Inschrijfformulier Kidion Gegevens kind 1: Achternaam: _______________________ Voorvoegsels:_______________________ Voorna(a)m(en):_____________________ Roepnaam:_________________________ Geslacht: M/V Geboortedatum:_____________________ Geboorteplaats:_____________________ Bsn-nummer:_______________________ Nationaliteit:________________________
Gegevens kind 2: Achternaam:_______________________ Voorvoegsels:_______________________ Voorna(a)m(en):____________________ Roepnaam:_________________________ Geslacht: M/V Geboortedatum:____________________ Geboorteplaats:_____________________ Bsn-nummer:_______________________ Nationaliteit:_______________________
Gegevens ouder/ verzorger 1: Achternaam: _______________________ Voorvoegsels:_______________________ Voorna(a)m(en):_____________________ Roepnaam:_________________________ Adres: _____________________________ _____________________________ Telefoon thuis:_______________________ Mobiel nr:___________________________ Werk tel.nr:_________________________ Noodnummer:_______________________ Relatie nood:________________________ Email:______________________________ Geslacht: M/V Geboortedatum:_____________________ Geboorteplaats:_____________________ Bsn-nummer:_______________________ Nationaliteit:________________________ Opleiding*: Basisschool/ LBO/MBO/HBO /Universiteit Relatie tot kind:_____________________
Gegevens ouder/ verzorger 2 Achternaam:_______________________ Voorvoegsels:_______________________ Voorna(a)m(en):____________________ Roepnaam:_________________________ Adres: ____________________________ ____________________________ Telefoon thuis:______________________ Mobiel nr:_________________________ Werktel.nr:________________________ Noodnummer:______________________ Relatie nood:_______________________ Email:____________________________ Geslacht: M/V Geboortedatum:____________________ Geboorteplaats:_____________________ Bsn-nummer:_______________________ Nationaliteit:_______________________ Opleiding*: BasisschoolLBO/MBO/HBO /Universiteit Relatie tot kind:_____________________
Naam huisarts:_______________________ Naam tandarts:______________________
Tel.nr:_____________________________ Tel.nr:_____________________________
Voorgeschreven vaccinaties gehad? Ja/ nee Afkomstig van een andere school, peuterspeelzaal of kinderopvang? Ja/ nee Zo ja, welke? __________________________________________________________ Deelname aan Vroeg- en Voorschoolse Educatie (VVE-programma)? Ja/ nee Zo ja, welk programma?__________________________________________________ Heeft/ hebben uw kind(eren) een tweede nationaliteit? Ja/ nee Zo ja, welke?____________________________________________________ *= Doorhalen wat niet van toepassing is, hoogstgenoten opleiding geldt.
Aantal kinderen in het gezin:________ Plaats in het gezin van kind 1:_______ Plaats in het gezin van kind 2:_______ Medische bijzonderheden (allergie, voedselintolerantie etc.): Kind 1:______________________________________________________________________ Kind 2:______________________________________________________________________ Toestemming: Geeft u toestemming aan Kidion om gegevens uit te wisselen met derden t.b.v. uw kind? (Consultatiebureau, geledingen Kidion) ja/ nee Geeft u toestemming voor het maken van foto’s/ films? ja/ nee Geeft u toestemming om de foto’s te gebruiken voor website of krantenartikel? ja/ nee
Kinderopvang: Vorm van opvang: Dagopvang: Maandag hele dag Dinsdag hele dag Woensdagochtend Woensdagmiddag Donderdag hele dag Vrijdagochtend Vrijdagmiddag Flexibele opvang
0 0 0 0 0 0 0 0
Buitenschoolse Opvang: Reguliere weken: Maandagmiddag 0 Dinsdagmiddag 0 Woensdagmiddag 0 Donderdagmiddag 0 Vrijdagochtend 0 Vrijdagmiddag 0 Flexibele Opvang 0
Vervroegde opvang (Dagopvang en BSO) Maandag vanaf 7.00 u. 0 vanaf 7.30 u. Dinsdag vanaf 7.00 u. 0 vanaf 7.30 u. Woensdag vanaf 7.00 u. 0 vanaf 7.30 u. Donderdag vanaf 7.00 u. 0 vanaf 7.30 u. Vrijdag vanaf 7.00 u. 0 vanaf 7.30 u.
Vakantieweken: Maandag hele dag Dinsdag hele dag Woensdag hele dag Donderdag hele dag Vrijdag hele dag
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Datum van gewenste plaatsing:_________________________________________ Geeft u toestemming aan de pedagogisch medewerkster om gegevens uit te wisselen met derden t.b.v. uw kind (Peuterspeelzaal, basisschool, wijkverpleegkundige etc.) ja / nee
Indien u gebruik wilt maken van een peuterarrangement, kun u de gewenste dagdelen bij het inschrijfformulier van de peuterspeelzaal ook invullen.
