Inkoopbeleid 2016 Mondzorg

<

Inkoopbeleid 2016 Mondzorg

<

Inhoud Voorwoord 1 Missie CZ groep en visie op zorg 2 Inhoudelijke beleidsdoelstellingen mondzorg 3 Kwaliteitsbeleid mondzorg 4 Contracteerproces 5 Betrekken verzekerden bij inkoopbeleid CZ groep 6 Bereikbaarheid CZ groep

3 5 7 11 13 18 19

Dit document bevat het inkoopbeleid 2016 voor de verstrekking Mondzorg. CZ groep (dit betreft de merken CZ, Delta Lloyd en OHRA) houdt zich het recht voor om uiterlijk per 1 juni een ‘inkoopdocument 2016’ te publiceren, waarin wijzigingen ten aanzien van het voorliggende document worden doorgevoerd. Indien dit niet plaatsvindt voor 1 juni, dan kunt u bijgaand document behandelen als het inkoopdocument voor 2016.

<

Voorwoord Geachte lezer, Voor u ligt een samenvatting van het zorginkoopbeleid van CZ groep voor 2016. Wij brengen u met dit document graag op de hoogte van onze actuele visie op zorg en de belangrijkste uitgangspunten van ons inkoopproces. Zowel voor u als zorgaanbieder als voor onze verzekerden, willen wij transparantie bieden zodat u weet waar u bij ons aan toe bent en waar u op kunt rekenen.

Samenspel als succesfactor De Nederlandse gezondheidszorg staat internationaal in hoog aanzien. Regelmatig blijkt uit onderzoeken dat wij ‘best in class’ zijn. Een resultaat waar we trots op mogen zijn. Om deze positie te behouden, is het zaak te blijven verbeteren. Naast de gedrevenheid en deskundigheid van de Nederlandse zorgverleners is ook de rol van de overheid en de zorgverzekeraars in de verbeterslag onontbeerlijk. Juist in het dynamische samenspel van privaat en publiek domein, aangevuld met wensen, ervaringen en behoeftes van patiënten, ligt de sleutel tot succes. Vanuit onze rol in het stelsel, scheppen we voor dit samenspel de juiste voorwaarden in ons inkoopbeleid.

Gezamenlijke visie als basis voor langetermijnrelatie Wij zien het verbeterpotentieel in de Nederlandse gezondheidszorg de komende jaren met name in het verminderen van praktijkvariaties. We zetten bij de verschillende zorgsectoren in op het realiseren van een nog hogere kwaliteit tegen een marktconforme prijs en een goede toegankelijkheid voor onze verzekerden.

3

<

<

Daarbij stimuleren we in onze contracten ‘shared decision making’ zodat verzekerden – bij voorkeur in overleg met hun huisarts en directe omgeving – bewuste, passende keuzes kunnen maken in het zorgaanbod. Als facilitering voor het behartigen van de belangen van onze verzekerden, willen we met onze contracten de juiste context scheppen om met zorgaanbieders tot goede, langdurige samenwerking te komen. Dit vanuit de overtuiging dat we alleen in samenwerking tot de beste resultaten voor de maatschappij kunnen komen. Vandaar dat in de zorgcontractering voor 2016 meerjarenovereenkomsten voor de meeste sectoren het uitgangspunt zijn. Voorwaarde hierbij is wel dat wij met een zorgaanbieder tot een gezamenlijke visie en ambitie kunnen komen om de zorg in Nederland op alle facetten (nog) beter te maken.

Fundament voor de toekomst De energie die we als zorgverzekeraar en zorgaanbieder gezamenlijk voelen om onze rollen in het stelsel goed in te vullen, kan door het bieden van wederzijdse zekerheden in een meerjarige zorgovereenkomst, ook echt gaan zitten in doelmatige en kwalitatief uitstekende zorg. Dit vormt een fundament voor een solidaire en toegankelijke zorg voor nu en toekomstige generaties. Wij hopen dat u deze visie met ons deelt en 2016 en verder met vertrouwen tegemoet ziet. Met vriendelijke groet, Joël Gijzen directeur Zorg

4

<

<

1

<

Missie CZ groep en visie op zorg

CZ groep is een niet op winst gericht zorg­ verzekeringsbedrijf. Via de labels die tot CZ groep behoren, vertegenwoordigen wij 3,4 miljoen verzekerden in het zorgveld. Wij maken ons hard voor een solidair zorgstelstel en willen zorg in Nederland goed, betaalbaar en toe­gankelijk houden voor iedereen die het nodig heeft. Een ‘license to operate’ die uitdagingen en dilemma’s met zich meebrengt en van onze organisatie verantwoordelijkheid, daadkracht en inlevings­ vermogen vraagt.

Alles voor betere zorg Als we niets veranderen betaalt een modaal gezin in 2040 ruim eenderde van zijn inkomen aan collectief gefinancierde zorg. Met dit vooruitzicht staat de solidariteit voor zorg (het samen betalen van zorgkosten) flink onder druk. Als private organisatie met een publiek doel, stuurt CZ groep aan op veranderingen in zorg, zodat die goed en betaalbaar blijft. En dus bereikbaar blijft voor iedereen die het nodig heeft. In lijn met de rol die ons in het zorgstelsel is gegeven, treedt CZ groep daarom actief op als regisseur in zorg.

Wij zijn niet bang voor het agenderen van moeilijke onderwerpen, voor het echt anders organiseren van zorg of het maken van keuzes. Wij zijn een zorg­ verzekeraar pur sang, met jarenlange kennis en kunde in huis en een duidelijke visie op zorg. We willen het verschil maken, we geloven dat het beter kan en zetten ons daarvoor in. ‘Alles voor betere zorg’ verwoordt ons gedachtegoed en vat onze missie kernachtig samen.

