INFO. nr. september 2013 INFO. Medisch-wetenschappelijk magazine van MS-Liga Vlaanderen WOMS. Bijlage MS-Link september 2013

Woms Info nr. 23, 2013_Opmaak 1 14/08/13 08:17 Pagina 1

WOMS

Medisch-wetenschappelijk magazine van MS-Liga Vlaanderen

INFO

INFO

nr.

23

| september 2013

Bijlage MS-Link september 2013


nr. 23 | september 2013

INFO

Medisch-wetenschappelijk magazine van MS-Liga Vlaanderen

in dit nummer

3

Editoriaal

4

Risico op cardiovasculaire ziekten na diagnose van multiple sclerose Dr. Melissa Cambron, Universitair Ziekenhuis, Brussel Dr. Marie Beatrice D’hooghe, Nationaal MS Centrum, Melsbroek

6

Multiple sclerose en immunomodulerende behandelingen: kosten-baten analyse Dr. S. Cardoen - Prof. dr. J. Debruyne - MS kliniek UZGent

8

Er is een verband tussen verstedelijking en de toegenomen MS incidentie in Kreta Dr. M. Coninckx - Prof. dr. J. Debruyne - MS Kliniek UZ Gent

10

Dimethylfumaraat, BG12): een nieuwe veelbelovende perorale behandeling bij relapsing-remitting MS Dr. O. De Rycke - MS zorgprogramma AZ St.-Jan Brugge - Oostende

12

Gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven bij multiple sclerose Bijdrage MB D’hooghe, neurologie, NMSC Melsbroek

14

Cognitieve en neuropsychiatrische symptomen bij multiple sclerose Prof. Dr. Bénédicte Dubois - Dienst Neurologie Universitaire Ziekenhuizen Leuven KU Leuven

16

Wat betekent ‘ernstige MS’? Dr. Niels Fockaert, Dr Ludo Vanopdenbosch - MS Zorgprogramma AZ Sint-Jan Brugge – Oostende AV

18

MS op oudere leeftijd Dr. R. Medaer - Universiteit Hasselt - Centrum voor Neurologie – Hasselt

20

Zoutinname en het immuunsysteem bij Multiple Sclerose Prof. Dr. Bart Van Wijmeersch - Revalidatie & MS-Centrum Overpelt BIOMED: Universiteit Hasselt

22

Behandeling van multiple sclerose gericht op B-cellen Dr. B. Willekens UZA MS zorgpad


Editoriaal Leven met MS kan enorm gecompliceerd zijn. De ene dag gaat het al wat gemakkelijker om de ziekte te dragen dan de andere dag. Er zijn dagen dat alles tegenslaat: met het verkeerde been uit het bed gestapt, weerbarstige kinderen, koud en miezerig weer. En dan die klachten die niemand ziet. Vandaag veel pijn in de benen, die verdomde vermoeidheid die je in je zetel kluistert en het huishoudelijk werk dat blijft liggen. Daarnaast zijn wij ook niet de enigen die met MS leven. Onze familieleden, onze kinderen, partner en vrienden, ze hebben allemaal met MS te maken. Ze leven mee, begrijpen je niet altijd en zijn vaak machteloos voor uw onzichtbare klachten. Hoe bewegen wij in onze specifieke wereld van MS? Hoe moeten we daarmee omgaan? MS onderzoek is een zaak met veel geduld. Het is een proces met kleine stapjes, soms met echte vooruitgang en soms gevolgd door ontgoocheling van het bereikte resultaat, zoals een processie van Echternach. Toch hebben we de laatste decennia belangrijke resultaten geboekt. Voor 1990 was er doodgewoon geen enkele behandeling die het verloop van MS kon beïnvloeden. Nu zijn er reeds meerdere behandelingen erkend en terugbetaald. Heel binnenkort zal dit arsenaal met nieuwe veelbelovende orale middelen worden aangevuld. Daarenboven zijn er talrijke klinische studies met steeds actievere moleculen lopende, waarvan sommige in het laatste stadium van onderzoek. Maar toch zijn we er nog niet. Voor progressieve vormen van MS is er tot op heden geen behandeling die het ziekteproces afremt, alhoewel ook daarvoor verschillende studies aan de gang zijn. Sinds 12 jaar proberen wij met onze trouwe redactie in WOMS-Info de evoluties op het gebied van MS voor u te volgen. Wat beweegt er op het gebied van nieuwe therapieën en met welke problemen worden wij daarbij geconfronteerd? Hoe wordt MS op oudere leeftijd beleefd? Wanneer kunnen wij spreken van een ernstige vorm van MS? We staan stil bij het kosten-baten plaatje van de dure MS behandelingen en de financiële implicaties daarvan voor de maatschappij. Welke interventies in de zorgverlening van MS staan werkelijk voor de toename van de levenskwaliteit bij personen met MS? Hoe MS ook gepaard kan gaan met psychiatrische en cognitieve stoornissen zoals depressie en geheugenverlies. Er wordt in deze editie ook gewezen op een gestegen risico voor hartproblemen bij MS waarvoor deugdelijke opvolging noodzakelijk is. Daarenboven zou er evidentie bestaan dat hoge zoutinname een negatieve rol speelt in het MS proces. En tenslotte nog een interessant artikel over een epidemiologische studie uitgevoerd op het Griekse eiland Kreta die aantoont dat MS meer voorkomt in verstedelijkte gebieden dan op het platteland. We hopen, geachte lezers, uw interesse op te wekken voor al deze onderwerpen. We zijn als redactie uitermate geïnteresseerd in uw feedback, op een kritische instelling die voor ons stimulerend werkt en leidt tot verdere verbetering en kwaliteit van WOMS-Info. Prof. Dr. Jan Debruyne

INFO


3


Risico op cardiovasculaire ziekten na diagnose van multiple sclerose Cardiovasculaire ziekten, ook harten vaatziekten genoemd, komen in onze Westerse maatschappij vaak voor. Het veelvuldig voorkomen van gekende risicofactoren zoals roken, suikerziekte, obesitas, hoge bloeddruk en hoge cholesterol speelt hierin een rol. Het risico op harten vaatziekten bij multiple sclerose (MS) is weinig onderzocht. Een beter inzicht heeft implicaties op enerzijds het begrip van de oorzaak van MS en anderzijds de preventie van harten vaatziekten. Verder weten we dat harten vaatziekten, in het bijzonder hartinfarcten, meer voorkomen bij mannen terwijl MS meer voorkomt bij vrouwen. In deze studie bekijkt men niet alleen het algemene risico op harten vaatziekten bij MS, maar ook het verschil tussen mannen en vrouwen. In het artikel komen een aantal specifieke ziektebeelden voor die hieronder worden verduidelijkt. Een diepe veneuze trombose is de vorming van een bloedstolsel (trombus) in een ader waardoor de doorstroming belemmerd of volledig geblokkeerd wordt. Het kan voorkomen in alle diepe aders (venen) die rechtstreeks met het hart en longen verbonden zijn. Het komt het meeste voor in de benen. Longembolen zijn bloedstolsels die leiden tot een afsluiting van een longslagader waardoor die slagader de long niet of onvoldoende van zuurstof kan voorzien. Dit heeft ernstige gevolgen voor het ganse lichaam. De longslagader kan afgesloten worden doordat een bloedstolsel vanuit de benen (diepe veneuze trombose) zich naar boven verplaatst tot in de longslagader. Een voorkamerfibrillatie/flutter is een ritmestoornis van het hart waardoor het hart niet meer gecoördineerd samentrekt. Daardoor kan het bloed ter plaatse blijven stilstaan in het hart en kunnen er zich bloedstolsels vormen. Deze bloedstolsels kunnen zich overal in het lichaam verspreiden. Een hartinfarct, of ook wel hartaanval genoemd, is het afsterven van een deel van de hartspier door een onderbreking van de bloedtoevoer door de kransslagaderen (de slagaderen die de hartspier van bloed voorzien). Een hartaanval ontstaat bijna altijd doordat er zich op de plaats van een atherosclerotische plaque (vernauwing) in de kransslagaders een bloedstolsel vormt waardoor de toevoer van bloed, die

voordien al geringer was, nu opeens helemaal afgesloten wordt. Hartfalen is een aandoening waarbij het hart niet meer in staat is om voldoende bloed uit te pompen en zo niet meer aan de behoeften van de weefsels kan voldoen. Hartfalen kan veroorzaakt worden door een hartinfarct. Een herseninfarct of een beroerte ontstaat als gevolg van een bloedstolsel in een slagader in de hersenen waardoor de bloedtoevoer wordt afgesloten (vergelijkbaar met een hartinfarct maar dan in de hersenen). Een bloeding in de hersenen kan ook leiden tot een verminderde of afwezige bloedtoevoer naar bepaalde delen van de hersenen.

