Paraaf ouder(s)/verzorger(s):
Inschrijfformulier
Aan : ………………………………
Amsterdam,
Geachte ,
Wij willen u allereerst danken voor uw interesse in Kindercentrum Moedersschoot. Als bijlage treft u een overzicht van de procedure voor de aanmelding van uw kind(eren) en het inschrijfformulier. Om u nader te informeren over Kindercentrum Moedersschoot, raden wij u aan een kijkje te nemen op onze website, www.moedersschoot.nl . Hier komt u praktische informatie tegen zoals de prijzen van de dagopvang, dagprogramma’s en de visie en missie van onze organisatie. Heeft u vragen, dan kunt u uiteraard contact met ons opnemen. Dit kan op de volgende manier.
Kindercentrum Moedersschoot T.a.v. afdeling Kindplaatsing Dr. H. Colijnstraat 252 1067 CP Amsterdam Telefoonnummer: 020 447 14 51 Faxnummer: 020 447 14 52
[email protected] www.moedersschoot.nl Wij zien uw inschrijfformulier graag tegemoet.
Inschrijfformulier – Kindercentrum Moedersschoot B.V. Versie 1.5 20 februari 2014
Pagina 1 van 7
Paraaf ouder(s)/verzorger(s):
Aanmelding Het inschrijfformulier treft u als bijlage aan. Deze ontvangen wij graag volledig ingevuld per post. Gelijktijdig met het insturen van het inschrijfformulier dient u het gestelde inschrijfgeld van € 50,- over te maken naar onze rekening. Dit kan t.n.v. Kindercentrum Moedersschoot te Amsterdam op rekeningnummer 14.09.68.687. Vermeld hierbij duidelijk de volledige naam en geboortedatum van uw kind. Mocht het voorkomen dat wij u kind(eren) niet naar uw wens kunnen plaatsen, dan ontvangt u de helft van het inschrijfgeld van ons retour. Niet volledig ingevulde aanvragen of aanvragen zonder het ontvangen van het inschrijfgeld, kunnen niet in behandeling worden genomen. Bij het toesturen van het inschrijfformulier, dient u tevens een kopie in te leveren van een geldige legitimatie van beide ouders en kind en een kopie van het verzekeringspasje van het kind.
Plaatsing Na het verzenden van uw inschrijfformulier, wordt u binnen 1 week geïnformeerd in hoeverre uw kind geplaatst kan worden. Kindercentrum Moedersschoot is flexibel qua zowel aantal dagen als aantal uren opvang. Wel stellen wij het welbevinden van het kind hierin voorop. Opvang voor 1 dag in de week is zeker mogelijk, al adviseren wij minimaal 2 dagen in verband met het gevoel van veiligheid, vertrouwen en gewenning van het kind. Kindercentrum Moedersschoot hanteert een opzegtermijn van twee maanden. Uw inschrijving wordt automatisch beëindigd wanneer uw kind vier jaar is geworden. Wilt u voor uw kind opvang op de buitenschoolse opvang na het bereiken van zijn/haar vierde jaar, dan dient u weer een officiële inschrijving te doen. Wij raden u aan dit minimaal 1 jaar van te voren te doen.
Betalingen Bij het invullen van dit formulier, verzoeken wij u het volgende: Gegevens van ouder/ verzorger 1 zijn de gegevens van de betalende klant (ouder/ verzorger) dit is tevens de hoofdaanvrager bij de belastingdienst. Het BSN-nummer van ouder/ verzorger 1 dient overeen te komen met persoonlijke gegevens en rekeningnummer.
