INFO. nr. maart 2013 INFO. Medisch-wetenschappelijk magazine van MS-Liga Vlaanderen WOMS. Bijlage MS-Link maart 2013

Woms Info nr. 22, 2013_Opmaak 1 8/03/13 10:46 Pagina 1

WOMS

Medisch-wetenschappelijk magazine van MS-Liga Vlaanderen

INFO

INFO

nr.

22

| maart 2013

Bijlage MS-Link maart 2013


nr. 22 | maart 2013

INFO

Medisch-wetenschappelijk magazine van MS-Liga Vlaanderen

in dit nummer

3

Editoriaal

4

Associatie tussen gebruik van interferon-bèta en progressie van beperkingen bij personen met relapsing-remitting multiple sclerose Dr. B. WILLEKENS - MS-raadpleging UZ Antwerpen - De Mick Brasschaat

6

Neuromyelitis optica: een variant van MS? Prof. dr. B. DUBOIS - Dienst neurologie Universitaire Ziekenhuizen Leuven - KU Leuven

8

Vroege opflakkeringen, het begin van ziekteprogressie en het bereiken van mijlpalen in de handicap bij multiple sclerose Dr. M.B. D’HOOGHE - Dienst Neurologie, National MS Center Melsbroek

10

Stressmanagement ter preventie van nieuwe MS-letsels Prof. dr. J. DEBRUYNE - Dr. E. VERHELLEN - MS Kliniek Universitair Ziekenhuis Gent

11

Vitamine D als een beschermende factor voor MS Prof. dr. J. DEBRUYNE - Dr. M. DE BOCK - MS Kliniek Universitair Ziekenhuis Gent

12

Hogere buitentemperatuur wordt geassocieerd met een slechtere cognitieve status bij multiple sclerose Prof. dr. J. DEBRUYNE - MS Kliniek Universitair Ziekenhuis Gent

14

Gezondheid van de beenderen en MS Dr. R. MEDAER - Universiteit Hasselt - Centrum voor Neurologie Hasselt


Editoriaal Beste lezer van WOMS-info Bij MS onderscheiden we verergeringen die vrij plots optreden, bekend als opflakkeringen, en verergering die progressief voortschrijdt, zonder opflakkeringen, of tussen de opflakkeringen door. In dit nummer van WOMS-info staan we stil bij onderzoek naar het verband tussen (afremmen van) progressie van MS en gebruik van interferon-bèta als behandeling bij MS. Vervolgens is er een artikel over neuromyelitis optica, een aandoening die aanleunt bij MS, maar toch een andere behandeling noodzaakt. Men kan ervan uitgaan dat opflakkeringen een teken van ontsteking zijn, terwijl progressie waarschijnlijk meer een teken van aantasting van de zenuwcellen of -uitlopers omvat. In een van de artikels wordt dan ook ingegaan op de mogelijke verbanden tussen vroege opflakkeringen, en het optreden en verlopen van een progressieve fase in MS. In de literatuur is er meer en meer aandacht voor levensstijlfactoren en MS. Verschillende artikels uit deze editie passen daarin, zoals het artikel over stressmanagement en vermijden van nieuwe MS letsels, alsook het artikel over een mogelijk beschermende invloed van vitamine D. Ook in dit nummer besteden we aandacht aan cognitieve symptomen bij MS, bij de bespreking van een artikel waarin de invloed van buitentemperatuur op cognitieve problemen in MS werd onderzocht. Ten slotte leest u nog een tekst over gezondheid van de beenderen bij MS. In naam van de auteurs wens ik u een prettige en nuttige lectuur toe. Prof. dr. ir. G. NAGELS

INFO


3


Associatie tussen gebruik van interferon-bèta en progressie van beperkingen bij personen met relapsing-remitting multiple sclerose Er wordt aangenomen dat behandelingen met immunomodulatie die ontsteking onderdrukken, daardoor ook de schade op lange termijn kunnen beperken. De progressieve opbouw van die schade op lange termijn wordt neurodegeneratie genoemd. Studies over het ziekteproces bij MS ondersteunen dit concept gedeeltelijk: verschillende studies tonen aan dat ontsteking gepaard gaat met neurodegeneratie. Klinisch bewijs om deze logisch lijkende redenering te ondersteunen is echter heel beperkt.

Het aantonen van het werkelijke lange termijneffect van een behandeling met interferon-bèta (d.w.z. Rebif, Avonex, Betaferon of Extavia) is heel moeilijk omdat we geen studies hebben die meer dan 10-15 jaar lang (de tijd nodig om secundair progressief te worden) dubbelblind een behandeling met interferon-bèta vergelijken met placebo. Bij een dubbelblinde studie weten de deelnemers en de onderzoekers niet welk middel elke deelnemer gebruikt. Deze zijn ethisch gezien ook niet uitvoerbaar: men kan immers geen gedeeltelijk effectieve behandeling onthouden aan personen met MS (PmMS) voor wie een dergelijke behandeling ook baat zou kunnen brengen. Er zijn verschillende langetermijnopvolgingsstudies gedaan van de originele dubbelblinde placebo-gecontroleerde interferon-bèta studies: al deze studies tonen positieve effecten aan op voorkomen van beperkingen op lange termijn, zelfs positieve effecten op levensverwachting. Deze al verrichte studies hebben zeker nadelen: soms is er bijvoorbeeld geen controlegroep, soms is er slechts langetermijninformatie bekend over een klein deel van de deelnemers.

Deze studie heeft gebruik gemaakt van de British Columbia Multiple Sclerose (BCMS) database. Een groep personen met MS die recent werden behandeld werd vergeleken met 2 controlegroepen: een historische controlegroep, van voor de tijd van beschikbaarheid van interferon-bèta, die volgens de huidige criteria in aanmerking zouden zijn gekomen voor behandeling, en een huidige controlegroep van onbehandelde personen met MS, die in aanmerking kwamen voor behandeling. De PmMS hadden een opvolging van ongeveer 5 jaar voor het huidige cohort, en 10 jaar voor het historische controlecohort. Meer dan 2 600 patiënten werden geïncludeerd. Het verschil tussen de 3 groepen in de kans om een score van EDSS 6.0 (nood aan een wandelstok om nog 100 meter kunnen stappen) te bereiken werd geanalyseerd. Er bleek geen verschil in de kans om een score van EDSS 6 te bereiken tussen de drie groepen. Besluit van de studie: Men kon helaas geen effect van behandeling met interferon-bèta op ziekteprogressie aantonen. INFO


4


Wat betekent dit nu voor de praktijk? Het ontbreken van bewijs voor een effect van een behandeling betekent niet automatisch dat dit effect er helemaal niet is. Zelfs ondanks alle correcties in de statistische analyse, kan een subtiele vorm van selectie-bias toch niet uitgesloten worden. Dit betekent dat personen met MS met een slechter klinisch verloop eerder wel behandeld worden, dan patiënten met een milder verloop: dit kan een vertekend beeld geven in de analyse. Daarbij komt ook dat men voor de berekening van de statistische kracht van de studie aannam dat behandeling met interferonbèta een risicoreductie van 40% zou geven op het ontwikkelen van EDSS 6.0, wat meer is dan de 30% risicoreductie van aantal opstoten in de originele studies. Mogelijk was de studie dus niet sterk genoeg (hadden er nog meer personen geanalyseerd moeten worden) om een verschil te detecteren.

Algemeen besluit Harde bewijzen voor een positief effect van interferon-bèta op ontwikkelen van beperkingen

op lange termijn zijn er niet. Bewijzen voor het ontbreken van een positief effect, zijn er momenteel ook niet. Er mag nog wel vermeld worden dat effecten op korte termijn, met name op opflakkering gerelateerde beperkingen, wel duidelijk aangetoond zijn in de originele studies. Dr. B. WILLEKENS MS-raadpleging UZ Antwerpen - De Mick Brasschaat

Bron SHIRANI, A., ZHAO, Y., KARIM, ME., EVANS, C., KINGWELL, E., VAN DER KOP, ML., OGER, J., GUSTAFSON, P., PETKAU, J., TREMLETT, H., ‘Association between use of interferon beta and progression of disability in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis’, JAMA, 2012 Jul 18;308(3):247-56. doi: 10.1001/jama.2012.7625. GREENBERG, B.M., MD, MHS; BALCER, L., MD; CALABRESI, P.A., MD; CREE, B., MD, PhD; CROSS, A., MD; FROHMAN, T., PA-C; GOLD, R., MD; HAVRDOVA, E., MD, PhD; HEMMER, B., MD; KIESEIER, B.C., MD; LISAK, R., MD; MILLER, A., MD; RACKE, M.K., MD; STEINMAN, L., MD; STUVE, O., MD, PhD; WIENDL, H., MD; FROHMAN, E., MD, PhD ‘Interferon Beta Use and Disability Prevention in RelapsingRemitting Multiple Sclerosis’, JAMA Neurology, 2013;70(2):248251. doi:10.1001/jamaneurol.2013.1017.

INFO


5


Neuromyelitis optica: een variant van MS? Neuromyelitis optica (NMO of ziekte van Devic) is een ontstekingsziekte die vooral de oogzenuwen en het ruggenmerg treft. Andere kenmerken zijn het meer voorkomen bij vrouwen dan bij mannen, de aanwezigheid van langgerekte ruggenmergontstekingen bij beeldvorming en de afwezigheid van oligoclonale bandjes in het cerebrospinaal vocht. Sommige elementen lijken dus op MS, andere verschillen ervan, en het is lang onduidelijk geweest of en welk verband er precies bestaat met MS. Onderzoek liet echter toe een eiwit te identificeren dat kenmerkend is voor NMO: de aquaporine-4 antilichamen. Nochtans vindt men dit eiwit ook bij sommige personen die herhaaldelijk een oogzenuwontsteking of een ruggenmergontsteking doormaken, en dus niet de combinatie van beide. Er is daarom sprake van een spectrum van NMO-aandoeningen die onderling verwant zijn, lijken op MS, maar bij nader inzicht verschillen van MS. In dit artikel wordt ingegaan op enkele belangrijke aspecten van NMO-aandoeningen.

Algemeen voorkomen

Radiologische kenmerken

NMO ontstaat meestal in de vierde levensdecade, alhoewel een eerste opflakkering op elke leeftijd mogelijk is. NMO komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. 3% van de personen met NMO heeft nog een familielid met NMO, wat doet vermoeden dat er voor deze aandoening geen erfelijke oorzaak, maar wel een erfelijke vatbaarheid bestaat. Meer is hierover voorlopig echter niet geweten.

Waar een magnetische resonantiescan (MR) van de hersenen in MS meestal duidelijk meerdere wittestofletsels toont, is dit in NMO veel minder het geval. De MR hersenen kan zelfs normaal zijn. De MR wervelzuil daarentegen toont vaak erg lange ontstekingsletsels.

Bloedtest Klinische kenmerken De meeste patiënten hebben een ziekteverloop dat gekenmerkt wordt door opflakkeringen. Deze aanvallen zijn meestal ernstiger dan bij MS, en betreffen een verminderd zicht (door de oogzenuwontsteking) en gevoels- en krachtsverlies in de ledematen, alsook blaasproblemen (door de ruggenmergontsteking). Een secundair progressief verloop, waarbij klachten dus ook zonder opflakkeringen geleidelijk toenemen komt in NMO zelden voor, in tegenstelling tot MS. Vermoeidheid is zowel bij MS als bij NMO een vaak voorkomende klacht.

Zoals blijkt uit de hoger vermelde kenmerken, is het onderscheid tussen MS en een aandoening van het NMO-spectrum niet altijd evident. Gelukkig leidde wetenschappelijk onderzoek in 2004 dan ook tot de identificatie van de aquaporine-4 antilichamen, die gevonden worden bij personen met NMO, en niet bij deze met klassieke MS. Ook komen bij NMO vaker andere auto-immuunaandoeningen voor zoals auto-immuun schildklierlijden, lupus, myasthenia gravis, e.a. Ook in het bloed vinden we bij NMO meer auto-antilichamen, ook zonder bijhorende auto-immuunziekte.

INFO


6


Behandeling

Besluit

Zoals bij MS bestaat de behandeling van NMO uit verschillende deelbehandelingen: de behandeling van een opflakkering, de preventie van aanvallen, de aanpak van de symptomen en de revalidatie. Beide laatsten verschillen niet van de behandeling van MS. Bij het optreden van een acute opflakkering worden baxters cortisone toegediend, zoals bij MS. Vaker wordt daarna wel gedurende enige tijd de cortisone verder gegeven in pilvorm. Indien de aanval hieronder niet verbetert, wordt er overgegaan tot plasmaferese, waarbij de schadelijke stoffen, zoals de aquaporine-4-antilichamen, uit het bloed worden gewassen. De preventie van opflakkeringen is specialistisch. Belangrijk is wel dat een behandeling voor MS, zoals interferon-bèta of glatirameer acetaat, hier geen goede keuze is.

Het is duidelijk dat er vooral voor wat betreft de symptomen, het verloop in opflakkeringen en de behandeling van deze aanvallen zeker gelijkenissen zijn tussen MS en NMO. Dat verklaart meteen ook waarom deze aandoening aan bod komt in een tijdschrift voor personen met MS. Toch zijn er wezenlijke verschillen tussen beide ziekten die zich uiten in de verschillende kenmerken op beeldvorming, de aanwezigheid van aquaporine-4-antilichamen in NMO en een verschillende onderhoudsbehandeling. Prof. dr. B. DUBOIS Dienst Neurologie UZ Leuven - KU Leuven Bron JACOB, A., et al., ‘Current concepts of neuromyelitis optica (NMO) and NMO spectrum disorders’, Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2012, in druk.

MRI beeld dat gezien wordt bij de ziekte van Devic. De rode pijlen geven de ontsteking aan.

INFO


7


Vroege opflakkeringen, het begin van ziekteprogressie en het bereiken van mijlpalen in de handicap bij multiple sclerose In dit artikel worden de resultaten beschreven van een langdurig opvolgonderzoek van personen met relapsing-remitting MS die niet behandeld werden met een immunomodulerende behandeling (interferon-bèta, glatirameer acetaat of andere). Er werd nagekeken of er een relatie is tussen het aantal opflakkeringen in de eerste 2 jaar van MS, het optreden van secundair progressief verloop en het bereiken van de mijlpalen van handicap in MS.

Inleiding

Studiemethode

De meerderheid van personen met MS, ongeveer 85%, maakt opflakkeringen door bij het begin van de ziekte. Het betreft een relapsing-remitting verloop. Een groot deel van deze personen ontwikkelt na verloop van meerdere jaren een secundair progressief verloop. Het optreden van neurologische uitval bij MS kan het gevolg zijn van een opflakkering dan wel van een langzame ziekteprogressie. Een opflakkering betekent dat er een toename is van de neurologische klachten op korte termijn, buiten koorts of ziekte. Op enkele uren tot dagen tijd treden er nieuwe neurologische klachten en symptomen op. Deze klachten of symptomen kunnen enkele dagen tot weken aanwezig blijven en verdwijnen vervolgens al dan niet volledig. De neurologische klachten in het kader van een opflakkering zijn het gevolg van het optreden van een plaatselijke ontstekingshaard in het centraal zenuwstelsel. Daarnaast treedt er op lange termijn vaak een langzame achteruitgang op. Het is vooral deze langzame achteruitgang die kan leiden tot een aanzienlijke handicap bij personen met MS, vaak met rolstoelafhankelijkheid tot gevolg.

De studiegegevens werden bekomen uit een database in London, Ontario en Canada, waarbij 730 personen met MS gedurende 28 jaren gevolgd werden. Geen van hen werd behandeld met immunomodulerende middelen zoals interferon-bèta of glatirameer acetaat. Er werd gekeken naar de tijd die deze personen erover deden om steun in te schakelen om te stappen en om volledig rolstoelafhankelijk te worden. Dit zijn de zogenaamde mijlpalen in het bereiken van een bepaalde handicap bij MS. Het is reeds langer geweten dat personen met MS die tijdens de eerste 2 tot 5 jaren van hun ziekte frequente opflakkeringen doen, een verhoogde kans hebben om een secundair progressief verloop te ontwikkelen. Ook de leeftijd waarop de eerste symptomen van MS zich voordoen speelt hierin een belangrijke rol (op jongere leeftijd is er een kleiner risico op secundaire progressie). In deze studie werd nagekeken wat de gevolgen waren van een hogere aanvalsfrequentie tijdens de eerste 2 jaren van de ziekte.

INFO


8


Resultaten De groep van personen met MS en een hoge aanvalsfrequentie (3 of meer) tijdens de eerste 2 jaren blijkt uit 2 subgroepen te bestaan. De eerste subgroep, 65%, bereikt inderdaad sneller een aanzienlijke handicap en een secundair progressief verloop. De tweede subgroep, 35%, vertoont een goedaardig verloop zonder secundaire progressie en dit na 28 jaren opvolging. Het optreden van 3 of meer opflakkeringen betekent dus niet automatisch dat het proces van de langzame ziekteachteruitgang zich sneller zal inzetten. Binnen de groep van personen met een secundair progressief verloop is een langere latentie tot het optreden van secundaire progressie geassocieerd aan een verminderde kans om de mijlpalen van handicap te bereiken. Mocht een MS-behandeling het optreden van de secundaire progressie kunnen uitstellen en de latentie dus verlengen, dan is er echt een mogelijkheid om het ziekteverloop op lange termijn te beïnvloeden. Eenmaal het proces van de secundaire, langzame ziekteprogressie begonnen is, lijkt de snelheid van dit proces niet substantieel te verschillen naargelang het eerdere ziekteverloop. Het zal met andere woorden niet sneller achteruitgaan wanneer de

ziekteachteruitgang na een kortere relapsingremitting ziektefase begint. De tijdsduur van de relapsing-remitting fase heeft dus geen invloed op de tijdsintervallen tussen het begin van de secundaire progressie en het bereiken van de mijlpalen van handicap.

Discussie Er blijkt een zekere dissociatie tussen het aantal vroege opflakkeringen en het begin van de secundaire progressie. Het is niet zo dat een hoge aanvalsfrequentie in het begin van de ziekte als een robuuste marker kan beschouwd worden voor het snel ontwikkelen van handicap. Er bleek in deze groep immers een uitgesproken variabiliteit in het ontwikkelen van handicap, gaande van het ene extreem tot het andere, van een secundair progressief verloop na gemiddeld 7 jaar tot het uitblijven van secundaire progressie na een gemiddelde ziekteduur van 17,2 jaar. Dr. M. B. D’HOOGHE PhD Dienst Neurologie, National MS Center Melsbroek

Bron SCALFARI, A., et al., in ‘Early relapses, onset of progression and late outcomes in multiple sclerosis’, Arch Neurol Published Online 2012.

Foto: MS Machu Picchu expeditie 2012, Dr. Jan De Meue

INFO


9


Stressmanagement ter preventie van nieuwe MS-letsels Sinds lang wordt vermoed dat psychologische stress een rol speelt in de evolutie van multiple sclerose. Vaak leggen personen met MS (PmMS) zelf een link tussen periodes van toegenomen psychologische stress en het doormaken van opflakkeringen van de ziekte. In eerder onderzoek hieromtrent kon nooit een duidelijk verband tussen beiden worden aangetoond.

Studie Een recente studie onderzocht het effect van het volgen van een programma voor stress management ter preventie voor het ontwikkelen van nieuwe MS-letsels op NMR van de hersenen. Het betreft een studie met 121 PmMS die in 2 groepen verdeeld werden: 60 PmMS die het programma volgden en 61 PmMS die op een wachtlijst werden geplaatst en het programma niet konden volgen. Het programma omvatte een stressbehandeling gedurende 24 weken. Nadien werden de PmMS nog 24 weken verder opgevolgd. De deelnemers werd gezien door een therapeut in 16 individuele sessies van 50 minuten. De sessies richtten zich vooral op probleemoplossende vaardigheden, relaxatie, verminderen van angst, leren omgaan met pijn… De voornaamste doelstelling van de studie was het bepalen van nieuwe letsels die contrastvloeistof opnemen op NMR van de hersenen in de 2 groepen. Nieuwe NMR letsels worden immers algemeen beschouwd als objectieve en gevoelige parameters van ziekteactiviteit. Ze worden op 3 tijdstippen van de studie gemeten namelijk na 8, 16 en 24 weken. In de tweede plaats werd ook aandacht geschonken aan minder recente doch groter wordende letsels op NMR van de hersenen (T2-letsels) en aan verandering in het volume van de hersenen. Als resultaat van deze studie weerhoudt men een vermindering in het aantal contrastcapterende letsels maar ook van de T2-letsels in de hersenen in de groep die het stressbehandelingsprogramma

volgden, vergeleken met de personen met MS die het programma niet volgden. Deze effecten bleven echter slechts aanhouden op het moment van het behandelingsprogramma en niet meer nadien, in de opvolgingsperiode van 24 weken.

Besluit Uit deze studie kan besloten worden dat een behandelingsprogramma met als doel stress te verminderen en aan te pakken een gunstig effect heeft op het ontwikkelen van nieuwe hersenletsels, doch enkel tijdens de periode van het behandelingsprogramma. Het effect houdt m.a.w. nadien niet aan. De exacte reden voor dit laatste is niet gekend. Mogelijks is blijvende actieve psychologische ondersteuning nodig en zijn andere factoren, zoals sociale ondersteuning belangrijk in het onderhouden van het effect. Het is gekend dat het behouden van aangeleerde strategieën om met MS om te gaan moeilijk is. Het lijkt erop dat meer langdurige ondersteunende interventies nodig zijn om het gunstige effect van stressmanagement te behouden. Dr. E. VERHELLEN Prof. dr. J. DEBRUYNE MS Kliniek Universitair Ziekenhuis Gent

Bron MOHR, C., et al., ‘A randomized trial of stress management for the prevention of new brain lesions in MS’, Neurology 2012; 79: 412419.

INFO


10


Vitamine D als een beschermende factor voor MS De oorzaak van MS is ongekend. Verschillende genetische en omgevingsfactoren, onder andere een laag vitamine D-gehalte, worden in verband gebracht met een verhoogd risico op MS. Mensen verkrijgen vitamine D van 3 bronnen: voeding, voedingssupplementen en als meest belangrijke bron is er een proces in de huid waarbij UVB-stralen worden omgezet tot vitamine D. De grootste circulerende vorm van vitamine D in het menselijk lichaam is 25hydroxyvitamine D (25 (OH)D) en dit wordt gemeten in het bloed om de vitamine D status te evalueren. Geboortes tijdens de lente werden geassocieerd met een hoger risico op MS. Een tekort aan vitamine D gedurende de zwangerschap tijdens de winter werd gesuggereerd als een mogelijke verklaring hiervoor.

Studie In de hieronder besproken Zweedse studie wou men enerzijds het risico op MS inschatten op basis van de concentratie van 25 (OH)D. Er werden 192 bloedstalen verzameld van personen die later MS gekregen hadden. Anderzijds wou men het risico op MS bij het nageslacht bepalen op basis van de bloedconcentratie van 25 (OH)D tijdens de vroege zwangerschap (eerste trimester). Men gebruikte 37 bloedstalen van zwangere vrouwen waarvan het kind later MS had ontwikkeld. Deze bloedstalen werden vergeleken met bloedstalen van controlepersonen, vergelijkbaar van geslacht, afnamedatum staal (vroege zwangerschap) en leeftijd.

Deze gegevens suggereren dat vitamine D als een beschermende factor voor MS kan optreden ergens tussen de late zwangerschap en jong volwassenheid. Men merkte in deze studie ook dat het vitamine D-level in het algemeen in de populatie is gedaald doorheen de afgelopen jaren. Deze bevinding zou eventueel mee kunnen verklaren waarom MS steeds meer optreedt. Dr. M. DE BOCK Prof. dr. J. DEBRUYNE MS Kliniek Universitair Ziekenhuis Gent

Bron SALZER, J., et al., ‘Vitamin D as a protective factor in multiple sclerosis’, J. Neurology, 2012; 79:2140-2145.

Resultaten en discussie In deze studie waren de vitamine D-spiegels van meer dan 75 nmol/L (30 nanogram per ml) geassocieerd met een verminderd risico op MS. Deze associatie is het meest uitgesproken bij jongeren (< 20 jaar). Er werd geen associatie gevonden tussen het risico op MS bij het nageslacht van zwangere vrouwen en de vitamine D-concentratie tijdens de vroege zwangerschap. INFO


11


Hogere buitentemperatuur wordt geassocieerd met een slechtere cognitieve status bij multiple sclerose Mensen met MS hebben vaak meer klachten wanneer het warmer is. Tijdens de zomer zijn er ook meer opflakkeringen Een recent onderzoek toonde een sterke associatie tussen nieuwe MR letsels en warmere dagtemperatuur. Mogelijk zijn een deel van deze nieuwe letsels verantwoordelijk voor cognitieve functiestoornissen zoals geheugen- en concentratieverlies die, zoals geweten, frequent aanwezig zijn bij vele personen met MS. In de kliniek merken we dat sommige personen met MS (PmMS) meer cognitieve problemen melden bij warm weer. De huidige studie dient om objectief te meten of warmere dagelijkse temperatuur wordt geassocieerd met een slechtere cognitieve prestaties bij personen met MS en of de cognitieve toestand bij PmMS fluctueert met veranderingen in de buitentemperatuur.

Studie 40 personen met MS en 40 gezonde controlepersonen (CP) werden in een eerste deel van de studie opgevolgd gedurende een heel kalenderjaar. De cognitieve status (verwerkingsnelheid van gegevens, geheugen en concentratie) alsmede de buitentemperatuur werden opgenomen. De correlatie tussen de cognitieve toestand en de temperatuur voor patiënten met MS en CP werden gemeten met correctie voor alle mogelijke ziektevariabelen die de meting zouden kunnen beïnvloeden. Er werd in een tweede deel van de studie een langere analyse uitgevoerd met een andere groep van 45 PmMS. De cognitieve status en de buitentemperatuur werden opgenomen op 2 verschillende tijdstippen: in het begin en na 6-maanden follow-up. Specifieke neuropsychologische testen voor geheugen, verwerkingssnelheid en het aanleren van verbaal en visueel aangebrachte gegevens werden daarbij gebruikt.

Resultaten Wat betreft de eerste analyse (meting op 1 tijdstip) was er een negatieve correlatie tussen buiten-

temperatuur en cognitieve status bij personen met MS, d.w.z. er worden bij PmMS slechtere cognitieve prestaties geleverd op warmere dagen (figuur). In tegenstelling daarmee was er geen verband tussen de buitentemperatuur en de geleverde cognitieve prestaties onder gezonde personen. Deze correlatie was niet enkel aanwezig bij 1 meting, maar gaf dezelfde resultaten bij de 2de meting, er was eveneens een negatieve correlatie tussen buitentemperatuur en cognitieve status tijdens de 6maanden follow-up.

Conclusies De studie toont aan dat warmere temperaturen worden geassocieerd met slechtere cognitieve prestaties over 2 onafhankelijke steekproeven bij PmMS. Deze relatie is specifiek voor MS, de cognitieve status was immers niet gerelateerd aan de temperatuur onder de gezonde controles. Ongeveer 65% van de PmMS ervaren deze cognitieve tekorten. De longitudinale studie toonde daarenboven aan dat veranderingen in buitentemperatuur geassocieerd waren met cognitieve schommelingen in individuele PmMS. Dit is een INFO


12


belangrijke bevinding voor het beoordelen van de klinische toestand van de persoon met MS en de therapeutische beslissingen die daarmee gepaard gaan. Bijvoorbeeld kunnen warmere temperaturen de resultaten tijdens zomercursussen en examens beïnvloeden. Maar ook de uitkomst van geneesmiddelenonderzoek waar cognitie als waardemeter wordt beoogd kan zorgen voor interpretatie-

fouten naargelang het tijdstip van het uitvoeren van de cognitieve testen. Prof. dr. J. DEBRUYNE MS kliniek Universitair Ziekenhuis Gent Bron LEAVITT, V.M., ‘Warmer outdoor temperature is associated with worse cognitive status in multiple sclerosis’, Neurology 2012 78: 964-968.

Figuur: Correlatie tussen cognitieve toestand en temperatuur: de blauwe bolletjes zijn de personen gemeten in de winter, de rode bolletjes gemeten in de zomer, groen in de lente, oranje in de herfst (figuur A: PmMS ; B: gezonde personen) INFO


13


Gezondheid van de beenderen en MS Mensen met MS hebben vele redenen om minder mineralen in hun botten te hebben en lopen daarom meer risico op botbreuken. Osteoporosis is een belangrijke oorzaak van invaliditeit en zelfs van overlijden. Bij mensen met MS is het risico nog groter dan bij de algemene bevolking. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de studies die in dit verband gebeurd zijn tussen 1990 en 2012. Het risico op verminderde inbouw van mineralen (o.m. calcium), het risico op botbreuken en een aantal praktische suggesties en behandelingen worden besproken.

Waarom zijn ‘stevige botten’ belangrijk bij MS? Mensen met MS hebben vele redenen om een lagere BMD (Bot - Mineralen - Densiteit) te hebben en als gevolg hiervan een verhoogd fractuurrisico. De invaliditeit bij MS met mindere mobiliteit, het risico op vallen en het gebruik van cortisone zijn specifieke factoren die de BMD verlagen. Daarbij zijn er nog algemene risico’s zoals leeftijd, geslacht, gewicht, lengte, alcoholconsumptie en familiegeschiedenis. Bijkomende risicofactoren zijn nog vitamine D-tekort en roken. Verder hebben mensen met MS gemakkelijker epilepsie. De BMD kan gemeten worden via ‘botdensitometrie’, een toestel dat met röntgenstralen werkt, ofwel kan men een scoresysteem (FRAX-score) gebruiken, waarbij rekening gehouden wordt met leeftijd, geslacht, gewicht, vorige breuken, breuken bij familie, roken, cortisonegebruik, al of niet aanwezig zijn van andere ziektes zoals reuma, suikerziekte, anorexia, alcoholgebruik en de BMD. Er zijn een aantal behandelmogelijkheden gaande van ‘lifestyle’ aanpassingen zoals rookstop, een maximum alcoholgebruik van 2 eenheden per dag en een goed dieet. Farmacologisch kan men vitamine D en calcium geven, maar ook krachtiger middelen als bisfosfonaten, strontium, calcitonine, raloxifene, hormoonpreparaten, en recent denosumab. Maatregelen om vallen te voorkomen doen het risico op botbreuken ook dalen.

Relatie tussen BMD en MS Een 7-tal studies toonden aan dat de BMD bij mensen met MS lager is dan bij gezonde controles. Hoe hoger de invaliditeit was, hoe lager de BMD was. Verminderde mobiliteit blijkt de belangrijkste oorzaak van botverlies te zijn. Daarbij komen nog factoren als verminderd vitamine D en roken. Merkwaardig en tot nu toe onverklaard is de bevinding dat beginnende, niet invalide personen met MS ook reeds een lagere BMD hebben dan controlepersonen. Spelen hier genetische factoren of vitamine D een rol? Een 2-tal studies gingen grondig in op de relatie tussen cortisonegebruik en BMD. Beide studies konden geen relatie aantonen tussen cortisonegebruik en BMD. Cortisone is dus blijkbaar géén belangrijke reden voor botverlies bij MS. Eén studie volgde de BMD gedurende jaren in eenzelfde MS-populatie. De BMD daalde vooral in functie van de mobiliteit.

Risico op botbreuken Vier goed opgezette studies toonden aan dat het risico op botbreuken hoger is bij mensen met MS. Het risico ligt tussen 1,3% en 6,2%. Het fractuurrisico wordt niet beïnvloed door kortdurende cortisonetherapie zoals gegeven tijdens opflakkeringen. Langdurige cortisonebehandeling heeft uiteraard wel invloed op de botstructuur. Ook hier INFO


14


blijkt het fractuurrisico vooral gelinkt aan invaliditeit. Hoe minder de mobiliteit hoe hoger het fractuurrisico. Enkele recente studies toonden een (zwakke) relatie tussen het vitamine D-gehalte en BMD. Mensen met een laag vitamine D-gehalte zouden sneller aan botverlies lijden dan controles.

Aanbevelingen en conclusies MS is een risicofactor voor verminderde inbouw van mineralen in onze botten en daarom ook een risico voor osteopenie (licht botverlies), osteoporose (fors botverlies) en botbreuken. Een zwakkere botstructuur is reeds aanwezig bij beginnende MS en zal daarom van in het begin aandacht moeten krijgen. De oorzaak van de verlaagde BMD is multifactorieel. De belangrijkste factor blijkt echter immobiliteit te zijn. Meten van botstructuur is goed mogelijk en men kan een prognose maken over 10 jaar wat betreft fractuurrisico. BMD-meting is dan ook nodig tijdens de eerste jaren van het MS-verloop.

Er wordt gesuggereerd het onderzoek om de 3 tot 5 jaar te herhalen. Calcium en vitamine D-inname zijn de eerste medicamenteuze maatregelen, naast adviezen in verband met mobiliteit, roken en alcoholinname. Regelmatig worden richtlijnen gepubliceerd over de aanpak van osteoporose. Door aandacht te hebben voor de gezondheid van het beenderstelsel zal de gehele persoon met MS beter functioneren. Dr. R. MEDAER Universiteit Hasselt Centrum voor Neurologie Hasselt

Bron DOBSON, R., et al., ‘Bone health and multiple sclerosis’, MS Journal 18 (11), 1522-1528.

Figuur: 3 wervels met een verschillende graad van botontkalking. De bovenste wervel heeft een normale dense structuur met voldoende inbouw van kalk en mineralen. De middelste wervel heeft een grofmazige structuur en is enigszins sprok, men kan spreken van osteopenie. De onderste wervel toont een structuur die aan het uitstorten is, de wervel is ingezakt, hier is er sprake van ernstige osteoporose met wervelindeuking. INFO


15


Met de steun van:

Met dank aan het redactieteam van WOMS-info.

Bijlage MS-LINK maart 2013

INFO. nr. maart 2013 INFO. Medisch-wetenschappelijk magazine van MS-Liga Vlaanderen WOMS. Bijlage MS-Link maart 2013

Recommend Documents