Beschrijving Voor deze studie werd een grote databank geraadpleegd met informatie over de migratie en gezondheid van alle Zweedse inwoners. Na het verzamelen van alle data over patiënten die de diagnose van MS kregen tussen 1 januari 1987 en 31 december 2009, werden de data van patiënten die al voor de diagnose van MS, een cardiovasculair voorval hadden en van MS patiënten met onvolledige of onvoldoende informatie, verwijderd. Vervolgens werd een groep van controlepersonen zonder MS samengesteld, waarbij de verdeling van leeftijd en geslacht overeenkwam met die van de MS patiënten. In totaal werden 7.664 MS patiënten en 66.215 controlepersonen opgenomen in deze studie. De MS patiënten werden geINFO


4


volgd vanaf de diagnose van MS tot het eerste optreden van een cardiovasculair voorval (hartinfarct, hartfalen, voorkamerfibrillatie/flutter, herseninfarct (zowel hersenbloedingen als trombose)) of tot het overlijden, verhuizen of einde van de studie. Tien controlepersonen werden gekoppeld aan één MS patiënt met dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht. Deze controlepersonen werden opgevolgd vanaf de datum van diagnose van de MS patiënt waaraan ze gekoppeld waren.

Resultaten Uit de basisgegevens blijkt dat het grootste deel van de MS patiënten vrouwelijk (68,1%) was, jonger dan 60 jaar (88,4%) en geboren in Zweden (68,1%). Er was bij aanvang een licht verhoogd voorkomen van diepe veneuze trombose/longembolen bij de MS patiënten (2,4% bij MS, 0,9% bij controles). Tijdens de opvolgperiode van 71.695 jaar bij de MS patiënten en 636.744 jaar bij de controlegroep, vond men een duidelijk verschil in het optreden van harten vaatziekten tussen beide groepen. Er bleek een duidelijk verhoogd risico op een hartinfarct, hartfalen en herseninfarct bij personen met MS in vergelijking met controlepersonen. Deze associaties bleken sterker te zijn bij vrouwelijke MS patiënten, bij wie een verdubbeling van het risico op een hartinfarct en een meer dan verdubbeling van het risico op hartfalen werd gevonden in vergelijking met hun leeftijdgenoten zonder MS. Wanneer het effect van de leeftijd werd onderzocht, bleek het risico bij jongere MS patiënten (<60 jaar) iets meer gestegen dan bij oudere MS patiënten (>60jaar), telkens in vergelijking met hun leeftijdsgenoten zonder MS. Merkwaardig genoeg bleek het risico op voorkamerfibrillatie/flutter echter verlaagd te zijn bij MS patiënten.

Bespreking Op basis van de resultaten van deze Zweedse studie kunnen we stellen dat patiënten met de diagnose MS een verhoogd risico vertonen op een hartinfarct, op hartfalen en een herseninfarct terwijl hun risico op voorkamerfibrillatie/flutter verlaagd is in vergelijking met hun leeftijdsgenoten zonder MS. Deze

bevindingen gelden zowel voor mannen als voor vrouwen, voor oudere als voor jongere patiënten en voor patiënten geboren in als buiten Zweden. De toegenomen risico’s zijn wel meer uitgesproken bij vrouwen dan bij mannen. Dit verhoogd risico zou kunnen verklaard worden doordat bepaalde risicofactoren voor harten vaatziekten vaker voorkomen bij MS patiënten, vrouwelijke MS patiënten in het bijzonder. Voorbeelden daarvan zijn weinig lichaamsbeweging, alcohol- en druggebruik, roken, vetrijke voeding, depressie- en angststoornissen. De auteurs stellen ook dat dit verhoogd risico kan te wijten zijn aan de geneesmiddelen die MS patiënten innemen. Het gebruik van cortisone en een behandeling met mitoxantrone zijn geassocieerd met een hoger risico op cardiovasculaire aandoeningen. Verder dient het effect van de nieuwere geneesmiddelen zoals Fingolimod (Gilenya) nog verder opgevolgd te worden. De auteurs vermelden een aantal tekortkomingen van deze studie. Van de mensen geboren buiten Zweden had men geen informatie over eventuele harten vaatziekten alvorens zij verhuisden. Dit wil zeggen dat er relatief gezien een mogelijke overschatting is van het risico bij patiënten geboren buiten Zweden. Over de verschillende risicofactoren voor harten vaatziekten, zoals roken en lichaamsbeweging, ontbrak informatie.

Besluit van deze studie Gezien het significant gestegen risico op een hartinfarct, hartfalen en herseninfarct, raden de auteurs aan om een goede opvolging te verzekeren en preventieve maatregelen te treffen. Terloops dient te worden vermeld dat roken hierbij een belangrijke risicofactor is zowel voor hartinfarct als ongunstig verloop van MS. Dr. Melissa Cambron, Universitair Ziekenhuis, Brussel Dr. Marie Beatrice D’hooghe, Nationaal MS Centrum, Melsbroek Bron: Elham Jadidi, Mohammad Mohammadi and Tahereh Moradi: High risk of cardiovascular diseases after diagnosis of multiple sclerosis, Multiple Sclerosis Journal, 2013 Jan 30

INFO


5


Multiple sclerose en immunomodulerende behandelingen: kosten-baten analyse De voorbije 18 jaar werden verschillende immunomodulerende behandelingen (IMB) voor MS ontwikkeld. Deze behandelingen verminderen het aantal MS opflakkeringen en remmen de progressie af. Ze zijn een vast onderdeel geworden bij de behandeling van MS-patiënten. Er zijn verschillende soorten behandelingen, zoals bv. de Béta interferonen, glatirameer acetaat, natalizumab, fingolimod en mitoxantrone. Deze behandelingen zijn effectief, maar vaak niet zonder nevenwerkingen en vaak erg duur. Door middel van een studie van Noyes et al. werd de kosteneffectiviteit van deze immunologische behandelingen bij MS-patiënten bestudeerd.

Studiemethode Deze studie bestudeerde de kosteneffectiviteit van IMB bij patiënten met relapsing remitting MS in de Verenigde Staten. De onderzoekers gebruikten data van een reeds bestaand onderzoek bij 2000 patiënten met MS in de Verenigde Staten. Tweemaal per jaar werden de deelnemers ondervraagd over gezondheidszorggebruik. Men vroeg hen bijvoorbeeld hoe vaak zij de dokter bezochten, hoe dikwijls zij dienden gehospitaliseerd te worden en beroep gedaan hadden op de spoedafdeling. Eenmaal per jaar werd diezelfde groep ondervraagd over hun inkomen, verzekeringen en huidige werksituatie. Zo werden 800 patiënten ondervraagd in deze studie. Hierop gebaseerd, kon men een kost inschatten van de gezondheidszorg per patiënt. Daar waren ziekenhuisopnames, behandelingen, spoedopnames, raadplegingen, psychologische begeleiding, thuisverzorging, mantelzorg, laboratoriumonderzoeken en MRI onderzoeken bij inbegrepen. Daarbij werd ook de verminderde productiviteit van de persoon met MS in rekening gebracht. De onderzoekers schatten hoeveel de ziekte MS aan de patiënt kost, inclusief verloren inkomen door werkongeschiktheid, halftijds werken, verloren les-

uren, korte afwezigheden op het werk of school door MS. De studie gaf ook aandacht aan kwaliteit van het leven en het aantal al dan niet opflakkeringvrije jaren. Een opflakkering werd gedefinieerd als een nieuw neurologisch symptoom of een verergering van een gekend symptoom gedurende 24 uur of meer. Dr. Noyes en collega’s gebruikten al deze informatie om de kosteneffectiviteit van IMB te bekijken. Ook werd nagegaan of een vroege behandeling een verschil maakt, vergeleken met meer laattijdige behandeling, bijvoorbeeld in een stadium dat de persoon met MS reeds progressie vertoont naar milde tot matige invaliditeit.

