In opdracht van Rob Boersma; Instituut psychosomatische therapie te Amsterdam

The Effectivity of Progressive Relaxation, Autogenic Training en Mitchell Method for anxiety disorders, stress, and pain (including headache): a Systematic review with Meta-Analysis De effectiviteit van Progressieve Relaxatie, Autogene Training en de Mitchell Methode voor angst-, stress- en pijnstoornissen (inclusief hoofdpijn): een systematische review met meta-analyse

In opdracht van Rob Boersma; Instituut psychosomatische therapie te Amsterdam Begeleiding door Francien van Hoeve Hogeschool van Amsterdam ASHP, opleiding fysiotherapie Amsterdam, 22 juni 2009

Voorwoord Tijdens het tweede semester van 2009 hebben wij, twee derdejaars fysiotherapiestudenten, een beroepsopdracht uitgevoerd. In opdracht van Rob Boersma van het Instituut psychosomatische therapie hebben we een systematic review met meta-analyse geschreven over Autogene Training volgens Schultz, Progressieve Relaxatie volgens Jacobson en Simple Physicalogy volgens Mitchell. Hiervoor hebben we een literatuurstudie voor gedaan en de resultaten uit de artikelen gehaald en deze gebruikt in onze systematic review. Daarbij hebben we de kwalitatieve gegevens gebruikt. Daarnaast hebben we geprobeerd om de kwantitatieve gegevens te kunnen poolen, maar aangezien we niet de juiste gegevens uit de artikelen konden halen en we niet de goede ondersteuning hadden, is dit helaas niet gelukt. Het product is in scriptievorm uitgewerkt, waarbij wel de structuur van een systematic review is aangehouden. De scriptievorm hebben we gedaan omdat er toch nog veel algemene informatie in voor kwam, en dat niet voorbij konden laten schieten! En de indeling van de systematic review hebben we aangehouden, omdat we het belangrijk vonden dat alle punten die in een systematic review staat ook aangehaald worden. Dit product zal verschillende disciplines helpen om bij een bepaalde aandoening de juiste ontspanningstechniek te gebruiken, om zo een effectief/effectiever behandelresultaat te krijgen. We hopen u veel leesplezier en leermomenten! Voor meer informatie kunt u mailen naar: [email protected] Nina Tabben en Alette Konijn

2

Inhoudsopgave Voorwoord....................................................................................................................................................2 Inhoudsopgave.............................................................................................................................................3 1. Abstract....................................................................................................................................................5 2. Inleiding....................................................................................................................................................6

2.1 Progressieve Relaxatie (PMR; progressive muscle relaxation)..........................................6 2.2 Autogene training (AT).......................................................................................................6 2.3 Mitchell’s simple physiological relaxation............................................................................6 2.4 Relaxatie respons...............................................................................................................7 2.5 Stress/Distress...................................................................................................................7 2.6 Angst .................................................................................................................................8 2.7 Pijn ....................................................................................................................................8 2.8 Doel....................................................................................................................................9 3. Methode.................................................................................................................................................10

3.1 Inclusie criteria.................................................................................................................10 3.2 Zoekstrategie ...................................................................................................................10 3.3 Studie selectie..................................................................................................................11 3.4 Data collectie en analyse..................................................................................................11 3.5 Methodologische kwaliteitsbeoordeling............................................................................11 Tabel 1; evidentie ..................................................................................................................11 3.6 Data extractie...................................................................................................................11 3.7 Data analyse....................................................................................................................12 4. Resultaten .............................................................................................................................................13

4.1 Zoekactie..........................................................................................................................13 4.2 Risk of Bias......................................................................................................................13 Tabel 2. Risk of Bias Randomised Controlled Trials...............................................................13 Tabel 3. Risk of Bias Systematic Reviews..............................................................................13 4.3 Geëxcludeerde artikelen...................................................................................................14 4.4 Statistische analyse..........................................................................................................14 4.5 Effecten van Progressieve Relaxatie (PMR).....................................................................14 4.6 Effecten van Autogene Training ......................................................................................16 4.7 Mitchell’s simple physiological relaxation..........................................................................19 4.8 Huiswerk..........................................................................................................................19 4.9 Leeftijd..............................................................................................................................19 4.10 Verschil in psychologisch effect......................................................................................19 5. Discussie................................................................................................................................................21

5.1 Algemeen.........................................................................................................................21 5.2 Progressieve relaxatie......................................................................................................21 5.3 Autogene Training............................................................................................................22 5.4 Mitchell’s simple physiological relaxation..........................................................................23 5.5 PMR versus Mitchell’s physiological relaxation.................................................................23 5.6 Nadelig effect...................................................................................................................23 5.7 Kwaliteitbeoordeling.........................................................................................................23 5.8 Zoekstrategie....................................................................................................................24 5.10 Statistische pooling.........................................................................................................24 6. Conclusies van auteurs..........................................................................................................................25

6.1 Autogene Training............................................................................................................25 6.2 Progressieve Relaxatie.....................................................................................................25 6.3 Mitchell’s simple physiological relaxation..........................................................................25 7. Implicaties voor de praktijk.....................................................................................................................26

7.1 Aanbeveling voor toekomstig onderzoek..........................................................................26 8. Dankwoord.............................................................................................................................................27 Bijlage 1.....................................................................................................................................................28

Tabel 4. Beoordelingscriteria RCT’s, CT’s en OT’s................................................................28 Tabel 5. Beoordelingcriteria systhematic reviews van RCT’s.................................................30

3

Bijlage 2.....................................................................................................................................................31

Tabel 6. Risk of Bias RCT’s, CT;s en OT;s.............................................................................31 Tabel 7. Risk of Bias Sytematic reviews en meta-analysen....................................................32 Bijlage 3.....................................................................................................................................................33

Tabel 8. Resultaat RCT’s, CT’s en OT’s.................................................................................33 Tabel 9. Resultaat systhematic review’s en meta-analysen...................................................35 Bijlage 4.....................................................................................................................................................37

Figuur 1. STAI-state...............................................................................................................37 Figuur 2. STAI-trait.................................................................................................................37 Figuur 3. Effect size (ES) in Cohen’s d: STAI-state bij AT......................................................38 Figuur 4. Effectsize (ES) in Cohen’s d: STAI-trait bij AT.........................................................38 Referenties.................................................................................................................................................39

4

The Effectivity of Progressive Relaxation, Autogenic Training en Mitchell Method for anxiety disorders, stress, and pain (including headache): a Systematic Review with Meta-Analysis De effectiviteit van Progressieve Relaxatie, Autogene Training en de Mitchell Methode voor angst-, stress- en pijnstoornissen (inclusief hoofdpijn): een systematic review met meta-analyse Nina E. Tabben en Alette R. Konijn Begeleider Francien van Hoeve, Hogeschool van Amsterdam, Nederland, ASHP, opleiding Fysiotherapie, Opdrachtgever Rob Boersma, Instituut Psychosomatische Therapie, Amsterdam, Nederland. Contact adres; Nina E. Tabben en Alette R. Konijn, [email protected]

1. Abstract Inleiding: Stress en angst zijn voor een groot deel verantwoordelijk voor aandoeningen in onze westerse samenleving. De fysiotherapeut krijgt hier dagelijks mee te maken. Hierbij moet een keuze worden gemaakt voor de meest passende therapie, waaronder ontspanningstherapie. In deze review kijken we naar de onderzoeken van de laatste 10 jaar. Methode: We hebben gezocht in Pubmed, EMBASE, Psychlit en PEDro met een totaal van 741 hits. Na het lezen van de abstracts bleven er nog 47 artikelen over, deze zijn beoordeeld op kwaliteit middels Cochrane criterialijst. De gegevens zijn op systhematische wijze uit de onderzoeken gehaald en vergeleken door middel van het berekenen van BI 95% en effectsize in Cohen’s ‘d. Resultaat: Van de 47 studies hebben we er 26 geïncludeerd in deze studie. Vier RCT en één review werden geëxcludeerd omdat zij onvoldoende valide waren. Twee artikelen waren geen RCT’s, maar zijn wel meegenomen in de discussie. De RCT’s hebben een matige evidentie, de systematic reviews hebben een hoge evidentie. De RCT’s zijn van laag tot middelmatige kwaliteit, behalve één, deze heeft een hoge kwaliteit. De systematic reviews zijn van hoge kwaliteit, behalve één, deze was van middelmatige kwaliteit. Voor AT heeft in het merendeel van de onderzoeken een positief effect op de prepost. PMR ook, en is in twee onderzoeken superieur aan AT. Er zijn weinig onderzoeken over Mitchell’s methode gevonden, uit die onderzoeken is gebleken dan Mitchell een eenvoudige ontspanningstechniek is. Uit de statistische analyse kwam naar voren dat er geen sprake was van hetrogeniteit in variance en sample size waardoor er geen conclusies kunnen worden getrokken vanuit deze analyse. Conclusie: Progressieve relaxatie (PMR) leidt het meest tot afname van somatische angst. PMR is mogelijk effectiever in combinatie met een cognitieve interventie dan in de vorm van een enkele interventie. Autogene Traing (AT) blijkt meer effectief in als onderdeel van een cognitief zelfhulpprogramma. AT blijkt vooral werkzaam te zijn op angst en stress bij pijnklachten en niet op de pijn zelf. Bij somatoforme pijnklachten en (lichaamsgeoriënteerde) disstress is PMR effectiever dan AT. In deze onderzoeken lijken AT en PMR het meest effectief als onderdeel van de behandeling en niet als losstaande interventie. Ook blijkt AT in groepsverband beter te werken dan individuele training. Voor alle drie de ontspanningstechnieken geldt dat, hoe meer zij worden beoefend (lessen en huiswerk) hoe groter het behandeleffect. Bij PMR en AT treedt er na het ‘eigen maken’ van de techniek nog meer effect op

5

2. Inleiding Er is de laatste tien jaar niet voldoende wetenschappelijke onderbouwing over het effect van de door ons onderzochte interventies bij psychosomatische klachten. Welke therapie de voorkeur heeft, wat de verschillen in effect zijn, en voor welke patiënt de interventie het meest geschikt is. Er wordt, vooral in deze tijd, veel waarde gehecht aan Evidence Based Practise (EBP). We hebben ervoor gekozen om een meta-analyse te maken over de effecten van Autogene Training volgens Schultz, Progressieve Relaxatie volgens Jacobson, en de Simple Physical Relaxation volgens Mitchell. Hiermee kunnen we een statistische samenvatting laten zien van de artikelen die dezelfde technieken hebben onderzocht. 2.1 Progressieve Relaxatie (PMR; progressive muscle relaxation) Dit is een ontspanningstechniek ontwikkeld door de psycholoog Edmund Jacobson in 1938. Deze ontspanningstechniek richt zich sterk op het daadwerkelijk leren ontspannen van alle spieren in het lichaam. Het is een fysiologische behandeling tegen verhoogde stress wat uiteindelijk moet leiden tot relatieve tot absolute rust aan het neuromusculaire systeem, inclusief het brein. Het gaat erom dat de patiënt de spieractie steeds preciezer leert waar te nemen, en deze actie bewust te kunnen stoppen. Het begint met het liggen op een bank en dan daadwerkelijk een spiergroep aanspannen, dit aanspannen kan steeds lichter worden, totdat het alleen nog geestelijk hoeft. Jacobson noemde het ook wel: 'Self-operations control'. Het leren besturen van het eigen lichaam. PMR kan gebruikt worden bij slapeloosheid, te veel zorgen, boosheid, en andere emotionele verstoringen. Het is de bedoeling dat de patiënt wordt getraind om zijn eigen initiatief te gebruiken. De patiënt wordt opnieuw geoefend in het omgaan met het zenuwstelsel. De sessies duren een half tot één uur, drie of vier keer per week of dagelijks, waarbij één à twee of meer uur per dag geoefend moet worden, volgens de originele progressieve relaxatie. Deze techniek kan korter/simpeler gegeven worden, bijvoorbeeld: de training wordt niet gericht op alle spiergroepen (bijv. alleen op de grote spiergroepen), en rechts en links worden tegelijk aangespannen. Zo heeft psychiater Wolpe zich beperkt tot 16 spiergroepen, verkortte de duur van het aanspannen en loslaten. Hij vond het verminderen van angst een hoofdzaak. De psychologen Bernstein en Borkovec hebben de techniek weer verder gewijzigd. Het aanspannen gebeurt met meer kracht, wordt vaker herhaald en soms gecombineerd met instructie voor diep inademen. Voor Bernstein en Borkovec was het zo snel mogelijk ontspannen gevoel te leren kennen en te leren oproepen in het dagelijks leven, de hoofdzaak. 6, 12 2.2 Autogene training (AT) AT is onwikkeld door Johannes Heinrich Schultz in de dertiger jaren van de afgelopen eeuw en is gebaseerd op zelfhypnose. Tijdens hypnose zijn er bepaalde lichamelijke sensaties zoals een zwaar gevoel en stromende warmte. Het zware gevoel wordt vergezeld door spierontspanning.3 De therapie werd door Schultz en Luthe toegepast in de zeventiger jaren en bestond uit ten minste 18 lessen verdeeld over zes maanden. De trainingen zijn steeds korter geworden om tijd en geld te besparen. Tegenwoordig kan AT al in acht weken worden aangeleerd.4 Een voorwaarde voor AT is een rustige ruimte en passieve concentratie waarbij de patiënt het niet doet, maar waarbij de patiënt het toelaat. De patiënt zit of ligt in een comfortabele positie en de ogen worden gesloten. De relaxatie bestaat uit zes thema’s; zwaarte in armen en benen, warmte in armen en benen, gevolgd door een rustige en regelmatige ademhaling, warmte in de zonnevlecht en als laatste een koel voorhoofd. De therapeut leest een relevante zin op die de patiënt drie maal herhaald (hardop of in het hoofd) gevolgd door ongeveer 40 seconde rust, zodat de patiënt zijn aandacht goed kan richten. Voorbeeld; ‘mijn arm voelt zwaar’ 3 x, ‘ik ben volkomen rustig’1 x, met tussen elke zin een rustmoment. De oefening wordt beëindigd door de armen te bewegen, diep adem te halen en de ogen te openen.5 2.3 Mitchell’s simple physiological relaxation De Mitchell methode is een ontspanningstechniek ontwikkeld in 1977 door Laura Mitchell, een Engelse fysiotherapeute. Gespannenheid komt tot uiting in een bepaald patroon van de lichaamshouding. Deze houding wordt door de zogenaamde vlucht- of vechtreactie veroorzaakt. De gespannen houding schept meer spanning door signalen (sensorische informatie) naar het zenuwstelsel te sturen. Het is een fysiologische ontspanningstechniek, omdat het gebaseerd de werkingen van de spieren, die door onze wil worden bestuurd. De methode is om de gespannen houding van een bepaald lichaamsdeel één voor één te veranderen in precies de tegenovergestelde positie en het resultaat daarvan in elk gewricht te voelen. Dit moet uiterst zorgvuldig gebeuren en nauwkeurig overeenstemmen met de wetten van de fysiologie, vandaar de naam: Fysiologische ontspanningstechniek. De methode wordt ook wel 'reciproque inhibitie' genoemd ofwel remming door de antagonistische musculatuur.6,7 Mitchell heeft haar techniek ontwikkeld om mensen simpel en snel aan te leren om te ontspannen. In de behandeling wordt geen gebruik gemaakt van gecompliceerde concentratie, zoals ‘navelstaren’, of ‘voelen

