Inschrijfformulier voor een aanleunwoning SHBO via het Client Service Bureau Volckaert Waarvoor dit formulier? Met dit formulier kunt u zich inschrijven voor het huren van een aanleunwoning in Oosterhout. U kunt zich inschrijven wanneer u 65 jaar of ouder bent, maar ook wanneer u jonger of zorgafhankelijk bent. Er zijn drie soorten aanleunwoningen: locatie Buurstede, locatie De Doelen, locatie Oosterheem (Thuisvester) Waar moet ik allemaal op letten bij het invullen? Het is belangrijk dat u het formulier volledig invult. Alleen dan kunnen wij uw inschrijving verwerken. Het formulier bestaat uit drie onderdelen: 1. Uw persoonlijke gegevens 2. Een aantal vragen over uw persoonlijke situatie 3. Uw voorkeur: in welke aanleunwoning wilt u wonen Hoe lever ik het ingevulde formulier in bij Volckaert? U kunt het formulier in een envelop afgeven bij de receptie van iedere locatie in zowel Dongen als in Oosterhout of naar ons opsturen t.a.v. Cliënten Service Bureau Buurstede 17 4904PX Oosterhout. Heeft u dit formulier gedownload van onze website www.volckaert.nl ? Dan kunt u het afdrukken en vervolgens invullen. U kunt voor uzelf een kopie maken van het ingevulde formulier. Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen. Wat gebeurt er daarna? De door u verstrekte gegevens worden conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens in ons bestand opgenomen. U ontvangt een schriftelijke bevestiging dat u bent ingeschreven. Indien u op de actieve wachtlijst staat neemt een van onze medewerksters van het Cliënten Service Bureau contact met u op zodra er een woning beschikbaar is. U dient te allen tijde rekening te houden met een wachttijd vanwege het grote aantal inschrijvingen. De wachttijd verschilt per locatie. Bij vragen of wat doe ik als er na mijn inschrijving iets verandert in mijn situatie? Als er iets verandert in uw situatie of met uw gezondheid, kan het van invloed zijn op uw plaats op de wachtlijst. Uw plaats op de wachtlijst wordt namelijk bepaald door diverse factoren waaronder o.a. uw gezondheid, uw huidige woonsituatie en de zorg die u momenteel nodig heeft. Daarom is het verstandig om dit even te overleggen met de medewerksters van het Cliënten Service Bureau. Ook wanneer in uw persoonlijke gegevens een wijziging optreedt, doet u er goed aan om het Cliënten Service Bureau hiervan op de hoogte te stellen. U kunt telefonisch contact opnemen met het Cliënten Service Bureau. Het telefonisch spreekuur is op werkdagen van 09.00-17.00; telefoon (0162) 426001. Wilt u een vraag stellen per e-mail dan kan dit via:
[email protected] Inkomenstoets (IB-60) Op het moment dat er een woning beschikbaar is vragen wij u, vanwege regels van de overheid, een IB-60 formulier aan te vragen bij het regionale belastingkantoor of via de belastingtelefoon: telefoonnummer 0800-0543. Woningcorporaties kunnen woningen verhuren aan huishoudens met een gezamenlijk inkomen onder of gelijk aan de inkomensgrens van €34.229,-- . Alle vormen van inkomen van de volwassen leden in het huishouden tellen mee. Dit IB60 formulier dient bij aanvaarding van een woning in bezit te zijn van SHBO.
1
Deel 1 Uw gegevens Achternaam Voornamen Adres Postcode en woonplaats (mobiel) Telefoonnummer man Geboortedatum
-
vrouw -
Geboorteplaats Nationaliteit Burgerlijke staat
alleenstaand
samenwonend
gehuwd
weduwe/weduwnaar
BSN nummer
Gegevens van uw eventuele partner Achternaam Voornamen
vrouw
man
Geboortedatum Geboorteplaats BSN nummer
Gegevens van een inwonend familielid
Contactpersoon in familie- of
Achternaam
vriendenkring
Voornamen
Naam man
Geboortedatum
man
vrouw
vrouw
Adres
Geboorteplaats BSN nummer
Telefoon
Zorgverzekeraar
Mobiel
Cliëntnummer Is uw gezamenlijk belastbaar inkomen hoger dan €34.229,-O Ja O neen
2
Achtergrondinformatie Om u goed van dienst te kunnen zijn, heeft Volckaert zo veel mogelijk informatie nodig met betrekking tot uw inschrijving. Wilt u de onderstaande vragen daarom zo goed mogelijk beantwoorden. Waarom wilt u in aanmerking komen voor een aanleunwoning? Geef hieronder een toelichting:
Deel 2 Uw persoonlijke omstandigheden 1.
