18-4-2013
Bijwerkingen bij ouderen?
Bijwerkingen bij ouderen 19 april 2013 Amsterdam, VUmc, Gerion "Denk veilig, kies veilig; Farmacologie en medicatieveiligheid bij ouderen in instellingen?" Rike van Eekeren, apotheker Coördinator (Na)scholing
Extra opletten!
www.lareb.nl
Leerdoelen / inhoud 1. Bijwerkingen zien en herkennen a. Typen bijwerkingen b. Causaliteit c. Casuistiek
WAT DOET LAREB?
2. Kennismaken met Lareb a. Wat doet Lareb b. Bijwerkingen melden
Actueel
Lareb – Nederlands Bijwerkingen Centrum – Doel: • Optimaliseren veiligheid geneesmiddelen en vaccins – Onbekende effecten tijdig signaleren – Onbedoelde schade voorkomen
1
18-4-2013
Kerntaken Lareb – Bijwerkingen databank: spontane rapportage meldingen uit praktijk beoordelen en analyseren stimuleren
ZIJN GENEESMIDDELEN NIET VEILIG VOOR OUDEREN?
– Kenniscentrum bijwerkingen van geneesmiddelen + vaccins, teratologie publicaties, onderwijs, helpdesk, www.lareb.nl
Meldingen per leeftijd (%)
Waarom geneesmiddelenbewaking? Studie versus praktijk:
26
22
- Zeldzame bijwerkingen - Lange termijn effecten 0-18 19-64 65+
52
Ziekenhuisopnames door bijwerkingen
- Populatie verschil: • Ouderen • Co-morbiditeit • Verminderde nier/leverfunctie • Interacties • Farmacokinetiek
Leerdoelen / inhoud 1. Bijwerkingen zien en herkennen
• • • •
5,2% van alle opnames Ouderen/ vrouwen Mortaliteit 2,3% 72% te voorkomen
a. Typen bijwerkingen b. Causaliteit c. Casuistiek
2. Kennismaken met Lareb a. Wat doet Lareb b. Bijwerkingen melden BMJ 2004;329;15-19
2
18-4-2013
Type bijwerkingen
Type bijwerkingen
Type A(ugmented)
Voorbeelden:
Type B(izarre)
Voorbeelden:
– Farmacologisch effect – Dosisafhankelijk – Frequent – Zichtbaar in (grotere) klinische trials
Betablokkers – (orthostat) hypotensie Raynaud fenomeen
– Idiosyncratisch of allergisch – Ernstig – Zeldzaam – Niet zichtbaar in klinische trials
Anafylaxie (NSAID’s, antibiotica)
Digoxine - bradycardie Bloed glucose verlagers – hypoglykemie
→ Continueren mag, of dosering aanpassen
Bloedbeeldafwijkingen (Clozapine) Hepatitis (Augmentin®) Longreacties, perifere neuropathie (nitrofurantoine)
→ Staken
O
Extrinsieke causaliteit Algemeen: Kan dit geneesmiddel deze bijwerking veroorzaken? – Bekendheid in de literatuur – Achtergrondincidentie
Intrinsieke causaliteit Specifiek: Welke factoren zijn aanwezig dat deze bijwerking bij deze patient optreedt? – Farmacologische plausibiliteit – Kinetiek, werkingsmechanisme – Latentietijd, de- en rechallenge
– Databanken – Patiëntgebonden factoren – Indicatie, co-morbiditeit – Metabolisme van het geneesmiddel – Co-medicatie
Casus 1
Verwardheid – Vrouw, 72 jaar – Voorgeschiedenis: • carcinoïd long 1992 • melanoom
3
18-4-2013
Medicatie
Symptomen Acuut: – depressiviteit – verwardheid – geagiteerd gedrag
– Atrovent®
- ipratropium
– Cozaar®
- losartan
–
Nexium®
- esomeprazol
– Symbicort®
- formoterol/budesonide
– Thyrax®
- levothyroxine
Bijwerking?
Latentietijd
Denkt u aan een bijwerking?
Welk middel verdenkt u?
Wat wilt u weten?
– ipratropium
(jaren)
– losartan
(maanden)
– esomeprazol
(week)
– formoterol/budesonide (jaren) – levothyroxine
(jaren)
Farmacotherapeutisch Kompas – esomeprazol: onrust, verwardheid, depressie
– omeprazol: verwardheid en hallucinaties, opwinding, agressie en depressie met name bij ouderen en ernstig zieken.
– rabeprazol, pantoprazol: depressie
– lansoprazol: -
4
18-4-2013
Beloop
Boodschap
– esomeprazol stop: binnen 1 dag hersteld
– Verwardheid kan een bijwerking zijn
– Hervatting: snel recidief
– Zet bijwerkingen altijd in je DD, ook al heb je een logische andere verklaring
Casus 2
Convulsies
Convulsies – I.v.m. luchtweginfectie:
– Vrouw, 71 jaar, COPD en cardiovasculair lijden – Medicatie: • • • • • • • •
acetylcysteïne theofylline fluticason salbutamol ipratropiumbromide diltiazem carbasalaatcalcium isosorbidedinitraat retard
• levofloxacine 2 dd 500 mg
– Na 4 dagen convulsies – Convulsies gecoupeerd met diazepam rectiole
5
18-4-2013
Invloed Theofylline?