OHRA uit voor eigen rekening en risico. Wij zijn eigenaar van Delta Lloyd Zorgverzekering N.V., OHRA ziektekostenverzekeringen N.V. en OHRA zorgverzekeringen N.V. Ons totale marktaandeel is circa twintig procent. De zorgverzekeringen van Delta Lloyd en OHRA worden door Delta Lloyd Groep gedistribueerd. Waar u in de hierop volgende tekst CZ ziet staan, bedoelen wij CZ groep.

CZ als inkoper van zorg Met scherpe zorginkoop zorgt CZ groep enerzijds voor een goede begeleiding van onze verzekerden en anderzijds voor invulling aan de rol van regisseur. We willen onze verzekerden helpen om de beste zorg te vinden en te krijgen en we willen deze zorg ook voor hen organiseren. Om onze maatschappelijke rol goed te kunnen vervullen, kijkt CZ groep niet alleen naar de zorg binnen de Zvw, maar nadrukkelijk ook naar de zorg binnen de Wlz en Wmo. We kiezen dus voor het regisseren van zorg in brede zin. Naast het merk CZ voert CZ groep ook de zorgverzekering van de merken Delta Lloyd en 5

Als inkoper van zorg voor 3,4 miljoen verzekerden doen wij er alles aan om goede zorg tegen een redelijke prijs aan te kunnen bieden. Onze verzekerden kunnen bij ons op dit moment uit meer dan 45.000 gecontracteerde zorgaanbieders kiezen. Kwaliteit en de betaalbaarheid van zorg zijn onze sleutelwoorden bij zorginkoop. Op basis van kennis en ervaring vinden wij het bij bepaalde aanbieders niet wenselijk de zorg te vergoeden, bijvoorbeeld als we uit (wetenschappelijk) onderzoek of uit patiëntgegevens weten dat deze zorg van onvoldoende kwaliteit is. Of dat de zorg overbodig of onnodig en onverklaarbaar duur is.

<

<

Hoeveelheid zorg Kosten

Kostprijs per zorgeenheid

We maken gefundeerde keuzes en willen hiermee de zorgmarkt stimuleren zich continu te verbe­teren. Verder hebben wij met het oog op het betaalbaar houden van zorg expliciete aandacht voor het tegengaan van fraude en oneigenlijke declaraties. CZ wil kwalitatief goede zorg voor haar verzekerden inkopen. Maar hoe doen we dat? Waar kijken we naar en hoe vertalen we dat in ons inkoopbeleid? Goede zorg is volgens ons zorg die zoveel mogelijk waarde oplevert voor de verzekerde. Er is sprake van waarde voor de verzekerde als in het totale zorgtraject zijn/haar zorgdoelstellingen worden gehaald mét een hoge kwaliteit van zorg tegen acceptabele kosten. Met het oog op de waarde voor de verzekerde willen we de beslissingen over waar we zorg inkopen steeds nadrukkelijker nemen op basis van zowel de kwaliteit als de kosten. Maar wat beïnvloedt nu de kwaliteit en de kosten van zorg? Op basis van onze ervaring en kennis uit het veld en de laatste wetenschappelijke inzichten hebben we ‘waarde-beïnvloedende elementen’ uitgewerkt.

Waarde van geleverde zorg

Kwaliteit

Resultaat

Patiëntgerichtheid

De kosten van zorg worden bepaald door:

De kwaliteit van zorg wordt bepaald door:

1 2

1 de uitkomst van zorg (het gezondheidsresultaat); 2 de patiëntgerichtheid tijdens het zorgproces.

de hoeveelheid zorg; de kostprijs per zorgeenheid.

Waardebeïnvloedende elementen die wij meenemen in de beoordeling van de hoeveelheid zorg, zijn praktijkvariatie, horizontale verwijzingen en parallel geleverde zorg. Bij kostprijs per zorg­ eenheid kijken wij met name naar mogelijkheden tot substitutie. 6

<

Waardebeïnvloedende elementen die wij koppelen aan de uitkomst van zorg zijn: volumegerelateerde ingrepen, de gezondheidsstatus en suboptimaal resultaat. Aan patiëntgerichtheid koppelen we goede coördinatie van het zorgproces, tijdigheid en zelfregie.

De invulling per zorgsector De waardebeïnvloedende elementen zoals wij hier beschrijven, nemen wij zoveel mogelijk mee

2

in onze zorginkooptrajecten. Dit wil niet zeggen dat in alle zorgsectoren alle elementen of dezelfde invulling en weging ervan worden gehanteerd. Dit is maatwerk. Bij de bepaling van de invulling van de elementen per sector en de uitwerking ervan in concrete indicatoren, maken we gebruik van verschillende bronnen. Bijvoorbeeld bestaande kwaliteitskaders (normen en indicatoren vanuit zowel medisch als patiëntenperspectief), wetenschappelijke literatuur en ‘best practices’.

<

De doelen die de verzekerde nastreeft met de betreffende zorg, zijn hierbij algeheel richtinggevend.

Inhoudelijke beleidsdoelstellingen mondzorg

Visie en doelstelling van CZ op de mondzorg In het jaar 2016 ligt de focus van CZ inzake mondzorg op vijf speerpunten, naast de reguliere inkoop. Hieronder worden deze speerpunten nader toegelicht. Erna volgen de overige doelstellingen en de reguliere inkoopactiviteiten. De visie die CZ hanteert op het gebied van inkoop van mondzorg luidt als volgt: CZ wil voor haar verzekerden zorgen voor kwali­tatief de best mogelijke mondzorg voor

een redelijke prijs, binnen de wettelijke kaders van tijdigheid en beschikbaarheid. Binnen inkoop mondzorg worden zorgovereen­kom­sten gesloten met verschillende zorgaanbieders: • tandartsen • tandarts-implantologen • orthodontisten • mondhygiënisten • tandprothetici 7

• • •

centra voor mondzorg centra bijzondere tandheelkunde instellingen voor jeugdtandverzorging

In de zorgovereenkomsten die CZ met deze ver­schillende zorgaanbieders sluit, worden afspraken gemaakt over kosten, kwaliteit, toegang tot zorg en administratieve/declaratietechnische zaken. De insteek is om waar mogelijk de kwaliteit en toegankelijkheid hoog te houden en de kosten beheersbaar. Deze afspraken worden jaarlijks gemaakt.

