Inkomenstoeslag uitgebreid

In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf

Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid

Dit formulier opsturen naar:

Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-2 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl

1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum

 man  vrouw

Pagina

1/6

Telefoonnummer

Versienummer formulier

Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen

01.01.2016 Bezoekadres

Afdeling WS Geleenstraat 27, Heerlen Openingstijden van 08.30 - 11.00 uur

2 Partnergegevens BSN Naam en voorletters

Werkplein Raadhuisplein 20, Heerlen Openingstijden van 08.30 - 17.00 uur

Geboortedatum

 man  vrouw

Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen

Telefoon

(045) 560 43 33 08.30 - 17.00 uur

3 Wat vraagt u aan Inkomenstoeslag

In te vullen door WS

U moet gegevens vertrekken over 2013, 2014, 2015 en 2016

4 Gegevens 2013 Ontving u (en/of uw partner) een uitkering van een andere instantie dan de gemeente Heerlen (bijv. Wsf, wtos, wwb, wia, ww enz.)

 = aankruisen indien van toepassing

 ja

 nee

> lees verder

Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471

Pagina

2/6

Ontving u (en/of uw partner) inkomen uit arbeid Leefvorm(en)  Alleenstaand  Alleenstaande ouder  samenwonend/gehuwd

 ja

 nee

Opmerkingen

Voeg kopie(en) van jaaropgave(n) van alle inkomsten toe óf voeg het aanslagbiljet inkomstenbelasting toe. Als deze gegevens onvoldoende zijn om uw recht vast te stellen, vragen we u mogelijk later alsnog ook netto inkomensgegevens te verstrekken.

5 Gegevens 2014 Ontving u (en/of uw partner) een uitkering van een andere instantie dan de gemeente Heerlen (bijv. Wsf, wtos, wwb, wia, ww enz.)  ja  nee Ontving u (en/of uw partner) inkomen uit arbeid Leefvorm(en)  Alleenstaand  Alleenstaande ouder  samenwonend/gehuwd

 ja

 nee

Opmerkingen


6 Gegevens 2015 Ontving u (en/of uw partner) een uitkering van een andere instantie dan de gemeente Heerlen (bijv. Wsf, wtos, wwb, wia, ww enz.)  ja  nee Ontving u (en/of uw partner) inkomen uit arbeid Leefvorm(en)  Alleenstaand  Alleenstaande ouder  samenwonend/gehuwd

 ja

 nee

Opmerkingen


> lees verder


Pagina

3/6

7 Gegevens 2016 Ontving u (en/of uw partner) een uitkering van een andere instantie dan de gemeente Heerlen (bijv. Wsf, wtos, wwb, wia, ww enz.)  ja  nee Ontving u (en/of uw partner) inkomen uit arbeid  ja  nee Leefvorm(en)  Alleenstaand  Alleenstaande ouder  samenwonend/gehuwd Opmerkingen


8 Detentie Verbleef u (en/of uw partner) in de periode van 2013 tot datum aanvraag in detentie

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

Schulden  ja

 nee

9 Vermogen Ik bezit/wij bezitten: Een woning, woonwagen, woonboot of andere onroerende zaak voeg kopieën van koopakte, hypotheekschuld, woz-waarde toe

Goederen van waarde (geen gewone huisraad) voeg kopie van verzekerde waarde toe

Waardepapieren, zoals aandelen, levens- en begrafenisverzekering voeg bewijsstukken toe, bijv. Polissen en afkoopwaarde verzekering

Betaalrekeningen, spaarrekeningen en/of creditcard Denk aan rekeningen minderjarige kinderen. voeg een kopie van het laatste afschrift van alle rekeningen toe voeg bewijsstukken toe waaruit blijkt wie de schuldeiser is, hoe hoog uw restantschuld is en hoeveel u aflost op de schuld(en)

10 Bewindvoering/budgetbeheer Aanvrager staat onder bewind Partner staat onder bewind

 ja  ja

 nee  nee

Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder 1

> lees verder


Pagina

Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder 2

4/6

Maakt u gebruik van budgetbeheer?

