Informatie voor Familieleden omtrent Psychose
InFoP 2
1
Inhoud
Introductie Module I: Wat is een psychose ? Module II: Psychose begrijpen ? Module III: Behandeling van psychose de rol van medicatie ?
Module IV: Behandeling van psychose de rol van andere interventies ?
2
Behandeling van Psychose De rol van medicatie
InFoP 2 -module 3
3
Behandeling van psychose Uitbouwen van steunpunten : Medicatie Individueel Familie Omgeving Triade Samenwerking patiënt – familie – hulpverleners Langdurige zorg
De behandeling van psychose is breder dan enkel de zuiver medicamenteuze behandeling, al blijft deze zowel in de acute als in de onderhoudsfase wel belangrijk.
4
Wat verwachten patienten van hun behandeling? (Gamian 2000) Een normaal leven hebben
Helder kunnen denken
Weinig neveneffecten hebben
Controle van wanen, hallucinaties e.a. Effect op negatieve en depressieve symptomen 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Percentage patiënten (totaal 369)
5
Hoe werken de hersenen ?
Complex orgaan Gebieden
Banen
Zenuw vezels
Neurotransmitters
Prikkel overdracht
Ter herhaling van module 2
6
Hoe werkt medicatie in de hersenen ? Hersenen van mensen met schizofrene psychose werken anders Neurotransmitter = sleutel vb. onevenwicht dopamine
Receptor = slot Medicatie bezet het slot maar geeft geen signaal door
In de hersenen van mensen met psychose is er een onevenwicht in de hoeveelheden dopamine dat circuleert (sommige zones te veel, andere zones te weinig). De zones waar te veel dopamine circuleert zijn verantwoordelijk voor de positieve symptomen van een psychose. Daarom dat medicatie vaak vooral gericht is op het doen dalen van de prikkeloverdracht in deze regio. Dit verkrijgen we door medicaties (antipsychotica) toe te dienen die de receptoren (‘slot’) gaan bezetten zonder een prikkeloverdracht te geven. Hierdoor krijgt de dopamine (‘sleutel’) die er te veel circuleert niet de kans om zich vast te hechten.
7
Hoe werken antipsychotica ? Dopaminehypothese Gemeenschappelijk werkingsmechanisme Amfetamine en psychose Alle antipsychotica blokkeren dopaminereceptoren Verband tussen therapeutisch effect en neveneffecten op spieren
De dopamine-hypothese is opgebouwd vanuit studies met amfetamines, die eveneens een psycotisch beeld geven na inname. De antipsychotica die we momenteel tot onze beschikking hebben, werken allemaal in zekere mate (sommige haast uitsluitend, andere zijn meer genuanceerd) via het blokkeren van de dopamine-receptoren (het blokkeren en onbeschikbaar maken van de ‘sloten’ voor de natuurlijke dopamine). Door het blokkeren van de doaminereceptoren gaan we echter hetzelfde doen in regio’s waar dit eigenlijk niet zou moeten gebeuren, en met name de regio die instaat voor de motoriek. Hierdoor kunnen antipsychotica neveneffecten vertonen op spieren (stijfheid, bewegingsdrang, tremor). Men poogt om de nieuwe antipsychotica steeds selectiever te maken, zodat ze deze regio minder of niet zullen beïnvloeden.
8
Dopamine en Schizofrenie Mesocorticaal
Nigrostriataal (motoriek)
Hypoactiviteit Negatieve symptomens Cognitieve beperkingen
Mesolimbisch Tuberoinfundibulair (prolactine)
Hyperactiviteit: Positieve symptomen
[This slide is animated]
Hier zien we de verschillende regio’s waar dopamine haar invloed uitoefent. Niet al deze regio’s zijn betrokken bij psychose.
