ED D’HONDT
De preventieparadox Gezondheid is voor de mens een groot goed. De publieke gezondheid – gericht op het bewaken, beschermen en bevorderen van de gezondheid van het collectief van alle Nederlanders – kan er een belangrijke bijdrage aan leveren. Hoe? In een rondetafelgesprek op uitnodiging van VOZ magazine zetten GGD Nederland en GHOR Nederland uiteen welke gezondheidsuitdagingen de komende jaren op de Nederlandse samenleving afkomen en hoe de publieke gezondheid kan helpen deze aan te gaan. Door: Herman van der Weide Gezondheid is voor de mens een groot goed. Een goede gezondheid draagt direct bij aan het persoonlijk welbevinden in het leven. Wie fysiek en mentaal gezond is, heeft ook betere kansen op de arbeidsmarkt. Andersom kunnen het lekker meedraaien in de mallemolen van het leven en werk weer bijdragen aan gezondheid. Gezondheid houdt ook verband met een andere belangrijke waarde in het leven: veiligheid in de sociale en fysieke leefomgeving. Bijvoorbeeld de fysieke veiligheid. Dan hebben we het over kansen op gezondheidsschade of letsel door externe factoren, zoals slechte luchtkwaliteit of ongevallen en rampen. Samen staan gezondheid, maatschappelijke participatie, werk en veiligheid voor de meeste mensen bovenaan het lijstje van belangrijke zaken in het leven. De mens is zelf primair verantwoordelijk voor de eigen gezondheid. Ieder mens heeft een belangrijk deel van de gezondheid ook in eigen hand. Veel ziekten zijn vermijdbaar. Gezond eten, niet roken, voldoende bewegen, het zijn allemaal zaken waarover een ieder eigen keuzes maakt. Maar ook neemt de overheid haar verantwoording op zich voor het bewaken van de gezondheid van de burger en beschermt deze tegen gezondheidsrisico’s waarop hij/zij zelf nauwelijks of geen invloed heeft. Denk aan infectieziekten, rampen of meeroken. Die publieke verantwoordelijkheid wordt aangeduid als publieke gezondheid. Het is volksgezondheid in de breedste zin van het woord. De organisatie van die volksgezondheid is een verantwoordelijkheid van de
36
gemeenten. Dat is in de Wet publieke gezondheid bepaald. De GGD en de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR), voeren die wet in opdracht van gemeenten in de praktijk uit. Zij willen die uitvoering met een uitgesproken visie en missie realiseren. Dat blijkt uit hun onlangs verschenen document over de uitgangspunten van publieke gezondheid ‘Publieke Gezondheidszorg voor een betere toekomst’ en tijdens het ronde tafelgesprek, waaraan een zestal bestuursleden deelnamen. Deze zijn Ed d’Hondt, voorzitter GGD Nederland en GHOR Nederland, Ype Schat, bestuurslid GGD Nederland en GHOR Nederland en directeur Publieke Gezondheid Gelderland-Midden, Paul van der Velpen, directeur Publieke Gezondheid Amsterdam-Amstelland, Ad Houtman, bestuurslid GGD Nederland en directeur Publieke Gezondheid Midden- en West-Brabant, Laurent de Vries, directeur GGD Nederland en als laatste Ruud Houdijk, bestuurssecretaris en plaatsvervangend-directeur GGD Nederland.
