Inleiding Koos van Nugteren
Het ‘ouder worden’ is een wonderbaarlijk fysiologisch proces dat eigenlijk al begint vóór de geboorte. Naarmate de tijd vordert veranderen de weefsels in het lichaam van vorm en kwaliteit. Op hoge leeftijd neemt de kwaliteit zodanig af dat gemakkelijk klachten kunnen ontstaan; men spreekt dan van degeneratieve aandoeningen. Deze aandoeningen betreffen niet alleen het bewegingsapparaat maar ook organen, bloedvaten, hersenen en dergelijke. Leeftijd is hierbij niet de enige factor die van belang is. De fysiologische leeftijd kan aanzienlijk afwijken van iemands werkelijke leeftijd. Een degeneratieve aandoening zal bij de ene persoon dan ook sneller optreden dan bij de andere. Voldoende lichaamsbeweging blijkt grote invloed te hebben op de kwaliteit van het bewegingsapparaat en daarmee ook op de kwaliteit van het leven.
Lichaamsbeweging Naast een goede geestelijke gesteldheid is lichaamsbeweging essentieel voor het leven van de mens. Het zorgt ervoor dat men zelfstandig allerlei gewone dagelijkse activiteiten kan uitvoeren; werk, boodschappen doen, sociale activiteiten, sport en dergelijke zijn nodig om een bepaalde mate van kwaliteit van leven te hebben. Degeneratie van het bewegingsapparaat kan ertoe leiden dat essentiële dagelijkse activiteiten niet meer goed kunnen worden uitgevoerd. Omgekeerd kan gebrek aan beweging, bijvoorbeeld door bedlegerigheid, ertoe leiden dat het bewegingsapparaat snel zwakker wordt. Lichaamsbeweging in de vorm van duurtraining, krachttraining[1, 2], mobiliserende oefeningen, balanstraining en behendigheidstraining kunnen ervoor zorgen dat de gevolgen van veroudering op het bewegingsapparaat lange tijd kunnen worden beperkt. Daar komt nog bij dat training van het lichaam een gunstig effect heeft op allerlei andere aandoeningen dan die van het bewegingsapparaat. Fysiek actieve personen leven dan ook gemiddeld langer dan passieve personen. Er zijn zelfs aanwijzingen dat fysiek actieve personen minder snel bepaalde vormen van kanker krijgen[3].
6
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
Voor de minimale hoeveelheid beweging die men nodig heeft om gezond te blijven, zie bijlage II. Figuur 0-1 Wandelen: 83-jarige deelnemer van de Nijmeegse Vierdaagse.
Veroudering: anatomie en fysiologie Skelet
Piekbotmassa
De sterkte van het skelet wordt onder meer bepaald door de mate van belasting die het bot ondergaat tijdens de kinderjaren. Als kinderen sporten, bouwen zij een sterker skelet op dan wanneer zij niet sporten. De botmassa neemt onder normale omstandigheden toe tot ongeveer 30-jarige leeftijd en blijft daarna gelijk tot circa 35 jaar. Rond deze leeftijd heeft het skelet de grootste massa: men noemt dit de piekbotmassa. Vervolgens vermindert
Inleiding
zowel bij mannen als vrouwen de totale botmassa heel geleidelijk. Dit gaat door totdat – bij vrouwen – de menopauze begint. Vanaf de menopauze vermindert door hormonale veranderingen de botmineraaldichtheid (BMD) in veel sterkere mate dan voorheen het geval was. Dit is een fysiologisch proces dat niet kan worden stilgezet. Als de botmineraaldichtheid beneden een bepaalde waarde daalt, dan spreekt men van osteoporose. Ongeveer een derde van de vrouwen boven de vijftig jaar heeft osteoporose. De prevalentie loopt op tot zeventig procent onder vrouwen van tachtig jaar en ouder. Zolang het broze bot niet breekt, is de aandoening meestal asymptomatisch. Een latent aanwezige osteoporose wordt gewoonlijk pas manifest zodra een pijnlijke fractuur optreedt. Ook wordt osteoporose soms bij toeval ontdekt op een röntgenfoto. Ook bij mannen treedt tijdens het ouder worden steeds meer ontkalking van bot op; vanaf vijftigjarige leeftijd is bij hen