Kortingsregeling uitgebreid

In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf

Kortingsregeling 2016 - uitgebreid

Dit formulier opsturen naar:

Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-2 / Inkomen-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 5040 www.heerlen.nl

1 Gegevens aanvrager Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum

 man  vrouw

Pagina

1/5

Telefoonnummer

versienummer formulier

Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument

01.01.2016

kopie bijvoegen

Bezoekadres

Afdeling WS Geleenstraat 27, Heerlen Openingstijden van 08.30 - 11.00 uur

2 Gegevens partner

Werkplein Raadhuisplein 20, Heerlen Openingstijden van 08.30 - 17.00 uur

Geboortedatum

Telefoon

(045) 560 4333 08.30 - 17.00 uur

BSN Naam en voorletters

Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument

 man  vrouw

kopie bijvoegen

3 Wat vraagt u aan Als u kosten hebt voor uw kinderen tussen 4 en 18 jaar, lees dan a.u.b. de toelichting. Veel kosten worden vergoed via de bijzondere regelingen voor kinderen. Van deze regelingen kunt u ook gebruik maken. Gevraagd bedrag  Jaarcontributie van sportvereniging(en) en een bedrag voor bijkomende kosten als u lid bent van een sportvereniging €  Jaarcontributie van jeugd- en jongerenvereniging(en) en een bedrag voor bijkomende kosten €  Jaarcontributie van een andere vereniging €  Deelnemersbijdrage kindervakantiewerk, scouting- en schoolkamp €  Lidmaatschap openbare bibliotheek/leenvergoeding €  Niet beroepsgerichte cursus € > lees verder Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471

Pagina

2/5

€ € € € € €

 Muziekschool  Seizoensabonnement bij een theater/losse kaartjes  Seizoenskaart sportclub en losse kaartjes sportwedstrijd  Kaarten van muziekuitvoeringen (bijv. popconcerten)  Peuterspeelzaal  Toegangskaarten pretparken  = aankruisen indien van toepassing

Voeg een betalingsbewijs toe (bijvoorbeeld: een bank- of giroafschrift of kwitantie) 4 Woonsituatie Ik bewoon/wij bewonen zelfstandige woonruimte

 ja

 nee

 ja

 nee

 ja

 nee

voeg kopieën van huurcontract toe

Ik ben/mijn partner is/wij zijn opgenomen in een inrichting Voeg kopie eigen bijdrage awbz toe

Ik heb/wij hebben geen vaste woon- of verblijfplaats voeg kopie van zorgpas toe

5 Inkomsten A

(voeg kopieën bewijsstukken van inkomsten toe)

Ik heb/wij hebben inkomsten uit arbeid  ja  nee Indien ja, Werkgever Ingangsdatum Hoogte salaris  per maand €  per 4 weken  per maand €  per 4 weken

B Ik heb/wij hebben inkomsten uit andere uitkering dan de Participatiewet, IOAW en IOAZ  ja  nee Indien ja, Soort uitkering Ingangsdatum Hoogte  per maand €  per 4 weken  per maand €  per 4 weken

C Ik heb/wij hebben inkomsten uit alimentatie

 ja

 nee

Voeg kopie van het vonnis en de laatste 3 betalingsbewijzen toe

> lees verder

Postbus 1, 6400 AA Heerlen, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, [email protected], IBAN NL73INGB0672814471

Pagina

3/5

D Ik heb/wij hebben andere inkomsten  ja  nee Indien ja, Soort Ingangsdatum Hoogte  per maand €  per 4 weken  per maand €  per 4 weken

6 Vermogen Beschikt u over meer dan bescheiden vermogen

 ja

 nee

 ja

 nee

7 Bewindvoering Staat een gezinslid onder bewind? Zo ja wie Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder

Zo ja wie Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder

8 Wijze van betaling Naam rekeninghouder IBAN

9 Toelichting


Pagina

4/5

10 Verklaring Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en gevolgen kan hebben voor mijn/ons recht op uitkering en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de gemeente de gegevens moet controleren.

