Informatiefiche voor deelnemers aan een studie Titel van de studie Fluoxetine behandeling bij multiple sclerose

1

Informatiefiche voor deelnemers aan een studie Titel van de studie Fluoxetine behandeling bij multiple sclerose. Doel van de studie Wij vermoeden dat bij mensen met multiple sclerose de verwerking van energiestoffen zoals suikers (energiemetabolisme) niet optimaal verloopt in de hersenen. Dit zou volgens ons een verklaring kunnen bieden voor de progressieve achteruitgang van de ziekte. Momenteel bestaan er verschillende therapeutische mogelijkheden voor vormen van multiple sclerose waarbij er opstoten zijn (zgn. ’relapsing remitting multiple sclerose’). Voor de progressieve vormen zonder opstoten (zgn. ‘primaire en secundaire progressieve multiple sclerose’) bestaat er geen behandeling die deze progressie afremt. Indien we het energiemetabolisme zouden kunnen verbeteren door medicatie toe te dienen, vermoeden we dat dit een nieuwe manier zou kunnen zijn om de progressieve achteruitgang van multiple sclerose af te remmen. Van fluoxetine is al een aantal keer aangetoond dat deze stof het energiemetabolisme bij multiple sclerose kan verbeteren. Met deze studie willen we nu nagaan of dit ook leidt tot het afremmen van de progressieve fase over langere termijn. De onderzoeker(s) Dienst neurologie UZ Brussel  Dr. Melissa Cambron (toeziend arts) T +32 (0)2 474 91 40 of [email protected]  Prof. Dr. Jacques De Keyser (toeziend arts) T +32 (0)2 477 64 10 of [email protected]  Mevr. Annick Van Merhaegen - Wieleman T +32 (0)2 476 34 35 of [email protected]  www.fluoxetinebijmultiplesclerose.be Beschrijving van de studie De studie bestaat uit 12 studiebezoeken gespreid over 124 weken (iets meer dan 2,5 jaar). Het eerste studiebezoek betreft een inleidend en informerend studiebezoek waarbij er wordt nagegaan of de persoon kan deelnemen aan de studie. Om de waarde van de nieuwe behandeling wetenschappelijk vast te stellen is een vergelijkend onderzoek met een placebo nodig. Een placebo is een niet van het werkzame middel te onderscheiden toedieningsvorm, waaraan echter de werkzame stof niet is toegevoegd. Om bevooroordeling bij arts of patiënt te voorkomen wordt randomisatie toegepast, dat wil zeggen dat door loting tot stand komt of u in de fluoxetine of in de placebogroep terecht komt. Om dezelfde reden wordt het onderzoek ‘dubbelblind’ uitgevoerd. Dat betekent dat noch u, noch uw arts weet in welke groep u bent ingedeeld. Deze procedure is nodig om een zo objectief mogelijk resultaat te krijgen Tijdens het tweede studiebezoek, dat plaatsvindt maximaal 4 weken na het eerste, wordt de studiemedicatie, dus ofwel het actieve geneesmiddel (fluoxetine), dan wel het niet-actieve geneesmiddel (placebo) aan u overhandigd. Het zijn tabletten die langs de mond worden ingenomen. De studiemedicatie zal gedurende de eerste 4 weken aan halve dosis worden ingenomen (1 tablet per dag). Daarna zal de volledig dosis worden ingenomen (2 tabletten per dag) gedurende 22 maanden (tot week 108). Vrijblijvend wordt er nog een laatste studiebezoek 3 maand na het stoppen van de medicatie gepland. Op week 12 en week 108 zal er een magnetische resonantie scan (MRI) van de hersenen (dit is een hersenscan op basis van onschadelijke magnetische stralen) uitgevoerd worden. De plaats en de datum van deze MRI's zal door de studieverpleegkundige samen met u gepland worden. Dit zijn de enige twee data waarbij u zich dient te verplaatsen voor de studiebezoeken. Voor alle andere studiebezoeken zal de studieverpleegkundige bij u thuis langskomen op een moment dat met u zal worden afgesproken. Daarbij zullen enkele klinische testen worden afgenomen om te zien hoe uw neurologische toestand evolueert. Een studiebezoek bij u thuis zal gemiddeld 30-90 minuten duren. Het MRI onderzoek zal ongeveer 30 minuten in beslag nemen. Verder wordt u gewoon gevolgd door de neuroloog waar u mee vertrouwd bent. Bij dit onderzoek zijn er geen bloedafnames of injecties.

