INDIKACE A MOŽNOSTI REKANALIZAČNÍ LÉČBY AKUTNÍ MOZKOVÉ ISCHEMIE, INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA D. KRAJÍČKOVÁ
SOUHRN Reperfuzní léčba představuje nejúčinnější léčbu akutní mozkové ischemie. Zachraňuje ohroženou tkáň, ve svém důsledku zmenšuje rozsah mozkového infarktu, a vede proto k lepšímu klinickému výsledku. Z obavy před krvácivými komplikacemi léčby, zejména mozkovým krvácením, podléhá léčba řadě restriktivních omezení, které byly převzaty z randomizovaných klinických studií, a jsou jednou z příčin, proč je dosud tímto způsobem léčena jen malá část nemocných. Některé z omezujících kritérií postrádají vědecké odůvodnění. V současné době nastal čas ke změně. Kombinovaná intravenózní a intraarteriální rekanalizační (farmakologická i mechanická) léčba se ukázala jako metoda bezpečná a v současné době je zkoumána její efektivita.
KLÍČOVÁ SLOVA akutní mozková ischemie – rekanalizační terapie – intravenózní trombolýza – kombinovaná léčba – doporučení – kritéria pro aplikaci léčby
ABSTRACT Indications for and opportunities provided by recanalization therapy of cerebral ischaemia, intravenous thrombolysis. Reperfusion is the most beneficial of all therapeutical strategies for acute ischemic stroke. Reperfusion therapies salvage penumbral tissue, reduce final infarct size, and enable improved clinical outcomes. Because of the risk of hemorrhage, especially in the brain, thrombolytic therapy is restricted by guidelines with the large amount of the inclusion and exclusion criterias adopted from the randomised clinical trials, and only a small number of the patients are being treated. Some restrictions lack scientific basis. Now it is a right time for new insights. Combined intravenous and intraarterial recanalization (farmacological and mechanical) therapy appears safe and its benefit is currently under investigation.
KEYWORDS acute ischemic stroke – recanalization therapy – intravenous thrombolysis – combined therapy – guidelines – criterias for therapy
ÚVOD Ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) představují jedno z nejzávažnějších onemocnění mozku a jsou ve vyspělé části světa po infarktech myokardu a zhoubných nádorech třetí nejčastější příčinou smrti (druhou nejčastější celosvětově). Kromě toho jsou iCMP nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity a zejména recidivující příhody mohou být příčinou demence nebo zhoršit již existující kognitivní deficit u Alzheimerovy nemoci. Ischemické CMP, které jsou ve většině případů komplikací aterosklerotického procesu, představují věkově závislé onemocnění, jehož výskyt exponenciálně stoupá s věkem [1]. Zatímco u osob mladších 40 let je roční incidence CMP 5–10/100 000, v 8. a 9. životní dekádě stoupá již na 3 000/100 000 (tab. 1).
ČES GER REV 2009; 7(2): 57–62
Po přechodném poklesu začal počátkem 90. let minulého století výskyt CMP znovu celosvětově stoupat [2]. Odhaduje se, že do roku 2050 by se jejich incidence mohla zvýšit až o 50 %. Souvisí to především se stárnutím populace, ale také se skutečností, že v důsledku úspěchů intervenční kardiologie přežívá více nemocných, kteří jsou pro přítomnost závažných rizikových faktorů zvýšeně ohroženi CMP. Minimalizovat důsledky mozkové ischemie je proto významným úkolem současné medicíny.
