14-6-2015
Inhoud CVRM Praktische toepassing van de NHG-standaard Karlijn Ravenshorst, kaderarts HVZ i.o.
• Quiz • Preventie • NHG-standaard – Risicotabel – Hypertensie – Hypercholesterolemie – Patiënten met HVZ
• Casuïstiek
Quiz • www.kahoot.it • Gamepin: …….. • Nickname: Eigen naam
Preventieparadox Risico ≠ ziekte maar….
Behandelen ≈ ziekte
Preventieparadox Behandelen wat er nog niet is en misschien ook nooit zal komen?
Preventieparadox • Weinig mensen met hoog risico • Meer mensen met matig risico • Veel mensen met laag risico Populatie: meest effect preventie laag risico
Risico dat meer mensen zich ongezond voelen door preventieve behandeling
Maar wat te doen als huisarts ?????
1
14-6-2015
10-jaars kans op ziekte en sterfte door HVZ
Preventieparadox • Aantal patiënten dat 10 jaar moet worden behandeld om 1 ziekte- of sterfgeval door HVZ te voorkomen:
Hoeveel mensen moet je behandelen om 1 ziekte- of sterfgeval te voorkomen?
: ≥ 40
: 20 - 40
: < 20
• Aantal patiënten dat 10 jaar zonder effect wordt behandeld: : ≥ 39
Gezamenlijke besluitvorming
: 19 - 39
: < 19
Gezamenlijke besluitvorming • Stimuleren eigen motivatie en doelen patiënt: – Effectieve risicocommunicatie • Shared decision making
– Beleid afgestemd op de patiënt • Self management
– Haalbare doelen • Motivational interviewing
NHG-standaard
2
14-6-2015
Wat zijn de verschillen
Consult • Meneer Jansen, 45 jaar, roker, komt op het spreekuur en vraagt of hij zijn cholesterol mag laten bepalen
• Preventieconsult • Primaire Preventie • Secundaire Preventie
Meneer Jansen gebruikt geen medicatie. Zijn broer van 50 jaar heeft recent een hartinfarct gehad
PREVENTIECONSULT (Nog) niet in ketenzorg NHG-standaard Preventieconsult
Consult • Meneer Jansen, 45 jaar, roker, komt op het spreekuur en vraagt of hij zijn cholesterol mag laten bepalen
• Meneer Jansen, 45 jaar, roker, komt op het spreekuur en vraagt of hij zijn cholesterol mag laten bepalen
Meneer Jansen is bekend met hypertensie en hypercholesterolemie. Hij gebruikt simvastatine 40 mg en wil weten of zijn medicatie effect heeft.
Meneer Jansen heeft vorig jaar een hartinfarct gehad. Hij gebruikt simvastatine 40 mg en wil weten of zijn medicatie effect heeft.
PRIMAIRE PREVENTIE
SECUNDAIRE PREVENTIE
Ketenzorg
Ketenzorg
Risicoprofiel • Anamnese – – – – – – – –
Consult
Leeftijd Geslacht Roken FA Voeding Alcohol Lichaamsbeweging VG (reuma, DM)
Risicotabel
• Lichamelijk onderzoek – SBD – BMI
• Lab – Lipidenspectrum – Glucose – eGFR
Wat kun je aflezen uit de risicotabel? Hoe leg je dit uit aan de patiënt? Voor welke patiëntengroepen is de risicotabel geschikt?
• Urine – Albumine
3
14-6-2015
Risicotabel
Uw 10-jaars risico op HVZ is 26% • Hoe leg je dit uit?
• 10-jaars risico op ziekte en sterfte • Alleen voor aanvang van de behandeling!
– Van 100 mensen met dezelfde waarden zoals u (zelfde leeftijd, RR, cholesterol), krijgen er 26 binnen 10 jaar een hart- of vaatziekte – Van deze 100 krijgen 74 mensen dus geen HVZ – Het is niet zeker in welke groep u valt – Met leefstijl verbetering en/of medicatie kunnen we dan kans verlagen dat u bij deze 26 mensen hoort
– Risico dat patiënt op dat moment heeft – Zegt niets over effect van behandeling
Richtlijn ≠ kookboek
Medicamenteuze behandelindicatie Iedereen leefstijladviezen!