6

hoe het warme bloed door de arm stroomt’. Het kan gebruikt worden in het dagelijks leven, waaronder ook tijdens werkzaamheden. De techniek kan bij veel verschillende patiëntencategorieën gebruikt worden, vaak wordt het ook gebruikt voor, tijdens en na de bevalling.9 Het is belangrijk om bewust te worden van de stand van het gewricht/de gewrichten en de druk op de huid, zo wordt er op indirecte wijze het resultaat van de spieractiviteit gemeten, door middel van de sensibele zenuw, die de informatie stuurt naar de achterhoorn van het ruggenmerg, deze geeft de informatie door naar de thalamus. Vanuit de thalamus ontspringen vezels die eindigen in de sensibele hersenschors, die direct achter de sulcus centralis is gelegen, hierdoor is de gewaarwording tot stand gekomen.8,9 Gespannen lichaamshoudingen veroorzaken nog meer spanning door voortdurend naar het ruggenmerg en/of vele hersendelen de informatie te zenden dat lichaam moet vechten of vluchten. Daarom gaan continu razendsnelle boodschappen naar de ‘vlucht- en vechtspieren’ om deze nog meer te spannen. Zo wordt stress steeds heviger en ontstaat er een vicieuze cirkel. Mitchell’s methode kan deze vicieuze cirkel doorbreken via onze wil, gevoelens van rust naar de hersenen te seinen. Hierdoor verdwijnt de vucht- en vechtreactie.9 2.4 Relaxatie respons Spanning is nodig om te kunnen functioneren, maar als de spanning teveel en/of te lang aanhoudt, oefent dat een negatief invloed uit op de prestaties. (Bewust) ontspannen kan het functioneren in het dagelijks leven verbeteren, en het ontspannen kan er ook toe bijdragen dat men beter leert omgaan met psychische of somatische klachten en met de gevolgen van ziekte. Ontspanning bestaat uit een objectieve en een subjectieve waarneming. Subjectieve veranderingen zijn de ervaringen van de deelnemer. Objectieve veranderingen zijn veranderingen in het lichaam of de mentale toestand, die voor een buitenstaander waarneembaar (en ten dele meetbaar) zijn. Ontspanning kan indirect leiden tot interne zelfregulatie. De deelnemer is beter in staat de eigen aandacht te regelen en de verhouding tot het eigen lichaam reëler te maken. De reactie op lichamelijke ontspanning is een geestelijke spanningsvermindering. Lichamelijke en geestelijke ontspanning hebben een wisselwerking met elkaar. In de rusttoestand treedt niet alleen afname van activiteit op, maar ook toename van het herstelprocessen. De reactie op ontspanning is niet eendimensionaal. Uiteindelijk leiden verschillende factoren m.b.t. ontspanning tot interne zelfregulatie. Er vindt een aandachtsverschuiving van de klachten af, er is sprake van lichaamsbewustwording, functioneel bewegen en ademen (de kwaliteit van de adem- en lichaamsbeweging verandert) en cognitieve herstructurering. De deelnemer die ontspannen is, zal in de processen veranderingen voelen en dat als aangenaam ervaren.10 Volgens de fysioloog Walter Cannon zijn mind-body behandelingen het resultaat van een lange geschiedenis van onderzoek op de psychofysiologische connecties tussen het brein en de zenuw-, hormonale- en immuunsysteem. Cannon beschreef de fysiologische effecten van wat hij noemde “the emergency reaction” (de gevarenreactie), welke hij noemde als een acute fysiologische reactie dat het lichaam voorbereid om te vluchten of te vechten. De fysiologische veranderingen zijn geassocieerd met een verhoogd sympathisch zenuwsysteemactiviteit en verhoogde activiteiten van de skeletspieren. Deze fysiologische veranderingen correleren ook met minder bloed naar de extremiteiten, en meer bloed naar de spieren, hart en longen gevoerd tijdens de vecht of vluchtreactie, met als doel te kunnen vechten of vluchten.11 2.5 Stress/Distress Stress is een ‘non-specifieke reactie op een bedreigende omgevingstimulus’ (Meijer 2004)12. Steeds meer komen we (hulpverleners en wetenschappers) tot de ontdekking dat veel lichamelijke klachten geen somatische (lichamelijke) oorzaak hebben. Bij de huisarts blijft 30-50% van de lichamelijke klachten medisch onverklaarbaar. Stress is een normale reactie, het is distress als er een negatieve ervaring wordt opgedaan. Dat wil zeggen de stress- of psychosomatische klachten door het niet kunnen uiten van de vecht- of vluchtreactie. Zorggroep Almere heeft in 2005 onderzoek gedaan naar de vier dimentionale klachtenlijst (4-DKL). Uit dit onderzoek is gebleken dat bij meer dan 30% van de patiënten in de fysiotherapie stress een rol speelt. (Dijk 2006).13 Er is een sterke correlatie tussen stress en depressie, en stress en het krijgen en beloop van kanker. Angst en stress hebben een wisselwerking op elkaar, hiermee kan angst voortkomen uit stress, en stress vanuit angst. 12 ,14

7

2.6 Angst Angststoornis staat in Nederland op nummer 2 van de meest invaliderende aandoeningen, tussen beroerte en coronaire aandoeningen. Per jaar krijgen in Nederland ruim 131.500 personen direct te maken met een angststoornis. Wordt onder angst ook een ‘angstig gevoel’ meegenomen dan stijgt de prevalentie en incidentie naar een drievoud. Uit onderzoek is gebleken dat personen met veel angst of een angststoornis gemiddeld 17% minder kwaliteit van leven hebben.15 Angst is vooral sociaal en emotioneel invaliderend. Angststoornissen zijn goed te behandelen maar hebben wel een chronisch karakter. Wanneer er niet adequaat behandeld wordt, volgt er na verloop van tijd vaak een depressie.16,17,18 2.7 Pijn Pijn is waarschijnlijk de meest voorkomende klacht die mensen treft. Pijn is een onaangename sensorische gewaarwording, waarbij een emotionele ervaring opkomt. De onaangename gevoelens kunnen tot bepaalde gedragingen leiden: het pijngedrag. Pijn is een persoonlijk gevoel. Van Cranenburg (2000)19 beschrijft dat pijn erger wordt bij negatieve emoties zoals angst en verdriet. Positieve emoties werken pijnverminderend. Dit is natuurlijk belangrijke informatie voor de therapie. Volgens Cranenburg (2000)19 hebben psychologische factoren een invloed op pijn. Deze factoren kunnen meespelen bij het ontstaan of chronisch worden van pijn. Hierbij zal de mate waarin psychologische factoren meespelen bij het ontstaan of chronisch worden van pijn, afhangen van de gedragstijlen van het individu. Zo kunnen verschillende personen andere fysiologische reactie krijgen bij dezelfde stresssituatie. De een krijgt rugklachten, veroorzaakt door spierspanning, de ander krijgt pijnlijke voeten, veroorzaakt door sympathische vaatcontrictie. Naast de bovenstaande pijn is er ook een groep ‘onverklaarde lichamelijke klachten’ die de aanwezigheid van een somatische klacht suggereren maar het niet zijn. Dit benoemen we als somatoforme pijn. Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1 (CRPS-1) Ookwel Sudeckse dystrofie, posttraumatische dystrofie en sympathische reflexdystrofie genoemd. Jaarlijks komen er in Nederland ongeveer naar schatting de 5.000 en 8.000 nieuwe CRPS-1 patiënten. Het is vooralsnog niet duidelijk wat de exacte oorzaak is van CRPS-1. Er wordt wel gespeculeerd dat CRPS-1 veroorzaakt, versterkt en/of onderhouden zou worden door psychologische factoren.20 Hoofdpijn en Migraine Er zijn verschillende soorten hoofdpijnen, namelijk migraine, spanningshoofdpijn, cervicogene hoofdpijn, clusterhoofdpijn en aangezichtspijn. In deze review is spanningshoofdpijn en migraine onderzocht, deze werden onderzocht bij AT. Ongeveer één op de drie mensen heeft één of meer hoofdpijnaanvallen per jaar. Ongeveer 65% van de mensen die zich aanmelden bij hoofdpijnkliniek lijdt aan migraine, 25% lijdt aan spanningshoofdpijn en 10% lijdt aan een combinatie van beide. Van beide soorten hoofdpijn is niet helemaal bekend wat de oorzaak is. Het verschil in oorzaak van migraine en spanningshoofdpijn, staat op dit moment ter discussie. 21 22 Reumatoïde artritis (RA) Vanuit de gegevens van de huisartsenregistratie uit 2003 zijn 57.100 mensen waarvan 90.400 vrouwen gediagnosticeerd met Reumatoïde artritis. In werkelijkheid zullen meer personen RA hebben, maar hebben geen contact opgenomen met de huisarts waardoor registratie niet compleet is (Maas, Gijsen, et all. 1997)23. RA is een auto-immuunziekte. Volgens Kolk (2008)24 kunnen de klachten van RA verergeren door stress. Pijn op de borst Pijn op de borst met normale coronaire arteriën kan veel verschillende oorzaken hebben, zoals: slokdarmproblemen en maagaandoeningen, stress, paniekstoornissen en depressie, hyperventilatie, gekneusde ribspieren, longaandoeningen, illusie (dat mensen denken dat ze een hartaandoening krijgen), etc. Als de oorzaak stress is, is de pijn op de borst een inwendig signaal van stress. Hoeveel personen last hebben van pijn op de borst met normale coronaire arteriën is niet bekend. 25 ,12 Lage rugklachten Ongeveer 60-90% van de bevolking krijgt ooit last van lage rugklachten. Jaarlijks komen lage rugklachten voor bij ongeveer 5% van de bevolking. 27% van alle patiënten die de fysiotherapeut bezoeken, komt met lage rugklachten. Bij 90% van de patiënten met rugklachten is geen specifieke oorzaak aan te wijzen.

8

Lage rugklachten zijn het resultaat van een interactie tussen biologische, psychische en sociale factoren. Ook is bekend dat biopsychosociale factoren het afwijkend beloop veroorzaken en/of in stand houden. 26 Craniomandibulaire stoornissen Ookwel Temporomandibulaire stoornissen genoemd. De symptomen van craniomandibulaire stoornissen komen bij 30-50% van de bevolking voor, waarvan 1-5% zich laat behandelen. Klachten worden vaak beïnvloed door psychosociale factoren, zoals psychische stress, angst, chroniciteit van klachten en pijn. Vaak worden deze klachten dan ook behandeld door middel van een twee sporen beleid, bijvoorbeeld de tandheelkunde samen met psychologie. 2.8 Doel Met deze review willen we het effect inventariseren van (afzonderlijk van elkaar) Autogene Training, Progressieve Relaxatie en de Michell’s Simple Physical Relaxation ten opzichte van andere methoden die ontspanning kunnen bevorderen bij personen met psychosomatische klachten. Daarnaast willen we onderzoeken of er methodologisch goed onderzoek is gedaan naar Autogene Training, Progressieve Relaxatie en Simple Physical Relaxation volgens Mitchell in de laatste tien jaar. Ook willen we weten of er onderlinge verschillen in behandeleffect tussen Autogene Training, Progressieve Relaxatie en Mitchell’s Simple Physical Relaxation bij psychosomatische klachten. En of er onderling verschil is met betrekking tot de patiëntengroep bij Autogene Training, Progressieve Relaxatie en Simple Relaxatie volgens Mitchell.

9

3. Methode 3.1 Inclusie criteria Type studie Randomized Clinical Trials (RCT’s), Clinical Trials (CT’s) en Open Trials (OT’s), systematic reviews en meta-analyse zijn geïncludeerd in deze review. Type patiënt Inclusie: Personen met een hoge angst of angststoornis, stress/distress of somatoforme pijn zijn het uitgangspunt van deze review. Ook hebben we studenten meegenomen in de analyse (hiervan is gebleken dat ze vaak aan stress onderhevig zijn)27. We lieten personen toe van beide geslacht in de leeftijd van 18 tot 70 jaar. De stoornis hoefde niet geclassificeerd te zijn volgens de diagnostic and statical manual of mental disorders 4th edition. (DSM-IV) criteria. Exclusie: Pijnklachten op grond van een medische aandoening zijn geëxcludeerd van deze review; zoals: COPD/astma, hartinfarct/hartrevalidatie, post-operatieve pijn en kanker. Ernstige depressie die wel geclassificeerd werd volgens de DSM-IV criteria werd ook geëxcludeerd. Type interventie De studies moesten ten minste gebruik maken een van de volgende technieken; Autogene Training volgens Schultz en/of Luthe, Progressieve relaxatie volgens Jacobson, Benson of Bernstein en Borcovec of van Mitchell’s simple physiological relaxation. De interventie mocht zowel met live instructeur als met audiotape geschieden. Interventiecombinaties mochten alleen als 2e experimentele groep of vergelijking dienen, anders werden deze geëxcludeerd. Type vergelijking De interventie moest worden vergeleken met een controlegroep of een andere ontspanningsgevende interventies: • Wachtlijst of geen behandeling • Placebo; stil zitten, attentie • Psychologische interventie; cognitieve therapie, stress management programma, hypnose • Gedragsmatige interventie; cognitieve gedragsmatige therapie, graded exposure, educatie. • Fysiologische interventie; applied relaxation, yoga stretching, training Type uitkomstmetingen Er moest ten minste één belangrijk psychologisch of fysiologisch meetinstrument zijn opgenomen in het onderzoek. Het meetinstrument hoorde angst, stress of pijn te meten. Primaire uitkomsten 1. Psychologisch: State Trait Anxiety Inventory (STAI) (r .79-.94)(Deen, Buddington, Funnell, 2007)28, Hospital Anxiety and Disability Scale (HADS) (r .79-.94)28, Profile Of Mood Scale (POMS), Perceived Stress Scale (PSS), (4-DKL) 2. Fysiologisch; Visual Analoge Scale (VAS) voor pijn, Borg voor pijn (5 of 10 punt-schaal), hartslag (HF), bloeddruk (SBP/DBP) Secundaire uitkomsten 1. Huiswerk; de meerwaarde van huiswerk in het resultaat. 2. Leeftijd; het invloed van leeftijd in het resultaat. 3. Psychologisch effect; de psychologische invloed in het resultaat. 3.2 Zoekstrategie Alle relevante onderzoeken zijn op de volgende wijze gevonden.

10

• •

• •

Computer gestuurde zoekactie in Pubmed/MEDLINE (1998-2009), EMBASE (1998-2009), Psycinfo (1998-2009) en PEDro (1998-2009). Als we een artikel niet konden vinden, hebben we ook gezocht via Google scholar. We hebben de zoekactie uitgevoerd met MeSh termen; autogenic training, progressive relaxation, relaxation therapy, muscle relaxation. Key word/title/abstract; autogenic training, progressive relaxation, Mitchell (simple (physiological)) relaxation, autogenic, simple relaxation, progressive muscle relaxation, training and autogenic, relaxation and Mitchell, relaxation and physiological, muscle relaxation and relaxation therapy, muscle relaxation and progressive. Gelimiteerd op; Human, 1998 to present (uitgezonderd Mitchell; 1960 to present), Nederlandse, Engelse en Duitse taal, RCT, CT, OT, systhermatic review en meta-analyse. Artikelen zijn met de hand gescand op kruisverwijzingen.

3.3 Studie selectie De selectie van studies is onafhankelijk geschieden door twee auteurs (NE Tabben en AR Konijn). Voor inclusie moesten studies voldoen aan PICO. Als de auteurs het niet eens waren, is hier uitvoerig over gediscussieerd om tot een consensus te komen. Het was niet nodig om derden in te schakelen. 3.4 Data collectie en analyse In deze review met meta-analyse maken we gebruik van verschillende uitkomsten. Waar mogelijk hebben we 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) berekend. Door een gebrek aan data (mean/sd) was dit maar voor een klein deel mogelijk. Daarom hebben we naast 95% betrouwbaarheidsinterval ook effectsize in Cohens ‘d berekend. Voor de kwaliteit van de onderzoeken hebben we een level van evidentie toegekend. 3.5 Methodologische kwaliteitsbeoordeling De kwaliteit van de onderzoeken werd onafhankelijk door twee auteurs (NE Tabben en AR Konijn) beoordeeld door middel van de Cochrane en PEDro beoordelingslijsten. Na beoordeling werden alle punten waarover geen overeenstemming was, bediscussieerd om tot een gezamenlijke conclusie te komen. Als een artikel de informatie over methodologie niet had vernoemd, is dit gescoord als ‘te weinig informatie’ en kreeg het artikel geen punt voor dit onderdeel. Alle punten zijn gescoord met; ‘ja’, ‘nee’ of ‘te weinig informatie’. We hebben geen contact opgenomen met auteurs van de oorspronkelijke onderzoeken. Criteria voor de kwaliteitsbeoordeling zijn terug te vinden in bijlage 1 Voor het beoordelen van RCT’s hebben we gebruik gemaakt van de originele lijsten: Cochrane; 9 puntschaal en PEDro; 10 puntschaal. Voor inclusie moest een RCT minimaal 3 punten op de Cochrane en 4 punten op de PEDro scoren, waaronder minimaal randomisatie gedaan was en selectieve los of follow-up uitgesloten was. Een score van 3 of 4 punten staat voor een lage kwaliteit, 5 of 6 punten is een middelmatige kwaliteit en een score van 7 of 8 is een hoge kwaliteit van het onderzoek. Voor systematic reviews hebben we gebruik gemaakt van de originele lijst van Cochrane; 8 puntschaal. Voor inclusie moesten minimaal 4 punten worden behaald. De score was middelmatig bij 4 of 5 punten en hoog bij een score van 6 of hoger. Om de waarde aan de kwaliteit van het onderzoek toe te kennen hebben we een vier puntschaal gebruikt. Tabel 1; evidentie Hoge evidentie Matige evidentie Beperkte evidentie evidentie Geen evidentie

Kwalitatief hoog systematic review, meerdere kwalitatief matige/lage reviews of kwalitatief hoge RCT`s (minimaal 2) Eén systematic review van middelmatige of lage kwaliteit, één kwalitatief hogewaardige RCT of meerdere kwalitatief matig/lage RCT`s die consistent zijn. Slechts één kwalitatief middelmatige RCT of inconsistente bevindingen in meerdere kwalitatief matig/lage RCT`s Geen RCT`s

3.6 Data extractie Twee auteurs (NE Tabben en AR Konijn) hebben onafhankelijk van elkaar de data uit de onderzoeken gehaald. Het ging om de volgende data; STAI, POMS, HADS, HF, SBP/DBP, VAS voor pijn. Data over gewilligheid van patiënten en andere maten zijn overgenomen, waar noodzakelijk, vanuit de onderzoeken.