de snelheid van ‘ontkalking’ echter duidelijk lager dan bij vrouwen van dezelfde leeftijd. Dit komt tot uiting in het geschatte risico op een heup-, wervel- of polsfractuur bij mannen en vrouwen in de periode vanaf vijftig jaar; dit risico bedraagt ongeveer 40% bij vrouwen en 13% bij mannen[4]. De snelheid van ontkalking van het skelet wordt verlaagd door frequente wisselende belasting van het bot. Wisselende belasting wordt ‘waargenomen’ door in het bot aanwezige osteocyten die vervolgens actief worden in de productie van collageen en botmineralen. Osteoclasten worden hierdoor geremd in het afbreken van bot. Regelmatig wandelen, bij voorkeur met een (dag)rugzak en op heuvelachtig terrein, zal de sterkte van de botten van de onderste extremiteiten op lange termijn ten goede komen. Nog beter zijn intensieve sportactiviteiten zoals tennis of badminton waarbij de onderste extremiteiten ‘hoge impact’-belastingen ondergaan. Aangetoond is dat de botmineraaldichtheid door oefeningen met hoge impactbelasting lokaal kan verbeteren[5]. Zenuwen en spieren Vanaf circa dertigjarige leeftijd vermindert het aantal motorische neuronen die de skeletspieren innerveren. Het aantal zenuwcellen in de motorische voorhoorn van het ruggenmerg neemt af. Dit resulteert in denervatie van motorunits in de spieren. Geleidelijk denerveren vooral de type IIb-spiervezelsa. Dit veroorzaakt vermindering van het spiervolume en daarmee ook van de spierkracht die ermee gegenereerd kan worden[6]. De denervatie van een motorunit wordt weliswaar gevolgd door gedeeltelijke reïnnervatie vanuit aangrenzende spiervezels maar deze reïnnervatie compenseert niet het verlies van het aantal motorunits. Daar komt nog bij dat andere – vooral biochemische – processen zorgen voor minder goed functionerende musculatuur bij het ouder worden[7]. De hypotrofie van de musculatuur is
a
Type IIb-spiervezels zijn ‘snelle’ ofwel ‘explosieve’ witte spiervezels. Zij worden ook wel fast twitch-spiervezels genoemd.
7
Botmineraaldichtheid
Mannen
8
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
niet altijd goed zichtbaar omdat vetdepositie in de spiervezels plaatsvindt. Het lichaamsgewicht blijft dan ook vaak hetzelfde[8]. Vanaf zestigjarige leeftijd verloopt de denervatie duidelijk sneller dan op jongere leeftijd[9]. Circa acht procent van een gemiddelde spierkracht verdwijnt in tien jaar[10]. Dat betekent dat ouderen tijdens gewone dagelijkse bezigheden steeds vaker (sub)maximale spierkracht moeten genereren. Gebrek aan lichaamsbeweging vermindert de kracht van de al deels gedenerveerde skeletmusculatuur in nog sterkere mate. Wanneer functionele problemen ontstaan door krachtsverlies bij een vermindering van spiermassa, dan noemt men dit sarcopenie. Diabetes type II Passieve ouderen hebben aanzienlijk minder spiermassa dan toen zij nog jong en sportief waren. Dit verlies aan spiermassa heeft tot gevolg dat minder energie en dus ook minder glucose verbruikt wordt. Vooral bij inactieve personen zal het lichaam meer brandstof tot zich nemen dan het kan verbruiken. Twee belangrijke gevolgen zijn: − Het glucosegehalte in het bloed stijgt en zal niet zo gemakkelijk door de geatrofieerde en inactieve spieren worden opgenomen. − Ophoping van vet in allerlei organen, onder andere ook in de spieren. Het lichaam wordt hierdoor minder gevoelig voor insuline. Het gevolg is dat het glucosegehalte in het bloed stijgt. Zodra het glucosegehalte een bepaalde waarde overstijgt, noemt men dit diabetes type II (zie kader). Dagelijks voldoende lichaamsbeweging zorgt onder andere voor: minder glucose in het bloed, lagere insulineconcentraties, minder vetzucht, meer spiermassa, meer kracht en een betere hartlongfunctie.
