Wilsbeschikking
Inhoudsopgave:
1. Wilsbeschikking
2. Gesprek met begrafenisverzorger en kennisgeving van overlijden
3. Algemene zaken
4. Overige persoonlijke gegevens
5. Wensen betreffende de begrafenis
6. Overige opmerkingen
7. Wat kost een begrafenis
❑
Niet ingevulde wensen laat ik over aan mijn nabestaanden.
1. Wilsbeschikking:
In deze wilsbeschikking staan de persoonlijke wensen voor de begrafenis van:
Achternaam:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Voornamen:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Adres:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Woonplaats:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Geboortedatum:
………………………………………………………….……………………………………………...
…………………………………………..………………………..
Geboorteplaats:
………………………………………………………….…………………………..…………………...
…………………………………………………………………..
Burgerservicenummer (SOFI-nr.):
…………………………………………………………………………….
………………………………………………..
Handtekening:
Datum:
………………………………………………………………….………………………………………………..
……
………………………………………………….………………………..
2.Het gesprek met de begrafenisverzorger voor het bespreken van de begrafenis zal bij voorkeur gedaan worden met:
Naam:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Adres:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Telefoon:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Naam:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Naam:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Naam:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Kennisgeving van overlijden
Na overlijden, dienen de volgende personen op de hoogte te worden gebracht:
1. (familie)relatie: Naam:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Adres:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Telefoon:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
2. (familie)relatie: Naam:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Adres:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Telefoon:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
3. (familie)relatie: Naam:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Adres:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Telefoon:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
5. (huis)arts: Naam:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Adres:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Telefoon:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
6. predikant / ouderling: Naam:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Adres:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Telefoon:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
7. eventueel de executeur - testamentair:
Naam:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Adres:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Telefoon:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
8. eventueel de naam van de notaris (indien er een testament is): Naam:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Adres:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
Telefoon:
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
……………………………………………...…………………………………………………………………..
3. Algemene zaken:
Opdrachtgever:
De opdrachtgever is de persoon die uw begrafenis regelt. De opdrachtgever neemt ook de verantwoordelijkheid voor de kosten op zich.
Naam:
………………………………………………………….………………………………………….………..
…………………...…………………………………………………………………..
Adres:
………………………………………………………….………………………………………….………..
…………………...…………………………………………………………………..
Telefoon:
………………………………………………………….………………………………………….………..
…………………...…………………………………………………………………..
E-mail:
………………………………………………………….………………………………………….………..
…………………...…………………………………………………………………..
Burgerservicenummer:
………………………………………………………….
…………………………..…………………...………………………………….………
Mijn wensen zijn wel / niet bij deze contactpersoon bekend.
………………………………………………………………………….……………………………….………………………………………….……….. …………………...…………………………………………………………………..
Ik heb wel / geen testament opgemaakt. Zo ja, deze berust bij:
………………………………………………………….…………………………..
…………………...………………………………….………
Ik heb wel / geen donorcodicil. Zo ja, deze is opgeborgen:
………………………………………………………….…………………………..
…………………...………………………………….………
Mijn trouwboekje is opgeborgen in:
………………………………………………………….
…………………………....………………………………….………
Overige belangrijke papieren zijn opgeborgen in: …………………….………
….…………………………....……………..
4. Overige persoonlijke gegevens:
Gehuwd met / weduwe / weduwnaar van:
Achternaam:
………………………………………………………….…………………………..………..
……………………………………………………..
Voornamen (voluit):
………………………………………………………….…………………………..………..
……………………………………………………..
Datum huwelijkssluiting:
………………………………………………………….…………………………..………..
……………………………………………………..
Plaats huwelijkssluiting:
………………………………………………………….…………………………..………..
……………………………………………………..
Geboortedatum echtgeno(o)t(e)
………………………………………………………….
…………………………..………..………………………..……
Burgerservicenummer:
………………………………………………………….…………………………..………..
……………………………………………………..
Echtgeno(o)t(e) overleden: ❑ nee
……………………………………
❑ ja, op:
………………… - ………………… -
Gegevens ouders:
Naam vader:
…………………………………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
Geboortedatum vader:
…………………………………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
Overleden:
❑ ja
❑ nee
Naam moeder:
…………………………………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
Geboortedatum moeder:
…………………………………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
Overleden:
❑ ja
❑ nee
5. Wensen betreffende de begrafenis:
1.
Het is mijn wens om begraven te worden.
2.
De begrafenis wil ik: ❑ in stilte
3.
❑ begrafenis met genodigden
❑ Grafkist massief Populierenhout*
* Een zeer lichte houtsoort. Een nette en toch betaalbare grafkist.
❑ Grafkist massief Eiken*
* in het algemeen is eiken sterk en hard. Duurzaam, degelijk, maar ook duurder.
❑ Grafkist fineer*
* spaanplaat met een dun laagje fineer (bijv. eiken). De goedkoopste grafkisten...
❑ Grafkist anders, namelijk:
…………………………………………….…………….…..
…………………...…………………………………………
4.
Dragen van de kist: ❑ indien mogelijk door familie en/of vrienden
❑ door professionele dragers van de begrafenisverzorging
5.
Ik wil opgebaard worden:
❑ (indien mogelijk) thuis: op bed / in de kist ❑ uitvaartcentrum:
……………………………………….……………….…..…
te
………………………………………..………………………….………
❑ elders, namelijk:
…………………………………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
6.
De laatste verzorging wordt bij voorkeur gedaan door: ❑ personeel verzorgingshuis / verpleeghuis
❑ via de begrafenisverzorger (eventueel met familie of vrienden) ❑ anders, namelijk:
………………………..………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
7.
Ik wil opgebaard worden in de volgende kleding:
…………………………………………….…………….…………………………..…………………………………………………. …….…………….…………………………..…………………...………………
…………………………………………….…………….…………………………..……………. ………………………………………….…………….…………………………..…………………...………………
(denk hierbij ook aan sieraden en/of bril)
8.
De kist mag bij de condoleance
❑ wel
❑ niet open zijn.
9.
Familie en bekenden dienen van mijn overlijden op de hoogte gebracht te worden middels een rouwkaart: ❑ ja
❑ nee
9.
Uitvoering rouwkaart:
❑ zwarte rand
❑ grijze rand
❑ anders, namelijk:
……………………………..………….…..
…………………...……………………
10.
Bijbeltekst, psalm, gezang, gedicht boven aan de rouwkaart:
❑ nee
❑ ja, namelijk: ………………………………..………….…..…………………...……………………..
………….…..…………………...……………………
………………………………..………….…..…………………...…………………….. ………….…..…………………...……………………
11.
Onder aan de rouwkaart wens ik de volgende vermelding(en):
❑ geen bloemen
❑ geen bezoek aan huis
❑ geen toespraken
❑ gepaste kleding
12.
Mijn adressenlijst is te vinden:
…………………………………………….…………….
………………………..…………………………………………
13.
Dankbetuigingen na 5-6 weken:
14.
Rouwadvertentie(s) in: ❑ Reformatorisch Dagblad ❑ Plaatselijke krant:
❑ ja
❑ nee
❑ Algemeen Dagblad
…………………………………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
❑ Kerkbode:
…………………………………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
❑ Anders, namelijk:
…………………………………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
15.
Wel / geen condoleancebezoek. ❑ aan huis
❑ in uitvaartcentrum: … … … … … … … … … … … … … … … … … . … … … … … . … … … … … … … … … … . .
…………………...…………………………………………
❑ anders, namelijk:
…………………………………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
16.
Tijdstip condoleance. ❑ de avond voor de begrafenis ❑ voorafgaand aan rouwdienst en begrafenis
❑ na de begrafenisplechtigheid
18.
Wel / geen consumpties tijdens condoleancebezoek ❑ koffie / thee ❑ anders, namelijk:
…………………………………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
19.
Locatie voor de rouwdienst: ❑ In de kerk:
…………………………………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
❑ Uitvaartcentrum te: … … … … … … … … … … … … … … … … … . … … … … … . … … … … … … … … … … . . …………………...…………………………………………
❑ Anders, namelijk:
…………………………………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
Wensen betreffende psalmen of teksten:
…………………………………………….…………….…………………………..…………………... …………………………………………………………………….…………….…………………………..…………………....……
… … … … … … … … … … … … … … … … … . … … … … … . … … … … … … … … … … . . … … … … … … … . . . …………………………………………………………………….…………….…………………………..…………………....……
… … … … … … … … … … … … … … … … … . … … … … … . … … … … … … … … … … . . … … … … … … … . . . …………………………………………………………………….…………….…………………………..…………………....……
… … … … … … … … … … … … … … … … … . … … … … … . … … … … … … … … … … . . … … … … … … … . . . …………………………………………………………………….…………….…………………………..…………………....……
… … … … … … … … … … … … … … … … … . … … … … … . … … … … … … … … … … . . … … … … … … … . . . …………………………………………………………………….…………….…………………………..…………………....……
De laatste gang, naar de begraafplaats, moet worden afgelegd met:
❑ Rouwwagen
❑ zwart
❑ grijs
❑ De Loopkoets (www.loopkoets.nl)
❑ Rouwkoets met paarden
❑ Anders, namelijk: _________________________________________________
De genodigden volgen:
❑ met volgauto’s ❑ met volgkoetsen ❑ met eigen vervoer ❑ lopend ❑ anders, namelijk:
In de volgwagens/volgkoetsen moeten meerijden:
______________________
❑ door nabestaanden te regelen
❑ zie bijgevoegde lijst
❑ Algemeen graf*
* Als u hiervoor kiest betekent het dat de beheerder van de begraafplaats de zeggenschap houdt over het graf. Hij bepaalt wie er in het graf bij begraven wordt. Over het algemeen is dit op volgorde van overlijden. Het graf wordt in principe voor tien jaar uitgegeven en dit kan niet verlengd worden. Er zijn geen kosten voor het gebruik van het graf. Wel begraafkosten.
❑ Eigen graf * * Dit is een graf dat wordt gehuurd voor minimaal 20 jaar. Na afloop van de termijn is de huur telkens met tien jaar te verlengen. Het graf komt op naam van een nabestaande, de rechthebbende. Die persoon bepaalt wat er verder met het graf gebeurt.
❑ Bijzetting* * Alleen van toepassing als er al een eigen graf is. Het grafnummer is: Vak
………………
……………………...…………..………………………
Nr. ……………… te:
………….…………………...
De eigenaar / rechthebbende van dit graf is:
………….…………………...
………………………….………...…………………………
De begrafenis zal bij voorkeur plaatsvinden op de begraafplaats te:
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
Het dankwoord op de begraafplaats zou misschien uitgesproken kunnen worden door:
❑ de begrafenisverzorger
❑
……………………………………………………….…….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
In dit dankwoord moeten in ieder geval niet vergeten worden:
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
Na afloop van de begrafenis wil ik wel / geen samenkomst.
Wel / geen consumpties tijdens samenkomst na de begrafenis.
❑ koffie / thee ❑ broodmaaltijd ❑ anders, namelijk:
…………………………………………….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
Grafmonument: ❑ dit laat ik aan mijn nabestaanden over ❑ eenvoudige steen ❑ luxe granieten steen ❑ anders, namelijk:
……………………………………………………………….…….…………….…………………………..
…………………...…………………………………………
Wat mag er op mijn steen komen te staan:
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
De namen van hen voor wie een plaats in de volgauto’s gereserveerd dient te worden:
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
❑
Niet ingevulde wensen laat ik over aan mijn nabestaanden.
6. Overige opmerkingen:
* Hieronder is nog ruimte om een aantal persoonlijke zaken en wensen te vermelden die eerder in deze wilsbeschikking niet aan de orde kwamen, bijv. de voogdij over kinderen, het opzeggen van abonnementen en lidmaatschappen, het onderbrengen van huisdier(en).
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
…………………………………….…………….…………………...…………………………………………….…………….…………………... …………………………………………………...…………………………………………
7. Wat kost een begrafenis?
Geen onbelangrijke vraag. Maar al te vaak komen nabestaanden onverwachts voor hoge kosten te staan. De kosten voor een begrafenis lopen soms sterk uiteen. Dit kan onder andere te maken hebben met de keuze van de grafkist, het vervoer, de tarieven van de begraafplaats en andere omstandigheden.
Aan de hand van de door u opgeschreven wensen, is het mogelijk om een voorlopige begroting te maken van de te verwachten kosten voor uw begrafenis.
Houd er wel rekening mee dat deze begroting gebaseerd is op de tarieven van dit kalenderjaar, dit mede door het feit dat we ook afhankelijk zijn van tarieven van derden.
Hebt u behoefte aan een kostenbegroting, dan kunt u een kopie van uw wilsbeschikking sturen naar:
Speksnijder Begrafenisverzorging Hoofdstraat 9 2861 AK Bergambacht
Speksnijder Begrafenisverzorging Hoofdstraat 9 2861 AK Bergambacht
Voor het melden van een overlijden kunt u ons dag en nacht bereiken op onderstaand telefoonnummer:
0182 - 35 15 20 Voor vragen of informatie kunt u ons bereiken: op telefoonnummer 06 – 1490 1497 of stuur een e-mail naar
[email protected]
Speksnijder begrafenisverzorging werkt vanuit Bergambacht. We zijn te ontbieden in de gehele Krimpenerwaard en (in overleg) ook tot vér daarbuiten.
www.speksnijderbegrafenisverzorging.nl