11

Deze data hebben we uit de onderzoeken gehaald, omdat we het gepast vonden zoveel mogelijk beschikbare data mee te nemen in deze review. 3.7 Data analyse Van de onderzoeken die mean en SD benoemen voor belangrijke uitkomstmaten hebben we de 95% BI berekend. Voor het maken van de forrest-plot hebben we gebruik gemaakt van het computerprogramma, Review Manager 5.29 Helaas worden er binnen de onderzoeken veel verschillende uitkomstmaten gebruikt. Zo wordt er voor het meten van angst, zowel de State Trait and Anxiety Inventory (STAI) als de Hospital Anxiety and Disability Score (HADS) gebruikt. Missende data hebben we zoveel mogelijk bruikbaar gemaakt. Hiervoor is Standard Error of the Mean (SEM) teruggerekend naar Standard Deviation (SD). Hiervoor hebben we de volgende formule gebruikt: SD = SEM*(√ntotal) (Twisk JWR, 2007)30 Voor het berekenen van de 95% BI, hebben we de volgende formule gebruikt: SDp = √ [((ne-1)* SDe2+( nc-1)* SDc2)/( ne+nc-1) 31 95% BI = me-mc ± t0.975 *SDp* √ (1/ne-1/nc) 31 ntotal= het totaal aantal deelnemers ne= aantal deelnemers in de experimentgroep nc= aantal deelnemers in de controlegroep me= mean; gemiddelde uitkomst van de experimentgroep mc= mean; gemiddelde uitkomst van de controlegroep t= students t-test We hebben verschillende Meta-analyse gemaakt voor de verschillende domeinen (psychologische uitkomstmaten en fysiologische uitkomstmaten). Om tot één homogene pool te komen moeten patiëntgroep, interventie, vergelijking en uitkomstmaat (PICOT) overeenkomen. Voor ieder variabel binnen één onderzoek, hebben we een aparte meta-analyse gemaakt volgens het random effect model. We hebben verschillende meta-analysen gemaakt voor verschillende domeinen (o.a. STAI-state en STAItrait, hartslag) op between-groups en voor prepost analyse. Het gaat in alle gevallen om continue data. Om tot een uniforme uitkomstmaat te komen, hebben we voor elk variabel de Effect Size (ES) berekend in Cohen`s d. De volgende formules zijn daarvoor gebruikt: Van mean/sd naar d = me-mc/SD pooled32 (SD pooled = √SDe2+SDc2/2 ) Een positieve ES betekent een positief behandeleffect en een negatieve ES een negatief behandeleffect. Om de kracht van het effect te meten hebben we een gepoolde ES berekend. Een effect size tussen de 0.2 en 0.5 wordt gezien als een klein effect, tussen 0.5 en 0.8 wordt gezien als een middelgroot effect en 0.8 en hoger als een groot effect. (Hedges, Olkin,1985)33

12

4. Resultaten 4.1 Zoekactie Na het uitvoeren van de zoekactie kwamen we op een totaal van 734 artikelen. De computergestuurde zoekacties leverden 725 hits op; Pubmed (175), EMBASE (242), PsychInfo (225) en PEDro (83). Het handmatig scannen van kruisverwijzingen leverde nog eens 9 artikelen op. Na het doornemen van alle abstracts bleven er 47 artikelen over. 4.2 Kwaliteit van de onderzoeken Ruim 50% van de onderzoeken was niet randomiseerd of benoemden dit niet in het onderzoek. Voor concealed randomisation was dit zelfs ruim 70%. In 50% van de onderzoeken werd niet vermeld of de deelnemers geblindeerd waren. De blindering van therapeut kon in geen van de onderzoeken bevestigd worden. Baseline vergelijkbaarheid binnen de onderzoeken was erg goed, zowel voor als na de correctie (93,75%). Bij de helft van de systematic reviews is niet vermeld of een kwaliteitsbeoordeling is gedaan. Zie tabel 2. Discussiepunten Cochrane en Pedro score De meest besproken punten van de Cochrane- en PEDro-score RCT zijn; randomisatie, concealed randomisatie, loss of follow up en intention to treat (50% van de studies). Minder vaak besproken zijn; blindering van patiënt en assesor, baseline vergelijkbaarheid en gelijke behandeling. Randomisatie is vaak genoemd omdat één van de reviewers wel een punt had toegekend voor quasirandomisatie en de ander niet. Uiteindelijk is besloten om bij quasi-randomisatie geen punt toe te kennen. Loss of follow up is vaak besproken omdat we deze niet op dezelfde wijze beoordeelden bij onderzoeken die geen (lange termijn) follow-up hadden. Deze hebben we bij correcte beschrijving en ten minste 85% inclusie, wel een punt gegeven. Bij de beoordeling van systematic reviews werden met name homogeniteit bij poolen, studie beschrijving (30%) besproken. Minder vaak werden data extractie en zoekactie besproken. 4.2 Risk of Bias Na de methodologische kwaliteitsbeoordeling gedaan te hebben zijn we bezig geweest met de risk of bias te berekenen, zie tabellen 2 en 3. Hier hebben we per beoordeelde item berekend, hoeveel ‘ja’, ‘nee’ of ‘te weinig informatie’ gescoord is per studie. En van het totaal ‘ja’, ‘nee’ en ‘te weinig informatie’ is er een percentage berekend van alle studies en alle beoordeelde items. Het totaal geeft aan dat het merendeel op ‘ja’ is gescoord. Daarna komt ‘te weinig informatie’, hierbij kan het zijn dat het wel is gebeurd, maar niet is beschreven. Hierover is meer beschreven in de discussie. De systematic reviews hebben over het algemeen een hoge kwaliteit. Het merendeel heeft overal ‘ja’ op gescoord (82,81%). Slechts een aantal klein aantal heeft ‘te weinig informatie’ of ‘nee’ gescoord. Tabel 2. Risk of Bias Randomised Controlled Trials Ja Aantal (percentage van aantal studies) Randomisatie 9 (56,25%) Concealed Randomisatie 3 (18,75%) Blindering Deelnemers 2 (12,5%) Blindering Therapeuten Blindering Assessor 2 (12,5%) Gelijke groepen vanaf baseline 15 (93,75%) Minder dan 85% Loss-to-Follow-up 8 (50,0%) Intention to treat 8 (50,0%) Gelijke behandeling voor groepen. 9 (56,25%) Totaal (percentage van geheel (n=144)) 56 (38,89%)

Nee Aantal (percentage van aantal studies) 6 (37,5%) 1 (6,25%) 6 (37,5%) 6 (37,5%) 3 (18,75%) 1 (6,25%) 6 (37,5%) 1 (6,25%) 5 (31,25%) 35 (24,31%)

Te weinig informatie Aantal (percentage van aantal studies) 1 (6,25%) 12 (75,0%) 8 (50,0%) 10 (62,5%) 11 (68,75%) 2 (12,5%) 7 (43,75%) 2 (12,5%) 53 (36,81%)

Nee Aantal (percentage van aantal studies) 1 (12,5%) 2 (25,0%) -

Te weinig informatie Aantal (percentage van aantal studies) 1 (12,5%) 2 (25,0%) 4 (50,0%) 1 (12,5%)

Tabel 3. Risk of Bias Systematic Reviews

Vraagstelling Zoekactie Selectieprocedure Kwaliteitsbeoordeling Data-extractie

Ja Aantal (percentage van aantal studies) 7 (87,5%) 5 (62,5%) 6 (75,0%) 4 (50,0%) 7 (87,5%)

13

Studiedescriptie Heterogeniteit Pooling Totaal (percentage van geheel (n=64))

8 (100,0%) 8 (100,0%) 8 (100,0%) 53 (82, 81%)

3 (4,69%)

8 (12,5%)

4.3 Geëxcludeerde artikelen 18 RCT’s en drie systematic reviews zijn geëxcludeerd van deze review, waarvan elf RCT’s en één review zijn geëxcludeerd op basis van PICO (patiënt, interventie, vergelijking en uitkomstmaat). Zeven RCT`s en twee review werden geëxcludeerd, omdat de interne validiteit onder het afkappunt viel (score 2 of lager op Cochrane(6x), PEDro(1x)). De derde review hebben we geëxcludeerd omdat alle relevante artikelen al opgenomen waren in onze review. Deze was tevens te algemeen. 4.4 Statistische analyse Slechts vier onderzoeken waren geschikt voor statische pooling. De rest van de onderzoeken hadden niet voldoende data vermeld of vielen niet binnen de PICOT voor de pooling (heterogeniteit). Bij de analyse bleek een gebrek aan ‘Power’. Dit komt door een te kleine samplesize in verhouding tot de gemiddelde verschillen tussen de groepen en een te grote variatie in uitkomsten binnen de groepen. Daarmee spreken we van heterogeniteit van samplesize en variatie. Daarom hebben we deze hier in de resultaten de BI 95% niet gepresenteerd. (bijlage 4) Wel hebben we effectsize in Cohen’s d in de resultaten vernoemd. Wel moet dit met veel voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Zie verder in de discussie. 4.5 Effecten van Progressieve Relaxatie (PMR) In totaal vonden wij acht RCT’s/CT’s en vijf systematic reviews over PMR Hiervan gingen vier studies over het directe effect van PMR, negen studies gingen over het lange termijn effect van PMR. Zes studies gingen over angst/stress, twee reviews onderzochten pijn en drie reviews keken alleen naar angst. Vier studies waren van methodologisch lage kwaliteit, en drie studies waren van middelmatige kwaliteit en geen van de studies betrof het een hoge kwaliteit. twee van de vijf reviews waren van middelmatige kwaliteit en drie studies scoorden hoog op kwaliteit. 4.5.1 Direct effect van Progressieve Relaxatie op angst/stress Binnen deze groep vallen studies met 1 of 2 lessen PMR waarbij het effect direct na de interventie wordt gemeten. Alle vier gevonden RCT’s gaan over het verminderen van stress door PMR. Er werden geen systematic reviews gevonden over deze subgroep. Twee studies maakten gebruik van de methode van Bernstein en Borcovec en twee maakten gebruik van een verkorte versie van de originele methode volgens Jacobson (‘the relaxation lesson’). Rausch, Gramling en Auerback (2006)34 onderzochten bij 387 studenten, waarvan 66 een verhoogde angst hadden op de STAI, het effect van een enkele les, 1 x 20 minuten PMR (Jacobson) in een grote groep. Als controle werd meditatie en stil zitten met de ogen dicht op een stoel gebruikt. Voor en na de interventie werd de stress en angst gemeten op o.a. de STAI-state en Cognitive Anxiety Scale (CAS). Er kwam uit naar voren dat somatische angst significant daalt na 1 x 20 minuten PMR. Angstige studenten (n 66) hebben een significant grotere daling op de STAI-state dan gezonde studenten. Stress nam significant af in zowel de PMR als de meditatiegroep. Between-group analyse is niet significant. Een onderzoek van Salt en Kerr (1997)35 (n 24) op gezonde personen, vergeleek PMR (Jacobson) met Mitchell’s methode en stil liggen. De interventie betrof 2 x 25 minuten PMR, Mitchell’s methode of stil liggen. Het effect werd direct na de interventie gemeten middels fysiologische uitkomstmaten, waaronder bloeddruk (SBP/DBP), hartslag(HF) en ademhalingen per minuut (RR). PMR bleek significant effectief in het verlagen van systolische bloeddruk en het aantal ademhalingen per minuut. Twee studies maakte gebruik van de methode Bernstein & Borcovec. Scheufele (2000)36 onderzocht bij 60 gezonde mannen het effect van PMR 1 x 15 minuten in vergelijking met attentie en stil zitten, en het toetste de relaxatie response volgens Benson. Het effect werd direct gemeten op zowel psychologische als fysiologische uitkomstmaten waaronder Profile of Mood States’(POMS) en HF. Alle interventies zorgden voor een verlaging van arrousal alleen PMR verlaagde ook de spanning gemeten op de POMS-sf. Pawlow en Jones (2005) 37 deden onderzoek bij studenten (n 55) die reeds psychologische ondersteuning ontvingen naar stress, angst en de hormonale veranderingen door PMR op korte termijn. PMR (1 x 20-25 minuten) werd vergeleken met stil zitten. Angst en stress zijn significant minder voor de PMR-groep op de STAI-state, Percieved Stress Scale (PSS) en HF. We vonden een matige evidentie in de pre-post ananlyse en ten opzichte van placebo voor het directe effect van PMR op angst en stress. 4.5.2 Korte/Lange termijn effect van Progressieve Relaxatie op angst/stress Binnen deze groep vallen studies met 10 of meer lessen PMR in ten minste 5 weken. Afname van stress was bij beide studies het uitgangspunt. Het effect is direct na het uitvoeren van de interventie gemeten.

14

Wij vonden drie studies, studie één (Yu, Lee en Woo 2005)38 onderzocht bij 158 oudere chinezen het effect van PMR op angst en stress. Zij ontvingen 8 weken lang, twee maal per week PMR (Jacobson) plus de standaard behandeling. De controlegroep ontving twee maal per week een telefoongesprek. Het resultaat werd na 8 en na 14 weken gemeten op o.a. de Hospital Anxiety Disorder Scale (HADS), d 0.43. Distress (angst en stress) daalt significant ten opzichte van de controlegroep. In het tweede onderzoek van Choncheh en Smith (2004)39 werd bij gezonde personen met stressvol werk (n 40) het verschil binnen het psychologisch effect onderzocht. PMR (Bernstein en Borcovec) werd vergeleken met Hatha Yoga. Beide groepen kregen 2 x per week, 30 minuten PMR of Yoga, zonder huiswerk. De eerste les werd gegeven door een live trainer. Daarna waren de lessen vanaf audiotape. Het effect in de PMR-groep was significant beter op Smith Relaxation States Inventory (SRSI: Chronbach alpha r. .60 - .88) De derde RCT door Vocks, Ockenfels, et all (2004)40 onderzochten bij 101 patiënten met angststoornissen, depressie, stress-, of somatoforme stoornissen het effect van PMR met visualisatie, 6 x 90 minuten ten opzichte van een cognitief gedragsmatig stress-zelfhulpprogramma met dezelfde intensiteit. Het effect werd gemeten op zowel fysiologische als psychologische uitkomstmaten, te noemen; ECG/ICG (interbeat-interval/cardiogram), SBP, DBP, HF, insecurity questionaire, questionaire on dealing with stress. Cognitieve gedragsmatige stress-zelfhulpprogramma is significant beter in het verlagen van bloeddruk en agressie (subschaal) bij normotensieve personen met depressie, angst, stress en somatoforme aandoening op korte termijn. We vonden één review van Manzoni, Pagnini, et al (2008)47 in deze categorie. Zij includeerde 27 studies en onderzochten bij studenten en patiënten met een psychische, psychosomatische of medische oorzaak voor angst, het effect van PMR volgens Jacobson en volgens Benson, Applied Relaxation (AR), meditatie en AT. ES is volgens Cohen’s d berekend. AT, PMR, AR en meditatie zijn allen effectief. De ES is het hoogst bij psychologische en psychosomatische oorzaken. Enkelvoudige therapie bleek effectiever dan combinaties. Het maken van huiswerk leed ook tot een significant verschil in het voordeel van de personen die vaak huiswerk maakten. Conrad en Roth (2006)41 onderzochten bij patiënten met paniek of een gegeneraliseerde angststoornis (GAD), het effect van PMR op angst. PMR werd vergeleken met geen behandeling, placebo en cognitieve interventies. Uit deze review bleek een beperkte evidentie voor PMR en AR. Effect is zichtbaar op de subjectieve gewaarwording van spanning en angst. De objectieve en subjectieve uitkomsten spreken elkaar tegen. Er is een hoge evidentie voor de effectiviteit van PMR op angst en stress op de korte termijn. Er is beperkte evidentie dat PMR niet effectiever is dan andere cognitieve zelfhulpmethode. 4.5.3 Korte/Lange termijn effect van Progressieve Relaxatie op pijn Wij vonden drie reviews over het effect van PMR op pijn. Review één (Ostelo, Tulder, et all, 2009)42 includeerde 21 studies en ging over chronische lage rugpijn. Zij vergeleken PMR met biofeedback, cognitieve therapie, graded activity en oefentherapie/training. PMR is significant effectief voor pijn (d 1.16) en gedrag (d 1.31) op korte termijn in twee studies. Ook in combinatie met educatie. (d 0.59 - 0.44) Het tweede onderzoek van Kwekkeboom en Gretarsdottir (2006)43 includeerde 15 studies over pijn, namelijk: artritis, post operatief, spierpijn, chronische lage rugklachten, pijnlijke benen (zwangerschap), pre menstrueel syndroom en CPRS I. Ze onderzochten het effect van PMR, AT, ritmisch ademhalen, en stretchen ten opzichte van elkaar. PMR was prepost significant effectief. Ook was PMR effectiever in het verlichten van pijn dan therapeutisch toutch bij reuma. PMR bleek minder effectief dan hypnose bij artritis op korte termijn. PMR was op lange termijn wel effectiever dan hypnose. De derde review door Carrol en Seers (1998)44 had een omvang van negen studies over pijn waaronder reumatiode artritis, fibromyalgie, craniomandibulaire disfunctie (CMD) en chronische lage rugpijn. Ze vergeleken PMR volgens Jacobson met AR en gemodificeerde PMR. Bij CMD is splinten significant beter dan PMR in het verminderen van pijn op korte termijn. Op de lange termijn blijkt biofeedback de pijn significant meer te verminderen dan PMR bij fibromyalgie. De evidentie is tegenstrijdig, het effect is mogelijk niet op pijn maar op angst en/of stress (coping). Wij vonden een hoge evidentie dat PMR prepost effectief is op pijn(gewaarwording) op de korte termijn. Er is tegenstrijdige evidentie over het effect van PMR op pijn ten opzichte van andere cognitieve (zelfhulp)methode.