HISTORIE AKUTNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBY Většina mozkových ischemií vzniká důsledkem tromboembolické okluze některé z mozkových tepen. Ischemická CMP
57
INDIKACE A MOŽNOSTI REKANALIZAČNÍ LÉČBY AKUTNÍ MOZKOVÉ ISCHEMIE, INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA
TAB. 1. ROČNÍ RIZIKO ISCHEMICKÉ CMP. Věková skupina (roky) 0–14 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85 a více
Riziko 1/100 000 1/20 000 1/10 000 1/5 000 1/1 000 1/300 1/100 1/50 1/33
je heterogenní patologický proces lišící se u jednotlivých nemocných trváním ischemie a závažností klinických projevů v závislosti na funkčním stavu kolaterálního systému, povaze a lokalizaci arteriální okluze, času a stupni dosažené spontánní rekanalizace a geneticky podmíněné vnímavosti mozkového parenchymu k hypoxii. U části nemocných pozorujeme příznivý výsledek i bez dosažení rekanalizace. Odhaduje se, že v prvních dvou hodinách dochází ke spontánní rekanalizaci pouze u 15–20 % nemocných, většina spontánních rekanalizací je pozdních. Smyslem rekanalizační léčby je dosáhnout rychlejší rekanalizace (ještě před vývojem ischemické nekrózy) u většího počtu nemocných. První pokusy s farmakologickou rekanalizací metodou systémové intravenózní trombolýzy, které byly učiněny v 60. letech minulého století, vedly ke špatným výsledkům pro vysoký podíl vznikajících iatrogenních fatálních mozkových hemoragií. Příčinou byla absence radiologické metody – počítačové tomografie (Computed Tomography – CT), která by umožnila spolehlivé rozlišení ischemického a hemoragického inzultu v okamžiku rozhodování o způsobu léčby, stejně jako verifikaci mozkového krvácení vznikajícího během léčby, a skutečnost, že léčba byla zahajována pozdě, často i několik dnů po začátku onemocnění. Výsledky byly natolik nepovzbudivé, že bylo od těchto pokusů na dlouhou dobu upuštěno. Vývoj CT a jeho široké zavedení do praxe počátkem 80. let minulého století umožnily opětnou renezanci této myšlenky. Do roku 1995 bylo dokončeno několik randomizovaných kontrolovaných studií (Randomized Controlled Trials – RCT) zabývajících se efektem intravenózní trombolýzy (IVT) s kontroverzními výsledky. Americká studie NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) však prokázala, že při hodnocení za 3 měsíce od aplikace léčby dosáhlo dobrého funkčního stavu o 13 % více nemocných ve skupině trombolyzovaných. A na rozdíl od ostatních studií nejenže nevykázala zvýšení 30denní mortality ve skupině trombolyzovaných, ale dokonce lehké, statisticky nevýznamné snížení na 12,8 % proti 15,7 % ve skupině kontrolní [3]. K tomu, aby byl jeden nemocný zachráněn před těžkým funkčním deficitem, bylo ve studii NINDS třeba provést 11 trombolýz.
58
Na základě výsledků studie NINDS byla v roce 1996 v USA a v roce 2002 v zemích EU schválena IVT pomocí rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator) jako standardní léčba akutní fáze ischemické CMP u vybraných nemocných. Doporučení pro výběr nemocného a aplikaci léčby vycházely z uspořádání NINDS, jejíž design byl navržen téměř před 20 lety a reflektuje tehdejší stupeň poznání. K tomu, aby mohla být aplikována trombolýza, musel pacient splnit tři podmínky: časové okno – léčba musela být zahájena do tří hodin od počátku příznaků; klinický stav – za vhodného kandidáta byl považován nemocný se středně těžkým deficitem (dle National Institutes of Health Stroke Scale = NIHSS 4–22); radiologické kritérium – na nativním CT nesměly být přímé či nepřímé (edém) známky rozsáhlého infarktu, nebo krvácení. Dodržení těchto kritérií mělo snížit pravděpodobnost, že bude obnovena perfuze do ložiska většího mozkového infarktu, a tím se zvýší pravděpodobnost jeho hemoragické transformace. Mozkové krvácení, které vždy představuje nejzávažnější komplikaci trombolytické léčby, bylo diagnostikováno u 16 % nemocných léčených IVT s NIHSS větším než 22 bodů. Kontraindikací léčby kromě všech stavů spojených s vyšším rizikem krvácení byly i epileptické konvulze v úvodu (pro možnost záměny iCMP s Toddovou postparoxyzmální parézou) a regredující deficit (tab. 2).