- Mesolimbisch (rode pijl) bestaat er een te veel aan dopamine. Bij hyperactiviteit in deze regio ontstaan er positieve symptomen van psychose. Dit is dan ook de regio waar we de dopaminereceptoren willen blokkeren dmv medicatie. - Mesocorticaal (bruine pijl) bestaat er echter een hypoactiviteit. Indien we deze regio nog eens extra blokkeren met medicatie, kunnen we de reeds aanwezige negatieve symptomen net doen verslechteren. Enkele van de laatste medicaties zouden hier minder impact hebben of zelfs enigszins stimulerend werken. - Nigrostriataal (blauwe pijl) is de regio die instaat voor de motoriek. Indien in deze regio de dopamine receptoren worden geblokkeerd, gaan er motorische neveneffecten ontstaan (zoals in de ziekte van Parkinson, waarbij in het striatum –het eindpunt van deze baan- geen dopamine meer aanwezig is). - tuberoinfundibulair (groene pijl) is de regio waar de controle van prolactine (sexueel hormoon dat instaat voor oa borstvoeding) plaatsvindt. Medicaties die in deze regio de dopamine blokkeren zullen een hyperprolactinemie veroorzaken, waardoor er toename is van het borstvolume (zowel bij mannen als bij vrouwen), mogelijk galactorrhee optreedt (melkproduktie). Bij mannen veroorzaakt een hyperprolactinemie ook potentieproblemen, wat regelmatig wordt aangehaald als reden voor medicatiestop.
Hét doel van een gerichte antipsychotische medicatie is dus: de hyperactiviteit afremmen (mesolimbisch) om positieve
1. Carlsson The dalen, dopamine theory revisited. SR,teWeiberger DR, eds. om Schizophrenia. symptomenA. te doen de hypoactiviteit corrigeren In: doorHirsch stimulerend werken (mesocorticaal) negatieve Oxford, UK: Blackwell Science; 1995;379. symptomen te verminderen, en de nigrostriatale en tuberoinfundibulaire banen niet te raken. 2. Laruelle M, Abi-Dargham A. Dopamine as the wind of the psychotic fire: new evidence from Momenteel hebben de beschikbare antipsychotica elk hun1999;13:358-371. eigen profiel, met eigen accenten, sterktes en zwaktes. brain imaging studies. J Psychopharmacol. 3. Seeman P. Antipsychotic drugs, dopamine receptors, and schizophrenia. Clin Neurosci Res. 2001;1:53. predominant hypothesisPA, regarding the pathophysiology schizophrenia that it is associated with impaired 4.TheWorrel JA, Marken Beckman SE, RuehterofVL. Atypicalisantipsychotic agents: a critical Four main dopaminergic pathways have been described4: dopamineAm neurotransmission. review. J Health Syst1-3 Pharm. 2000;57:238-255. – The mesolimbic pathway originates from the midbrain ventral tegmental area and innervates the ventral striatum (nucleus accumbens) olfactory tubercle and parts of the limbic system
9
Medicatie (werking) In onze hersenen : hersencellen Dendrieten (info naar de cel)
Axon (info van de cel weg)
Een boodschap / informatie wordt via elektrische activiteit doorgegeven
Dopamine receptoren
Bij schizofrenie : te actieve dopaminesysteem (x)
Synaptische spleet: info wordt via neurotransmitter (chemische boodschapper) doorgegeven
Te veel info wordt doorgestuurd : overactiviteit leidt tot ontstaan van positieve symptomen (info gebonden aan dopamine in de dopaminereceptoren)
Info gaat terug via elektrische activiteit verder
WAT DOEN ANTIPSYCHOTICA ? Deel van de Dopaminereceptoren blokkeren: ± 60 tot 70 % Minder dopamine activiteit = daling van positieve symptomen
Opbouw van de uitleg rond dopamine, een meer wetenschappelijk schema. Antipsychotica zijn efficiënt op de positieve symptomen indien 60 à 70% van de dopaminereceptoren geblokkeerd worden (in de mesolimbische baan). Boven de 70% zal de blokkade in de nigrostriatale baan de oorzaak zijn van de parkinsonachtige neveneffecten op de motoriek.
Sleutel/slot metafoor
De onderste sleutel is dopamine, deze past op het slot en zal een prikkeloverdracht veroorzaken (de ‘sleutel’ kan omgedraaid worden in het ‘slot’). De bovenste sleutel is de medicatie: hij past wel op het slot maar zal, door zijn vorm, geen prikkeloverdracht veroorzaken (de ‘sleutel’ kan niet omgedraaid worden in het ‘slot’).