15

4.6 Effecten van Autogene Training Na de excludering van artikelen hebben we zes RCT’s gevonden over AT. Daarnaast hebben we ook zes systematic reviews gevonden over AT, waaronder met twee Meta-analysen. Van de zes RCT’s zijn vier van middelmatige methodologische kwaliteit, en twee van lage methodologische kwaliteit, er zijn geen studies van hoge methodologische kwaliteit. Van de zes Systematic Reviews zijn ze allen van hoge methodologische kwaliteit. Vier van de studies onderzochten het effect van AT op pijn, waaronder: reumatoïde artritis, pijn op de borst met normale coronaire arteriën, fibromyalgie, en hoofdpijn. De overige twee studies onderzochten het effect van angst na een coronaire angioplastiek en de affectie en metabolisch reactie. Twee studies hebben op korte termijn onderzoek gedaan, dat wil zeggen, een meting gedaan die tot 24 uur na de laatste sessie gedaan is. Twee studies hebben onderzoek gedaan op effect op langer termijn, dat wil zeggen: met een follow-up meting. Twee van de systematic reviews hadden het effect van AT bij pijn onderzocht, waarvan één specifiek op spanningshoofdpijn. Twee van de systematic reviews hadden AT onderzocht bij angst en stress, waaronder één daarvan alleen op angst. Eén systematic review had op allerlei psychosomatische klachten onderzoek gedaan. Drie van de systematic reviews hadden AT als enige interventie vergeleken met controle-interventies, zoals: PMR, psychologische interventies, biofeedback, hypnose, etc. 4.6.1 Korte termijn effect van AT bij angst/stress Direct effect na een lange termijn van het eigen maken van AT. Twee studies hebben na lange termijn het eigen maken van de interventie(s) een meting gedaan direct op of na het testmoment. In de studie van Garvin, Trine en Morgan (2001)45 onderzochten ze de affectie en metabolische reactie bij hypnose, AT en stil uitrusten in zitpositie of achteroverliggen. In deze studie (n 45) zijn 3 groepen, hypnose, AT en de controle groep stil uitrusten, iedere groep bevat 15 deelnemers. De AT groep was samengesteld door studenten die een 10 hebben gekregen aan het eind van de cursus AT volgens Schultz (15 weken lang, 2 keer in de week). De controle en hypnose groep werd samengesteld door middel van flyers bij verschillende gebouwen op de universiteit van Winsconsin-Madison. De hypnosegroep moest vooraf de Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility (HGSHS; Shor & Orne, 1962) afnemen, ze werden geïncludeerd in de groep, wanneer ze 7 of hoger hadden gehaald. De meting werd op 2 testdagen uitgevoerd met in ieder geval 24 uur tussen de testdagen in. De meetinstrumenten State- Trait Anxiety Scale van Spielberger, Profile Mood of States (POMS), Rayfield Metabolic Interface system voor zuurstof opame en Rudolph Nasal and Mouth Breathing Mask voor uitgeademde lucht werden gebruikt. Ook werd gekeken of er verschil in effect zat bij verschillende positie, namelijk zittend of achteroverliggend. De “state” angst, spanning en gemoedstoestand was bij elke interventie significant verbeterd, STAI-state d 0.7. En deze affectieve veranderingen zijn onafhankelijk van lichaamspositie. In de studie van Kanji, White en Ernst (2004)46 wordt onderzocht of AT effect heeft op angst na een coronaire angioplastiek. De deelnemers (n 59) zijn patiënten die een coronaire angioplastiek hadden ondergaan. In deze studie zijn twee groepen door middel van geblindeerde randomisatie vergeleken, namelijk: de experimentgroep; standaard behandeling na coronaire angioplastiek met AT en de controlegroep; alleen de standaard behandeling na coronaire angioplastiek. De AT-groep kreeg 60 minuten per sessie, waar ongeveer 8 deelnemers in een AT-groep zat. De deelnemers werden geïnstrueerd om elke dag te oefenen. De metingen waren genomen tijdens baseline, na 2 en 5 maanden. De meetinstrumenten die gebruikt zijn: State- Trait Anxiety Inventory (STAI) en Quality of Life (QoL), ook werden de boven- en onderbloeddruk en hartslag (pols) gemeten. Na 2 maanden was al een significant verschil in de STAI tussen de groepen, STAI-state d 0.36 en trait d 0.37. Vergeleken met de baseline was de angst bij de experimentgroep afgenomen en bij de controlegroep juist toegenomen. In een meta-analyse van Manzoni, Pagnini, et al (2008)47 werd door middel van 27 geïncludeerde studies onderzocht wat het effect is van relaxatie training (Jacobson’s PMR, AT, Applied Relaxation en Meditatie) bij angstproblemen en – klachten. Als controle-interventies hadden ze geen behandeling of stil liggen/zitten. Deze meta-analyse gebruikte Cohen’s d om de Effectsize te berekenen. De resultaten van deze meta-analyse is dat alle interventies effectief zijn. De Effectsize is het hoogst bij psychologische en psychosomatische klachten. Alle onderzochte interventies waren consistent en significant effectief in het verminderen van angst. In een Systematic Review van Kanji en Ernst (2000)48 werd door middel van 8 controlled trials onderzocht wat het effect is van AT bij stress en angst. De patiëntencategorie was bij zes studies gezonde deelnemers, twee studies hadden deelnemers van een psychiatrische inrichting met stress, angst, hysterie-, of paniekaanvallen. Twee van de acht studies hadden een follow-up uitgevoerd. De AT werd volgens Schultz & Luthe en Budzynski (tape) gedaan. Als controle-interventies hadden ze geen

16

behandeling, PMR, elektrostimulatie, hypnose en/of muziek. Deze systematic review gaf alleen een kwalitatief deel als resultaat. Hier kwam uit dat in zeven van de acht studies AT significant effectief bleek bij angst en stress, waarvan één studie AT in combinatie met andere technieken (visuele verbeelding) effectief was. In één studie werd vergeleken met PMR, waarin PMR significant effectiever was. Wij vonden een hoge evidentie dat AT prepost effectief is op angstvermindering 4.6.2 Korte termijn effect van AT bij pijn In de studie van Juhasz, Zsombok, et all (2007)49 onderzochten ze het effect van AT bij nitroglycerine geïnduceerde hoofdpijn. De deelnemers bestonden uit migraineurs (n 30) en gezonde personen (n 11). Deze werden verdeeld in twee groepen, AT-groep en de controlegroep. In deze groepen zaten zowel migraineurs als gezonde personen. In de AT groep zaten elf migraineurs en vijf gezonde personen. De studie bestond uit twee fasen. In de eerste fase werd aan de AT-groep eerst vier maanden lang AT volgens de klassieke methode van Schultz met cognitieve therapie geleerd. Na het aanleren beoefenden deze groepen dagelijks AT twee maanden lang. De controlegroep kreeg een enkele keer (controle) of maandelijks (migraineurs) telefonisch contact met de therapeut. In de tweede fase was de testdag, de deelnemers kregen nitroglycerine ingespoten en metingen werden op verschillende tijdstippen op de testdag gedaan, namelijk: voor het inspuiten van de nitroglycerine (baseline), een uur na het inspuiten, vier uur na het inspuiten bij migraineurs, vijf uur na het inspuiten bij migraineurs, vijf uur na het inspuiten bij gezonde personen, zes uur na het inspuiten bij gezonde personen. Tijdens de testdag werden de hoofdpijnintensiteit op een verbale schaal (0-10) gerapporteerd, en standaardiseerde vragen over pijnlocatie, -kwaliteit en de bijkomende klachten gerapporteerd, bloeddruk en hartslag was gemeten tijdens de baseline en elk uur. Daarnaast had elke deelnemer de Spielbergers STAI en de Zung SelfRating Depression Scale ingevuld, twee uur na de nitroglycerine applicatie. AT is bij preventie van migraine significant effectief op de STAI-state d 0.6 en trait d 0.7. bij het onderzoek van vier maanden op hoofdpijn frequentie en intensiteit. AT voorkomt geen migraineaanvallen. In de Systematic Review van Kwekkeboom en Gretarsdottir (2006)50 werd door middel van 15 studies onderzocht wat het effect is van relaxatie interventies bij pijnklachten. De patiëntencategorie was volwassenen met pijnklachten, zoals: artritis, postoperatieve pijn, lage rugklachten, CRPS-1, reuma, etc. De onderzochte interventies waren: PMR, AT, kaak relaxatie, ritmische ademen en andere relaxatie oefeningen. Als controle-interventie hadden ze geen behandeling, standaard behandeling, therapeutische toutch of hypnose. Om het effect van AT aan te tonen, hadden ze twee studies gebruikt. Hierbij werd AT vergeleken met thuistherapie en standaard behandeling bij mensen met CRPS-1 en postoperatieve pijn. De metingen zijn bij één studie voor en na de behandeling, en bij de andere voor en na het omkleden gedaan. Hierbij gaven ze kwalitatieve en kwantitatieve uitkomstmaten, door middel van Cohen’s d. Deze hebben ze niet bij elke studie kunnen berekenen, doordat er soms te weinig data was genoteerd. Voor Autogene Training resulteert dat er weinig bewijs was gevonden. AT verminderd pijn bij CRPS-1 patiënten significant bij prepost, maar dit was niet significant tussen de groepen. We vonden matige evidentie dat AT voor preventie van migraine en het verminderen van pijn bij CRPS-1 patiënten kan zorgen op de pre-post meting. 4.6.3 Lange termijn effect van AT bij angst/stress In de Meta-analyse van Stetter en Kupper (2002)51 werd onderzocht wat het effect van AT op psychofysiologische klachten is. Hierbij hadden ze 60 studies gebruikt, waarvan 35 RCT’s. De onderzochte studies hadden verschillende patiëntencategorieën, namelijk: spanningshoofdpijn, migraine, milde tot matige hypertensie, coronaire hartklachten, astma, somatoforme pijn, Raynaud’s disease, angstklachten, milde tot matige depressie en slaapproblemen. Deze klachten zijn vergeleken met AT en een controle-interventie, namelijk: psychologische interventie, of wachtlijst/geen behandeling. Deze Meta-analyse heeft de effectsize berekend door middel van de Hedges correctie berekening. Het effect is gemeten na de behandelingen, en tijdens follow-up. Deze meta-analyse resulteert: Bij depressie en angst heeft AT een matig tot hoge Effectsize op de pre-post meting, tegenover psychologische interventies. In een systematic review van Kanji, White en Ernst (2006)59 werd door middel van zeven controlled trials onderzocht wat het effect is van AT bij spanningshoofdpijn. De review onderzocht de preventie van spanningshoofdpijn bij volwassenen. De AT-groep moest volgens de aanpak van Schultz en Luthe zijn. Om geïncludeerd te worden in de review hadden ze criteria opgesteld, namelijk: AT was gegeven in minimaal drie sessies, drie basis oefeningen en training op tape was toegestaan. Deze review gaf kwalitatieve uitkomstmaten. Vijf van de zeven studies had een follow-up uitgevoerd, van zes tot twaalf maanden. Er kwam uit dat de studies geen hoge methodologische kwaliteit scoorden. Het resulteert dat AT significant effectief scoort op angst en stress. In één studie bleek PMR effectiever dan AT.

17

We vonden een hoge evidentie dat AT angst kan verminderen, zowel op de pre-post meting als in de vergelijking met andere interventies 4.6.4 Lange termijn effect van AT bij pijn Daarnaast is er één studie gevonden van Bernateck, Becker et all (2008)52 die AT als controle-interventie had. Ze hadden onderzocht wat het effect van Elektro-accupunctuur (EA) en AT is bij reumatoïde artritis (n 44). EA werd zes weken lang, 1 keer per week 48 uur lang met 2mA met constant op een lage frequentie van 1 Hz gestimuleerd. De AT met persoonlijke visualisatie werd gegeven in groepen van vier tot zes deelnemers, zes weken lang, 1 keer 30 minuten in de week. Zij kregen huiswerk mee, door middel van een audiotape. De follow-up testmomenten waren na elke behandelweek (week 1-6), de eerste en tweede week na de behandelingen (week 7 en 8) en drie maanden na het eind van de interventie. De uitkomstmaten zijn het aantal inname van medicatie van deelnemers, pijnintensiteit, door middel van VAS, en de uitkomsten van Pain Disability Index (PDI), Disease Activity Score (DAS 28), Tellegen Absorption Scale (TAS) en Clinical Global Impression (CGI) en laboratoriumtesten: Erythrocyte sedimentation rate (ESR). In alle uitkomstmaten en bij beide groepen is significante verbeteringen te vinden na de behandeling en de 3 maanden follow-up. Beide interventies hebben significant verschil op pijnintensiteit (prepost). In de vierde week was de pijnintensiteit bij de EA groep significant lager dan de AT groep. Beide technieken kunnen goed gebruikt worden bij de behandeling van reumatoïde artritis, alleen zijn de effecten van EA meer uitgesproken. In de studie van Asbury, Kanji, et all (2009)53 hebben ze het beheersen van symptomen door middel van AT onderzocht bij vrouwen (n 46) met pijn op de borst bij normale coronaire arteriën. Dit hebben ze gedaan door acht weken lang, 1 keer per week voor 90 minuten per sessie AT te geven in groepsverband. De deelnemers zijn blind gerandomiseerd in twee groepen, de AT en Monitorengroep. De metingen zijn gedaan tijdens baseline, na de behandeling van acht weken, en acht weken na de behandeling. Het effect hebben ze gemeten door middel van de psychologische uitkomstmaten: Spielbergers STAI, Cardiac Anxiety Questionnaire (CAQ), de HADS en de Ferrans and Powers Quality of Life Index (QLI) af te nemen, en de fysiologische uitkomstmaten: bloeddruk, hartfrequentie en adrenaline te meten en ECG af te nemen. AT reduceerde de ernst en frequentie van symptomen significant op de STAI-state d 0.52, trait d 0.28 en HADS d 0.09. In de studie van Keel, Bodoky et all (1998)54 werd onderzocht wat het effect van verschillende zelfhulptechnieken (cognitieve gedragsstrategieën, relaxatie, lichamelijke oefeningen) en AT, als controlegroep, bij fibromyalgie-patiënten was. De experimentgroep (n 14) kreeg 15 weken lang, 1 keer twee uur per week de vaste onderwerpen: Informatie, instructie over zelfcontrole strategieën, gymnastiek, relaxatie en groepsdiscussie (elk onderwerp duurde ongeveer 20 tot 30 minuten). De controlegroep (n 13) kreeg 15 weken lang, één keer 45 tot 60 per week les in relaxatie. Ze kregen huiswerk mee, op dezelfde manier als de experimentgroep. De metingen werden gedaan voor en na de behandeling, en drie maanden na de behandeling. De uitkomstmaten waren: Freiburg Personal Inventory (FPI), drie dimensionale puntenschaal over de controle, plaatjes frustratie test en een dagboek. Deze studie resulteert dat tijdens de follow-up de experimentgroep significant verbeterd is, tegenover de controlegroep (AT). Psychologische interventies in combinatie met fysiotherapie kunnen effectief zijn in het behandelen van fibromyalgie-patiënten, vooral als het vroeg wordt toegepast. In de eerdergenoemde meta-analyse van Stetter en Kupper (2002)51 hebben ze ook het effect van AT op hoofdpijn en coronaire hartklachten en somatoforme pijn onderzocht. Dit resulteert tot: Op hoofdpijn heeft AT op de pre-post meting een matig tot hoge Effectsize tegenover andere interventies, alleen niet bij PMR. Op coronaire hartklachten en somatoforme pijn heeft AT matig Effectsize. We vonden beperkte evidentie dat AT niet effectiever is dan accupunctuur bij reumatoïde artritis en cognitieve zelfhulpprogramma bij fibromyalgie. We vonden matige evidentie dat AT effectief is bij het verminderen van hoofdpijn, verminderen van symptomen van pijn op de borst, en het verminderen van pijn bij reumatoïde artritis. We vonden hoge evidentie dat AT effectief is bij het verminderen van hoofdpijn ten opzichte van andere psychologische interventie, maar niet in vergelijking met PMR