• Handvat voor individuele kwalitatieve zorg • Streefwaarden
• Medicamenteuze behandeling: Meestal Risicoverhogende factoren wegen mee voor beslissing behandeling Vrijwel nooit medicatie
Risicoverhogende factoren
Medicamenteuze behandeling
Allèèn
Streefwaarden • SBD ≤ 140 mmHg (ouderen ≤ 160 mmHg) • LDL ≤ 2,5 mmol/L “Altijd” medicamenteus behandelen • SBD > 180 mmHg (> 160 mmHg, bij leeftijd < 50 jr) • TC/HDL- ratio > 8 • Secundaire preventie en niet bereiken streefwaarden
Niet
Mild
Sterk
1e -gr familie met HVZ
Geen
1x <65 jaar
≥2x <65 jaar òf ≥1x <60 jaar
Lichamelijke activiteit
≥30 min/d ≥5 dgn/w
<30 min/d <5 dgn/w
Sedentair bestaan
BMI
< 30
30-35
> 35
eGFR
<65 jr: >60 ≥65 jr: >45
<65 jr: 30-60 ≥65 jr: 30-45
Alle leeftijden:<30
≥1 Sterk, ≥2 Mild ↑
= Optie voor medicatie
4
14-6-2015
Risicotabel bij RA en Diabetes
Albumine en risico op HVZ • Patiënten met microalbuminurie hebben een 2 maal hogere kans op een CV event dan patiënten met dezelfde nierfunctie zonder microalbuminurie (33% vs 17%)
DM of RA +15 jaar
www.scoremeter.nl
Leefstijl • Stoppen met roken = belangrijkste leefstijlinterventie • Na 2-3 jaar stoppen al verminderd risico • Risico op HVZ van ex-roker ≈ niet roker – CVA na 5 jaar – Coronaire hartziekte na 10 jaar
Leeftijd 50-
• Maar zeer zelden risico > 20% • Kijk hoe iemand scoort ten opzichte van leeftijdsgenoten – Leefstijl aanpassingen zeer zinvol! – Afwegen voor- en nadelen medicatie • NNT ≥ 40 • Onbekend of prognose duidelijk verbetert door langdurige medicamenteuze behandeling bij 10-jaarsrisico op HVZ < 20%
Leeftijd 70+
• • •
Vaak risico HVZ ≥ 20%, ook al leven ze gezond Kijk hoe iemand scoort ten opzichte van leeftijdsgenoten Afwegen voor- en nadelen medicatie
•
Anti-hypertensiva
– Interacties met medicatie voor andere aandoeningen – Orthostatische hypotensie – Zeer effectief gebleken •
• Bloeddruk – > 3 maanden systolische RR > 160 mmHg evt. medicatie
• Altijd behandelen bij doorgemaakt event (secundaire preventie)
> 80 jaar – –
•
Risico CVA’s ↓35%, hartfalen ↓ 50% Geen significant effect op totale sterfte
Statine – Even effectief als bij jongere personen – 1-2 jaar na start is verbetering prognose te verwachten
5
14-6-2015
Casus Mevr. Pietersen, 55 jaar
Casuïstiek
Casus Mevr. Pietersen, 55 jaar • • • •
Geen HVZ in de familie BMI 31 GFR > 60, geen micro albuminurie Sport 1x in de week, verder weinig beweging door drukke baan
• • • • • •
Rookt RR 160/90 mmHg Totaal cholesterol 6.8 LDL 4.7 HDL 0.9 Ratio 7.6
Geel: Risicoverhogende factoren?
1e -gr familie met HVZ Lichamelijke activiteit BMI eGFR
Casus Mevr. Pietersen, 55 jaar • CVRM risico 13% - GEEL • 2 mild verhogende risicofactoren Wat ga je doen?
Niet
Mild
Sterk
Geen
1x <65 jaar
≥2x <65 jaar òf ≥1x <60 jaar
≥30 min/d ≥5 dgn/w < 30 <65 jr: >60 ≥65 jr: >45
<30 min/d <5 dgn/w 30-35 <65 jr: 30-60 ≥65 jr: 30-45
Sedentair bestaan > 35 Alle leeftijden:<30
Casus Mevr. Pietersen, 55 jaar • Risicofactoren – Bloeddruk 160/90 mmHg – Cholesterol ratio 7 – Roken – BMI 31 – Weinig lichamelijke activiteit
Welke risicofactor pak je eerst aan? Of alles tegelijk?
