In- en verkoopgids DB(B)C 2011 voor Forensische Zorg in strafrechtelijk kader

In- en verkoopgids DB(B)C 2011 voor Forensische Zorg in strafrechtelijk kader Referentie-informatie ten behoeve van de in- en verkoop van Forensische Zorg voor zorgaanbieders en het ministerie van Justitie. Deze in- en verkoopgids behoort bij de DB(B)C Productstructuur voor Forensische Zorg in strafrechtelijk kader 2011.

Versie 1.0

Plaats: ’s-Gravenhage/Amersfoort Datum: augustus 2010

2

Initiators: Ministerie van Justitie, DForZo en GGZ Nederland Deelnemers kerngroep In- en Verkoopgids DB(B)C 2011: J. Idenburg – DForZo M. van Es – GGZ Nederland E. Blaauw – VNN E. Gemmeke – Altrecht P. Rosier - FPC Dr. S. van Mesdag Uitvoering: Capgemini Consulting, adviesgroep Public and Health

3

Voorwoord Voor u ligt de tweede in- en verkoopgids DB(B)C, ter ondersteuning van het inkoopgesprek 2011. In de in- en verkoopgids DB(B)C vindt u actuele DB(B)C-profielen aangevuld met extra informatie over kwaliteit van forensische zorg. Met ingang van 1 januari 2011 wordt een grote stap voorwaarts gezet met betrekking tot de bekostiging van forensische zorg. Na een aantal jaren van registratie en ontwikkeling van de zorgproducten wordt een start gemaakt met de invoering van twee nieuwe bekostigingssystemen, de Diagnose Behandeling (en Beveiligings) Combinaties (DB(B)C’s) en de Zorgzwaartepakketten (ZZP’s). Met de inwerkingtreding van de interim AMvB en later de Wet Forensische Zorg zal het overgrote deel van de forensische zorg via de DB(B)C’s worden bekostigd. In deze gids ligt de focus met name op de DB(B)C’s. De DB(B)C-systematiek geeft vorm aan de uitgangspunten van het stelsel forensische zorg in een strafrechtelijk kader: eenheid van taal, regie binnen de ketens, een eenduidige bekostigingssystematiek, gerichte inkoop en transparantie van kosten. Daarnaast zal, zo is de verwachting, de DB(B)C-systematiek bijdragen aan de transitie van aanbodgerichte naar vraaggerichte zorg. Dat wil zeggen het inkopen en leveren van die forensische zorg en beveiliging die een patiënt daadwerkelijk nodig heeft. Het Inkoopkader voor DB(B)C’s en ZZP’s staat beschreven in de Inkoop Handleiding 2011. Deze gids is een gezamenlijk initiatief van het ministerie van Justitie en GGZ Nederland. De gids is tot stand gekomen met medewerking van Capgemini. We wensen u veel succes bij het gebruik van de gids.

Ministerie van Justitie G. van Gemert Directeur Forensische Zorg

GGZ Nederland J.F. de Beer directeur

4

Inhoudsopgave 1 2

Inleiding.............................................................................................................................. 7 Algemene schets DB(B)C Forensische zorg...................................................................... 10 2.1 Zorgveld Forensische zorg ......................................................................................... 10 2.2 Prevalentie DB(B)C Forensische zorg ........................................................................ 11 2.3 Kwaliteit en transparantie ......................................................................................... 13 2.4 Aandachtspunten Zorg in- en verkoop 2011 ............................................................ 16 3 De productstructuur DB(B)C FZ ....................................................................................... 17 3.1 Toedeling DB(B)C’s naar productgroepen en verblijfssoorten ................................. 17 3.2 De productgroepen voor behandeling ...................................................................... 18 3.3 De Verblijfssoorten.................................................................................................... 24 4 Comorbiditeit ................................................................................................................... 25 4.1 Voorkomen ................................................................................................................ 25 4.2 Diagnostiek en behandeling ...................................................................................... 26 5 Nadere toelichting Bijzondere groepen........................................................................... 27 5.1 Profielen kwantitatief................................................................................................ 28 6 Nadere toelichting producten behandeling kort ............................................................. 42 6.1 Profielen kwantitatief................................................................................................ 43 7 Nadere toelichting producten stoornissen in de kindertijd (As1) ................................... 51 7.1 Aandachtspunten voor kwaliteit ............................................................................... 52 7.2 Profielen kwantitatief................................................................................................ 54 8 Nadere toelichting Schizofrenie en ander psychotische stoornissen.............................. 60 8.1 Aandachtspunten voor kwaliteit ............................................................................... 61 8.2 Profielen kwantitatief................................................................................................ 66 9 Nadere toelichting Problemen in verband met misbruik of verwaarlozing .................... 75 9.1 Aandachtspunten voor kwaliteit ............................................................................... 76 9.2 Profielen kwantitatief................................................................................................ 80 10 Nadere toelichting Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen .................... 86 10.1 Profielen kwantitatief ............................................................................................ 87 11 Nadere toelichting Stoornissen in de impulsbeheersing ................................................. 95 11.1 Profielen kwantitatief ............................................................................................ 96 12 Nadere toelichting Aan een middel gebonden stoornissen .......................................... 102 12.1 Aandachtspunten voor kwaliteit ......................................................................... 103 12.2 Profielen kwantitatief .......................................................................................... 106 13 Nadere toelichting Persoonlijkheidsstoornissen ........................................................... 114 13.1 Aandachtspunten voor kwaliteit ......................................................................... 115 13.2 Profielen kwantitatief .......................................................................................... 120 14 Nadere toelichting Restgroep diagnoses ....................................................................... 130 14.1 Aandachtspunten voor kwaliteit ......................................................................... 131 14.1.1 Depressieve stoornissen .................................................................................. 131 14.1.2 Angststoornissen.............................................................................................. 136 14.2 Profielen kwantitatief .......................................................................................... 140 15 Nadere toelichting Verblijf ............................................................................................. 149

5

Bijlage 1 Toelichting op de profielinformatie 2011 ............................................................... 152 Bijlage 2 DB(B)C begrippenlijst .............................................................................................. 157 Bijlage 3 Hiërarchie diagnoseclassificaties............................................................................. 159 Bijlage 4 Betrokkenen In- en Verkoopgids DB(B)C FZ ............................................................ 161

6

1 Inleiding Voor u ligt de in- en verkoopgids voor DB(B)C (Diagnose Behandeling- (en Beveiliging) combinatie) Forensische zorg in strafrechtelijk kader 2011. Forensische zorg in strafrechtelijk kader omvat de behandeling van mensen die een delict hebben gepleegd of hiervan worden verdacht en door de rechter zorg opgelegd hebben gekregen. Het plegen van het delict is in deze gevallen mede het gevolg van de aanwezigheid van een psychische stoornis. De relatie tussen stoornis(sen) en delict, de kans op delictherhaling en het risicomanagement hiervan zijn specifieke aspecten van het forensisch psychiatrisch werken. Met de behandeling van de psychische stoornis wordt de cliënt hulp geboden en kan er een verbetering optreden in de persoonlijke situatie van de cliënt. Door behandeling van de stoornis kan het recidivegevaar worden teruggedrongen. Doelgroep afbakening Sinds 1 januari 2008 zijn de door justitie gecontracteerde forensische zorgaanbieders verplicht hun zorg te registreren in DB(B)C-termen volgens de landelijke spelregels DB(B)C en aan te leveren aan de landelijke database. Vanaf 2011 vindt ook declaratie van de DB(B)C’s plaats. Deze in- en verkoopgids is gericht op instellingen voor forensische zorg; de bijzondere locaties in het gevangeniswezen die forensische zorg in detentie leveren (Penitentiair Psychiatrische Centra, PPC), instellingen voor Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten (SGLVG)1, Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC, voorheen TBS klinieken genoemd), Forensische Verslavingszorg, Forensische Psychiatrische Afdelingen (FPA) en Forensisch Psychiatrische Klinieken (FPK). DB(B)C-systematiek De bekostiging van de forensische zorg in strafrechtelijk kader gaat fundamenteel wijzigen. De huidige budgetsystematiek zal worden vervangen door prestatiebekostiging op basis van de DB(B)C-systematiek. De DB(B)C systematiek geeft concreet vorm aan de volgende uitgangspunten: - eenheid van taal en regie binnen de ketens; - een eenduidige bekostigingssystematiek; - een instrument voor gerichte inkoop en transparantie in capaciteit en kosten. Deze DB(B)C-systematiek sluit zo goed mogelijk aan op de DBC-systematiek van de GGZ; op die manier kan door gelijke taal de verbetering van doorstroom en uitstroom naar de reguliere GGZ worden gerealiseerd. Vanaf 1 januari 2011 wordt naast de DB(B)C-systematiek ook de ZZP-bekostiging/ extramurale parameters voor de FZ ingevoerd. Voor de afbakening van het domein waarvoor de DB(B)C-systematiek dan wel de ZZP-bekostiging/ambulante parameters2 van toepassing is, geldt het volgende: • Voor zorg in het kader van de behandeling van de patiënt (zowel met als zonder verblijf) geldt de DB(B)C-systematiek. Hieronder valt ook de behandeling aan Sterk Gedragsgestoorde Licht Verstandelijk Gehandicapten. Voorwaarde hiervoor is dat deze zorg mét behandeling geïndiceerd is.

1 2

Voorwaarde bij deze doelgroep is dat zorg met behandeling is geïndiceerd. Parameters voor ambulante zorg die afgeleid zijn van de extramurale NZa-begeleidingsparameters die in de AWBZ worden gehanteerd.

7

•

De ZZP-bekostiging/Extramurale parameters geldt voor alle doelgroepen bij de volgende zorgvormen: o Ambulante begeleiding (extramurale parameters) o Verblijf met begeleiding zonder behandeling (ZZP’s) o Zorg aan verstandelijk beperkten, met uitzondering van de zorg die is gericht op de behandeling van een gedragsstoornis, verslaving of psychiatrische problematiek.

Productstructuur De productstructuur DB(B)C Forensische zorg speelt bij de nieuwe bekostiging een cruciale rol. Van een model op basis van expertkennis in 2007 is de productstructuur inmiddels een praktijkmodel geworden. Dit jaar is voor de tweede maal een inhoudelijke onderbouwing van de productstructuur tot stand gebracht dankzij de registraties uit de praktijk die door zorgaanbieders zijn aangeleverd. Adviesprijzen In 2011 zal sprake zijn van declaratie op basis van DB(B)C’s. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft een advies opgesteld voor de in 2011 te hanteren prijzen voor zowel de behandelgroepen als de verblijfssoorten. In deze gids zijn de door de NZa geadviseerde prijzen opgenomen. De bekostiging van de instellingen vindt in 2011 plaats op basis van de huidige bekostigingssystematiek en tendercontracten. Het budget op basis van NZa-parameters en het totaal aan tendercontracten bepaalt in 2011 het verrekenbedrag, dit is het verschil tussen het budget en de tendercontracten en de DB(B)C-omzet. De geleidelijke overgang met bekostiging op NZa-parameters en financiering op basis van DB(B)C’s geeft zowel aan het ministerie als de zorgaanbieders de ruimte om gezamenlijk de invoering van prestatiebekostiging verder voor te bereiden. Over de definitieve koers betreffende de invoering van prestatiebekostiging zal naar verwachting volgend jaar een besluit worden genomen. Schets verschil DBC GGZ en DB(B)C FZ De forensische zorg onderscheidt zich van de reguliere GGZ (DBC GGZ) onder de Zorgverzekeringswet doordat er een combinatie is van een zorgvraag en een beveiligingsvraag. Binnen de DB(B)C is er sprake van opgelegde zorg terwijl in de DBC GGZ sprake is van een zorgvraag van de individuele cliënt. De rol die de zorgverzekeraars binnen de DBC GGZ vervullen, wordt binnen de forensische zorg ingevuld door Justitie. Binnen de DB(B)C systematiek zijn specifieke activiteiten toegevoegd zoals dossierstudie en reistijd in verband met juridische procedures binnen een DB(B)C. De verwachting is dat mede hierdoor verhoudingsgewijs meer indirecte patiëntgebonden tijd wordt besteed aan de patiënt dan in de GGZ binnen de Zorgverzekeringswet. Zorgprofielen De zorg die aan patiënten gegeven wordt, verschilt per patiënt en instelling. Dit is afhankelijk van de aanwezige structuur, de zorgprocessen en de aard en zorgzwaarte van de behandelde patiënten. Iedere instelling maakt gebruik van dezelfde productstructuur en maakt individuele afspraken met het ministerie van Justitie over volume en kwaliteit.

8

In deze gids staan de landelijke profielen van de geleverde zorg op basis van de Productstructuur DB(B)C Forensische zorg 2011. Deze zorgprofielen geven een indicatie voor het gemiddelde activiteiten patroon per productgroep in het forensische veld. De profielen zijn gebaseerd op de gegevens die aangeleverd zijn aan de landelijke database DGAAO (DBC Gegevens Aanlever en Analyse Omgeving) en betreffen ruim 13.600 geschikte en afgesloten DB(B)C’s. De productstructuur blijft in ontwikkeling om optimaal te blijven aansluiten bij de ontwikkelingen in het forensische zorgveld. Richtlijnen De Multidisciplinaire richtlijnen geven aan welke zorg er volgens de laatste stand der wetenschap en de consensus binnen de beroepsgroep, geleverd zou moeten worden. De individuele behandelaar beslist dan op grond van zijn kennis en kunde en op grond van de karakteristieken en wensen van de patiënt, in welke mate de richtlijn gevolgd kan worden. Een richtlijn zal meestal zo zijn opgesteld dat tussen de 70 en 90 procent van de patiënten volgens de richtlijn behandeld kunnen worden. Een regelmatig onderhoud van de richtlijn zorgt er tevens voor dat bewezen innovaties in de zorgprocessen kunnen worden opgenomen. Dit noemen we de medisch gewenste zorg. Actualisatie De in- en verkoopgids DB(B)C forensische zorg 2011 vormt vooral een actualisatie van de voor 2010 uitgebrachte gids. In de versie 2011 is de meest recente en de voor 2011 van toepassing zijnde productstructuur toegevoegd. Ook de informatie over de zorgprogramma’s en richtlijnen is geactualiseerd. Tevens is een enkel onderwerp toegevoegd; in de paragraaf Kwaliteit en transparantie is een verwijzing naar de Prestatieindicatoren Forensische Zorg opgenomen en de paragraaf Aandachtspunten In- en verkoop 2011 is toegevoegd. Verantwoording Bij het opstellen van de gids is gebruik gemaakt van verschillende bronnen. De informatie over Forensische Zorg is ontleend aan de “Uitgangspunten Zorginkoop Forensische Zorg 2010 en 2011” van de Dienst Justitiële Inrichtingen (juni 2010). Er is gebruik gemaakt van multidisciplinaire richtlijnen die onder leiding van de landelijke stuurgroep Multidsiciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ zijn ontwikkeld door werkgroepen met daarin vertegenwoordigers van beroepsverenigingen, cliënten- en familieorganisaties en kennisinstituten. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft inhoudelijk geadviseerd over de in deze gids opgenomen ‘Aandachtspunten voor kwaliteit’. De overzichten met DB(B)C informatie, productgroep-profielen en verblijfsdagen die in deze gids zijn opgenomen, zijn opgesteld door de projectorganisatie DB(B)C Forensische Zorg. Leeswijzer Hoofdstuk 2 schetst een algemeen beeld van DB(B)C’s in de Forensische Zorg. Hoofdstuk 3 gaat in op de totstandkoming van de DB(B)C productstructuur. De problematiek rondom comorbiditeit wordt besproken in hoofdstuk 4. In de hoofdstukken 5 tot en met 14 wordt voor elke diagnosegroep de samenvatting van aanwezige richtlijnen gepresenteerd en de zorgprofielen van deze diagnosegroepen. Hoofdstuk 15 geeft een nadere toelichting over verblijf. 9

2 Algemene schets DB(B)C Forensische zorg In dit hoofdstuk wordt een algemene schets van de Forensische zorg in Nederland gegeven. Paragraaf 2.1 geeft een kort overzicht van het forensische zorgveld. Paragraaf 2.2 bevat nadere informatie over patiënten en de verstrekte forensische zorg. Deze informatie is gebaseerd op de dataset die gebruikt is om de productstructuur te ontwikkelen. In paragraaf 2.3 wordt vervolgens ingegaan op de aandachtspunten voor kwaliteit, zorgprogrammering en prestatie-indicatoren. In paragraaf 2.4 wordt een verwijzing gemaakt naar de ‘’Uitgangspunten in- en verkoop 2011” en de “Handleiding Forensische zorg inkoop 2011”.

2.1 Zorgveld Forensische zorg Onder forensische zorg vallen alle vormen van zorg, behandeling of begeleiding die de rechter in een vonnis kan opleggen. Voorbeelden hiervan zijn plaatsing op een speciale verslavingszorgafdeling, een maatregel als TBS met voorwaarden of poliklinische behandeling door een GGZ-instelling. Forensische zorg wordt opgelegd aan mensen die een strafbaar feit hebben gepleegd en lijden aan een (psychische) stoornis. De zorg is erop gericht de maatschappelijke veiligheid te verbeteren. Justitie zorgt ervoor dat de zorg die nodig is daadwerkelijk beschikbaar is. De kosten van forensische zorg bedragen circa 650 mln. euro in 2010. Er zijn vele organisaties die forensische zorg aanbieden in Nederland. Sommige vallen onder het ministerie van Justitie, maar vaker gaat het om particuliere inrichtingen en reguliere ggz-instellingen waarbij de Directie Forensische Zorg van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) de zorg inkoopt of subsidieert. De volgende categorieën forensische zorg worden onderscheiden: TBS

De bekendste vorm van forensische zorg die een rechter iemand kan opleggen, is terbeschikkingstelling (TBS). TBS-patiënten worden behandeld in een Forensisch Psychiatrisch Centrum (FPC). Er zijn twee Rijks-, zeven particuliere- en vier particuliere nietjustitiële Forensisch Psychiatrische Centra (FPC’s). De kosten van deze zorg bedragen jaarlijks circa 370 mln. Forensische Zorg in de GGZ, Verslavingszorg en Verstandelijk Gehandicapten Zorg

Er zijn meerdere typen instellingen die forensische zorg leveren. Een Forensisch Psychiatrische Kliniek (FPK) is een gespecialiseerde voorziening in de geestelijke gezondheidszorg met voorzieningen voor zowel behandeling als beveiliging. Als een behandeling succesvol verloopt, kan een patiënt doorstromen naar een Forensisch Psychiatrische Afdeling (FPA), meestal een aparte afdeling binnen een reguliere GGZinstelling waar minder beveiliging is. Daarnaast leveren ook Regionale Instellingen voor Beschermd Wonen (RIBW’s), instellingen voor Verslavingszorg (VZ) en instellingen voor Verstandelijk Gehandicapten (VG) en Maatschappelijke Opvang forensische zorg. Naast klinische zorg wordt ook ambulante zorg geboden. Volgens cijfers van de reclasseringsorganisaties is in 2010 83% van de circa 10.000 cliënten naar ambulante zorg toegeleid. De jaarlijkse kosten van forensische zorg in de GGZ, VG, verslavingszorg en maatschappelijke opvang bedragen jaarlijks circa 140 mln.

10

Forensische zorg aan gedetineerden

Dit betreft de zorg aan gedetineerden in de GGZ. De kosten van deze zorg, geleverd door GGZ-, VG- en verslavingszorginstellingen bedragen jaarlijks ruim 40 mln. Forensische zorg aan gedetineerden in het GW

Gedetineerden worden daarnaast opgevangen en behandeld in Psychiatrisch Penitentiaire Centra (PPC’s). De kosten van deze zorg bedragen circa 85 mln. per jaar.

2.2

Prevalentie DB(B)C Forensische zorg

In tabel 1 is de verdeling van DB(B)C’s over de diverse instellingstypes opgenomen3. Instelling GGZ VZ PPC FPA FPC FPK Totaal

Aantal DB(B)C's 352 2.507 186 4.094 5.466 1.066 13.671

Verdeling DB(B)C's 3% 18% 1% 30% 40% 8% 100%

Tabel 1 Verdeling DB(B)C’s per instellingstype

Dit overzicht en ook de andere overzichten opgenomen in deze gids, zijn gebaseerd op de DB(B)C-dataset, die gebruikt is voor de onderbouwing van de Productstructuur DB(B)C FZ 2011. Dit betreffen afgesloten DB(B)C’s die voldoen aan de minimale kwaliteit die de productstructuur vereist. In totaal betreffen dit bijna 13.700 DB(B)C’s. Zowel de kwantiteit als de kwaliteit van de aangeleverde DB(B)C’s is sterk verbeterd in vergelijking met de data die beschikbaar waren voor overzichten in de gids van 2010. Nadrukkelijk dient opgemerkt te worden dat deze set en de in dit hoofdstuk gepresenteerde gegevens een niet geheel representatief beeld behoeft te geven van de zorg verleend door de verschillende centra; immers de aanlevering van DB(B)C’s heeft niet door alle centra in gelijke mate plaatsgevonden. Het grootste aantal DB(B)C’s (70%) is geregistreerd in de Forensisch Psychiatrische Afdelingen en de Forensische Psychiatrische Centra. Sommige forensische zorginstellingen bieden meerder functies. De instellingen in de dataset zijn ingedeeld op basis van de meestvoorkomende functie en hebben dus één instellingstype toegekend gekregen. De gegevens van centra voor SGLVG (Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapten) ontbreken in de data.

3

Het gehanteerde instellingstype voor de instelling is afhankelijk van de grootste doelgroep binnen de instelling. Bijvoorbeeld een instelling met zowel een FPA als een SGLVG wordt getypeerd als een FPA.

11

De zorg is voor 92% geleverd aan mannen en voor 8% aan vrouwen. In grafiek 1 wordt het aantal mannen en vrouwen per leeftijdscategorie weergegeven. Tussen het 20e en het 45e levensjaar wordt relatief het meest gebruik gemaakt van de forensische zorg. Voor de vrouwen ligt de top van het gebruik rond de 20-25 jaar en bij de mannen bij rondom de 40 jaar. 600

500

400

300

Man Vrouw

200

100

0 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85

Figuur 1 Aantal DB(B)C’s man en vrouw per leeftijd

Bij vrouwen is de top 3 aan meest gestelde diagnoses een Restgroep diagnose (31%), Aan een middel gebonden stoornis (27%) en een Persoonlijkheidsstoornis (18%). Bij mannen zijn dit een Aan een middel gebonden stoornis (31%), Problemen in verband met misbruik of verwaarlozing (19%) of een Restgroep diagnose (18%). Diagnose Stoornissen in de kindertijd

GGZ

VZ

RIBW PPC

FPA

FPC

FPK

2%

0%

11%

5%

4%

4%

6%

Aan een middel gebonden stoornissen

45%

88%

6%

1%

38%

1%

11%

Schizofrenie en andere psychotische stoornissen

19%

1%

28%

57%

12%

3%

23%

Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen

0%

0%

0%

0%

2%

7%

4%

Stoornissen in de impulsbeheersing

3%

1%

17%

0%

5%

3%

8%

Problemen in verband met misbruik of verwaarlozing

8%

0%

0%

0%

4%

43%

3%

Persoonlijkheidsstoornissen

7%

1%

17%

15%

12%

19%

18%

17%

9%

22%

22%

24%

20%

27%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

Restgroep diagnoses Totaal

Tabel 2 Diagnoses (op productstructuur niveau) per instellingstype

Zowel in de GGZ, VZ en FPA komen de Aan een middel gebonden stoornissen als diagnose het meest voor. Schizofrenie en andere psychotische stoornissen zijn de meest gestelde diagnoses binnen de FPK’s. In de SGLVG instellingen komen Persoonlijkheidsstoornissen veel

12

voor. Problemen in verband met misbruik en verwaarlozing komen juist weer het meest voor binnen een FPC (zie tabel 2). De meeste DB(B)C’s bevatten geen verblijf (82%). Dit percentage is hoger dan verwacht; een mogelijke oorzaak zou kunnen zijn dat niet alle instellingen in staat zijn geweest de verblijfsdagen aan te leveren. Het aantal vervolg DB(B)C’s bedraagt in totaal 18% van het aantal DB(B)C’s. De meest voorkomende forensische zorgtypen4 vormen de Titels met voorwaarden + artikel 37 Strafrecht (circa 80%). TBS en TBS met voorwaarden betreft respectievelijk 5% en 2% van de DB(B)C’s. Detentie bijzondere zorg in en buiten het gevangeniswezen vormen respectievelijk 4% en 7% van de DB(B)C’s. Het meest voorkomende delict is Midden geweld (circa 40%). Licht geweld en Vermogen met profijt komen respectievelijk bij 14% en 13% van de DB(B)C’s voor. Zoals hiervoor aangegeven zijn de genoemde getallen en overzichten gebaseerd op een nog beperkte, maar wel groeiende set data over een relatief korte periode. Trend gegevens over het zorggebruik over de jaren heen zijn vanuit de landelijke dataset nog niet beschikbaar. De overzichten in dit hoofdstuk zullen in de loop der tijd steeds betrouwbaardere informatie leveren.

