inschrijfformulier dierenasiel-vrijwilliger

Molendijk 165, 3361 EM Sliedrecht www.sds-eo.nl [email protected] 06 33133891 .

inschrijfformulier dierenasiel-vrijwilliger

(kopie ID bijvoegen)

voornaam: ………………………..…achternaam: ………..…………………… adres: …………………………………………………………………..……..…… postcode: ……………………. woonplaats: …………….………..…………….. tel: ………………………..………… geslacht: ……..……………….………… geb.datum: ……………….………… e-mail: …………………………...……… beroep / school: ………….…..………………………..………………………….. ik schrijf me in als vrijwilliger bij de dierenasiel, omdat: ………………………..………………………..……………………………………………. ………………………..………………………..……………………………………………. ik ben bereid evt.cursussen te volgen ja / nee ik ben bereid minimaal 4 x per jaar de vrijwilligersvergaderingen bij te wonen ik ben beschikbaar op: ! ! ! ! ! ! !

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag

ja / nee *

ochtend / avond ** ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………

Evt. aanvullende info over beschikbaarheid:

………………………..………………………..……………………………………………. ………………………..………………………..………………………………………….… Bijzonderheden (bijv. gezondheidsproblemen, beperking, allergie, (geloofs-)overtuigingen of principes) ………………………..………………………..……………………………………………. Bij calamiteiten waarschuwen: ……………...………………………………………….… HANDTEKENING AANMELDER:

HANDTEKENING COÖRDINATOR:

……………………..………….…

……………………..………….…

* aanwezigheid tijdens de bijeenkomsten is een vereiste

** na inwerkperiode op de ochtenden

Molendijk 165, 3361 EM Sliedrecht www.sds-eo.nl [email protected] 06 33133891 ASIELVRIJWILLIGER OVEREENKOMST VERSIE 2013/2014 blad 1 van 2 Deze overeenkomst wordt gesloten tussen: Contractant 1: Stichting Dierenasiel Sliedrecht en omstreken Vertegenwoordigd door: VOOR- EN ACHTERNAAM: Ginet Balistreri FUNCTIE: voorzitter en coördinatrice dierenasiel Contractant 2: Asielvrijwillig(st)er VOOR- EN ACHTERNAAM: ……………………..…………………………………………. FUNCTIE: dierenverzorger / kroelvrijwilliger / overig nl: ……………..…………………. a) Alle asieldieren dienen met respect, liefde, geduld en zachtheid behandeld te worden door contractant 1 en contractant 2. b) Contractant 1 en contractant 2 zullen respectvol met medevrijwilligers en bezoekers van het asiel omgaan. c) Aanmelding van nieuwe vrijwilligers geschiedt bij bestuur/beheer/coördinatie. Hetzelfde geldt voor aanname van nieuwe vrijwilligers. d) Nieuwe vrijwilligers werken eerst een proefperiode alvorens de overeenkomst wordt ondertekend. Alle in het asiel aanwezige vrijwilligers moeten in het bezit zijn van een geldige SDS vrijwilligers overeenkomst, tenzij de vrijwilliger de proeftijd nog doorloopt. e) Het is niet toegestaan om niet als asielvrijwilliger ingeschreven personen in het asiel mee te laten werken zonder vooraf verkregen toestemming van bestuur/beheer/coördinatie. f) Contractant 2 dient beschikbare en onbeschikbare werkdagen tijdig door te geven aan contractant 1. Contractant 1 bepaalt op welke wijze dit moet gebeuren. g) Ziekmelding wordt door contractant 2 tijdig doorgegeven aan de sleuteldrager van desbetreffende dag, zo mogelijk vroegtijdig ook aan coördinatie. h) De werkzaamheden voor contractant 2 zijn tijdens een intakegesprek bekend gemaakt. In het SDS Handboek Asiel Medewerkers staan alle werkzaamheden beschreven. Contractant 2 is in bezit van de laatste versie van het Handboek en op de hoogte van de inhoud. Contractant 2 zal zich aan de in het Handboek omschreven werkwijze en omschreven protocollen houden. i) Ongeveer vijf à zes maal per kalenderjaar wordt een vrijwilligersbijeenkomst georganiseerd. Contractant 2 dient hier bij aanwezig te zijn. Wanneer contractant 2 verhinderd is zal hij/zij zich telefonisch of per email afmelden rechtstreeks bij de organisator van de bijeenkomst, met opgave van reden.