Diabetes mellitus Volgens internationale criteria is er sprake van diabetes mellitus in de volgende gevallen: − Er zijn symptomen van diabetes mellitus en de (nietnuchtere) veneuze plasmaconcentratie glucose is > 11,0 mmol/l. − De nuchtere veneuze plasmaconcentratie glucose is > 7,0 mmol/l ofwel de capillaire meting bedraagt > 6,1 mmol/l. − De veneuze plasmaconcentratie glucose bedraagt twee uur na het nuttigen van 75 gr glucose opgelost in 300 ml water op een nuchtere maag > 11,0 mmol/l.
Inleiding
9
Pezen De kwaliteit van pezen neemt af naarmate men ouder wordt. Het aantal fibroblasten binnen de pees vermindert zodat ook minder collageen wordt aangemaakt. De oorzaak hiervan is niet alleen gelegen in de leeftijd van de pees, maar ook in het feit dat oudere personen in de regel minder lichamelijke activiteiten uitvoeren.[11] Niet alleen de spier maar het gehele spier-peesapparaat wordt hierdoor zwakker. Als peesdegeneratie tot gevolg heeft dat de pees pijn gaat doen en zwelling optreedt in het aangedane peesweefsel, dan spreekt men van tendinose. Tendinose onderscheidt zich van tendinitis door het ontbreken van een inflammatie. De pees is dus ook niet warmer dan gewoonlijk. Klinisch is dit meestal te controleren door de temperatuur van de pees te vergelijken met die aan de contralaterale zijde. Voorkeursplaatsen voor een symptomatische tendinose, al of niet met (partiële) peesrupturen zijn: − rotatorcuffpezen: rond de insertie aan de humerus; − heupabductoren; de insertie van de m. gluteus medius en m. gluteus minimus rond de trochanter major; − achillespezen; − kniepees (jumpers knee); − origo van de m. extensor carpi radialis brevis (tennisarm). Bij ouderen zijn vooral de rotatorcuffpezen en de heupabductoren vaak aangedaan. Opmerkelijk is dat tendinose van pezen rond de elleboog, knie en enkel al voorkomt bij vrij jonge personen. Zo wordt de jumpers knee al aangetroffen bij personen rond dertigjarige leeftijd. Gewrichtskraakbeen en artrose Als gewrichtskraakbeen ten gevolge van ouderdom zijn normale structuur en functie verliest, spreekt men van artrose; op lange termijn degenereert het gehele gewricht, niet alleen het gewrichtskraakbeen. Ouderdom is een belangrijke oorzaak van artrose maar zeker niet de enige: er zijn vele factoren die het ontstaan en het verloop van artrose beïnvloeden.b Verlies van de gezonde structuur van kraakbeen kan geleidelijk plaatsvinden of acuut door een trauma. Een combinatie van beide is ook mogelijk, bijvoorbeeld wanneer gedegenereerd en kwetsbaar kraakbeen zo sterk wordt belast dat er beschadiging optreedt. In het beginstadium ontstaan er veranderingen in het kraakbeenmetabolisme wat tot uiting komt in veranderingen op moleculair niveau van de grondsubstantie in het kraakbeen. Het vermogen om water krachtig te binden neemt daardoor af. Er ontstaat overigens wel een toename van het watergehalte wat leidt tot een ongewenste zwelling van het kraakbeen. Het water wordt echter minder sterk gebonden zodat bij belasting sneller – te
b
Voor uitgebreide informatie over dit onderwerp, zie Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van artrose en artritis.