2.3 Kwaliteit en transparantie In de in- en verkoopgids worden specifieke aandachtspunten gedefinieerd voor de producten vanuit de landelijk erkende richtlijnen en de landelijk vastgestelde zorgprogramma's die betrekking hebben op de forensische zorg. Hiernaast hebben aanbieders van forensische zorg te maken met de Kwaliteitswet Zorginstellingen en/of de Wet BIG. Deze zorgaanbieders dienen te beschikken over een door de Raad van Accreditatie goedgekeurd kwaliteitskeurmerk (HKZ, ISO, NIAZ). Over de kwaliteit en resultaten van de forensische zorg dient verantwoording te worden afgelegd door middel van prestatieindicatoren. Zorgprogramma’s Onder regie van het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) zijn zorgprogramma’s ontwikkeld waaraan professionals uit forensisch psychiatrische behandelcentra hebben deelgenomen. Deze zorgprogramma’s bestaan uit een algemeen beschrijving van zorgprogrammering en daarmee verwante onderwerpen. Ze geven een overzicht van de wetenschappelijke stand van zaken met betrekking tot diagnostiek, risicotaxatie, behandelproces, individuele behandelevaluatie en resocialisatie. De zorgprogramma’s zijn bedoeld als ondersteuning.

4

De 21 strafrechtelijke titels zijn geclusterd in 5 zorgtypen.

13

De vier ontwikkelde zorgprogramma’s (zie www.efp.nl) zijn: • Psychotisch kwetsbaar en delictgevaarlijk • Persoonlijkheidsstoornissen • Seksueel grensoverschrijdend gedrag • Langdurige Forensisch Psychiatrische Zorg Eind 2009 is door het Trimbos-instituut een serie zorgprogramma's opgezet voor gedetineerden met psychiatrische problemen. De zorgprogramma’s zijn bedoeld voor gedetineerden die geïndiceerd zijn voor behandeling in een PPC en beschrijven hoe de behandeling het beste vorm kan krijgen. Doel is mensen met psychiatrische problemen in gevangenschap dezelfde zorg aan te bieden als in de vrije maatschappij. De zorgprogramma’s zijn gebundeld in het document “Zorgprogramma’s voor gedetineerden met psychiatrische problematiek” en te verkrijgen via de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). De zeven zorgprogramma’s zijn: • Algemeen zorgprogramma voor gedetineerden met psychiatrische problematiek • Zorgprogramma voor gedetineerden met een psychotische stoornis • Zorgprogramma voor gedetineerden met een angststoornis • Zorgprogramma voor gedetineerden met een stemmingsstoornis • Zorgprogramma voor gedetineerden met een persoonlijkheidsstoornis • Zorgprogramma voor gedetineerden met verslavingsproblematiek • Zorgprogramma voor gedetineerden met een lichte verstandelijke beperking Opzet aandachtspunten voor kwaliteit De aandachtspunten voor kwaliteit die zijn opgenomen in de In- en Verkoopgids DB(B)C 2010 bevatten een beknopte opsomming van een aantal kwaliteitsaspecten die door evidence ondersteund worden en die aspecten bevatten van kwalitatief hoogwaardige zorgverlening. De zorginkoper en zorgaanbieder kunnen deze aspecten gebruiken bij de bepaling van de kwaliteit van de te contracteren zorgverlening. De kwaliteitsparagrafen zijn het resultaat van een bestudering van de landelijk erkende richtlijnen die op het moment van ontwikkeling van de In- en Verkoopgids beschikbaar waren. De aandachtspunten van ADHD zijn overgenomen uit de In en Verkoopgids DBC GGZ 2009. De andere richtlijnen zijn recentelijk (vernieuwd) uitgebracht en de bijbehorende aandachtspunten zijn in samenwerking met de NVvP opgesteld. De volgende Multidisciplinaire richtlijnen zijn gebruikt voor de In- en Verkoopgids: • ADHD (1.0, 2007) (hoofdstuk 7) • Schizofrenie (2.0, 2010, Concept, eerste revisie) (hoofdstuk 8) • Familiaal huiselijk geweld (1.0, 2009)(hoofdstuk 9) • Alcohol (1.0, 2009) (hoofdstuk 12) • Persoonlijkheidsstoornissen (1.0, 2008) (hoofdstuk 13) • Depressie (2.0, 2010, eerste revisie) (hoofdstuk 14) • Angststoornissen (2.0, 2010, eerste revisie) (hoofdstuk 14)

14

Basisset prestatie-indicatoren Forensische Zorg Om de resultaten en kwaliteit van geleverde zorg in de forensische zorg meetbaar en inzichtelijk te maken zijn er prestatie-indicatoren opgesteld. Vanaf 2009 nemen instellingen voor forensische zorg de resultaten met betrekking tot deze prestatie-indicatoren op in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording. De informatie uit de prestatie-indicatoren wordt door verschillende doelgroepen voor verschillende doeleinden gebruikt: • Zorgaanbieders en professionals in de Forensische Zorg geven op basis van deze basisset informatie aan cliënten, zorgverzekeraars en inspectie over de kwaliteit van de zorg en begeleiding die ze leveren. Daarnaast kan de informatie voor hun interne (kwaliteits)beleid worden gebruikt. • De Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Sanctietoezicht gebruiken deze informatie om gericht toezicht te houden. • Cliënten kunnen, waar relevant binnen het zorgproces, keuzes maken op basis van onder andere de door andere cliënten ervaren kwaliteit van zorg. Ze kunnen de indicatoren ook gebruiken om te toetsen of de geleverde zorg aan de kwaliteitseisen voldoet en zo sterker staan bij het indienen van eventuele wensen of klachten. • Zorgverzekeraars en het Ministerie van Justitie gebruiken de informatie over de kwaliteit van de zorg, als ze zorg inkopen. De indicatoren meten zorginhoudelijke aspecten (effectiviteit, veiligheid) en cliëntgebonden aspecten. De zorginhoudelijke indicatoren worden gemeten door middel van een zelfevaluatie door zorgaanbieders, die daarbij zoveel mogelijk gebruik maken van bestaande meetinstrumenten en bronnen (o.a. DB(B)C-registratie). De cliëntgebonden indicatoren worden gemeten met CQ-index vragenlijsten. De voor 2009 en 2010 vastgestelde indicatoren zijn opgenomen in tabel 3 (zie www.zichtbarezorg.nl).

Prestatie-indicator 1.1 Ernst van de problematiek 1.2 Afname delictrisico 1.3 Recidive 1.4 Drop-out 1.5 Evaluatie/bijstelling behandelplan 2.1 Medicatieveiligheid 2.2 Separatie 2.3 Somatische screening 2.4 Geweldsincidenten 3.1 Betrokkenheid omgeving 3.2 Persoonlijke verzorging 3.3 Wachttijd tot start behandeling 3.4 Passendheid van zorg 3.5 Continuïteit van zorg 3.6 Informatieverstrekking 3.7 Bejegening

Facultatief over verslagjaar 2009 (set van praktijktest) x x x x x

Verplicht over verslagjaar 2010 x x x x x

x x x

x x x

Facultatief over verslagjaar 2010

x

x x x

x

x

x

x x x

Tabel 3 Prestatie-indicatoren Forensische Zorg, Zichtbare Zorg

15

2.4 Aandachtspunten Zorg in- en verkoop 2011 De minister van Justitie is verantwoordelijk voor alle forensische zorg in een strafrechtelijk kader. De inkoop van forensische zorg is daartoe belegd bij de directie Forensische Zorg (DForZo) van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI), een agentschap van het ministerie van Justitie. Voor de zorginkoop 2011 is de nota “Uitgangspunten Zorginkoop Forensische Zorg 2011” opgesteld (zie www.dji.nl). Met deze nota wordt inzicht gegeven in de overwegingen van de directie Forensische Zorg voor de zorginkoop van 2011. In de nota worden de beleidsmatige en financiële kader gepresenteerd. Ingegaan wordt op de forensische zorgbehoefte en de trends en de capaciteitsontwikkeling in de forensische zorg in een strafrechtelijk kader. Tevens worden de specifieke ontwikkelingen en aandachtspunten in de verschillende zorgsegmenten beschreven. Op basis van deze nota wil de directie Forensische Zorg in dialoog treden met de diverse brancheorganisaties van zorgaanbieders en de diverse justitiële opdrachtgevers over de doelen en verwachtingen ten aanzien van de forensische zorg in 2011. Mede op basis van de te voeren dialoog zal de directie Forensische Zorg haar inkoopstrategie bepalen die zijn uitwerking vindt in de zorginkoopprocedure. Deze procedure start met het verschijnen van de Handleiding Forensische Zorginkoop op 16 augustus 2010. Deze In- en verkoopgids verschijnt tegelijkertijd met deze Handleiding en dient ter ondersteuning van de zorginkoop en informatie-uitwisseling op het gebied van DB(B)C’s.

16

3 De productstructuur DB(B)C FZ In dit hoofdstuk wordt een totaaloverzicht gegeven van de productstructuur DB(B)C Forensische Zorg. De productstructuur bestaat uit behandelgroepen en verblijfssoorten. Paragraaf 3.1 geeft uitleg hoe een productgroep voor behandeling en verblijfssoorten aan een DB(B)C worden toegekend. In paragraaf 3.2 worden de DB(B)C-productgroepen voor behandeling in een totaaloverzicht toegelicht. Dit totaaloverzicht geeft een eerste indicatie waar de grote volumes kunnen liggen. In paragraaf 3.3 worden de verblijfssoorten toegelicht.

3.1 Toedeling DB(B)C’s naar productgroepen en verblijfssoorten De productstructuur bestaat uit twee onderdelen: de behandelgroepen en de verblijfssoorten. Om te kunnen bepalen welke productgroep voor behandeling en verblijfssoorten kunnen worden gedeclareerd, wordt een aantal stappen doorlopen. Dit gebeurt in de derde en laatste stap van de validatie van de DB(B)C en is een geautomatiseerd proces. De te doorlopen stappen samen wordt ook wel de beslisboom genoemd. Het proces is in figuur 2 visueel weergegeven. De geschreven tijd van behandelaren en dagbesteding wordt in de toedeling naar de behandelgroep meegenomen. De belangrijkste elementen die bepalend zijn voor de productgroep voor behandeling waarin de DB(B)C terecht komt zijn de geregistreerde: • primaire diagnose; • activiteiten; • totale en directe tijd. Voor de indeling in een behandelgroep wordt eerst gekeken of er sprake is van een bijzondere groep. Dit betreffen DB(B)C’s met specifieke kenmerken. • Geen behandeling: deze productgroep is van toepassing wanneer alleen verblijf wordt geleverd. • Indirecte tijd: DB(B)C’s die alleen indirecte tijd bevatten. Indirecte tijd betreft algemeen indirecte tijd, indirecte tijd op tijdschrijfactiviteiten en reistijd. • Diagnostiek: DB(B)C’s die diagnostische activiteiten en eventueel indirecte tijd bevatten. Indien er geen sprake is van een bijzondere groep wordt gekeken of er minder dan 250 directe minuten op de DB(B)C zijn geschreven. Is dit het geval, dan komt de DB(B)C in de ‘korte behandelgroepen’ terecht. Vervolgens wordt de totale tijd berekend om te bepalen binnen welke tijdsgrens van de korte behandelgroepen de DB(B)C valt. Zijn er meer dan 250 directe minuten geregistreerd op de DB(B)C, dan komt de DB(B)C in de productgroepen voor ‘langdurende of intensieve behandeling’ terecht. Afhankelijk van de primaire diagnose die bij de DB(B)C is vastgelegd en het totaal aantal minuten dat is geregistreerd, wordt bepaald bij welke specifieke productgroep de DB(B)C hoort. 17

Ja

Apart afre ke ne n 24-uurs ve rblijf via Ve rblijfssoorten

Ja

Is e r sprake van 24 -uurs ve rblijf?

Nee

Zie tabe l ‘bijzondere groepen’

Ja

Is e r sprake van e e n bijzonde re groep (ge en be hande ling, ge en dagbe ste ding, alle en indirecte tijd of diagnostie k)?

Zie tabe l ‘Behan delgroepen kort’ Dire cte tijd (inclusief dagbe ste ding) m inde r dan 250 minute n?

Nee

Nee

Toelichting: Per categorie behandelgroepen is een indeling op basis van tijdgrenzen (totale tijd). Totale tijd w ordt gedefinieerd als de totale tijd (in m inuten) besteed aan activiteiten conform de activiteiten en verrichtingenlijst, exclusief verblijf en verrichtingen. Bij de berekening van de directe en totale tijd w ordt 1 uur dagbesteding als 15 m inuten behandeltijd m eegenomen.

Zie tabe l ‘Langdurende o f in ten sieve beh andeling’

Figuur 2 Beslisboom indeling naar productgroepen

Voor gedetailleerde uitleg over de totstandkoming van de productstructuur wordt verwezen naar de website www.vernieuwingforensischezorg.nl.

3.2 De productgroepen voor behandeling In tabel 4 worden de productgroepcategorieën van de behandelgroepen en de verdeling van de DB(B)C’s in de dataset en de daarmee samenhangende verdeling van de omzet gepresenteerd. Productgroep categorie Bijzondere groepen Geen behandeling naast verblijf Indirect Diagnostiek Behandeling kort Behandeling langdurend of intensief Totaal

Verdeling DB(B)C’s 0,6% 9,9% 12,9% 22,8% 53,9% 100,0%

Verdeling omzet 0,0% 0,6% 2,5% 5,3% 91,7% 100,0%

Tabel 4 Procentueel aantal en kosten productgroepcategorieën

Deze categorieën kennen een nadere onderverdeling in tijd (zie tabel 5). De langdurende/intensieve behandelgroepen worden tevens onderscheiden naar diagnoseclassificatie. Hier worden 8 hoofdgroepen onderscheiden. De diagnoseclassificatie is gebaseerd op de DSM-IV; in bijlage 3 wordt een deel van de in de DSM-IV geldende hiërarchie weergegeven waardoor helder wordt welke stoornissen nog meer vallen onder de 8 hoofdgroep diagnoses die gebruikt worden binnen de Productstructuur DB(B)C FZ.

18

Voor de volledige opsomming van alle relaties van alle individuele diagnoseclassificaties naar de verschillende hoofddiagnoseniveaus wordt verwezen naar de DSM-IV zelf. Het totaal overzicht van alle behandelgroepen laat per behandelgroep zien welke prijs hiervoor door de NZa is geadviseerd en wat het aandeel is in aantallen van DB(B)C’s. Let wel: hierbij gaat het om alle goedgekeurde en afgesloten DB(B)C’s die in de landelijke dataset vertegenwoordigd zijn. In de praktijk kan het zijn dat deze verhouding voor individuele instellingen afwijkt.

Behandelgroepen Adviesprijs behandelgroep

Verdeling DB(B)C's behandelgroepen

€0

0,6%

€ 38

3,8%

Indirect - vanaf 50 tot 100 minuten

€ 113

2,3%


€ 240

2,2%


€ 472

1,1%


€ 900

0,4%

€ 1.518

0,1%

Diagnostiek - vanaf 0 tot 100 minuten

€ 117

0,8%


€ 250

1,7%


€ 504

5,6%


€ 891

3,9%


€ 1.591

0,5%


€ 2.285

0,3%

Diagnostiek - vanaf 1800 minuten

€ 3.703

0,1%

Bijzondere productgroepen Geen behandeling naast verblijf Geen behandeling naast verblijf Indirecte tijd Indirect - vanaf 0 tot 50 minuten

Indirect - vanaf 800 minuten Diagnostiek

Totaal

23,4%

19

Adviesprijs behandelgroep


€ 97

2,0%

Behandeling kort - vanaf 100 tot 200 minuten

€ 244

3,6%


€ 485

6,5%


€ 940

7,2%


€ 1.703

2,4%


€ 2.471

0,8%

Behandeling kort - vanaf 1800 minuten

€ 4.268

0,3%

Productgroepen behandeling kort Behandeling kort - vanaf 0 tot 100 minuten

Totaal Productgroepen langdurende of intensieve behandeling

22,8% Adviesprijs behandelgroep

Stoornissen in de kindertijd

Verdeling DB(B)C's behandelgroepen 2,0%

Stoornis kindertijd - vanaf 250 tot 800 minuten

€ 1.060

0,2%


€ 2.213

0,7%


€ 3.925

0,4%


€ 7.094

0,4%


€ 14.475

0,1%


€ 24.094

0,0%


€ 33.732

0,0%


€ 43.370

0,0%

Stoornis kindertijd - vanaf 30000 minuten

€ 53.008

0,0%

Schizofrenie en overige psychotische stoornissen

5,9%

Schizofrenie - vanaf 250 tot 800 minuten

€ 1.032

0,3%


€ 2.072

0,8%


€ 4.134

0,8%


€ 7.602

1,4%


€ 14.470

1,4%


€ 24.073

0,7%

20


€ 31.992

0,2%


€ 42.175

0,1%

Schizofrenie - vanaf 30000 minuten

€ 51.547

0,0%


10,2%

Misbruik of verwaarlozing - vanaf 250 tot 800 minuten

€ 1.031

0,4%


€ 2.305

3,5%


€ 4.096

3,4%


€ 6.912

2,5%


€ 13.353

0,4%

€ 22.664

0,0%

€ 31.729

0,0%

€ 40.794

0,0%

€ 49.860

0,0%

Misbruik of verwaarlozing - vanaf 12000 tot 18000 minuten Misbruik of verwaarlozing - vanaf 18000 tot 24000 minuten Misbruik of verwaarlozing - vanaf 24000 tot 30000 minuten Misbruik of verwaarlozing - vanaf 30000 minuten Restgroep diagnoses Restgroep diagnoses - vanaf 250 tot 800 minuten

7,0% € 990

0,8%

Restgroep diagnoses - vanaf 800 tot 1800 minuten

€ 2.149

2,1%


€ 3.856

1,8%


€ 6.900

1,5%


€ 13.409

0,4%


€ 21.303

0,2%


€ 31.451

0,1%


€ 39.868

0,0%

Restgroep diagnoses - vanaf 30000 minuten

€ 48.727

0,1%

Seksuele en genderidentiteitsstoornissen

2,4%

Seksuele stoornis - vanaf 250 tot 800 minuten

€ 1.131

0,2%


€ 2.255

0,5%


€ 4.129

0,6%

21


€ 6.706

0,6%


€ 14.047

0,3%


€ 22.962

0,1%


€ 32.338

0,1%


€ 41.583

0,0%

Seksuele stoornis - vanaf 30000 minuten

€ 50.824

0,0%

Stoornissen in de impulsbeheersing Impulsbeheersing - vanaf 250 tot 800 minuten

2,1% € 997

0,3%

Impulsbeheersing - vanaf 800 tot 1800 minuten

€ 2.085

0,8%


€ 3.818

0,5%


€ 6.381

0,3%


€ 12.558

0,1%


€ 21.216

0,0%


€ 29.702

0,0%


€ 38.189

0,0%

Impulsbeheersing - vanaf 30000 minuten

€ 46.675

0,0%

Aan een middel gebonden stoornissen Aan een middel - vanaf 250 tot 800 minuten

16,8% € 931

3,2%

Aan een middel - vanaf 800 tot 1800 minuten

€ 1.859

6,1%


€ 3.494

3,1%


€ 6.493

2,8%


€ 12.140

1,2%


€ 22.134

0,3%


€ 30.294

0,1%


€ 38.949

0,0%

Aan een middel - vanaf 30000 minuten

€ 47.605

0,0%

22


7,5%

Persoonlijkheid - vanaf 250 tot 800 minuten

€ 1.034

0,7%


€ 2.144

2,3%


€ 4.009

1,6%


€ 6.737

1,6%


€ 14.021

0,6%


€ 23.777

0,3%


€ 32.010

0,2%


€ 40.525

0,1%

Persoonlijkheid - vanaf 30000 minuten

€ 50.302

0,1%

Tabel 5 Overzicht door de NZa geadviseerde prijzen per behandelgroep en het aandeel in aantallen DB(B)C’s

Algemene opmerkingen behandelgroepen Het overzicht geeft inzicht in de verdeling over de verschillende productgroepen voor behandeling. In de volgende hoofdstukken wordt deze informatie per diagnosecategorie getoond, waardoor specifiek voor bijvoorbeeld de Stoornissen in de kindertijd helder wordt wat binnen die categorie de belangrijkste producten zijn. Het algemene beeld van de behandelgroepen is dat er opvallende verschillen zijn in het voorkomen van de verschillende producten: • De bijzondere groepen, de kortdurende groepen en de langdurende of intensieve behandelgroepen komen respectievelijk 23%, 23% en 54% voor. De verdeling van de kosten of de omzet die deze producten veroorzaken ligt anders. De langdurende of intensieve behandelingen zijn duurder en zorgen dus verhoudingsgewijs voor veel meer kosten. • De meest voorkomende diagnoses binnen de langdurende of intensieve productgroepen zijn: Aan een middel gebonden stoornissen (17%), Problemen in verband met misbruik of verwaarlozing (10%) en Persoonlijkheidsstoornissen (8%).

23

3.3 De Verblijfssoorten Per DB(B)C wordt bepaald hoeveel van welke verblijfssoort is geleverd. Voor iedere verblijfssoort zal het werkelijk aantal geregistreerde dagen op de factuur komen te staan. De verblijfssoorten worden gedeclareerd in combinatie met een productgroep voor behandeling. Hieronder worden de verblijfssoorten weergegeven van de Productstructuur DB(B)C Forensische Zorg 2011. Op basis van de combinatie van verblijfsintensiteit en beveiligingsniveau zijn er 12 verblijfssoorten gedefinieerd, namelijk A1 tot en met C4. Deze zijn hieronder in de matrix weergegeven (tabel 6). Beveiligingsniveau (Zeer) Laag (1)

Gemiddeld (2)

Hoog (3)

Zeer Hoog (4)

Laag (A)

A1

A2

A3

A4

Gemiddeld (B)

B1

B2

B3

B4

Hoog (C)

C1

C2

C3

C4

Verblijfsintensiteit

Tabel 6 Overzicht verblijfssoorten Productstructuur DB(B)C Forensische Zorg 2011

De exacte definitie van de verblijfsintensiteit en beveiligingsniveau is terug te vinden in de spelregels DB(B)C FZ (www.vernieuwingforensischezorg.nl). Door de NZa zijn voor verblijfssoorten adviesprijzen vastgesteld (zie tabel 7).