Molendijk 165, 3361 EM Sliedrecht www.sds-eo.nl [email protected] 06 33133891

ASIELVRIJWILLIGER OVEREENKOMST VERSIE 2013/2014 blad 2 van 2

j) Contractant 1 dient er zorg voor te dragen dat contractant 2 het werk goed en veilig kan voltooien. k) Contractant 1 heeft de taak om voor voldoende drinkwaren zoals bijv. koffie, thee en frisdrank voor de asielvrijwilligers te zorgen. l) Contractant 1 heeft de taak om voor voldoende asielbenodigdheden zoals voeders, medicatie, schoonmaakmiddelen en kantoorartikelen te zorgen. m) Contractant 1 draagt zorg voor voldoende contanten in de asielkas, te gebruiken als wisselgeld in geval van afrekening bij plaatsing asieldier of retour eigenaar asieldier of andere zaken waarbij afgerekend moet worden. n) Het is niet toegestaan om geld uit de asielkas voor andere zaken dan wisselgeld te gebruiken. In bijzondere gevallen is dit enkel toegestaan na toestemming van bestuur/beheer/coördinatie. o) Contractant 2 mag geen asieldier mee naar huis nemen zonder toestemming van bestuur/beheer/coördinatie. p) Geweld wordt niet getolereerd binnen het asiel en kan tot een verbod om het asiel te betreden leiden. Kwaadsprekerij, gestook, gevloek en gescheld wordt niet op prijs gesteld. Een goede werksfeer staat hoog in het vaandel in dit asiel. q) In geval van conflicten op de werkvloer dient contractant 1 zorg te dragen voor bemiddeling en het zoeken naar oplossingen. r) Contractant 1 is te allen tijde bevoegd om deze overeenkomst met onmiddellijke ingang te beëindigen.

Datum: …………………………………………

Plaats: …………………………………………

Handtekening contractant 1:

Handtekening contractant 2:

…………………………………………

…………………………………………


STAGE-formulier


voornaam: ………………..……achternaam: ………..…………………………..……. adres: ………………………..……postc/woonplaats: …………..…………………….. tel: ………………………..…………gsm: ………..……………………………….……… e-mail: ………………………..………………………..………………….……………….. geb.datum: ………………………..……… geslacht:

m /v

school: ………….…..………………………..………………………………….…………. het lijkt me leuk om in het dierenasiel stage te lopen, omdat: ………………………..………………………..……………………………………………. ik loop stage totaal ……….. uur

ik ben beschikbaar op: ! ! ! ! ! ! !


in de periode van …………….…. tot …..……………..

Vul hier de ingeroosterde data in:

……………………………………………………….… ……………………………………………………….… ……………………………………………………….… ……………………………………………………….… ……………………………………………………….… ……………………………………………………….… …………..……………………………………………… ……………………..…………………………………… ………………………………..………………………… ………………………………………………..………… …………………………………………………………..

als het nodig is ben ik evt. bereid na mijn stage in de vakanties als vrijwilliger te komen helpen: ja / nee

Bijzonderheden (bijv. gezondheidsproblemen, beperking, allergie, (geloofs-)overtuigingen of principes) ………………………..………………………..……………………………………………. Bij calamiteiten waarschuwen: ……………...………………………………………….… HANDTEKENING STAGIAIRE:

……………………..………


DECLARATIEFORMULIER inkoop voor asiel Datum: …………………………………… VOORNAAM: …………………………. ACHTERNAAM: ………………………………………………………………. FUNCTIE ASIEL: ……………………………………………………………………………………………………………

…verklaart onkosten te hebben gemaakt voor Stichting Dierenasiel Sliedrecht volgens de voorwaarden beschreven in de statuten en de huishoudelijke reglementen van de Stichting. Beschrijving van de onkosten: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

Vergoeding van deze onkosten wordt verzocht en wel op onderstaande wijze: O het bedrag over te maken op bankrekening ……………………… t.n.v.: ……………………….. O het bedrag in contanten te overhandigen

Handtekening voor ontvangst contanten: …………………………………


STAGE-RAPPORT

NAAM:

--------------------------------------------------------------------------------------------------DATUM: WAT GEDAAN: WIE HEEFT BEGELEID: OPMERKINGEN:

DATUM: WAT GEDAAN: WIE HEEFT BEGELEID: OPMERKINGEN:

DATUM: WAT GEDAAN: WIE HEEFT BEGELEID: OPMERKINGEN:

Schema kittenverzorging (Vakje aanvinken wanneer actie is ondernomen) Naam: Geb datum:

♀

of

♂

Kleur en kenmerken

Ontwormdatum 1 Leeftijd 4 weken Ontwormdatum 2 Leeftijd 6 weken Ontwormdatum 3 Leeftijd 8 weken Ontwormdatum 4 12 weken Ontvlooien frontline spray, 7 weken Enting 1 Leeftijd 9 weken Enting 2 Leeftijd 12 weken Chippen, 8 à 9 weken Plaatsingsdatum In te vullen door coördinatie!

Gereserveerd

Schema kittenverzorging (Vakje aanvinken wanneer actie is ondernomen) Naam: Geb datum:

♀

of

♂

Kleur en kenmerken

Ontwormdatum 1 Leeftijd 4 weken Ontwormdatum 2 Leeftijd 6 weken Ontwormdatum 3 Leeftijd 8 weken Ontwormdatum 4 12 weken Ontvlooien frontline spray, 7 weken Enting 1 Leeftijd 9 weken Enting 2 Leeftijd 12 weken Chippen, 8 à 9 weken Plaatsingsdatum In te vullen door coördinatie!

Gereserveerd

LOGBOEK DIERENASIEL SLIEDRECHT EN OMSTREKEN DATUM ….……… / ………….. / ……….. ZIEKENBOEG BENEDEN

QUARANTAINE 2 BENEDEN

QUARANTAINE 1 ZOLDER

AVONDDIENST

LOSLOOP

Molendijk 165, 3361 EM Sliedrecht www.sds-eo.nl [email protected] 06 33133891 VINDERSVERKLARING / formulier gevonden kat

Het betreft de kat (naam die de kat in het asiel krijgt):…………………………………… Registratienummer: …………………………………..………………………………………. Datum binnenkomst asiel: …………………………………..……………………………….. Kleur en overige eigenschappen kat: …………………..…………………….…………….. Ondertekende verklaart niet de eigenaar te zijn van het gevonden dier en het dier te hebben gevonden op onderstaand adres: Straatnaam: …………………………………………………………………………………… Woonplaats: ……………………………………………………………..……………………. De kat is door de vinder gesignaleerd vanaf datum: ……………………………………… Chip? JA / NEE Halsbandje van SDS omgehad? JA / NEE Amivedi ingeschakeld? JA / NEE GEGEVENS VINDER: Naam : ……………………………………………………………………….……..………… Adres: ………………………………………………………..……………..………………… Postcode / Woonplaats: …………………………………………………..………………… Tel 1: ………………………………………………………………..……………..……..…… Emailadres: …………………………………………………………………………………… aldus naar waarheid opgemaakt en ondertekend, plaats: …………………………………………….. datum: ……………………………… handtekening vinder: …………………………………………………………….…….

Molendijk 165, 3361 EM Sliedrecht www.sds-eo.nl [email protected] 06 33133891 DIERDOSSIER 1 en HERPLAATSINGSOVEREENKOMST GEBRACHT DOOR:

DIERENAMBULANCE / PARTICULIER / ANDERS NL:

…………………………………….

REG NUMMER: ……………… NAAM DIER: …………..…………………… kat / overig diersoort nl: ………….… DATUM BINNENKOMST ASIEL: ……………………………………………………………………………………………. GEVONDEN NEE / JA STRAAT:………………..………….…… WOONPLAATS : ………………………...………… AFSTAND NEE / JA: …………………………………………..……………………………….. GESLACHT: m / v

GESTERILISEERD: j / n

(GESCHATTE) GEBOORTEDATUM: ………………..…

UITERLIJKE KENMERKEN: ………………………… KARAKTEREIGENSCHAPPEN: ………………………………. BIJZONDERHEDEN: …………………………………………………………………………………….………………...….

CHIP : EERSTE ASIEL ENTING DATUM: ………………….… JAARLIJKSE ENTING DATUM: …………………………… ONTVLOOINGSDATUM: ………………………………… ONTWORMINGSDATUM: ………………………………… OVERLIJDEN / EUTHANASIE

nadere info: ……………………………………………………………………………………….