Etiologie
Geleidelijk verlies van kwaliteit
10
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
Figuur 0-2 Illustratie van een pees met enkele kenmerken van tendinose: zwelling, neovascularistie, necrotische plekken, partiële rupturen, calcificatie binnen de pees en verstoring van de structuur van de collagene vezels.
snel – verlies van vocht optreedt. Na het stoppen van de belasting wordt vervolgens weer te veel vocht opgenomen. De zwelling veroorzaakt een verlies van de juiste oriëntering van de collagene vezels die ingebed liggen in de matrix. Het kraakbeen verliest daarmee zijn stijfheid en sterkte en is als het ware een ‘slappe spons’ geworden. Minifissuren zullen dan leiden tot beschadigingen die onvoldoende kunnen worden gerepareerd. Kleine partikeltjes van gescheurd kraakbeenweefsel raken los en komen in het gewricht terecht. Als zij in contact komen met het gewrichtskapsel ontstaat een capsulitis (artritis). Langzamerhand neemt de dikte van het kraakbeen af – de artrose is daarmee begonnen. Uiteindelijk kan artrose leiden tot een complex van pathologische veranderingen van het gehele gewricht. Allerlei weefsels raken dan betrokken bij dit proces: subchondraal bot, het gewrichtskapsel, met name de kwaliteit van de synovia, de periarticulaire spieren en de sensorische en sympathische zenuwen[12]. Artrose bij ouderen komt vaak voor in heup, knie, wervelkolom en handen. Bij artrose van de hand is ook vaak het basisgewricht van de duim aangedaan.
Inleiding
11
Figuur 0-3 Deze voor-achterwaartse röntgenfoto toont een forse rechtszijdige heupartrose.
Kraakbeen Verbruggen et al. (2000)[13] onderzochten kraakbeencellen van donorenc uit verschillende leeftijdsgroepen. De chondroblasten werden op kweek gezet en na drie weken werd onder de elektronenmicroscoop het aantal en de kwaliteit van de gevormde glycosaminoglycaanketens bekeken. Het volgende bleek het geval: de mate waarin de glycosaminoglycaanketensd werden gebonden door hyaluronzuur verminderde (tot vijftig procent) naarmate de onderzochte kraakbeencellen van oudere personen afkomstig waren. De ruggengraat van hyaluronzuur bevatte dus minder zijtakken wanneer de productie ervan in relatief oude personen had plaatsgevonden. Verder waren de ketens die geproduceerd waren door ‘oudere’ kraakbeencellen veel korter van lengte. Men concludeerde hieruit dat de kwaliteit van kraakbeen afneemt naarmate men ouder wordt door onvermogen van het lichaam om voldoende glucosaminen/ chondroïtine in de kraakbeenmatrix in te bouwen.
c d
De kraakbeencellen werden verkregen bij autopsie van 33 donoren. Met glycosaminoglycaanketens wordt bedoeld: de proteoglycanen met de daarin gebonden glucosaminoglycanen: ofwel de ‘borsteltjes’ op de illustratie in figuur 0-4.