<

<

Vijf speerpunten in 2016 1 Substitutie kaakchirurgie Kaakchirurgie is medisch specialistische mondzorg. In een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum worden patiënten behandeld die door de tandarts of huisarts zijn doorverwezen naar de kaakchirurg voor dentale chirurgie, implantologie, etc. Er zijn echter kaakchirurgische verrichtingen die momenteel in het ziekenhuis worden uitgevoerd, die volgens CZ ook verantwoord decentraal in een centrum voor mondzorg of zelfstandig behandelcentrum uitgevoerd kunnen worden. In 2016 start of zet CZ projecten voort om deze ‘anderhalvelijns’ mondzorg te organi­seren in samenwerking met mondzorg­aanbieders en ziekenhuizen. Deze projecten omvatten onder meer het effectiever inrichten waar de zorg plaatsvindt en er wordt in samenspraak met kaakchirurgen gekeken naar substitutie­mogelijkheden. Hierdoor worden de lijnen korter tussen eerste- en tweedelijns mondzorgverleners, patiënten worden dichterbij geholpen en onnodige kosten worden voorkomen.

2 Preventieve mondzorg Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat bij het volgen van de preventieve mondzorg­ methodiek ‘Non-operative Caries Treatment Programme’ (NOCTP) de cariës van de patiëntenpopulatie onder de achttien jaar gemiddeld met zeker veertig procent daalt. Door maat­werk te leveren, ouders bij de behandeling te betrekken en vooral patiënten te leren en te motiveren hun eigen mond gezond te houden, is evidente en significante gezondheidswinst binnen bereik. Echter, voor restauratieve behandelingen geldt een hoger honorarium dan voor het motiveren en preventief behan­delen van patiënten. CZ wil met zorg­aanbieders die met de NOCTPmethodiek werken resul­taatafspraken maken en hen hoger honoreren voor preventieve behan­delingen en lager honoreren voor restauratieve behandelingen. Zo wordt naast het zorginhou­delijke deel de preventie ook beter beloond, met als gevolg dat zorg­ aanbieders met steun van CZ zich meer op gezondheidswinst van hun patiënten kunnen richten. 8

3 Overkappingsprothese op implantaten Met ons beleid voor de overkappingsprothese op implantaten willen wij de kwaliteit en efficiency van deze zorg verhogen voor onze verzekerden. In dit beleid staat de bevoegde eindverantwoordelijke zorgverlener met resultaatverplichting centraal. Hierdoor wordt de kwaliteit verbeterd en het overzicht bewaakt. In samenspraak met het werkveld en de weten­schap heeft CZ richtlijnen en gedragsregels opgesteld met het daarbij behorende protocol. De bevoegde en bekwame gecontracteerde zorgaan­bieder krijgt de eindverantwoordelijkheid voor het totale zorgtraject. Er worden in de overeenkomst kwaliteitsafspraken gemaakt en er wordt gewerkt conform de richtlijnen en gedrags­ regels, zodat het gewenste resultaat van deze zorg en bijbehorende garantie gerealiseerd kan worden. Vanzelfsprekend zoals dat in redelijkheid van de zorgaanbieder kan worden verwacht. CZ stelt aanvullende eisen waar deze eindverant­woordelijke zorgaanbieder aan dient te voldoen, die kenbaar worden gemaakt in het inkoopdocu­ment dat op

<

1 juni 2015 wordt gepubliceerd. Er kunnen meerdere zorgaanbieders bij deze zorg betrokken worden, maar wel onder eind­ verantwoordelijkheid van de gecontracteerde zorg­aanbieder. In het kader van efficiënte zorg worden de daadwerkelijke en nood­zakelijke materiaal- en techniek­kosten in rekening gebracht. Op pagina 11 wordt het kwaliteits­ beleid verder beschreven. 4 Kindertandartsen Per 1 januari 2015 is een pilot gerealiseerd door CZ die voorziet in specialistische afspraken met tandarts-pedodontologen (kinder­ tandartsen). Er is sprake van specia­listische zorg; praktijken van kindertand­artsen fungeren als verwijspraktijken voor medisch gecompromitteerde jeugd of jeugd met angst- of gedragsproblematiek. Door in te zetten op preventie, in te zetten op anesthesie als allerlaatste redmiddel, eenvoudige en trans­parante administratie en toegang tot zorg wordt de zorg beter, effi­ciënter en op termijn ook goedkoper. Dankzij de specialistische aard van de behandelingen en door meer maatwerk te

leveren wordt preventief gewerkt. Dit zorgt op de langere termijn voor een betere mond­ gezondheid en indirect hieraan lagere kosten voor de ver­zekerde. Kindertandartsen hanteren in de pilot dit uit­gangs­punt om een behandeling onder algehele anesthesie in een later sta­dium te voorkomen. De voordelen zijn dat door de administratieve lasten aan beide zijden te verlichten er meer ruimte is voor het daadwerkelijke behandelen door de zorgaan­bieder (efficiëntie) en bij CZ om de com­plexe machtigingsaanvragen sneller te behandelen (effectiviteit). 5 Materiaal- en techniekkosten Er is vanuit de overheid geen maximum gesteld aan de materiaal- en techniekkosten die in de mondzorg mogen worden gerekend. De NZa-beleidsregels bieden de mogelijkheid voor zorgaanbieders om de daadwerkelijke kosten door te rekenen aan de patiënt of de zorgverzekeraar. Om grip te houden op de kosten stelt CZ wel maximumvergoe­dingen vast die zorgaanbieders mogen rekenen voor de materiaal- en techniekkosten bij (gemachtigde) zorg in de basisverzekering. De vaststelling van deze vergoedingen is 9

<

gebaseerd op onderzoek uit de markt. De maxima van deze vergoedingen worden voor het jaar 2016 nogmaals doorgelicht en aangepast. Uitgangspunt hierbij is dat er geen onnodig hoge kosten in rekening worden gebracht en de zorgaanbieder een financieel redelijke vergoeding ontvangt.