Verblijfssoorten (24-uurs) De verblijfssoorten worden gecombineerd met één van de behandelgroepen Productgroep Verblijfssoort A1 Verblijfssoort A2 Verblijfssoort A3 Verblijfssoort A4 Verblijfssoort B1 Verblijfssoort B2 Verblijfssoort B3 Verblijfssoort B4 Verblijfssoort C1 Verblijfssoort C2 Verblijfssoort C3 Verblijfssoort C4

Adviesprijs verblijfssoort € 250 € 250 € 250 € 250 € 350 € 350 € 350 € 350 € 400 € 400 € 400 € 400

Tabel 7 Overzicht geadviseerde prijzen per verblijfssoort

24

4 Comorbiditeit Binnen het forensische veld is veelal sprake van patiënten met meerdere problematieken; comorbiditeit en co-syndromaliteit genoemd. Bij comorbiditeit is er sprake van 1 stoornis die de primaire reden is om te behandelen. Overige stoornissen op As I en/of As II (van de DSMIV) die zorgverzwarend werken, kunnen binnen de DB(B)C systematiek als nevendiagnose geregistreerd worden. Zodra de primaire diagnose is uitbehandeld kan een vervolgbehandeling ingezet worden op een nevendiagnose. Op het moment dat geconcludeerd wordt dat bij een patiënt sprake is van meerdere stoornissen die gelijkwaardig geacht worden en waarvoor gelijktijdig een substantieel andere behandeling wordt ingezet, wordt er gesproken over co-syndromaliteit. In DB(B)C termen kan dit betekenen dat op dat moment meerdere DB(B)C’s tegelijk geopend worden voor 1 patiënt. Tijdens de diagnostiek en behandelfase zal extra aandacht voor de comorbiditeit moeten zijn.

4.1 Voorkomen Indien er sprake is van comorbiditeit zijn er bepaalde stoornissen te noemen die regelmatig in combinatie met andere specifieke stoornissen voorkomen: • Angststoornissen met verslaving, depressieve stoornissen of een persoonlijkheidsstoornis • Schizofrenie en overige psychotische stoornissen vooral met verslaving en/of persoonlijkheidsstoornissen • Stemmingsstoornissen met angststoornissen, somatoforme stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en verslaving • Persoonlijkheidsstoornissen met verslaving, angststoornissen, stemmingsstoornissen, boulimia nervosa, posttraumatische stresstoornissen en ADHD. Bij (licht) verstandelijk gehandicapten komen ziektes als schizofrenie, stemmingsstoornissen, stoornissen in het autistisch spectrum, stereotiep gedrag, automutilatie vaak voor. Ook gedragsstoornissen als oppositioneel gedrag, agressie / gewelddadigheid, suïcidaliteit en zelfverwonding, seksueel probleemgedrag, middelenmisbruik, stemmings- en angstgerelateerde problemen komen met regelmaat voor. Tevens is er bij patiënten met een licht verstandelijke beperking vaker sprake van somatische comorbiditeit. Patiënten met verslavingsproblematiek leiden frequent ook aan andere psychiatrische ziekten. Alcohol is bijvoorbeeld een oorzakelijke factor bij het ontstaan van bijvoorbeeld angst en depressie, en het bestaan van psychische stoornissen vergroot de kans op het ontwikkelen van een alcoholprobleem.

25

In tabel 8 wordt een overzicht gegeven van de top 3 aan meest voorkomende nevendiagnoses per primaire diagnose in de forensische DB(B)C-data, voor zo ver deze voldoende geregistreerd zijn in het kader van een DB(B)C. Er kan sprake zijn van meerdere nevendiagnoses, ook binnen één hoofddiagnose (bijvoorbeeld antisociaal in combinatie met borderline of meerdere verslavingen). Door het ontbreken van de DB(B)C’s van (categorieën van) instellingen en een nog onvoldoende registratie van nevendiagnoses kunnen deze aantallen afwijken van de bekende gegevens over comorbiditeit, zoals verzameld in het kader van landelijke informatiesystemen (bijvoorbeeld ZORGis en de psychiatrische casusregisters voor regio’s). Primaire diagnose Stoornissen in de kindertijd

Aan een middel gebonden stoornissen

Schizofrenie en andere psychotische stoornissen

Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen Stoornissen in de impulsbeheersing

Problemen in verband met misbruik of verwaarlozing Persoonlijkheidsstoornissen

Veel voorkomende nevendiagnoses (forensische dataset april 2010) Aan een middel gebonden stoornissen (43%) Persoonlijkheidsstoornissen (39%) Stoornissen in de kindertijd (12%) Aan een middel gebonden stoornissen (57%) Persoonlijkheidsstoornissen (11%) Stoornissen in de kindertijd (8%) Aan een middel gebonden stoornissen (52%) Persoonlijkheidsstoornissen (28%) Zwakzinnigheid/Zwakbegaafdheid (5%) Persoonlijkheidsstoornissen (56%) Aan een middel gebonden stoornissen (14%) Seks. stoornissen en gend.stoornissen (11%) Aan een middel gebonden stoornissen (37%) Persoonlijkheidsstoornissen (35%) Stemmingsstoornissen (8%) Persoonlijkheidsstoornissen (48%) Aan een middel gebonden stoornissen (39%) Stoornissen in de kindertijd (9%) Aan een middel gebonden stoornissen (51%) Persoonlijkheidsstoornissen (30%) Stoornissen in de kindertijd (11%)

Tabel 8 Top 3 meest voorkomende nevendiagnoses bij de meestvoorkomende primaire diagnoses in de forensische dataset van april 2010

4.2 Diagnostiek en behandeling Voor meer informatie over diagnostiek en behandelen bij comorbiditeit wordt verwezen naar de multidisciplinaire richtlijnen van de verschillende stoornissen.

26

5 Nadere toelichting Bijzondere groepen Er zijn drie soorten bijzondere groepen: de groep geen behandeling naast verblijf, de groep indirecte tijd en de groep diagnostiek met alleen diagnostiek en/of indirecte tijd. Dit betekent dat binnen de groepen geen (directe tijd op) behandeling, geen begeleiding, geen crisisopvang en geen dagbesteding geregistreerd mag zijn op de DB(B)C. De groep geen behandeling bij 24-uurs verblijf wordt inhoudelijk verder buiten beschouwing gelaten omdat het een administratieve groep betreft. Het gaat hierbij om de volgende groepen:

Behandelgroepen Adviesprijs behandelgroep


€0

2,5%

€ 38

16,5%


€ 113

9,7%


€ 240

9,4%


€ 472

4,7%


€ 900

1,7%

€ 1.518

0,4%


€ 117

3,4%


€ 250

7,2%


€ 504

24,1%


€ 891

16,7%


€ 1.591

2,2%


€ 2.285

1,1%

Diagnostiek - vanaf 1800 minuten

€ 3.703

0,4%

Bijzondere productgroepen Geen behandeling naast verblijf Geen behandeling naast verblijf Indirecte tijd Indirect - vanaf 0 tot 50 minuten

Indirect - vanaf 800 minuten Diagnostiek

Totaal

100,0%

Tabel 9 Overzicht aandeel per productgroep in aantallen DB(B)C’s en door het NZa geadviseerde prijs voor de bijzondere groepen

27

5.1 Profielen kwantitatief Algemeen • Bij de kortdurende trajecten is de keuze voor de beroepsbeoefenaar zeer bepalend voor de totale kosten van de behandeling. Voor instellingen kan het heel interessant zijn de afwijkingen ten opzichte van de gemiddelde landelijke prijzen op te sporen en op basis van de profielen daar nader op in te zoomen. Vaak komen dan verschillen in aanpak, doelgroepen of inzet van capaciteit als issues naar voren. Groepen indirecte tijd • De productgroepen voor de indirecte tijd zijn voor een aantal doeleinden opgesteld. In eerste instantie zijn de groepen waarin de patiënt niet gezien wordt apart gehouden, omdat dit vaak bijzondere zorg betreft. Bijvoorbeeld het beoordelen van een cliënt - hulpverlener relatie of het schrijven van een pro-justititia rapportage. Verder kan er bijvoorbeeld sprake zijn van een gedwongen opname, waarbij de patiënt de hulpverlener niet wil zien; in dat geval wordt er enkel indirecte (niet faceto face) tijd aan de patiënt besteed. • In totaal komt 10% van de DB(B)C’s terecht in de groepen indirect. • De tijd in de indirecte tijd groepen bestaat voor 65% uit Algemeen indirecte tijd. Dat betekent indirecte tijd die niet direct gerelateerd kan worden aan een concrete behandelactiviteit. Onderdelen die onder algemeen indirecte tijd vallen zijn: zorgcoördinatie, no show ambulant, interne patiëntbespreking, extern overleg, verslaglegging algemeen, taken in het kader van juridische procedures, dossierstudie of tolken. De overige indirecte activiteiten omvatten met name pre-intake (3%), diagnostiek (13%) en psychotherapie (16%). • Voor de DB(B)C’s in de groepen met meer dan 200 minuten neemt de doorlooptijd duidelijk toe (respectievelijk 116 en 190 dagen, gemiddeld bedraagt deze doorlooptijd voor de groepen indirect 91 dagen). Instellingen moeten goed nagaan of deze DB(B)C’s volledig zijn. Het zou kunnen dat bijvoorbeeld de directe tijd abusievelijk niet of niet volledig is geregistreerd. Groepen diagnostiek • In totaal maken de DB(B)C’s in de groepen diagnostiek 13% uit van het totaal aantal DB(B)C’s. • De diagnostiekgroepen bevatten gemiddeld voor 53% van de tijd activiteiten uit de categorie diagnostiek (exclusief psychodiagnostisch onderzoek). Daaronder vallen intake, anamnese, lichamelijk onderzoek, psychiatrisch onderzoek, et cetera. • 42% van de tijd binnen deze groepen wordt besteed aan algemeen indirecte tijd (denk bijvoorbeeld aan verslaglegging). • De totale indirecte tijd van de groepen diagnostiek bedraagt 73%. Hierna worden de profielen van de behandelgroepen Indirect en Diagnostiek gepresenteerd. De gegevens zijn groen gearceerd, wanneer er sprake is van een statistisch relevant lager aantal uren en dagen, lagere prijs etcetera ten opzichte van de referentiegroep. De gegevens die rood zijn gearceerd geven juist een afwijking naar boven aan. De referentiegroep bestaat uit respectievelijk alle DB(B)C’s indirect en alle DB(B)C’s diagnostiek. 28

Profiel productgroep: Indirect - vanaf 0 tot 50 minuten Algemene kenmerken

Eigenschappen Productgroep

Eigenschappen Referentiegroep: Indirect

Aantal DB(B)C's (Gemiddelde) Adviesprijs (€)

526 38

1355 198

Aandeel vervolg zorgtype

21%

19%

Tijdsbesteding



Doorlooptijd DB(B)C (dagen)

77

91

Doorlooptijd Activiteiten (dagen)

11

35

Gem. totale tijd (min) Gemiddelde directe tijd (min)

22 0

121 0

Gemiddelde indirecte tijd (min) Aandeel indirecte tijd

22 100%

121 100%

DB(B)C typering

Meest voorkomende waarde

Voorkomen van 'meest voorkomende waarde' in Productgroep

Voorkomen binnen Referentiegroep: Indirect

Zorgtype Aard delict

Titels met voorwaarden + artikel 37 Sr Midden geweld

79% 42%

82% 41%

Acuut fysiek gevaar

Acuut fysiek gevaar - Ernstig

41%

41%

Vluchtgevaar

Acuut fysiek gevaar - Licht Vluchtgevaar - Ernstig

21% 33%

20% 25%

Vluchtgevaar - Licht

34%

46%

Recidivegevaar - Ernstig Recidivegevaar - Onbekend

38% 20%

39% 20%

5%

5%

37%

41%

Percentage DB(B)C's waarbij de activiteit voorkomt

Verdeling van de tijd over de activiteiten binnen Productgroep (samen meer dan 90%)

Verdeling van de tijd over de activiteiten binnen de Referentiegroep: Indirect

Algemeen indirecte tijd

77%

72%

65%

16

79

Diagnostiek (excl Psychodiag.) Pré intake

1% 19%

1% 19%

13% 3%

0 4

16 4

Voorkomende functies

Percentage DB(B)C's waarbij de functie voorkomt

Verdeling van de tijd over de functies binnen de Productgroep (samen meer dan 90%)

Verdeling van de tijd over de functies binnen de Referentiegroep: Indirect

Gemiddelde tijd in Productgroep per DB(B)C (minuten)

Gemiddelde tijd in Referentiegroep: Indirect (minuten)

GZ-psycholoog Klinisch psycholoog

16% 7%

12% 5%

22% 7%

3 1

26 9

Maatschappelijk werkende Overig psychologisch SF

27% 3%

25% 2%

15% 3%

6 0

18 4

Recidivegevaar Aandeel DB(B)C's toename GAF Sluitreden Activiteiten profiel

Afsluiting na alleen préintake/intake/diagnostiek/crisisopvang



Psychiater

10%

6%

8%

1

10

Psycholoog (geen verdere specialisatie)

12%

11%

10%

2

12

Psychotherapeut

19%

15%

9%

3

10

Sociaal Pedagogisch Hulpverlener

5%

3%

5%

1

6

Sociaal Psych. Verpleegkundige

8%

7%

8%

2

10

Verpleegkundige (art.3)

7%

5%

2%

1

3

Algemene behandelkenmerken

Percentage van de DB(B)C's met de activiteit in Productgroep

Percentage van de DB(B)C's met de activiteit in Referentiegroep: Indirect

Gemiddelde tijd per DB(B)C bij voorkomen in Productgroep

Gemiddelde tijd per DB(B)C bij voorkomen in Referentiegroep: Indirect

Dagbesteding (uren) 24-uurs verblijf (dagen)

0% 5%

0% 4%

0 77

0 84

Activerende begeleiding (min)

0%

1%

30

51

Ondersteunende begeleiding (min) Financiele/fiscale begeleiding (min)

0% 0%

0% 0%

0 30

0 30

Beveiligende begeleiding (min)

0%

0%

0

0

29




Aantal DB(B)C's

310

1355

(Gemiddelde) Adviesprijs (€)

113

198


20%

19%

Tijdsbesteding




81

91

Doorlooptijd Activiteiten (dagen) Gem. totale tijd (min)

30 66

35 121

Gemiddelde directe tijd (min)

0

0


66 100%

121 100%

DB(B)C typering






82% 39%

82% 41%

Acuut fysiek gevaar

Acuut fysiek gevaar - Ernstig Acuut fysiek gevaar - Licht

41% 21%

41% 20%

Vluchtgevaar Recidivegevaar

Vluchtgevaar - Ernstig

22%

25%


52%

46%

Recidivegevaar - Ernstig

40%

39%

Recidivegevaar - Onbekend

19% 5%

20% 5%

46%

41%

Aandeel DB(B)C's toename GAF Sluitreden


Activiteiten profiel






Algemeen indirecte tijd Pré intake

86% 11%

77% 5%

65% 3%

51 3

79 4

Psychotherapie

11%

11%

16%

7

19







Arts (waaronder Agio/Agnio)

3%

2%

1%

1

2

GZ-psycholoog

29%

21%

22%

14

26

Klinisch psycholoog Maatschappelijk werkende

7% 27%

3% 20%

7% 15%

2 13

9 18

Overig psychologisch SF Psychiater

5% 19%

4% 10%

3% 8%

3 7

4 10


19%

12%

10%

8

12

Psychotherapeut

12%

8%

9%

5

10


5%

3%

5%

2

6

Sociaal Psych. Verpleegkundige Verpleegkundige (art.3)

11% 9%

5% 4%

8% 2%

3 3

10 3






Dagbesteding (uren)

0%

0%

0

0

24-uurs verblijf (dagen) Activerende begeleiding (min)

4% 3%

4% 1%

83 53

84 51


0% 0%

0% 0%

0 0

0 30


0%

0%

0

0

30




Aantal DB(B)C's

300

1355


240

198


15%

19%

Tijdsbesteding




100

91


46 139

35 121


0

0


139 100%

121 100%

DB(B)C typering






84% 39%

82% 41%

Acuut fysiek gevaar Vluchtgevaar

Acuut fysiek gevaar - Ernstig Vluchtgevaar - Ernstig

41% 21%

41% 25%


53%

46%


37% 21%

39% 20%

4%

5%


51%

41%



Recidivegevaar Aandeel DB(B)C's toename GAF Sluitreden Activiteiten profiel





76%

68%

65%

94

79

Diagnostiek (excl Psychodiag.) Psychotherapie

22% 9%

19% 7%

13% 16%

27 10

16 19







GZ-psycholoog

38%

24%

22%

33

26

Klinisch psycholoog

12%

6%

7%

9

9

Maatschappelijk werkende

27%

15%

15%

21

18

Overig psychologisch SF

6%

3%

3%

4

4

Psychiater

22%

9%

8%

13

10


26%

13%

10%

19

12

Psychotherapeut Sociaal Pedagogisch Hulpverlener

18% 5%

12% 2%

9% 5%

17 3

10 6


11% 9%

4% 3%

8% 2%

5 4

10 3




Gemiddelde tijd per Gemiddelde tijd per DB(B)C bij voorkomen DB(B)C bij voorkomen in Productgroep in Referentiegroep: Indirect

Dagbesteding (uren)

0%

0%

0

24-uurs verblijf (dagen)

2%

4%

107

84


1%

1%

75

51


0% 0%

0% 0%

0 0

0 30


0%

0%

0

0

0

31




Aantal DB(B)C's

151

1355


472

198


15%

19%

Tijdsbesteding




116

91


73 271

35 121


0

0


271 100%

121 100%

DB(B)C typering






85% 44%

82% 41%


Acuut fysiek gevaar - Ernstig Vluchtgevaar - Ernstig

42% 20%

41% 25%


57%

46%


48%

39%


19%

20%

Recidivegevaar Aandeel DB(B)C's toename GAF Sluitreden

3%

5%


34%

41%

Reden voor afsluiting bij patiënt/ niet bij behandelaar

23%

17%







Algemeen indirecte tijd Diagnostiek (excl Psychodiag.)

74% 33%

59% 20%

65% 13%

159 54

79 16

Psychotherapie

23%

16%

16%

43

19







GGZ-agoog

5%

5%

2%

12

2

GZ-psycholoog

37%

21%

22%

57

26


16% 30%

5% 15%

7% 15%

15 39

9 18


7%

4%

3%

11

4

Pedagoog (waaronder orthopedagoog)

4%

3%

2%

9

2

Psychiater

37%

11%

8%

31

10


30%

13%

10%

35

12

Psychotherapeut

19%

10%

9%

27

10


16%

4%

8%

10

10






Dagbesteding (uren)

0%

0%

0

0


3%

4%

94

84

Activerende begeleiding (min) Ondersteunende begeleiding (min)

1% 0%

1% 0%

15 0

51 0

Financiele/fiscale begeleiding (min)

0%

0%

0

30


0%

0%

0

0

32




Aantal DB(B)C's

54

1355


900

198


17%

19%

Tijdsbesteding




142

91


99 529

35 121


0

0


529 100%

121 100%

DB(B)C typering






91% 33%

82% 41%

Acuut fysiek gevaar


37% 26%

41% 20%

Vluchtgevaar


67%

46%

Recidivegevaar


41%

39%

Recidivegevaar - Matig

20%

12%


22% 13%

20% 5%

35%

18%

24%

41%

20%

15%

28%

17%



Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Persoonlijkheid Sluitreden

Afsluiting na alleen préintake/intake/diagnostiek/crisisopvang In onderling overleg beëindigd zorgtraject/ patiënt uitbehandeld Reden voor afsluiting bij patiënt/ niet bij behandelaar






67%

48%

65%

255

79

Diagnostiek (excl Psychodiag.)