Resultaten De onderzoekers vonden over een periode van 10 jaar tijd weinig winst van de IMB in verband met de onbehandelde groep. Zo werd bij de onbehandelde groep gemiddeld een periode van 5 jaar opstootvrijheid ingeschat, waar dat bij patiënten met immunologische behandelingen dit 6 jaar was. Dat wil zeggen met behandeling slechts een winst van 1 jaar zonder nieuwe MS symptomen over een periode van 10 jaar. INFO


6


De behandeling van MS is zeer duur. De kosten van een behandeling gedurende 10 jaar werd geschat op ongeveer 467.712 dollar per patiënt onder IMB en op 220.340 dollar bij onbehandelde patiënten. Meerdere factoren dienen in rekening te worden gebracht om deze gehele kost te begrijpen. De kost van medicatie, productiviteitsvermindering van de persoon met MS en thuiszorg bedragen ongeveer 90% van de totale kosten. Wanneer men naar de totale kost keek (met bijkomend doktersbezoeken en ziekenhuiskosten), vonden de onderzoekers dat de medicatie toch de grootste kost bleek te zijn. Als men de verschillende MS behandelingen vergelijkt vond men dat tussen de verschillende interferonen de behandeling ongeveer een gelijkaardige kosteffectiviteitbalans vertoonde. De kost van Glatirameer acetaat was evenwel significant hoger.

Besluit Gebaseerd op deze bevindingen, concluderen dr. Noyes en collega’s dat de kost van IMB voor MS veel duurder is vergeleken met behandelingen voor andere chronische aandoeningen. Gezien de kost van de medicatie de grootste factor is bij de medische behandeling, stelt Noyes voor de medicatiekosten sterk te verminderen, zoals dat bv. in het Verenigd Koninkrijk het geval is, zodat de kosteneffectiviteit in balans komt. Om dat te bereiken zou dat een prijsvermindering van 67 % betekenen.

Dr. S. Cardoen Prof. dr. J. Debruyne MS kliniek UZGent Bron: Cost-effectiveness of disease-modifying therapy for multiple sclerosis: a population-based study”. Noyes K, Bajorska A, Chappel A, Schwid SR, Mehta LR, Weinstock-Guttman B, Holloway RG, Dick AW. Neurology. 2011 Jul 26;77(4):355-63

INFO


7


Er is een verband tussen verstedelijking en de toegenomen MS incidentie in Kreta De oorzaak van MS is tot op heden onvolledig gekend, doch men neemt aan dat genetische aanleg in combinatie met bepaalde omgevingsfactoren een rol spelen in het ontstaansmechanisme. Op het Griekse eiland Kreta, waar de bevolking een aantal socio-economische veranderingen doormaakte, zag men een opvallende toename van het aantal MS patiënten. Gezien het genetisch profiel van de bevolking van Kreta echter relatief onveranderd gebleven is in deze periode, speculeert men dat een aantal omgevingsfactoren die in de hand werden gewerkt door verstedelijking, mee aan de basis liggen van deze toename in het voorkomen van MS.

Studieverloop

Resultaten

Om na te gaan over welke omgevingsfactoren het nu juist gaat, werd er een studie opgestart in Kreta. Daaraan namen 657 nieuw gediagnosticeerde MS patiënten, die minstens 1 jaar voor aanvang van de ziekte op Kreta verbleven, en 593 gezonde controle patiënten deel. Aan de hand van vragenlijsten werden demografische gegevens bekomen en werd er informatie ingewonnen over rookgedrag, melkconsumptie, gebruik van anticonceptiva en andere.

Men zag dat een aantal belangrijke gewoonten verschillend waren tussen stedelijk- en plattelandswonende personen met MS. In de steden waren er bijvoorbeeld meer rokers onder de vrouwelijke MS patiënten. Globaal was de melkconsumptie veranderd. Heden wordt meer geïmporteerde gepasteuriseerde koemelk gedronken in vergelijking met vroeger, toen hoofdzakelijk verse geitenmelk werd geconsumeerd. Verder zag men dat de vrouwelijke MS patiënten in vergelijking met de controlepopulatie frequenter contraceptie gebruikten en over het algemeen ouder waren bij de geboorte van hun eerste kind. De alcoholconsumptie en inname van vitaminesupplementen bleek daarenboven hoger te zijn bij personen met MS . MS patiënten hadden minder kinderziekten doorgemaakt zoals rubella, herpes simplex of varicella zoster vergeleken met de controlegroep. Acute gastro-enteritis op kinderleeftijd werd daarentegen bij MS wel frequent gerapporteerd. Daarbovenop bleken een aantal chronisch medische aandoeningen, zoals acne, hypertensie, chronische darmaandoeningen, het polycystisch ovarium syndroom, minder frequent voor te komen onder de MS populatie.

Vooreerst toonde deze studie aan dat het aantal MS patiënten op Kreta de laatste 3 decennia duidelijk was toegenomen. Het bleek daarenboven voornamelijk te gaan om vrouwen die wonen in verstedelijkte gebieden of die op jonge leeftijd naar een stad waren verhuisd. In de landelijke regio’s in Kreta was de toename van het aantal MS patiënten minder duidelijk. Dit bleek niet te wijten te zijn aan een onderschatting van het aantal patiënten of het later stellen van de diagnose, gezien de gezondheidszorg even toegankelijk is op het platteland als in de steden. Opvallend was dat bij de plattelandsbevolking minder vrouwelijke MS patiënten aanwezig waren.

INFO


8


Besluit: De studie van Kotzamani et al toonde een opvallende toename aan in MS gedurende de laatste 3 decennia bij de Kretenzers, een genetisch stabiele bevolkingsgroep. Het meest in het oog springende in diezelfde periode was de massale overgang onder de bevolking van het platteland naar stedelijk wonen. Maatschappelijke veranderingen, die gepaard gingen met verstedelijking konden verschillende factoren identificeren die voorbeschikken

tot MS of mogelijks juist beschermen tegen MS. Er is verder onderzoek nodig om een exact verbanden tussen deze factoren verder uit te werken. Dr. M. Coninckx Prof. dr. J. Debruyne MS Kliniek UZ Gent Bron Kotzamani et al. Neurology, 2012;78;1728-1735. Rising incidence of multiple sclerosis in females associated with urbanization

INFO


9


Dimethylfumaraat, BG12): een nieuwe veelbelovende perorale behandeling bij relapsing-remitting MS Abstract Op 21 maart 2013 verleende het Europees Geneesmiddelenbureau (European Medicines Agency, EMA) na analyse van 2 grote fase 3 studies (DEFINE en CONFIRM) een gunstig advies voor dimethylfumaraat (BG-12, Tecfidera®) in de behandeling van relapsing-remitting MS. Voor experten in het domein betekent dit een belangrijke nieuwe stap in de zoektocht naar een doeltreffende, veilige en goed verdragen perorale behandeling voor een grote groep MS patiënten.

