartaandoening

Wratten

Suikerziekte

Hooikoorts

Huidaandoening

Epilepsie

Migraine

Astma

Indien ja of andere, specifieer:

Heeft de deelnemer last van bedplassen? ja neen

Indien ja, draagt hij/zij luiers bij het slapen? ja neen

Indien ja, zorg voor luiers + extra slaapzak en slaapkledij

Heeft de deelnemer overdag ook soms een ongelukje? ja neen

Indien ja, draagt hij/zij ook luiers overdag? ja neen

Indien ja, zorg voor luiers + reservekledij en ondergoed OK

Is de deelnemer allergisch aan*: Wespensteken

ja

neen

niet gekend

Schmink

ja

neen

niet gekend

Zon

ja

neen

niet gekend

Voeding

ja

neen

niet gekend

Kan de deelnemer alleen zwemmen?

ja

OK

neen

Is de deelnemer allergisch aan iets anders (eten, omgeving, medicatie? ja Zo ja, specificeer:

neen

Medicatie (in te vullen door iedereen) Volgens het K.B. van 10 november 1967 mogen wij – behalve EHBO – geen medische handelingen uitvoeren of medicatie toedienen. Zonder toestemming van de ouder, begeleiding of voogd, mogen wij zelfs geen lichte pijnstiller of koortswerende medicatie toedienen. Hieronder kan u ons de toestemming geven, zodat we voor dergelijke zorgen niet naar de dokter moeten.

Ik, ………………………………………………………….. (uw naam) mama / papa / voogd / begeleider (schrappen wat niet past) van ………………………………………………………… (naam deelnemer) geef WEL / NIET (schrappen wat niet past) hierbij de toestemming aan de leiding van vzw BaNaKa om bij hoogdringendheid aan bovenstaande deelnemer een dosis via de apotheek vrij te verkrijgen pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen. Handtekening:

Zijn er bepaalde kenmerken of problematieken van toepassing op de deelnemer? snel moe

mentale achterstand

fysieke achterstand

weglopen

fysieke agressie

seksueel overschrijdend gedrag

vegetariër (geen vlees of vis)

gedragsproblematiek

mag geen varkensvlees eten

Wenst u ons nog verdere informatie te delen omtrent de deelnemer?:

Ik bevestig hierbij dat bovenstaande gegevens correct zijn. Ik bevestig op de hoogte te zijn dat vzw BaNaKa geen inclusie begeleiding aanbiedt en dat de kinderen een minimum aan zelfstandigheid dienen te bezitten. (wassen, aankleden, tanden poetsen, toiletbezoeken)

Uw naam*:

Uw relatie met de deelnemer*:

Handtekening*:

Datum*:

ROOKTOELATING Indien van toepassing …

Roken op kamp Onze visie is, dat er tijdens het kamp niet zou mogen worden gerookt. Helaas is dit niet altijd de realiteit. Wij zijn dan ook bereid om op enkele vaste momenten de deelnemer toe te staan onder begeleiding te roken, mits toestemming van de persoon die de deelnemer inschrijft. Hierbij houdt deze persoon rekening met volgende zaken: Ik geef de deelnemer max. ongeveer 5 sigaretten per dag mee, plus enkele reserves en een aansteker. Ik ben op de hoogte dat er geen sigaretten voor de deelnemers gekocht worden gedurende het kamp, noch door de begeleiding, noch door de deelnemer zelf. Ik heb met de deelnemer vooraf afgesproken dat hij WEL / GEEN toestemming heeft om te roken op kamp. Indien dit onduidelijk is, of er zijn tegenstrijdige toestemmingen (ouders vs. instelling), volgen wij de mening van de persoon die de deelnemer inschrijft. Wij zijn niet bereid om conflicten aan te gaan omwille van onduidelijke communicatie met de deelnemer i.v.m. het roken. Ik ben akkoord dat, als de deelnemer wordt betrapt op roken zonder begeleiding of niet afgesproken momenten, deze overeenkomst vervalt en de deelnemer een algemeen rookverbod krijgt.

Ik, ………………………………………………… (uw naam), verklaar dat de deelnemer

………………………………………… (naam deelnemer)

WEL / NIET (schrappen wat niet past)

mag roken tijdens het kamp. Ik verklaar me dan ook akkoord met bovenstaande afspraken. Uw handtekening:

INSCHRIJVINGSFORMULIER

Recommend Documents