Overige doelstellingen in reguliere zorginkoop Los van bovenstaande speerpunten maakt CZ afspraken met verschillende zorgaanbieders middels reguliere zorgovereenkomsten. Tandartsen, centra voor mondzorg en orthodontisten worden door CZ gehonoreerd conform de Tariefbeschikking tandheelkundige/ortho­dontische zorg van de NZa. Daarnaast worden enkele eisen gesteld aan de bedrijfs­voering, zoals ruime openingstijden en toegankelijkheid voor verzekerden. Hiermee wil CZ ervoor zorgen dat de toegankelijkheid voor haar verzeker­den tot goede mondzorg gewaarborgd blijft in een markt waar relatief weinig zorgaanbod en veel vraag is.

<

Mondhygiënisten Mondhygiënisten zijn op grond van wet- en regelgeving gerechtigd een bepaald deel van de mondzorg uit te voeren, met name gericht op preventie. CZ honoreert mondhygiënisten tevens conform de Tariefbeschikking tandheelkundige zorg. Bij mondhygiënisten wordt – aanvullend op de voorwaarden die CZ aan tandartsen ook stelt – in de overeenkomst opgenomen dat ze aange­sloten zijn bij het Kwaliteitsregister Mond­hygiënisten en de Stichting Garantiefonds Mondzorg; daardoor is er een controle op de klachtenregeling en continue bijscholing. Tandprothetici Tandprothetici mogen op grond van wet- en regelgeving een bepaald deel van de mondzorg uitvoeren dat met name gericht is op orale prothetiek. Bij tandprothetici wordt – aanvullend op de voorwaarden die CZ aan tandartsen ook stelt – in de overeenkomst opgenomen dat ze aange­sloten zijn bij de Organisatie van Nederlandse Tandprothetici.

Centra bijzondere tandheelkunde Voor wat betreft Centra voor bijzondere tandheel­ kunde (CBT) hanteert CZ in 2016 hetzelfde beleid als de afgelopen jaren. De afspraken rondom een stoeluurtarief verlopen via enerzijds het representatiemodel, anderzijds maatwerk. Eisen aan de centra en aan de behandelingen zijn gesteld en verwoord op onze zorgaanbieders­ website onder bijzondere tandheelkunde. Instellingen jeugdtandverzorging Voor instellingen jeugdtandverzorging gelden voor te declareren behandelingen dezelfde voorwaar­den als voor tandartsen. Als zij in aanmerking willen komen voor een ‘haal- en brengtarief’ en een instellingstoeslag, dienen ze aan te tonen dat zij een speciale behandelgroep hebben. Bijvoorbeeld kinderen die nauwelijks naar de tandarts gaan,

10

<

een lage sociaaleconomische status hebben of medisch gecompromitteerd zijn. Ook moeten ze een begroting indienen van het aantal te behandelen kinderen en de kosten die gemoeid gaan met het halen van kinderen naar de praktijk of het op locatie behandelen van de kinderen. CZ controleert de ingediende begroting conform de beleidsregel Jeugdtandverzorging en controleert of de kosten die in rekening gebracht worden reëel, nodig en proportioneel zijn. Net als tandartsen kunnen instellingen voor jeugdtandver­zorging partici­peren in het project Preventieve mondzorg.

<

3

<

Kwaliteitsbeleid mondzorg

Kwaliteitsinstituut Mondzorg en richtlijnen Binnen de mondzorg zijn er nog te weinig kwaliteits­ richtlijnen die erkend worden door het werkveld én in de dagelijkse praktijk geïmplementeerd zijn. Door wetenschappelijke ver­enigingen, beroeps­ verenigingen en opleidingen Tandheelkunde is een Kwaliteitsinstituut Mondzorg in het leven geroepen. Dit instituut zal in de toekomst op verschillende tandheelkundige deelgebieden richtlijnen ontwikkelen. Daarmee kan vervolgens in de inkoop ook rekening worden gehouden; het volgen van de richtlijnen kan bijvoorbeeld als voorwaarde worden gesteld.

Initiatieven CZ in het kader van kwaliteit Totdat deze richtlijnen er zijn – met of zonder hulp of initiatief van zorgverzekeraars – probeert CZ op andere manieren kwaliteit inzichtelijk te maken voor haar verzekerden. Dat gebeurt nu bij tandartsen, orthodontisten, mondhygiënisten en tand­ prothetici door registraties van beroeps­verenigingen of certificeringen in de zorg­overeenkomsten op te nemen. Verder wordt in de jeugdmondzorg ingezet

op preventie, wat tot verbetering van mond­gezondheid leidt. Ook wordt er bij overkappings­ prothese op implantaten gewerkt met door CZ opgestelde richtlijnen en gedragsregels, waardoor de kwaliteit geborgd is bij gecontracteerde tandartsen. Behandelingen bij de aandoening schisis koopt CZ selectief in. Dit in samenspraak met de oudervereniging voor patiënten met schisis. Meer informatie hierover vindt u in het inkoop­document Medisch Specialistische Zorg.