12
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
Dit onderzoek maakt duidelijk dat oudere personen gevoeliger zijn voor het ontwikkelen van artrose dan jonge personen. Men moet zich hierbij wel afvragen of de kraakbeendegeneratie een direct of indirect gevolg is van ouderdom. Oudere personen hebben immers in het algemeen minder lichaamsbeweging en bewegingsarmoede leidt tot afname van de kwaliteit van kraakbeen (en kraakbeencel). Bewegingsarmoede onder ouderen is vermoedelijk een belangrijke oorzakelijke factor bij het ontstaan van artrose. Figuur 0-4 De mate waarin de glycosaminoglycaanketens werden gebonden door hyaluronzuur verminderde (tot vijftig procent) naarmate de onderzochte kraakbeencellen van oudere personen afkomstig waren.
hyaluronzuurketen de centrale eiwitketen van het proteoglycaan de glycosaminoglycanen van het proteoglycaan kraakbeencel (chondroblast) collagene vezel
proteoglycaanmolecuul
Menisci Een meniscus van personen boven de veertig bevat minder cellen en geneest trager dan dat van jongere personen[14,15]. Bekend zijn de meniscuslaesies onder jonge voetballers. Vaak worden dergelijke meniscusletsels artroscopisch gehecht of bijgewerkt. Naarmate men ouder wordt vermindert de doorbloedinge van de meniscus[16] en daarmee ook het vermogen om zich te herstellen van een artroscopische ingreep. Meniscusletsels bij ouderen
Artrose
Als bij ouderen de meniscus scheurt dan betreft het vaak een letsel van degeneratieve aard; de scheur ontstaat niet op het voetbalveld tijdens een verdraaiing van de knie, maar min of meer spontaan. Dit hoeft niet altijd tot problemen te leiden; vaak worden op MRI-opnamen kleine meniscuslaesies gezien zonder dat sprake is van symptomen[17]. Dit geldt vooral voor personen van middelbare of oudere leeftijd. Men moet bij hen dus terughoudend zijn met opereren. Het risico bestaat dat men iets opereert waarvan de patiënt geen last heeft. Knieartrose kan gemakkelijk leiden tot spontane meniscusletsels. Een meniscusletsel bij ouderen is dan ook vaak een van de symptomen van artrose. Het weghalen van dit symptoom voorkomt niet dat de artrose voort-
e
Bij volwassenen wordt 10-25% van het perifere deel van de meniscus doorbloed.
Inleiding
13
meniscus van jong persoon
meniscus van ouder persoon
Figuur 0-5 Indruk van de doorbloeding van een meniscus bij een jong persoon en bij een ouder iemand.
schrijdt[17,18]. Niet zelden wordt na jaren van geleidelijk voortschrijdende artrose, uiteindelijk operatief een totale knie geïmplanteerd. In het algemeen wordt bij ouderen – ook als geen sprake is van artrose – de voorkeur gegeven aan conservatief afwachtend beleid waarbij de belasting geleidelijk wordt opgebouwd. Veel ouderen beoefenen geen hoog belastende pivoterendef sport, zodat de knie ook niet explosief belast wordt; dit is gunstig voor het herstel en recidieven zullen bij ouderen ook wat minder snel voorkomen. Het is een misvatting dat scheuren in het avasculaire centrale deel van de meniscus altijd blijvend zijn. Gebleken is dat ook scheuren in het avasculaire deel van de meniscus het vermogen hebben om te herstellen[19]. Als conservatief beleid faalt en de patiënt grote functionele problemen blijft ondervinden van het meniscusletsel, dan kan alsnog worden besloten tot een artroscopische ingreep.
Corticosteroïden Een bijzondere vorm van degeneratie van het bewegingsapparaat ziet men bij personen die langdurig corticosteroïden gebruiken, zoals prednison. Allerlei soorten bindweefsel verzwakken doordat in het weefsel meer afbraak dan aanmaak van bouwstoffen plaatsvindt. Corticosteroïdgebruikers lopen onder andere een verhoogd risico op osteoporose en peesdegeneratie. Soms ontstaan bij hen spontane botfracturen of peesrupturen zonder dat sprake is geweest van een trauma.
f
To pivot: om een steunpunt draaien. Bij pivoterende sporten, bijvoorbeeld voetbal, ontstaan grote torderende krachten op de gewrichten van de onderste extremiteit.