DOSAVADNÍ VÝSLEDKY LÉČBY 1. Rekanalizace je dosahováno jen asi u 1/3 nemocných – studie, jejichž součástí bylo angiografické vyšetření, uvádějí 21 %–43 % rekanalizací. 2. Léčba v průměru třikrát zvyšuje riziko symptomatického intrakraniálního krvácení (symptomatic IntraCerebral Hemorrhage – sICH) • na 10 % (proti 3 % netrombolyzovaných) a fatálního krvácení na 4 % (proti 1 % u netrombolyzovaných) [4], • lepší výsledky nejsou ani při použití desmoteplázy (ve studii DIAS 27 % sICH, letalita 23 %) [5], • mozkové krvácení je závažnou komplikací i čistě mechanických reperfuzních technik, • riziko krvácení sice stoupá s časovou prodlevou, ale existuje vždy. 3. IVT nesnižuje mortalitu iCMP • kromě NINDS (17 % vs 21 %) a ECAS III (8,4 % vs 7,7 %), ostatní RCT vykázaly zvýšení mortality u trombolyzovaných nemocných, • zvýšení mortality při léčbě IVT je zjišťováno i mimo RCT – ve 29 nemocnicích v oblasti Clevelandu na 15,7 % vs 5,1 % ve skupině neléčených [6], v jiných 137 nemocnicích v USA na 9,9 % vs 6,8 % [7], • v evropském registru SITS (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke), do kterého jsou od ledna 2003 povinně hlášeny všechny mozkové trombolýzy, v analyzovaném vzorku téměř 5 000 nemocných byla mortalita 12,3 % (sICH 7,3 %), • v USA v největší databázi hospitalizovaných nemocných „Nationwide Inpatient Sample“ ve skupině 2 594 nemocných léčených IVT (z 248 964 s dg. akutní CMP, tj. pouhé
ČES GER REV 2009; 7(2): 57–62
INDIKACE A MOŽNOSTI REKANALIZAČNÍ LÉČBY AKUTNÍ MOZKOVÉ ISCHEMIE, INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA
TAB. 2. KONTRAINDIKACE INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZY [14]. věk < 18 let nebo > 80 let lehký či rychle regredující deficit závažná CMP (NIHSS > 25) rozsáhlý infarkt na CT heparin ≤ 48 hodin a zvýšené APTT trombocyty ≤ 100 000 mm3 užívání orálních antikoagulancií závažné krvácení křeče v úvodu CMP v posledních 3 měsících anamnéza intrakran. krvácení susp. subarachnoid. krvácení recentní punkce v nekompres. místě bakteriální endokarditis, perikarditis infarkt myokardu ≤ 3 měsíce velká operace trauma ≤ 3 měsíce systol. TK > 180 nebo diastol. < 110 mmHg nebo nutná agresivní léčba k dosažení limitu glykemie (mmol/l) intrakran. tumor, aneuryzma nebo arteriovenózní malformace akutní pankreatitis vředová choroba žaludku ≤ 3 měsíce, jícnové varixy malignita s vyšším rizikem krvácení těžké onemocnění jater
Evropa
USA
Kanada
+ + + + + + + + + + + + + + ≤ 3 měsíce + ++
+
+
> 1/3 hemisféry + + a INR > 1,7 ≤ 21 dnů + + + + ≤ 7 dnů
> 1/3 ACM povodí + + a INR > 1,7 ≤ 21 dnů + + + + ≤ 7 dnů
+ ≤ 14 dnů hlavy +
≤ 14 dnů hlavy ++
< 2,7 +
< 3; > 22 +
< 2,7; > 22,2 + + + + +
ACM – arteria cerebri media, APTT (Activated Partial Thromboplastin Time) – aktivovaný parciální tromboplastinový čas, INR (International Normalization Ratio) – mezinárodní normalizační výpočet
1 % trombolyzovaných) byla hospitalizační mortalita 11,4 % proti 6,8 % u netrombolyzovaných (a lepší výsledky nebyly ani v centrech se zkušeností s trombolytickou léčbou včetně univerzitních nemocnic), a to navzdory tomu, že trombolyzovaní nemocní byli mladší; vyšší mortalita u trombolyzovaných – 10,2 % vs 6,7 % – zůstala i po „vyřazení“ nemocných se sICH, což znamená, že vyšší mortalita nebyla jen na vrub krvácivých komplikací léčby; výskyt sICH v souboru trombolyzovaných byl 4,4 % vs 0,4 % a do domácí péče bylo z trombolyzovaných nemocných propuštěno 37,5 %, zatímco z neléčených 46,4 % [8]. Tyto nepříliš uspokojivé výsledky jsou jistě jednou z významných příčin, proč je dosud trombolyzována jen velmi malá část nemocných s akutní iCMP – méně než 2 % v Evropě i USA.