28%

14%

13%

74

16

Psychotherapie

37%

33%

16%

176

19







GZ-psycholoog

67%

29%

22%

155

26

Klinisch psycholoog

33%

14%

7%

74

9


30%

12%

15%

62

18


13%

6%

3%

32

4

Psychiater

33%

7%

8%

36

10


28%

6%

10%

33

12

Psychotherapeut

13%

5%

9%

29

10

Sociaal Pedagogisch Hulpverlener Sociaal Psych. Verpleegkundige

13% 17%

6% 7%

5% 8%

31 36

6 10







0% 2%

0% 4%

0 109

0 84


2%

1%

15

51


0% 0%

0% 0%

0 0

0 30


0%

0%

0

0

33

Profiel productgroep: Indirect - vanaf 800 minuten Algemene kenmerken



Aantal DB(B)C's

14

1355


1518

198


21%

19%

Tijdsbesteding




190

91


91 1456

35 121


0

0


1456 100%

121 100%



DB(B)C typering


Zorgtype

Titels met voorwaarden + artikel 37 Sr

93%

82%

Aard delict

Midden geweld

53%

41%

Acuut fysiek gevaar

Vermogen & profijt Acuut fysiek gevaar - Ernstig

20% 21%

8% 41%

Acuut fysiek gevaar - Geen

21%

15%

Acuut fysiek gevaar - Licht

29%

20%

Vluchtgevaar

Vluchtgevaar - Geen

21%

15%

Recidivegevaar

Vluchtgevaar - Licht Recidivegevaar - Ernstig

64% 21%

46% 39%

Recidivegevaar - Geen

21%

15%

Recidivegevaar - Matig Recidivegevaar - Onbekend

29% 29%

12% 20%

7%

5%

21%

15%

50%

17%


In onderling overleg beëindigd zorgtraject/ patiënt uitbehandeld Reden voor afsluiting bij patiënt/ niet bij behandelaar







Algemeen indirecte tijd Psychotherapie

79% 36%

80% 19%

65% 16%

1158 270

79 19







Arts verslavingszorg

14%

7%

1%

101

2

GZ-psycholoog

36%

16%

22%

238

26

Klinisch psycholoog

14%

8%

7%

115

9


43%

6%

15%

91

18


7%

5%

2%

69

2


14%

16%

5%

227

6


36%

33%

8%

476

10






Dagbesteding (uren)

0%

0%

0

0


7% 0%

4% 1%

24 0

84 51

Ondersteunende begeleiding (min)

0%

0%

0

0


0%

0%

0

30


0%

0%

0

0

34

Profiel productgroep: Diagnostiek - vanaf 0 tot 100 minuten Algemene kenmerken


Eigenschappen Referentiegroep: Diagnostiek

Aantal DB(B)C's

109

1761


117

667


6%

3%

Tijdsbesteding




86

98


10 68

61 407


45

111


23 33%

297 73%

DB(B)C typering



Voorkomen binnen Referentiegroep: Diagnostiek



77% 41%

78% 37%

Acuut fysiek gevaar


37% 25%

38% 27%



31%

22%


30%

54%




37%

40%

5% 6%

5% 18%

48%

34%




Verdeling van de tijd over de activiteiten binnen de Referentiegroep: Diagnostiek


Gemiddelde tijd in Referentiegroep: Diagnostiek (minuten)


29% 100%

12% 86%

42% 53%

8 59

173 218




Verdeling van de tijd over de functies binnen de Referentiegroep: Diagnostiek



Arts (waaronder Agio/Agnio) GZ-psycholoog

7% 10%

7% 10%

2% 18%

5 7

8 75


16%

12%

18%

8

74

Psychiater Psycholoog (geen verdere specialisatie)

16%

11%

8%

8

33

22%

20%

19%

14

79

Psychotherapeut

8%

6%

7%

4

30


20%

19%

4%

13

15


9%

6%

2%

4

10



Percentage van de DB(B)C's met de activiteit in Referentiegroep: Diagnostiek


Gemiddelde tijd per DB(B)C bij voorkomen in Referentiegroep: Diagnostiek

Dagbesteding (uren)

0%

0%

0

0


6%

3%

21

28


0% 0%

0% 0%

0 0

180 15


0%

0%

0

0


0%

0%

0

0

35




Aantal DB(B)C's

229

1761


250

667


6%

3%

Tijdsbesteding




82

98


40 152

61 407


70

111


82 54%

297 73%

DB(B)C typering






85% 48%

78% 37%

Acuut fysiek gevaar


41% 29%

38% 27%



35%

22%


42%

54%


38%

40%


24% 6%

23% 5%

47%

34%










83% 100%

32% 64%

42% 53%

49 98

173 218







Arts (waaronder Agio/Agnio) Arts verslavingszorg

11% 10%

4% 3%

2% 1%

5 5

8 4

GZ-psycholoog

24%

11%

18%

17

75

Maatschappelijk werkende Psychiater

37% 26%

22% 7%

18% 8%

33 11

74 33


31%

16%

19%

25

79

Psychotherapeut

16%

9%

7%

14

30


6%

3%

2%

4

9


16%

8%

4%

12

15


20%

7%

2%

11

10







0% 7%

0% 3%

0 8

0 28


0%

0%

0

180


0% 0%

0% 0%

0 0

15 0


0%

0%

0

0

36




Aantal DB(B)C's

770

1761


504

667


3%

3%

Tijdsbesteding




78

98


45 296

61 407


86

111


210 71%

297 73%

DB(B)C typering






76% 36%

78% 37%

Acuut fysiek gevaar


40% 25%

38% 27%



19%

22%


57%

54%


42%

40%


24% 4%

23% 5%


37%

34%

Reden voor afsluiting bij behandelaar/ om inhoudelijke redenen

23%

18%







84%

29%

42%

86

173


100%

69%

53%

203

218







5%

2%

1%

6

3



Forensisch Psychiatrisch Verpleegkundige GZ-psycholoog

49%

25%

18%

74

75


23% 33%

3% 20%

4% 18%

8 58

15 74


5%

2%

2%

7

8

Overig vaktherapeutisch SF

4%

1%

1%

4

3

Psychiater

47%

9%

8%

28

33


39%

13%

19%

40

79

Psychotherapeut

31%

10%

7%

29

30


13%

3%

4%

9

15


10%

2%

2%

7

10






Dagbesteding (uren)

0%

0%

0

0


1% 0%

3% 0%

12 0

28 180


0%

0%

0

15

Financiele/fiscale begeleiding (min) Beveiligende begeleiding (min)

0% 0%

0% 0%

0 0

0 0

37




Aantal DB(B)C's

534

1761


891

667


3%

3%

Tijdsbesteding




123

98


89 539

61 407


138

111


401 74%

297 73%

DB(B)C typering






78% 38%

78% 37%

Acuut fysiek gevaar


38% 27%

38% 27%


Acuut fysiek gevaar - Matig

20%

19%


21%

22%


58%

54%


40% 26%

40% 23%

6%

5%

23%

34%

28%

20%


Afsluiting na alleen préintake/intake/diagnostiek/crisisopvang Reden voor afsluiting bij patiënt/ niet bij behandelaar








96% 98%

44% 51%

42% 53%

238 277

173 218








12%

2%

2%

12

8

GGZ-agoog GZ-psycholoog

9% 56%

3% 18%

5% 18%

19 98

19 75

Klinisch psycholoog

31%

4%

4%

21

15


46%

23%

18%

122

74

Overig Agogisch SF

10%

2%

2%

11

7


11%

2%

2%

11

8

Psychiater

59%

7%

8%

40

33


57%

20%

19%

107

79

Psychotherapeut

29%

6%

7%

35

30


23%

3%

4%

18

15







0% 3%

0% 3%

0 25

0 28


0%

0%

0

180


0%

0%

15

15


0%

0%

0

0


0%

0%

0

0

38




Aantal DB(B)C's

71

1761


1591

667


6%

3%

Tijdsbesteding




141

98


113 969

61 407


252

111


718 74%

297 73%



DB(B)C typering


Zorgtype


80%

78%

Aard delict

Midden geweld

28%

37%

Acuut fysiek gevaar


22% 25%

13% 38%


24%

27%


42%

19%

Vluchtgevaar


55%

54%

Recidivegevaar

Vluchtgevaar - Matig Recidivegevaar - Ernstig

23% 35%

9% 40%

Recidivegevaar - Matig Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen

25%

15%

6%

5%

59%

48%

Afsluiten DBC administratief of vanwege openen vervolg-DBC

21%

12%


24%

20%







97%

55%

42%

534

173


99%

41%

53%

402

218







Sluitreden


GGZ-agoog

24%

14%

5%

138

19

GZ-psycholoog

54%

11%

18%

108

75

Klinisch psycholoog

21%

4%

4%

42

15


52%

9%

18%

91

74

Overig Agogisch SF

25%

4%

2%

39

7


15%

3%

2%

31

8

Psychiater

45%

7%

8%

66

33


65%

27%

19%

259

79

Psychotherapeut

23%

5%

7%

52

30


11% 23%

3% 4%

2% 4%

30 41

9 15






Dagbesteding (uren)

0%

0%

0

0


7% 0%

3% 0%

110 0

28 180


0% 0%

0% 0%

0 0

15 0


0%

0%

0

0

39




Aantal DB(B)C's

35

1761


2285

667


3%

3%

Tijdsbesteding




149

98


107 1441

61 407


311

111


1131 78%

297 73%

DB(B)C typering





Titels met voorwaarden + artikel 37 Sr Vermogen & profijt

71% 26%

78% 13%

Acuut fysiek gevaar

Acuut fysiek gevaar - Licht Acuut fysiek gevaar - Matig

57% 26%

27% 19%

Vluchtgevaar


71%

54%

Recidivegevaar

Recidivegevaar - Licht

34%

10%


26%

15%


17%

5%


23%

12%


29%

34%








100% 97%

58% 34%

42% 53%

841 487

173 218







GGZ Verpleegkundige specialist GGZ-agoog

3% 23%

3% 19%

1% 5%

44 278

3 19

GZ-psycholoog

54%

14%

18%

197

75


40% 29%

6% 4%

18% 8%

82 56

74 33


66%

36%

19%

514

79

Psychotherapeut

20%

3%

7%

50

30


20%

4%

4%

54

15


20%

3%

2%

50

10






Dagbesteding (uren)

0%

0%

0

0


3% 3%

3% 0%

92 180

28 180


0%

0%

0

15


0% 0%

0% 0%

0 0

0 0

40

Profiel productgroep: Diagnostiek - vanaf 1800 minuten Algemene kenmerken



Aantal DB(B)C's

13

1761


3703

667


15%

3%

Tijdsbesteding




275

98


222 3067

61 407


395

111


2672 87%

297 73%



DB(B)C typering


Zorgtype


69%

78%

Aard delict

Midden geweld

23%

37%

Acuut fysiek gevaar

Preventief gehecht, voorgenomen indicatiebesluit Acuut fysiek gevaar - Licht


23%

5%

38%

27%


31%

19%


54% 38%

54% 40%


31%

15%

31%

5%

54%

12%





100%

80%

42%

2456

173


100%

12%

53%

379

218







Arts verslavingszorg GZ-psycholoog

23% 62%

4% 10%

1% 18%

124 308

4 75

Klinisch psycholoog

46%

11%

4%

340

15


46% 77%

7% 15%

18% 8%

223 452

74 33


77%

20%

19%

624

79

Aandeel DB(B)C's toename GAF Sluitreden Activiteiten profiel




Psychotherapeut

31%

7%

7%

205

30


23%

13%

2%

405

9


62%

5%

2%

164

10






Dagbesteding (uren)

0%

0%

0

0


23% 0%

3% 0%

54 0

28 180


0%

0%

0

15


0% 0%

0% 0%

0 0

0 0

41

6 Nadere toelichting producten behandeling kort Hieronder worden de producten opgesomd met een kortdurende behandeling. Deze groepen zijn diagnoseclassificatie onafhankelijk. Een DB(B)C wordt in één van deze kortdurende groepen ingedeeld, wanneer de DB(B)C niet bestempeld wordt als een bijzondere groep én de DB(B)C niet meer dan 250 minuten directe tijd (inclusief dagbesteding) bevat. Wanneer dit vertaald wordt in gesprekssessies, gaat het in deze zeer korte behandeltrajecten vaak maar om een paar intake- / diagnostiekgesprekken en enkele behandelsessies. Hier kunnen ook patiënten in voorkomen die door een andere behandelaar worden doorverwezen worden en/of vervroegd stoppen met de behandeling. Tevens kunnen in deze groep ook DB(B)C’s terecht komen van patiënten die net iets langer dan een jaar in behandeling zijn geweest. Dan betreft het dus juist de afronding van de behandeling.

BEHANDELGROEPEN Adviesprijs behandelgroep


€ 97

8,7%


€ 244

15,9%


€ 485

28,4%


€ 940

31,5%


€ 1.703

10,5%


€ 2.471

3,6%

Behandeling kort - vanaf 1800 minuten

€ 4.268

1,3%

Productgroepen behandeling kort Behandeling kort - vanaf 0 tot 100 minuten

Totaal

100,0%

Tabel 10 Overzicht aandeel per productgroep in aantallen DB(B)C’s en door de NZa geadviseerde prijzen voor de producten behandeling kort

Hierna worden de profielen met hun bijbehorende toelichting gepresenteerd.

42

6.1 Profielen kwantitatief Algemene opmerkingen profielen: • De behandelgroepen kort worden getypeerd door het feit dat zij minimaal één behandelcontact hebben gehad. Vanwege de korte duur en het feit dat er vaak bij deze DB(B)C’s ook indirecte tijd en diagnostiek plaatsvindt, zijn het trajecten die slechts één of enkele behandelsessies kunnen bevatten. Het kan hierbij gaan om zeer korte voor- of verwijzingstrajecten, maar ook terugkom momenten waar bijvoorbeeld medicatie wordt bijgesteld. • De aller-kortste trajecten (van 0 tot 100 minuten) bestaan vaak maar uit een enkel behandelcontact. Dit is ook zichtbaar omdat diagnostiek in deze profielen heel sporadisch (rond de 3%) voorkomt. Naarmate de duur van de productgroepen toeneemt, neemt het aandeel diagnostiek toe. Gemiddeld wordt 17% van de tijd in de behandelgroep kort aan diagnostiek besteed. • De activiteiten bevatten daarnaast vooral psychotherapie (26%) en algemeen indirecte tijd (36%). • Het aandeel indirecte tijd bedraagt in totaal 74%. Naarmate de totale tijd van de behandelgroepen toeneemt, neemt ook het aandeel indirecte tijd toe. • Opvallend zijn de doorlooptijden van de DB(B)C’s. Deze loopt uiteen van 99 dagen tot 267 dagen, gemiddeld staan de DB(B)C’s in deze behandelgroep 146 dagen open. Aan de looptijd van de activiteiten binnen die DB(B)C’s (duur van eerste tot aan de laatste activiteit binnen een DB(B)C, gemiddeld 108 dagen) zien we dat de daadwerkelijke duur van de activiteiten veel korter is, zoals blijkt in het profiel uit de regel ‘Doorlooptijd Activiteiten’. Dit kan er op duiden dat deze DB(B)C’s langer openstaan dan nodig is en eenvoudig eerder gesloten en gedeclareerd kunnen worden. • Bij deze korte behandeltrajecten zien we dat vaak een klein deel van de DB(B)C’s ook 24-uurs verblijf kent. Gemiddeld geldt dit voor 10% van de DB(B)C’s. De DB(B)C’s uit de productgroepen met kortdurende behandeling die 24-uurs verblijf kennen hebben gemiddeld 48 dagen verblijf. Bij behandelgroepen Behandeling kort – vanaf 1200 tot 1800 minuten en Behandeling kort – vanaf 1800 minuten is het gemiddeld aantal verblijfsdagen het hoogst (gemiddeld respectievelijk 194 en 85 dagen). • Het aandeel DB(B)C’s met dagbesteding in deze behandelgroepen is verwaarloosbaar (gemiddeld 1%).

43

Profiel productgroep: Behandeling kort - vanaf 0 tot 100 minuten Algemene kenmerken


Eigenschappen Referentiegroep: Behandeling kort


270 97

3120 807


37%

26%

Tijdsbesteding




99

146


34 59

108 475


33

122

Gemiddelde indirecte tijd (min)

27

353

Aandeel indirecte tijd

45%

74%


Voorkomen binnen Referentiegroep: Behandeling kort

DB(B)C typering




77%

84%

39%

39%

Acuut fysiek gevaar


35%

38%

Vluchtgevaar


33% 27%

28% 19%

Recidivegevaar


48% 37%

62% 41%


24%

21%

9%

12%

In onderling overleg beëindigd zorgtraject/ patiënt uitbehandeld

22%

28%

Reden voor afsluiten door beëindigen strafrechtelijke titel

24%

12%



Verdeling van de tijd over de activiteiten binnen de Referentiegroep: Behandeling kort



46%

24%

36%

14

172


5%

3%

17%

2

83

Farmacotherapie Follow up behandelcontact

11% 33%

6% 23%

2% 5%

3 14

10 25

Overige (communicatieve) behandeling

15%

8%

1%

5

6

13%

12%

26%

7

125

26%

18%

5%

11

24




Verdeling van de tijd over de functies binnen de Referentiegroep: Behandeling kort


Gemiddelde tijd in Referentiegroep: Behandeling kort (minuten)


7% 10%

4% 6%

2% 2%

2 4

10 10

GZ-psycholoog Maatschappelijk werkende

16% 25%

10% 21%

23% 12%

6 12

110 56



Psychotherapie Steunend en structurerend behandelcontact


Psychiater

13%

9%

8%

5

39


14%

8%

12%

5

58

Psychotherapeut

3%

2%

8%

1

36


9%

6%

3%

4

15


13% 21%

10% 13%

6% 5%

6 8

27 22



Percentage van de DB(B)C's met de activiteit in Referentiegroep: Behandeling kort


Gemiddelde tijd per DB(B)C bij voorkomen in Referentiegroep: Behandeling kort


1% 10%

1% 10%

3 39

6 48


2%

8%

29

164


1% 0%

1% 0%

48 0

109 154


0%

0%

0

90

44





496 244

3120 807


40%

26%

Tijdsbesteding




102

146


56 149

108 475


70

122


79

353


53%

74%



DB(B)C typering




84%

84%

41%

39%

Acuut fysiek gevaar


36%

38%

Vluchtgevaar


31% 21%

28% 19%

Recidivegevaar


56% 36%

62% 41%


25%

20%


19% 11%

21% 12%

38%

28%





In onderling overleg beëindigd zorgtraject/ patiënt uitbehandeld Percentage DB(B)C's waarbij de activiteit voorkomt



62%

25%

36%

37

172

Begeleiding

6%

3%

3%

5

14


18%

8%

17%

12

83

Farmacotherapie

11%

4%

2%

5

10

Follow up behandelcontact Psychotherapie

27% 29%

14% 24%

5% 26%

20 36

25 125

Steunend en structurerend behandelcontact

29%

15%

5%

22

24








11% 14%

5% 5%

2% 2%

8 8

10 10


22% 6%

15% 3%

23% 6%

22 5

110 26


27%

17%

12%

25

56

Overig Agogisch SF Psychiater

4% 14%

2% 6%

1% 8%

3 9

7 39


21%

9%

12%

13

58

Psychotherapeut

9%

5%

8%

7

36


7%

2%

3%

4

15


19% 19%

12% 10%

6% 5%

17 14

27 22







1% 9%

1% 10%

3 32

6 48


5%

8%

85

164


1%

1%

110

109


0%

0%

65

154


0%

0%

90

90

45




Aantal DB(B)C's

887

3120


485

807


28%

26%

Tijdsbesteding




143

146


103 293

108 475


119

122


173 59%

353 74%



DB(B)C typering



Titels met voorwaarden + artikel 37Sr 86% Midden geweld 42%

84% 39%

Acuut fysiek gevaar


38% 28%



21%

20%


22%

19%


57%

62%

Recidivegevaar - Ernstig Recidivegevaar - Matig

38% 20%

41% 20%


21%

21%

12%

12%


30%

28%


21%

26%





36% 32%





78%

28%

36%

82

172

Begeleiding

8%

3%

3%

9

14

Diagnostiek (excl Psychodiag.) Follow up behandelcontact

37% 33%

16% 12%

17% 5%

46 35

83 25

Psychotherapie

31%

22%

26%

65

125


25%

10%

5%

29

24








12%

3%

2%

10

10


18%

5%

2%

14

10

GGZ-agoog

4%

2%

2%

6

9


31% 10%

15% 4%

23% 6%

45 12

110 26


36%

16%

12%

47

56


27%

7%

8%

21

39

29%

11%

12%

32

58

Psychotherapeut

13%

5%

8%

15

36


10% 19%

3% 8%

3% 6%

10 24

15 27


21%

10%

5%

28

22






Dagbesteding (uren)

1%

1%

9

6


11%

10%

36

48


7%

8%

125

164


1%

1%

73

109


0% 0%

0% 0%

135 0

154 90

46




Aantal DB(B)C's

984

3120


940

807


20%

26%

Tijdsbesteding




159

146


128 562

108 475


151

122


411 73%

353 74%



DB(B)C typering


Zorgtype


86%

84%

Aard delict

Midden geweld

38%

39%

Acuut fysiek gevaar


41% 25%

38% 28%



22%

20%


66%

62%


43%

41%


21% 22%

20% 21%

12%

12%

26%

28%

32%

26%





In onderling overleg beëindigd zorgtraject/ patiënt uitbehandeld Reden voor afsluiting bij patiënt/ niet bij behandelaar Percentage DB(B)C's waarbij de activiteit voorkomt




85%

33%

36%

187

172


57%

22%

17%

122

83

Follow up behandelcontact

26%

5%

5%

29

25


49%

26%

26%

146

125

18%

5%

5%

26

24








9%

2%

2%

11

10

Forensisch Psychiatrisch Verpleegkundige

6%

2%

2%

11

8

GZ-psycholoog

51%

24%

23%

135

110

Klinisch psycholoog

20%

5%

6%

30

26


38%

14%

12%

79

56

Overig Agogisch SF

6%

2%

1%

12

7

Overig psychologisch SF Overig vaktherapeutisch SF

8% 5%

3% 2%

4% 2%

18 12

17 8


40%

7%

8%

38

39

39%

13%

12%

72

58

Psychotherapeut

23%

7%

8%

38

36


18% 19%

5% 5%

6% 5%

28 28

27 22







1% 8%

1% 10%

3 42

6 48


9%

8%

200

164


1% 0%

1% 0%

177 22

109 154


0%

0%

0

90

47




Aantal DB(B)C's

329

3120


1703

807


13%

26%

Tijdsbesteding




183

146


160 966

108 475


178

122


788 82%

353 74%



DB(B)C typering


Zorgtype


83%

84%

Aard delict

Licht geweld

21%

15%

Acuut fysiek gevaar

Midden geweld Acuut fysiek gevaar - Ernstig

33% 43%

39% 38%


20%

28%


22%

20%

Vluchtgevaar


81%

62%

Recidivegevaar Aandeel DB(B)C's toename GAF


56% 13%

41% 12%


25%

28%


36%

26%



Sluitreden






93%

35%

36%

341

172


71%

21%

17%

203

83

Psychodiagnostisch onderzoek

13%

3%

2%

30

8

Psychotherapie

73%

32%

26%

314

125







Forensisch Psychiatrisch Verpleegkundige GGZ-agoog

12%

3%

2%

25

8

6%

3%

2%

25

9

GZ-psycholoog

70%

27%

23%

262

110

Klinisch psycholoog

35%

6%

6%

54

26


30%

7%

12%

68

56


19%

6%

4%

53

17

Psychiater

56%

11%

8%

107

39


50%

16%

12%

154

58


41% 9%

10% 2%

8% 3%

99 21

36 15







0% 7%

1% 10%

12 64

6 48


12%

8%

204

164


2% 1%

1% 0%

116 150

109 154


0%

0%

0

90

48




Aantal DB(B)C's

113

3120


2471

807


19%

26%

Tijdsbesteding




215

146


189 1416

108 475


165

122


1250 88%

353 74%



DB(B)C typering


Zorgtype


74%

84%

Aard delict

Midden geweld

33%

39%

Acuut fysiek gevaar

Acuut fysiek gevaar - Ernstig onbekend

35% 19%

38% 9%

Vluchtgevaar


77%

62%

Recidivegevaar


40%

41%


35%

21%

16% 42%

12% 25%

24%

18%

21%

28%

31%

26%




Afsluiten DBC administratief of vanwege openen vervolg-DBC In onderling overleg beëindigd zorgtraject/ patiënt uitbehandeld Reden voor afsluiting bij patiënt/ niet bij behandelaar






93%

45%

36%

643

172

Diagnostiek (excl Psychodiag.) Psychotherapie

51% 66%

12% 33%

17% 26%

167 470

83 125








72% 30%

33% 8%

23% 6%

462 118

110 26


34%

8%

12%

108

56


19%

5%

4%

67

17


7%

2%

2%

35

8

Psychiater

56%

9%

8%

129

39


42%

9%

12%

131

58

Psychotherapeut

34%

9%

8%

130

36


12% 11%

3% 4%

3% 6%

49 59

15 27







0% 11%

1% 10%

0 194

6 48


16%

8%

171

164


5% 1%

1% 0%

71 20

109 154


0%

0%

0

90

49

Profiel productgroep: Behandeling kort - vanaf 1800 minuten Algemene kenmerken



Aantal DB(B)C's

41

3120


4268

807


34%

26%

Tijdsbesteding




267

146


227 2483

108 475


160

122


2323 94%

353 74%

DB(B)C typering




Zorgtype

TBS Titels met voorwaarden + artikel 37 Sr

20%

4%

78%

84%


27% 32%

39% 38%

Aard delict Acuut fysiek gevaar Vluchtgevaar Recidivegevaar


39%

28%


66%

62%


27%

41%


32% 20%

20% 21%

Aandeel DB(B)C's toename GAF

24%

12%

Nevendiagnose Persoonlijkheid

46%

25%

34%

18%

Sluitreden









98% 49%

73% 6%

36% 17%

1818 143

172 83

Psychotherapie

39%

13%

26%

311

125








56%

19%

23%

475

110

41%

9%

6%

211

26


29% 17%

6% 4%

12% 4%

145 98

56 17

Psychiater

51%

9%

8%

229

39


46%

10%

12%

237

58

Psychotherapeut

32%

9%

8%

220

36


27% 22%

14% 11%

3% 6%

345 282

15 27






Dagbesteding (uren)

0%

1%

0

6


27%

10%

85

48


2%

8%

210

164


2%

1%

75

109


2%

0%

800

154


0%

0%

0

90

50

7 Nadere toelichting producten stoornissen in de kindertijd (As1) In hoofdstuk 7 tot en met 14 worden de langdurende of intensieve behandelgroepen per diagnosegroep besproken. In dit hoofdstuk wordt extra relevante informatie gegeven voor de productgroepen voor de Stoornissen in de kindertijd. Naast aandachtspunten voor kwaliteit uit de richtlijn voor ADHD, worden de gemiddelde behandelprofielen voor de producten getoond die specifiek voor deze stoornis zijn opgesteld. De DB(B)C’s met als primaire diagnose Stoornissen in de kindertijd kunnen ook gebruik maken van de zogenaamde bijzondere groepen en de groepen voor de kortdurende behandelingen. Hiervoor wordt verwezen naar hoofdstuk 5 en 6. Deze producten zijn voor iedere diagnosegroep hetzelfde. Voor de langdurende of intensieve behandelingen zijn specifieke producten gemaakt per diagnosegroep. Hieronder vindt u de producten voor de diagnosegroep Stoornissen in de kindertijd.