Inleiding

Klinische studies

Dimethylfumaraat is een afgeleide van fumaarzuur met immunomodulerende en neuroprotectieve eigenschappen. Het werd lange tijd in de industrie gebruikt als vocht- en schimmelwerend middel tot in 2008 bleek dat contact met een lage dosis kan leiden tot een ernstige huidontsteking. Het actieve metaboliet monomethylfumaraat (Fumaderm®) wordt in Duitsland nog steeds gebruikt als behandeling voor psoriasis, een frekwente auto-immune huidziekte. Het werkingsmechanisme van dimethylfumaraat (BG-12) bij MS is complex en op heden slechts gedeeltelijk gekend. Laboratoriumonderzoek heeft aangetoond dat BG-12 ingrijpt op een van de belangrijkste verdedigingsmechanismen van cellen in het centraal zenuwstelsel (de Nrf-2 pathway) en hen zo beschermt tegen de schadelijke gevolgen van ontsteking en oxidatieve stress, twee centrale processen in het ontstaansmechanisme van MS. In dit artikel worden de resultaten besproken van twee recent gepubliceerde fase 3 studies, die de doetreffendheid en veiligheid van BG-12 hebben aangetoond bij een grote groep van patiënten met relapsing-remitting MS.

De DEFINE studie (Determination of the Efficacy and safety of oral Fumarate IN rElapsing-remitting MS) was een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie die 2 dosissen van BG12 (240 mg tweemaal daags en 240 mg driemaal daags) vergeleek met placebo bij 1234 patiënten met relapsing-remitting MS en met recente tekenen van ziekteactiviteit (een klinische opflakkering tijdens het voorbije jaar of een gadolinium aankleurend letsel op de MRI van de hersenen tijdens de voorbije 6 weken). Iets minder dan de helft van alle patiënten was reeds eerder behandeld met immunomodulerende medicatie. Beide dosissen van BG-12 hadden een statistisch significant en duidelijk effect op alle eindpunten van de studie. Het aantal patiënten met minstens 1 nieuwe klinische opflakkering na 2 jaar (primair eindpunt van de studie) was duidelijk lager in de twee behandelde groepen dan in de placebogroep. Het effect was duidelijk vanaf 12 weken behandeling en bleef aanwezig tijdens de hele duur van de studie. Behandeling met beide dosissen van BG12 verminderde ook de jaarlijkse opflakkeringfrequentie na 2 jaar (met 53% voor de lage dosis en INFO


10


48% voor de hoge dosis vergeleken met placebo). Het duurde ook langer tot een nieuwe opflakkering. De evolutie van de invaliditeit na 2 jaar vertraagde, vergeleken met de patiënten die placebo werden toegediend. De klinische effecten werden ondersteund door een sterke vermindering van het aantal nieuwe contrast aankleurende letsels (met 90% en 73% voor de lage en hoge dosis) en er waren ook minder langer bestaande letsels (T2 letsels) op de MRI van de hersenen aanwezig (vermindering met 85% en 74% voor de lage en hoge dosis).

Behandeling met beide dosissen van BG-12 bleek veilig en werd algemeen goed verdragen. Flushing (blozen) na inname van de medicatie en maagdarmklachten als buikpijn, diarree, misselijkheid en braken kwamen vaker voor in de behandelde groepen, maar waren doorgaans mild en verdwenen vaak spontaan na 1 maand. Bloedafnames toonden enkel beperkte leverstoornissen na 4 weken en een lichte daling van het aantal witte bloedcellen en lymfocyten na 1 jaar, maar ernstige infecties kwamen niet vaker voor.

Gelijkaardige effecten op zowel klinische als radiologische parameters van ziekteactiviteit werden gezien in de CONFIRM studie (COmparator and aN oral Fumarate In Relapsing-remitting MS). In deze studie werden dezelfde twee dosissen van BG-12 vergeleken met placebo, maar ook met dagelijkse subcutane injecties van glatirameeracetaat (Copaxone®) en dit bij 1417 patiënten met relapsing-remitting MS. De behandeling met BG-12 verminderde de jaarlijkse aanvalsfrequentie na 2 jaar. Het effect van glatirameeracetaat was eveneens statistisch significant maar kleiner. Geen enkele van de behandelingen in deze studie had een effect op de invaliditeitstoename na 2 jaar. Naast duidelijke effecten op het aantal nieuwe of vergrote T2 letsels en het aantal contrast aankleurende letsels toonde deze studie ook een vermindering van de zogenaamde black holes (ook T1 letsels genaamd) ttz. letsels die het gevolg zijn van perma-

nent beschadigde zenuwvezels. Dit wijst op beschermende effecten van BG-12 voor de hersenen. Het veiligheidsprofiel en de bijwerkingen van BG12 in de CONFIRM studie bleken globaal vergelijkbaar met deze in de DEFINE studie en ook in deze studie werden geen ernstige infecties vastgesteld.

Besluit De resultaten van de twee grote fase 3 studies met BG-12 werden zowel door MS experten als patiënten positief onthaald. Het unieke werkingsmechanisme, de vermoedelijk grotere doeltreffendheid dan de huidige eerste lijn behandelingen op klinische en radiologische parameters van ziekteactiviteit, de goede tolerantie en het gunstig veiligheidsprofiel op korte termijn maken dimethylfumaraat tot een geschikte perorale eerste lijn behandeling voor veel patiënten met beginnende relapsing-remitting MS. In de US is deze behandeling door de FDA (foot and drug administration) erkend. In België is deze behandeling nog niet op de markt maar dit wordt verwacht ten laatste in 2014. Referenties Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 for relapsing multiple sclerosis. Gold R, Kappos L, Arnold DL, Bar-Or A, Giovannoni G, Selmaj K, Tornatore C, Sweetser MT, Yang M, Sheikh SI, Dawson KT; DEFINE Study Investigators. N Engl J Med. 2012 Sep 20;367(12):1098-107. Erratum in: N Engl J Med. 2012 Dec 13;367(24):2362. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 or glatiramer in multiple sclerosis.Fox RJ, Miller DH, Phillips JT, Hutchinson M, Havrdova E, Kita M, Yang M, Raghupathi K, Novas M, Sweetser MT, Viglietta V, Dawson KT; CONFIRM Study Investigators. N Engl J Med. 2012 Sep 20;367(12):1087-97. Erratum in: N Engl J Med. 2012 Oct 25;367(17):1673.

Dr. O. De Rycke MS zorgprogramma AZ St.-Jan Brugge - Oostende

INFO


11


Gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven bij multiple sclerose Dit onderzoek bestudeert het effect van verschillende gezondheidsinterventies op de gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven bij personen met MS. Het betreft een meta-analyse, waarbij de resultaten van verschillende studies werden samengevoegd om zo tot een meer betrouwbare uitspraak te komen.

Inleiding Algemeen wint het onderzoek naar de kwaliteit van leven aan belang. Het wordt nu als het ultiem eindpunt van klinische interventies beschouwd, zeker bij chronische aandoeningen zoals MS. Personen met MS geven een duidelijk verminderde kwaliteit van leven aan in vergelijking met hun gezonde leeftijdsgenoten. Zelfs indien het een milde vorm van MS betreft, wordt de kwaliteit van leven als verminderd gerapporteerd in vergelijking met andere chronische aandoeningen zoals reumatoïde artritis of de ziekte van Parkinson. Immunomodulerende behandelingen richten zich in eerste instantie op het ziekteproces bij MS en hebben als doel de kans op een opflakkering of op langzame achteruitgang te verminderen. Metingen van de kwaliteit van leven worden in deze context enkel gebruikt om neveneffecten in te

schatten en beslissingen in verband met het starten of stoppen van behandelingen te beïnvloeden. Op dit soort studies wordt in dit artikel niet ingegaan. Wel komen interventies aan bod die specifiek ontwikkeld werden om de gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven bij personen met MS te verbeteren. Het gaat over oefenprogramma’s, cognitieve therapie, complementaire en alternatieve geneeskunde.