Dit dier wordt geplaatst naar: Naam : …………………………………………………………………………………………………..………… Adres: ……………………………………………………………………………………………………………… Postcode / Woonplaats: ………………………………………………………………………..………………… Tel 1: …………………………………………………

Tel 2: ……………………………………..……..……

Emailadres: ………………………………………………………………………………………………………… Soort legitimatiebewijs en documentnr: ………………………………………………………………………… RETOUR EIGENAAR: Eigenaar verklaart dat het dier vòòr datum binnenkomst asiel zijn/haar eigendom was en heden nog steeds is. Eigenaar vergoedt de kosten van de ambulancerit à €

….. , ….

en de kosten opvang à €

….. , ….

kosten contant voldaan: JA / NEE HERPLAATSING NIEUWE EIGENAAR Nieuwe eigenaar verklaart: 1) bekend te op deze overeenkomst van toepassing zijnde voorwaarden en verklaart een kopie van de voorwaarden te hebben ontvangen 2) akkoord te gaan met de koopsom van €

….. , ….

welk contant voldaan wordt bij ondertekening van de

overeenkomst 3) het dier met bovengenoemde ingrepen/bijzonderheden ontvangen te hebben

aldus naar waarheid opgemaakt en ondertekend, handtekening (nieuwe) eigenaar:

…………………………………………………………………. * alle bedragen zijn inclusief 21% btw

plaats: ……………………..…….. datum: ………………………… naam en handtekening asielmedewerker:

………………………………………………………………..


HALSBANDJES LIJST Graag volledig invullen! datum bandje omdoen

contactpersoon + telnummer

adres waar de kat zich bevindt

kenmerken kat

Ami- overige info vedi

datum retour

ja/nee

====== =========== ============= ========== === ========== ====

Molendijk 165, 3361 EM Sliedrecht www.sds-eo.nl [email protected] 06 33133891 Afstandsverklaring ONDERGETEKENDE: achternaam, voorletters: Adres: Postcode + woonplaats: Telefoonnummer: Legitimatie:

........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ paspoort / rijbewijs / ID-bewijs document-nr.: ..............................................

VERKLAART: zonder enig voorbehoud afstand te doen van zijn/haar: hond / kat / ander dier nl. ............................... roepnaam: ……………………………………………….reg.nr asiel: ……………………………………………. Kleur: ........................................................ Korthaar / halflanghaar / langhaar Geslacht: mannelijk / vrouwelijk / onbekend gecastreerd/gesteriliseerd: ja / nee / onbekend Leeftijd: ........................................................ Ingeënt nee / ja datum laatste enting: .............. Chipnummer: ………………............. …………… Dierenpaspoortnummer: .................................... ......................................... Bijzonderheden (uitgevoerde lichamelijke ingr epen, gezondheidstoestand, dieet/medicijnen, gedrag, etc.): ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Reden afstand: ....................................................................................................................................... Kan met andere dieren (katten honden, overig): ………………………………………………………………… Kan met (kleine) kinderen: …………………………………………………………………………………………. Binnen of buitendier: ………………………………………………………………………………………………... Vormt samen met ander dier een koppel: ja / nee Dient bij voorkeur samen geplaatst worden ja / nee ONDERGETEKENDE VERKLAART VOORTS: 1. eigenaar te zijn van het hierboven omschreven dier. 2. het hierboven omschreven dier in eigendom over te dragen aan Stichting Dierenasiel Sliedrecht e.o. Molendijk 165, 3361EM Sliedrecht 3. zonder voorbehoud afstand te doen van alle rechten met betrekking tot het hierboven omschreven dier en de stamboompapieren van het hierboven om schreven dier, voor zover aanwezig, over te dragen aan het asiel 4. geen aanspraken meer te maken op de stamboom van het hierboven omschreven dier en/of duplicaten hiervan. 5. dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en geen bijzonderheden verzwegen te hebben. 6. akkoord te gaan met de betaling van de kosten die met het afstand doen gepaard gaan: Afstandskosten Chip kosten Vaccinatiekosten Sterilisatiekosten TOTAAL

€ ……, € ……, € ……, € ……, € ……,

------

(€ (€ (€ (€

45,-) 10,-) 15,-) 20,-)

Wijze van betaling: contant Prijzen zijn incl. 21% btw

DE ASIELBEHEERDER VERKLAART: door medeondertekening van dit formulier de sub 2 bedoelde overdracht van eigendom en alle rechten en plichten jegens het dier namens het asielbestuur te aanvaarden. Aldus naar waarheid ondertekend, (plaats en datum): .............................................................................................................................