Verbinden De zes bestuursleden houden aan de rondetafel een krachtig pleidooi GGD en GHOR vooral niet te zien als instituten, met de daarbij horende infrastructuren en gebouwen, hoewel het nog veelal wel zo wordt ervaren. Nee, zij willen vooral organisch en minder organisatorisch in het domein van de publieke gezondheid opereren. Verbinden is het sleutelwoord. Daarom verwelkomen zij ook de benoeming van de directeur publieke gezondheid (DPG), sinds 1 januari van dit jaar. De DPG is het gezicht namens de publieke gezondheid voor het openbaar bestuur. Die publieke gezondheid is minstens zo belangrijk als fysieke en sociale veiligheid, aldus de tafelgenoten, maar haar ‘hoeder’ is voor de politiek minder eenduidig en zichtbaar dan politie of brandweer. Natuurlijk zijn de DPG en GGD en GHOR onderdeel van de gemeente, maar uiteindelijk is publieke gezondheid vooral een breed netwerk aan partijen, een bundeling van activiteiten en een maatschappelijk veld. De DPG is de ‘netwerkregisseur’ die onder meer gemeente,
Mail uw reactie naar
[email protected] te dragen zijn. Daarbij is het belangrijk, zo wordt gezegd aan de rondetafel, dat vanuit de publieke gezondheid preventie wordt neergezet als een collectief belang en niet uitsluitend als individuele verantwoordelijkheid. De publieke gezondheid moet het maatschappelijk veld hierop aanspreken. Dit betekent dat zij een plek moet krijgen in onder meer gemeentelijk facetbeleid en sociale veiligheid. De publieke gezondheid is in die zin vooral een ´blik´: kijk bij elk beleidsveld ook eens met de bril van publieke gezondheid tegen de problematiek aan. Dit vergt overtuigingskracht van de DPG om het belang van ‘zijn’ veld neer te zetten: niet het eigenbelang van de GGD of GHOR, maar het eigenbelang van elke sector, omdat de publieke gezondheidsblik een meerwaarde levert (preventie levert gezondheidswinst en dus geld op). Gezondheid moet in die zin worden ‘vermarkt’ als een middel. Al blijft het voor het individu natuurlijk altijd ook een doel. Bij preventie is het echter altijd de dwingende vraag wie dit betaalt. Met een terugtredende overheid en de prominente positie van de zorgverzekeraars is die discussie alleen maar actueler geworden. Dat het een discussie is, is eigenlijk te betreuren, vinden de zes aanwezigen. Immers, gezondheid is een waarde op zich, maar ook een voorwaarde voor maatschappelijke participatie en werk. De paradox is dat preventie (publieke gezondheid) als een kostenpost wordt gezien, terwijl investeren in gezondheidswinst juist veel oplevert door minder sociale gevolgkosten. Jammer genoeg, klinkt het aan de tafel, wordt vanuit breed maatschappelijk perspectief deze vergelijking niet gemaakt en worden besparingen in de zorg niet geherinvesteerd in preventie. Laurent de Vries
welzijn, (acute) zorg, onderwijs, sociale en fysieke veiligheid, curatie en politie verbindt op het thema publieke gezondheid. Doordat er één directeur is voor zowel de GHOR als de GGD kunnen gemeenten in feite gebruik maken van een organisch systeem, aldus de bestuursleden. Het betekent een intensieve en op elkaar afgestemde samenwerking tussen de veiligheidsregio’s, waar GHOR onderdeel van is en de regionale besturen van de gezondheidsdiensten. Hierdoor is er een gedegen voorbereiding mogelijk op rampen en crises (bijvoorbeeld Q-koorts) en wordt de verbinding van de reguliere preventie met de opgeschaalde zorg gerealiseerd.