Therapie
14
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
Ouderen
Ouderen gebruiken vaak corticosteroïden ter behandeling van longaandoeningen of auto-immuunziekten. Meer informatie over de effecten van corticosteroïden voor het bewegingsapparaat: zie hoofdstuk 3a.
Preventie en behandeling Degeneratieve veranderingen van het bewegingsapparaat kan men tegengaan door het lichaam te gebruiken; dat betekent dat pezen, spieren, gewrichten en bot alle regelmatig voldoende belast moeten worden om hun functie goed te kunnen blijven uitoefenen. Pezen en spieren worden sterker door krachttraining. Botten worden sterker door ze regelmatig wisselend en voldoende zwaar te belasten. Hart en bloedvaten kan men onderhouden door duurtraining. Gerofitness Ouderen kunnen hun fysieke conditie onderhouden door dagelijks te wandelen of te fietsen. Dit zijn uitstekende vormen van duurtraining die vooral het uithoudingsvermogen van musculatuur en de circulatie gunstig beïnvloeden. Een meer gevarieerde vorm van lichaamsbeweging is fitness voor ouderen (gerofitness). De begeleider geeft hierbij duurtraining, krachttraining, balans- en coördinatietraining. De intensiteit en nadruk op bepaalde trainingsvormen zijn afhankelijk van de fysieke gesteldheid van de persoon. Naast fietsen, wandelen en fitness, zijn huiswerkoefeningen eveneens gunstig voor het activiteitenniveau en de balans van de oudere[20]. Figuur 0-6 Een meer gevarieerde vorm van lichaamsbeweging is fitness voor ouderen (gerofitness).
Inleiding
Beweegprogramma’s Een andere mogelijkheid is het volgen van speciale beweegprogramma’s voor ouderen met een bepaalde aandoening zoals diabetes type II, artrose of obesitas. Beweegprogramma’s worden in groepsverband gegeven door een fysiotherapeut, kinesitherapeut of oefentherapeut. Een probleem hierbij kan zijn dat de dosering van het beweegprogramma aangepast moet worden aan de mogelijkheden van iedere individuele deelnemer van de groep. Het is namelijk minder effectief om iedereen exact hetzelfde beweegprogramma te geven.
Literatuur 1
2 3 4
5
6
7
8
9 10
11 12 13
Seynnes O, Fiatarone Singh MA, Hue O, Pras P, Legros P, Bernard PL. Physiological and functional responses to low-moderate versus high-intensity progressive resistance training in frail elders. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004 May;59(5):503-9. Evans WJ. Effects of exercise on body composition and functional capacity of the elderly. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995 Nov;50 Spec No:147-50. Kiningham RB. Physical activity and the primary prevention of cancer. Prim Care. 1998 Jun;25(2):515-36. Melton LJ 3rd, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. How many women have osteoporosis? JBMR Anniversary Classic. JBMR, Volume 7, Number 9, 1992. J Bone Miner Res. 2005 May;20(5):886-92. Hans D, Genton L, Drezner MK, Schott AM, Pacifici R, Avioli L, Slosman DO, Meunier PJ. Monitored impact loading of the hip: initial testing of a homeuse device. Calcif Tissue Int. 2002 Aug;71(2):112-20. Epub 2002 Jul 23. Janssen I, Ross R. Linking age-related changes in skeletal muscle mass and composition with metabolism and disease. J Nutr Health Aging. 2005 NovDec;9(6):408-19. Geriatric Rehabilitation Manual, second edition. Kaufman TL, Barr JO, Moran ML. Edinburgh, London, New York, Oxford, Philidelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Churchill Livingstone an imprint of Elsevier Limited, 2007. von Haehling S, Morley JE, Anker SD. An overview of sarcopenia: facts and numbers on prevalence and clinical impact. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010 Dec;1(2):129-133. Doherty TJ. The influence of aging and sex on skeletal muscle mass and strength. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2001 Nov;4(6):503-8. Schiller BC, Casas YG, Tracy BL, DeSouza CA, Seals DR. Age-related declines in knee extensor strength and physical performance in healthy Hispanic and Caucasian women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000 Dec;55(12):B563-9. Berg van den F. Toegepaste fysiologie: bindweefsel van het bewegingsapparaat. Utrecht: Lemma BV, 2000. Brandt KD. Response of joint structures to inactivity and to reloading after immobilization. Arthritis Rheum. 2003 Apr 15;49(2):267-71. Verbruggen G, Cornelissen M, Almqvist KF, Wang L, Elewaut D, Broddelez C, de Ridder L, Veys EM. Influence of aging on the synthesis and morphology of