Peuterspeelzaal: Datum van gewenste plaatsing: _______________________________________ Aantal gewenste dagdelen: ___________________________________________ Groep:
maandagmorgen/ woensdagmorgen maandagmiddag / donderdagmorgen dinsdagmorgen / donderdagmiddag
0 0 0
Wilt u gebruik maken van een extra (betaald) dagdeel? Ja/ nee Voorkeur gewenste dagdelen: ___________________________________________ Plaatsingsdatum: Geeft u toestemming aan de pedagogisch medewerkster om gegevens uit te wisselen met derden t.b.v. uw kind (Peuterspeelzaal, basisschool, wijkverpleegkundige etc.) ja / nee Indien u gebruik wilt maken van een peuterarrangement, kun u de gewenste dagdelen bij het inschrijfformulier van de dagopvang ook invullen.
Basisschool:
1. 2. 3. 4. 5.
6.
Om een zo duidelijk mogelijk beeld van uw kind te krijgen vragen wij u deze lijst in te vullen. Algemene bijzonderheden van uw kind roepnaam van het kind voorvoegsel achternaam ja het kind is zindelijk nee peuterspeelzaal het kind neemt deel aan andere voorschoolse en/of kinderdagverblijf extra voorzieningen (aankruisen indien van gastouders toepassing) opvoedingsondersteuning alleen Nederlands Nederlands en: wij spreken thuis: voornamelijk een andere taal, namelijk:
7. komen er in de familie lees-, spelling- en/of taalproblemen voor? 8. is uw gezin vaak verhuisd? 9. heeft de woonomgeving / ruimte invloed (gehad) op
ja nee ja, in totaal tot nu toe: nee ja
keer
de ontwikkeling van uw kind? 10. hebben er gebeurtenissen plaatsgevonden die uw kind mogelijk beïnvloed hebben? (ziekte, sterfgeval, ziekenhuisopname, enz.) 11. komt er in de familie hoogbegaafdheid voor?
nee ja, namelijk: nee ja nee
12. door welke bevoegde instantie is dat vastgesteld? Wilt u hieronder alleen aangeven of het vermelde aspect van toepassing is op uw kind? Mijn / ons kind: vertoont opvallend gedrag ja, bijvoorbeeld : voelt zich over het algemeen prettig kan emoties tonen zoekt contact met andere kinderen wordt geaccepteerd door andere kinderen komt voor zichzelf op heeft vertrouwen in eigen kunnen praat in ik-vorm houdt zich aan afspraken neemt makkelijk afscheid heeft tijd nodig om te wennen beweegt zich vrij en soepel heeft plezier in bewegen kan zich doelgericht bewegen kan kleine voorwerpen vasthouden houdt potloden op een opvallende manier vast
kan luisteren als een ander iets vertelt begrijpt goed wat er gezegd wordt praat spontaan is goed verstaanbaar maakt zinnen van drie tot vijf woorden heeft belangstelling voor liedjes en versjes gebruikt bij zijn/haar leeftijd passende woorden kan zelf de jas aan- en uitdoen vraagt zelf om hulp kan zelf speelgoed opruimen kan zelf naar de wc gaan kan heel enthousiast bezig zijn kiest zelfstandig zijn/haar bezigheden
kan aandachtig bezig zijn is nieuwsgierig naar nieuwe dingen heeft de volgende zwemdiploma’s: Bij mijn / ons kind: 1. is er bij uw kind sprake van:
2. die versnelde of vertraagde ontwikkeling blijkt uit:
3. ervaar ik als ouder (grote) problemen bij het opvoeden
normale ontwikkeling vertraagde ontwikkeling versnelde ontwikkeling leren praten woordenschat omgaan met letters en lezen omgaan met hoeveelheden en getallen geheugen rollen, kruipen, lopen, fietsen, klimmen spelen / omgaan met andere kinderen omgaan met speelgoed knutselen, tekenen, schilderen puzzelen ja nee
Hoe denkt u dat uw kind het zal doen op school?
Ik verklaar hierbij dat ik er geen bezwaar tegen heb als foto’s van mijn kind eventueel geplaatst worden in de nieuwsbrief of op de website van de school. Ik verklaar hierbij dat ik er geen bezwaar tegen heb als mijn kind te zien is op videobeelden die bestemd zijn voor intern gebruik bij coaching van leerkrachten. Na het coachingsgesprek worden deze beelden gewist/vernietigd. moeder vader Deze lijst is ingevuld door verzorger ………………….
Handtekening
.............................................