BEHANDELGROEPEN Productgroepen langdurende of intensieve behandeling


Stoornissen in de kindertijd



€ 1.060

9,4%


€ 2.213

36,5%


€ 3.925

20,6%


€ 7.094

20,2%


€ 14.475

6,1%


€ 24.094

2,2%


€ 33.732

2,2%


€ 43.370

1,4%

Stoornis kindertijd - vanaf 30000 minuten

€ 53.008

1,4%

Tabel 11 Overzicht aandeel per productgroep in aantallen DB(B)C’s en door de NZa geadviseerde prijzen voor de diagnosegroep stoornissen in de kindertijd

Hierna volgen de aandachtspunten voor kwaliteit voor de diagnoses Stoornissen in de kindertijd en de profielen van de verschillende producten met de bijbehorende toelichting.

51

7.1 Aandachtspunten voor kwaliteit Hieronder volgen de aandachtspunten ten behoeve van de kwaliteit rondom de behandelingen van ADHD, één van de diagnoses binnen deze behandelgroep. De aandachtspunten zijn gebaseerd op de ‘multidisciplinaire richtlijn ADHD’. In deze gids worden enkel de evidence based elementen opgenomen. De aandachtspunten zijn gecategoriseerd naar de volgende elementen: A. Definitie B. Algemene prevalentiecijfers C. Diagnostiek D. Behandeling algemeen E. Type therapieën F. Type medicatie G. Gebruik meetinstrumenten H. Organisatie van zorg A. Definitie ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), oftewel Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit, valt onder de externaliserende psychische stoornissen. Bij deze stoornissen staat het verstorend effect van het gedrag op de omgeving centraal. Volgens het diagnostische classificatiesysteem DSM-IV-TR wordt de diagnose alleen bij kinderen en adolescenten gesteld. De DSM-IV-TR onderscheidt de volgende drie subtypes van ADHD: • Het overwegend onoplettendheidstype: er is vooral sprake van ernstig en aanhoudend aandachtstekort. • Het overwegend hyperactief-impulsief type: er is vooral sprake van ernstige en aanhoudende impulsiviteit en hyperactiviteit. • Het gecombineerde type: beide soorten problemen komen samen voor. Dit is het meest voorkomende type. B. Algemene prevalentiecijfers Voorkomen: • Op basis van voornamelijk buitenlands onderzoek wordt aangenomen dat 3-5% van de kinderen onder de 16 jaar lijdt aan ADHD. Er wordt geschat dat van de jongvolwassenen 1-3% lijdt aan ADHD. • ADHD blijkt in Nederlands epidemiologisch onderzoek bij 1-2, 5% van de volwassen bevolking voor te komen. • In bevolkingsonderzoeken wordt gevonden dat 2 á 3 maal zoveel jongens als meisjes ADHD hebben, terwijl bij kinderen die in behandeling zijn het aantal jongens zelfs 5 maal groter is dan het aantal meisjes. Bij volwassenen met ADHD zijn deze verhoudingen ongeveer gelijk.

52

Prognose: • Bij 1 van elke 3 behandelde adolescenten met ADHD blijft de diagnose ook na het 18e jaar van kracht. • Bij 1 van elke 3 blijven de klachten in een iets lichtere, maar nog altijd hinderlijke vorm bestaan. Slechts bij 1 op de 3 verdwijnen de symptomen vrijwel helemaal. • Het beloop kenmerkt zich door: veel schooluitval (ongeveer 35%), verkeersongevallen, het hebben van weinig of geen vrienden (ongeveer 60%), onderpresteren op het werk (ongeveer 75%), het betrokken raken bij antisociale activiteiten (ongeveer 45%) en het ontwikkelen van middelenmisbruik en persoonlijkheidsstoornissen. C. Diagnostiek Geen opmerkingen. D. Behandeling algemeen Onderwerp: Behandeling ADHD De behandeling van ADHD berust in het algemeen op twee pijlers: medicatie en gedragstherapeutische/psychosociale behandeling. De school en het systeem spelen een belangrijke rol bij de behandeling. Elke interventie zal vergezeld gaan van uitgebreide voorlichting en psycho-educatie. Onderwerp: Instellen medicatie ADHD Voer een anamnese uit naar cardiologische klachten (ook in familie-context) bij het instellen van medicijnen en leg de aanwezigheid en ernst van tics vast. E. Type therapieën Onderwerp: Eerste keuze therapie Bij de behandeling van kinderen met ADHD wordt aanbevolen gedragstherapeutische oudertraining aan te bieden (dit is zinvol bij kernsymptomen en gedragsproblemen). Pas wanneer dit onvoldoende effect heeft gehad op de hanteerbaarheid van het kind binnen het gezin, of de ouders deze training niet kunnen volgen, dan zijn intensievere vormen van opvoedingsondersteuning gerechtigd. Pas na het bereiken van de noodzakelijk structurerende randvoorwaarden in de omgeving is zelfregulatietraining voor het kind zinvol. Het wordt aanbevolen coaching voor zowel de ouders en kind toe te passen. Onderwerp: School betrekken bij behandeling Gedragstherapeutische interventies door leerkrachten binnen de schoolsituatie tijdens de behandeling zijn gewenst. F. Type medicatie Onderwerp: Aanbevolen tegen kernsymptomen ADHD: Stimulantia Bij de behandeling van de kernsymptomen van ADHD wordt het gebruik van stimulantia aanbevolen. Stimulantia blijken effectief op de middellange en lange termijn. (Effectiviteit is wetenschappelijk aangetoond voor een behandelperiode van 3 maanden tot 2 jaar).

53

Onderwerp: Medicatiekeuze ADHD Gebruik van een langwerkende stimulantium wordt aangeraden. Als eerste keuze Methylfenidaat in langwerkende OROS-vorm, als tweede keuze Dexamfetamine en als derde keuze de middelen Nortryptiline (tricylische antidepressivum) en Clonidine. Opgemerkt moet worden dat Psychostimulantia een acceptabel veiligheidsprofiel hebben, maar bijwerkingen kunnen een reden zijn om de medicatie te stoppen (of te wijzigen). Voor de behandeling van ADHD-symptomen bij een ticstoornis is Methylfenidaat eerste keuze, Clonidine (al dan niet samen met Methylfenidaat) als tweede en derde keuze. Onderwerp: Medicatiekeuze bij co-morbiditeit Medicatie is naast gedragstherapie een belangrijk onderdeel in de behandeling van ADHD met een co-morbide oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of gedragsstoornis: • Eerste keuze: Methylfenidaat • Tweede keuze: Dexamfetamine • Derde keuze: Clonidine Atypische antipsychotica zijn een optie als agressief gedrag een belangrijk co-morbide symptoom is. Bij een comorbide autismespectrumstoornis alleen stimulantia toepassen na zorgvuldige afweging. G. Gebruik meetinstrumenten Er zijn geen specifieke aandachtspunten voor het gebruik van meetinstrumenten opgenomen, omdat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is voor het gebruik van de meetinstrumenten die in de richtlijnen worden aangehaald. H. Organisatie van zorg Geen opmerkingen.

7.2 Profielen kwantitatief Een aantal algemene punten vallen op bij de profielen van de producten voor stoornissen in de kindertijd. • De primaire diagnose stoornissen in de kindertijd komt in de DB(B)C’s verhoudingsgewijs weinig voor (4% van de behandeltrajecten binnen langdurend/intensief). • De indirecte tijd bedraagt bij deze behandelgroepen gemiddeld 55%, voor alle langdurende behandelgroepen, de referentiegroep, is dit 52%. • Verhoudingsgewijs is er vaker sprake van een ernstig acuut fysiek gevaar. • Bij de DB(B)C’s binnen deze productgroepen komt de nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen minder vaak voor dan bij het geheel aan DB(B)C’s binnen Behandeling lang. • De GZ-psycholoog, psychiater en psycholoog nemen in de profielen van deze groep de meeste tijd binnen de behandeling in. • Verblijf komt in deze diagnosegroep relatief weinig voor (bij 19% van de DB(B)C’s ten opzichte van 27% voor alle DB(B)C’s langdurend/intensief).

54

Profiel productgroep: Stoornis kindertijd - vanaf 250 tot 800 minuten Algemene kenmerken


Eigenschappen Referentiegroep: Behandeling lang

Aantal DB(B)C's

26

7372


1060

5932


19%

18%

Tijdsbesteding




268

279


213

257


618 376

3677 1752


242

1925


39%

52%


Voorkomen binnen Referentiegroep: Behandeling lang

DB(B)C typering


Zorgtype


88%

82%

Aard delict

Midden geweld

48%

37%

Acuut fysiek gevaar


23% 35%

38% 32%

onbekend

35%

9%


69% 23%

61% 45%

Recidivegevaar - Licht Recidivegevaar - Onbekend

19% 38%

10% 20%


12%

13%

Nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen

35%

55%

54%

52%



Verdeling van de tijd over de activiteiten binnen de Referentiegroep: Behandeling lang


96%

27%

29%

166

1076


62%

28%

7%

174

262


46% 19%

19% 6%

13% 16%

116 36

475 577


42%

13%

10%

81

355




Verdeling van de tijd over de functies binnen de Referentiegroep: Behandeling lang


Gemiddelde tijd in Referentiegroep: Behandeling lang (minuten)

Consultatief Psych. Verpleegkundige

8%

3%

0%

15

4

GZ-psycholoog

38%

15%

14%

91

509


38%

12%

13%

71

494

8%

2%

1%

13

33


Sluitreden Activiteiten profiel

Pedagoog (waaronder orthopedagoog) Psychiater




62%

15%

8%

91

297


54%

32%

13%

188

484


27%

13%

5%

75

169



Percentage van de DB(B)C's met de activiteit in Referentiegroep: Behandeling lang


Gemiddelde tijd per DB(B)C bij voorkomen in Referentiegroep: Behandeling lang

Dagbesteding (uren)

8%

12%

22

135


4%

27%

6

155


0% 0%

24% 8%

0 0

651 783


0%

4%

0

432


0%

1%

0

451

55




Aantal DB(B)C's

101

7372


2213

5932


17%

18%

Tijdsbesteding



Doorlooptijd DB(B)C (dagen) Doorlooptijd Activiteiten (dagen)

262 233

279 257


1294 546

3677 1752


749

1925


58%

52%



DB(B)C typering


Zorgtype


93%

82%

Aard delict

Midden geweld

43%

37%

Acuut fysiek gevaar


50% 22%

38% 32%

Vluchtgevaar


30%

22%

Recidivegevaar


55% 50%

61% 45%

Recidivegevaar - Matig Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Persoonlijkheid Sluitreden


Afsluiten DBC administratief of vanwege openen vervolg-DBC In onderling overleg beëindigd zorgtraject/ patiënt uitbehandeld Percentage DB(B)C's waarbij de activiteit voorkomt

23%

19%

13% 20%

13% 30%

45%

52%

20%

17%






98%

30%

29%

388

1076


68%

16%

7%

210

262


53%

16%

13%

209

475

Psychotherapie

36%

18%

16%

238

577


26%

11%

10%

141

355








63% 39%

21% 4%

14% 3%

269 52

509 114


60%

11%

13%

143

494

Psychiater

74%

12%

8%

155

297


61%

24%

13%

310

484

Psychotherapeut

16%

2%

3%

28

120


20% 40%

3% 8%

6% 5%

40 101

220 169


33%

5%

9%

63

316







2% 6%

12% 27%

28 123

135 155


10%

24%

180

651


1% 1%

8% 4%

700 50

783 432


0%

1%

0

451

56




Aantal DB(B)C's

57

7372


3925

5932


11%

18%

Tijdsbesteding




290 264

279 257


2337 1054

3677 1752


1283

1925


55%

52%



DB(B)C typering


Zorgtype


82%

82%

Aard delict

Midden geweld

51%

37%

Acuut fysiek gevaar


46% 28%

38% 32%


19%

18%

Vluchtgevaar

Vluchtgevaar - Ernstig Vluchtgevaar - Licht

28% 54%

22% 61%

Recidivegevaar


Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen Sluitreden Activiteiten profiel

Afsluiten DBC administratief of vanwege openen vervolg-DBC Percentage DB(B)C's waarbij de activiteit voorkomt

68%

45%

7%

13%

42%

55%

51%

52%






100%

25%

29%

583

1076

Begeleiding

28%

8%

7%

191

242


79%

12%

7%

283

262


46%

22%

13%

504

475

Psychotherapie

37%

20%

16%

463

577


25%

5%

10%

115

355







Arts (waaronder Agio/Agnio) GZ-psycholoog

33% 68%

6% 14%

4% 14%

139 330

129 509

Gedragstherapeut

5%

2%

0%

40

6


53%

8%

13%

183

494


11%

4%

2%

83

71

Psychiater

77%

10%

8%

224

297

63%

23%

13%

528

484

Psycholoog (geen verdere specialisatie) Psychotherapeut

28%

5%

3%

118

120


25% 40%

4% 6%

6% 5%

92 141

220 169


47%

10%

9%

224

316






Dagbesteding (uren)

2%

12%

84

135


7% 26%

27% 24%

47 710

155 651


0%

8%

0

783


4%

4%

120

432


0%

1%

0

451

57




Aantal DB(B)C's

56

7372


7094

5932


18%

18%

Tijdsbesteding




336 321

279 257


4108 1599

3677 1752


2508

1925


61%

52%



DB(B)C typering


Zorgtype


91%

82%

Aard delict

Midden geweld

41%

37%

Acuut fysiek gevaar

Acuut fysiek gevaar - Ernstig Acuut fysiek gevaar - Matig

54% 21%

38% 18%

Vluchtgevaar


25%

22%

Recidivegevaar


61% 52%

61% 45%

Recidivegevaar - Onbekend Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen Sluitreden Activiteiten profiel


27%

20%

5%

13%

43%

55%

77%

52%






98%

32%

29%

1304

1076

Begeleiding

36%

5%

7%

204

242


71%

6%

7%

231

262

Farmacotherapie

52%

4%

2%

152

68


43%

22%

13%

907

475

Psychotherapie

50%

25%

16%

1032

577







Arts (waaronder Agio/Agnio) GGZ-vaktherapeut

38% 18%

5% 3%

4% 1%

185 142

129 19

GZ-psycholoog

75%

24%

14%

979

509


55%

7%

13%

304

494


38%

2%

2%

80

72


13%

3%

2%

109

71

Psychiater

89%

14%

8%

562

297


75%

16%

13%

677

484


38% 45%

7% 5%

6% 5%

301 189

220 169


43%

5%

9%

215

316






Dagbesteding (uren)

2%

12%

5

135


18% 34%

27% 24%

136 557

155 651


5% 0%

8% 4%

287 0

783 432


0%

1%

0

451

58




Aantal DB(B)C's

17

7372


14475

5932


29%

18%

Tijdsbesteding




331 323

279 257


8484 4272

3677 1752


4213

1925


50%

52%

DB(B)C typering




Zorgtype

TBS TBS met voorwaarden

35% 24%

6% 3%


Titels met voorwaarden + artikel 37Sr 41% Zeden 22%

82% 11%

onbekend

22%

4%

Acuut fysiek gevaar - Licht Vluchtgevaar - Licht

65% 82%

32% 61%


35%

45%


24%

20%

6%

13%

24%

55%

76%

52%








100%

31%

29%

2632

1076

Begeleiding

71%

9%

7%

773

242

Dagbesteding Follow up behandelcontact

41% 76%

9% 17%

6% 13%

778 1406

236 475


47%

7%

16%

623

577

53%

9%

10%

777

355

Vaktherapie

76%

9%

5%

793

199







GZ-psycholoog

94%

18%

14%

1360

509

Klinisch psycholoog

29%

2%

3%

165

114


94%

25%

13%

1938

494

Overig Agogisch SF

47%

5%

2%

356

82


71%

4%

2%

324

72

Pedagoog

18%

3%

1%

198

33


88%

7%

8%

542

297

82%

9%

13%

711

484


71%

6%

6%

459

220

Sociaal Psych. Verpleegkundige Vaktherapeut psychomotorisch

41% 71%

3% 9%

5% 3%

248 669

169 99






Dagbesteding (uren)

41%

12%

126

135


71% 47%

27% 24%

238 628

155 651


47%

8%

638

783


53% 0%

4% 1%

335 0

432 451

59

8 Nadere toelichting Schizofrenie en ander psychotische stoornissen In dit hoofdstuk wordt extra relevante informatie gegeven voor de diagnoseclassificatie groep schizofrenie en overige psychotische stoornissen. Naast aandachtspunten voor kwaliteit uit de richtlijnen worden de gemiddelde behandelprofielen voor de producten getoond die specifiek voor de deze stoornis is opgesteld. De DB(B)C’s met als primaire diagnose schizofrenie kunnen ook gebruik maken van de zogenaamde bijzondere groepen en de groepen voor de kortdurende behandelingen. Hiervoor wordt verwezen naar hoofdstuk 5 en 6. Deze producten zijn voor iedere diagnoseclassificatie groep hetzelfde. Voor de langdurende of intensieve behandelingen zijn specifieke producten gemaakt per diagnoseclassificatie groep. Hieronder vindt u de producten voor de diagnoseclassificatie groep schizofrenie en overige psychotische stoornissen.




Schizofrenie en overige psychotische stoornissen

100,0%


€ 1.032

5,3%


€ 2.072

14,1%


€ 4.134

14,0%


€ 7.602

23,9%


€ 14.470

24,3%


€ 24.073

12,0%


€ 31.992

4,2%


€ 42.175

1,4%

Schizofrenie - vanaf 30000 minuten

€ 51.547

0,7%

Tabel 12 Overzicht aandeel per productgroep in aantallen DB(B)C’s en door de NZa geadviseerde prijs voor de diagnosegroep Schizofrenie en psychotische stoornissen

Hierna volgen de aandachtspunten voor kwaliteit voor de diagnoses Schizofrenie en andere psychotische stoornissen en de profielen van de verschillende producten met de bijbehorende toelichting.

60

8.1 Aandachtspunten voor kwaliteit Hieronder volgen de aandachtspunten voor kwaliteit ten behoeve van behandelingen van schizofrenie. De aandachtspunten zijn gebaseerd op de ‘Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie – eerste revisie5’. In deze gids worden alleen de evidence based elementen opgenomen, aan de hand van de volgende opsomming: A Definitie B. Algemene prevalentiecijfers C. Diagnostiek D. Behandeling algemeen E. Type therapieën F. Type medicatie G. Gebruik meetinstrumenten H. Organisatie van zorg A. Definitie De richtlijn richt zich op zowel schizofrenie als de schizofreniforme stoornis (DSM-IV). Schizofrenie en aan schizofrenie verwante psychotische stoornissen behoren tot de meest chronische en vaak ook invaliderende psychiatrische stoornissen. Schizofrenie wordt gekenmerkt door psychotische perioden met zogenaamde positieve symptomen (bijv. hallucinaties en/of wanen) en begeleidende verschijnselen (bijv. angst). Vóór, tijdens en ná psychotische perioden zijn er bij ruim 70% van de patiënten ook negatieve symptomen (bijv. vervlakking) en cognitieve functiestoornissen (bijv. stoornissen in concentratie). Ongeveer 10% heeft slechts één psychotische episode met volledig herstel. Ruim 70% heeft meerdere psychotische fasen. B. Algemene prevalentiecijfers De wereldwijd gemiddelde incidentie (het aantal nieuwe gevallen per jaar) bedraagt 0.015%. Het risico om gedurende het leven ooit aan schizofrenie te lijden wordt voor de autochtone bevolking van Nederland geschat op ongeveer 0.8%. Sommige bevolkingsgroepen in Nederland lopen een hoger risico op het ontwikkelen van schizofrenie, in het bijzonder eerste- en tweede-generatie migranten uit Suriname, de Nederlandse Antillen en Marokko. Het totale aantal patiënten met schizofrenie in Nederland is niet met enige zekerheid bekend, maar wordt wel geschat op ongeveer 120.000. De ontstaansleeftijd ligt bij mannen gemiddeld 5 jaar eerder dan bij vrouwen. Bij mannen is de aanvang meestal in de adolescentie of vroege volwassenheid (16-35 jaar), bij vrouwen is dit meer variabel. C. Diagnostiek Onderwerp: Belangrijkste risicofactoren voor schizofrenie Men moet extra verdacht zijn op het bestaan van een schizofrene stoornis bij eerstegraads verwanten van patiënten met schizofrenie en bij patiënten die bekend zijn met het 22q11deletiesyndroom. De belangrijkste andere risicofactoren zijn mannelijk geslacht, hoge urbanisatiegraad van de plaats van opgroeien, voorgeschiedenis van migratie (van persoon of zijn ouders) uit niet-westers land, gebruik van cannabis en drugs en obstetrische 5

Op het moment van opstellen van de gids was de definitieve versie van deze richtlijn nog niet beschikbaar. De genoemde aandachtspunten zijn gebaseerd op de niet geautoriseerde richtlijn van 26 maart 2010.