JAK UČINIT TROMBOLÝZU PROSPĚŠNOU? Nastal čas ke změně indikačních kritérií, která jsou zastaralá, protože nereflektují mimořádné pokroky radiodiagnostických metod v posledních letech [9]. Základním indikačním kritériem nemůže nadále být rigidní „time window“, ale individuální „tis-
ČES GER REV 2009; 7(2): 57–62
sue window“s využitím výsledků CT (Perfusion CT – PCT, CT Angiography – CTA) nebo MR (Diffusion-Weighted Imaging – DWI, Perfusion–Weighted Imaging – PWI, Magnetic Resonance Angiography – MRA) metody u konkrétního nemocného. V současné době totiž víme, že zatímco některé buňky v centru ischemického ložiska ireverzibilně zanikají ihned (oblast centrální ischemické nekrózy), jiné neurony na periferii ložiska s hraničně uchovanou perfuzí a metabolickou aktivitou jsou sice dysfunkční, ale mají uchovanou morfologickou integritu (oblast ischemického polostínu, penumbry), a jsou zachranitelné, pokud je včas a v dostatečné míře obnovena jejich perfuze. Na tuto oblast je zaměřeno léčebné úsilí dnešní doby. Lékař musí mít informaci o stavu mozkového parenchymu, protože aby rekanalizace mohla zlepšit prognózu nemocného, musí existovat ohrožená tkáň (penumbra), neboť ischemickou nekrózu již zachránit nelze. Čím rozsáhlejší je ložisko infarktu, tím méně můžeme od trombolýzy očekávat při současně větším riziku hemoragické transformace ložiska. K ischemické nekróze dochází individuálně s různým časovým odstupem v závislosti na mnoha faktorech, a proto není správné z léčby vylučovat ani nemocné, za předpokladu pří-
59
INDIKACE A MOŽNOSTI REKANALIZAČNÍ LÉČBY AKUTNÍ MOZKOVÉ ISCHEMIE, INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA
Obr. 1. Trombolytycký CT protokol. NCMP – náhlá cévní mozková příhoda, ACC – arteria carotis communis, CTAG – CT–angiografie znivého poměru infarkt/penumbra, u nichž přesný časový údaj o vzniku chybí. Jako vhodný kandidát z hlediska stavu parenchymu se jeví nemocný s „mismatch“ mezi velikostí infarktu a penumbry, tj. s malým či optimálně žádným infarktem a velkou penumbrou. Lékař musí mít informaci o lokalizaci okluze, aby mohl správně rozhodnout o způsobu léčby. Až tehdy může zvážit přínos a rizika podání rt-PA a nejlepší způsob aplikace. Při uzávěrech malých tepen (úsek M2) a distálněji jsou lepší výsledky s IVT – angiograficky ověřená rekanalizace pro distální
60
úsek arteria cerebri media (ACM) 38 %, pro proximální úsek ACM 26 %, pro extrakraniální úsek arteria carotis interna jen 8 % [10]. Při uzávěrech velkých tepen (úsek M1) jsou lepší výsledky s intraarteriální trombolýzou nebo mechanickou rekanalizací. Pokud je prokázán tepenný uzávěr a přítomnost penumbry, není správné vylučovat z léčby ani nemocné, jejichž aktuální deficit je lehký, protože jejich klinický stav se může v dalším období ještě zhoršit [11,12]. Včasná rekanalizace mozkové tepny podstatně zvýší šanci nemocného na dobrý výsledek. V souboru více jak 2 000 nemocných léčených někte-
ČES GER REV 2009; 7(2): 57–62
INDIKACE A MOŽNOSTI REKANALIZAČNÍ LÉČBY AKUTNÍ MOZKOVÉ ISCHEMIE, INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA
rou z rekanalizačních metod (IVT, intraarteriální trombolýza, mechanická embolektomie) ve skupině rekanalizovaných nemocných do 6 hodin byla mortalita 14 % a dobrý funkční výsledek u více jak u 50 % nemocných, zatímco ve skupině bez dosažení rekanalizace byla mortalita téměř 42 % a dobrého funkčního výsledku dosáhlo jen 11 % nemocných [13]. Vzhledem k tomu, že moderní radiodiagnostické metody umožňují zobrazení perakutních ischemických změn, není dnes třeba standardně vylučovat z léčby ani nemocné s úvodními konvulzemi [14,15]. Mohou být totiž projevem kardioemboligenních uzávěrů, které dobře reagují na trombolytickou léčbu. Konzervativní lpění na doporučeních pro trombolytickou léčbu s řadou vylučujících kritérií, z nichž některé již ztratily své oprávnění, vede k tomu, že léčby se nedostává všem nemocným, kteří by z ní mohli profitovat.
SOUČASNÉ MOŽNOSTI AKUTNÍ REKANALIZAČNÍ LÉČBY V roce 2008 byly publikovány výsledky studie ECASS III [16], která potvrdila bezpečnost a účinnost IVT realizované po 3. hodině a vedla proto k doporučení rozšířit terapeutické okno na 4,5 hodiny. Výborný funkční výsledek byl zjištěn u 52,4 % ve skupině nemocných léčených IVT proti 45,2 % neléčených. Přestože IVT zvýšila pravděpodobnost mozkového krvácení (ve skupině léčených IVT 2,4 % symptomatických krvácení proti 0,2 %), nevedlo to ke zvýšení mortality (7,7 % ve skupině s IVT proti 8,4 % u neléčených). V současné době existují 3 možnosti léčby s různými časovými okny: • intravenózní (systémová) trombolýza – IVT časové okno 4,5 hodiny, • intraarteriální (lokální) trombolýza – IAT časové okno 6 hodin pro přední cirkulaci, pro zadní cirkulaci delší, • mechanická rekanalizace, event. v kombinaci s intraarteriální trombolýzou časové okno 8 hodin pro Merci katetr. Zatímco intraarteriální trombolýzu a mechanickou rekanalizaci provádí zkušený intervenční neuroradiolog (na indikaci se významným způsobem podílí neurolog), a jsou proto vyhrazeny pro specializovaná pracoviště, intravenózní trombolýza je v rukou neurologa. Z celkové dávky alteplázy 0,9 mg/kg hmotnosti (maximální dávka 90 mg) je 10 % podáno intravenózně jako bolus během jedné minuty a zbytek ve formě jednu hodinu trvající infuze. Pokud po této době přetrvává uzávěr, je možné pokračovat v pokusu o dosažení rekanalizace pomocí intraarteriální intervence, tzv. systém „drip and ship“, jehož bezpečnost byla ověřena [17–19]. Stejný postup zkoumá studie IMS III (International Management of Stroke), přičemž v endovaskulární větvi je kromě farmakologické trombolýzy používán i Merci katetr nebo systém EKOS s využitím intraarteriálního ultrazvuku. Vzhledem k tomu, že někteří nemocní s iCMP se zlepší spontánně, nelze samotné klinické zlepšení interpretovat jako
ČES GER REV 2009; 7(2): 57–62
efekt léčby. V případě úspěšné léčby by na CT provedeném za 24 hodin neměl být patrný infarkt (pokud nebyl již na vstupním CT), nebo by neměl být větší, než původní (důkaz, že nedošlo k přeměně penumbry v ischemickou nekrózu), a pokud byla zobrazena arteriální okluze, měla by být rekanalizována. Na neurologické klinice LF a FN v Hradci Králové k indikaci i kontrole efektu trombolytické léčby používáme multimodální vyšetření mozku metodou CT. K volbě CT metody nás vedou praktické důvody. Přestože víme o jistých přednostech MRI metody s použitím perfuzních a vážených skenů (PWI, DWI) při výběru vhodného kandidáta rekanalizační léčby, CT vyšetření včetně perfuzního skenu (PCT) a angiografie (CTA), které trvá kratší dobu, je u nemocných v akutní fázi iCMP, kteří jsou často neklidní a klinicky nestabilní, snáze proveditelné [15,20]. Řada studií prokázala dobrou shodu výsledků obou metod u těchto nemocných [21–26]. Vstupní CT vyšetření probíhá v jednotlivých krocích (nativní sken – infarkt?, PCT – penumbra?, poměr penumbra/infarkt?, CTA – okluze?, lokalizace?) podle schváleného protokolu (obr. 1). Za 24 hodin od léčby provádíme vždy nativní sken, kontrolní CTA pouze v případě, že vstupně byla zobrazena okluze.