6
14-6-2015
POH pakt risicotabel en laat onderstaande zien
Casus Mevr. Pietersen, 55 jaar • Zelfde patiënt half jaar later – Op de fiets naar werk – 5 kg afgevallen, BMI 29 – RR 120/80 mmHg met hydrochloorthiazide 12,5 mg – Rookt nog steeds – HDL gestegen van 0.9 naar 1.4, ratio gedaald naar 4.9
Risico is in 3 maanden gedaald van 13 naar 4%
Casus Dhr. Jansen, 52 jaar
LET OP • Risicotabel is alleen voor aanvang van de behandeling! – Niet gevalideerd voor andere groepen – Duur tot afname risico HVZ • Stoppen met roken: 2-3 jaar • Hypertensie: 1-2 jaar • Hypercholesterolemie: 5 jaar
Casus Dhr. Jansen, 52 jaar • • • •
Geen HVZ in de familie BMI 25 GFR > 60, geen micro albuminurie Beweging: – Dagelijks 1u wandelen met de hond – 2x per week voetballen
• • • • • •
VG: Reumatoïde Artritis Rx: Methotrexaat Rookt niet RR 140/75 mmHg TC/HDL ratio 4.2 LDL 3.2
Geel: Risicoverhogende factoren?
1e -gr familie met HVZ Lichamelijke activiteit BMI eGFR
Niet
Mild
Sterk
Geen
1x <65 jaar
≥2x <65 jaar òf ≥1x <60 jaar
≥30 min/d ≥5 dgn/w < 30 <65 jr: >60 ≥65 jr: >45
<30 min/d <5 dgn/w 30-35 <65 jr: 30-60 ≥65 jr: 30-45
Sedentair bestaan > 35 Alle leeftijden:<30
7
14-6-2015
Sterk verhogende risicofactoren • RA
Casus Dhr. Jansen, 52 jaar • Risicofactoren
– Hoge ziekteactiviteit is een sterk risicoverhogende factor!
• DM – Slechte metabole controle – Microalbuminurie
Ga je patiënt behandelen? En zo ja, hoe?
– Sterk actieve RA – LDL 3.2 – Syst. RR 140 mmHg
Maatwerk Richtlijn, geen kookboek!
Hypertensie
Hypertensie
Hoe moet je meten?
• Hoe meet je de bloeddruk • Wanneer hypertensie? – 1 meting of meerdere metingen? – Wanneer 24-uurs RR meting? – Thuis meten?
Wanneer herhalen? • Licht tot matig verhoogd (140-180 mmHg) – Meting 2x herhalen binnen enkele maanden
• Sterk verhoogd (> 180 mmHg) – Meting herhalen binnen enkele dagen, max. 2 weken – Bij klachten met arts overleggen (visus, hoofdpijn)
• Zeer sterk verhoogd (> 200 mmHg) Hypertension 2005;45:142 – J Hypertens 2005;23:697 – Can J Card 2007; 23;529
– 3 Metingen in 1 consult – Altijd met arts overleggen
8
14-6-2015
Thuis meting of 24-uurs meting
Wat is de grens?
• Thuis meting – – – – –
Sterke variatie in spreekkamermetingen Twijfel of er hypertensie is en of medicatie nodig is Witte jassen effect (alleen op spreekuur hoog) Vergroten betrokkenheid patiënt Verbeteren van de therapietrouw
• 24-uurs meting – – – –
Alternatief thuismeting Obsessief meten bij thuismetingen Bij mogelijke hypotensieve episoden Therapie resistentie Hypertension 2005;45:142 – J Hypertens 2005;23:697 – Can J Card 2007; 23;529
Waarom kijken naar systolische RR • Betere voorspeller van het CVRM risico • Geïsoleerde diastolische hypertensie zeldzaam • Ouderen vaak lage diastolische bloeddruk
Therapieresistente hypertensie • Hypertensie ondanks: – Leefregels – 3 Antihypertensiva, waarvan 1 diureticum.