61

complicaties en seksueel misbruik. Het gebruik van meetinstrumenten wordt door de werkgroep6 voorgestaan evenals een neuropsychologisch onderzoek (NPO) bij een oriëntatie op het leervermogen. D. Behandeling algemeen Onderwerp: Brede rehabilitatiebenaderingen Rehabilitatieprogramma’s waarin patiënten op methodisch verantwoorde wijze worden begeleid en ondersteund op de gebieden wonen, werken, leren, dagbesteding en sociale relaties, behoren tot het standaardaanbod voor mensen met schizofrenie of verwante psychotische stoornissen. Programma’s (o.a. VADO, IRB, IPS7) waarin patiënten systematisch worden geholpen bij het vertalen van eigen wensen in haalbare doelen, en bij het verwerven van de vaardigheden en steun die nodig zijn om deze doelen te bereiken, verdienen de voorkeur. Aanbevolen wordt de IRB en bij arbeidsrehabilitatie IPS (directe arbeidsplaatsing) en woonbegeleiding en lotgenotencontactgroepen. Psychosociale interventies worden zoveel mogelijk conform individuele en op maatschappelijke participatie gerichte doelen ingepast. E. Type therapieën Onderwerp: Psycho-educatie Psycho-educatie behoort onderdeel te zijn van iedere behandeling. De Wet Geneeskundige behandelovereenkomst stelt dat de patiënt geïnformeerd moet worden over de stoornis, de behandelmogelijkheden met daarbij de kansen op verbetering en op verslechtering. Psycho-educatie vormt een gemeenschappelijke taal voor behandelaar en patiënt. Onderwerp: Gezinstherapie, gezinsinterventies betrokkenheid familie/mantelzorgers Gezinsinterventies (waaronder psycho-educatie) zijn effectief in het verminderen en verkorten van heropnames (terugval) en verbeteren de omgang met symptomen en medicatietrouw. De werkgroep beveelt aan om de interventies voor langere tijd aan te bieden (3 maanden tot 1 jaar) aan het systeem (gezin/paar/ouders) met patiënt met daarin minimaal 10 sessies. De interventie moet een specifieke ondersteunende, educatieve of behandelfunctie hebben en onderhandelend probleem oplossen of crisismanagement omvatten. Voorts worden familieleden erkend als mantelzorger (triadekaart) en genieten zij ondersteuning. Onderwerp: Aanbevolen therapieën Cognitieve gedragstherapie is effectief in het verminderen van symptomen en is geïndiceerd bij patiënten met schizofrenie zowel in de acute fase (tijdens opname) als in een later stadium. Individuele therapie geniet de voorkeur, waarbij minimaal 16 sessies geprotocolleerd aangeboden moeten worden. Er is voldoende evidentie om counseling en steunende psychotherapie niet aan te bevelen voor de behandeling van symptomen, terugval frequentie en sociaal functioneren. Ook 6

Waar in de tekst verwezen wordt naar de werkgroep wordt hier bedoeld: de werkgroep die de richtlijn ontwikkeld heeft. 7 VADO: Vaardigheden vaststellen en doelen formuleren IRB: Individuele Rehabilitatie Benadering IPS: Individual Placement and Support

62

psychodynamische en psychoanalytische behandeling van mensen met schizofrenie is niet aanbevolen als behandeling van psychotische symptomen. Er is onvoldoende evidentie voor de toepassing van Liberman modules en vaardigheidstrainingen, de werkgroep adviseert deze therapieën slechts toe te passen indien vergezeld van onderzoek. Onderwerp: Vaktherapieën Bewegingsactivering en psychomotore therapie zijn vooral aanbevolen bij overgewicht en een slechte lichamelijke conditie en bij ernstige negatieve symptomen. Danstherapie en muziektherapie kunnen een gunstig effect hebben op negatieve symptomen. Er is onvoldoende wetenschappelijke evidentie om beeldende therapie te kunnen aanbevelen of afraden. Ergotherapie bij schizofrenie kan niet worden aanbevolen met als doel het functioneren of de symptomen te verbeteren. Onderwerp: Overige therapieën Sociale vaardigheidstraining, adherence therapie, coping en cognitieve remediatie worden als losstaande interventie niet aanbevolen, maar kunnen bij het bereiken van doelen ingezet worden. F. Type medicatie Onderwerp: Aanbevolen medicatie Bij schizofrenie en schizofreniforme stoornis dient zorgvuldige afweging van de ongelijksoortige bijwerkingen en risico’s van de verschillende (atypische en klassieke) medicamenten plaats te vinden. In een dialoog met de patiënt leidt dit tot een behandeling met een zo laag mogelijke dosis antipsychoticum. Bij deze dialoog moeten de volgende uitgangspunten (bijwerkingsprofiel en subjectief welbevinden) worden betrokken: - geringe verschillen in effectiviteit bepalen niet de keuze voor een bepaald middel; - clozapine dient aan therapieresistente patiënten aangeboden te worden; - de klassieke hoog potente antipsychotica (o.a. haloperidol) kennen een hogere incidentie van bewegingsstoornissen en tardieve dyskinesie; - atypische antipsychotrica (m.u.v. aripiprazole en ziprasidone) geven vaker en meer gewichtstoename, diabetes en dyslipedemieën dan klassieke antipsychotica; - seksuele functiestoornissen komen als bijwerking van antipsychotica vooral bij klassieke antipsychotica en risperidon; - subjectief welbevinden van de patiënt hangt samen met de dosering. Onderwerp: Farmacotherapie na remissie van een psychose Bij multipele episode patiënten dient de voorkeur steeds uit te gaan naar onderhoudsbehandeling; intermitterende behandeling of pogingen te stoppen zijn niet effectief en leiden tot nog meer terugvallen. Bij een eerste episode patiënt in volledige remissie kan onder nauwgezette begeleiding een stoppoging geprobeerd worden. Onderwerp: Farmacotherapie en comorbiditeit Bij het gelijk optreden (dubbeldiagnose) van schizofrenie en verslavingsproblematiek (alcohol, drugs) dient overwogen te worden om clozapine vervroegd in te zetten als het verslavingsgedrag blijft interfereren met de antipsychotische behandeling. Ook bij

63

persisterende ernstige vijandigheid en/of agressie en suïcidaliteit dient te worden overwogen om clozapine vervroegd in te zetten. Onderwerp: Fysische behandelmethoden Overweeg elektroconvulsietherapie (ECT) bij patiënten met ernstige symptomen van schizofrenie die persisteren ondanks behandeling met ten minste twee antipsychotica en clozapine. ECT gecombineerd met antipsychotica is een optie voor de behandeling van schizofrenie, vooral als een snelle verbetering gewenst is. Bij acute katatonie is ECT te overwegen als medicamenteuze behandeling met een benzodiazepine onvoldoende effect sorteert. Er zijn aanwijzingen dat rTMS8 voor de korte termijn rekening houdend met contra-indicaties veilig en effectief zou kunnen zijn bij de behandeling van auditieve hallucinaties in het kader van schizofrenie. G. Gebruik meetinstrumenten Onderwerp: Gestructureerd diagnostisch interview De werkgroep is van mening dat het zinvol is om bij iedere patiënt die verdacht wordt van een schizofrene stoornis een semi-gestructureerd diagnostisch interview af te nemen (CASH, SCAN, SCID), omdat deze procedure de kans op foutieve diagnostiek verkleint en soms nog belangrijke aanvullende informatie oplevert. Bij een dergelijk interview moeten minimaal de volgende onderwerpen aan bod komen: stemmingsstoornis, druggebruik, wanen, hallucinaties, formele denkstoornis, bizar gedrag en negatieve symptomen. Als in de loop der tijd de symptomen in belangrijke mate veranderen, is het raadzaam het diagnostische interview te herhalen en de diagnose zo nodig te wijzigen. Onderwerp: Evaluatie farmacotherapie De werkgroep beveelt aan om met behulp van gestandaardiseerde instrumenten de ingezette farmacotherapie behandeling regelmatig te evalueren en indien nodig bij te stellen, met als doel de therapietrouw te verhogen en de kwaliteit van leven te verbeteren. Voor het evalueren van de behandeling met antipsychotica bestaan diverse goed gevalideerde screening- en verslaglegginginstrumenten (o.a. UKU, DAT, SWN, SRA, CAN/CANSAS). Onderwerp: Routine Outcome Monitoring Er is thans onvoldoende bewijs om Routine Outcome Monitoring (ROM) aan te bevelen in de behandeling van mensen met schizofrenie. ROM wordt wel aanbevolen als instrument om op gestructureerde wijze feedback te geven aan hulpverleners en patiënten over het verloop en de resultaten van de behandeling; bijvoorbeeld bij het jaarlijks opstellen van een behandelplan na somatische screening. H. Organisatie van zorg Onderwerp: Assertive community treatment (inclusief Functie-ACT) Assertive community treatment (ACT) moet geboden worden aan mensen met schizofrenie en verwante stoornissen met een hoge klinische zorgconsumptie en weinig binding met de zorg, met heropnames en maatschappelijk verval. Ook de groep die dakloos is of dreigt te worden is bij deze zorgorganisatie gebaat. 8

Repetitieve Transcraniele Magnetische Stimulatie

64

Onderwerp: Dagbehandeling Acute dagbehandeling is een goed, kosteneffectief, alternatief voor acute opname voor een deel van de patiënten. Er zijn geen negatieve effecten vastgesteld met betrekking tot effectiviteit en neveneffecten. Niet acute dagbehandeling wordt niet aanbevolen. Onderwerp: Dagactiviteitencentra De werkgroep beveelt aan dat de kosteneffectiviteit van dagbesteding (anders dan werk of studie) moet worden onderzocht. Dagbesteding wordt gewaardeerd door patiënten en mantelzorgers als dagstructurering. Onderwerp: Somatische screening/onderzoek De werkgroep adviseert dat bij entree in de GGZ een uitgebreid somato-neurologisch onderzoek wordt uitgevoerd. Jaarlijks dient somatische screening plaats te vinden, volgens de Europese standaard en uitwisseling gegevens met de eerste lijn. Leefstijlprogramma’s dienen beschikbaar te zijn. Onderwerp: Inzet ervaringsdeskundigen in multidisciplinaire teams Het inzetten van (familie) ervaringsdeskundigen in multidisciplinaire teams wordt aangeraden bij psycho-educatie, in (F)ACT teams en bij terugdringen dwang en drang. Onderwerp: Aansluiting binnen zorgketen Om ketenzorg te bevorderen is regie nodig en samenwerking tussen alle voorzieningen en functies.

65

8.2 Profielen kwantitatief Bij nadere bestudering van de profielen van de producten voor schizofrenie valt een aantal zaken op: • DB(B)C’s met als diagnose schizofrenie en overige psychotische stoornissen maken 11% uit van het totaal aantal DB(B)C’s langdurend/intensief. • Het aandeel DB(B)C’s met een groot aantal behandelminuten is bij schizofrenie hoog; 43% van de patiënten kent een behandelduur langer dan 6000 minuten. Voor de referentiegroep, het totaal van de behandelgroepen langdurend/intensief, bedraagt dit percentage 14%. • Het aandeel vervolg DB(B)C’s bij schizofrenie (28%) is hoger dan dat van de referentiegroep. Voor het totaal van de behandelgroepen langdurend/intensief is het aantal vervolg DB(B)C 18% van het totaal. • Detentie met bijzondere zorg in en buiten het gevangeniswezen komt bij de behandelgroepen tot 3000 minuten opvallend vaker voor dan in de referentiegroep (ca 10-20% ten opzichte van respectievelijk 3%-5%). • Bij de groepen met een behandeltijd 6000-12.000 minuten komt TBS en TBS met voorwaarden vaker (meer dan 50%) voor dan in de referentiegroep (totaal 9% voor alle langdurige/intensieve behandelgroepen). • Er is een opvallend grotere mate van vluchtgevaar (vaker sprake van ernstig en minder vaak van licht vluchtgevaar). • Naast de primaire diagnose Schizofrenie en andere psychotische stoornissen is er ook vaak sprake van een nevendiagnose die valt onder de dezelfde diagnosegroep (meer dan 40%). • Binnen de activiteiten valt op dat psychotherapie vergeleken met de referentiegroep bijna niet voor komt (2% ten opzichte van 16%) • Binnen de voorkomende functies valt bij de groepen tot 12.000 minuten op dat de psychiater en SPVer in grotere mate bij de behandeling zijn betrokken dan in de referentiegroep. • De activiteit dagbesteding komt vaker in het profiel voor ten opzichte van de referentiegroep (ca 43% ten opzichte van 12%). Met name in de langdurende/intensieve behandelgroepen met meer dan 12.000 minuten neemt het merendeel van de patiënten (meer dan 80%) deel aan dagbesteding. • Verblijf komt bij 72% van de gevallen voor, terwijl deze in de referentiegroep bij 27% van de gevallen in de profielen voorkomt. Ook is voor een groot deel van de patiënten sprake van langdurig verblijf (langer dan 211 dagen). Met name bij de behandelgroepen vanaf 6000 minuten is er sprake een groot aantal patiënten met verblijf (ca 90%), waarbij de gemiddelde verblijfsduur meer dan 250 dagen bedraagt.

66

Profiel productgroep: Schizofrenie - vanaf 250 tot 800 minuten Algemene kenmerken



Aantal DB(B)C's

43

7372


1032

5932


19%

18%

Tijdsbesteding




121

279


94

257

Gem. totale tijd (min)

600

3677


378

1752


222

1925


37%

52%

DB(B)C typering




Zorgtype


60%

82%

Aard delict

Licht geweld

21%

12%

Midden geweld

30%

37%


30%

38%


23%

32%


21%

18%


30%

22%


42%

61%


26%

45%


30%

19%


30%

20%


2%

13%


14%

30%

Nevendiagnose Schizofrenie en overige psychotische stoornissen

40%

7%


35%

52%


21%

11%


21%

8%

Acuut fysiek gevaar


Sluitreden








88%

23%

29%

138

1076

Begeleiding

23%

9%

7%

55

242

Dagbesteding

23%

13%

6%

77

236


53%

15%

7%

92

262


56%

17%

13%

105

475

Psychotherapie

12%

2%

16%

14

577


42%

6%

10%

38

355

Vaktherapie

23%

6%

5%

37

199








53%

16%

4%

86

129

GZ-psycholoog

16%

4%

14%

23

509


40%

8%

13%

41

494

Overig verpleegkundig SF

12%

3%

1%

17

23

Psychiater

63%

16%

8%

86

297


40%

8%

13%

40

484


16%

4%

6%

20

220


42%

22%

5%

118

169

Vaktherapeut creatief

12%

6%

2%

30

77

Vaktherapeut psychomotorisch

16%

2%

3%

10

99






Dagbesteding (uren)

23%

12%

22

135


40%

27%

28

155


14%

24%

247

651


14%

8%

104

783


5%

4%

130

432


0%

1%

0

451

67




Aantal DB(B)C's

114

7372


2072

5932


23%

18%

Tijdsbesteding




169

279


149

257


1228

3677


664

1752


564

1925


46%

52%



DB(B)C typering


Zorgtype

Detentie bijzondere zorg in gevangeniswezen

23%

3%


46%

82%

Aard delict

Midden geweld

39%

37%

Acuut fysiek gevaar


39%

38%


28%

32%


21%

18%


32%

22%


46%

61%


36%

45%


27%

19%


26%

20%


12%

13%


46%

7%


42%

52%


19%

11%



Sluitreden

21%

8%








98%

32%

29%

394

1076

Begeleiding

26%

6%

7%

74

242

Crisisopvang

16%

4%

1%

47

31

Dagbesteding

27%

14%

6%

169

236


56%

7%

7%

90

262


70%

19%

13%

239

475

Psychotherapie

8%

3%

16%

32

577


41%

9%

10%

111

355








57%

9%

4%

101

129

Consultatief Psych. Verpleegkundige

3%

2%

0%

19

4

GZ-psycholoog

41%

8%

14%

88

509


75%

12%

13%

129

494

Psychiater

82%

17%

8%

180

297


54%

9%

13%

98

484


17%

3%

6%

30

220


38%

21%

5%

223

169


39%

8%

9%

87

316






Dagbesteding (uren)

27%

12%

41

135


47%

27%

69

155


17%

24%

236

651


14%

8%

229

783


2%

4%

162

432


0%

1%

0

451

68




Aantal DB(B)C's

113

7372


4134

5932


19%

18%

Tijdsbesteding




220

279


207 2389

257 3677


1233

1752


1155 48%

1925 52%

DB(B)C typering




Zorgtype

TBS Titels met voorwaarden + artikel 37 Sr

21%

6%

53%

82%


43% 50%

37% 38%



42%

22%


29%

61%


40%

45%


33% 15%

20% 13%

40%

7%

50%

52%

20%

11%



Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Schizofrenie en overige psychotische stoornissen Sluitreden


Afsluiten DBC administratief of vanwege openen vervolg-DBC Reden voor afsluiten door beëindigen strafrechtelijke titel Percentage DB(B)C's waarbij de activiteit voorkomt




98%

33%

29%

786

1076

Begeleiding Dagbesteding

37% 27%

7% 11%

7% 6%

166 259

242 236


76% 73%

6% 23%

7% 13%

138 543

262 475

Psychotherapie

12%

2%

16%

59

577


42%

8%

10%

180

355

Vaktherapie

26%

4%

5%

91

199








65%

9%

4%

200

129

GZ-psycholoog

42%

6%

14%

127

509

Klinisch psycholoog

30%

4%

3%

84

114


82% 96%

19% 18%

13% 8%

405 381

494 297

Psycholoog (geen verdere specialisatie) Sociaal Pedagogisch Hulpverlener

57%

7%

13%

146

484

28%

3%

6%

65

220


39%

12%

5%

253

169

Vaktherapeut creatief Verpleegkundige (art.3)

25% 44%

4% 10%

2% 9%

84 207

77 316







27% 53%

12% 27%

65 124

135 155


26%

24%

314

651


19% 6%

8% 4%

395 130

783 432


1%

1%

84

451

69




Aantal DB(B)C's

193

7372


7602

5932


28%

18%

Tijdsbesteding




288

279


276 4361

257 3677


2087

1752


2274 52%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype

TBS 25% Titels met voorwaarden + artikel 37Sr 55%

6% 82%

Aard delict Acuut fysiek gevaar


49% 50%

37% 38%


19%

32%


21%

18%

Vluchtgevaar


47%

22%

Recidivegevaar


26% 49%

61% 45%

Recidivegevaar - Onbekend Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Schizofrenie en overige psychotische stoornissen Sluitreden Activiteiten profiel


24%

20%

6%

13%

35%

7%

57%

52%






98%

36%

29%

1564

1076

Begeleiding

46%

7%

7%

292

242

Dagbesteding Diagnostiek (excl Psychodiag.)

29% 82%

7% 5%

6% 7%

307 235

236 262


78%

23%

13%

1000

475


10%

1%

16%

55

577

44%

8%

10%

329

355

Vaktherapie

38%

6%

5%

242

199








69%

11%

4%

450

129


43% 40%

4% 2%

14% 3%

178 93

509 114


86%

16%

13%

658

494

Overig vaktherapeutisch SF Psychiater

18% 95%

2% 17%

2% 8%

100 699

71 297

Psycholoog (geen verdere spec.)

75%

9%

13%

369

484


32% 45%

3% 12%

6% 5%

112 490

220 169


32%

4%

2%

182

77


56%

9%

9%

352

316






Dagbesteding (uren)

29%

12%

71

135


72% 25%

27% 24%

195 530

155 651


28% 15%

8% 4%

503 109

783 432


1%

1%

57

451

70




Aantal DB(B)C's

196

7372


14470

5932


25%

18%

Tijdsbesteding




316

279


310

257


8409

3677


4031

1752


4377

1925


52%

52%

DB(B)C typering




Zorgtype

TBS

32%

6%


59%

82%

Aard delict

Midden geweld

45%

37%

Acuut fysiek gevaar


44%

38%


28%

32%


46%

22%


30%

61%


49%

45%


32%

20%


11%

13%


43%

7%


60%

52%



Sluitreden

20%

11%








100%

36%

29%

3026

1076

Begeleiding

66%

8%

7%

678

242

Dagbesteding

53%

9%

6%

773

236


94%

5%

7%

392

262


80%

16%

13%

1327

475

Psychotherapie

17%

1%

16%

69

577


55%

9%

10%

746

355

Vaktherapie

60%

8%

5%

665

199








82%

7%

4%

562

129

GZ-psycholoog

56%

6%

14%

467

509

Klinisch psycholoog

48%

4%

3%

308

114


96%

18%

13%

1375

494


31%

5%

2%

362

71

Psychiater

98%

17%

8%

1308

297


80%

11%

13%

838

484


43%

4%

6%

283

220


40%

4%

5%

280

169


48%

6%

2%

425

77


54%

3%

3%

266

99


68%

8%

9%

582

316






Dagbesteding (uren)

53%

12%

98

135


88%

27%

255

155


45%

24%

589

651


43%

8%

810

783


21%

4%

178

432


2%

1%

1255

451

71




Aantal DB(B)C's

97

7372


24073

5932


41%

18%

Tijdsbesteding




347

279


341

257


14748

3677


8076

1752


6672

1925


45%

52%

DB(B)C typering




Zorgtype

TBS

47%

6%


41%

82%

Aard delict

Midden geweld

25%

37%

Acuut fysiek gevaar


32%

38%


29%

32%


30%

18%


27%

22%


37%

61%

Vluchtgevaar - Matig

23%

9%


37%

45%


27%

19%


31%

20%


5%

13%


76%

7%

74%

52%

Vluchtgevaar

Recidivegevaar

Sluitreden









100%

31%

29%

4499

1076

Begeleiding

76%

8%

7%

1113

242

Dagbesteding

85%

13%

6%

1986

236


66%

9%

13%

1300

475


73%

6%

3%

844

97

Psychotherapie

32%

1%

16%

206

577


81%

15%

10%

2229

355

Vaktherapie

86%

11%

5%

1587

199








89%

5%

4%

672

129

GGZ-agoog

38%

6%

5%

808

174

GZ-psycholoog

81%

8%

14%

1015

509


98%

13%

13%

1598

494

Overig Agogisch SF

64%

5%

2%

689

82


38%

6%

2%

749

71

Psychiater

100%

11%

8%

1463

297


89%

11%

13%

1378

484


48%

4%

6%

452

220


66%

7%

2%

845

77


80%

5%

3%

676

99


78%

10%

9%

1213

316






Dagbesteding (uren)

85%

12%

157

135


96%

27%

305

155


57%

24%

633

651


54%

8%

1171

783


33%

4%

306

432


7%

1%

344

451

72




Aantal DB(B)C's

34

7372


31992

5932


50%

18%

Tijdsbesteding




357

279


350

257


20573

3677


11614

1752


8959

1925


44%

52%

DB(B)C typering




Zorgtype

TBS

32%

6%

TBS met voorwaarden

21%

3%


44%

82%

Midden geweld

38%

37%

onbekend

21%

4%


41%

38%


26%

32%


21%

18%


47%

22%


29%

61%


47%

45%


29%

20%


12%

13%


79%

7%

82%

52%



Sluitreden









100%

28%

29%

5683

1076

Begeleiding

88%

7%

7%

1352

242

Dagbesteding

88%

17%

6%

3533

236


100%

4%

7%

827

262


50%

7%

13%

1489

475


59%

4%

3%

867

97


85%

19%

10%

3925

355

Vaktherapie

82%

7%

5%

1541

199








85%

5%

4%

859

129

GGZ-agoog

62%

9%

5%

1499

174

GZ-psycholoog

79%

7%

14%

1233

509

Klinisch psycholoog

53%

2%

3%

392

114


94%

9%

13%

1542

494

Overig Agogisch SF

74%

5%

2%

855

82


29%

2%

2%

411

71

Psychiater

97%

8%

8%

1400

297


88%

11%

13%

1956

484


41%

2%

6%

336

220


62%

4%

5%

708

169


79%

7%

3%

1201

99


88%

19%

9%

3267

316






Dagbesteding (uren)

88%

12%

267

135


94%

27%

284

155


74%

24%

628

651


44%

8%

1285

783


41%

4%

687

432


9%

1%

461

451

73




Aantal DB(B)C's

11

7372


42175

5932


45%

18%

Tijdsbesteding




362

279


360 26746

257 3677


16285

1752


10461 39%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


6% 82%


onbekend Acuut fysiek gevaar - Ernstig

4% 38%

Vluchtgevaar

Recidivegevaar


27%

32%


27%

22%


36%

61%

Vluchtgevaar - Matig Recidivegevaar - Onbekend

36% 55%

9% 20%

0%

13%

9%

55%

82%

7%

91%

52%



Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen Nevendiagnose Schizofrenie en overige psychotische stoornissen Sluitreden Activiteiten profiel

36% 55%





100%

26%

29%

6990

1076

Dagbesteding

91%

20%

6%

5325

236


100% 91%

3% 16%

7% 13%

744 4282

262 475


73%

4%

3%

1134

97


91%

13%

10%

3518

355

Vaktherapie

73%

12%

5%

3228

199







GGZ-agoog

73%

26%

5%

5658

174

GZ-psycholoog

82%

6%

14%

1269

509


91%

9%

13%

1963

494

Overig Agogisch SF Pedagoog (waaronder orthopedagoog)

73%

6%

2%

1195

82

55%

6%

1%

1223

33

Psychiater Psycholoog (geen verdere spec.)