Inschrijfformulier – Kindercentrum Moedersschoot B.V. Versie 1.5 20 februari 2014
Pagina 2 van 7
Paraaf ouder(s)/verzorger(s):
Inschrijfformulier Let op! Dit wordt alleen ingevuld door de afdeling kindplaatsing! Ontvangst bevestiging
:
Datum rondleiding
:
Aangenomen per
:
Welke groep
:
Welke dagen
:
Ja
Nee
Ja
Nee
Datum contract tekening : ingevoerd door
:
Handtekening
:
Datum ingevoerd
:
wenschema
:
Opmerkingen
:
Gegevens van het kind: Voornaam: Tussenvoegsels: Naam (achternaam): Geslacht: (verwachte) geboortedatum: Geboorteplaats: Land van herkomst: Nationaliteit: Moedertaal: BSN-nummer: Welke basisschool: Naam huisarts:
Inschrijfformulier – Kindercentrum Moedersschoot B.V. Versie 1.5 20 februari 2014
Pagina 3 van 7
Paraaf ouder(s)/verzorger(s):
Adres huisarts: Telefoonnummer huisarts: Naam Tandarts: Verzekeringsmaatschappij: Verzekeringsnummer: Allergieën: Medicijngebruik:
Gegevens van moeder: Voornaam en achternaam: Geboortedatum/-plaats: Burgerlijke staat: Nationaliteit: Land van herkomst: Taal: Opleiding: Beroep: BSN-nummer: Email adres:
Gegevens van vader: Voornaam en achternaam: Geboortedatum/-plaats: Burgerlijke staat: Nationaliteit: Land van herkomst: Taal: Opleiding:
Inschrijfformulier – Kindercentrum Moedersschoot B.V. Versie 1.5 20 februari 2014
Pagina 4 van 7
Paraaf ouder(s)/verzorger(s):
Beroep: BSN-nummer: Email adres:
Naam, adres en woonplaats (NAW gegevens gezin) Adres: Woonplaats+postcode: Telefoon thuis: Mobiel nummer vader: Mobiel nummer moeder: Telefoon werk vader: Telefoon werk moeder: Email adres:
Contactpersoon(en) bij nood Naam contact persoon: Relatie tot het kind: Telefoonnummer:
Naam contact persoon: Relatie tot het kind: Telefoonnummer:
Wensen plaatsing e
(Let op!: Een officiële startdatum kan alleen de 1 of 16e van een maand zijn. Houdt rekening met de wenweek.) Gewenste ingangsdatum:
Gewenste locatie*
Inschrijfformulier – Kindercentrum Moedersschoot B.V. Versie 1.5 20 februari 2014
Pagina 5 van 7
Paraaf ouder(s)/verzorger(s):
Dr.H.Colijnstraat
Ewoud Worststraat
Dagopvang
Buitenschoolse opvang
Soort opvang*
Gewenste dagen* Maandag Dinsdag * Graag omcirkelen wat van toepassing is
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Vervoer Indien uw kind naar onze buitenschoolse opvang komt, vragen wij uw toestemming voor het volgende; Hierbij geef ik Kindercentrum Moedersschoot toestemming om mijn kind(eren) van school, naar de buitenschoolse opvang te vervoeren. Naam ouder(s)/verzorger(s):
Naam school:
Handtekening ouder(s)/verzorger(s):
Adres:
Betalingswijze* Automatisch incasso * Graag omcirkelen wat van toepassing is
Op rekening
Rekeningnummer: Ten name van: BSN-nummer*: *Dit BSN-nummer moet van de ouder/verzorger zijn die bij de belastingdienst de aanvraag voor kinderopvangtoeslag heeft gedaan. Wilt u graag hulp bij het aanvragen van de tegemoetkoming kinderopvang dan kunt u een afspraak maken met mevrouw G. Al Hussainy. Dit kunt u hieronder aangeven, door te omcirkelen wat van toepassing is. Belastingaanvraag door ouders
Hulp bij aanvraag belastingdienst
Foto’s Ouder geeft wel/geen toestemming om foto’s en video opnamen van ons kind te maken en deze te gebruiken voor in de dagboekjes, brochure, website of een ouderbijeenkomst van Kindercentrum Moedersschoot. Naam ouder(s)/verzorger(s): Handtekening ouder(s)/verzorger(s):
Inschrijfformulier – Kindercentrum Moedersschoot B.V. Versie 1.5 20 februari 2014
Pagina 6 van 7
Paraaf ouder(s)/verzorger(s):
.
Ziekenhuis Ouder geeft wel / geen toestemming bij een ongeval met het kind naar de eerste hulpafdeling van een ziekenhuis te gaan. Er zal ten alle tijden getracht worden telefonisch contact op te nemen met de ouder voordat deze stap genomen wordt. Naam ouder(s)/verzorger(s): Handtekening ouder(s)/verzorger(s):
Consultatiebureau (OKC) Ouder geeft wel / geen toestemming contact op te nemen met het consultatiebureau voor eventuele informatie over de medische achtergrond en ontwikkeling van het kind. Naam ouder(s)/verzorger(s): Handtekening ouder(s)/verzorger(s):
Ondertekening U wordt vriendelijk verzocht te controleren of alle vragen van dit inschrijfformulier volledig zijn ingevuld. Vergeet hierbij niet per pagina een paraaf te plaatsen.
Ondergetekenden verklaren huidig inschrijfformulier te hebben gelezen en ingevuld en gaan akkoord met de inhoud. Plaats:
Datum:
Naam moeder:
Naam vader:
Handtekening moeder:
Handtekening vader:
Inschrijfformulier – Kindercentrum Moedersschoot B.V. Versie 1.5 20 februari 2014
Pagina 7 van 7