Kwaliteitsbeleid overkappingsprothese op implantaten Het kwaliteitsbeleid van de overkappingsprothese op implantaten is gericht op het verhogen van de waarde van de zorg voor onze verzekerden, in zowel kwaliteit als kosten. Doordat de zorg­ aanbieders werken conform de door CZ opgestelde richtlijnen en gedragsregels, wordt de kwaliteit van de zorg beter. Kostenbesparing wordt onder andere gerealiseerd doordat de zorg op een efficiënte wijze wordt geboden. De waarde­ beïnvloedende elementen die vooral belangrijk zijn voor de overkappings­prothese op implantaten zijn: 11

resultaat van de behandeling, gecoördineerd zorgproces, substitutie en praktijk­variatie. Deze elementen worden in de komende jaren zoveel mogelijk meegenomen in gesprekken met zorgaanbieders en in het inkoopbeleid. Waardebeïnvloedende elementen Voor de kwaliteit van de zorg: • De zorgaanbieder werkt conform richtlijnen en gedragsregels die zijn opgesteld in samen­spraak met het werkveld en wetenschap, ter bevordering van het behandelresultaat en oplossing van de zorgvraag van de verzekerde. • Met de zorgaanbieder worden resultaat­ afspraken gemaakt op basis van de zorgvraag van de patiënt en het verwachte behandel­ resultaat. • Er is één eindverantwoordelijke zorgaanbieder voor het gehele zorgproces. Binnen dat zorgproces kunnen meerdere zorgaanbieders betrokken zijn, onder eindverantwoorde­lijkheid van één persoon.

<



Voor kostenbeheersing:

• Door verbetering van de kwaliteit van de zorg en afspraken over het behandelresultaat en garantie, worden onnodige zorgkosten voor­komen en werkt de zorgaanbieder volgens het protocol van de richtlijnen en gedragsregels. • De mogelijkheden van substitutie van deze zorg worden verder onderzocht.

Toekomstige ontwikkelingen CZ vindt het van belang dat er indicatoren opgesteld worden, onder andere op basis van de reeds door CZ opgestelde richtlijnen en ge­drags­ regels implantologie onder de basisverzekering. Daarnaast is van belang dat er registratie plaatsvindt van alle gegevens om daar input uit te halen voor de vaststelling van normen. Het generen van data, op basis waarvan normering plaats kan vinden, is van essentieel belang. Komend jaar wordt verder onderzocht wat de mogelijkheden hiervoor zijn.

12

<

<

<

4 Contracteerproces In dit hoofdstuk wordt het gehele proces rondom de contractering van de verschillende zorg­ aanbieders binnen de mondzorg beschreven. Sommige processen gelden voor alle zorgaanbieders binnen de mondzorg. Waar het specifiek geldt voor een bepaald soort zorgaanbieder, wordt dat benoemd. 1 De fases en data binnen het contracteer­proces van zorginkoop mondzorg Op 1 april 2015 publiceert CZ het inkoopbeleid 2016 voor de verstrekking Mondzorg. Uiterlijk per 1 juni wordt een ‘inkoopdocument 2016’ gepubliceerd, waarin wijzigingen en specificaties ten aanzien van dit document worden doorgevoerd. Zorgaanbieders hebben tot 1 mei 2015 de mogelijkheid om op dit beleid te reageren. U kunt uw reactie per e-mail sturen naar Relatiebeheer Mondzorg, zie pagina 18 voor de contactgegevens.

Vanaf augustus 2015 biedt CZ de overeenkomsten gefaseerd aan de verschillende zorgaanbieders in de mondzorg aan. Alle zorgaanbieders binnen de mondzorg ontvangen één herinneringsbrief. Deze brief wordt gestuurd indien de aangeboden overeenkomst niet ondertekend retour is gezonden binnen de gestelde termijn van vier weken. 2 Aanbod van de overeenkomst voor zorgaanbieders mondzorg Voor de zorgaanbieders mondzorg wordt de overeenkomst op de hieronder beschreven wijze aangeboden, ervan uitgaande dat de zorgaanbieder voldoet aan de eisen die wor­den gesteld in de overeenkomst. De minimale eisen die aan zorgaanbieders worden gesteld staan onder punt drie van dit hoofdstuk ver­meld. Het aanbod van de overeenkomst is voor de duur van één kalenderjaar. Zorginkoop mondzorg is bezig met het onderzoeken van de mogelijkheden voor meerjarenovereen­komsten. 13

De zorgaanbieders krijgen een aanbiedingsof informatiebrief, afhankelijk van hetgeen per zorgaanbieder hieronder wordt vermeld. Ook voor 2016 kiezen wij ervoor om niet altijd een algemeen deel van de zorgovereenkomst mee te sturen, omdat CZ in het kader van papierverbruik voor duurzaamheid kiest. a Voor vrijgevestigde tandartsen, centra voor mondzorg, orthodontisten en mond­ hygiënisten: net als voor 2015 stuurt CZ voor 2016 enkel nog zorgovereenkomsten aan zorg­aanbieders die de afgelopen twee jaar een overeenkomst met ons hadden en aan nieuwe instromers in de mondzorg die hun belangstelling voor een overeenkomst bij CZ kenbaar maken. b  Voor vrijgevestigde tandprothetici, instel­lingen voor jeugdtandverzorging en centra voor bijzondere tandheelkunde geldt: alle bestaande zorgaanbieders krijgen een overeenkomst aangeboden. Nieuwe instromers die hun belangstelling voor een overeenkomst bij CZ kenbaar maken en voldoen aan het beleid, ontvangen een overeenkomst.