Wat is gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven en hoe wordt dit gemeten? De gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven geeft weer hoe de patiënt zijn gezondheid en welzijn ervaart. Deze beschrijving komt in de buurt van de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), waarbij gezondheid wordt gedefinieerd als een staat van fysiek, mentaal en sociaal welzijn, en niet enkel de afwezigheid van ziekte of gebrek. De gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven kan op verschillende manieren gemeten worden. Het stellen van de vraag “Hoe is jouw kwaliteit van leven?” is één mogelijkheid. Meestal wordt de gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven bevraagd via een vragenlijst, waarbij verschillende onderwerpen aan bod komen. De fysieke en mentale gezondheid worden vaak afzonderlijk bevraagd. Zowel generische als ziekte-specifieke

INFO


12


vragenlijsten worden gebruikt. Generische meetinstrumenten zijn niet specifiek voor de ziekte en kunnen gebruikt worden voor verschillende aandoeningen. Ziekte-specifieke meetinstrumenten echter zijn specifiek voor een bepaalde ziekte, hier MS.

0.2). Een iets groter effect werd bekomen voor interventies met symptomatische medicatie bij MS (grootteorde 0.3). Grotere effecten betroffen oefentherapie, revalidatie en cognitieve training (grootteorde 0.4). Het grootste effect op de gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven bij personen met MS werd bekomen met psychologische interventies om het gemoed te verbeteren en mindfulness (grootteorde 0.7).

Waarom geven personen met MS een verminderde kwaliteit van leven aan? Beperkingen MS is een onvoorspelbare aandoening van het centraal zenuwstelsel en een belangrijke oorzaak van neurologische aantasting bij jonge volwassenen. De impact op het persoonlijke, familiale en professionele leven is enorm. MS leidt vaak tot onaangename en hinderlijke symptomen zoals moeheid. Deze kunnen een uitgesproken invloed hebben op het dagelijks functioneren, het onderhouden van relaties, sociale en vrijetijdsactiviteiten, wat dan ook weer kan leiden tot een verminderde kwaliteit van leven.

Resultaten: wat is de grootte van het effect van gezondheidsinterventies op de gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven bij MS? In totaal werden 39 klinische studies geanalyseerd. Verschillende interventies die een verandering van de kwaliteit van leven beoogden, werden hierbij onderzocht. In totaal waren 2.952 personen met MS en een leeftijd van 33 tot 51 jaar betrokken in deze studies. Hun neurologische aantasting varieerde van minimaal tot erg uitgesproken. Voor één derde van de studies was de gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven het primaire (=belangrijkste) eindpunt. Voor twee derde van de studies betrof dit een secundair eindpunt. Het kleinste effect werd waargenomen voor zelfmanagement, gezondheidspromotie, complementaire en alternatieve geneeskunde (grootteorde

Het is belangrijk om aan te geven dat enkel gepubliceerde studies in dit onderzoek werden opgenomen. Hoewel elke studie het effect van de interventiegroep vergeleek met dat van een controlegroep, kunnen er verschillen zijn naargelang die controlegroep een actieve controle behandeling kreeg of niet (een inactieve controlegroep). Dit kan leiden tot verschillen in effectgrootte. Ook de vragenlijst die gebruikt werd om de gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven te meten kan een invloed hebben op de grootte van het effect. Ziekte-specifieke vragenlijsten zullen wellicht gevoeliger zijn voor verandering. Tenslotte moeten we ook rekening houden met de mogelijkheid dat deelnemers kunnen veranderen in de loop van hun studiedeelname. Zij zouden hun gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven anders kunnen schatten op het einde van de studie dan bij het begin.

Besluit Verschillende gezondheidsinterventies blijken een effect te hebben op de gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven bij MS. Bijdrage MB D’hooghe, neurologie, NMSC Melsbroek Bron: Kuspinar A et al in “The effects of clinical interventions on health-related quality of life in multiple sclerosis: a metaanalysis” MSJ; 2013; 18: 1686-1704.

INFO


13


Cognitieve en neuropsychiatrische symptomen bij multiple sclerose Men heeft lang gedacht dat multiple sclerose (MS) een ziekte is van het centraal zenuwstelsel waarbij de wittestofletsels aanleiding geven tot welbepaalde neurologische uitval. Nochtans is het duidelijk dat het klinisch spectrum van MS veel breder is, waarbij ook neuropsychiatrische en cognitieve stoornissen voorkomen. Alhoewel deze symptomen vandaag de dag meer aandacht krijgen dan vroeger, blijft het mechanisme waarmee ze tot stand komen onbegrepen, en zijn er weinig richtlijnen voor de behandeling ervan. Onderstaande tekst geeft een beschrijving van de meest voorkomende cognitieve en neuropsychiatrische ziektebeelden.

Neuropsychiatrische stoornissen Bij de neuropsychiatrische stoornissen die voorkomen bij MS onderscheiden we depressie, bipolaire stoornissen, pathologisch lachen en wenen, angststoornissen, en psychose. De meest voorkomende neuropsychiatrische stoornis bij MS is de majeure depressie. Deze komt ooit in het leven voor bij ongeveer de helft van de personen met MS. Bij een depressie voelt men zich neerslachtig, en ontbreekt het de persoon aan ‘goesting’ om iets te ondernemen. Soms wordt de diagnose laattijdig gesteld omdat de symptomen, zoals slaapproblemen of vermoeidheid, toegeschreven worden aan de MS zelf. De aanwezigheid van een majeure depressie beïnvloedt in belangrijke mate de levenskwaliteit van personen met MS maar ook hun cognitieve toestand. Ook zou één derde van de personen met MS ooit zelfmoordgedachten hebben. Zelfmoord komt bij personen met MS dan ook dubbel zo vaak voor als bij de algemene bevolking. Het is dus belangrijk aandacht te hebben voor symptomen van depressie. Als behandeling gelden de algemene principes van antidepressiva, cognitieve gedragstherapie en eventueel elektroconvulsieve therapie.

Bipolaire stoornissen, vroeger ook wel manisch-depressieve psychose genoemd, worden gekenmerkt door de triade van afwijkende stemming (te opgewekt of neerslachtig), paranoïde wanen, en toegenomen energie of activiteit. Deze neuropsychiatrische stoornis komt tweemaal meer voor bij personen met MS dan bij de algemene bevolking. De depressieve fase doet soms denken aan de majeure depressie, en de opgewekte fase mag niet verward worden met de eufore toestand, waarin sommige personen met MS verkeren en hierdoor belangrijke fysieke en cognitieve beperkingen kunnen hebben. Bipolaire stoornis kan voorkomen bij iedere graad van fysieke of cognitieve handicap. De behandeling bestaat uit stemmingsstabiliserende of antipsychotische medicatie. Pathologisch lachen of wenen komt gelukkig slechts voor bij 10% van de personen met MS. Het gaat hier over tranen zonder droefenis of lachen zonder vreugde. Dit geeft vaak aanleiding tot onbegrip. De behandeling is medicamenteus. Angststoornissen komen ook in de algemene bevolking veel voor. Bij MS zijn ze vaker geassocieerd met zelfmoordgedachten, depressie en overmatig alcoholgebruik. INFO


14


Tenslotte komt ook de psychose regelmatig voor bij personen met MS. Vooral de leeftijdsgroep tussen 15 en 24 jaar is kwetsbaar. Bij psychose in MS komen vooral delusies (1) (bijv. het geloof dat andere mensen kwaad willen doen) en hallucinaties (bijv. het horen van stemmen die niet aanwezig zijn) voor, waarvoor soms medicamenteuze therapie kan aangewend worden. De psychose bij MS onderscheidt zich van die bij schizofrenie, doordat er bij MS minder sprake is van een afgevlakt affect en verzwakte wilskracht.

