Inschrijfformulier Da Vinci

Inschrijfformulier Da Vinci Gegevens van de leerling

Datum aanmelding: ……. (invullen door administratie)

Achternaam Voorvoegsels Roepnaam Andere voornamen Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel telefoon

: : : : : : : : : : :

jongen/meisje

Vermelden op groepslijst :ja / nee

Extra telefoonnummer bij noodgevallen:

__________________________

SOFI nr. / BSN : Nationaliteit : Geboorteplaats : Geboorteland : Voertaal thuis : Huisarts : Tandarts : Eén oudergezin : Gezinssamenstelling Leeftijden overige Kinderen : Kerkelijke gezindte :

_____________________

Datum 1e schooldag Afkomstig van school / Peuterspeelzaal Adres Plaats Telefoonnummer

:

_____________________

: : : :

_____________________ _____________________ _____________________

_____________________ ______ tel. ______________________ tel._____________ ja / nee __________________________________________ __________________________________________

Een diagnose van hoogbegaafdheid is voor de aanmelding noodzakelijk. Is uw kind gediagnosticeerd hoogbegaafd door een gecertificeerd orthopedagoog dan wel GZ psycholoog met als hoogbegaafdheid als specialisme ja / nee Zo ja; kopie van het onderzoeksrapport bijvoegen Ik meld mijn kind aan voor De da Vinci afdeling schooljaar___________________

Da Vinci Noordwijk | Alk 82 2201 XP Noordwijk | 071 36 21554 | [email protected] | www.davincinoordwijk.nl

Inschrijfformulier Da Vinci Ik ben op de hoogte van de eigen ouderbijdrage (schooljaar 2014-2015 € 1.800,-)? (Deze kan in 10 opeenvolgende maandelijkse termijnen worden betaald) ja / nee Het bedrag kan worden overgemaakt op rekeningnummer NL79RABO01610.56.172 t.n.v. Stichting Talent Onderwijs Duin en Bollenstreek. Graag onder vermelding van de voor- en achternaam van uw kind(eren), groep en bij betalingen in termijnen met nummering deel betaling. De Stichting Talent Onderwijs Duin en Bollenstreek heeft een ANBI status. Uw sponsorgeld kan fiscale voordelen hebben voor u als particulier of vanuit uw bedrijf. Cognitieve gegevens Intelligentietest Methode Datum Totaal IQ Verbaal IQ Performaal IQ Naam onderzoeker Functie onderzoeker Aannamecriteria • Het totale IQ ligt op 130 of hoger. • De afzonderlijke resultaten van het verbaal en performaal IQ zijn groter dan 125. • Het intelligentie onderzoek moet voorzien zijn van profielbladen en ondertekend door een geregistreerd en diagnostisch geschoolde orthopedagoog/psycholoog. • De scores op intelligentietesten mogen niet ouder zijn dan twee jaar. Hulpverleningsgeschiedenis Heeft uw kind eerder hulpverlening ontvangen zoals psychologisch onderzoek, (spel-)therapie of een andere interventie? ja / nee Zo ja, welke hulpverlening en wanneer?

Heeft u, als ouder(s), voor uw kind eerder hulpverlening ontvangen zoals opvoedingsondersteuning of een andere interventie? ja/ nee Zo ja, welke hulpverlening en wanneer?


Inschrijfformulier Da Vinci Heeft uw kind de diagnose: • Dyslexie ja / nee • Dyscalculie ja / nee • ADD / ADHD ja / nee • Autisme ja / nee • Anders, nl. ………………………………………………………………………… S.v.p. het onderzoeksrapport/de onderzoeksrapporten meesturen.


Inschrijfformulier Da Vinci Leerstijl Wat mist u binnen het huidige onderwijs in het kader van de leerstijl / onderwijsbehoeften van uw kind?

Heeft uw kind een allergie? ja / nee Zo ja, waarvoor? ........................................................................................................... Stemt u in met publicatie van beeldmateriaal van uw kind op de website en/of voor intern gebruik? ja / nee Hierbij verklaren de ouders/verzorgers dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat de bovenstaande gegevens juist zijn. Tevens verklaren de ouders / verzorgers dat: de op dit formulier vermelde zoon of dochter niet ingeschreven staat bij een andere school de op dit formulier vermelde zoon of dochter met ingang van …………………. uitgeschreven is bij de school van herkomst. Datum,

Plaats,

Handtekening ouder(s) / verzorger(s) Wij wijzen u erop dat uw kind pas definitief is ingeschreven, na schriftelijke bevestiging van de directie.


Inschrijfformulier Da Vinci Gegevens verzorger 1

Gegevens verzorger 2

Ja / nee

Ja / nee

Achternaam Voorletters Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Relatie tot kind (vader, moeder, tante etc.) Burgerlijke staat Adres Postcode en woonplaats Mobiel telefoonnummer E-mail Hoogst genoten opleiding Diploma behaald Indien Nee, Aantal jaren genoten onderwijs binnen betreffende opleiding Naam, plaats land van de school waar het diploma behaald is Jaar waarin het diploma is behaald Beroep / werk Kerkelijke gezindte Plaats en datum Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd.

Plaats en datum:

Handtekening ouder / verzorger

Bij de verwerking van de gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Graag een kopie van de belasting met betrekking tot het burger servicenummer bijvoegen De gegevens die u op deze bladzijde invult, zijn voor een gedeelte nodig voor de inspectie. Wij zijn als school verplicht om deze gegevens desgevraagd aan de inspecteur te overleggen.


Inschrijfformulier Da Vinci

Recommend Documents