Bovengenoemde eigenaar:

Asielmedewerker:

.............................................................

.............................................................

De in dit formulier opgenomen persoonsgegevens worden vastgelegd in een persoonsregistratie in de zin van de Wet Bescherming Persoonsgegevens.


OVEREENKOMST BIJZONDERE REGELING AFSTAAN KATTEN Datum:

……………………..………………….

Naam eigenaar:

………………………………………… tel: ………………………….…….

ID-bewijs nr:

…………………………………………(kopie toevoegen)

Tweede contactpersoon:

………………………………………… tel: …………….………………….

Op bovengenoemde datum is het volgende overeengekomen: De eigenaar van kat (ten) ………………………………………………………………………….. is door omstandigheden niet in staat de kosten te voldoen voor het afstaan aan het asiel. Er wordt middels deze overeenkomst een regeling getroffen tussen het asiel en de eigenaar. De eigenaar ondertekent tevens een afstandsverklaring waarmee definitief afstand gedaan wordt van betreffende kat(ten). De regeling luidt als volgt: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

HANDTEKENING ASIEL:

HANDTEKENING EIGENAAR:

Naam en functie-omschrijving:

……………………………………………

……………………………………………

……………………………………………

Molendijk 165, 3361 EM Sliedrecht www.sds-eo.nl [email protected] 06 33133891 SLEUTEL ONTVANGST CONTRACT

Naam:…………………………………………………………………………………… Adres:…………………………………………………………………………………… Tel:........………………………………………………………………………………… Email:.…………………………………………………………………………………… Paspoort of ID-card nummer: ………………………………………………………… verklaart hierbij 1 buitendeursleutel en een kastdeursleutel te hebben ontvangen van de coördinatie van Dierenasiel Sliedrecht e.o., welke toegang biedt tot het Dierenasiel Sliedrecht e.o., gelegen aan adres: Molendijk 165, 3361 EM Sliedrecht. LET OP! Ontvangen sleutel mag door ondergetekende nooit en te nimmer zonder toestemming van coördinatie aan een ander meegegeven worden. Personen waarvan medegedeeld is dat de toegang tot het asiel wordt geweigerd mogen niet d.m.v. deze sleutel het pand binnen gelaten worden. Ondergetekende is verantwoordelijk voor het goed afsluiten van het pand bij vertrek. Ondergetekende stelt coördinatie direct op de hoogte bij verlies of diefstal van ontvangen sleutel. Ontvangen sleutel wordt door coördinatie ingenomen als er sprake is van: " "

"

onverantwoordelijk nalatig gedrag gedrag in strijd met de Huishoudelijke Reglementen van Dierenasiel Sliedrecht e.o. of bovenstaande regels beëindiging van werkzaamheden waarbij het in het bezit hebben van ontvangen sleutel noodzakelijk is

Datum ontvangst sleutel:………………………………………………….……………. Naam en handtekening coördinatie:..………………………..….……………………. Naam en handtekening ontvanger sleutel:……………………….…………………… Datum teruggave sleutel en handtekening coördinatie:……………….……………..

GELDKISTJE DAGELIJKSE GEGEVENS EN SALDO DATUM: ……………..

SALDO SALDO EIND: BEGIN: € € ……………….. ………………..

OMSCHRIJVING TRANSACTIES VAN VANDAAG: (bijv plaatsing, retourgeld gegeven, gift, fooi, bedrag naar Ginet enz. enz.)

DATUM: ……………..



DATUM: ……………..

Bedrag af/bij: € ………………….





(a.u.b. niet te veel geld in het kistje maar dan over (laten) dragen aan Ginet)

Dierenasiel Sliedrecht VERWIJSBRIEF MEDISCHE HANDELING In te leveren bij: Dierenkliniek Middeldiep Tel: 0184 413724 Bon nr: NAAM ASIELDIER: ……………………………………………………………..…… REG NR: …………………………………………………………………….………… CHIPNUMMER: ……………………………………………………………….……… NAAM EIGENAAR: ………………………………………………………...………… ADRES: …………………………………………………………………..…………… WOONPLAATS: ……………………………………………………………………… TEL: …………………………………………………………………………………… Stichting Dierenasiel Sliedrecht e.o. verklaart hierbij eenmalig de kosten te voldoen voor onderstaande medische handeling(en) (doorstrepen wat niet van toepassing is) E

1 INENTING E

2 INENTING STERILISATIE / CASTRATIE ALGEMEEN ONDERZOEK NACONTROLE NA BEHANDELING BLOEDONDERZOEK STANDAARD BLOEDONDERZOEK GERICHT NL.:……………………………………………… URINEONDERZOEK CHIPPEN OVERIGE HANDELINGEN NL.:……………………………………………………..