• 25% van de patiënten met hypertensie heeft therapieresistente hypertensie
Kannel 1971, Neaton 1992, Stamler 1993, Lloyd-Jones 1999
Oorzaken
Antihypertensiva • Waarom meerdere middelen combineren – Ingrijpen meerdere systemen – Synergetische werking – Bijwerkingen
Voorkeur voor combinatietablet i.v.m. de therapietrouw!
Hypertension 2005;45:142 – J Hypertens 2005;23:697 – Can J Card 2007; 23;529
Farmacotherapeutisch kompas www.fk.cvz.nl
9
14-6-2015
Antihypertensiva • RAS afhankelijk
Bètablokker
RAS systeem
• RAS onafhankelijk
– ACE-remmer/ARB – Bètablokker
– Calciumantagonist – Diureticum
A
B
C
D
CE remmer/ARB
etablokker
aciumantagonist
iureticum
ACE / ARB • ACE-remmer
– RAS vaatverwijding – Bradykinine afbraak vorming van vaatverwijders • Veel bradykinine kan prikkelhoest geven
• Angiotensine II antagonist (ARB) – Geen effect op bradykinine
Bijwerkingen – Hypotensie (diureticum voor start stoppen) – Acute nierfunctieverslechtering • 2 weken na start bepalen + na iedere dosis verhoging
– Kriebelhoest bij ACE
Calciumantagonist
ACE-remmer
ARB
Betablokker • 3 systemen – Afgifte renine in de nier – β-receptor in het hart geremd Hf + vaatverwijding – Lichaam minder gevoelig voor “stresshormoon” adrenaline Bijwerkingen – β-receptor zit ook in long bronchoconstrictie – Verminderde inspanningstolerantie – Koude handen en voeten
Diuretica
• Calcium: samentrekking spiercellen vaatwand + hart • Calcium instroom cel vaatverwijding RR
• Water- en zoutuitscheiding via de nier ↑ • Naast natrium wordt ook kalium uitgescheiden
Bijwerkingen – Vaatverwijding blozen, vocht in de enkels – Bij Verapamil en Diltiazem oppassen met combinatie met bètablokker!
Bijwerkingen • Hypokaliëmie • Hyponatriëmie – 2 weken na starten natrium en kalium bepalen • Dehydratie
10
14-6-2015
Antihypertensiva
Syst. RR > 180 mmHg
Nee
6-12 maanden RR controle
Hypertensie
• Stappenplan ‘Ongecompliceerde hypertensie’
Systolische RR > 140 mmHg (bij > 80 jaar > 160mmHg)
Stap 1
Thiazidediureticum / Calciumantagonist
Ja
CVRM risico "Oranje" of Rood?
Nee Ja
Nee
Behandelen
Toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB),
Stap 3
Toevoegen Calciumantagonist / Thiazidediureticum
Stap 4
Overweeg Therapieresistente Hypertensie
Nierschade? (albume in urine
Ja
Behandelen volgens 3
Nee
Behandelen volgens 1
Ja
Behandelen volgens 3
Diabetes?
< 50 jaar?
Ja Ja
Stap 2
Nee
Hartfalen?
Behandelen volgens 2
Nierschade? (albume in urine)
Behandelen volgens 1 Ja
Behandelen volgens 3
‘s Morgens of ‘s Avonds innemen • Therapietrouw is het belangrijkste! • Mogelijk iets gunstiger als medicatie in de avond wordt ingenomen
Hypercholesterolemie
Zhao P, Xu P, Wan C, Wang Z. Evening versus morning dosing regimen drug therapy for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2011, Issue 10. Art no: CD004184.
Casus 1
Bepalen CVRM risico
• Patiënt 50 jaar, rookt, blanco VG – Bloeddruk 120/80 mmHg, BMI 27 – Totaal cholesterol 6.3 – HDL cholesterol 1.7 – LDL cholesterol 3.9 – Ratio 3.7
Patiënt wil weten of zijn cholesterol te hoog is….