<

c  Voor de tandartsen (implantologen) binnen het beleid inzake de overkappingsprothese op implantaten geldt dat degenen die in 2015 een overeenkomst hadden en in 2016 nog steeds aan het beleid voldoen, een overeen­komst aangeboden krijgen. Nieuwe instro­mers die hun belangstelling voor een overeenkomst bij CZ kenbaar maken en voldoen aan het beleid, ontvangen een overeenkomst. 3 Eisen Aan de zorgaanbieders voor mondzorg wor­den eisen gesteld voordat ze in aan­merking komen voor een overeenkomst. Deze eisen sluiten aan bij hetgeen in weten regelgeving en door de verschillende beroepsgroepen wordt gesteld. Een aantal specifieke eisen per zorgaan­bieder in de mondzorg worden uiterlijk 1 juni gepu­bliceerd (zie hiervoor specifiek bij beleid). De minimale kwaliteitseisen die worden gesteld aan de verschillende beroepsgroepen alvorens een overeenkomst wordt aan­geboden zijn:

• De tandarts die in Nederland praktijk uit­oefent en staat ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG). • De orthodontist die in Nederland praktijk uitoefent en staat ingeschreven in het Specialistenregister voor Dentomaxillaire Orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. • De kaakchirurg die is ingeschreven in het Register voor Mondziekten en Kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde en die in Nederland praktijk uitoefent. Tevens dient de kaakchirurg zowel de opleiding tot Tandarts Algemeen Practicus als een opleiding tot kaakchirurg met succes voltooid te hebben. • De vrijgevestigd mondhygiënist die rechts­ geldig de titel mondhygiënist mag voeren op grond van artikel 34 van de Wet op de individuele beroepen in de gezondheids­zorg (BIG) en het daarop gebaseerde ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mond­ hygiënist, oefentherapeut, orthoptist en

14

<

podotherapeut’ en het ‘Besluit functionele zelfstandigheid’, die voor eigen rekening en risico praktijk voert. • De vrijgevestigd tandprotheticus die rechts­ geldig de titel tandprotheticus mag voeren op grond van artikel 34 van de Wet op de beroe­pen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en het daarop gebaseerde ‘Besluit opleidings­eisen en deskundigheidsgebied tandprotheti­cus’ en als zodanig staat inge­schreven in het daarvoor bestemde register van de Organisatie van Nederlandse Tand­prothetici (ONT), die voor eigen rekening en risico praktijk voert. • Centra voor mondzorg komen in aanmerking voor een overeenkomst als de actieve zorg­ verleners voldoen aan voorgaande eisen en waarbij CZ de aanvullende eisen stelt inzake de samenstelling van het centrum (de zorg­ aanbieder). Bij de zorgaanbieder wordt de zorg in volle omvang voor verzekerden van de zorg­ verzekeraar geboden. Er is minimaal één BIGge­registreerde tandarts bij de zorgaanbieder werkzaam.

<

Naast de tandarts zijn er minimaal twee van de volgende tandheelkundige zorg­verleners verbonden aan het centrum (ten minste twee disciplines): - een orthodontist - een mondhygiënist - een tandprotheticus • Een instelling voor jeugdtandverzorging die als zodanig ingevolge de Zorgverzekeringswet is erkend (en middels AGB-code 1-39 is inge­schreven) en als de zorgaanbieders voldoen aan voorgaande eisen. • Een Centrum voor bijzondere tandheelkunde, ofwel de Wet langdurige zorg (Wlz)-instelling met een afdeling Bijzondere Tandheelkunde, ofwel het ziekenhuis met een afdeling Bijzondere Tandheelkunde (hierna allen genoemd zorgaanbieder), waarin minimaal twee tandartsen werkzaam zijn en zorg ver­ lenen die een erkende differentiatie hebben in een betrokken deelgebied van de bijzondere tandheelkunde, of daarvoor in opleiding zijn, dan wel aantoonbare modules/onderdelen van de geëigende deelgebieden hebben doorlopen. Er wordt getoetst aan de eisen van het con­ tracteerbeleid bijzondere tandheelkunde.

Naast de hierboven genoemde zorg­aanbieders, worden ook overeenkomsten aangeboden aan: • Een tandarts-implantoloog (NVOIgeregistreerd, of die het traject tot certifi­cering volgt of de tandarts met aantoonbare ervaring op het gebied van de overkap­pings­prothese op implantaten), en die in Nederland praktijk uitoefent en staat ingeschreven in het register als bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) en die eindverantwoordelijk en aan­ sprakelijk is voor het leveren van de zorg. CZ onderzoekt de mogelijkheden om aan­vullende eisen te stellen. 4 Representatiemodel Voor centra voor bijzondere tandheelkunde en instellingen voor jeugdtandverzorging geldt het representatiemodel van Zorgver­zekeraars Nederland; de twee grootste zorgverzekeraars in de regio van de zorg­ aanbieder maken afspraken waar alle andere zorgverzekeraars bij aansluiten. 5 Instroombeleid en vragenlijst Voor de meeste zorgaanbieders in de mond­ zorg hanteert CZ een open instroombeleid. 15

<

Er wordt bij nieuwe zorgaanbieders getoetst of ze voldoen aan de voorwaarden van de be­treffende zorgovereenkomst. Voor een aantal overeenkomsten moet een vragenlijst ingevuld worden, die CZ beoor­deelt om te bepalen of de zorgaan­bieder in aanmer­king komt voor de overeenkomst op basis van de gestelde criteria. Dit geldt voor de over­­­­een­­komst inzake de overkappings­prothese op implantaten, centrum voor mondzorg, rechts­persoon mondzorg en centrum bijzondere tandheelkunde. Deze vragenlijsten kunt u bij Relatiebeheer Zorgverleners Mondzorg opvragen. 6 Controles Willen we iedereen goede en betaalbare zorg kunnen bieden en de premie betaalbaar hou­­den, dan moeten we alert zijn op het bedwingen van ongewenste en onnodige zorgkosten. CZ gaat voor zinnige zorg en zuivere rekeningen. We zijn actief in het achter­halen van foutieve declaraties, maar ook van oneigenlijk (niet volgens de regels) en ondoelmatig (verspilling) gebruik van zorg.