2 Deelnemers aan de studie Voor het welslagen van de studie is het uitermate belangrijk dat u de studiemedicatie heel nauwgezet inneemt ten einde het effect ervan op de achteruitgang van de ziekte optimaal te kunnen evalueren. Daarnaast is het belangrijk om naar de 2 afgesproken studiebezoeken voor het uitvoeren van de MRI hersenen te komen. Tijdens de MRI is het van groot belang dat u stil blijft liggen zodat de beeldkwaliteit optimaal is. Verder zijn er een aantal voorwaarden om aan de studie te kunnen deelnemen (de zogenaamde in- en exclusiecriteria): Enkel patiënten welke lijden aan een progressieve vorm van multiple sclerose kunnen meedoen. U dient een leeftijd te hebben tussen de 25 en 65 jaar Indien u een seksueel actieve vrouw bent dient u adequate (betrouwbare) anticonceptie te nemen. U mag niet zwanger zijn of een zwangerschapswens hebben tijdens de duur van de studie. U kan niet deelnemen aan de studie indien u reeds antidepressieve medicatie neemt. Dit gezien fluoxetine ook een antidepressieve werking heeft en u dan – indien u in de groep terecht komt die de actieve behandeling krijgt – teveel antidepressieve medicatie zou innemen. Indien het, na overleg met uw behandelend specialist en/of huisarts, verantwoord lijkt om deze medicatie te stoppen, kan u 2 maanden na het stoppen van de medicatie alsnog aan de studie deelnemen. U kan niet deelnemen aan het onderzoek wanneer u een ernstige depressie heeft. Indien uzelf of uw arts in de loop van het onderzoek oordeelt dat u aan een zware depressie lijdt, zal het onderzoek bij u worden stopgezet en zal uw arts de juiste medicatie toedienen om deze depressie te behandelen. U mag geen tweedelijns behandeling krijgen voor multiple sclerose. Volgende behandelingen zijn WEL toegestaan: Avonex, Betaferon, Extavia, Rebif en Copaxone. Klinische testen die bij u thuis worden uitgevoerd  9-HPT en T25FW Dit zijn twee functionele testen waarbij u respectievelijk staafjes in gaatjes dient te steken met 1 hand of een bepaalde afstand (ongeveer 8m) te voet (al dan niet met uw vertrouwde hulpmiddel) zo snel mogelijk dient af te leggen.  HAI Hauser ambulation index is een maatstaf voor uw mobiliteit.  MACFIMS Dit is een reeks testen om uw geheugen- en taalfuncties na te gaan.  BDI en MFIS Hier betreft het 2 korte vragenlijsten die peilen naar eventuele depressieve gevoelens of vermoeidheid.

Studiebezoek 1 Studiebezoek 2

-4 weken Week 0

Studiebezoek 3

Week 12

Studiebezoek 4

Week 24

Studiebezoek 5

Week 36

Studiebezoek 6

Week 48

Studiebezoek 7

Week 60

Studiebezoek 8

Week 72

Studiebezoek 9

Week 84

Screening T25FW, 9-HPT, HAI, MACFIMS, BDI, MFIS Start studiemedicatie aan halve dosis. MRI hersenen, T25FW, 9-HPT, HAI, MACFIMS, BDI, MFIS Studiemedicatie wordt geleverd T25FW, 9-HPT, HAI Studiemedicatie wordt geleverd T25FW, 9-HPT, HAI Studiemedicatie wordt geleverd T25FW, 9-HPT, HAI Studiemedicatie wordt geleverd T25FW, 9-HPT, HAI, MACFIMS, BDI, MFIS Studiemedicatie wordt geleverd T25FW, 9-HPT, HAI Studiemedicatie wordt geleverd T25FW, 9-HPT, HAI Studiemedicatie wordt geleverd

3 Studiebezoek 10

Week 96

Studiebezoek 11

Week 108

Studiebezoek 12

Week 120

T25FW, 9-HPT, HAI Studiemedicatie wordt geleverd MRI hersenen, T25FW, 9-HPT, HAI, MACFIMS, BDI, MFIS Stop studie medicatie T25FW, 9-HPT, HAI = Optioneel