11
14-6-2015
Conclusie casus 1 • CVRM risico 9% - GROEN • In principe geen indicatie voor medicamenteuze behandeling • Ratio 3.7 Conclusie Voor deze patiënt is deze waarde van het cholesterol op dit moment voldoende
Bepalen CVRM risico
Casus 2 • Patiënt 50 jaar, rookt, blanco VG – Bloeddruk 160/90 mmHg, BMI 36 – Totaal cholesterol 6.3 – HDL cholesterol 1.7 – LDL cholesterol 3.9 – Ratio 3.7
Patiënt wil weten of zijn cholesterol te hoog is….
Geel: wel of geen medicamenteuze behandelindicatie?
1e -gr familie met HVZ Lichamelijke activiteit BMI eGFR
Conclusie casus 2 • CVRM risico 18% - GEEL • 1 sterk verhogende risicofactor = medicamenteuze behandelindicatie • LDL 3.6 Conclusie Verhoogd risico HVZ Start medicatie streefwaarde LDL ≤ 2.5 LDL is voor deze patiënt te hoog
Niet
Mild
Sterk
Geen
1x <65 jaar
≥2x <65 jaar òf ≥1x <60 jaar
≥30 min/d ≥5 dgn/w < 30 <65 jr: >60 ≥65 jr: >45
<30 min/d <5 dgn/w 30-35 <65 jr: 30-60 ≥65 jr: 30-45
Sedentair bestaan > 35 Alle leeftijden:<30
Hypercholesterolemie • Risico bepaling d.m.v. ratio • Bij een verhoogd CVRM risico: LDL bepaalt behandelindicatie! • Secundaire preventie (patiënt met HVZ) – Streefwaarde LDL ≤ 2.5 – Myocardinfarct LDL ≤ 1.8
• Goede uitleg zeer belangrijk!
12
14-6-2015
Hypercholesterolemie
Welke statine kies je?
• Statine
LDL verlaging 20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55%
– Verlaging LDL en CV-events zonder twijfel!
• Andere lipidenverlagende middelen (bijv. ezetrol)
Fluvastatine 20 mg 40 mg 80 mg
Pravastatine 10 mg 20 mg 40 mg
Simvastatine 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Atorvastatine
Rosuvastatine
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
5 mg 10 mg 20-40 mg
– Verlagen LDL – Afname CV-events niet bewezen
N Engl J Med; 341 : 498-511, 1999
Hypercholesterolemie behandelen
Kosten statines euro
Kosten per jaar
Kosten per dag
€ 30,42
€ 0,09
Nee
Simvastatine 40 mg Atorvastatine 40 mg
€ 40,92
€ 0,11
Atorvastatine 80 mg
€ 139,41
€ 0,38
Rosuvastatine 20 mg
€ 444,93
€ 1,22
Rosuvastatine 40 mg
€ 701,71
€ 1,92
Ezetimibe/simvastatine 10/40 mg
€ 709,70
€ 1,94
Leefstijladviezen Jaarlijks risicoprofiel
3 maandelijks LDL controle Z.n. dosering statine aanpassen
TC/HDL > 8? Nee
LDL > 2.5
CVRM risico "Oranje" of Rood?