15
16
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
14
15
16 17 18 19
20
the aggrecans synthesized by differentiated human articular chondrocytes. Osteoarthritis Cartilage. 2000 May;8(3):170-9. M. Mesiha, D. Zurakowski, J. Soriano, J.H. Nielson, B. Zarins and M.M. Murray, Pathologic characteristics of the torn human meniscus. Am J Sports Med, 35 (2007), pp. 103-112. S. Eggli, H. Wegmüller, J. Kosina, C. Huckell and R.P. Jakob, Long-term results of arthroscopic meniscal repair. Am J Sports Med, 23 (1995), pp. 715720. Stärke C, Kopf S, Petersen W, Becker R. Meniscal repair. Arthroscopy. 2009 Sep;25(9):1033-44. Epub 2009 Feb 26. Englund M, Guermazi A, Lohmander LS. The meniscus in knee osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2009 Aug;35(3):579-90. Englund M. Meniscal tear-a feature of osteoarthritis. Acta Orthop Scand Suppl. 2004 Apr;75(312):1-45, backcover. Hennerbichler A, Moutos FT, Hennerbichler D, Weinberg JB, Guilak F. Repair response of the inner and outer regions of the porcine meniscus in vitro. Am J Sports Med. 2007 May;35(5):754-62. Epub 2007 Jan 29. Nelson ME, Layne JE, Bernstein MJ, Nuernberger A, Castaneda C, Kaliton D, Hausdorff J, Judge JO, Buchner DM, Roubenoff R, Fiatarone Singh MA. The effects of multidimensional home-based exercise on functional performance in elderly people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004 Feb;59(2):154-60.
1
Spontaan optredende hevige rugpijn bij een 88-jarige patiënte met een voorgeschiedenis van polymyalgia rheumatica, peesrupturen, een heupfractuur en CVAa Koos van Nugteren
In de loop van tien jaar ontstond een opeenvolging van allerlei aandoeningen bij een voorheen gezonde alleenstaande vrouw. De problemen begonnen op tachtigjarige leeftijd met pijn en stijfheid van nek en schouders, enkele weken later gevolgd door pijn en stijfheid van beide heupen. Patiënte had ’s morgens enkele uren nodig om op gang te komen. Daarbij voelde patiënte zich niet gezond. Toen het lopen na enkele maanden zo moeizaam ging dat boodschappen doen niet meer mogelijk was, bezocht zij de huisarts. Enkele onderzoeken volgden. Hierbij werd een verhoging van de bezinking van het bloed vastgesteld. Uiteindelijk volgde de diagnose: het betrof hier een polymyalgia rheumatica ofwel spierreuma, een aandoening waarvan de oorzaak onbekend is. Een beruchte complicatie bij de aandoening is de arteriitis temporalis die onbehandeld blindheid kan veroorzaken. Patiënte kreeg prednison voorgeschreven wat wonderbaarlijk snel resultaat had. In de jaren die volgden werd regelmatig geprobeerd de dosering van de prednison te verminderen, maar uiteindelijk bleek een onderhoudsdosis noodzakelijk om recidivering van de spierreuma te voorkomen. Op 82-jarige leeftijd kreeg patiënte weer schouderklachtenb; nu was de pijn echter anders van karakter: bepaalde bewegingen van de schouder waren pijnlijk aan de anterieure zijde van de rechterschouder en -bovenarm. Een vreemde ‘bobbel’ was zichtbaar op de bovenarm. Onderzoek bij de fysiotherapeut toonde een spontane ruptuur van de lange kop van de m. biceps brachii. Op 83-jarige leeftijd ontstond spontaan rechtszijdige laterale heuppijn tijdens het opzij zetten van de voet in stand. Onderzoek bij de fysiotherapeut (KvN) toonde een partiële ruptuur van de heupabductoren (zie hoofdstuk 4).