11 Ondertekening Plaats Datum

Handtekening

Handtekening partner Spaar rekeningen a.u.b. op tot een bedrag van minimaal € 70,- voor u een aanvraag indient.

De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag kortingsregeling uitgebreid.


Pagina

5/5

Toelichting Wanneer komt u in aanmerking U moet 18 jaar of ouder zijn, inwoner van de gemeente Heerlen en ingeschreven staan in het bevolkingsregister. Bij de aanvraag wordt rekening gehouden met uw financiële draagkracht. U heeft draagkracht als uw netto (gezins)inkomen hoger is dan de voor u geldende bijstandsnorm plus 10%. We beoordelen het inkomen in de volle maand voorafgaand aan de aanvraagdatum. We beoordelen ook uw vermogen in de volle maand voorafgaand aan de aanvraagdatum. Ook de spaargelden van uw minderjarige kinderen tellen mee. Een bescheiden vermogen telt niet mee voor uw draagkracht: • Alleenstaande € 5.895,• Alleenstaande ouders/echtpaar € 11.790,Welke kosten komen voor vergoeding in aanmerking Een tegemoetkoming in het kader van de kortingsregeling kan worden verstrekt voor de volgende kosten: 1. De jaarcontributie van sport-, jeugd-, en jongerenvereniging(en) en voor de bijkomende kosten als u lid bent van een sportvereniging. 2. De jaarcontributie van verenigingen zoals ouderenbonden, patiëntenverenigingen, zelfhulpgroepen, zangkoor, fanfare, popcollectief, toneelvereniging enzovoorts. 3. Deelnemersbijdrage kindervakantiewerk, scouting- en schoolkamp. 4. Het lidmaatschap van de openbare bibliotheek en de leenvergoeding. 5. De kosten van niet beroepsgerichte cursussen. 6. De kosten van de stedelijke muziekschool. 7. Een seizoensabonnement bij een theater en losse kaartjes. 8. Een seizoenskaart van een sportclub en losse kaartjes van een sportwedstrijd. 9. Kaarten van muziekuitvoeringen, bijvoorbeeld popconcerten. 10. De eigen bijdrage van de peuterspeelzaal. 11. Toegangskaarten pretparken.

Hoogte van de vergoeding De vergoeding bedraagt in 2016 € 70,- per persoon en minderjarig kind. Bijzondere regelingen voor kinderen tussen 4 en 18 jaar oud • Als uw kind sport bij een sportvereniging kunnen de kosten van het lidmaatschap van die vereniging + de bijkomende kosten van het sporten vergoed worden uit het Jeugdsportfonds. • Als uw kind of muziek- of dansles volgt aan de muziekschool kan het lesgeld + de bijkomende kosten vergoed worden uit het Jeugdcultuurfonds. • Als u voor uw kind schoolgerelateerde kosten heeft (bijvoorbeeld gymkleding, schooltas, schoolkamp, ouderbijdrage enzovoort), kunnen die kosten vergoed worden via de Stichting Leergeld. • Ook bijvoorbeeld zwemlessen bij een zwemschool, fietsen, computers, scouting activiteiten, een verjaardagfeestpakket kunnen vergoed worden via de Stichting Leergeld. U dient eerst gebruik te maken van deze bijzondere regelingen voor uw kind. Als er daarna nog dit soort kosten overblijven voor uw kind kunt u in aanmerking komen voor vergoeding via de kortingsregeling. Van al deze regelingen kunt u gebruik maken, naast de kortingsregeling. Aanvragen bijzondere regelingen voor kinderen U kunt de aanvragen voor al deze kindgebonden kosten indienen bij de Stichting Leergeld. • Telefoon: 045-5743636 - op werkdagen tussen 10.00 en 15.00 uur • Emailadres: [email protected] • Website: www.parkstad.leergeld.nl/ouderinfo • Info Jeugdsportfonds: www.heerlen.nl/ Jeugdsport,-subsidie.html • Info Jeugdcultuurfonds: www.heerlen.nl/Pub/ bezoekers/Cultuur/Het-Jeugdcultuurfonds.html


Kortingsregeling uitgebreid

Recommend Documents