Trend preventie Die borging van volksgezondheid is belangrijk, zeker in het licht van de uitdagingen de komende jaren die de publieke gezondheid op zich af ziet komen. De bestuursleden vinden dat het denken en handelen in de publieke gezondheid ingegeven moet zijn door beleid dat gericht is op preventie. Niet de focus op ziekte en zorg maar op gezondheid en gedrag. Dat is ook de belangrijkste trend in de gezondheid die boven komt drijven bij een aantal recente studies. Bijvoorbeeld uit de periodieke Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV), Maatschappelijke Opgaven Volksgezondheid en Gezondheidszorg (ministerie van VWS, 2009), Van ZZ naar GG (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2010), Preventie van welvaartsziekten (Raad van de Volksgezondheid en Zorg, 2011) en de Strategische Kennisagenda 2020 (Ministerie van VWS, 2012). De publieke gezondheid heeft zijn plek niet aan de achterkant (ziekte en zorg) maar aan de voorkant (gezondheid en gedrag). Voorkomen is nog altijd beter dan genezen. Dit zowel om de kwaliteit van leven te verbeteren als vanuit het oogpunt om kosten te besparen. Willen we het hoofd kunnen blijven bieden aan de alsmaar stijgende zorgkosten, aldus GGD en GHOR, dan zullen we meer moeten investeren in preventie. Zonder preventie en bewustwording zullen de kosten op termijn niet
37
38
FOTO LINKS: PAUL VAN DER VELPEN Uitdagingen Samenvattend komen in de jaren die voor ons liggen de volgende gezondheidsuitdagingen op de Nederlandse samenleving af. En voor bijna al deze gezondheidsrisico’s geldt dus: voorkomen is beter dan genezen. Publieke gezondheid kan hierin veel betekenen. Zo krijgen in Nederland mensen op steeds jongere leeftijd (chronische) ziekten, zoals diabetes en COPD. Op latere leeftijd neemt vooral dementie toe. Een aantal, zoals diabetes en COPD, worden steeds vaker veroorzaakt door de moderne leefstijl. Deze ziekten worden dan ook welvaartsziekten genoemd. Recent onderzoek wijst uit dat veertig procent van de kankergevallen wordt veroorzaakt door leefstijl, zoals in het geval van longkanker door roken. Ook psychische aandoeningen houden vaak verband met de moderne leefomgeving. Met goede preventie en gezondheidsbevordering is veel winst te behalen. Het is dan ook logisch dat de publieke gezondheid zich hier vooral op wil richten. Als uitvoerder of samenwerkingspartner. Het Stop Roken programma dat via een privaat publieke samenwerking tot stand is gekomen is een van de goede voorbeelden. Ook is er is nog steeds een hardnekkig verschil in gezondheid zichtbaar tussen hoog- en laagopgeleiden. Risicofactoren als roken, diabetes en overgewicht komen bij laagopgeleiden meer voor. Goede preventie en bewustwording kunnen dit probleem onder de aandacht brengen bij beleidsmakers, professionals en de bevolking. Blijft dit achterwege, dan zullen de gevolgkosten verder toenemen. Er zal bijvoorbeeld een groter beroep gedaan worden op het sociale vangnet.
Mail uw reactie naar
[email protected]
waar nodig hulp te verlenen en door te verwijzen. “Voor gemeenten zijn wij de poten in de modder”, aldus een van de deelnemers aan de rondetafelbijeenkomst. Dit hoeft niet per se de GGD te zijn, maar die kan het wel. De GGD kan echter ook anderen helpen om op de juiste manier (sociaal-medisch) actie te ondernemen. De DPG opereert op het snijvlak van zorg en veiligheid waar verschillende onderwerpen spelen, zoals huiselijk geweld, kindermishandeling, overlast van jongeren, zedenzaken en maatschappelijke onrust. De publieke gezondheidsdienst kan verschillende rollen vervullen op dit snijvlak. Het is afhankelijk van de lokale situatie welke rol het beste past: regievoerend, coördinerend of uitvoerend. De positie die vanuit de publieke gezondheid wordt ingenomen is afhankelijk van de lokale netwerken, die in meer of mindere mate aansluiten op die zorgbehoefte op het snijvlak. Dat betekent dat in een grote stad het aanbod anders kan zijn dan in regionale gebieden. De GGD is vanuit zijn kerntaak in staat om goede monitoringsystemen op te zetten. Ook dit is van belang om in de samenwerking met de politie en de brandweer te kijken naar waar de problemen zich afspelen en welke actie er dan vervolgens genomen moet worden. Elke gemeente zal in het samenhangende aanbod verschillende organisatievormen kiezen en daarvoor is een netwerkbenadering nodig.