HANDTEKENING ASIELMEDEWERKER:

Molendijk 165, Sliedrecht tel: 06-33133891 website: www.sds-eo.nl email: [email protected] KvK: 24443544 btw-nr: NL.8199.14.617.B.01 IBAN NL94RABO0145771806/

Plaatsingsvoorwaarden De herplaatsingsovereenkomst wordt aangegaan onder de volgende voorwaarden: 1. Dierenasiel Sliedrecht, hierna te noemen ‘asiel’ zal nooit aansprakelijk zijn voor enige, na het sluiten van de overeenkomst, door of vanwege het dier veroorzaakte schade of kosten. 2. Asiel of specifiek daartoe aangewezen personen zijn te allen tijde en op alle plaatsen bevoegd toezicht uit te oefenen op de naleving van de in de overeenkomst gestelde voorwaarden en bedingen. 3. Naast het feit dat deze overeenkomst van herplaatsing zonder rechterlijke tussenkomst van rechtswege ontbonden zal zijn, zal de nieuwe eigenaar, hierna te noemen: ’n.e.’ een boetebedrag aan asiel moeten betalen van € 500,00 indien: A n.e. het in de overeenkomst omschreven dier verkoopt of in eigendom, of anderszins aan derden overdraagt (met of zonder vergoeding), zonder voorafgaande toestemming van asiel daarvoor te hebben verkregen B n.e. met het in de overeenkomst omschreven dier gaat fokken C n.e. er niet voor zorgt dat het in de overeenkomst omschreven dier voldoende vrijheid van beweging heeft, goed gevoed wordt en behoorlijk wordt gehuisvest, tevens de nodige liefde en aandacht ontvangt, één en ander ter uitsluitende beoordeling van asiel D n.e. het in de overeenkomst omschreven dier zonder medische indicatie euthanasie aanbiedt en asiel hiervan (alvorens daadwerkelijk euthanasie heeft plaatsgevonden) ongeacht op welke wijze kennis neemt en op die wijze de euthanasie nog kan voorkomen E n.e. aan het in de overeenkomst omschreven dier de nodige verzorging onthoudt of zonder redelijk doel of met overschrijding van hetgeen ter bereiking van zodanig doel toelaatbaar is, bij het in de overeenkomst omschreven dier pijn of letsel veroorzaakt dan wel de gezondheid of het welzijn van het in de overeenkomst omschreven dier benadeelt F n.e. verboden ingrepen uitvoert of laat uitvoeren bij het in de overeenkomst omschreven dier 4. Indien ontbinding op grond van één van de in artikel 3 genoemde voorwaarden plaatsvindt, heeft het asiel het recht het in de overeenkomst omschreven dier zonder voorafgaande opzegging op te eisen bij de n.e. of bij enig ander persoon, en het in de overeenkomst omschreven dier onder zijn hoede te nemen op welke plaats het in de overeenkomst omschreven dier zich op dat moment dan ook mag bevinden. 5. In geval van ontbinding op grond van één van de in artikel 3 vermelde voorwaarden, is asiel niet verplicht tot terugstorting van de door n.e. voldane herplaatsingsvergoeding. 6. De aansprakelijkheid voor eventuele lichamelijke gebreken, waarvan het bestaan na het sluiten van de overeenkomst blijkt en waarvan asiel redelijkerwijze op de hoogte had kunnen of behoren te zijn, is beperkt tot de verplichting van terugname van het in de overeenkomst omschreven dier en restitutie van de herplaatsingsvergoeding. 7. Asiel is niet aansprakelijk voor eventuele gebreken waarvan asiel redelijkerwijze niet op de hoogte had kunnen of behoren te zijn, of anderszins tot vergoeding van schade en/of vrijwaring gehouden. 8. Eventuele kosten welke n.e. door toedoen van het gestelde in de artikelen 6 en 7 van deze voorwaarden heeft gemaakt of gaat maken zijn voor rekening van n.e., behoudens voor zover de overeenkomst of algemene voorwaarden anders bepalen danwel asiel uitdrukkelijk schriftelijk toestemming heeft gegeven om bepaalde kosten te vergoeden. 9. Wanneer het in de overeenkomst omschreven dier binnen veertien dagen na het sluiten van de overeenkomst een onbekend lichamelijk gebrek vertoont kan dit dier door n.e., na voorafgaande toestemming van asiel, kosteloos ter behandeling aangeboden worden aan een door asiel aangewezen dierenarts, of in uitzonderlijke gevallen aan een tussen asiel en n.e. overeengekomen dierenarts. 10. De in de herplaatsingsovereenkomst opgenomen persoonsgegevens worden vastgelegd in een persoonsregistratie in de zin van de Wet Persoonsgegevens. 11. n.e. heeft recht op restitutie van de voldane herplaatsingsvergoeding wanneer het in de overeenkomst omschreven dier na overleg met asiel retour asiel komt binnen 14 dagen of een langere termijn mits dit met asiel is overeengekomen. Versie 24-10-2014