100% 91%

10% 9%

8% 13%

2168 2018

297 484


82%

4%

5%

763

169

Vaktherapeut psychomotorisch Verpleegkundige (art.3)

82% 100%

7% 8%

3% 9%

1449 1683

99 316







91% 91%

12% 27%

391 357

135 155


64%

24%

538

651


73% 64%

8% 4%

284 845

783 432


9%

1%

330

451

74

9 Nadere toelichting Problemen in verband met misbruik of verwaarlozing In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de profielen voor de diagnosegroep Problemen in verband met misbruik of verwaarlozing, plus een aantal algemene opmerkingen over de profielen. Deze diagnose valt onder de hoofdgroep Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn in de DSMIV. De aandachtspunten voor kwaliteit vanuit de Multidisciplinaire Richtlijn Familiaal Huiselijk Geweld zijn opgenomen in dit hoofdstuk. De DB(B)C’s met als primaire diagnose Problemen in verband met misbruik of verwaarlozing kunnen ook gebruik maken van de zogenaamde bijzondere groepen en de groepen voor de kortdurende behandelingen. Hiervoor wordt verwezen naar hoofdstuk 5 en 6. Deze producten zijn voor iedere diagnosegroep hetzelfde. Voor de langdurende of intensieve behandelingen zijn specifieke producten gemaakt per diagnosegroep. Hieronder vindt u de producten voor de diagnosegroep problemen in verband met misbruik of verwaarlozing.


Verdeling Adviesprijs DB(B)C's behandelgroep behandelgroepe n


100,0%


€ 1.031

3,7%


€ 2.305

34,6%


€ 4.096

33,3%


€ 6.912

24,4%


€ 13.353

3,5%


€ 22.664

0,4%


€ 31.729

0,0%


€ 40.794

0,1%

Misbruik of verwaarlozing - vanaf 30000 minuten

€ 49.860

0,0%

Tabel 13 Overzicht aandeel per productgroep in aantallen DB(B)C’s en door de NZa geadviseerde prijzen voor de diagnosegroep Problemen in verband met misbruik of verwaarlozing

Hierna volgen de aandachtspunten voor kwaliteit voor de diagnoses Problemen in verband met misbruik of verwaarlozing en de profielen van de verschillende producten met de bijbehorende toelichting. 75

9.1 Aandachtspunten voor kwaliteit Hieronder volgen de aandachtspunten voor kwaliteit ten behoeve van behandelingen indien sprake van familiaal huiselijk geweld. De aandachtspunten zijn gebaseerd op de ‘Multidisciplinaire Richtlijn Familiaal Huiselijk Geweld bij kinderen en volwassenen – 2009’. De onderdelen in deze richtlijn die specifiek betrekking hebben op diagnostiek en behandeling van kinderen zijn niet opgenomen in deze aandachtspunten omdat deze niet direct van toepassing zijn binnen Forensische Zorg in Strafrechtelijk kader. In deze gids worden enkel de evidence based elementen opgenomen. Op advies van de werkgroep9 zijn deze aangevuld met aanbevelingen vanuit de “good clinical practice”. De aandachtspunten zijn gecategoriseerd naar de volgende elementen: A. Definitie B. Algemene prevalentiecijfers C. Diagnostiek D. Behandeling algemeen E. Type therapieën F. Type medicatie G. Gebruik meetinstrumenten H. Organisatie van zorg A. Definitie Familiaal huiselijk geweld (FHG) is intentioneel of impulsief geweld dat door iemand uit de huiselijke kring van het slachtoffer wordt gepleegd. Dat is iemand die een duurzame relatie onderhoudt met het slachtoffer of met iemand uit haar/zijn onmiddellijke omgeving op basis van verwantschap, vriendschap of een bepaalde functie (bijv. oppas, verzorgende) en die het slachtoffer in de huiselijke sfeer pleegt te ontmoeten. Deze sectie omvat categorieën die moeten worden gebruikt als de reden voor zorg een zeer slechte behandeling van het ene individu door het andere is, waarbij lichamelijke mishandeling, seksueel misbruik of verwaarlozing voorkomen. De richtlijn definieert geweld als: aantasting van de persoonlijke integriteit Er zijn drie vormen van geweld: • Fysieke mishandeling • Psychische of emotionele mishandeling • Seksuele mishandeling De richtlijn is beperkt tot het actuele geweld. De verwerking van de gevolgen van mishandeling in de kinderjaren blijft als expliciet thema buiten beschouwing. De richtlijn hanteert de volgende visie op FHG: • FHG is nooit een geïsoleerd fenomeen. Het speelt zich af in een relationele context, die zelf ook weer ingebed is in allerlei meer of minder complexe sociale en culturele systemen, die gezamenlijk de maatschappij vormen. • Ook ‘in de tijd’ is FHG geen geïsoleerd fenomeen dat alleen in het hier en nu bestaat. Het ontwikkelt zich onder invloed van een krachtenspel in de tijd. • FHG leent zich niet voor een uitsluitend beschouwende benadering. Men kan niet volstaan met constateren en dan werkeloos toe blijven zien. 9

Waar in de tekst verwezen wordt naar de werkgroep wordt hier bedoeld: de werkgroep die de richtlijn ontwikkeld heeft.

76

FHG tegen volwassenen en kinderen zijn vaak verweven met elkaar. Bij elke vorm van FHG tussen volwassenen moet steeds de vraag gesteld worden of er kinderen bij betrokken zijn. B. Algemene prevalentiecijfers FHG is de meest omvangrijke geweldsvorm in onze samenleving. Het komt voor in alle sociaaleconomische klassen en binnen alle culturen. Het risico op FHG is in lagere sociaaleconomische klassen groter. Bij lange na niet worden alle gevallen van FHG bij de politie gemeld. De (bij de politie gemelde) plegers van huiselijk geweld waren in 90% van de gevallen man, vielen het meest in de leeftijdscategorie van 25 tot 45 jaar en waren voor 68% procent geboren in Nederland. Van de plegers was 30% te typeren als recidivist met betrekking tot dit type geweld. Ruim zes op de tien verdachten was ook voor andere strafbare feiten bij de politie bekend, met name geweldsmisdrijven. Bij de politie gemeld huiselijk geweld was in 56,7% fysiek geweld, in 20,2% bedreiging en in 14,8% (overig) psychisch geweld. Seksueel geweld en ‘stalking’ werden minder gemeld, beide ongeveer bij 4% van de gevallen. C. Diagnostiek Onderwerp: Systeemgerichte diagnostiek De werkgroep adviseert om bij de diagnostiek van FHG bij volwassenen aandacht te geven aan de volgende punten: • houd rekening met gevoelens van schaamte, gêne en ontkenning bij de betrokkenen; zij kunnen de informatieverzameling belemmeren; • zorg dat van alle betrokkenen informatie wordt verkregen, door dezelfde of door verschillende hulpverleners, mede afhankelijk van de praktische mogelijkheden; • geef prioriteit aan het inschatten van de veiligheid van de slachtoffers (inclusief aanwezige kinderen); • start snel met behandeling, ook als de crisis nog niet definitief is geweken; • besteed aandacht aan motivatie van – met name – de plegers; • besteed aandacht aan het hele systeem; • analyseer relevante contextuele factoren Inventariseer bij elke vorm van partnergeweld het aandeel van beide partners in de aanloop naar geweld. Kijk naar het fysieke én het psychisch geweld. Inventariseer tevens de rol van alcohol en/of middelen bij het geweld. Maak in de diagnostische fase in elk geval een goede inschatting van: • persoonlijkheidskenmerken en/of -stoornissen van de pleger en het slachtoffer; • ernst en frequentie van het geweld in de huidige relatie én in voorgaande relaties van de pleger en het slachtoffer. Onderwerp: Co-morbiditeit Aan een middel gebonden stoornissen Een van de meest consistente voorspellers voor partnergeweld en bruikbaar voor individuele cliënten is problematisch alcoholmisbruik. D. Behandeling algemeen Onderwerp: Onderzoek naar werkzame interventies wenselijk Op basis van de literatuur is het te vroeg om eenduidige aanbevelingen te geven voor interventies bij FHG. Dat geldt voor slachtoffers, plegers en voor partners samen. Rond behandeling is veel ontwikkeling en onderzoek nodig. 77

Onderwerp: Motivatie Interventies om de motivatie te verhogen zijn essentieel in de behandeling van plegers. Voorkom drop-outs met interventies die motivatie bevorderen. Breng de motivatie van pleger in kaart (met het model van Prochaska en DiClemente) en stem interventies daarop af. Onderwerp: Subtypes geweldplegers Er worden drie subtypes geweldplegers onderscheiden: een algemeen gewelddadig/antisociaal type (1), een dysfoor/bordeline type (2) en een type dat alleen binnenshuis gewelddadig is en gekenmerkt wordt door afhankelijke, vermijdende en dwangmatige trekken (3). Ernstig geweld wordt vooral gepleegd door de types 1 en 2, lichter geweld vooral door type 3. Types 1 en 2 zijn relatief stabiel, dat wil zeggen langdurig en naar verschillende partners gewelddadig zijn, type 3 is minder voorspelbaar. E. Type therapieën Onderwerp: Behandeling van slachtoffers Interventies door getrainde paraberoepsbeoefenaars of mentoren bij slachtoffers die actief hulp zoeken zorgen voor: verminderen geweld, verbeteren sociale steun en kwaliteit van leven, stimuleren toename van veilig gedrag en verbeteren de toegang tot professionele hulp. Een ondersteuningsgroep als interventie brengt reductie teweeg van mishandeling en de psychische toestand verbetert van slachtoffers (verbeterde zelfwaardering en stresscoping). Psychologische interventies zijn effectief in het verminderen van depressie bij slachtoffers met ervaringen van mishandeling. Er is geen bewijs voor de effectiviteit van een specifieke behandelmethode. Onderwerp: Behandeling van plegers Het is niet aangetoond dat behandelingen van FHG plegers effectief zijn in het verminderen van recidives. Het is aangetoond dat behandelingen van plegers van (andere) strafbare feiten (waaronder geweldsdelicten buiten de gezinscontext) effectiever zijn naarmate ze meer voldoen aan de principes van risico, behoefte, responsiviteit en behandelintegriteit. Onderwerp: Behandeling in partnerrelaties Er zijn aanwijzingen dat Partnerrelatietherapie (PRT) effectiever is dan geen behandeling en dat groeps-PRT effectiever is dan individuele PRT. Er zijn aanwijzingen dat cognitief gedragstherapeutische interventies, in groeps-PRT én in groepsbehandeling voor plegers, niet effectiever zijn dan geen behandeling. De werkgroep beveelt aan bij partnermishandeling een systeemgerichte visie te hanteren: • kijk naar kenmerken en psychische problemen van de pleger én het slachtoffer en naar hun onderlinge dynamiek; • gebruik deze informatie voor het opstellen van een behandelplan op maat; • geef aandacht aan de slachtofferkant van plegers en de plegerkant van slachtoffers; • geef aandacht aan de veiligheid en het welzijn van de eventuele kinderen. Systeemtherapie biedt een goede ingang voor het behandelen van geweld in partnerrelaties.

78

F. Type medicatie Geen opmerkingen G. Gebruik meetinstrumenten Onderwerp: Signalering Familiaal Huiselijk Geweld Systematische gebruik van signaleringsinstrumenten voor het vroegtijdig opsporen van FHG is zinvol en kan het klinisch oordeel ondersteunen. Op dit moment zijn er in Nederland nog geen betrouwbare en gevalideerde instrumenten. Onderwerp: Risicotaxatie ten behoeve van recidive en preventie Het is aangetoond dat ongestructureerde rapportages van slachtoffers en formele risicotaxatie-instrumenten nieuw partnergeweld voorspellen10. Gebruik voor de inschatting van nieuw geweld statische items en actuariële instrumenten. Instrumenten voor algemeen geweld doen het daarbij ten minste even goed als specifieke instrumenten voor partnergeweld. De werkgroep adviseert in de gespecialiseerde behandelsettings bij voorkeur te starten met een gestructureerde vorm van risicotaxatie. Geschikte instrumenten zijn de SARA en de DVRAG (combinatie van ODARA en PCL-R-score). Gebruik voor de voorspelling waar mogelijk een maat voor psychopathie (PCL-R). Het recidive risico bepaalt mede de duur en intensiteit van de behandeling. In principe geldt: hoe hoger het risico, hoe langer en intensiever de behandeling. H. Organisatie van zorg Onderwerp: Aansluiting binnen zorgketen De werkgroep beveelt aan om de lokale gezondheidszorg (huisartsen, SEH’s, ziekenhuizen, verloskundigen, gynaecologische poliklinieken, consultatiebureaus etc.) goed aan te laten sluiten bij hulpverleningsinstellingen die gebruik kunnen maken van getrainde paraprofessionele hulp, ‘advocats’ (ASHG, vrouwenopvang, eerstelijns zorgnetwerken etc.). Laat deze vervolgens aansluiten op instellingen waar behandeling van FHG mogelijk is (AMW, GGZ, forensische GGZ, verslavingszorg, gespecialiseerde instituten en therapeuten). Zo ontstaat een keten van zorgverlening in plaats van gefragmenteerde en onsamenhangende interventies.

10

Uit Spelregels DB(B)C: De volgende instrumenten worden geschikt geacht voor het classificeren van recidivegevaar: HKT-30, HCR-20, FP-40 en SVR-20.

79

9.2 Profielen kwantitatief Algemene opmerkingen bij de profielen: • Problemen bij misbruik of verwaarlozing is bij 19% van de langdurende/intensieve DB(B)C’s als primaire diagnose geregistreerd. • Het merendeel van deze patiënten (96%) kent een relatief korte behandeltijd (tot 6000 minuten). • Het aandeel indirecte tijd is hoger dan de referentiegroep, het totaal van de langdurende/ intensieve behandelgroepen (circa 66% ten opzichte van 52%). • De activiteit Psychotherapie komt vaker voor dan in de referentiegroep (ca 50-60% ten opzichte van de referentiegroep 16%). • De GZ-psycholoog komt in zo’n 90 % van de gevallen in de profielen voor, waarbij het aandeel van de GZ-psycholoog gemiddeld circa 40% van de tijd is ten opzichte van 14% in de referentiegroep. • Voor deze patiënten wordt vrijwel geen dagbesteding ingezet. • Verblijf komt vrijwel niet voor bij deze groep.

80

Profiel productgroep: Misbruik of verwaarlozing - vanaf 250 tot 800 minuten Algemene kenmerken



Aantal DB(B)C's

51

7372


1031

5932


37%

18%

Tijdsbesteding




192

279


158 633

257 3677


355

1752


278 44%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


96%

82%

Aard delict

Licht geweld

23%

12%

Midden geweld Zeden

40% 21%

37% 11%

Acuut fysiek gevaar



27%

38%


27%

32%


20%

18%

onbekend Vluchtgevaar - Licht

24% 76%

9% 61%


27%

45%


29% 29%

19% 20%


14%

13%

Nevendiagnose Persoonlijkheid Nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen

12%

30%

41%

55%

59%

17%




In onderling overleg beëindigd zorgtraject/ patiënt uitbehandeld Percentage DB(B)C's waarbij de activiteit voorkomt




84%

18%

29%

117

1076


49%

17%

7%

106

262


10% 51%

8% 37%

13% 16%

48 232

475 577


39%

16%

10%

101

355







GZ-psycholoog

55%

33%

14%

210

509

Klinisch psycholoog

20%

4%

3%

24

114


14%

6%

13%

39

494


6%

3%

2%

18

72

47%

21%

13%

135

484


51%

6%

3%

36

120

41%

18%

5%

117

169







0% 0%

12% 27%

0 0

135 155


0% 0%

24% 8%

0 0

651 783


0%

4%

0

432


0%

1%

0

451


81




Aantal DB(B)C's

482

7372


2305

5932


20%

18%

Tijdsbesteding




245

279


222 1338

257 3677


469

1752


869 65%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


95%

82%

Aard delict

Licht geweld

27%

12%

Midden geweld Zeden

35% 21%

37% 11% 38%

Acuut fysiek gevaar


43%


22%

18%

Vluchtgevaar


90%

61%

Recidivegevaar


51% 26%

45% 19%


29%

13%


37%

55%


32%

52%


39%

17%

Sluitreden







Algemeen indirecte tijd Begeleiding

93% 17%

19% 5%

29% 7%

249 66

1076 242


64% 4%

16% 1%

7% 13%

210 16

262 475

Psychotherapie

87%

52%

16%

692

577








20%

4%

1%

51

43

GZ-psycholoog

79%

35%

14%

467

509

Klinisch psycholoog

31%

5%

3%

72

114


21%

5%

13%

67

494


20%

4%

2%

60

72


53%

6%

8%

85

297

52%

14%

13%

185

484

50% 10%

14% 3%

3% 5%

182 43

120 169






Dagbesteding (uren)

0%

12%

0

135


0%

27%

0

155


17%

24%

384

651


0% 0%

8% 4%

0 0

783 432


0%

1%

0

451

Psychotherapeut Sociaal Psych. Verpleegkundige

82




Aantal DB(B)C's

464

7372


4096

5932


11%

18%

Tijdsbesteding




306

279


286 2357

257 3677


742

1752


1615 69%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


96%

82%

Aard delict

Licht geweld

27%

12%

Midden geweld Zeden

36% 19%

37% 11% 38%

Acuut fysiek gevaar


44%


23%

18%

Vluchtgevaar


93%

61%

Recidivegevaar


55% 25%

45% 19%


18%

13%


39%

55%


54%

52%


27%

17%

Sluitreden








98% 73%

20% 11%

29% 7%

460 264

1076 262


2% 97%

1% 60%

13% 16%

29 1417

475 577








23%

4%

1%

86

43

GZ-psycholoog

89%

40%

14%

936

509

Klinisch psycholoog

44%

5%

3%

125

114


31%

5%

13%

120

494


27%

5%

2%

118

72

Psychiater Psycholoog (geen verdere specialisatie) Psychotherapeut

66%

7%

8%

177

297

61%

13%

13%

307

484

11%

3%

255

120


62%






0% 0%

12% 27%

0 0

135 155


24%

24%

379

651


0%

8%

15

783


0%

4%

0

432


0%

1%

0

451

83




Aantal DB(B)C's

339

7372


6912

5932


14%

18%

Tijdsbesteding




341

279


326 3971

257 3677


1275

1752


2696 68%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


95%

82%

Aard delict

Licht geweld

25%

12%

Midden geweld Zeden

33% 27%

37% 11% 38%

Acuut fysiek gevaar


49%


20%

18%

Vluchtgevaar


92%

61%



62% 14%

45% 13%

37%

55%

72%

52%



Nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen Sluitreden Activiteiten profiel





99%

21%

29%

828

1076

Begeleiding

32%

5%

7%

181

242


72%

7%

7%

283

262


2%

1%

13%

32

475

Psychotherapie

96%

61%

16%

2442

577








28%

4%

1%

141

43

GZ-psycholoog

90%

38%

14%

1524

509

Klinisch psycholoog

44%

6%

3%

225

114


30%

4%

13%

165

494


40%

6%

2%

222

72

Psychiater

79%

8%

8%

323

297


69%

14%

13%

554

484


66% 16%

10% 3%

3% 6%

406 129

120 220







0% 0%

12% 27%

0 89

135 155


31%

24%

576

651


0% 0%

8% 4%

150 168

783 432


0%

1%

0

451

84




Aantal DB(B)C's

49

7372


13353

5932


27%

18%

Tijdsbesteding




357

279


344 7773

257 3677


2875

1752


4899 63%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


94%

82%

Aard delict

Midden geweld

34%

37%

Acuut fysiek gevaar

Zeden Acuut fysiek gevaar - Ernstig

36% 45%

11% 38%



24%

18%


92%

61%


49%

45%


22% 27%

19% 20%


2%

13%


35%

55%

86%

52%








98%

20%

29%

1540

1076

Begeleiding

61%

15%

7%

1149

242

Farmacotherapie

65%

5%

2%

351

68


10% 92%

5% 50%

13% 16%

370 3912

475 577







43%

12%

1%

920

43


92%

29%

14%

2259

509

Klinisch psycholoog

45%

4%

3%

291

114


59%

11%

13%

857

494


55%

7%

2%

550

72


37%

5%

2%

396

71

Psychiater

78%

10%

8%

791

297


76%

9%

13%

716

484

Psychotherapeut

67%

5%

3%

390

120






Dagbesteding (uren)

2%

12%

9

135


2%

27%

111

155


59% 0%

24% 8%

1890 0

651 783


2% 0%

4% 1%

1477 0

432 451

85

10 Nadere toelichting Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de profielen voor de diagnosegroep Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen en een aantal algemene opmerkingen over de profielen. Voor deze diagnosegroep zijn (vooralsnog) geen landelijk erkende richtlijnen beschikbaar, zodat de paragraaf “Aandachtspunten voor kwaliteit” ontbreekt. De DB(B)C’s met als primaire diagnose Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen kunnen ook gebruik maken van de zogenaamde bijzondere groepen en de groepen voor de kortdurende behandelingen. Hiervoor wordt verwezen naar hoofdstuk 5 en 6. Deze producten zijn voor iedere diagnosegroep hetzelfde. Voor de langdurende of intensieve behandelingen zijn specifieke producten gemaakt per diagnosegroep. Hieronder vindt u de producten voor de diagnosegroep Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen.



Seksuele en genderidentiteitsstoornissen



€ 1.131

7,4%


€ 2.255

22,8%


€ 4.129

24,1%


€ 6.706

23,8%


€ 14.047

11,7%


€ 22.962

3,1%


€ 32.338

4,0%


€ 41.583

1,9%

Seksuele stoornis - vanaf 30000 minuten

€ 50.824

1,2%

Tabel 14 Overzicht aandeel per productgroep in aantallen DB(B)C’s en door de NZa geadviseerde prijzen voor de diagnosegroep Seksuele en genderidentiteitsstoornissen

Hierna worden de profielen met hun bijbehorende toelichting gepresenteerd. Voor de diagnoses in deze productgroepen is geen Multi Disciplinaire Richtlijn beschikbaar.

86

10.1 Profielen kwantitatief Algemene opmerkingen profielen: • Deze hoofddiagnose is bij 4% van de DB(B)C’s binnen behandeling langdurend/intensief geregistreerd. • Het zorgtype titels met voorwaarden + artikel 37 Sr is het meest voorkomende zorgtype (circa 81% van de patiënten). In de groepen met behandeltijd vanaf 6000 minuten neemt het aantal patiënten met het zorgtype TBS en TBS met voorwaarden toe (respectievelijk 35%, 60% en 54%). • Er is vaker sprake van het aard delict Zeden en minder van het aard delict Midden geweld. • Verhoudingsgewijs is de mate van gevaar, acuut fysiek gevaar en vluchtgevaar, lager dan bij de referentiegroep. • Ten opzichte van alle DB(B)C’s binnen behandeling lang is er in deze groep minder sprake van de nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen en meer persoonlijkheidsstoornissen. • Een veelvoorkomende activiteit in de profielen is psychotherapie. • Verblijf vindt bij gemiddeld 16% van de DB(B)C’s plaats. Het aandeel DB(B)C’s met verblijf neemt toe naarmate de hoeveelheid behandeltijd stijgt.