18

4.7 Mitchell’s simple physiological relaxation In totaal vonden we drie RCT’s over het effect van Mitchell’s methode. Twee studies waren van een middelmatige methodologische kwaliteit. En één studie scoorde geen enkel punt op de Cochrane- en/of de PEDro- scorelijst. Toch willen we het artikel hier bespreken omdat er helaas geen beter onderzoek beschikbaar is. Twee studies onderzochten het directe effect van Mitchell’s methode. Eén studie door Bell en Saltikov (2000)55 vergeleek Mitchell’s methode met diafragmale ademhaling en stil liggen in ruglig (n 45) bij gezonde studenten. De interventie bestond uit één keer 18 minuten bij de drie interventies. Het effect werd helaas alleen gemeten met de hartslag. Mitchell’s methode en diafragmale ademhaling zijn beide significant meer effectief in het verlagen van de hartslag dan stil liggen in ruglig. Het tweede onderzoek van Salt en Kerr (1997)35 (vergeleek Mitchell’s methode (autdiotape) met PMR (audiotape) en stil liggen op de rug (n 24) bij gezonde personen. Alle groepen ontvingen twee keer 25 minuten een interventie. Bloeddruk, hartslag en ademhaling diende als uitkomstmaat. Mitchell’s methode en PMR bleken beide significant in het verlagen van de systolische bloeddruk. Mitchell’s methode was ten opzichte van PMR niet significant effectief in het verlagen van de hartslag en/of het aantal ademhalingen per minuut. Het derde onderzoek van Spiby, Henderson, et all (1999)56 keek naar het gebruik van Mitchell’s methode tijdens bevallingen. De 121 vrouwen kregen Mitchell’s methode, Singing-out slow-breathing en postural change aangeleerd tijdens 6 zwangerschapsbijeenkomsten. De vrouwen mochten zelf kiezen welke techniek zij wilde toepassen tijdens de bevalling. Het effect werd gemeten middels een interview. Mitchell’s methode werd het minst toegepast omdat deze techniek ingewikkelder was om uit te voeren. Wel gaven de meeste vrouwen aan dat ze het een prettige methode vonden en dat er meer aandacht voor zou moeten zijn tijdens de lessen. Wij vonden een matige evidentie voor Mitchell’s methode ten opzichte van een placebo interventie. Er is beperkte evidentie dat Mitchell’s methode niet effectiever is dan PMR en diafragmale ademhaling bij het verlagen van stress. 4.8 Huiswerk Twee reviews en twee onderzoeken beschreven het effect van gewilligheid met betrekking tot huiswerk. In de review van Manzoni, Pagnini, et all, 200847 kwam naar voren dat langdurige training en het veelvuldig maken van huiswerk zorgen voor een groter therapie-effect. In de tweede review van Kanji, White, Ernst, (2002)48 werd gezegd dat je dagelijks huiswerkoefeningen moet uitvoeren om te techniek goed te leren. Het laatste onderzoek van Yu, Lee, Woo, (2005)38 is er een grote correlatie zichtbaar tussen het compliantie m.b.t. huiswerk en het behandeleffect. 4.9 Leeftijd Twee studies beschreven de verschillen in behandeleffect met betrekking tot de leeftijd van de proefpersonen. Manzoni, Pagnini, et all (2008)47 kwamen tot de conclusie dat ouderen minder profeit hebben van ontspanningstherapie dan jonge personen. In een ander onderzoek van Pawlow en Jones (2005)37 lijkt leeftijd geen indicator voor de mate waarin de persoon profeit heeft van de therapie. 4.10 Verschil in psychologisch effect 1. In een review (Manzoni, Pagnini, et all, 2008)47 lijkt bij psychosomatische klachten en angst significant meer af te nemen door AT dan bij psychische stoornissen en/of gezonde personen. In een onderzoek over AT op studenten (Rausch,Gramling, et all, 2006)34 blijkt dat studenten met een verhoogde angst ten opzichte van de normaal (geen angststoornis) de score op de STAI significant meer daalde dan bij de normaal. 2. Een onderzoek van Choncheh en Smith (2004)39 waarin PMR werd vergeleken met Yoga scoorde PMR beter op de score ‘fysieke relaxatie’ en ‘passiviteit’. Vijf weken na het beëindigen van PMR kwamen daar ‘vreugde’ en ‘mentale rust’ als na-effect bij. Dit effect werd niet gezien in de Yoga-groep. 3. In een onderzoek van Rausch, Gramling en Auerback (2006)34 werd PMR vergeleken met meditatie en stil zitten. In de PMR-groep was de somatische angst significant meer gedaald dan de cognitieve angst. 4. Volgens Conrad en Roth (2006)41 leidt PMR tot een verlaging van spanning en angst op de subjectieve gewaarwording. 5. In één onderzoek (Bühler 2005)57 werd gekeken naar verschillende psychologische factoren, die optreden bij AT. Na acht keer beoefenen van AT is er positieve verandering zichtbaar op de scoren: actieviteit, intro/extraversie, geïrriteerdheid, angst en sufheid. Na de laatste beoefening is

19

er in vergelijking tot voor de laatste behandeling nog steeds een positief resultaat op geïrriteerdheid en angst.

20

5. Discussie 5.1 Algemeen De hoofdvraagstelling bestond uit het aantonen van het effect van drie verschillende ontspanningstechnieken. Om overzicht te bewaren bespreken we alles in drie delen. Er waren echter een aantal punten die voor alle drie technieken gelden. De ontspanningstherapie geschiedde in de meeste studies via een vast protecol dat afgeleid was van het origineel (Schultz, Jacobson, Bernstein en Borcovec of Mitchell). De omvang en intensiteit verschillen echter per onderzoek. In sommige studies is het zelfs niet eens duidelijk benoemd. De systematic reviews zijn veelal van hoge kwaliteit maar de onderzoeken die zij hebben gebruikt zijn van vergelijkbare kwaliteit met de onderzoeken die wij hebben geïncludeerd. Dit houdt in dat ook de resultaten van de systematic reviews, met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. 5.2 Progressieve relaxatie 5.2.1 Direct effect van PMR op stress/angst We vonden vier studies waarbij PMR significant effectiever was dan stil zitten. We vonden echter geen significante verschillen tussen PMR en Mitchell’s methode of meditatie. Eén onderzoek onderzocht alleen fysiologische parameters (HF, BP) en deden dit manueel, waardoor de betrouwbaarheid van de test afneemt. De andere onderzoeken maken gebruik van fysiologische en psychologische uitkomsten en laten zien dat deze beide significant verlaagd zijn. Dit is consistent met de relaxation respons van Benson. De lichamelijke ontspanning generaliseert naar lichamelijke en geestelijke ontspanning. De onderzoeken zijn gehouden met studenten en gezonde vrijwilligers, waardoor generalisatie naar de gehele doelgroep niet mogelijk is. Wel is uit onderzoek gebleken dat studenten vaak veel stress ervaren27. Het onderzoek van Rausch, Gramling en Auerback (2006)34 heeft een per-protecol analyse gedaan waarin alleen studenten met een verhoogde angst score waren opgenomen. Hieruit kwam naar voren dat personen met een verhoogde angst meer baat hebben bij PMR als normostensieve personen. De resultaten waren mogelijk duidelijker geweest als de onderzoeken hadden plaatsgevonden op patiënten met angst of stress. 5.2.2 Kort/lange termijn effect van PMR op stress/angst Binnen deze groep vielen drie RCT’s en twee sytematic reviews waarbij het effect van PMR onderzocht werd. PMR bleek significant effectief in het verlagen van angst en stress in vergelijking tot placebo of geen behandeling op korte termijn (na het volgen van de training). In één review waren er geen significante verschillen tussen PMR en andere cognitieve zelfhulpmethode. Eén studie onderzocht ook het verschil tussen enkelvoudige therapie en combinaties. Hieruit kwam een significant verschil in het voordeel van originele, enkelvoudige therapie. Slechts één onderzoek maakte gebruik van gezonde proefpersonen met een stressvolle baan. De overige onderzoeken betrof het patiënten met milde tot middelmatige stress en/of angststoornissen, waardoor generalisatie mogelijk is. Chocheh en Smit (2004)39 onderzochten ook het verschil in psychologisch effect tussen PMR en Hatha yoga, op de Smith relaxation states inventory (SRSI). Deze heeft een goede consistentie. Daarbij bleek bij PMR een significant groter effect op de subscore; disengagement en physical relaxation. En op lange termijn (vijf weken na het beëindigen van de training) komen ‘joy’ en ‘mental quiet’ er nog bij. Dit sluit aan bij de relaxation response volgens Benson. 5.2.3 Korte/lange termijn effect van PMR op pijn Wij includeerde drie sytematic reviews van hoge kwaliteit en één RCT van lage kwaliteit. PMR is significant effect na het afronden van de training (prepost), maar er bleken geen significante verschillen ten opzichte van cognitieve therapie, applied relaxation, ritmisch ademhalen en yoga. In twee reviews werkt PMR op de lange termijn beter ten opzichte van hypnose. Biofeedback bleek in één studie op de lange termijn beter te werken dan PMR. De resultaten binnen en tussen de reviews zijn niet erg congruent, doordat er een veelheid aan verschillende patiëntengroepen en interventies is, waardoor de vergelijkbaarheid afneemt. Daarom hebben we er voor gekozen om alleen het prepost resultaat te benoemen. Pijn is een subjectieve gewaarwording die vanuit veel verschillende kanten wordt beïnvloed. We weten dat angst en stress kunnen leiden tot een verhoogde alertheid, waardoor pijn sneller als zodanig word gevoeld. Er zijn aanwijzingen dat het effect van PMR niet gemeten zou moeten worden op de uitkomst ‘pijn’, maar op angst en stress. Totdat goed onderzocht is welke factoren het effect op somatoforme

21

pijnklachten beïnvloeden, kunnen we daar geen uitspraak over doen. Men zou kunnen onderzoeken of patiënten met hoge angst of stress scoren meer baat hebben bij PMR dan patiënten die dat niet hebben. We hebben één onderzoek gevonden dat massage met PMR vergeleek. Hoewel massage significant beter scoorde na de interventie, bleef het effect niet aanwezig. In dit onderzoek ontbreken de prepost gegevens, waardoor we geen goed beeld krijgen. 5.3 Autogene Training 5.3.1 korte termijn effect van AT bij stress/angst Er zijn twee studies, één Systematic Review en één Meta-analyse die het effect van AT onderzochten op korte termijn bij stress/angst. Hierbij is gevonden dat AT overwegend effectief is bij het verminderen van angst en stress. In de studie van Garvin, Trine en Morgan (2001)45 werd onderzocht naar de affectie en metabolische respons. De F-waarden waren niet significant voor de groep of positie condities, ook waren geen van de interactie effecten significant. Het onderzoek is op gezonde personen uitgevoerd, waardoor het niet veel kan zeggen voor welke patiëntencategorie het gebruikt kan worden. In de studie van Kanji, White en Ernst (2004)46 konden ze niet de specifieke van de niet-specifieke effecten van Autogene Training scheiden. In het onderzoek was niet duidelijk hoelang de deelnemers de behandeling hebben ontvangen, net als de frequentie van de sessies. In de systematic review van Manzoni, Pagnini, et al (2008)47 gaven ze aan dat er voorzichtig met gegevens moet worden omgegaan, door de heterogeniteit van de effectsizes. Ze hebben meerdere onderzoeken gebruikt, waar op verschillende patiëntencategorieën wordt onderzocht, hierdoor kan er beter gegeneraliseerd worden. Er is bewijs gevonden dat mannen beter reageren op AT dan vrouwen, dit is beschreven door Kanji en Ernst (2000)48. In deze review zijn geen negatieve effecten gevonden, die door AT veroorzaakt zijn. 5.3.2 Effect op korte termijn bij pijn Uit twee artikelen, één RCT en één systematic review, kwam eruit dat AT op de pre-post metingen, hoofdpijnintensiteit en frequentie kan verminderen en pijn kan verminderen bij CRPS-1 patiënten. In de studie van Juhasz, Zsombok, et all (2007)49 was het verschil tussen de AT en niet AT-groepen in frequentie van hoofdpijn en migraineaanval niet significant, net als op de hoofdpijnscores. Tijdens de migraineaanval was de hoofdpijnscores ook niet significant. Het verschil in psychometrische scores tussen de groepen zijn niet significant, volgens de drie aspecten van de analyse, die ze hebben uitgevoerd. Dit onderzoek was ‘open-labeled’ wat inhoudt dat de kans op Bias groter is, doordat er geen blindering is toegepast. Tevens kregen de personen met migraine meer persoonlijk contact met de therapeut. In de systematic review van Kwekkeboom en Gretarsdottir (2006)50 was de pijn significant verminderd op de pre-post meting, maar niet significant tussen de groepen. De helft van de onderzoeken was positief voor AT en de helft negatief. Dit zou kunnen worden veroorzaakt door hetrogeniteit in patiëntenpopulatie en behandelprotocol. Er was nog een derde studie van Zsombok, Juhasz, et all 200258 waarin medicatie consumptie en hoofdpijn vermindering na AT onderzocht werd op 25 vrouwen met spanningshoofdpijn en/of migraine. De methodologische kwaliteit was echter zeer laag doordat het om een open labeled, tijd-serie-studie ging. Uit het onderzoek kwam naar voren dat AT met name effectief was bij spanninghoofdpijn en niet bij migraine. In eerste instantie hadden we dit artikel geëxcludeerd. We hebben er toch voor gekozen om het artikel op te nemen in de discussie, omdat het onderzoek consistent is met andere onderzoeken. 5.3.3 Effect op lange termijn bij pijn AT heeft een matige effectiviteit op het verminderen van pijnklachten. Alleen bij fibromyalgie is zelfhulptechnieken superieur aan AT. In de studie van Asbury, Kanji, et all (2009)53 heeft AT een significante vermindering van pijn na de behandeling en na drie maanden follow-up. Echter op de fysiologische uitkomstmaten (bloeddruk, hartfrequentie, ECG) heeft AT geen significant verschil. De deelnemers uit de groep van zelfhulptechnieken uit de studie van Keel, Bodoky et all (1998)54 gaven aan dat het hele programma meer hulpvol was dan de deelnemers uit de groep van AT. Echter zijn in deze studie de groepen niet gelijk behandeld, dat wil zeggen dat de experimentgroep langer de tijd kreeg tijdens de sessies. Dit kan effect hebben op de resultaten. In de studie van Kanji, White en Ernst (2006)59 gaven ze aan dat er geen goede conclusies getrokken kunnen worden over AT, gezien de variatie erop. Ook hebben ze niet goed aangegeven waar de experiment- en controlegroep uit bestaan, waardoor dit dan ook niet goed toe te passen is in de praktijk. Voor AT is niet gebruik gemaakt van het ‘directe effect’ (na 1 of 2 behandeling(en)). Dat is een zeker positieve voorwaarde, aangezien AT eigen gemaakt moet worden. AT heeft het voordeel dat er weinig kans is, dat het een tegenstrijdig effect zal opleveren. (Kanji en Ernst 2000 & Bernateck, Becker et all 2008)48,52

22

5.4 Mitchell’s simple physiological relaxation Er is helaas zeer weinig onderzoek gedaan naar Mitchell’s methode terwijl deze toch redelijk vaak toegepast wordt in de praktijk. We hebben slechts drie onderzoeken gevonden over deze techniek. Eén van deze onderzoeken was eigenlijk niet geschikt. We hebben er toch voor gekozen om deze te includeren en dat hebben we gedaan, omdat de proefpersonen (zwangere vrouwen) deze techniek als prettig ervoeren. Zij hadden graag meer dan twee trainingen ontvangen. Hieruit blijkt hoe belangrijk het is om een techniek niet uit zijn verband te halen. De twee andere onderzoeken waren van middelmatige kwaliteit en kwamen beide met dezelfde conclusie. Beide onderzoeken maakten gebruik van gezonde proefpersonen, waardoor we niet kunnen generaliseren naar patiënten met stress, angst of pijn. Mitchell’s methode bleek niet significant ten opzichte van andere fysiologische ontspanningsmethode, maar wel in de prepost analyse en ten opzichte van placebo. Een ander zwak punt van één van de studies is dat zij geen data hadden vermeld, waardoor verdere analyse niet mogelijk was. Een pluspunt van Mitchell’s methode is dat zij in twee onderzoeken door patiënten wordt benoemd als aangenaam en eenvoudig. Het neemt niet veel tijd in beslag om te leren en is gemakkelijk toe te passen. In het verleden zijn er een aantal onderzoeken geweest, maar deze zijn van slechte kwaliteit en te oud om in deze review opgenomen te worden. In de toekomst zou meer onderzoek moeten worden gedaan naar deze ontspanningstechniek op patiënten. Het moeten onderzoeken zijn van goede methodologische kwaliteit, voldoende proefpersonen en met goede vergelijkingen. 5.5 PMR versus Mitchell’s physiological relaxation Eén onderzoek vergeleek PMR met Mitchell’s methode. Beide technieken waren significant effectief in het verlagen van bloeddruk en hartslag in de prepost analyse. In de vergelijking tussen beide groepen was bij beide het aantal ademhalingen per minuut significant lager bij PMR. Dit is het resultaat van één studie van middelmatige kwaliteit en een zeer kleine groepsgrootte. We moeten voorzichtig zijn met het interpreteren van de gegevens. 5.6 Nadelig effect Er was geen sprake van een nadelig effect bij AT, PMR en Mitchell’s methode binnen van de gevonden studies. 5.7 Kwaliteitbeoordeling De kwaliteit van de onderzoeken en methodologische details waren vaak niet goed beschreven en daardoor moeilijk te beoordelen. De beoordelinging zijn heel strikt beoordeeld waardoor we mogelijk meer vragen op ‘te weinig informatie’ beantwoord. Het is jammer dat deze onderzoeken, die niet ouder zijn dan 10 jaar niet van voldoende methodologische kwaliteit zijn. En dat terwijl er al lange tijd bekend is dat dit de validiteit en consistentie van het onderzoek vergroot. Er missen vooral veel gegevens op de onderdelen: concealed randomisation (73,3%), blindering van patiënt, therapeut en assessor (66%) en ‘Intention to treat analyse’ (ITT). Randomisatie en blindering van patiënt, therapeut en assessor wordt als zeer belangrijk gezien. Het is gebleken dat studies zonder dubbele blindering en/of concealed randomisation vaak een hogere interventie effect laten zien. Ofwel, dat er een grotere valse positieve uitslag kan volgen uit onderzoeken die adequaat zijn geblindeerd of gerandomiseerd.(Jadad, Moore, et all, 1996)60 Aan de andere kant staat het argument dat dit soort interventies (ontspanningstherapie) moeilijk te blinderen zijn. Bovendien zijn patiënten tegenwoordig mondiger en zoeken zelf informatie op, waardoor zij er snel achterkomen welke therapie zij krijgen. Wel kunnen patiënten blind zijn voor de hypothese, deze informatie staat echter bijna nooit vermeld in een onderzoek. Een tekortkoming in deze studie is het feit dat we voor het beoordelen van de kwaliteit van artikelen geen contact hebben opgenomen met auteurs. Hierdoor zijn er meer vragen met ‘te weinig informatie’ beantwoord dan nodig is. In andere onderzoeken wordt soms wel 50% van de ‘te weinig informatie' veranderd in een ‘ja’ of ‘nee’. Hierdoor kan de algehele validiteit verhoogd worden. Wat ook meeteld is het feit dat sommige tijdschriften een uitgesproken huisstijl, waarbij sommige onderdelen van onderzoeken niet of slecht vermeld worden. Het zou de vergelijkbaarheid zeer ten goede komen als verschillende tijdschriften, artikelen op dezelfde zouden wijze opbouwen We zijn streng geweest in de kwaliteitsbeoordelingen. Sommige auteurs (o.a. Kanji, Ernst) gebruiken een score van 5 op de PEDro als grens van matig naar hoge kwaliteit. Bij ons ligt die grens op 6. Dit hebben we gedaan om te voorkomen dat het effect word overschat. Het meerendeel gaat om kleinschalige onderzoeken met een grote variëteit met slechte randomisatie en weinig blindering, waardoor de kans op overschatten van het resultaat toeneemt. Het level van evidentie had mogelijk groter geweest als we een minder hoge grens voor hoge kwaliteit hadden gebruikt.

23

Het feit dat wij twee derde jaars studenten fysiotherapie zijn, speelt ook mee in de kwaliteit van dit product. Tijdens de opleiding hebben we weinig ervaring opgedaan in het lezen, beoordelen en schrijven van wetenschappelijke literatuur. De literatuurstudie is wel zeer zorgvuldig uitgevoerd en bediscussieërd om de beoordelaars-Bias zoveel mogelijk te beperken en waar nodig is de opinie van derden gevraagd. Het resultaat had mogelijk nog beter geweest wanneer ons een begeleider met kennis van meta-analysen was toegewezen. Derden zijn ingeschakeld om de noodzakelijke kennis te vergaren. 5.8 Zoekstrategie Aan het begin van deze studie hebben we een afwijkende zoekstrategie gebruikt. Deze afwijking hebben we na acht weken gecorrigeerd door op nieuw te beginnen met zoeken. De tijd die we hadden om de artikelen te lezen werd daarmee korter waardoor er geen tijd meer over was om contact op te nemen met de auteurs. Ook hadden we geen tijd om artikelen over te laten vliegen. Hierdoor missen we één artikel over hyperventilatie. Er is nog één artikel die mogelijk over Mitchell’s methode gaat, deze hebben we echter niet weten te bemachtigen, door kosten en tijd. In eerste instantie wilden wij graag alle talen includeren. Tijdens onze zoekactie kwamen we vijf bruikbare abstracts tegen in het Japans. Helaas konden we niemand vinden om deze artikelen op korte termijn voor ons te vertalen. 5.9 PICOT In eerste instantie wilden we alleen distress opnemen in deze review. Deze groep omvat angst, stress en lichamelijke klachten die hierbij horen. Dit onderwerp leverde ons één bruikbaar artikel op. Om toch een vergelijking te kunnen maken hebben we ons verder verdiept in de patiëntenpopulatie. We hebben er voor gekozen om medische aandoeningen zo veel mogelijk te excluderen, omdat de omvang van de review te uitgebreid werd. We hebben keuzes moeten maken over het wel of niet includeren van een bepaalde patiëntenpopulatie. We hebben patiëntenpopulaties gekozen die we in de praktijk veel tegenkomen. De keuze is ook tot stand gekomen door te kijken naar de hoeveelheid onderzoeken over een bepaald onderwerp. We hebben er voor gekozen om hyperventilatie niet op te nemen, omdat er op dit moment ook een review wordt geschreven over ademtherapie bij psychosomatische klachten. Het ging hier over twee artikelen waarvan één in het Servisch. De taal was hierbij ook een belangrijk punt. 5.10 Statistische pooling Voor dit onderdeel geld dat we hier met minimale voorkennis aan zijn begonnen. We hebben veel tijd moeten besteden aan het inlezen in de literatuur over biomedische statistiek. Hierbij hebben we hulp gehad van een docent met voldoende kennis over dit onderwerp. Alle berekeningen zijn in eerste instantie handmatig gemaakt met behulp van microsoft Excel. In tweede instantie zijn de gegevens berekend met behulp van RevMan 5.29 We hebben daarnaast met behulp van Excel, Cohen’s d berekend. Het had veel tijd gescheeld als we gebruik hadden gemaakt van SPSS. Ook hadden we een correctie uit kunnen voeren op gegevens die we nu niet konden gebruiken waardoor de totale pool groter was geweest. Het had ons meer ruimte gegeven om strenge criteria voor homogeniteit te bepalen. Het statistisch poolen had beter opgezet kunnen worden als we begeleid zouden zijn door een docent met veel kennis over dit onderwerp.

24

6. Conclusies van auteurs 6.1 Autogene Training AT werkt bij angst (niet aan pijn gerelateerd) op de korte en lange termijn. AT werkt ook bij spanningshoofdpijn en het is aannemelijk dat het ook werkt bij migraine en somatoforme pijn. Hierbij gaat het dan om vermindering van intensiteit en frequentie. AT zou moeten worden toegepast als onderdeel van de behandeling , dit blijkt effectiever dan alleen AT. De lessen zouden het best in groepsverband kunnen geschieden. 6.2 Progressieve Relaxatie PMR is effectiever in het verlagen van pijngerelateerde angst dan AT en/of andere ontspanningstechnieken. PMR is effectief bij angst en stress op de korte termijn. PMR vermindert pijngewaarwording op korte termijn. Het is bij uitstek een ontspanningstherapie om te gebruiken binnen de fysiotherapie. PMR lijkt het meest effectief als onderdeel van een cognitief zelfhulpprogramma. 6.3 Mitchell’s simple physiological relaxation Mitchell’s Methode doet in de huidige onderzoeken niet onder aan PMR. Vooralsnog is er niet voldoende onderzoek naar deze therapie gedaan.

25

7. Implicaties voor de praktijk AT lijkt vooral werkzaam te zijn op angst en stress bij pijnklachten en niet op de pijn zelf. Bij pijnklachten is PMR effectiever dan AT. Dit valt te verklaren, doordat PMR een lichaamgerichte ontspanningstherapie is en somatoforme pijn een projectie op het lichaam is. Tevens heeft het aan- en ontspannen van spieren een inhiberend effect op pijnprikkels. In deze onderzoeken lijkt AT het meest effectief als onderdeel van de behandeling en niet als losstaande interventie. Ook blijkt AT in groepsverband beter te werken dan individuele training. Dit zou kunnen worden verklaard, doordat de patiënt zijn/haar ervaringen kan uitwisselen en daardoor kunnen leren van elkaar. Zowel AT, PMR als Mitchell’s methode zijn gemakkelijke technieken om aan te leren waarvan Mitchell’s methode het meest gemakkelijk is voor therapeut en patiënt. De therapeut hoeft geen aanvullende training of cursus te volgen. Voor alle drie de ontspanningstechnieken geldt dat, hoe meer zij worden beoefend (lessen en huiswerk) hoe groter het behandeleffect. Bij PMR en AT treedt er na het ‘eigen maken’ van de techniek nog meer effect op. 7.1 Aanbeveling voor toekomstig onderzoek Het is belangrijk dat het effect van dergelijke ontspanningstechnieken onderzocht word in onderzoeken met een goede methodologische kwaliteit, grotere sample size en met in de vergelijking andere interventies en placebo of wachtlijst. Er zou meer onderzoek moeten worden gedaan naar persoonlijkheidskenmerken en andere determinaten voor het wel of niet slagen van de therapie. Op deze wijze kan de techniek beter op de patiënt worden afgestemd.

26

8. Dankwoord We willen drs. Mark Scheper bedanken voor zijn hulp bij het opzetten van een statistische analyse. Zonder deze ondersteunende informatie hadden we niet tot dit eindproduct kunnen komen. Drs. Frans W. Krap willen we bedanken voor zijn correctie in de taal. Onze dank gaat uit naar de Hogeschool van Amsterdam, de Medische bibliotheek AMC en de medische bibliotheek van het VU voor het gebruik van computers en literatuur.

27

Bijlage 1 Tabel 4. Beoordelingscriteria RCT’s, CT’s en OT’s Cochrane - Beoordeling randomised controlled trial (RCT) 1.

Randomisatie

2.

Blindering van de randomisatie Blindering deelnemers

3.

4.

Blindering behandelaars

5.

Blindering effectbeoordelaars

6.

Vergelijkbaarheid groepen

7.

Loss-to-Follow up

8.

Intention-to-treat analyse Vergelijkbaarheid behandeling

9.

10.

Algemeen oordeel

Wanneer in een artikel wordt vermeld dat er gebruik wordt gemaakt van randomisatie, wordt dit als ‘ja’ gerekend. We hebben quasi-randomisatie gerekend als ‘nee’, want uit onderzoek van Jadad, Moore, et all (1996)60 is gebleken dat de randomisatie belangrijk is, omdat de kans van een bias in het onderzoek daarmee vergroot kan worden. Wanneer de blindering van de randomisatie in het onderzoek wordt vermeld, hebben we dit als ‘ja’ gerekend. Deelnemers horen niet op de hoogte te zijn van de hypothese, aangezien bij deze interventies het lastig is om de patiënt volledig blind te houden. Wanneer de deelnemers bekend zijn met de het doel van het onderzoek, maar niet met de verwachte uitkomsten van de resultaten, hebben we dit toch als ‘nee’ gerekend. Bij een ‘open trial’-onderzoek wordt de blindering van de deelnemers als ‘nee’ gerekend. Aangezien de behandelaars niet goed geblindeerd kunnen worden voor de interventies, wordt dit als ‘ja’ gerekend wanneer de behandelaars blind zijn voor de hypothese. Wanneer 1 van de twee behandelaars geblindeerd is, wordt dit als ‘nee’ gerekend, aangezien deze vraag om de behandelaars in meervoud gaat. Bij een ‘open trial’-onderzoek wordt de blindering van de behandelaars als ‘nee’ gerekend. De effectbeoordelaars zijn blind wanneer ze onafhankelijk zijn aan het onderzoek. En dus niet op de hoogte zijn van welke deelnemers in welke groep geplaatst zijn en/of van de hypothese van het onderzoek. Bij een ‘open trial’-onderzoek wordt de blindering van de effectbeoordelaars als ‘nee’ gerekend. Hierbij worden de groepen als vergelijkbaar gerekend, wanneer er geen significante verschillen inzitten. Daarbij hebben we ook gekeken naar de punten waarin ze verschillen. Als de groepen verschillen op belangrijke punten, zoals co-interventies, complicaties, etc. dan wordt dit als ‘nee’ gerekend. Punten zoals leeftijd of educatieniveau zijn voor dit onderzoek niet belangrijk, aangezien de interventies voor elke leeftijd zijn en makkelijk aan te leren zijn. Wanneer het verschil in groepen in de analyse is gecorrigeerd, dan hebben we wel een punt toegekend. Het aantal uitgevallen deelnemers mag niet meer dan 15% van het totale aantal deelnemers bedragen. Dit getal hebben we van de PEDro-beoordelingslijst aangenomen. Wanneer er geen follow-up is uitgevoerd, hebben we de uitval aangehouden van de eindmeting. Wanneer het onderzoek minimaal 1 reden beschrijft wat de reden is van het uival, waarom de deelnemers zijn uitgevallen, dan hebben we de selectieve als ‘ja’ gerekend. Wanneer de deelnemers gerespecteerd zijn in de groep waarin ze zijn geplaatst, is dit als ‘ja’ gerekend. Wanneer het onderzoek beschrijft dat de interventies gelijk zijn behandeld, wordt dit als ‘ja’ gerekend. Wanneer het onderzoek beschrijft dat de interventies niet gelijk zijn behandeld, wordt dit als ‘nee’ gerekend. Wanneer dit niet beschreven is, hebben we gekeken naar de interventies tussen de troepen. Wanneer het onderzoek lager dan drie heeft gescoord, is dit als ‘onvoldoende valide en toepasbaar’ gerekend. Wanneer het onderzoek drie of vier van de negen heeft gescoord, is dit onderzoek als ‘twijfelachtig’ gerekend. Wanneer het onderzoek hoger dan 5 punten heeft gescoord, is dit als ‘voldoende valide en toepasbaar’ gerekend. Hierbij is twijfelachtig en voldoende valide en toepasbaar geïncludeerd in de verdere analyse.

28

PEDro-Schaal 1.

In- en exclusiecriteria zijn gespecificeerd

2.

Deelnemers zijn gerandomiseerd in groepen

3.

De toewijzing is geblindeerd

4.

De groepen zijn gelijk aan de baseline ten opzichte van de meest belangrijke prognostische factoren

5.

Er is blindering van de deelnemers

6.

Er is blindering van de behandelaars

7.

Er is blindering van de beoordelaar die de resultaten van tenminste één uitkomstmaat meette.

8.

Metingen zijn in ieder geval bij één uitkomstmaat verkregen van meer dan 85% van de personen, die aanvankelijk zijn ingedeeld in de groepen. Alle deelnemers waarvan de metingen verkregen zijn, kregen de experimentinterventie of de controleinterventie als toegewezen. Of, als dit niet het geval is, de data is bij minstens één uitkomstmaat geanalyseerd door de ‘intention-to-treat anaylyse’ De resultaten tussen de groepen statistische vergelijkingen zijn beschreven bij minstens één uitkomstmaat Het onderzoek vertrekt maten van het item en metingen van variabelen bij minstens één uitkomstmaat.

9.

10.

11.

Hierbij moet het duidelijk dat de criteria gesteld zijn. Wanneer het onderzoek minimaal één criterium beschrijft waaraan de deelnemers moeten voldoen, is dit als ‘ja’ gerekend. Dit onderdeel wordt niet meegerekend in de score van het artikel. Wanneer in een artikel wordt vermeld dat er gebruik wordt gemaakt van randomisatie, wordt dit als ‘ja’ gerekend. We hebben quasi-randomisatie gerekend als ‘nee’, want uit onderzoek60 is gebleken dat de randomisatie belangrijk is, omdat de kans van een bias in het onderzoek daarmee vergroot kan worden. Dit wordt als ‘ja’ gerekend, wanneer de blindering van randomisatie in het onderzoek vermeld wordt. Hierbij worden de groepen als vergelijkbaar gerekend, wanneer er geen significante verschillen inzitten. Daarbij hebben we ook gekeken naar de punten waarin ze verschillen. Als de groepen verschillen op belangrijke punten, zoals co-interventies, complicaties, etc. dan wordt dit als ‘nee’ gerekend. Punten zoals leeftijd of educatieniveau zijn voor dit onderzoek niet belangrijk, aangezien de interventies voor elke leeftijd zijn en makkelijk aan te leren zijn. Wanneer het verschil in groepen in de analyse is gecorrigeerd, dan hebben we wel als ‘ja’ gerekend. Deelnemers horen niet op de hoogte te zijn van de hypothese, aangezien bij deze interventies het lastig is om de patiënt volledig blind te houden. Wanneer de deelnemers niet bekend zijn met de hypothese, maar wel met de inhoud van de interventies hebben we dit als ‘ja’ gerekend. Bij een ‘open trial’-onderzoek wordt de blindering van de deelnemers als ‘nee’ gerekend. Aangezien de behandelaars niet goed geblindeerd kunnen worden voor de interventies, wordt dit als ‘ja’ gerekend wanneer de behandelaars blind zijn voor de hypothese. Wanneer 1 van de twee behandelaars geblindeerd is, wordt dit als ‘nee’ gerekend, aangezien deze vraag om de behandelaars in meervoud gaat. Bij een ‘open trial’-onderzoek wordt de blindering van de behandelaars als ‘nee’ gerekend. De effectbeoordelaars zijn blind wanneer ze onafhankelijk zijn aan het onderzoek. En dus niet op de hoogte zijn van welke deelnemers in welke groep geplaatst zijn en/of van de hypothese van het onderzoek. Bij een ‘open trial’-onderzoek wordt de blindering van de effectbeoordelaars als ‘nee’ gerekend. Het aantal uitgevallen deelnemers mag niet meer dan 15% van het totale aantal deelnemers bedragen bij de eindmeting(en) ten opzichte van de baseline. Wanneer de deelnemers gerespecteerd zijn in de groep waarin ze zijn geplaatst, is dit als ‘ja’ gerekend.

Wanneer in het onderzoek de eindmetingen tussen de groepen is gedaan, is dit als ‘ja’ gerekend. Wanneer in de uitkomsten van de eindmetingen een ‘mean’ (vertaald: gemiddelde) wordt genoemd. En in de uitkomsten van de eindmetingen een ‘Standard Deviation’, ‘Standard Error’, ‘Confidence Intervals’, ‘Interquartile ranges’ en ‘Ranges’ (betekenis/doel: om aan te geven hoe groot de marge is in de antwoorden van de deelnemers.) wordt genoemd, is dit als ‘ja’ gerekend.

29

Tabel 5. Beoordelingcriteria systhematic reviews van RCT’s 1.

Vraagstelling

2.

Zoekactie

3.

Selectie

4.

Kwaliteitsbeoordeling

5.

Data-extractie

6.

Beschrijving oorspronkelijke onderzoeken

7.

Adequate omgang met heterogeniteit

8.

Statische pooling

9.

Algemeen oordeel

In geen van de onderzoeken is een expliciete volledige vraagstelling uitgeschreven. Wanneer in de titel en/of abstract alle onderdelen van de PICO zijn beschreven, is dit als ‘ja’ gerekend. Wanneer het onderzoek beschrijft dat de zoekactie in ieder geval in Pubmed en Embase heeft plaatsgevonden en beschrijft welke zoektermen zijn gebruikt, wordt dit als ‘ja’ gerekend. Wanneer in één van de twee databases niet gezocht is, is dit als ‘nee’ gerekend. Wanneer het onderzoek vermeld welke in- en exclusiecriteria ze hebben gebruikt voor het selecteren van artikelen, wordt dit als ‘ja’ gerekend. De kwaliteitsbeoordeling moet in ieder geval vermeld zijn, wanneer dit niet het geval is, wordt dit als ‘te weinig informatie’ gerekend. Wanneer er wel vermeld staat dat de kwaliteitsbeoordeling gedaan is, is het belangrijk dat de kwaliteitsbeoordeling in ieder geval beoordeeld op: de blindering van de randomisatie en blindering van de beoordelaars. Als dit het geval is, wordt dit als ‘ja’ gerekend. Wanneer enigszins is beschreven hoe het verzamelen van de resultaten uit de oorspronkelijke onderzoeken is gedaan, wordt dit als ‘ja’ gerekend. Hierbij is het belangrijk dat alle belangrijke kenmerken van de oorspronkelijke onderzoeken vermeld zijn, namelijk: patiëntencategorie, interventie en controlebehandeling, primaire uitkomsten en follow-up duur. Dit kan zowel in de tekst als in de tabel te vinden zijn. Het is belangrijk dat de groepen zoveel mogelijk homogeen zijn. Of dat er rekening is gehouden met heterogeniteit, dit kan door het ‘random effects model’. Wanneer dit het geval is, hebben we dit als ‘ja’ gerekend. Ook kan het zijn dat het onderzoek een post-hoc analyse heeft gedaan, dit hebben we ook als ‘ja’ gerekend. Wanneer afgezien is van poolen in een onderzoek, om de reden dat de onderzoeken te veel heterogeniteit bevonden, hebben we dit als ‘ja’ gerekend. Hierbij is het belangrijk dat ze adequaat zijn omgegaan met de heterogeniteit (PICO). Als dit het geval is, hebben we dit als ‘ja’ gerekend. Wanneer het onderzoek lager dan drie heeft gescoord, is dit als ‘onvoldoende valide en toepasbaar’ gerekend. Wanneer het onderzoek drie of vier van de negen heeft gescoord, is dit onderzoek als ‘twijfelachtig’ gerekend. Wanneer het onderzoek hoger dan 5 punten heeft gescoord, is dit als ‘voldoende valide en toepasbaar’ gerekend. Hierbij is twijfelachtig en voldoende valide en toepasbaar geïncludeerd in de verdere analyse.

30

Bijlage 2

Autogenic training to manage symptomology in women with chest pain and normal coronary arteries The impact of abbreviated PMR on Salivary cortison and salivary immonoglobulin A Blood pressure reactivity can be reduced by a cognitive behavioral stress amanagement program

Ashbury E..A, Kanji N., Ernst E., Barbir M., Collins P.

5/9

7/10

Ja

Pawlow L.A., Jones G.E.

3/9

4/10

Vocks S, Ockenfels M, Jürgensen R, Massgay L, Rüddel H.

3/9

Autogenic training reduces anxiety after coronary angioplasty: a randomized clinical trial Adjuvant auricular electroacupuntcture and autogenic training in rheumatiod artritis; a randomized cotrolled trial comparison of integrated group therapy and group relaxation training for fibromyalia

Kanji N, White AR, Ernst E.

groupstreatment similarity between

Intention to treat

85% follow-up

group similarity at baseline

blindering assessor

blindering therapeut

Nee ?

Ja

Ja

ja

?

?

?

?

?

Ja

ja

?

ja

4/10

Nee, ? quasi randomi satie Nee ?

?

?

?

ja

4/9

6/10

Ja

Ja

Nee Nee

Nee

Bernateck M, Becker 4/9 M, Schwake C, Hoy L, Passie T, Parlesak A, Fischer MJ, Fink M, Karst M Keel P., Bodoky C., 3/9 Gerhard U., Müller W.D

6/10

Ja

?

?

?

?

ja, na nee, Ja correcti geen e selectiev e loss to follow up Ja nee, Ja selectiev e loss to follow-up Ja nee, Ja selectiev e loss to follow-up

5/10

Nee, ? quasi randomi satie

Ja

?

?

Ja

ja

?

Mitchell's relaxation technique: is it effective? Effect of a single session of large-group meditaion and progressive muscle relaxation training on stress reduction, reactivity and recovery.

Bell JA, Saltikov JB

5/9

5/10

Ja

?

?

?

?

Ja

ja

ja

nee, AT minder contact uren ja

Rausch MS, Gramling SE, Auerback SM

3/9

3/10

Ja

?

?

nee, 1 ? wel, 1 niet

?

ja

Progressive muscle relaxation, yoga streching and ABC relaxation theory Mitchell's simple physiological relaxation and Jacobson's progressive relaxation techniques: a comparison Effects of Autogenic Training on NitroglycerinInduced Headaches

Choncheh S, Smith JC

4/9

4/10

Ja

?

?

Nee

?

ja

Salt VL, Kerr KM

4/9

5/10

Ja

?

Nee ?

?

Ja, ? hele groep en per protoco l voor 66 angstig en ja, na ja correcti e Ja ?

Ja

ja

Juhasz G, Zsombok. 4/9 T, Gonda. X, Nagyne. N, Modosne. E, Badgy. G Spiby H, 0/9 Henderson.B, Slade. P, Escott. D, Fraser. R.B.

6/10

?

?

nee ?

Ja

Ja

ja

Ja

nee

0/10

Nee

Nee Nee Nee

Nee

Nee

nee, Nee nee geen selectiev e loss to follow-up

Strategies for coping with labour: does antenatal education translate into practice

Ja

blindering PT

concealed allocation

randomisatie

auteur(s)

PEDro score

Titel

Cochrane score

Tabel 6. Risk of Bias RCT’s, CT;s en OT;s

?

?

ja

31

Effects of Progressive Relaxation and Classical Music on Measurement of Attention, Relaxation, and Stress Responses

Scheufele PM

3/9

3/10

Nee

Affective and metabolic responses to hypnosis, autogienic relaxation, and quiet rest in the supine and seated positions. Effect of relaxation therapy on psychologic distress and symptom status in older chinese patiënts with heart failure A randomized clinical trial of treatment effects of massage compared to relaxation tape recordings on diffuse long term pain.

Garvin AW, Trine MR, Morgan WP

3/9

4/10

Yu DSF, Lee DTF, Woo J

6/9

Hasson D, Arnetz B, Jelveus L, Edelstam B

3/9

?

?

Nee

Nee

Ja

ja

?

ja

Nee, ? quasi randomi satie

Ja

?

?

Ja

ja

?

nee

6/10

Ja

Ja

?

?

?

5/10

Ja

?

Nee Nee

Ja, na nee, Ja correcti geen e selectiev e loss to follow-up Ja nee, Ja selectiev e loss-tofollow-up

?

ja

Nee

Muscle relaxation therapy for anxiety disorders: It works but how? Systematic review of relaxation interventions for pain Relaxation training for anxiety: a 10 jear Systhematic review with meta-analyse Autogenic training for stress and anxiety: a systematic review Autogenic training for tension type headaches: a systematic review of controlled trials Relaxation for the relief of chronic pain Autogenic training; a meta-analysis of clinical outcome studies behavioural treatment for chronic low-back pain (review)

pooling

hetrogeniteit

studie descriptie

data-extractie

kwaliteitbeoordeling

selectie procedure

zoekactie

auteur (s)

Cochrane score

Titel

vraagstelling

Tabel 7. Risk of Bias Sytematic reviews en meta-analysen

Conrad.A, Roth. W.T.

4/8

ja

?

?

?

?

ja

ja

ja

Kwekkeboom KL, Gretarsdottir E.

7/8

ja

ja

ja

?

ja

ja

ja

ja

Manzoni GN, Pagnini F, Castelnuovo G, Molinari E

6/8

ja

nee

ja

?

ja

ja

ja

ja

Kanji N, Ernst E.

7/8

ja

ja

?

ja

ja

ja

ja

ja

Kanji N, White AR, Ernst E.

7/8

nee

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Carrol D, Seers K

8/8

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Stetter F, Kupper S

6/8

ja

nee

ja

?

ja

ja

ja

ja

Ostelo RWJG, Tulder MW, Vlaeyens JWS, Linton SJ, Morley S, Assendelft WJJ

8/8

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

32

Bijlage 3

A randomized clinical trial of treatment effects of massage compared to relaxation tape recordings on diffuse long term pain.

Hasson D, Arnetz B, Jelveus L, Edelstam B

Adjuvant auricular electroacupuntcture and autogenic training in rheumatiod artritis; a randomized cotrolled trial

Bernateck M, Rheumatiode Becker M, artritis Schwake C, Hoy L, Passie T, Parlesak A, Fischer MJ, Fink M, Karst M

Affective and Garvin AW, metabolic responses Trine MR, to hypnosis, Morgan WP autogienic relaxation, and quiet rest in the supine and seated positions.

patiënten met chronische pijn, 3mnd +

gezonde studenten

Autogenic training Kanji N, White reduces anxiety after AR, Ernst E. coronary angioplasty: a randomized clinical trial

pt die een angioplastiek hebben gekregen zonder MI en/ of ervaring met AT Autogenic training to Ashbury E..A, vrouwen met manage Kanji N., Ernst pijn op de symptomology in E., Barbir M., borst women with chest Collins P. pain and normal coronary arteries Blood pressure Vocks S, mannan en reactivity can be Ockenfels M,
comparison of integrated group therapy and group relaxation training for fibromyalia

Keel P., Bodoky C., Gerhard U., Müller W.D

Effect of a single Rausch MS, session of largeGramling SE, group meditaion and Auerback SM progressive muscle relaxation training on stress reduction, reactivity and recovery.

Fibromyalgie

studenten

interventie

41 47 5 weken, 2 x per week, ? Min

controle/ interventie

follow up MI

globaal effect

6 t/m 10x 30 3 maanden minuten massage

PEDro score

patiënten

Cochrane score

auteur(s)

pt in CG

Titel

pt in EG

Tabel 8. Resultaat RCT’s, CT’s en OT’s

na het beëindigen van de interventie liet de massage groep een significante verbetering zien op alle instrumenten, na drie maanden is dit effect echter weg. In tegenstelling tot PMR waarbij het effect kleiner is maar na 3 mnd nog steeds aanwezig is. 18 44 6 weken, 1x p/w, 48 6 weken, 1x per elke week beide interventies uur auriculaire week, 30 minuten, tijdens en w1, hebben een sign. electroacupunctuur Autogene training 12 en 3 mnd. verschil op pijn pre+ persoonlijke post. Het resultaat visualisatie en was bij EA zichtbaar huiswerk van in week 3 en bij AT in tape. (groep 4-6 week 6. de DAS personen) score was sign. lager bij de EA-groep. Tevens klaagde EA over pijn en oncomfortabelheid. 15 30 15 weken, 2x per 1x hypnose of, direct, 5 pre-post analyse laat week AT volgens still zitten/ stil minuten, 60 een significant Schultz of, 1x liggen 1 x 30 minuten, verschil op alle hypnose minuten alleen premeetinstrumenten post analyse zien voor alle groepen. Tussen de groepen geen significante verschillen. Het resultaat bleek ook onafhankelijk van de uitgangshouding. 21 15 5 mnd usual care 5 mnd usual care. STAI 5mnd, Autogene training en 60 min. AT SBP/DBP/HR zorgt voor significant per ?, 8 personen na 2 mnd minder angst na een per groep coronairy angioplasty

3/9 5/10

22 24 8 weken. 1x p/w. 90 geen behandeling 8 weken min. AT

AT reduceert de ernst en frequentie van symptomen significant

5/9 7/10

22 22 SMT 4x 90 min

SMT is sign. beter in 3/9 4/10 het verlagen van bloeddruk en TSST en agressie bij nomotensieve personen met depressie, angst, stress of somatoforme aandoening. tijdens follow up is de 3/9 5/10 interventiegroep (intergrated groep therapy) significant verbeterd ten opzichte van AT somatische angst is 3/9 3/10 significant gedaald na 1 x 20 minuten PMR. Angstige personen hebben een significant grotere daling op de STAI.

AT met visualisatie 4x 90 min

14 13 cognitieve therapie, AT 15 x 45-60 relaxatie en min en instr. om exercise. 8 weken, te oefenen 1x 90 min. 0

0 meditatie of abbreviated PMR 1x 10 + 1x 20 minuten

still zitten met ogen dicht

4 dagen

4 maanden

-

4/9 6/10

3/9 4/10

4/9 6/10

33

Effect of relaxation Yu DSF, Lee therapy on DTF, Woo J psychologic distress and symptom status in older chinese patiënts with heart failure

chinese ouderen tussen de 60-85 met hartfalen

59 62 8 weken 2x per week, 60 minuten PMR volgens Jacobson + de standaard behandeling

8 weken, 2 x per 8 weken, 14 week een weken telefoontje van de verpleegkundige.

Effects of Autogenic Training on NitroglycerinInduced Headaches

Juhasz G, Zsombok. T, Gonda. X, Nagyne. N, Modosne. E, Badgy. G

30 Migraineurs en 11 gezonden personen, allen vrouwen.

16 25 AT volgens Schulz 1 x 50 minuten daarna 1 x in de week; 6 maanden lang

AT volgens 6 maanden Schulz 1 x 50 minuten daarna 1 x in de week; 6 maanden lang

Effects of Progressive Relaxation and Classical Music on Measurement of Attention, Relaxation, and Stress Responses

Scheufele PM 67 normale mannen

15 15 PMR (volgens: Fair Attention + Stilte- -einde 1989) + Klassieke interventie elk 1 x experiment Muziek 1 x 15 15 min minuten (4 groepen, elk 15 personen)

Mitchell's relaxation technique: is it effective?

Bell JA, Saltikov JB

studenten

15 15 Mitchell's simple physiological relaxation 1x18 minuten

Mitchell's simple physiological relaxation and Jacobson's progressive relaxation techniques: a comparison

Salt VL, Kerr KM

managers (van één bedrijf)

24 24 2x 25 minuten 2x 25 minuten Mitchell's relaxation ruglig. volgens protecol of 2x 25 minuten PMR (tape record)

-

Progressive muscle relaxation, yoga streching and ABC relaxation theory

Choncheh S, Smith JC

40 gezonde personen

20 20 PMR 10 x 30 minuten (5 weken) geen huiswerk volgens script. Sommige sessies vanaf audio tape.

5 weken

Strategies for coping with labour: does antenatal education translate into practice

Spiby H, zwangere Henderson.B, vrouwen Slade. P, Escott. D, Fraser. R.B.

The impact of Pawlow L.A., abbreviated PMR on Jones G.E. Salivary cortison and

studenten

121

diafragmale ademhaling en stil liggen op de rug

PMR 10 x 30 minuten (5 weken) geen huiswerk volgens script. Sommige sessies vanaf audio tape.

0 sighing-out-slowly breathing, Laura Mitchell relaxation and Postural change

41 14 PR (Bernstein & Borcovec) 1x 20-25 min.

11 maanden

stil zitten

-

in de PMR-groep is de distress significant gedaald ten opzichte van de attentiegroep. Ook bleek dat patiënten die hun huiswerk (goed) maakten een significant grotere daling van distress hadden. AT is op langer termijn sig effectief preventie van migraine patiënten (hoofdpijn in frequentie en intensiteit in vergelijking met pretest, maar niet tussen groepen), echter AT voorkomt geen attack's. Alle interventies zorgen mogelijk voor verlaging van arrousal, alleen met PMR is verlaagde spanning mogelijk, door de cognitieve cues. Dit is constistent met Benson's Relaxatieresponse en specifieke respone op cognitie, gedrag en lichaam (F&W, 1993) Mitchell's relaxation en diafragmale ademhaling lijken zijn beide significant meer effectief in het verlagen van de hartslag dan stil liggen op de rug Mitchell's relaxation bleek significant in het verlagen de de systolische bloeddruk. Progressieve relaxatie bleek significant in het verlagen van de systolische bloeddruk en het aantal ademhalingen per minuut. het resultaat van PMR en Yoga is anders op de scorelijst. Er is een significant groter effect op ‘disengagement’, ‘physical relaxation’ na een week en Joy en mental quiet verschijnen na 5 weken bij PMR. sighing-out slowlybreathing werd het meeste gebruikt tijdens de bevalling, Mitchell het minste. Het gebruik van Mitchell was niet vertrouwd, maar de deelnemers gaven aan dat de relaxatie meer aandacht moet krijgen. angst en stress zijn significant minder door PR op korte

6/9 6/10

4/9 6/10

3/9 3/10

5/9 5/10

4/9 5/10

4/9 4/10

0/9 0/10

3/9 4/10

34

salivary immonoglobulin A

termijn op zowel fysiologische als psycholosgische uitkomstmaten

Muscle relaxation therapy for anxiety disorders: It works but how?

Conrad.A, Roth. W.T.

Paniek en Algemene Angst klachten

Muscle Relaxation Therapy

Systematic review of relaxation interventions for pain

Kwekkeboom artritis, post OK, muscoskeletal KL, pain, LWK, CPRS 1, PMS, zere Gretarsdottir benen (zwangerschap) E.

Relaxation training for anxiety: a 10 jear Systhematic review with metaanalyse

Manzoni GN, psychologisch/psychosomatisch, PMR volgens Pagnini F, studenten en medische oorzaak Jacobson en Castelnuovo voor angst volgens G, Molinari E Benson, applied relaxtion, AT, meditatie

Autogenic training for stress and anxiety: a systematic review

Kanji N, Ernst E.

gezonden met stress, angst, hysterie, paniek

AT volgens Schultz/Luthe en Buudzynski (tape)

Autogenic training for tension type headaches: a systematic review of controlled trials Relaxation for the relief of chronic pain

Kanji N, White AR, Ernst E.

spanningshoofdpijn

minimaal 3x AT volgens Schultz/ Luthe met tenminste 3 basisoefeningen

Carrol D, Seers K

RA, fibromyalgie, CMD, LWK chronisch

PMR, AR, modified PMR

Autogenic training; a metaanalysis of clinical

Stetter F, Kupper S

hoofdpijn, hypertensie, coronairy AT ten minste 1 artery, astma, angst, depressie, x raynauds dis., somatoform, slaap

PMR, AT, jaw relax, rithmic breathing, streching

geen of standaard behandeling, placebointerventies, Cognitieve therapie

kwalitatieve informatie

Cochrane score

globaal effect

soort beoordeling

uitkomstmaten

aantal studies

controle

auteur (s)

interventie

Titel

patiënten

Tabel 9. Resultaat systhematic review’s en meta-analysen

niet beschreven

MRT is klinisch effectief in het behandelen van GAD & PD, PMR kan leren door te ontspannen ook gevoel, gedachten en lichaamsgevoelens door angst te verbannen geen, usual 15 effect size niet AT bleek pre-post care, (random beschreven sign. effectief bij therapeutic effect model, CPRS 1, PMR tutch, hypnose Cohen`s d) bleek pre-post effectief voor pijn bij reuma en sign. Meer effectief dan therapeutic touch. Hypnose bleek op korte temijn beter bij artritis als PMR maar niet op lange termijn. geen of stil 27 effect size niet AT, PMR, AF en liggen/zitten (random beschreven meditatie zijn allen effect model) effectief. ES is het hoogst bij psychologische en psychosomatische oorzaken. Enkelvoudige therapie bleek effectiever dan combinaties. Het maken van huiswerk leidde ook tot een significant verschil geen, PMR, 8 kwalitatieve JADAD in 7 van de 8 electro informatie studies blijkt AT stimulatie, significant effectief hypnose, bij angst en stress, muziek in één studie werd er vergeleken met PMR waarin PMR het significant beter deed. cognitieve 7 kwalitatieve randomisatie, AT is significant therapie, info concealed beter op angst en biofeedback, allocation, stress score. In 1 hypnose of costudie bleek PMR wachtlijst interventies, effectiever dan AT. baseline differences, dropout, ITT biofeedback, 9 kwantitatieve JADAD AT is in 2 v.d. 7 educatie, informatie studies significant visualisatie, effectief op korte standaard, termijn. Bij CMD is splint, baths splint effectiever, bij fibromyalie is op lange termijn biofeedback meer effectief. Tegenstrijdige evidentie. psychologische 60 effect size niet pre-post interventie of beschreven matig/hoge ES geen/wachtlijst voor hoofdpijn vs. andere interventies maar niet PMR. en

35

4/8

7/8

6/8

7/8

7/8

8/8

6/8

outcome studies

behavioural treatment for chronic lowback pain (review)

Ostelo a-specifieke chronische lage RWJG, rugpijn Tulder MW, Vlaeyens JWS, Linton SJ, Morley S, Assendelft WJJ

PMR, Biofeedback, cognitieve therapie, voorlichting, grated activity en excersize

geen en tegen over elkaar

21 effect size

Cochrane RCT (aangepast met extra onderdeel)

matig effect bij coronairy artery,en somatoforme pijn, matig/hoge ES pre-post en vs. psychologische interv. Bij depressie en angst. PMR is effectief 8/8 voor pijn (es 1.16) en gedrag (es 1.31)op korte termijn in twee studies. Ook in combinatie met educatie. (es 0.59 - 0.44)

36

Bijlage 4 Figuur 1. STAI-state Study or Subgroup

Autogene training controle Mean SD Total Mean SD Total Weight

Asbury, Kanji 2009 Garvin, Trine 2001 Juhasz, Zsombok 2007 Kanji, Ernst 2004

37.79 12.75 32.1 2.4 36.2 9 30.4 8.8

Total (95% CI)

Mean Difference IV, Random, 95% CI

22 39.22 13.4 15 30.5 5.1 16 35.4 7.6 21 38.6 15.5

24 30 25 15

14.8% 49.2% 24.1% 11.9%

-1.43 [-8.99, 6.13] 1.60 [-0.59, 3.79] 0.80 [-4.52, 6.12] -8.20 [-16.90, 0.50]

74

94 100.0%

-0.21 [-3.54, 3.13]

Heterogeneity: Tau² = 4.63; Chi² = 4.96, df = 3 (P = 0.18); I² = 39% Test for overall effect: Z = 0.12 (P = 0.90)

Mean Difference IV, Random, 95% CI

-100 -50 0 50 100 Favours experimental Favours control

Figuur 2. STAI-trait Study or Subgroup

Autogene training controle Mean SD Total Mean SD Total Weight

Asbury, Kanji 2009 Juhasz, Zsombok 2007 Kanji, Ernst 2004

38.68 11.47 41.5 8.5 37.6 10.3

22 43.65 12.21 16 41.7 7.6 21 37.4 9.6

Total (95% CI) 59 Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 1.48, df = 2 (P = 0.48); I² = 0% Test for overall effect: Z = 0.74 (P = 0.46)

24 25 15

Mean Difference IV, Random, 95% CI

25.8% 46.1% 28.1%

-4.97 [-11.81, 1.87] -0.20 [-5.32, 4.92] 0.20 [-6.36, 6.76]

64 100.0%

-1.32 [-4.80, 2.16]

Mean Difference IV, Random, 95% CI

-100 -50 0 50 100 Favours experimental Favours control

37

Figuur 3. Effect size (ES) in Cohen’s d: STAI-state bij AT Op korte termijn 0,80

Gavin, Trine, Morgan 2001

0,70

Juhasz, Zsombok et all. 2007 0,60 Ashbury, Kanji, et all. 2009 0,50

0,40

Kanji, White, Ernst 2004

0,30

0,20

0,10

0,00 Series1

1

2

3

4

0,36

0,70

0,52

0,60

Figuur 4. Effectsize (ES) in Cohen’s d: STAI-trait bij AT Op korte termijn 0,80

Juhasz, Zsombok et all. 2007

0,70

0,60

0,50

0,40

Series1

Kanji, White, Ernst 2004

0,30

Ashbury, Kanji, et all. 2009

0,20

0,10

0,00 Series1

1

2

3

0,37

0,28

0,70

38

Referenties

39

1

Burken, P. van. Ontspannen met Progressieve Relaxatie.PsychoFysio Opleidingen. 2008, beschikbaar via: http://www.psychfysio.nl/hand-outs/6.%20Authentieke%20PR.pdf. Geraadpleegd op 21 februari 2009. 2 Jacobson, E. Progressive Relaxation, Chigago: University of Chigago Press, 1974 3 Schultz I.H., Siegfried S.., Das autogene Training; Konzentrative Selbstenspannungverzuch einer klinisch-praktischen Darstellung, 20. auflage, Thieme, Stuttgart, 2003 4 Payne RA, Donaghy M, relaxation techniques; a practical hadbook for the health care professional, third edition, 2005, Elsevier churchill livingstone, London. 5 PsychFysio opleidingen / P. van Burken: versie 1.0, Autogene training van Schultz 1, 2007; http://www.psychfysio.nl/hand-outs/7.%20Autogene%20training.pdf 6 dr. Dixhoorn, J.J. Van. Ontspanningsinstructie: Principes en oefeningen Maarssen: Elsevier/Bunge,1998. 7 dr. Vlies, R. van der. Ontspanningstherapie Laura Mitchell, januari 2003, beschikbaar via: http://www.iptsite.nl/int-4.html. Geraadpleegd op 21 februari 2009 8 Gelmers H. J. Neurologie voor verpleegkundigen, Assen, Koninklijke van Gorcum, 2006, beschikbaar via: http://books.google.nl/books?id=V6YOGu9xPeQC&dq=neurologie+voor+verpleegkundigen +gelmers&printsec=frontcover&source=bn&hl=nl&ei=QH0vSuP7FIK1AaM1YyICg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=4#PPR7,M1 9 Mitchell L, Ontspannen- simpel en snel (vertaling van Simple Relaxation: the Mitchell Method of psysiological relaxation for easing tension), Baarn, Uitgeverij Bigot & van Rossum BV, 1990 10 dr. Dixhoorn, J.J. Van. Ontspanningsinstructie: Principes en oefeningen Maarssen: Elsevier/Bunge,1998. 11 Jacobs GD. The physiology of Mind-Body Interactions: The Stress Response and the Relaxation Response. The J of alternative and complementary medicine, 2001;7:S83-S92. 12 Meijer, K. Handboek Psychosomatiek. 2004, Baarn HBUitgevers. 13 Dijk A, van. Psychosomatiek krijgt verdiende plek. Fysiopraxis 2006;15-2:8-11 14 Savelkoul M, Fleer J, Schroevers MJ. Omgaan met stress, Wat zijn de mogelijke gezondheidsgevolgen van omgaan met stress? 2008. beschikbaar via: http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o7541n38117.html. Geraadpleegd op 14 mei 2009. 15 Bijl RV, Ravelli A. Current and residual disability associated with psychopathology; the Netherlands metal health survey and incidence study. Psychological medicine 2000; vol. 30: 57-668 16 Wittchen HU, Kessler RC, Pfister H, Lieb M. Why do patiënts with anxiety disorder become depressive? A prospectivelongitunal community study. Acta psychiatry Scandinavia 2000; supplement 204: 14-23 17 Reber AS. Woordenboek van de psychologie. Bert Bakker, Amsterdam, 1989 18 Coëlho MB, Jochems AAF, Deen HM, Joosten FWMG. Zakwoordenboek der geneeskunde. 27e druk. Doetinchem, Elsevier gezondheidzorg, 2006. 19 Dr. van Cranenburg. B, Pijn vanuit neurowetenschappelijk perspectief, Maarssen, Elsevier gezondheidszorg, 2000 20 Prof. Dr. Geertzen JHB, Dr. Perez RSGM, Dr. Dijkstra PU, Dr. Kemler MA, Drs. Rosenbrand CJGM, Richtlijn Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1, beschikbaar via: http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/rl_crps_2006.pdf 21 Kenniscentrum Maastricht. Hoofdpijn. Beschikbaar via: http://www.pijn.com/patiënten/hoofdpijn.htm 22 Monthay M, Gerits P, Janssens A, Tilmans B. Relaxatie, meer dan een techniek? Antwerpen, Garant, 2002. 23 Maas IAM, Gijsen R, Lobbezoo IE, Poos MJJC. De gezondheidstoestand; een actualisering. Maarssen, Elsevier/De tijdstroom, 1997 24 Kolk R, van de. Psychosociale stressoren bij Reumatoïde Artritis. Radboud Universiteit Nijmegen, september 2008 25 Stimulanzs KennisRing Gezonheidshulp Pijn op de borst. 18 februari 2008. beschikbaar via: http://www.kennisring.nl/smartsite.dws?id=57030. 26 Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Osteloy RWJG, Thomassen J, Tulder MW. KNGF-richtlijn Lage rugpijn, 2005. 27 Sherina MS, Rampal L, Kaneson N. Psychological stress among undergraduate medical students. Medical journal Malaysia, 2004. vol 59, nr 2:207-11 28 Dennis RE, Boddington SJA, Funnell NJ. Self-report measures of anxiety; are they suitable for older adults?. Aging & mental health. 2007. vol 11, nr 6: 668-677 29 Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 5.0. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008. 30 Twisk JWR. Inleiding in de toegepaste biostatistiek. Elsevier gezondheidzorg, Maarssen 2007 31 Beoordeling van de kwaliteit van een Randomised Controlled Trial (RCT). http://145.177.214.42/DCC/downloads/RCTkort.pdf. 32 Filder F, Thomsom B. Computting correct conficence intervals for Anova fixed- and random-affect sizes. Educational and psychological measurement. 2001; vol 61: 575-604. DOI: 10.1177/0013164401614003 33 Hedges AA, Olkin JA. Statical methods for meta-analysis, Academic press, 1985 34 Rausch MS, Gramling SE, Auerback SM. Effect of a single session of large-group meditaion and progressive muscle relaxation training on stress reduction, reactivity and recover. International journal of stress management, 2006; vol 13, no. 3:273-90 35 Salt VL, Kerr KM. Mitchell's simple physiological relaxation and Jacobson's progressive relaxation techniques: a comparison. Fhysiotherapy, april 1997; vol 83., nr. 4: 200-7 36 Scheufele PM. Effects of Progressive Relaxation and Classical Music on Measurement of Attention, Relaxation, and Stress Responses. Journal of Behavioral Medicine, 2000 vol. 23, no. 2: 207-28

37

Pawlow LA, Jones GE. The impact of abbreviated PMR on Salivary cortison and salivary immonoglobulin A applied psychology, physiology.and biofbeedback 2005; vol 30 no4: 375-87 38 Yu DSF, Lee DTF, Woo J. Effect of relaxation therapy on psychologic distress and symptom status in older chinese patiënts with heart failure. Journal of psychosomatic research, 2007; vol 62: 427-37 39 Choncheh S, Smith JC. Progressive muscle relaxation, yoga streching and ABC relaxation theory. Journal of clinical psychology, 2004; vol 60, nr 1: 131-36 40 Vocks S, Ockenfels M, Jürgensen R, Massgay L, Rüddel H. Blood pressure reactivity can be reduced by a cognitive behavioral stress management program. International journal of behavioural medicine 2004; vol.11, no.2: 63-70 41 Conrad A, Roth WT. Muscle relaxation therapy for anxiety disorders: It works but how?. Journal of Anxiety Disorder; vol.21: 243-64 42 Ostelo RWJG, Tulder MW, Vlaeyens JWS, Linton SJ, Morley S, Assendelft WJJ. Behavioural treatment for chronic low-back pain. he Cochrane Collaboration, the Cochrane library 2009, issue 2, DOI: 10.1002/14651858.CD002014.pub2 43 Kwekkeboom KL, Gretarsdottir E. Systematic review of relaxation interventions for pain. Journal of nursing scholarship; 2006, 3th quarter: 269-277 44 Carrol D, Seers K. Relaxation for the relief of chronic pain. Journal of advanced nursery, 1998; vol. 27: 476-487 45 Garvin AW, Trine MR, Morgan WP. Affective and Metabolic responses to hypnosis, autogenic relaxation, and quiet rest in the supine and seated positions. Int J of Clinical and Experimental Hypnosis 2001;vol. 49 no.1:5-18 46 Kanji N, White AR, Ernst E. Autogenic training reduces anxiety after coronary angioplasty: A randomized clinical trial. Am Heart J 2004;147:e10, DOI; 10.1016/j.ahj.2003.10.011 47 Manzoni GM, Pagnini F, Castelnuovo G, Molinari E. Relaxation training for anxiety: a ten-years systematic review with meta-analysis. BMC Psychiatry 2008;8:41-53 48 Kanji N, Ernst E. Autogenic training for stress and anxiety: a systematic review. Complementary Therapies in Medicine 2000;8:106-10 49 Juhasz G, Zsombok T, Gonda X, Nagyne N, Modosne E, Bagdy G. Effects of Autogenic Training on NitroglycerinInduced Headaches. Headaches 2007;47:371-83 50 Kwekkeboom KL, Gretarsdottir E. Systematic Review of Relaxation Interventions for Pain. J of Nursing Scholarship 2006;38:269-77 51 Stetter F, Kupper S. Autogenic Training: A Meta-Analysis of Clinical Outcome Studies. Applied Psychophysiology and Biofeedback 2002;47:45-98 52 Bernateck M, Becker M, Schwake C, Hoy L, Passie T, Parlesak A, Fischer MJ, Fink M, Karst M. Adjuvant Auricular Electroacupuncture and Autogenic Training in Rheumatoid Arthritis: A Randomized Controlled Trial. Forschende Komplementärmedizin 2008;15:187-93 53 Asbury EA, Kanji N, Ernst E, Barbir M, Collins P. Autogenic training to manage symptomology in women with chest pain and normal coronary arteries. Menopause: The J of The North American Menopause Society 2009;vol. 16 no.1:60-5 54 Keel PJ, Bodoky C, Gerhard U, Müller W. Comparison of Integrated Group Therapy and Group Relaxation Training for Fibromyalgia. The Clin J of Pain 1998;14:232-8 55 Bell JA, Saltikov JB. Mitchell's relaxation technique: is it effective?. Physiotherapy, sept 2000, vol 86, nr. 9; 474-478 56 Spiby H, Henderson B, Slade P, Escott D, Fraser RB. Strategies for coping with labour: does antenatal education translate into practice. Journal of Advanced Nursing, 1999; vol. 29, nr 2:388-394 57 Bühler KE. Wirkung des autgenen trainings auf befinden und stimmung von patiënten einer psychotherapeutischen ambulanz. Schweizer archiv für neurologie und psychiatrie, 2005. vol 156, nr 5: 247-256 58 Zsombok T, Juhasz G, Budavari A, Vitrai J, Bagdy G. Effect of autogenic training on drug consumption in patiënts with primary headache; an 8-month follow up. Headache 2003. vol 43:251-257 59 Kanji N, White AR, Ernst E. Autogenic training for tension type headaches: A systematic review of controlled trials. Complementary Therapies in Medicine 2006;14:144-50 60 Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJM, Gavaghan DJ, mcQuay HJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials; is blinding necessary? Elsevier science 1996; vol 17: 1-12