Risico's en voordelen Fluoxetine is een geneesmiddel dat reeds sinds meer dan 20 jaar gebruikt worden voor de behandeling van depressie. Er zijn echter meer en meer aanwijzingen dat fluoxetine beschermende effecten op de zenuwcellen zou hebben. Zoals bij alle gebruik van medicatie, is er een risico op bijwerkingen, doch deze zijn goed gekend en meestal gering. Meest voorkomende bijwerkingen zijn: maag- en darmklachten, sufheid en slaperigheid bij het begin van de behandeling, gedaald libido, hoofdpijn. Indien u denkt last te hebben van bijwerkingen of indien u vragen heeft daaromtrent, neem dan gerust contact op met één van de onderzoekers of de studieverpleegkundige. Indien er in het verloop van de studie gegevens aan het licht komen die een invloed zouden kunnen hebben op uw bereidheid om te blijven deelnemen aan deze studie, zult u daarvan op de hoogte gebracht worden. Bij onverwachte bevindingen zal tevens uw huisarts van de afwijking op de hoogte worden gebracht, tenzij u niet wilt dat wij dat doen. Mocht u door uw deelname toch enig nadeel/bijwerking ondervinden, zal u een gepaste behandeling krijgen. De MRI hersenen houden geen enkele stralingsbelasting in. Er wordt ook geen gebruik gemaakt van radioactieve stoffen of van contrastmiddelen. U mag niet in de MRI indien u bepaalde metalen voorwerpen in uw lichaam heeft zoals een pacemaker, een stimulator, vaatclips of schroeven. Onder bepaalde voorwaarde mogen metalen voorwerpen wel in de MRI, doch dit zal uitgebreid nagevraagd worden alvorens u tot de studie wordt toegelaten. Het is mogelijk dat de studiemedicatie die u ontvangt het ziekteproces van multiple sclerose afremt en dus voordeel biedt voor u, maar omdat dit een onderzoek betreft, kan dat voordeel ook niet gegarandeerd worden. Indien u zich in de placebo groep bevindt, dan valt er geen direct effect te verwachten op uw ziektebeloop. Na het beeindigen van de studie zal u de kans worden geboden om fluoxetine verder te nemen tot de studieresultaten gekend zijn. Deze studie werd goedgekeurd door de Commissie Medische Ethiek van het UZ Brussel en de VUB na raadpleging van de Commissies Medische Ethiek van alle deelnemende instellingen. Kosten verbonden aan deelname In het kader van uw deelname aan het onderzoek zal u enkel de kosten betalen die deel uitmaken van uw standaardbehandeling. U zal niet hoeven te betalen voor het onderzoeksgeneesmiddel of voor de onderzoeken en raadplegingen die in het kader van de studie worden uitgevoerd. Vergoeding Er is geen vergoeding voorzien. Wel wordt er een onkostenvergoeding voorzien voor uw verplaatsing naar de onderzoeken die worden uitgevoerd in kader van de studie. Vertrouwelijkheid In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal uw persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden hebben rechtstreeks toegang tot uw medische dossiers om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen

4 de grenzen die door de betreffende wetten zijn toegestaan. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaan de uitleg, te ondertekenen stemt u in met deze toegang. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en gecodeerd (hierbij kan men uw gegevens nog terugkoppelen naar uw persoonlijk dossier). Verslagen waarin u wordt geïdentificeerd zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven en bijgevolg niet openbaar gemaakt worden. Wij zullen uw huisarts op de hoogte brengen van uw deelname aan deze studie en eventueel medisch relevante zaken, tenzij u hier bezwaar tegen aantekent. Deelname en beëindiging van de studie De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. U kan weigeren om deel te nemen en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker of de behandelende arts. Letsels ten gevolge van deelname aan de studie De onderzoeker voorziet in een vergoeding en/of medische behandeling in het geval van schade en/of letsel ten gevolge van deelname aan de klinische studie. Voor dit doeleinde is een verzekering afgesloten met foutloze aansprakelijkheid conform de wet betreffende experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar (Ethias BA). Lijst van deelnemende centra en lokale onderzoekers Elisabeth Ziekenhuis Campus Sijsele Dr. Danny DeCoo 050/728051 [email protected] AZ St. Jan Brugge Dr. Ludo Van op den Bosch 050/452370 [email protected] UZ Gent Prof. Dr. Jan Debruyne 09/3324529 [email protected] Stedelijk Ziekenhuis Aalst Dr. Erwin Fosselle 053/76.66.20 [email protected] OLV ziekenhuis Aalst Dr. Jo Caekebeke 053/72 45 19 [email protected] H.-Hartziekenhuis Menen Dr. Henricus Merkx 056/ 52 24 54 [email protected] AZ Damiaan Oostende Dr. Erwin Van Ingelghem 059/7053 53 [email protected] Kortrijk AZ Groeninge Dr. Patrick Vanderdonckt 056/633430