<

Afspraken met zorgaanbieders

Zinnige zorg, zuivere rekeningen

Samen met zorgaanbieders kijken we hoe we de kwaliteit van declaraties kunnen verbeteren. Zo voorkomen we preventief onnodige zorgkosten. Daarnaast zijn we met zorgaanbieders continu in gesprek over de kwaliteit van zorg en maken we daarover afspraken.

CZ vindt het belangrijk om ongewenste zorg­­­­­­­­kosten te beheersen. Voorbeelden van on­rechtmatige declaraties zijn administratieve fouten, geen mogelijke aanspraak op zorg of dubbele decla­raties. Bij ondoelmatige gedeclareerde zorg past de zorg niet opti­maal bij de zorgvraag. Ook controleren we het gepast gebruik van de vergoede verrichtingen. Hierbij kijken we of vergoedingen daadwerkelijk aan zorg worden besteed, maar ook of de hoeveelheid zorg aansluit bij een adequate behandeling.

Controle van declaraties CZ is alert in het signaleren van mogelijke afwij­kingen in declaraties en het niet nakomen van kwaliteitsafspraken. Dit doen we door middel van geautomatiseerde controles tijdens het declaratie­proces. Daarnaast voert CZ ook achteraf­ controles uit, na betaling van de nota. Signalen van ver­zekerden, zorgaanbieders, media, toezicht­ houders en medewerkers van CZ zijn vaak aanleiding om een achterafcontrole uit te voeren. Sinds kort gebruiken we ook slimme analysetools waarmee we onregelmatigheden in declaraties kunnen opsporen. Over de uitkomsten gaan we in gesprek met zorgverleners. Constateren we een onterechte declaratie, dan wordt dit uiteraard gecorrigeerd.

Kwaliteit van declaraties • Declaraties moeten voldoen aan de eisen van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en aan de con­tractafspraken tussen CZ en de zorgaanbieder. • CZ controleert vanuit haar maatschappelijke verantwoordelijkheid declaraties op basis van de landelijke wet- en regelgeving zoals be­schreven in de Zvw, maar ook aan de hand van regelgeving en standpunten van onder andere de Nederlandse Zorgautoriteit, het Zorginstituut Nederland en Zorgverzekeraars Nederland.

16

<

• Controles worden met de grootste zorg omtrent de privacy van verzekerden uit­ge­voerd. Om dit te waarborgen wordt er bij materiële controles te allen tijde voldaan aan het Protocol Materiële Controle.

Controleplan mondzorg Onderstaande controles worden door CZ ingezet om bijvoorbeeld ondoelmatige of onrechtmatige declaraties te voorkomen: • Prestaties waaraan voorwaarden gesteld worden in de Prestatiebeschrijvingsbeschik­king worden via (een) steekproefcontrole(s) gecontroleerd. Bijvoorbeeld bij meerdere op één dag: nagaan of twee dezelfde prestaties of een combinatie van twee verschillende prestaties verricht op dezelfde dag terecht zijn gedeclareerd. • Controleren op doelmatige inzet zorg, bijvoorbeeld controleren van declaratie­ frequentie en hoge consumptie specifieke verzekerden(groep). • Controleren of voldaan wordt aan voorwaar­den die in de overeenkomst worden gesteld. • Nagaan of een behandeling dubbel betaald is; dat wil zeggen zowel ingediend door en uitbetaald aan de zorgverlener, als ingediend

<

door en uitbetaald aan de verzekerde, als ingediend door en uitbetaald aan de zorgverlener en de verzekerde. • Het uitvoeren van controle van de totale prestaties van de praktijk. Onder andere door middel van declaratieonderzoek, nagaan en navragen of ondoelmatigheid verklaarbaar of legitiem is en indien noodzakelijk middels een praktijkbezoek. • Controleren of zorg daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. • Controleren of gepast gebruik (is de meest effectieve zorg geleverd) van behandelingen heeft plaatsgevonden.

Omgang met diversiteit CZ-verzekerden Levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en/of godsdienstige gezindheid kan van invloed zijn op de wijze waarop een verzekerde in contact wil staan met zorgverleners of zorg af wil nemen. Deze behoefte van verzekerden wordt weerspiegeld in het zorgaanbod. Het aanbod van contracteerde zorg door CZ is momenteel dusdanig breed, dat verzekerden – als zij bij de keuze van hun zorgaanbieder inderdaad rekening willen houden met levensbeschouwelijke overtuiging,

culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid – in de meeste gevallen als onderdeel van hun zorgpolis terecht kunnen bij de zorgaanbieder van hun keuze. Voor 2016 zal CZ transparant maken op welke wijze onze verzekerden begeleid kunnen worden naar een passende aanbieder. Uiteraard dienen alle zorgaanbieders hierbij te voldoen aan de door CZ gestelde eisen rondom kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid (geen voorrangs­ beleid voor specifieke patiënten). De komende tijd wordt de wijze waarop CZ aan bovenstaande invulling geeft (ook in het inkoopproces) nader ingevuld.

Publicatie gecontracteerd aanbod Uiterlijk 19 november 2015 presenteert CZ de gecontracteerde zorgaanbieders voor 2016 op haar website. Op www.cz.nl/zorgvinden wordt per aandoening, behandeling, specialisme, zorgsoort of leverancier een lijst met zorgaanbieders getoond met de volgende informatie: • NAW-gegevens van de zorgaanbieder; • contractstatus, die correspondeert met de vergoedingsstatus voor de verzekerden; • wachttijden (waar beschikbaar);

17

<

• kwaliteitsinformatie, waaronder de selectieve inkoopresultaten (waar beschikbaar); • patiëntervaringen (waar beschikbaar). Als de inkoopafspraken worden begrensd door een omzetplafond, wordt dit ook vermeld.