ZÁVĚR Ideálem reperfuzní terapie je dosáhnout kompletní a trvalé průchodnosti tepen co nejrychleji u všech pacientů se zachranitelnou tkání bez rizika hemorhagické komplikace. Abychom se tomuto ideálu přiblížili, je třeba kriticky hodnotit výsledky léčby obecně a individuálně posoudit stav každého nemocného. Terapeutické rozhodnutí při akutní ischemické CMP musí vycházet ze všech dostupných informací, včetně zkušeností, nejen ze směrnic, které mohou být překonané.
LITERATURA 1. Bonita R. Epidemiological studies and the prevention of stroke. Cerebrovasc Dis 1994; 4 (suppl 1): 2–10. 2. Gillum RF, Sempos CT. The end of the long-term decline in stroke mortality in the United States? Stroke 1997; 28: 1527–1529. 3. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1581–1587. 4. Wardlaw JM, Sandercock PA, Berge E. Thrombolytic therapy with recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: where do we go from here? A cumulative meta-analysis. Stroke 2003; 34: 1437–1442. 5. Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y et al. The Desmoteplase in Acute Ischaemic Stroke Trial (TRIAL): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke 2005; 36: 63–73. 6. Katzan IL, Hammer MD, Furlan AJ et al. Cleveland Clinic Health System Stroke Quality Improvement Team. Quality improvement and tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: a Cleveland update. Stroke 2003; 34: 799–800. 7. Katzan IL, Furlan AJ, Lloyd LE et al. Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke: the Cleveland area experience. JAMA 2000; 283: 1151–1158. 8. Bateman BT, Schumacher HC, Boden-Albala B et al. Factors associated with in-hospital mortality after administration of thromboly-
61
INDIKACE A MOŽNOSTI REKANALIZAČNÍ LÉČBY AKUTNÍ MOZKOVÉ ISCHEMIE, INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZA
sis in acute ischemic stroke patients. An analysis of the Nationwide Inpatient Sample 1999 to 2002. Stroke 2006; 37: 440–446. 9. Caplan LR. Treatment of acute stroke. Still struggling. JAMA 2004; 292: 1883–1885. 10. Lee KY, Han SW, Kim SH et al. Early recanalization after intravenous administration of recombinant tissue plasminogen activator as assessed by pre- and post-thrombolytic angiography in acute ischemic stroke patients. Stroke 2007; 38: 192–193. 11. Baumann CR, Baumgartner RW, Gandjour J et al. Good outcomes in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis despite regressing neurological symptoms. Stroke 2006; 37: 1332–1333. 12. Smith EE, Abdullah AR, Petkovska I et al. Poor outcomes in patients who do not receive intravenous tissue plasminogen activator because of mild or improving ischemic stroke. Stroke 2005; 36: 2497–2499. 13. Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke 2007; 38: 967–973. 14. De Keyser J, Gdovinová Z, Uyttenboogaart M et al. Intravenous alteplase for stroke. Beyond the guidelines and in particular clinical situations. Stroke 2007; 38: 2612–2618. 