 ja

 nee

11 Inwonende meerderjarige personen Om vast te kunnen stellen wat voor u in uw situatie het sociaal minimum inkomen is hebben wij gegevens nodig over alle personen van 21 jaar of ouder (ook eigen kinderen van 21 jaar of ouder) die bij u (en uw partner) inwonen. Wij beoordelen dan of deze personen wel of niet meetellen voor het vaststellen van het voor u geldende bijstandsniveau. Wij hebben van deze personen geen gegevens nodig over hoogte van hun inkomen en vermogen. Naam Geboortedatum Kostganger/ Student onderhuurder  ja  nee  ja  nee  ja  nee  ja  nee  ja  nee  ja  nee  ja  nee  ja  nee Voeg toe: de schriftelijke overeenkomst kostganer/onderhuurde, de toekenning WSF, Wtos en de inschrijfbewijzen bij onderwijsinstellingen als u de betreffende vraag met ja hebt beantwoord.

12 Wijze van betaling Naam rekeninghouder IBAN Voeg kopie bankpas of kopie van rekeningafschrift toe (uw naam en IBAN moet duidelijk zichtbaar zijn). Als sprake is van bewindvoering, wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder

13 Verklaring Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier en/of het niet of onvolledig bijvoegen van gevraagde bijlagen tot een boete kan leiden, gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de gemeente op grond van de Participatiewet de gegevens moet controleren.

> lees verder


Pagina

5/6

In de aanvraag verleent ondergetekende het college een machtiging om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening dan wel de voorzetting van bijstand.

14 Ondertekening Plaats

Datum

Naam aanvrager

Handtekening

Naam partner

Handtekening

De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid.


Pagina

6/6

Toelichting De gemeente kan de toeslag alleen op aanvraag verlenen. Wij verzoeken u het formulier compleet ingevuld en ondertekend terug te sturen. Wij zullen uw aanvraag schriftelijk afhandelen. Alleen als dat nodig is, nodigen wij u uit voor een gesprek of zullen wij u vragen nog ontbrekende gegevens te verstrekken. Pas als alle noodzakelijke gegevens bekend zijn, neemt de afdeling Werkgelegenheid en Sociale Zaken binnen 8 weken een beslissing. Om voor de toeslag in aanmerking te komen moet u voldoen aan de hieronder genoemde voorwaarden. Ook uw partner moet aan alle voorwaarden voldoen. Het zijn harde voorwaarden waarop helaas geen uitzondering kan worden gemaakt. Per wanneer wordt toegekend? Op zijn vroegst wordt toegekend op de datum dat u aangevraagd hebt. Het is niet mogelijk met terugwerkende kracht over eerdere jaren toe te kennen. Hoe hoog is de toeslag in 2016? • Voor een alleenstaande € 363,-. • Voor een alleenstaand ouder € 418,-. • Voor een gehuwde € 257,- (per persoon). • Voor een kostendeler, die niet met een partner samenwoont € 222,-.

• Uw vermogen is op de aanvraagdatum niet hoger dan toegestaan in de Participatiewet; o Voor gehuwden en alleenstaande ouders: € 11.840,- (2016). o Voor alleenstaanden: € 5.920,- (2016). • Uw inkomen moet langdurig laag zijn. o Met een laag inkomen wordt bedoeld: een inkomen op het voor u geldende bijstands niveau. o Met langdurig wordt bedoeld: 36 maanden aaneengesloten voorafgaand aan de toe kenningsdatum. Wanneer hebt u geen recht? U voldoet aan alle voorwaarden voor de Individuele inkomenstoeslag maar u hebt op dat moment geen recht op bijstand. U hebt dan ook geen recht op Individuele inkomenstoeslag. Dat is bijvoorbeeld het geval als u op dat moment gedetineerd bent of zonder toestemming in het buitenland verblijft. In de ‘verordening individuele inkomenstoeslag 2015’ de ‘Beleidsregel individuele inkomenstoeslag’ heeft de gemeente precies vastgelegd wanneer u nog meer ben uitgesloten van het recht op toeslag. De verordening kunt u inzien in de publiekshal van het gemeentehuis of op de website van de gemeente.

Voorwaarden: • U moet in Heerlen wonen op het moment dat u aan alle voorwaarden voldoet. • U moet ouder zijn dan 21 jaar maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd op het moment dat u aan alle voorwaarden voldoet. U heeft geen uitzicht op verbetering van uw inkomen. • Het is minimaal 12 maanden geleden dat u de individuele inkomenstoeslag 2015 heeft ontvangen.


Inkomenstoeslag uitgebreid

Recommend Documents