RITTEN LIJST BEGINDATUM: .…... / ….... / .…... BEGIN KM-STAND: ……...……… IN KAS: € …........ , …....… datum / tijd

Omschrijving rit

=====

============================================= Ritsoort: rit voor asiel / oproeprit / taxirit / anders Diersoort: ……………………………………………………………………….........................…..…

INKOMSTEN:

€ …............

Staat van het dier: …………………………………………………………........................………… Adres opgehaald, straat+plaats: ………………………………………........................…………… Melder gegevens: ……………………………………………………….................…………………. Waarheen gebracht: SDS / Middeldiep / DVC / Karel Schot / Opvang overig, nl: ………………………........... Bijzonderheden: Ritsoort: rit voor asiel / oproeprit / taxirit / anders Diersoort: ……………………………………………………………………….........................…..…

INKOMSTEN:

€ …............


INKOMSTEN:

€ …............


INKOMSTEN:

€ …............

Staat van het dier: …………………………………………………………........................………… Adres opgehaald, straat+plaats: ………………………………………........................…………… Melder gegevens: ……………………………………………………….................…………………. Waarheen gebracht: SDS / Middeldiep / DVC / Karel Schot / Opvang overig, nl: ………………………........... Bijzonderheden: OPMERKINGEN / NOTITIES: …....................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................

EINDDATUM: .….../..…../.…... EIND KM-STAND: ……………… IN KAS: € ….. , ……

DIERENAMBULANCE SLIEDRECHT INKOMSTEN EN UITGAVEN overzicht Datum

Inkomsten Uitgaven

Omschrijving

bijzonderheden

Molendijk 165, Sliedrecht www.sds-eo.nl [email protected] 06 33133891 ALARMNUMMER DIERENAMBULANCE 06-22735139 .

inschrijfformulier dierenambulance-vrijwilliger


voornaam: ………………………..…achternaam: ………..…………………… adres: …………………………………………………………………..……..…… postcode: ……………………. woonplaats: …………….………..…………….. tel: ………………………..………… geslacht: ……..……………….………… geb.datum: ……………….………… e-mail: …………………………...……… beroep / school: ………….…..………………………..………………………….. ik schrijf me in als vrijwilliger bij de dierenambulance, omdat: ………………………..………………………..……………………………………………. ………………………..………………………..……………………………………………. ik ben bereid evt.cursussen te volgen ja / nee ik ben bereid minimaal 2 x per jaar de vrijwilligersvergaderingen bij te wonen ik ben beschikbaar op: ! ! ! ! ! ! !


ja / nee *

dagdelen / tijden ** ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………

Evt. aanvullende info over beschikbaarheid:

………………………..………………………..……………………………………………. ………………………..………………………..………………………………………….… Bijzonderheden (bijv. gezondheidsproblemen, beperking, allergie, (geloofs-)overtuigingen of principes) ………………………..………………………..……………………………………………. Bij calamiteiten waarschuwen: ……………...………………………………………….… HANDTEKENING AANMELDER:

HANDTEKENING COÖRDINATOR:

……………………..………….…

……………………..………….…

* aanwezigheid tijdens de bijeenkomsten is een vereiste

** roostertijden in overleg met coördinatie

inschrijfformulier dierenasiel-vrijwilliger

Recommend Documents