<

5

<

Betrekken verzekerden bij inkoopbeleid CZ groep

CZ vindt het essentieel om bij het inkoopbeleid de stem van verzekerden en patiënten te betrekken. Daarmee wordt niet alleen de zorginkoop patiënt­ gerichter, maar wordt ook het bewustzijn van de verzekerde en de patiënt versterkt dat hij of zij ‘zelf aan zet is’. Het betrekken van verzekerden vindt plaats op drie verschillende manieren. 1 Bij voorgenomen nieuwe beleidselementen die de kwaliteit van zorg of toegang van verzekerden beïnvloeden, betrekt CZ dikwijls rechtstreeks de verzekerden en/of patiënten. Zo wordt bijvoorbeeld het invoeren of updaten van selectief inkoopbeleid afgestemd met de desbetreffende patiëntenverenigingen en organiseren we klantpanels en discussie­ tafels. Verder maken we gebruik van het CZ e-panel, waarmee CZ digitaal vragen kan voorleggen over voorgenomen beleid en eventuele gevolgen daarvan voor de verzekerden. 2 CZ heeft sinds 2006 een samenwerkings­ contract met vijf Zorgbelangorganisaties in

Gelderland, Limburg, Noord Brabant, Zeeland en Zuid Holland; de regio’s waar CZ de meeste verzekerden heeft. Zorgbelang behartigt de belangen van zorgvragers in de regio. Op de volgende niveaus overlegt CZ met Zorgbelang: • Op strategisch niveau stemmen CZ en de Zorgbelangorganisaties diverse beleidszaken op elkaar af. • Op tactisch niveau werken CZ en de Zorg­ belang­organisaties samen in de regio’s, de zogeheten ‘Regionale tafels’. • Op operationeel niveau wordt gewerkt aan de dialoog met en tussen zorgverleners en verzekerden. Daarmee willen we zicht krijgen op de kwaliteit van leven van verzekerden/ patiënten, de rol die ziekte en gezondheid daarin spelen, de criteria die daaruit voort­komen voor de zorg, de ervaringen met de huidige zorg en de verbeteringen die daaruit voortvloeien, in het bijzonder met betrekking tot de actieve rol van de zorgvrager bij zijn eigen gezondheid en zorgverlening. 18

Op basis van deze vormen van betrokkenheid doet Zorgbelang verbetervoorstellen, die CZ meeneemt in het inkoopbeleid van de daarop volgende jaren. 3 CZ is een onderlinge waarborgmaatschappij, waarvan de Ledenraad het hoogste be­stuurlijke college is. In de uitvoering van onze taken legt CZ verantwoording af aan haar verzekerden onder meer via deze Leden­ raad. De Ledenraad bestaat uit 21 verzekerden van CZ en zij heeft namens haar achterban (de leden, onze verzekerden) een klankbord­ functie voor het beleid. De onafhankelijke positie en bevoegdheden van de Ledenraad waarborgen dat de verzekerden van CZ voldoende invloed hebben. Voor het inkoop­ beleid 2016 heeft de Ledenraad een belangrijke consultatiefunctie op diverse beleidsthema’s. Deze consultatie vindt in de eerste helft van 2015 plaats, zodat de uitkomsten kunnen worden gewogen en verwerkt in het inkoopbeleid. CZ zal in het maatschappelijk verslag over 2015 hierover verslag doen.

<

6

Bereikbaarheid CZ groep

Innovatie binnen de mondzorg Inkoop mondzorg staat open voor vernieuwende en innovatieve ideeën van zorgaanbieders, verzekerden en andere partijen. Als deze bij kunnen dragen om de toegang en kwaliteit van zorg te verbeteren, of de stijgende kosten van de gezondheidszorg te beheersen, dan kan door verzekerden contact worden opgenomen met de klantenservice en door zorgaanbieders middels onderstaand e-mailadres van Relatiebeheer Zorgverleners Mondzorg.

Vragen beleidsmatig Ook voor beleidsmatige vragen over bijvoorbeeld de contractering, landelijke ontwikkelingen of verzekeringsvoorwaarden in het huidige of komende jaar kunt u contact opnemen met CZ.

Vragen specifiek gericht op individuele verzekerden Vragen over individuele verzekerden zoals zorgvragen, machtigingen of declaraties mogen niet door Zorginkoop behandeld worden. Daarvoor kunnen verzekerden of zorgaanbieders contact opnemen met de afdelingen Medische beoor­elingen (machtigingsaanvragen) of Declaratie­verwerking.

Medische beoordelingen Label

Telefoonnummer

E-mailadres

CZ verzekerden

013 594 95 28

[email protected]

Delta Lloyd verzekerden

046 459 59 76

[email protected]

OHRA verzekerden

046 459 59 66

[email protected]

Klantenservice CZ: 0900-0949 of www.cz.nl/klantenservice Relatiebeheer Zorgverleners Mondzorg: 0113 27 46 60 of [email protected]

19

<

<

Voorbehoud Dit document is met zorg samengesteld. CZ behoudt zich evenwel het recht voor om aanpassingen in dit zorginkoopbeleid of in de inkoopprocedure te doen indien landelijke besluitvorming of (wijziging in) wet- en regelgeving daar aanleiding tot geven. Ook voor situaties die ten tijde van de publicatie van dit besluiten te nemen en/of maatregelen te treffen. Indien CZ besluit de inkoop­ procedure te wijzigen, is zij op geen enkele wijze gehouden tot enige schade­ vergoeding jegens de zorgaanbieders.

580.146.1512

inkoopbeleid niet bekend of voorzien waren, is CZ gerechtigd de benodigde