Regie Publieke gezondheid richt zich op verschillende soorten risico’s: infectieziekten, medische milieukundige risico’s, psychische risico’s, welvaartsziekten, sociale veiligheid en forensische zorg. Voor al deze risico’s geldt dat niet alleen de publieke gezondheid, maar ook het individu en de reguliere gezondheidszorg (behandeling (cure) en verpleging (care)) een belangrijke rol hebben in het signaleren,
Ad Houtman
Decentralisatie Decentralisatie is een volgende gezondheidsuitdaging voor de samenleving en voor de publieke gezondheid. De komende vier jaar gaat de rijksoverheid taken decentraliseren naar gemeenten, zoals de begeleidingstaak uit de AWBZ en de jeugdzorg. Maar liefst 8 miljard gaat hiervoor naar gemeenten. Dat is veel geld, alleen wel twee miljard minder dan er nu uitgegeven wordt. Dat betekent grote ombuigingen en een efficiënte inrichting van het zorglandschap. Gemeenten krijgen steeds meer zorgfuncties toegewezen en zullen daar een antwoord op moeten formuleren. Gemeentebestuurders hebben behoefte aan sturingsmechanismen, om het geld dat overkomt op de juiste manier te kunnen inzetten. De publieke gezondheid heeft hier onomstotelijk een centrale rol en verantwoordelijkheid. Niet als organisatie, wat vroeger nog wel eens gebeurde, maar door als een organisme de zaken tijdig op te sporen en
39
AD HOUTMAN EN RUUD HOUDIJK
bestrijden en voorkomen ervan. De rol van de publieke gezondheid is dan om publieke coördinatie te voeren op taken die nodig zijn om deze risico’s te beheersen. Deze netwerkregie is wel een regie gevoerd vanuit eigen opgebouwde kennis en competenties. Kern is en blijft natuurlijk om de samenleving gezond te houden. Klassiek voorbeeld is de SOA-problematiek en de aandacht voor seksuele gezondheid. Vanuit acht coördinerende GGD-centra is hier landelijk beleid op gemaakt. Niet om de huisartsen te beconcurreren, maar als aanvullende voorziening voor moeilijk bereikbare risicogroepen. In de gemeente Amsterdam is die netwerkregie bijvoorbeeld zichtbaar bij psychosociale problematiek, zoals bij veelplegers. Dit vraagt naast inzet van politie ook inzet van GGD en zorg (GGZ). GGD Amsterdam heeft een psychiater in dienst genomen voor de aanpak van die veelplegers. Om ze direct te kunnen doorverwijzen naar de GGZ. De GGD treedt dan op als zorginstelling in plaats van als gemeentelijke (beleids)dienst. Hierdoor kan direct naar zorg worden toegeleid, met financiering uit het reguliere zorgverzekeraarsbudget. Daarmee wordt voorkomen dat de GGZ een patiënt terugkaatst en de gemeente vraagt om te betalen. Belangrijk is wel, benadrukken alle gespreksdeelnemers, dat de DPG een dergelijke rol in de publieke gezondheid niet moet ‘claimen’, maar dat de ‘ander’ het moet gunnen en de toegevoegde waarde erkent. Voor de DPG is de samenwerking met de politie in de veiligheidshuizen belangrijk. Hierdoor kan de GGD zijn vangnetfunctie voor risicogroepen goed vormgeven.
Samenwerking Een andere manier van samenwerken is de zogenoemde publiekprivate samenwerking (PPS). Doel ervan is om maatschappelijke partners (bedrijfsleven, zorgpartners/curatie) aan te spreken op hun eigen verantwoordelijkheid voor de publieke gezondheid. In de visie van GGD en GHOR is PPS zeker nastrevenswaardig, mits het een bijdrage levert aan de doelen en missie van publieke gezondheid. PPS verbindt
40
het zorgdomein aan private partijen zoals zorgverzekeraars en het bedrijfsleven. Het kan daarmee een bijdrage leveren aan innovatie en (co-)financiering van preventie en zorgprojecten. Transparantie is wel een van de randvoorwaarden voor PPS. De consequenties van PPS moeten immers op voorhand duidelijk zijn voor partijen en potentiële cliënten. Zo is bijvoorbeeld het Rook Stop Programma in nauwe samenwerking tussen GGD Limburg-Noord en GlaxoSmithKline opgezet. Waardoor er nu een hoogwaardig Rook Stop Programma tot stand is gekomen dat eenvoudig landelijk is uit te rollen. Verder kunnen vanuit het programma data gegenereerd worden voor onderzoek naar effectiviteit en kwaliteit. Voor het bestuur van GGD en GHOR is het van belang dat met alles steeds wordt gedacht vanuit de functie van publieke gezondheid. En dat voor het ontwikkelen en behouden van zorg en preventie het essentieel is dat de professionals zelf met hun voeten in de uitvoering blijven staan. Want met alleen proces-denken raak je de greep en sturing rond de thema’s van publieke gezondheid uiteindelijk kwijt, waarschuwt het gezelschap aan de rondetafel. Midden: Ype Schat