a
a
CVA: cerebrovasculair accident ofwel beroerte; dit kan een hersenbloeding of een herseninfarct zijn. b Deze casus staat beschreven in een eerdere uitgave van Orthopedische Casuïstiek (2003, S 49): Sinds een maand bestaande schouderklachten bij een 82-jarige vrouw die prednison gebruikt wegens polymyalgia rheumatica.
Polymyalgia rheumatica
Ruptuur van de lange kop van de m. biceps brachii
Partiële ruptuur van de heupabductoren
18
Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen
Figuur 1-1 Ruptuur van de lange kop van de m. biceps brachii bij een andere patiënt. De spierbuik heeft zich naar distaal verplaatst. Het hematoom is afkomstig van de schouder en is in de loop van de dagen ‘naar beneden gezakt’.
Rotatorcuffruptuur
Ruptuur van de m. tibialis anterior
Cerebrovasculair accident
Op 84-jarige leeftijd ontstond tijdens huishoudelijke bezigheden plotseling hevige pijn in de linkerschouder. Zij had daarbij het gevoel dat er iets binnenin de schouder scheurde. Gevolg: het heffen van de arm was niet meer mogelijk. Als zij dit toch probeerde, kreeg ze hevige pijn. Onderzoek bij de fysiotherapeut (KvN) toonde een rotatorcufflaesie. Rotatorcuffpezen zijn bij ouderen vaak zwak en gedegenereerd: spontane rupturen van de rotatorcuffpezen komen wel vaker voor, echter bij deze patiënte ruptureerden in drie jaar tijd drie verschillende pezen. Het spierpeesapparaat was kennelijk aangetast door langdurig prednisongebruik (zie hoofdstuk 3a). Behandeling van de rotatorcuffruptuur bestond uit het aanleren van schouderbewegingen met hulp van de nog wel functionerende schoudermusculatuur. De functie van de schouder keerde voor een deel weer terug. Later volgden nog enkele recidieven, ook in de rechterschouder. Elevatie van de linkerarm werd steeds lastiger en bleef uiteindelijk mogelijk tot slechts 80°. Ook rechts verminderde de mogelijkheid tot eleveren. Jaren later nam de pijn weer toe, deze was echter weer anders van karakter: alle eindstandige schouderbewegingen werden pijnlijk. Er was artrose/artritis ontstaan omdat de rotatorcuffmusculatuur niet meer in staat was de schouderkop netjes te fixeren in de schouderkom; hierdoor ontstond een hoogstand van de schouderkop met als gevolg irritatie van het glenohumerale gewricht ( figuur 1-2), gevolgd door artritis en later door artrose. Op 85-jarige leeftijd kreeg patiënte plotseling pijn aan de anterieure zijde van de linkerenkel. Daardoor ging zij mankend lopen. Onderzoek bij de fysiotherapeut toonde een ruptuur van de pees van de m. tibialis anterior proximaal van zijn insertie. Rond de proximale peesstomp was de enkel enigszins gezwollen, rood, pijnlijk en warm, wijzend op een lichte inflammatie ( figuur 1-3). Op 85-jarige leeftijd kreeg patiënte een CVA met als gevolg: een matig hemiplegiebeeld links. Zij bleef zelfstandig wonen, maar had nu een stok