15. Molina CA, Saver JL. Extending reperfusion therapy for acute ischemic stroke. Emerging pharmacological, mechanical, and imaging strategies. Stroke 2005; 36: 2311–2320. 16. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317–1329. 17. Mattle HP. Intravenous or intra-arterial thrombolysis? It’s time to find the right approach for the right patient. Stroke 2007; 38: 2038–2040. 18. Shaltoni HM, Albright KC, Gonzales NR et al. Is intra-arterial thrombolysis safe after full-dose intravenous recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke? Stroke 2007; 38: 80–84. 19. IMS II Trial Investigators. The Interventional Management of Stroke (IMS) II Study. Stroke 2007; 38: 2127–2135. 20. Krajina A, Krajíčková D, Lojík M et al. Endovaskulární léčba při ischemických cévních mozkových příhodách. In: Krajina A, Peregrin JH, Beran J (eds). Intervenční radiologie. Miniinvazivní terapie. Praha: Aurius 2005: 382–396.
21. Murphy BD, Fox AJ, Lee DH et al. Identification of penumbra and infarct in acute ischemic stroke using computed tomography perfusion-derived blood flow and blood volume measurements. Stroke 2006; 37: 1771–1777. 22. Parsons MW, Pepper EM, Bateman GA et al. Identification of the penumbra and infarct core on hyperacute noncontrast and perfusion CT. Neurology 2007; 68: 730–736. 23. Schaefer PW, Roccatagliata L, Ledezma C et al. First-pass quantitative CT perfusion identifies thresholds for salvageable penumbra in acute stroke patients treated with intra-arterial therapy. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 20–25. 24. Schaefer PW, Barak ER, Kamalian S et al. Quantitative assessment of core/penumbra mismatch in acute stroke. CT and MR perfusion imaging are strongly correlated when sufficient brain volume is imaged. Stroke 2008; 39: 2986–2992. 25. Schramm P, Schellinger PD, Fiebach JB et al. Comparison of CT and CT angiography source images with diffusion-weighted imaging in patients with acute stroke within 6 hours after onset. Stroke 2002; 33: 2426–2432. 26. Schramm P, Schellinger PD, Klotz E et al. Comparison of perfusion computed tomography and computed tomography angiography source images with perfusion-weighted imaging and diffusion-weighted imaging in patients with acute stroke of less than 6 hours’duration. Stroke 2004; 35: 1652–1658. Předneseno na 14. celostátním gerontologickém kongresu v Hradci Králové, 20.–21. 11. 2008.
Doručeno do redakce 9. 2. 2009 Schváleno k publikování 16. 4. 2009
MUDR. DAGMAR KRAJÍČKOVÁ, CSC. NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF A FN HRADEC KRÁLOVÉ
[email protected]
MUDR. DAGMAR KRAJÍČKOVÁ, CSC. Promovala v roce 1973 na UP v Olomouci. Atestaci I. a II. stupně z neurologie (1977 a 1982) složila na Institutu pro doškolování lékařů a farmaceutů. V roce 1992 obhájila kandidátskou práci na téma Funkce krevních destiček u cévních mozkových příhod. Od roku 1976 pracuje na Neurologické klinice LF a FN v Hradci Králové. Klinicky se dlouhodobě specializuje na problematiku cerebrovaskulární – v roce 1981 s podporou vedení kliniky založila na klinice poradnu pro cévní onemocnění mozku s celokrajskou působností, ve které dosud pracuje, od roku 1992 pracuje jako vedoucí lékař nově vzniklého intermediárního oddělení pro diagnostiku a léčbu akutních mozkových příhod. Od roku 2001 je ve funkci zástupce přednosty a tajemníka kliniky.
62
ČES GER REV 2009; 7(2): 57–62