(atorvastatine ophogen van 20 mg, naar 40 mg , daarna naar 80 mg)
Ja
Na 4-6 weken LDL > 2.5
Ja
Behandelen
Simvastatine 40 mg 1dd1 Na 4-6 weken LDL ≤ 2.5
Statine
Switch naar atorvastatine (Lipitor) 20 mg 1dd1
Zo doorgaan Jaarlijks lab
LDL ≤ 2.5
Bijwerkingen statine
• Nadelen de bijwerkingen! – 5-18% krijgt spierklachten – Doseringsafhankelijk
Bij aanhoudende klachten kan nog geswitcht worden naar: Klachten verdwenen
Bijwerkingen
• Simvastatine en atorvastatine werken op hetzelfde enzym, bij bijwerkingen niet wisselen van simvastatine naar atorvastatine
Spierpijn of spierstijfheid
Statine voor 2 weken stoppen Klachten nog steeds aanwezig
Switch naar
Fluvastatine 20 of 40 mg
Pravastatine
Rosuvastatine (=Crestor)
10, 20 of 40 mg
5, 10, 20 of 40 mg
Statine hervatten als voorheen
Na 3 maanden LDL controle
13
14-6-2015
Patiënten met HVZ •
Aandachtspunten bij secundaire preventie
Acetylsalicylzuur 80 mg – Allergie: clopidogrel – Orale anticoagulantia
•
LDL > 2,5 mmol/l: statine – Na myocardinfarct bij LDL > 1.8 mmol/l
•
CVA/TIA – Dipyridamol (persantin) + acetylsalicylzuur 80 mg – OF clopidogrel 75 mg
•
Coronairlijen
•
Na myocardinfarct
– Bètablokker ongeacht de bloeddruk – ACE-remmer ongeacht de bloeddruk
Wanneer overleg arts • Bij twijfel altijd • Bij starten of wijzigen medicatie • Bloeddruk – Bij iedereen met RR > 200 mmHg – Mensen < 40 jaar met RR > 160 mmHg – Bij RR > 180 mmHg en klachten (visus, hoofdpijn)
Follow up • Bloeddruk – Instelling elke 2-4 weken controle – NB Controle nierfunctie bij ACE-remmer + Diureticum
• Cholesterol – Start statine: 3-maandelijkse tot bereiken streefwaarde
• Cholesterol – Totaal cholesterol > 8 – TC/HDL ratio > 8 – LDL > 5
• Bij onvoldoende effect van medicatie
• Stabiele situatie jaarlijkse evaluatie • Evalueer altijd de therapietrouw!
Casus 1: Mevr. De Vries, 65 jaar
Casuïstiek
• • • • • • •
VG: Hooikoorts, astma Rx: Geen Rookt, BMI 29 RR 160/75 mmHg TC/HDL ratio 5.2, LDL 4.5 Geen microalbuminurie GFR > 60
14
14-6-2015
Casus 1: Mevr. De Vries, 65 jaar
Casus 1: Mevr. De Vries, 65 jaar
• CVRM risico 22% – Roken – Verhoogde bloeddruk – Verhoogd cholesterol
• Wat ga je doen?
Shared decision making
Casus 1: Mevr. De Vries, 65 jaar • Er wordt gestart met hydrochloorthiazide 12.5 mg en simvastatine 40 mg • 6 weken later retour – RR 140/80 mmHg – LDL 2.8 – Rookt nog steeds
Wat ga je doen?
Casus 2: Dhr. Van der Ven, 40 jaar • • • • • •
VG: hypertensie Rx: Metoprolol 50 mg Rookt niet, BMI 24 RR 120/75 mmHg TC/HDL 4.1, LDL 3,0 Gebruikt metoprolol nu 5 jaar. Toen gestart vanwege een te hoge bloeddruk. • Vraag: mag hij stoppen met de medicatie?
Casus 2: Dhr. Van der Ven, 40 jaar • POH besluit dat metoprolol op proef gestopt kan worden Voor stoppen
6 weken na stop
Bloeddruk
120/75
154/90
LDL
3,0
3,0
TC/HDL
4,1
4,1
• Hoe nu verder? – RR te hoog? – Herstarten metoprolol?
15
14-6-2015
Casus 3: Dhr. Brouwer, 75 jaar • VG: hypertensie, myocardinfarct, hypercholesterolemie • Rx: Metoprolol 50 mg, lisinopril 10 mg, nifedipine 30 mg, acetylsalicylzuur 80 mg, simvastatine 40 mg • A: Komt op spreekuur i.v.m. duizeligheidsklachten. Geen POB of andere klachten • LO: RR 90/70 mmHg, pols 60/min • Lab: GFR > 55/min, geen microalbuminurie
Casus 3: Dhr. Brouwer, 75 jaar • Patiënt is niet meer onder controle bij de cardioloog • U besluit bloeddrukmedicatie aan te passen. Welk medicament gaat u afbouwen of stoppen? – Metoprolol 50 mg – Lisinopril 10 mg – Nifedipine 30 mg
Casus 3: Dhr. Brouwer, 75 jaar • Golden five na myocardinfarct – Bètablokker – Statine – Acetylsalicylzuur – ACE-remmer – Clopidogrel (eerste 12 maanden na event)
Conclusie: CVRM is maatwerk! Uitdaging om voor iedere patiënt een passend beleid te maken
16