Kruis uw keuze aan
Heeft (een van) de aanvrager(s) ernstige loopproblemen
ja
nee
Maakt deze persoon gebruik van hulpmiddelen
ja
nee
Is uw huidige woning geheel gelijkvloers?
ja
nee
Is er een gelijkvloerse slaapkamer in uw woning?
ja
nee
Kunt u de woning en/of de slaapkamer per lift bereiken?
ja
nee
Zijn er aanpassingen nodig in uw huidige woning?
ja
nee
ja
nee
Zo ja, welk hulpmiddel is dat?
Zo ja, welke aanpassingen zijn dat?
Is uw huidige woning geschikt te maken? Zo nee, wat is daarvoor de reden?
2.
Is uw huidige woning ver gelegen van winkels, de bushalte of andere voorzieningen die u gebruikt? ja
nee
Zo ja, dan graag hieronder kort omschrijven:
3.
Heeft (een van) de aanvrager(s) ernstige geheugenproblemen, bijvoorbeeld vergeetachtigheid of een vorm van dementie?
ja
nee
Zo ja, dan graag hieronder kort omschrijven:
4.
Heeft (een van) de aanvrager(s) ernstige lichamelijke klachten met complicaties, bijvoorbeeld hart-, vaat-, long-, nier- of stofwisselingsziekte?
ja
nee
Zo-ja, dan graag hieronder kort omschrijven:
3
5.
Maakt (een van) de aanvrager(s) gebruik van begeleid of gecontroleerd wonen, bijvoorbeeld voor licht verstandelijk gehandicapten of ex-psychiatrische patiënten?
ja
nee
Zo ja, dan graag hieronder kort omschrijven:
6.
Lijdt (een van) de aanvrager(s) aan ernstige slechtziendheid/blindheid?
ja
nee
7.
Is er sprake van een ernstig sociaal isolement?
ja
nee
Zo ja, dan graag hieronder kort toelichten:
8.
Zijn er andere bijzondere omstandigheden, die belangrijk zijn voor een eventuele urgentie van uw inschrijving?
ja
nee
ja
nee
Zo ja, dan graag hieronder kort toelichten:
9.
Heeft u een indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg? (CIZ) Heeft u hier ‘ja’ aangekruist? Welke zorg ontvangt u momenteel?* O persoonlijke verzorging O verpleging O begeleiding individueel en/of in groepsverband.
Informatie vragen bij andere zorgverleners Om de eventuele urgentie te bepalen, kan het nodig zijn dat Volckaert bij een andere zorgverlener, bijvoorbeeld thuiszorg, nadere informatie over uw situatie opvraagt. Verleent u toestemming voor het opvragen van uw gegevens? Ja
Kruis uw voorkeur aan:
Nee
Alleen na overleg met mij
Zo ja, wie is uw thuiszorgorganisatie/zorgverlener? 10. Heeft u een indicatie voor diensten vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning?
ja
nee
Zo ja, wilt u dan hieronder aankruisen welke indicatie(s) u heeft: verhuisindicatie
woningaanpassing
Heeft u een indicatie voor woningaanpassing, wilt u dan hieronder kort omschrijven om welke aanpassingen het gaat :
4
Deel 3 Woningvoorkeur Kruis hier aan voor welke woningen u zich inschrijft. Meer informatie over de woningen in Oosterhout vindt u via onze website www.volckaert.nl
Aanleunwoningen Oosterhout Zuid, grenzend aan woonzorgcentrum Buurstede 2 -kamerwoning
3 –kamerwoning
Oosterhout Centrum, grenzend aan woonzorgcentrum De Doelen 2- kamerwoning
3 -kamerwoning
Aanleunwoningen Oosterhout nabij Centrum, rondom woonzorgcentrum Oosterheem
Hoefakker 2- kamerwoning (hoogbouwflat op rotonde/oudbouw) Hoefakker 3 -kamerwoning met huurtoeslag (verbonden met zorgcentrum) Hoefakker 3 -kamerwoning zonder huurtoeslag (verbonden met zorgcentrum) O
Thornzicht 3-kamerwoning met huurtoeslag (niet verbonden met zorgcentrum) alleen met CIZ-indicatie.
Onderstaande gegevens worden bijgehouden door onze administratie, dit hoeft u zelf niet in te vullen! Datum binnenkomst formulier:
-
-
Datum verzending bevestigingsbrief:
-
-
Datum invoering wachtlijst:
-
-
5