Cognitieve stoornissen Verminderde cognitieve functies komen voor bij 65% van de personen met MS. Dit heeft dan ook een belangrijke impact op het dagelijks leven, waarbij tewerkstelling, sociale en familiale functies, alsook levenskwaliteit in het gedrang kunnen komen. Cognitieve stoornissen komen voor in alle stadia van MS, maar nemen toe met de ziekteduur, en zijn meestal het meest uitgesproken bij secundair progressieve MS. Cognitieve stoornissen kunnen onafhankelijk van fysieke beperkingen optreden, alhoewel zowel de lichamelijke als de cognitieve problemen doorgaans toenemen met de ziekteduur. Meestal gaat het om een vertraging van de informatieverwerkingssnelheid, een beperking van het episodisch geheugen (dit is het geheugen voor gebeurtenissen die in het verleden hebben plaatsgevonden), en executieve functiestoornissen (dit zijn stoornis-

sen in de processen die planning, besluitvorming, bijsturing,…mogelijk maken). Factoren die het risico op het optreden van cognitieve stoornissen vergemakkelijken, zijn het mannelijk geslacht, atrofie van de grijze hersenstof, ziektebegin op jeugdige leeftijd, secundair progressief ziekteverloop, en weinig cognitieve reserve bij het begin van de ziekte. Een hoog opleidingsniveau beschermt aldus enigszins tegen het optreden van functiebeperkingen als gevolg van cognitieve stoornissen. Cognitieve functiestoornissen kunnen in kaart gebracht worden door het afnemen van vragenlijsten en testbatterijen. Een echte behandeling is jammer genoeg niet beschikbaar. Hulpmiddelen, zoals een agenda, en cognitieve training kunnen de weerslag op het dagelijks leven soms wel gedeeltelijk beperken.

Besluit Neuropsychiatrische en cognitieve stoornissen zijn veel voorkomende problemen bij MS. Deze hebben een belangrijke invloed op de levenskwaliteit. Ze verdienen voldoende aandacht, niet in het minst bij de zoektocht naar nieuwe behandelingen. Prof. Dr. Bénédicte Dubois Dienst Neurologie Universitaire Ziekenhuizen Leuven - KU Leuven

Bron: Feinstein et al.Cognitive and neuropsychiatric disease manifestations in MS.Multiple Sclerosis 2013; 2: 4-12

(1) een hardnekkige valse psychotische overtuiging met betrekking tot zichzelf of personen of objecten buiten zichzelf

INFO


15


Wat betekent ‘ernstige MS’? Wereldwijd lijden ongeveer 2,5 miljoen mensen aan MS. Deze aandoening kan leiden tot lichamelijke klachten, maar ook tot vermoeidheid en psychologische problemen. Omgaan met MS is niet altijd even gemakkelijk, ook wegens de onvoorspelbaarheid en de soms ontoereikende therapeutische mogelijkheden. Dit alles heeft niet alleen een impact op de patiënt zelf, maar ook op de nabije omgeving en zorgverleners. Bij patiënten is tot nu toe maar weinig onderzoek verricht naar hun perceptie van deze neurologische aandoening. Tot op heden sprak men van een ernstige MS op basis van de EDSS en niet op basis van de perceptie van de patiënt. De EDSS (Expanded Disability Status Scale) is een functionele score gebaseerd op het klinisch neurologisch onderzoek. Hoe hoger de score, hoe ernstiger de aandoening wordt beschouwd. Het is dus een goede weerspiegeling van de motorische beperkingen maar niet van de psychosociale problemen, vermoeidheid of cognitieve klachten, en dus niet van de kwaliteit van leven.

Studie In een Duitse studie tracht men voor het eerst patiënten met de perceptie van ‘ernstige MS’ te identificeren op basis van een vragenlijst. Daarnaast probeert men de argumenten van de patiënt hiervoor te achterhalen en hun onbeantwoorde noden te classificeren. Naast enkele gesloten vragen (leeftijd, geslacht, tijd sinds diagnose, ernst van aandoening gescoord op 10) werden ook vier open vragen gesteld. 1. Waarom voelt u zich ernstig aangetast? 2. Op welk gebied bent u momenteel tevreden? 3. Op welk gebied bent u op heden ontevreden? 4. Met betrekking tot welke aspecten heeft u nood aan meer ondersteuning?

Resultaten In totaal werden 1100 patiënten ondervraagd. De gemiddelde leeftijd van de patiënt bedraagt 52 jaar, de gemiddelde duur na diagnose 17 jaar. Het merendeel van de patiënten bevindt zich in de se-

cundaire fase van de ziekte en heeft een hoge EDSS (EDSS (invaliditeitsscore) 6: betekent kruk nodig om minstens 100 meter te stappen). 64% van de ondervraagde patiënten zegt te lijden aan een ernstige vorm van MS (score > 7/10). De belangrijkste redenen hiervoor waren verminderde mobiliteit (56%), vermoeidheid (27%), autonome dysfunctie (urinaire incontinentie, impotentie) (19%), zorgafhankelijkheid (18%), psychosociale problemen (sociaal isolement en stigmatisatie, uitzichtloze toekomst) (11%) en pijn (6%). De belangrijkste onbeantwoorde noden zijn financiering van de dienstverlening, sociale integratie, betere medische behandeling en ondersteuning in het alledaagse leven. Wat de noden betreft is er geen significant verschil tussen patiënten met een hogere of lagere EDSS. De perceptie van een ‘ernstige MS’ komt tevens niet altijd overeen met een hoge EDSS zodat laatst vermelde een onderschatting kan zijn van de kwaliteit van leven en nieuwe systemen ter inschatting van de ernst van MS dienen ontwikkeld te worden. INFO


16


Besluit Op basis van deze resultaten zijn de auteurs van deze studie van mening dat de MS-patiënt een multidisciplinaire benadering nodig heeft. Zij zien hierin een plaats voor een zorgteam waarbij beroep kan gedaan worden op een arts, verpleegkundige, sociaal assistent, kinesist, psycholoog,… Een zorgprogramma dient ontwikkeld te worden om patiënten vroegtijdig te identificeren die baat kunnen hebben bij een multiprofessionele benadering, en

dit alles georganiseerd vanuit het palliatief zorgteam. Referenties: Strupp J et al. Feeling severely affected by multiple sclerosis: what does this mean? Palliat Med. 2012; 26: 1001-10.

Dr. Niels Fockaert, Dr Ludo Vanopdenbosch. MS Zorgprogramma AZ Sint-Jan Brugge – Oostende AV

INFO


17


MS op oudere leeftijd In een reactie op de uitgave van onze vorige WOMS-info vroegen enkele lezers aandacht voor MS bij 65-plussers. Zij stelden zelfs dat het om een “verwaarloosde groep” ging. Ik heb dan ook aangeboden om hierover te schrijven. In de medische literatuur vond ik een drietal goede artikels. In wat volgt, vat ik ze voor u samen. De artikels gaan over MS, ontstaan bij oudere mensen, maar ook over personen met MS die oud worden en dan verwikkelingen krijgen die veel voorkomen bij de oudere mens.

Primair progressieve MS ontstaat meer op oudere leeftijd Er zijn toch wel een heel aantal mensen (10 tot 20 % volgens de literatuur) die pas op latere leeftijd multiple sclerose krijgen. In deze groep van oudere MS-patiënten is het aantal mannen en vrouwen meer gelijk. Het verloop van de MS is gemiddeld genomen sneller dan bij jongeren. Dit komt omdat in deze groep meer mensen met primair progressieve MS zitten (60 tot 70 %). Deze groep doet geen opflakkeringen en heeft een verloop dat maand na maand of jaar na jaar evolueert. Deze mensen hebben dan na enige tijd een ernstige functiestoornis of handicap opgebouwd. Daarbij komt nog dat er voor primair progressieve MS geen medicijnen op de markt zijn om de ziekte af te remmen. Het gaat dus om een groep mensen waar, medisch gezien, wat meer aandacht voor zou moeten komen. Gelukkig zijn de laatste jaren meer en meer onderzoeken gestart om ook voor primair progressieve MS een behandeling op punt te zetten die het verloop afremt. Uiteraard is behandelen van symptomen hier ook van groot belang om de kwaliteit van leven op peil te houden.