UZ Brussel Dr. Melissa Cambron/Prof. dr. Jacques De Keyser 02/4776410 [email protected] AZ Maria Middelares Gent Dr. Luc Algoed 09/260 65 74 [email protected] MS centrum Melsbroek Dr. Marie D’hooge/Prof. dr. Guy Nagels/Dr. Anouk. Symons 02/5978000 [email protected] St Maria ziekenhuis Halle Dr. G Laureys 02/3636600 [email protected] UZA Antwerpen/ Mick Dr. Barbara Willekens 03/8213423 [email protected] MS centrum Overpelt Prof. Dr. Bart Van Wijmeersch 011/809100 [email protected] AZ Sint-Jozef Turnhout Dr. Jan Proost 014/444 11 11 [email protected] Virga Jesse ziekenhuis Hasselt Dr. Nina De Klippel [email protected]

5 Toestemmingsformulier Ik, heb het document "informatiefiche voor deelnemers aan een studie" (informed consent nummer xxx) pagina 1 tot en met 4 gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan deze studie. Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde "toestemmingsformulier". Ik heb uitleg gekregen over de aard, het doel, de duur en de te voorziene effecten van de studie en over wat men van mij verwacht. Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico's en voordelen van de studie. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie en ik heb op al mijn vragen, ook medische, een bevredigend antwoord gekregen. Ik stem ermee in om volledig samen te werken met de onderzoeksarts. Ik zal hem/haar op de hoogte brengen als ik onverwachte of ongebruikelijke symptomen ervaar. Ik bevestig dat ik de toeziende arts zal inlichten over eventuele geneesmiddelen, van welke aard ook, die ik in de maand voorafgaand aan de studie heb gebruikt, momenteel gebruik of van plan ben te gebruiken, ongeacht of ze al dan niet werden voorgeschreven. Men heeft mij ingelicht over het bestaan van een verzekeringspolis in geval er letsel zou ontstaan dat aan de studieprocedures of aan de toediening van het (de) geneesmiddel(en) is toe te schrijven. Ik ben me er van bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Brussel en dat deze studie zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan experimenten. Deze goedkeuring was in geen geval de aanzet om te beslissen om deel te nemen aan deze studie. Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de onderzoeker. Men heeft mij ingelicht dat zowel persoonlijke gegevens als gegevens aangaande mijn gezondheid, ras en seksueel leven worden verwerkt en bewaard gedurende minstens 30 jaar. Ik stem hiermee in en ben op de hoogte dat ik recht heb op toegang en op verbetering van deze gegevens. Aangezien deze gegevens verwerkt worden in het kader van medischwetenschappelijke doeleinden, begrijp ik dat de toegang tot mijn gegevens kan uitgesteld worden tot na beëindiging van het onderzoek. Indien ik toegang wil tot mijn gegevens zal ik mij richten tot de toeziende arts die verantwoordelijk is voor de verwerking. Ik begrijp dat auditors, vertegenwoordigers van de opdrachtgever, de Commissie Medische Ethiek of bevoegde overheden, mijn gegevens mogelijk willen inspecteren om de verzamelde informatie te controleren. Door dit document te ondertekenen, geef ik toestemming voor deze controle. Bovendien ben ik op de hoogte dat bepaalde gegevens doorgegeven worden aan de opdrachtgever. Ik geef hiervoor mijn toestemming, zelfs indien dit betekent dat mijn gegevens doorgegeven worden aan een land buiten de Europese Unie. Ten alle tijden zal mijn privacy gerespecteerd worden.

6 Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie.

Naam van de vrijwilliger: Datum: Handtekening:

Ik bevestig dat ik de aard, het doel en de te voorziene effecten van de studie heb uitgelegd aan de bovenvermelde deelnemer. De deelnemer stemde toe om deel te nemen door zijn/haar persoonlijk gedateerde handtekening te plaatsen.

Naam van de persoon die voorafgaand uitleg heeft gegeven: Datum: Handtekening: