Infectieziekten. houvast. Meningokokkose. Noord- en Oost-Gelderland. Nieuwsbrief Infectieziekten GGD Noord- en Oost-Gelderland, Jaargang 11, mei 2015

Nieuwsbrief Infectieziekten GGD Noord- en Oost-Gelderland, Jaargang 11, mei 2015

Infectieziekten Beste lezer, Voor u ligt het tweede nummer van de nieuwsbrief infectieziekten. Dit nummer gaat over casuïstiek van minder voorkomende (en daarmee mogelijk minder bekende) infectieziekten. We vertellen over een jongeman met tetanus, een jong meisje met meningokokkose en bespreken we een risicoinschatting en advisering rondom rabiës. Daarnaast laten we zien hoe uitge breid het onderzoek naar scabiës kan zijn en bespreken we een aantal belangrijke zaken op het gebied van reizigersadvisering. Wij wensen u veel leesplezier. Heeft u vragen of opmerkingen, neem dan contact op met de afdeling Infectieziektenbestrijding van GGD Noord- en Oost-Gelderland.

‘Om u een beeld te geven hoe vaak meningokokkenmeningitis voorkomt in de regio: in de periode 2011 t/m 2014 werden 4 tot 5 meldingen van meningokokkose per jaar gedaan’.

Een ond z ge t s a v u o h

Meningokokkose Een 2-jarig meisje heeft gedurende 1 dag klachten van koorts en braken. Omdat de klachten verergeren, wordt ze opgenomen in het ziekenhuis. Uit de bloedkweek wordt een gram-negatieve diplokok gekweekt, waarop de specialist de diagnose meningokokkose stelt. Meningokokkose is een verzamelnaam voor systemische infecties door de bacterie Neisseria meningitidis met een klinisch beeld van een meningitis en/of een sepsis. In geval van dit kindje ging het om meningokokkenmeningitis. De situatie van het kind is gelukkig stabiel en het meisje reageert goed op de behandeling. De vraagt rijst: wie kunnen we tegen de bacterie beschermen? Het laboratorium dat de diagnose heeft gesteld, meldt de uitslag bij de afdeling Infectieziektebestrijding (IZB). Na de melding legt de GGD contact met de specialist. Er wordt gesproken over het ontstaan van de klachten, de omgeving en de betrokken personen. In overleg gaat de specialist en/of de GGD aan de slag met een erg belangrijke taak: uitzoeken wie van de betrokken personen voor chemoprofylaxe in aanmerking komt. Chemoprofylaxe heeft als doel het voorkomen van ziekte door eliminatie van dragerschap bij contacten van de indexpatiënt. Contacten zijn personen die con tact met de index hebben gehad in de periode vanaf 7 dagen vóórdat de index ziek werd, tot 24 uur nadat de index is gestart met antibioticum. Het verstrek ken van chemoprofylaxe moet zo spoedig mogelijk gebeuren, het liefst binnen 24 uur na het stellen van de diagnose. Bij een enkel geval van meningokokkose komen de volgende personen voor chemoprofylaxe in aanmerking: • Huisgenoten (gezinsleden en anderen die gezamenlijk met de index een huis houden deelden) in de 7 dagen voor het ziek worden van de index; • Zeer nauwe contacten. Dit zijn personen die gedurende 7 dagen voor het ziek worden van de index: - Een of meerdere keren hebben geslapen in dezelfde ruimte als de index, of - In totaal langer dan 4 uur intensief contact hebben gehad met de index in hetzelfde huishouden. Voorbeelden hiervan zijn: mensen die leven of slapen in hetzelfde huishouden als de index, oppas en logerende vriend(innet)jes. Bij meer dan 1 ziektegeval in een groep gelden aanvullende richtlijnen. Deze zijn te vinden in de LCI-richtlijn Meningokokken-meningitis en -sepsis, te vinden op de website van het RIVM www.rivm.nl. Afhankelijk van de situatie worden er soms maar enkele en soms meerdere perso nen chemoprofylaxe geadviseerd. Er zijn verschillende soorten chemoprofylaxe: rifampicine, ceftriaxon en cipro-floxacine. Het voorschrijven van deze chemo profylaxe wordt in overleg of op advies van de GGD door de specialist of de huis arts uitgevoerd. Op deze manier wordt dragerschap bij contacten gestopt. Bron: RIVM

Noord- en Oost-Gelderland


2

Tetanus, een vergeten gevaar aantal meldingen Begin januari meldde een intensivist tetanus op basis van 35 klinische verschijnselen en een passende anamnese bij een jongeman van 17 jaar. Rond de jaarwisseling heeft deze 30 jongeman zich verwond tijdens het afsteken van vuurwerk. 25 Op dezelfde dag is in het ziekenhuis op de afdeling spoed eisende hulp wondzorg uitgevoerd en is tetanusvaccinatie 20 aangeboden. Deze vaccinatie werd (net als de kindervac 15 cinaties) geweigerd. Eén week na de verwonding onstond 10 kaak- en rugkramp, waarvoor de jongeman tetanus TIG heeft gekregen in het ziekenhuis en weer naar huis is gegaan. 5 Rond 10 januari werd de jongeman op de IC opgenomen in 0 verband met trismus en opistotonuspostitie, waarbij ook 1952 1962 1972 1982 1992 2002 2012 spasmen van de buikspieren optraden. De patiënt werd op de IC geïntubeerd en gesedeerd. figuur 1 aantal gevallen tetanus (Bron: The National Immunisation

Tetanus is een acute, zeer ernstige infectieziekte. Per jaar worden maar enkele tetanuspatiënten gemeld in Nederland (zie figuur 1). Een tetanusinfectie begint meestal met nietspecifieke klachten, zoals hoofdpijn en spierstijfheid in de kaken. Vervolgens treden specifieke verschijnselen op die lokaal of algemeen kunnen zijn. De ziekteverschijnselen zijn (onder meer) afhankelijk van de leeftijd van de patiënt. Bij volwassenen en oudere kinderen kan tetanus klinisch op drie manieren verlopen: • Gelokaliseerd (zeldzaam): stijfheid in het gebied van de verwonding. • Gegeneraliseerd (in circa 80% van de gevallen). Kenmerkende verschijnselen zijn: - Toenemende en constante spasmen van de rug en overige spieren. - ‘Risus sardonicus’, die wordt veroorzaakt door kramp van de gelaatsspieren. - Opistotonus, een gespannen, achterovergebogen lichaamshouding. - Ademhaling die wordt bemoeilijkt door laryngo spasmen. • Cefaal. Dit kan optreden bij wonden aan hoofd of gezicht en wordt gekenmerkt door spasmen in het verzorgings gebied van (motorische) hersenzenuwen. Er kan sprake zijn van onwillekeurige, pijnlijke contractie van de kauw spieren (trismus). Complicaties bij tetanus zijn fracturen van de wervelkolom of pijpbeenderen, evenals het optreden van longembolieën, hypertensie, cardiale aritmieën, bacteriële pneumonie en coma. Door een snelle en adequate behandeling is het


Programme in the Netherlands. Developments in 2013)

aantal sterfgevallen 35 30 25 20 15 10 5 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 figuur 2 aantal sterfgevallen tetanus (Bron: CBS Doodsoorzaken statistiek)

herstel volledig. De afgelopen 10 jaar was er in Nederland slechts één geval van tetanus met dodelijke afloop. Dit ging om een ongevaccineerd kind van 4 jaar. Omdat de tetanusbacterie aanwezig is in de natuur (in de bovenste lagen van de bodem) en in het darmkanaal van o.a. de mens, paarden en koeien leeft, is het belangrijk om bij een verwonding alert te zijn op de vaccinatiestatus van de patiënt en zo nodig een tetatanusvaccinatie te geven. Bron: RIVM


Rabiës?! Een casus over een huisarts en haar patiënt Een huisarts krijgt een patiënt op haar spreekuur die een week geleden in haar hand is gebeten door een straathond op Bali. De patiënt vindt dat de wond er niet mooi uit ziet en vraagt of de huisarts hier even naar wil kijken. De huisarts denkt aan tetanus en antibiotica, maar belt toch later op de dag even naar de afdeling Infectieziektebestrijding (IZB) van de GGD. De verpleegkundige van de afdeling geeft aan dat er ook een zeker risico op rabiës is en wil een aantal dingen weten om het risico te kunnen inschatten. De aanleiding van de beet is bijvoorbeeld erg belangrijk (was er sprake van agressief gedrag bij het dier of schrok het dier juist ergens van). De acties die al op Bali zijn genomen, zijn ook belangrijk. De huisarts geeft aan dat zij deze informatie niet precies weet en geeft, met toestemming van de patiënt, haar gegevens. De GGD neemt vervolgens contact op met de patiënt om een duidelijk beeld te krijgen van wat er is gebeurd voor, tijdens en na de beet. In het uur dat volgt, wordt er door de medewerkers van de afdeling IZB infor matie verzameld en overleg gepleegd met de patiënt, het LCI (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, onderdeel van het RIVM) en de huisarts. Het blijkt dat de patiënt een hoog risico aan blootstelling van rabiës heeft gehad, omdat ze een type 3 verwonding (transdermale beet) heeft opgelopen in een land waar rabiës endemisch voorkomt. Het postexpositieschema dat dan moet worden aangehouden, is MARIG (immunoglobuline) op dag 0 en een serie rabiësvaccinaties op dag 0, 3, 7, 14 en 28. MARIG kan alleen besteld worden op indicatie van het LCI. In het overleg tus sen de GGD en het LCI wordt deze indicatie toegezegd. Het LCI levert de MARIG en de eerste rabiësvaccinatie(s) bij de apotheek van de patiënt, samen met een brief. Deze brief wijst de behandelend arts op zijn verantwoordelijkheid om de patiënt te informeren over het feit dat MARIG een niet-geregistreerd geneesmid del betreft. Aan de patiënt wordt gevraagd om de MARIG en de rabiësvaccinatie(s) op te halen bij de apotheek en hiermee naar de huisarts te gaan. De GGD belt de huisarts terug om uitleg te geven over het toedienen van de MARIG en de eer ste vaccinatie(s). De richtlijn hiervoor wordt ook digitaal gestuurd. De huis arts bestelt vervolgens zelf via de apotheek de volgende rabiësvaccinaties. Bijwerkingen met een (mogelijk) causaal verband met MARIG moeten bij het RIVM gemeld worden.

3

Prikaccident in de klas Op een woensdagochtend kreeg de afdeling Infectieziektebestrijding een telefoontje van een basisschoolleer kracht. Op dinsdag had een 9-jarige leerling een spreekbeurt gehouden over diabetes mellitus. Ook was een prik pen meegebracht om te laten zien hoe die werkt. De leerkracht had zichzelf geprikt en het bloedglucosegehalte bepaald. Daarna wilden 13 leerlingen in de klas hun bloedglucose laten tes ten. De leerkracht dacht dat het naaldje in de prikpen vanzelf vervangen werd. Eén van de ouders van de leerlingen was zo alert om na te vragen of dit zo was. Dit was niet het geval. Mede werkers van school dachten in eerste instantie dat niemand risico gelopen had. Dit werd nagevraagd bij de GGD. De afdeling infectieziektebestijding heeft voor de zekerheid bij betrok kenen bloed afgenomen. Dit is getest op de bloedoverdraagbare infectie ziekten hepatitis B, hepatitis C en hiv. Ondertussen werden de betrokkenen gevaccineerd tegen hepatitis B. Het risico op overdracht van hep B, C en hiv werd door het bloedonderzoek uit gesloten en er was geen vervolgonder zoek nodig. Het prikaccident was met een sisser afgelopen.

Wanneer een prikaccident heeft plaats gevonden is het belangrijk om het risico op overdracht van bloedover draagbare infectieziekten na te gaan. Is dit werkgerelateerd (bijvoorbeeld Bij een dergelijke vraag over een bijtwond komt altijd het een en ander kijken. Het advies vanuit het RIVM is dan ook om in geval van een mogelijk rabiësrisico tijdens werkzaamheden in de zorg), altijd contact op te nemen met de afdeling IZB van de GGD. De arts en verpleeg dan is de arbo-arts betrokken. Is het niet werkgerelateerd, dan kan de GGD kundige kunnen dan een risicoinschatting maken en adviseren over de juiste advies geven. maatregelen. Wilt u meer lezen over het beoordelen van een rabiësrisico en de behandeling met MARIG, dan verwijzen we u naar bijlage VII van de LCI richtlijn Rabiës van het RIVM.



4

Scabiës

en sportcontacten. Bij degenen die ook jeukklachten had den, werden ook de intensieve contacten geïnventariseerd. Een uitgebreid netwerk van besmette personen In totaal bleken 14 personen klachten te hebben. Deze zijn allen tweemaal behandeld met loxazolcreme (met 1 week In het vorige nummer van onze nieuwsbrief vertelden we u tussentijd). De intensieve contacten die geen klachten had wat scabiës is, onder welke groepen in de bevolking scabiës den (7 personen) werden meebehandeld. Een meebehande vaker voorkomt (in verzorgings- en verpleeghuizen en onder ling bestaat uit eenmalige behandeling met loxazolcreme. asielziekers) en dat de GGD u kan ondersteunen in het con Omdat na de behandeling iemand nog 3 tot 4 weken najeuk tactonderzoek. Naar aanleiding van het artikel zijn enkele kan hebben, is na deze periode contact opgenomen met de vragen van huisartsen binnen gekomen. betrokken personen en bleek iedereen klachtenvrij te zijn. In november 2014 deed een huisarts melding van verden king van scabiës bij een 15-jarig meisje. Op dezelfde dag deed een dermatoloog melding van een bevestigde scabiës van een 16-jarig meisje. Beide artsen hadden het ver moeden dat er een verband bestond, aangezien de meisjes spraken over een aantal vriendinnen en familieleden met jeukklachten. Voor GGD Noord- en Oost-Gelderland was dit de eerste keer dat zo’n netwerk onder jongeren (met poten tieel veel betrokkenen) werd gemeld.

In januari 2015 kwam er op de afdeling weer een melding binnen van scabiës bij een 15-jarig meisje. De verpleegkun dige heeft opnieuw bronen contactonderzoek uitgevoerd. Hieruit bleek dat de nieuwe melding gelinkt was aan het netwerk van scabiës in november 2014. Tijdens het bronen contactonderzoek in november zijn helaas niet álle betrokkenen in kaart gebracht. Uit het tweede bronen contactonderzoek bleken 10 personen klachten te hebben. Daarnaast waren er 35 personen in het contactonderzoek zonder klachten. Deze 35 personen zijn eenmaal meebehan deld. Onder hen was een meisje dat in november 2014 ook scabiës had. Na de periode van najeuk is er contact gelegd met alle betrokkenen, wederom was iedereen klachtenvrij.

De verpleegkundige van de afdeling Infectieziekte bestrijding is op huisbezoek geweest bij de twee meisjes voor bronen contactopsporing. Tijdens intensieve contac ten (>15 minuten huid-op-huid contact) kan scabiës worden overgedragen. Ook door het slapen in het bed van iemand met scabiës of door het dragen van kleding van iemand met scabiës kan overdracht plaatsvinden. Het netwerk van intensieve contacten bestond uit vriendinnen (waarvan enkelen ook klasgenootjes waren), een vriendje, gezinsV V M M ZZ

V V K K K K

18 18 17 17

15 15

V V K K K K K K

14 14 in tent geslapen 2014 in tent geslapen junijuni 2014

V V M M B B v V

v V V V M M

16 16 v V FF

logees Kerst logees met met Kerst

19 19

samengeslapen geslapen tijdens Kerst Kerst samen tijdens

2-3x/week spelen 2-3x/week spelen

logeesOud&Nieuw Oud&Nieuw logees V V M M

Momenteel is de afdeling bezig met een telefoontje van één van de betrokken huisartsen. Een patiënt uit zijn prak tijk die betrokken was bij het netwerk van scabiës, blijkt opnieuw jeukklachten te hebben…

logee tijdens Kerst, geen contact

logee logeetijdens tijdensKerst, Kerst,geen geencontact contact

8 8

Z Z

BFF&&buren buren BFF

9 9

V V M M Z Z B B v V v V

13 13

7 7

acrogym acrogym

??

M M

12 12

BBF BFF

x - Bevestigde diagnose x - Intensief contact met

jeukklachten, geen bevestigde diagnose

x - Intensief contact

zonder jeukklachten

OK OK OK OK OK OK OK OK V V M M B B B B B B Z Z

verjaardag 09-2014, logee 6-12-2014 verjaardag 09-2014, logee 6-12-2014 kapster kapster

6 6

10 10

acrogym acrogym

M M

5 5 samen zomervakantie 2014 2014 samen zomervakantie

acrogym acrogym

M M V V K K K K

V V

11 11 V V SM SM SB SB M M


V V M M B B v V

3 3

4 4

M M

logee logee

1 1

2 2

V V M M K K K K

B B

v V

figuur 3 netwerk scabiës


5

Infectieziektenrisico’s UIT of IN het buitenland? Schrijven over vluchtelingen en welke gezondheidsrisico’s zij met zich meebrengen naar Nederland. Dat was oorspron kelijk de opzet van dit artikel. Hierover dacht ik het vol gende: Vluchtelingen komen uit landen met een op zijn minst suboptimale gezondheidszorg. Zij kunnen inderdaad allerlei ziekten met zich meedragen. Nederland heeft een uitstekend geregelde gezondheidszorg, waartoe ook deze vluchtelingen toegang hebben. Per jaar gaan er vele malen meer Nederlanders naar het buitenland, dan dat er vluchtelingen binnenkomen. Die Nederlanders gaan naar landen met een suboptimaal gezondheidszorg systeem. En in die landen komen ze in contact met allerlei ‘exotische ziekten’. Schrijven over de gezondheidsrisico’s die onze reizigers in het buitenland lopen leek mij dus zinvoller! Bij reizigersadvisering gaat het om het inschatten van gezondheidsrisico’s voor, tijdens èn na een reis in het buitenland. Daarbij zijn voorlichting, beschermende maat regelen, vaccinatie en profylactische medicatie van belang. Goed voorgelichte mensen lopen minder risico en met de juiste beschermende maatregelen, voorkomt men al een heleboel problemen. Vaccinatie en profylactische medicatie dragen hier verder aan bij, maar zouden op zichzelf niet afdoende zijn. Voorkomen is beter dan genezen. Per land gelden algemene reizigersadviezen. Maar elke reiziger heeft een op maat gesneden advies nodig. Dit per soonlijk advies is afhankelijk van verschillende factoren. Welke vaccinaties, malariamiddelen en maatregelen nodig zijn hangt af van: • reisbestemming • te bezoeken gebieden • verblijfsduur • soort reis • activiteiten • gezondheid • leeftijd • medicijngebruik • medische geschiedenis van de reiziger


Reizigersgeneeskundig (huis)artsen en verpleegkundigen zijn speciaal opgeleid om de reiziger zo goed mogelijk per soonlijk advies te geven. Zij zijn geregistreerd bij het LCR. Reizigersadvisering behoort niet tot het basispakket van de zorgverzekering. Afhankelijk van aanvullende verzekering en bij welke verzekeraar, wordt reizigersadvisering wel, niet of gedeeltelijk vergoed. Kosten voor reizigersadvisering kunnen wisselen. Dit komt doordat de instanties zelf de tarieven mogen vaststellen. Veel apotheken bieden als service ook reizigersadvisering aan. Apotheken kunnen adviseren over te nemen bescher mende maatregelen ter voorkoming van ziekten. Zij kunnen ook geneesmiddelen, die men zonder recept kan verkrijgen, verkopen. Persoonlijk advies kunnen zij niet leveren. Zij mogen wel een algemeen vaccinatie- en malariaprofylaxe advies opstellen en daarmee naar een reizigersspreekuur verwijzen voor persoonlijk advies. Startinformatie voor reizigers vindt men op de websites van: • het LCR (www.lcr.nl) • de GGD (www.ggdreisvaccinaties.nl) • de diverse Travel Clinics (http://www.travelclinic.nl/ gezondheid/travelclinicadressen) Daarna is het natuurlijk zaak om een afspraak te maken om zo tot een persoonlijk reizigersadvies te komen! Peter Schrooders, arts infectieziektebestrijding

Colofon De nieuwsbrief Infectieziekten wordt uitgebracht door de taakgroep Infectieziektebestrijding van GGD Noord- en Oost-Gelderland. De inhoud heeft betrekking op actuele zaken of interessante casuïstiek rondom infectieziekte(n)(bestrijding). De nieuwsbrief is bedoeld voor huisartsen, specialisten en andere bij infectieziekten betrokken instanties. Aan dit nummer werkten mee • Taakgroep Infectieziektebestrijding

• Taakgroep Reizigersadvisering • Afdeling Communicatie Redactiesecretariaat GGD Noord- en Oost-Gelderland

t.a.v. Janet de Jong Postbus 51 7300 AB Apeldoorn T 088 - 443 31 03 E [email protected] W www.ggdnog.nll Vormgeving Witte rook grafisch ontwerpers

Nieuwsbrief Infectieziekten is een uitgave van GGD Noord-en Oost-Gelderland. Overige uitgaven: Nieuwsbrief Kinderopvang Deze nieuwsbrieven zijn te zien op de website van de GGD: www.ggdnog.nl


Infectieziekten. houvast. Meningokokkose. Noord- en Oost-Gelderland. Nieuwsbrief Infectieziekten GGD Noord- en Oost-Gelderland, Jaargang 11, mei 2015

Recommend Documents