Wat omtrent de levensverwachting van personen met MS? Op de tweede plaats heb je een grote groep mensen met MS die op jeugdige leeftijd de ziekte ge-

kregen hebben, maar die er oud mee geworden zijn. Gelukkig is dit de grootste groep en vaak gaat het om mensen van wie de MS zeker in de beginjaren nogal goedaardig was. Men neemt aan dat ongeveer 20 % van de beginnende MS met opflakkeringen en remissies goedaardig is. Uiteraard worden mensen met deze vorm van MS ongeveer even oud als andere mensen. Daarnaast heb je een toenemend aantal mensen die vanaf hun ziektebegin behandeld zijn om het verloop af te remmen. Deze immunomodulerende behandeling (bijv. Interferon Bèta, Glatirameer acetaat of de meer ingrijpende recente tweedelijns middelen) is reeds meer dan 15 jaar op de markt en zal dus stilaan resulteren in meer oudere mensen met MS. Onderzoek geeft aanwijzingen dat dit inderdaad het geval is, maar heel erg springt dit toch nog niet in het oog.

Waar moeten deze 60-plussers met MS vooral aandacht voor hebben? Op strikt medisch gebied is het belangrijk dat zij de beste zorg krijgen wat betreft MS. Dit wil dus zeggen dat het geen groep mag zijn waar vanuit de artsenwereld minder aandacht voor is. Soms lijkt dit toch wel het geval. Deze groep komt minder in aanmerking voor de (dure) “ziekte modulerende middelen” en krijgt dan ook minder aandacht van de onderzoekers (en de farmaceutische industrie). Veel mensen op leeftijd met MS verkeren in de seINFO


18


cundaire progressieve fase en vaak is de evolutie spontaan trager zodat ze inderdaad de nieuwe middelen minder nodig hebben. Wel hebben ze de volle aandacht nodig wat betreft symptoombestrijding, maar ook de zorg voor een goede algemene toestand, bewegen, voorkomen van verwikkelingen en sociaal contact mogen niet worden verwaarloosd. Vaker zal het consult van een uroloog of het consult van een revalidatiearts nodig zijn. Het is belangrijk dat de sociale en psychologische situatie van de oudere persoon met MS op tijd onder de loep genomen wordt. Veel sociale voorzieningen kunnen nog afgesproken worden voor je pensioen en voor je 65ste, erna is de sociale wetgeving anders en vallen mensen soms uit de boot. Op tijd denken aan een aangepast huis kan veel uitmaken wat betreft levenskwaliteit in de oude dag. De relatie met familie, kinderen en vrienden goed verzorgen is een goede raad die nogal eens in de wind geslagen wordt, toch kan dit veel uitmaken wanneer eenzaamheid toeslaat. Vaatlijden, zoals hartinfarct of herseninfarct komt volgens de literatuur vaak voor bij de gehospitaliseerde persoon met MS. Wij mogen aannemen dat dit ook voor de thuisverblijvende MS patiënt het geval is wanneer hij/zij ouder wordt. Opvolgen van bloeddruk, cholesterol, rookstopprogramma’s en behandelen van ritmestoornissen van het hart zijn dus ook bij MS van groot belang. (Meer details hierover verneemt u van Dr. M.B. D’Hooghe in dit WOMS-info nummer). Zoals in de gewone populatie zal waarschijnlijk ook kanker en dementie toenemen met de leeftijd van de persoon met MS. In de literatuur vond ik hierover bijna geen gegevens.

Lancet’, een kwaliteitstijdschrift op medisch gebied. Zij betogen dat de geneeskunde voor ouderen moet weggehaald worden uit de sfeer van negatieve benadering, met vragen over betaalbaarheid en vragen over de kosten van de zorg voor ouderen. Zij vragen om “langer leven” niet als een probleem voor de geneeskunde te zien, maar het wel te beschouwen als een uitdaging. De uitdaging zal erin bestaan dat er anders gedacht wordt over ouder worden, dat er andere politieke en beleidsmatige prioriteiten gelegd worden en er zo meer budgetten vrij komen voor kwetsbare mensen op leeftijd. Het resultaat zal zijn dat 60 en 70-plussers langer gezond blijven, langer een bijdrage kunnen leveren aan de samenleving en hun rijke ervaring ten dienste stellen aan de jongere bevolking. Het betreffende artikel gaat over de gezondheidszorg in het algemeen, maar is ten volle ook van toepassing op de zorg voor de persoon met MS op oudere leeftijd.

Dr. R. Medaer - Universiteit Hasselt. - Centrum voor Neurologie – Hasselt Bron: Multiple Sclerosis in the elderly patient. Amer Awad and Olaf Stüre Drugs & aging 2010 Apr.1; 27: 283-294

Meer aandacht voor gezondheidszorg van de oudere medemens. Recent werd meer aandacht voor gezondheidszorg van de oudere medemens gevraagd door een groep vooraanstaande artsen uit Europa, India, de Verenigde Staten en Canada via een artikel in ‘The

INFO


19


Zoutinname en het immuunsysteem bij Multiple Sclerose Achtergrond In sommige delen van de wereld, stelt men over de laatste decennia een toename in het voorkomen van MS en andere auto-immuunziektes vast. Zowel genetische als omgevingsfactoren beïnvloeden het ontwikkelen van MS. In recente studies werd de mogelijkheid onderzocht of zoutinname via de voeding een rol kan spelen bij de ziekte-activiteit van MS. De onderzoekers voerden hiervoor studies uit op immuuncellen in cultuur en op muizen met EAE (Experimentele Auto-immune Encephalomyelitis: een dierenmodel van MS). Tot nu toe werd geen verband aangetoond tussen hoge zoutinname en toegenomen voorkomen van MS, maar er werd al wel verhoogde activiteit van het immuunsyteem door hoge zoutinname aangetoond.

Resultaten Een eerste studie onderzocht het effect van verschillende hoeveelheden zout op immuuncellen in cultuur afkomstig van personen met MS. Zo vond men dat hogere concentraties zout dan normaal sterk verhoogde activiteit van zogenaamde T helper 17 immuun cellen (Th17 cellen) veroorzaakt. Deze Th17 cellen spelen een erg belangrijke rol in het ‘aanvallen’ van de hersenen of ruggenmerg bij MS. Zo kon men ook enkele moleculen ontdekken die de invloed van zout op immuuncellen mee bepalen. Bovendien stelde men vast dat, wanneer men muizen met EAE blootstelde aan een matig verhoogde inname van zout via de voeding, er een versnelde en ernstigere vorm van deze MS-achtige muizenziekte ontstond. Een tweede studie bestudeerde verder de mechanismen waardoor zout de verhoogde activiteit van immuuncellen veroorzaakt. Zo werd een eiwit, het ‘serum glucocorticoid kinase-1’ (SGK1), ontdekt dat een bepalende rol speelt in de activering van de Th17 immuuncellen. Wanneer men het SGK1 eiwit in zijn functie blokkeerde, kon men ook de activering van de Th7 cellen door zout voorkomen. Dit

werd ook in het muizenmodel van MS bevestigd, door muizen te gebruiken die dit SGK1 eiwit niet in zich hebben. Wanneer men bij deze muizen EAE induceerde, zag men een veel mildere vorm van de MS-achtige ziekte.

Besluit Door bovengenoemde studies werd nieuwe informatie ontdekt over hoe immuuncellen, betrokken in het veroorzaken van MS, geactiveerd worden. Hierdoor ontstaan mogelijk nieuwe aangrijpingspunten voor de behandeling van MS. Hoewel deze bevindingen aantonen dat verhoogde zoutconcentraties in labo-omstandigheden, verhoogde activiteit van immuuncellen kunnen veroorzaken, is er nog verder onderzoek nodig om te kunnen bepalen of hoge zoutinname via de voeding ook bij mensen met MS een rol kan spelen bij de ziekteactiviteit.