12
Sleutel/slot metafoor
idem
13
PET-Scan beelden medicatie bezet dopamine receptoren
Controle persoon
Na toediening van een antipsychoticum
Hier zien we bij een persoon zonder psychose waar de dopaminereceptoren oplichten (vooral de rode en gele regio). Na toediening van een antipsychoticum worden de receptoren allemaal bezet door de ‘foute sleutels’ (medicijn) waardoor de radioactieve stof die wordt ingespoten en de receptoren zou doen oplichten, niet de kans krijgt om zich te hechten. We zien dus geen vrije dopaminereceptoren oplichten.
14
Waarom antipsychotica ? Behandeling van acute episoden Voorkomen van herval
Antipsychotica zijn anti-psychotisch, niet anti-schizofreen (de kwetsbaarheid blijft bestaan)
Antipsychotica behandelen de symptomen van de ziekte, maar niet de ziekte zelf. Hierdoor kan iemand, zelfs onder medicatie, in bepaalde omstandigheden, een bepaalde vorm van herval kennen, als de omstandigheden er zijn (bv veel stress).
15
Behandeling van psychose Acute psychose Lijmen en spalken van de balk met medicatie
Kwetsbaarheid voor psychose
Medicatie is LIJM
De medicatie zal de balk terug één geheel maken, maar de balk blijft natuurlijk de barsten vertonen. De psychose is terug onder controle, maar de knoop bestaat nog steeds.
16
Acute behandeling POSITIEVE SYMPTOMEN
ANGST DEPRESSIE COGNITIEVE SYMPTOMEN
BIJWERKINGEN
NEGATIEVE SYMPTOMEN
De acute behandeling is gericht op het doen dalen van de symptomen. Dit gaat jammer genoeg vaak gepaard met het optreden van bijwerkingen (afhankelijk van de toegediende medicatie en de individuele gevoeligheid voor de medicijnen).
17
Onderhoudsbehandeling Blijvend controleren van symptomen Voorkomen van terugval Grote kans op herval na stoppen van medicatie Verbeteren niveau van functioneren
Aangezien de medicatie enkel de symptomen behandelt en niet de ziekte, moet een onderhoudsbehandeling worden opgestart.
18
Waarom onderhoudsbehandeling ? Risico op herval Bij optimale behandeling
15%
Bij routine behandeling
50%
Na stop antipsychotica
80%
0
20
40
60
80
100
Het hervalcijfer één jaar na een acute episode die behandeld is, varieert ngl de onderhoudsbehandeling. Met routine behandeling wordt bedoeld: zuiver medicatie toedienen. Optimale behandeling kan bestaan uit regelmatige consultaties (leren omgaan met stress, ondersteuning, motiverend) bij de psychiater/psycholoog, dagcentrum of andere zinvolle activiteit, familieinterventies, goed ziekte-inzicht, geen middelenmisbruik,…
19
Waarom onderhoudsbehandeling? Risico’s van herval voor de patiënten Traumatische ervaring Na elke episode meer blijvende symptomen Verlies van werk Verlies van sociale contacten / vrienden Meer isolatie
20
Hoe kiest de arts de medicatie ? 1
Evenwaardig effect op positieve symptomen Symptomen en klachten van de patiënt Individuele respons Eerdere respons Voorkeur van de patiënt Therapietrouw van de patiënt
De keuze van medicatie hangt van verschillende factoren af, die kunnen gezien worden als -Medicatiegerelateerd (ifv bv profiel bijwerking, vorm van toediening, profiel van symptomen van psychose en de klachten van de patiënt) -Patiëntgerelateerd (ifv voorkeur voor een bepaalde vorm van toediening, kostprijs, beschikbaarheid in het buitenland,…) -Artsgerelateerd (ifv voorkeur, kennis, ervaring)
21
Hoe kiest de arts de medicatie ? 2
Bijwerkingen van het product Individuele gevoeligheid voor bijwerkingen Lokale gewoonten en vertrouwdheid Beschikbaarheid en kostprijs Toedieningsvorm pillen of druppels inspuitbaar kortwerkend of langwerkend
22
Hoe antipsychotica gebruiken richtlijnen1
Diagnose Vroege interventie Geleidelijke verhoging van dosis Gebruik laagste werkzame dosis Neem voldoende tijd om effect te beoordelen (4 tot 6 weken) bij correcte inname
23
Hoe antipsychotica gebruiken richtlijnen2 Dosis effect en dosis neveneffecten dicht bij elkaar Controleer en behandel neveneffecten Langdurig gebruik Goed opvolging en beoordeling van de medicatie door de arts
het breekpunt tussen effect en neveneffect is dosisafhankelijk: tussen 60 à 70% bezetting van de dopaminereceptoren zien we een therapeutisch effect, maar eens boven de 70% zien we de neveneffecten belangrijk worden. Maar zelfs bij correct gebruik kunnen neveneffecten niet altijd vermeden worden. Het kan dus nodig zijn om de neveneffecten te behandelen met corrigerende medicatie.
24
Hoe lang antipsychotica nemen? Na een psychose 3 tot 6 maanden Eerste episode schizofrene psychose 2 jaar Na meerdere episoden 5 jaar Levenslang ? 80% gevaar voor herval
De duurtijd van behandeling die hier wordt voorgesteld komt uit een internationale consensus. Inzichten hieromtrent kunnen evolueren, en meerdere theorieën worden naar voren geschoven.
25
Antipsychotica Oude & Nieuwe
Clopixol Dipiperon Etumine Fluanxol Haldol Impromen Orap …
Abilify Leponex Risperdal Serdolect Seroquel Solian Zyprexa …
26
Problemen met antipsychotica1 Bijwerkingen van oudere antipsychotica / neuroleptica Neveneffecten op spieren (EPS) Algemeen (bloeddruk, …) Secundaire negatieve symptomen Seksuele problemen Sufheid, problemen met aandacht en concentratie …
Deze neveneffecten worden veroorzaakt door de blokkade van de dopamine receptoren in de andere regio’s dan de mesolimbische. Het profiel van neveneffecten dat bij een persoon optreedt is telkens anders, bij elke persoon en bij de verschillende medicaties.
27
Problemen met antipsychotica2 Neveneffecten op de spieren (EPS) Beven Krampen Stijfheid Bewegingsarmoede Onwillekeurige bewegingen Bewegingsdrang
28
Nieuwe antipsychotica1 Gelijk of groter effect op positieve symptomen Groter effect op
negatieve symptomen cognitieve symptomen affectieve symptomen
Werkzaam bij mensen die niet reageren op oudere antipsychotica Minder bijwerkingen
De nieuwere antipsychotica hebben een zekere mate van selectiviteit voor de verschillende dopaminereceptoren, waardoor ze bepaalde regio’s niet raken (en daar dus geen neveneffecten gaan veroorzaken door de blokkade van de dopaminereceptoren). Ook de effecten op andere neurotransmitters (die ook weer neveneffecten kunnen veroorzaken) zijn verschillend tussen de medicaties, waardoor er verschillende profielen van neveneffecten onstaan.
29
Nieuwe antipsychotica2 Minder bijwerkingen maar ook andere bijwerkingen Gewichtstoename Afwijkingen van suiker en vetten Seksuele problemen Bloedcellen Hart ... De nieuwe medicaties vertonen echter ‘nieuwe’ neveneffecten, die bij de eerste generatie medicijnen minder werden gezien, door hun nieuwe profiel.
30
Risicofactoren voor hart- en vaatziekte Niet te beïnvloeden
Te beïnvloeden
Familiale geschiedenis Leeftijd Geslacht Etniciteit
Roken Hoge bloeddruk Verhoogde cholesterol Obesitas Physieke inactiviteit Stress Verhoogde suiker in bloed
American Heart Association. Risk Factors and Coronary Heart Disease – AHA Scientific Position
Eén van de belangrijke neveneffecten met de nieuwe medicaties is het verhoogde risico op hart- en vaatziektes, enerzijds rechtstreeks door de medicatie, maar anderzijds ook door een aantal algemene risicofactoren (waar we met de juiste houding wel invloed op kunnen hebben). Zo is bv algemeen geweten dat roken het risico op hart- en vaatziekten verhoogt, maar toch roken nog steeds vele mensen. In psychiatrie liggen de cijfers nog hoger dan in de algemene bevolking, met een verhoogd risico als gevolg. Ook de andere risicofactoren in de rechtste rij kunnen we trachten te beïnvloeden.
31
Oorzaken van metabole stoornissen Ongezonde
Schizofrene Psychose
Antipsychotische
Levensstijl
en Erfelijke Factoren
Medicatie
Aanwezigheid en toename van het aantal risicofactoren
Onstaan van metabole ziekte (diabetes) en hart- en vaatziekten Risico op vervroegd overlijden
Deze slide om aan te tonen dat de antipsychotische medicatie maar één van de risicofactoren is voor het ontwikkelen van metabole ziektes en hart- en vaatziektes. Gewoonweg de medicatie stopzetten zal het risico vermoedelijk minder doen dalen dan het aanpakken van de ongezonde levensstijl!
Nieuwe antipsychotica Problemen Werkzaamheid op lange termijn Is de therapietrouw beter ?
Duur Gevolgen voor patiënt en familie
Nog weinig depotpreparaten op Belgische markt (Risperdal Consta)
De vraag is of de nieuwe antipsychotica een grotere werkzaamheid kennen door hun structuur, of door hun verhoogde therapietrouw? En is die therapietrouw effectief groter? Studies lijken dit te bevestigen, maar men moet deze kritisch bekijken. De kostprijs is duidelijk hoger, wat voor een aantal families een hogere last betekent. Ook bestaat er vandaag nog maar één depotpreparaat (risperdal consta), terwijl dit de enige manier van toediening is die een garantie biedt voor de inname bij ambulante patiënten (ttz we weten het als iemand zijn medicatie stopt).
33
Waarom nog oude antipsychotica gebruiken ? 40 jaar ervaring Sedatie in acute episodes Eerdere goede respons bij patiënt Depotpreparaten Goedkoop
Toch blijven de oudere antipsychotica een goede optie, om deze redenen.
34
Waarom stopt iemand de medicatie ? Bijwerkingen Bijwerkingen vaak aanwezig bij begin van behandeling, alvorens gunstige effecten duidelijk worden Ontevredenheid over behandeling Vergetelheid Te ingewikkelde schema's Geen nazorg
Redenen die aangehaald worden door patiënten als reden van stopzetting.
35
Waarom stopt iemand de medicatie ? Zich beter voelen “Psychologische problemen worden niet behandeld met medicatie” Gebrek aan inzicht Ontkenning van ziekte Ontkennen van het positieve effect van medicatie
36
Hoe kan de familie helpen bij de behandeling ? Kennis over de rol van medicatie en mogelijke neveneffecten is noodzakelijk. Belangrijke bron van informatie over de werking van medicatie Motiveren en begeleiden van medicatie gebruik Herkennen van vroege tekens van herval
De familie kan helpen bij de behandeling, zonder de rol van ‘politie-agent’ op zich te nemen. Het controleren van de inname kan net een omgekeerd effect hebben. Belangrijker is de sfeer waarin de medicatie genomen wordt, en de houding van de familie hiertegenover (positief, motiverend, maar zonder het te ‘gebruiken’ als stok achter de deur ‘ga je medicatie maar rap innemen want het gaat niet vandaag’).
37
Wat moet de familie weten bij medicatie-afbouw ?
De familie moet geïnformeerd zijn Geleidelijke daling van de dosis Informatie over gevaar voor herval De patiënt moet door de arts van nabij worden gevolgd Opvolging van vroege tekens van herval Onmiddellijk antipsychotica in geval van nieuwe symptomen
Het is belangrijk dat de patiënt zijn omgeving informeert als er, samen met de arts, beslist wordt om de medicatie af te bouwen of te stoppen. Zo kan de familie de patiënt helpen om een nakend herval sneller te herkennen.
38
Andere medicatie Anticholinergica (‘correctoren’, behandeling van spierneveneffecten)
Antidepressiva Benzodiazepines (‘kalmeermiddelen’, voor angst, spanning of slaapproblemen)
Stemmingsstabilisatoren Somatische medicatie
39
Besluit Antipsychotica zijn essentieel maar ook onderdeel van een geïntegreerde benadering van de behandeling met : Individuele steun Steun van familie Informatie (Psycho-educatie) Vaardigheidstraining Interventies op sociale domeinen, wonen en activiteit (Rehabilitatie)
40
InFoP 2 -module 3
Vragen ? Behandeling van psychose De rol van medicatie
41