Bijwerking levofloxacine?
– Theofylline kan convulsies uitlokken – Chinolonen convulsies, incidentie 0.01% -1%
– Geringe therapeutische breedte – Afbraak via CYP1A2 (CYP2E1, CYP3E3)
– Gebruikte dosering hier maximaal
– CYP1A2 remmers chinolonen
– Nierfunctiestoornis cumulatie overdosering
Andere factoren? – Hoge leeftijd
– Ook diltiazem metabolisme theofylline remmen
verminderde nierfunctie
verminderde klaring levofloxacine
levofloxacine
remming CYP1A2
– Ernstige bronchusconstrictie
verminderde omzetting theofylline
– Koorts diltiazem
verhoogde spiegel levofloxacine
verhoogde spiegel theofylline
verlaagde convulsiedrempel
remming CYP
ernstige bronchusobstructie hoge leeftijd hypoxie koorts/infectie
Boodschap
convulsies
Casus 3
– Een causale relatie is niet altijd eenduidig: • Polymorbiditeit + polyfarmacie polycausaliteit
– Vooral bij ouderen en co-morbiditeit • Risicofactoren: nierfunctiedaling + interacties
6
18-4-2013
Patiënt
Medicatie
– Vrouw, 72 jaar
– Hyperthyreoidie
– – – – – –
– Atrium fibrilleren
Hyperthyreoïdie Verminderde nierfunctie Myocard infarct (recent verleden) Atrium fibrilleren Hartfalen COPD
• thiamazol • acenocoumarol, nadroparine
– Hartfalen • bumetanide
– COPD • Salbutamol / ipratropium (nevel)
– Overig • Esomeprazol, metoclopramide • Lorazepam, rivastigmine, pregabaline
Bijwerking? – Koorts – Hypotensie – Zweten – Spierrigiditeit • Myoglobine: dag 1: 729 mg/l – Nierinsufficientie • CK: dag 1: 1330 U/l dag 4: 4850 ----> stop verdacht gen.m. dag 5: 3040 dag 8: 250
Maligne neuroleptica syndroom – – – – –
Spierrigiditeit, soms rhabdomyolyse, leucocytose Hyperthermie Spraak- en slik problemen Ontremming autonome functies Complicatie: nierfunctieverlies, diffuse intravasale stolling
– Bij: antipsychotica, zeldzaam (0,01%) – Blokkade dopamine receptoren in striatum en hypothalamus • Hyperthermie • Spierrigiditeit
Medicatie – Hyperthyreoidie • thiamazol
– Atrium fibrilleren • acenocoumarol, nadroparine
– Hartfalen • bumetanide
– COPD • Salbutamol / ipratropium (nevel)
– Overig • Esomeprazol, metoclopramide • Lorazepam, rivastigmine, pregabaline
Medicatie – Hyperthyreoidie • thiamazol
– Atrium fibrilleren • acenocoumarol, nadroparine
– Hartfalen • bumetanide
– COPD • Salbutamol / ipratropium (nevel)
– Overig • Esomeprazol, metoclopramide • Lorazepam, rivastigmine, pregabaline
7
18-4-2013
Metoclopramide – Metoclopramide: • antidopaminerg (perifeer + czs)
– Farmacokinetiek ouderen: • Eliminatie t ½ verlengd bij nierfunctie ↓ • Metabolisme en eliminatie vertraagd bij afname leverfunctie [ First pass metabolisme!]
Boodschap – Bijwerking komt soms onverwacht – Ouderen zijn gevoeliger voor bijwerkingen
Leerdoelen / inhoud 1. Bijwerkingen zien en herkennen a. Typen bijwerkingen b. Causaliteit c. Casuistiek
metoclopramide door veranderde farmacokinetiek
2. Kennismaken met Lareb a. Wat doet Lareb b. Bijwerkingen melden
Waarom melden? – Melden = vergroten algemene kennis • Nieuwe bijwerkingen opsporen • Kennis beschikbaar voor anderen
Wat melden? - relevantie – Bijwerkingen nieuwe geneesmiddelen < 3 jaar verkrijgbaar
– Onbekende bijwerkingen en interacties
– Melden = vergroten eigen kennis • Terugkoppeling van melding
– Bekende zeldzame bijwerkingen – Bijwerkingen bij kinderen, off-label – Ernstige bijwerkingen Wat valt u op en wat vindt u de moeite waard om te melden!
8
18-4-2013
Geneesmiddelenwet (2007) – Ernstige bijwerkingen melden bij Lareb: – Overlijden – Levensbedreigend – Invaliditeit of arbeidsongeschiktheid – (Verlenging) ziekenhuisopname – Aangeboren afwijkingen
U meldt toch ook?
Hartelijk dank voor uw aandachtO
– Meldopdracht – Niet verplicht, wel aanbevolen! – Extra invullen op meldformulier: • aios Gerion • ‘Ja’ bij inhoudelijke terugkoppeling
Denk veilig, kies veilig, juist bij bijwerkingen!
Vragen?
[email protected] 073-6469700
9