Gerelateerde vragen – Tonen deze studies aan dat hoge zoutinname MS veroorzaakt? INFO


20


• Neen, deze studies gebruiken laboratoriumtechnieken om de invloed van zout op het immuunsysteem, betrokken bij MS, te onderzoeken. – Tonen deze studies aan dat hoge zoutinname MS kan verergeren? • Neen, via deze studies vond men een nieuw puzzelstukje in het mechanisme van het ontstaan van MS, maar deze studies bewijzen niet dat hoge zoutinname via de voeding MS doet verergeren. – Is het voorkomen van MS bij de bevolking aan het stijgen? • Ja. Over de laatste decennia is er een toename van het aantal patiënten met MS in sommige delen van de wereld. Vele factoren spelen hier wellicht een rol in, en dus mogelijk ook verhoogde zoutinname. – Moet ik mijn inname van zout verminderen? • Zelfs in het geval dat de immuun-activiteit van MS niet beïnvloed zou zijn door zout, is het

verminderen van onze dagelijkse inname van zout nuttig omwille van algemene gezondheidsmaatregelen. Dit is vooral nuttig om harten vaatziekten te helpen voorkomen. Prof. Dr. Bart Van Wijmeersch Revalidatie & MS-Centrum Overpelt BIOMED: Universiteit Hasselt

Bron Studie 1: Kleinewietfeld M, Manzel A, Titze J, Kvakan H, Yosef N, Linker RA, Muller DN, Hafler DA: Sodium chloride drives autoimmune disease by the induction of pathogenic TH17 cells. Nature. 2013 Apr 25;496(7446):518-22. doi: 10.1038/nature 11868. Epub 2013 Mar 6. Studie 2: Wu C, Yosef N, Thalhamer T, Zhu C, Xiao S, Kishi Y, Regev A, Kuchroo VK: Induction of pathogenic TH17 cells by inducible salt-sensing kinase SGK1. Nature. 2013 Apr 25;496(7446):513-7. doi: 10.1038/nature11984. Epub 2013 Mar 6.

INFO


21


Behandeling van multiple sclerose gericht op B-cellen B-cellen zijn net als T-cellen een belangrijk onderdeel van ons immuunsysteem. Vroeger werd altijd gedacht dat multiple sclerose (MS) vooral veroorzaakt werd door ontregeling van Tcellen, maar in de laatste jaren wordt steeds duidelijker dat ook B-cellen een belangrijke rol spelen in het ontstaan en onderhouden van de ontsteking bij MS. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de rol van de B-cellen bij MS en wordt nadien ingegaan op de behandelingsmogelijkheden.

Rol van de B-cellen bij MS B-cellen hebben een heel diverse rol. 1. Ze kunnen zich omvormen tot plasmacellen en zo antistoffen aanmaken. De oligoclonale banden in het lumbaal vocht (dit wordt onderzocht bij de ruggenprik) zijn hier een voorbeeld van. Ook worden plasmacellen en antistoffen teruggevonden in MS plaques. 2. B-cellen kunnen werken als zogenaamde antigeen presenterende cel (APC) om T-cellen te activeren. Dit betekent dat ze een stukje eiwit kunnen laten zien aan de T-cel, dat herkend wordt waardoor er een immuunreactie op gang gebracht wordt. 3. B-cellen worden teruggevonden bij secundair progressieve MS (SPMS) in follikels (veel B-cellen bij elkaar) in de hersenvliezen. Deze follikels zouden geassocieerd zijn met een ernstiger ziekteverloop. 4. B-cellen kunnen pro- en anti-inflammatoire cytokines aanmaken. Dit zijn eiwitten die het immuunsysteem stimuleren (pro-inflammatoir) of afremmen (anti-inflammatoir).

B-cel gerichte behandelingsmogelijkheden 1. Plasmaferese Bij plasmaferese wordt het plasma (dat antistoffen bevat) van de patiënt verwijderd en vervangen.

Plasmaferese is onderzocht als behandeling voor progressieve vormen van MS, maar deze behandeling gaf geen voordeel. Plasmaferese kan echter wel helpen bij (ernstige) acute opflakkeringen, die niet reageren op een behandeling met IV corticosteroïden. Sommige patiënten hebben hier baat bij, anderen niet. Mogelijk is dit het gevolg van het subtype MS, en welke immuuncellen of immuunreacties de belangrijkste rol spelen op dat moment. 2. Anti-CD20 gemedieerde B-cel depletie CD20 is een eiwit aan de oppervlakte van B-cellen, waardoor deze herkend kunnen worden. Monoclonale antistoffen tegen CD20, rituximab en ocrelizumab, worden onderzocht voor de behandeling van MS. Ze zorgen ervoor dat bepaalde B-cellen afsterven, zodat ze hun functies in het immuunsysteem niet meer kunnen uitoefenen waardoor ontsteking afgeremd wordt. Plasmacellen (die CD20 niet hebben) sterven niet af tijdens deze behandeling en kunnen dus antistoffen blijven produceren in geval van bv. infecties. Voor rituximab heeft men gezien dat er bij patiënten met relapsing remitting MS (RRMS) een snelle afname is van het aantal aankleurende letsels op de MRI van de hersenen evenals een afname in het aantal opstoten. Bij patiënten met primair progressieve MS (PPMS) was er geen effect op de progressie van de handicap, maar bij een subgroep van jongere patiënten met actieve ontsteking werden er wel minder nieuwe letsels gevormd. INFO


22


Ocrelizumab is een afgeleide van rituximab (gehumaniseerd) en geeft minder kans op het ontwikkelen van ernstige allergische reacties. Ook in de studies met ocrelizumab bij RRMS zag men zeer goede effecten wat betreft afname van nieuwe aankleurende letsels en het aantal opflakkeringen, vergeleken met placebo, maar ook in vergelijking met de actieve behandeling met interferon-beta 1a IM (Avonex). Momenteel wordt ocrelizumab onderzocht in vergelijking met interferon-beta 1a sc.(Rebif ) in een grote studie bij RRMS. Ook wordt ocrelizumab onderzocht bij PPMS. De bijwerkingen die tot nog toe gekend zijn, zijn niet onverwacht. Soms treden allergische reacties op bij de toediening (maar dit geldt voor alle monoclonale antistoffen, denk bv. ook aan natalizumab of Tysabri). Er doen zich iets meer infecties voor, maar tot nog toe lijkt de ernst hiervan mee te vallen. In de studies bij MS patiënten zijn nog geen gevallen gemeld van progressieve multifocale leucoencefalopathie (PML), maar in studies met rituximab bij patiënten met reuma of lupus zijn wel enkele gevallen beschreven. Het risico werd hier geschat op 1/25.000. Anderzijds kunnen sommige behandelingen die gericht zijn op B-cellen ook negatieve effecten hebben, door het paradoxaal aanwakkeren van het immuunsysteem. Zo werd een studie met atacicept om die reden vervroegd stopgezet.

Toekomstmuziek Om goed te kunnen bepalen welke PmMS het meeste baat zou hebben bij dit soort behandelingen, hebben we nood aan biomarkers. Hierbij wordt gedacht aan de mogelijkheid om voor de start van de behandeling het type B-cellen per patiënt te onderzoeken. Men onderzoekt in de Verenigde Staten of het interessant is om zowel via een infuus als direct in het hersenvocht rituximab toe te dienen (dan is de concentratie van het medicijn in de hersenen veel hoger) bij patiënten met progressieve MS. Resultaten van deze studie worden pas in 2016 verwacht.

Conclusies De behandelingsmogelijkheden voor MS worden steeds uitgebreider en de keuze wordt steeds groter. Lange termijneffecten en bijwerkingen moeten bij nieuwe behandelingen steeds goed opgevolgd worden. Anderzijds wordt de nood aan hulpmiddelen die artsen kunnen gebruiken om te bepalen voor welke patiënt, welke behandeling het meest geschikt is steeds groter. Hiervoor is nog veel onderzoek nodig. Dr. B. Willekens UZA MS zorgpad

INFO


23


Met de steun van:

Met dank aan het redactieteam van WOMS-info.

Bijlage MS-LINK september 2013

INFO. nr. september 2013 INFO. Medisch-wetenschappelijk magazine van MS-Liga Vlaanderen WOMS. Bijlage MS-Link september 2013

Recommend Documents