87

Profiel productgroep: Seksuele stoornis - vanaf 250 tot 800 minuten Algemene kenmerken



Aantal DB(B)C's

24

7372


1131

5932


42%

18%

Tijdsbesteding




230

279


197 637

257 3677


393

1752


243 38%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


83%

82%

Aard delict

Zeden

100%

11%



71% 88%

32% 61%

Recidivegevaar


38%

45%


33%

19%

Recidivegevaar - Onbekend Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen Sluitreden

Afsluiten DBC administratief of vanwege openen vervolg-DBC In onderling overleg beëindigd zorgtraject/ patiënt uitbehandeld Reden voor afsluiten door beëindigen strafrechtelijke titel



21%

20%

8%

13%

17%

55%

38%

52%

29%

17%

21%

11%






71%

10%

29%

64

1076


25% 38%

6% 22%

7% 13%

41 143

262 475


38%

29%

16%

186

577

29%

22%

10%

141

355








4%

4%

4%

21

129

GZ- vaktherapeut GZ-psycholoog

4% 42%

5% 22%

0% 14%

30 131

16 509


33% 8%

5% 4%

13% 2%

30 26

494 72


8%

3%

1%

19

33


46%

8%

8%

48

297

25%

9%

13%

57

484

Psychotherapeut

38%

14%

3%

86

120


29%

16%

5%

95

169






Dagbesteding (uren)

8%

12%

30

135


8% 0%

27% 24%

30 0

155 651


4%

8%

150

783


0%

4%

0

432


0%

1%

0

451

88




Aantal DB(B)C's

74

7372


2255

5932


23%

18%

Tijdsbesteding




280

279


244 1338

257 3677


663

1752


675 50%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


86%

82%

Aard delict

Zeden

88%

11%



55% 85%

32% 61%

Recidivegevaar


39%

45%


30%

19%


15%

13%


43%

30%

12%

55%


51%

52%


24%

17%




Gemiddelde tijd in Referentiegroep: Behandeling lang (minuten) 1076

Sluitreden




86%

15%

29%

204

Begeleiding

18%

8%

7%

103

242


38% 24%

7% 11%

7% 13%

91 153

262 475

Psychotherapie Steunend en structurerend behandelcontact Voorkomende functies

61%

40%

16%

533

577

24%

13%

10%

168

355







8%

4%

1%

56

43


58% 23%

24% 7%

14% 3%

314 99

509 114


24% 45%

7% 5%

13% 8%

99 73

494 297


49%

14%

13%

181

484


28% 12%

9% 3%

3% 6%

117 33

120 220


20% 14%

12% 6%

5% 9%

156 77

169 316






Dagbesteding (uren)

4%

12%

26

135


5%

27%

159

155


15%

24%

656

651


5% 3%

8% 4%

91 16

783 432


0%

1%

0

451

89





78 4129

7372 5932


26%

18%

Tijdsbesteding




329

279


312

257


2412 970

3677 1752


1442 60%

1925 52%



DB(B)C typering


94%

82%

Aard delict

Titels met voorwaarden + artikel 37 Sr Zeden

92%

11%

Acuut fysiek gevaar


23%

38%

Vluchtgevaar


51% 91%

32% 61%

Zorgtype

Recidivegevaar


45%

45%


22%

19%

Recidivegevaar - Onbekend Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Persoonlijkheid Nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen Sluitreden Activiteiten profiel


21%

20%

5% 44%

13% 30%

8%

55%

74%

52%






94%

16%

29%

393

1076

Begeleiding Diagnostiek (excl Psychodiag.)

35% 40%

9% 5%

7% 7%

223 119

242 262


18%

7%

13%

175

475


76%

48%

16%

1155

577

19%

8%

10%

189

355








12%

4%

1%

94

43

69%

27%

14%

646

509

Klinisch psycholoog

28%

7%

3%

170

114


31% 24%

9% 4%

13% 2%

221 104

494 72


62%

9%

8%

210

297

46%

10%

13%

231

484

Psychotherapeut

51%

8%

3%

193

120


18% 18%

4% 5%

6% 5%

89 116

220 169


18%

5%

9%

110

316






Dagbesteding (uren)

1%

12%

138

135


3%

27%

189

155


35% 1%

24% 8%

639 130

651 783


0% 0%

4% 1%

0 0

432 451

90




Aantal DB(B)C's

77

7372


6706

5932


19%

18%

Tijdsbesteding




344

279


327 3841

257 3677


1456

1752


2385 62%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


87%

82%

Aard delict

Zeden

94%

11%

Acuut fysiek gevaar


22% 58%

38% 32%

Vluchtgevaar


92%

61%

Recidivegevaar


62%

45%

4%

13%

18%

55%

81%

52%








100%

22%

29%

850

1076

Begeleiding

25%

5%

7%

174

242


53%

5%

7%

199

262


8%

2%

13%

81

475

Psychotherapie

87%

55%

16%

2131

577


12%

4%

10%

156

355








88% 47%

34% 8%

14% 3%

1273 284

509 114


26%

3%

13%

132

494

Psychiater

74%

7%

8%

280

297


71%

16%

13%

621

484

Psychotherapeut

61%

15%

3%

564

120


22%

5%

6%

170

220


10%

3%

5%

112

169






Dagbesteding (uren)

4%

12%

105

135


8%

27%

168

155


21% 5%

24% 8%

765 250

651 783


3%

4%

90

432


0%

1%

0

451

91




Aantal DB(B)C's

38

7372


14047

5932


37%

18%

Tijdsbesteding




343

279


328

257


8301

3677


4161

1752


4139

1925


50%

52%

DB(B)C typering




Zorgtype

TBS

24%

6%


61%

82%

Aard delict

Zeden

82%

11%

Acuut fysiek gevaar


53%

32%


29%

18%

Vluchtgevaar


84%

61%

Recidivegevaar


26%

45%


21%

19%


34%

20%


0%

13%


58%

30%


24%

55%

92%

52%

Sluitreden









100%

25%

29%

2060

1076

Begeleiding

71%

13%

7%

1106

242

Dagbesteding

34%

9%

6%

739

236


39%

9%

13%

755

475

Psychotherapie

76%

26%

16%

2181

577


24%

5%

10%

442

355

Vaktherapie

37%

7%

5%

554

199








24%

5%

1%

389

43

GZ-psycholoog

87%

20%

14%

1514

509

Klinisch psycholoog

37%

3%

3%

218

114


76%

12%

13%

896

494


66%

5%

2%

401

72


32%

5%

2%

386

71

Psychiater

89%

7%

8%

539

297


82%

10%

13%

759

484

Psychotherapeut

63%

7%

3%

563

120


42%

6%

6%

418

220


24%

3%

5%

238

169


32%

3%

2%

246

77


34%

4%

3%

316

99






Dagbesteding (uren)

34%

12%

144

135


39%

27%

241

155


50%

24%

1878

651


29%

8%

359

783


13%

4%

480

432


0%

1%

0

451

92




Aantal DB(B)C's

10

7372


22962

5932


30%

18%

Tijdsbesteding




348

279


337 13818

257 3677


6726

1752


7092 51%

1925 52%

DB(B)C typering




Zorgtype


20% 40%

6% 3%



Titels met voorwaarden + artikel 37Sr 40% Zeden 80%

82% 11%


20%

38%


40%

32%


40%

18%


20% 70%

22% 61%


30%

45%


50% 10%

20% 13%

90%

52%








100%

29%

29%

3996

1076

Begeleiding

80%

8%

7%

1173

242

Dagbesteding

40%

4%

6%

559

236


90%

4%

7%

555

262

Psychotherapie Steunend en structurerend behandelcontact Vaktherapie

80%

13%

16%

1845

577

60%

20%

10%

2825

355

80%

14%

5%

1923

199







GGZ Verpleegkundige specialist GGZ-agoog

20% 40%

4% 8%

0% 5%

495 1013

16 174


70% 30%

15% 4%

14% 3%

1997 476

509 114


80%

8%

13%

1090

494

Overig Agogisch SF Overig vaktherapeutisch SF

70% 20%

12% 4%

2% 2%

1527 487

82 71

Psychiater

90%

9%

8%

1213

297

90%

8%

13%

999

484

50%

3%

3%

412

120


80%

9%

3%

1176

99


50%

10%

9%

1305

316







Dagbesteding (uren)

40%

12%

93

135


60% 50%

27% 24%

208 1762

155 651


40% 40%

8% 4%

491 239

783 432


0%

1%

0

451

93




Aantal DB(B)C's

13

7372


32338

5932


23%

18%

Tijdsbesteding




358

279


334 20765

257 3677


12496

1752


8269 40%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype

TBS met voorwaarden 46% Titels met voorwaarden + artikel 37Sr 46%

3% 82%


Zeden Acuut fysiek gevaar - Licht

11% 32%



46%

18%


92%

61%


23%

45%


23% 54%

19% 20%

23%

13%

0%

55%

100%

52%

Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen Sluitreden

92% 38%









100% 69%

25% 3%

29% 7%

5094 592

1076 242

Dagbesteding

46%

4%

6%

863

236

Follow up behandelcontact Steunend en structurerend behandelcontact

62%

12%

13%

2550

475

77%

28%

10%

5814

355

Vaktherapie

85%

20%

5%

4253

199







GGZ-agoog

38%

12%

5%

2405

174

GZ-psycholoog

69%

4%

14%

850

509

Klinisch psycholoog

23%

4%

3%

787

114


85%

6%

13%

1245

494

Overig Agogisch SF Overig psychologisch SF

62% 62%

8% 3%

2% 2%

1645 524

82 72


23%

3%

2%

547

71


92%

5%

8%

1069

297

92%

10%

13%

1948

484


77%

17%

6%

3404

220

Vaktherapeut creatief Vaktherapeut psychomotorisch

77% 85%

3% 8%

2% 3%

657 1625

77 99


69%

9%

9%

1693

316






Dagbesteding (uren)

46%

12%

125

135


62%

27%

289

155


46%

24%

153

651


46%

8%

803

783


31% 8%

4% 1%

367 500

432 451

94

11 Nadere toelichting Stoornissen in de impulsbeheersing In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de profielen voor de diagnosegroep Stoornissen in de impulsbeheersing, plus een aantal algemene opmerkingen over de profielen. Voor deze diagnosegroep zijn (vooralsnog) geen landelijke erkende richtlijnen beschikbaar, zodat de paragraaf “Aandachtspunten voor kwaliteit” ontbreekt. De DB(B)C’s met deze primaire diagnose kunnen ook gebruik maken van de zogenaamde bijzondere groepen en de groepen voor de kortdurende behandelingen. Hiervoor wordt verwezen naar hoofdstuk 5 en 6. Deze producten zijn voor iedere diagnosegroep hetzelfde. Voor de langdurende of intensieve behandelingen zijn specifieke producten gemaakt per diagnosegroep. Hieronder vindt u de producten voor de diagnosegroep Stoornissen in de impulsbeheersing.



Stoornissen in de impulsbeheersing Impulsbeheersing - vanaf 250 tot 800 minuten


€ 997

14,5%


€ 2.085

37,5%


€ 3.818

22,6%


€ 6.381

15,9%


€ 12.558

6,7%


€ 21.216

1,8%


€ 29.702

0,7%


€ 38.189

0,0%

Impulsbeheersing - vanaf 30000 minuten

€ 46.675

0,4%

Tabel 15 Overzicht aandeel per productgroep in aantallen DB(B)C’s en door de NZa geadviseerde prijzen voor de diagnosegroep Stoornissen in de impulsbeheersing

Hierna worden de profielen met hun bijbehorende toelichting gepresenteerd. Voor de diagnoses binnen deze productgroepen is geen Multi Disciplinaire Richtlijn beschikbaar.

95

11.1 Profielen kwantitatief Algemene opmerkingen profielen: • De gehele dataset bevat een beperkt aantal langdurende/intensieve DB(B)C’s die de primaire diagnose stoornis in de impulsbeheersing hebben (2%). • Het merendeel van de DB(B)C’s kent een relatief korte behandeltijd, 90% van de DB(B)C’s kent een behandeltijd korter dan 6000 minuten. • Het valt op dat de mate van gevaar (acuut fysiek gevaar, vluchtgevaar, recidivegevaar) lager ligt dan bij de referentiegroep. • De nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen komt relatief minder voor bij deze behandelgroepen. • In de groepen zien we dat het grootste gedeelte van de patiënten algemeen indirecte tijd, diagnostiek, follow up behandelcontact en psychotherapie krijgen. • Bij 10% van de DB(B)C’s vindt verblijf plaats, dit is lager dan gemiddeld bij alle DB(B)C’s binnen behandeling langdurend/intensief.

96

Profiel productgroep: Impulsbeheersing - vanaf 250 tot 800 minuten Algemene kenmerken



Aantal DB(B)C's

41

7372


997

5932


12%

18%

Tijdsbesteding




219

279


186 611

257 3677


367

1752


243 40%

1925 52%



DB(B)C typering


93%

82%

Aard delict


43%

37%



46% 59%

32% 61%

Zorgtype

Recidivegevaar


20%

45%


22% 27%

19% 20%

2%

13%

24%

52%

32%

17%

20%

10%










88%

25%

29%

151

1076

Begeleiding

7%

5%

7%

34

242


61% 46%

21% 21%

7% 13%

128 127

262 475


46%

19%

10%

119

355








10%

3%

1%

17

45


2%

3%

1%

19

43


39% 32%

5% 13%

14% 13%

30 80

509 494


49%

7%

8%

44

297

29%

16%

13%

95

484

Psychotherapeut

32%

8%

3%

51

120


24%

5%

6%

33

220


46%

26%

5%

157

169


17%

5%

9%

33

316






Dagbesteding (uren)

0%

12%

0

135


5%

27%

19

155


5% 2%

24% 8%

383 610

651 783


0%

4%

0

432


0%

1%

0

451

97




Aantal DB(B)C's

106

7372


2085

5932


16%

18%

Tijdsbesteding




272

279


244 1247

257 3677


604

1752


643 52%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


95%

82%

Aard delict

Midden geweld

41%

37%

Acuut fysiek gevaar


32% 39%

38% 32%

Vluchtgevaar


68%

61%

Recidivegevaar


34%

45%


23%

19%

9%

13%

28%

55%


49%

52%


20%

17%









95%

25%

29%

307

1076

Begeleiding

10%

4%

7%

53

242


66% 43%

15% 17%

7% 13%

183 213

262 475


39%

18%

16%

224

577

37%

14%

10%

169

355






GZ-psycholoog

51%

15%

14%

188

509

Klinisch psycholoog

15%

4%

3%

52

114


51%

20%

13%

246

494

Psychiater

59%

10%

8%

126

297


44%

14%

13%

172

484

Psychotherapeut

31%

7%

3%

84

120


28% 36%

6% 9%

6% 5%

75 106

220 169


23%

5%

9%

67

316






Dagbesteding (uren)

2%

12%

28

135


4%

27%

112

155


10%

24%

514

651


0%

8%

0

783


0% 0%

4% 1%

0 0

432 451

98




Aantal DB(B)C's

64

7372


3818

5932


16%

18%

Tijdsbesteding




316

279


287 2366

257 3677


961

1752


1404 59%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


97%

82%

Aard delict

Licht geweld

20%

12%

Acuut fysiek gevaar


44% 28%

37% 38%


39%

32%


25%

18%

Vluchtgevaar


73%

61%



44% 8%

45% 13%

30%

55%

66%

52%



Nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen Sluitreden Activiteiten profiel





98%

26%

29%

606

1076


63%

11%

7%

256

262


48%

12%

13%

286

475

Psychotherapie

48%

25%

16%

602

577

Steunend en structurerend behandelcontact Vaktherapie

31%

11%

10%

271

355

11%

5%

5%

109

199








20%

3%

4%

63

129

GZ-psycholoog

73%

19%

14%

460

509

Klinisch psycholoog

23%

3%

3%

65

114


48%

10%

13%

225

494


28%

5%

2%

127

72

Psychiater

69%

5%

8%

127

297


63%

14%

13%

330

484

Psychotherapeut

59%

4%

3%

94

120


27% 44%

6% 11%

6% 5%

141 258

220 169


25%

6%

2%

147

77


36%

6%

9%

143

316






Dagbesteding (uren)

0%

12%

0

135


3% 13%

27% 24%

33 643

155 651


0%

8%

0

783


0%

4%

0

432


0%

1%

0

451

99




Aantal DB(B)C's

45

7372


6381

5932


18%

18%

Tijdsbesteding




339

279


322 3912

257 3677


1682

1752


2230 57%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


89%

82%

Aard delict

Midden geweld

39%

37%

Acuut fysiek gevaar


27% 44%

38% 32%



24%

18%


87%

61%


38%

45%


24% 22%

19% 20%


7%

13%


42%

55%

82%

52%








100%

25%

29%

980

1076

Begeleiding

22%

4%

7%

174

242


67%

4%

7%

175

262

Follow up behandelcontact Overige (communicatieve) behandeling

38%

14%

13%

553

475

40%

5%

3%

177

97

Psychotherapie

56%

24%

16%

919

577


49%

17%

10%

684

355








24%

2%

4%

93

129


18%

6%

1%

227

43

GZ-psycholoog

73%

22%

14%

850

509


56%

13%

13%

515

494

Overig psychologisch SF Psychiater

47% 76%

5% 8%

2% 8%

185 304

72 297


62%

11%

13%

419

484

27%

4%

6%

157

220


40%

11%

5%

436

169


47%

7%

9%

287

316






Dagbesteding (uren)

11%

12%

38

135


13% 18%

27% 24%

162 971

155 651


2%

8%

45

783


2% 0%

4% 1%

34 0

432 451

100




Aantal DB(B)C's

19

7372


12558

5932


26%

18%

Tijdsbesteding




313

279


301 8414

257 3677


4505

1752


3910 46%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


74%

82%

Aard delict

Midden geweld

52%

37%

Acuut fysiek gevaar


47% 37%

38% 32%



37%

22%


37%

61%


37%

45%


32% 11%

20% 13%

89%

52%










95% 42%

27% 4%

29% 7%

2290 370

1076 242


32% 74%

11% 4%

6% 7%

910 338

236 262


74%

26%

13%

2218

475


37%

6%

16%

475

577

42%

7%

10%

610

355

Vaktherapie

53%

8%

5%

684

199








63%

6%

4%

468

129

GGZ-agoog

21%

5%

5%

341

174

GZ-psycholoog

63%

6%

14%

439

509


84%

22%

13%

1638

494

Overig Agogisch SF Overig verpleegkundig SF

26% 16%

2% 2%

2% 1%

158 122

82 23

Psychiater

79%

6%

8%

452

297


63%

16%

13%

1191

484

32%

10%

6%

741

220


47%

5%

5%

406

169

Vaktherapeut psychomotorisch Verpleegkundige (art.3)

53% 68%

5% 6%

3% 9%

385 485

99 316






Dagbesteding (uren)

32%

12%

192

135


42%

27%

152

155


21%

24%

1263

651


5%

8%

155

783


16%

4%

419

432


11%

1%

280

451

101

12 Nadere toelichting Aan een middel gebonden stoornissen In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de profielen voor de diagnoseclassificatie groep Aan middel gebonden stoornis, plus een aantal algemene opmerkingen over de profielen. Alle aan een middel gebonden stoornissen behoren tot deze diagnoseclassificatie groep. Vooralsnog is voor deze diagnose classificatie groep is alleen de landelijk erkende richtlijnen voor een stoornis in het gebruik van alcohol beschikbaar. De DB(B)C’s met deze primaire diagnose kunnen ook gebruik maken van de zogenaamde bijzondere groepen voor kortdurende behandelingen. Hiervoor wordt verwezen naar hoofdstuk 5 en 6. Deze producten zijn voor iedere diagnoseclassificatie groep hetzelfde. Voor de langdurende of intensieve behandelingen zijn specifieke producten gemaakt per diagnoseclassificatie groep. Hieronder vindt u de producten voor de diagnoseclassificatie groep aan Aan een middel gebonden stoornissen.



Aan een middel gebonden stoornissen Aan een middel - vanaf 250 tot 800 minuten


€ 931

18,9%


€ 1.859

36,0%


€ 3.494

18,2%


€ 6.493

16,8%


€ 12.140

7,3%


€ 22.134

2,0%


€ 30.294

0,5%


€ 38.949

0,1%

Aan een middel - vanaf 30000 minuten

€ 47.605

0,2%

Tabel 16 Overzicht aandeel per productgroep in aantallen DB(B)C’s en door de NZa geadviseerde prijzen voor de diagnosegroep Aan een middel gebonden stoornissen

Hierna volgen de aandachtspunten voor kwaliteit voor de diagnoses Aan een middel gebonden stoornissen en de profielen van de verschillende producten met de bijbehorende toelichting.

102

12.1 Aandachtspunten voor kwaliteit Voor de aan een middel gebonden stoornis is alleen een richtlijn beschikbaar voor de stoornis in het gebruik van alcohol. Hieronder volgen de aandachtspunten voor kwaliteit ten aanzien van de behandelingen van de stoornissen in het gebruik van alcohol. De aandachtspunten zijn gebaseerd op de ‘multidisciplinaire richtlijn Alcohol’. In deze gids worden enkel de evidence based elementen opgenomen. De aandachtspunten zijn gecategoriseerd naar de volgende elementen: A. B. C. D. E. F. G. H.

Definitie Algemene prevalentiecijfers Diagnostiek Behandeling algemeen Type therapieën Type medicatie Gebruik meetinstrumenten Organisatie van zorg

A. Definitie De diagnose stoornissen in het gebruik van alcohol is een overkoepelende term voor alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid. Van Alcoholmisbruik is sprake indien er een patroon van één of meer van onderstaande criteria van toepassing zijn: 1. falen om belangrijke taken die bij de eigen rol horen uit te voeren 2. herhaald gebruik in gevaarlijke situaties 3. herhaalde problemen met justitie 4. doorgaand gebruik ondanks sociale of persoonlijke schade Van Alcoholafhankelijkheid is sprake indien drie of meer van onderstaande criteria herhaaldelijk van toepassing zijn: 1. tolerantie 2. onthoudingsverschijnselen 3. meer/langer drinken dan bedoeld 4. langdurige wens/niet succesvolle pogingen om te minderen/stoppen 5. veel tijd besteden aan verkrijgen, gebruik en herstel 6. belangrijke activiteiten worden opgegeven of verminderd 7. doorgaand gebruik ondanks lichamelijk of psychische schade B. Algemene prevalentiecijfers Bij 8,3% van de algemene bevolking (alcoholmisbruik 4,6% en alcoholafhankelijkheid 3,7%) komen stoornissen in het gebruik van alcohol voor. Deze stoornissen komen beduidend meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Bijna de helft (46%) van het totaal aantal personen in de extramurale verslavingszorg zijn personen met een primaire diagnose alcoholproblematiek. Van de intramurale verslavingszorg zijn geen recente prevalentiecijfers bekend. Wel komt binnen Stoornissen in het gebruik van alcohol de hoofddiagnose alcoholafhankelijk het meest voor (84%). In de ambulante GGZ varieert de prevalentie tussen de 11 en 17%, bij psychiatrische patiënten op een gesloten afdeling is bij ongeveer 15% sprake van een stoornis in het gebruik van alcohol. 103

C. Diagnostiek Onderwerp: Opsporing alcoholmisbruik en -afhankelijkheid Er zijn geen symptomen of patiëntkenmerken in anamnese of lichamelijk onderzoek die gebruikt kunnen worden voor het opsporen van alcoholmisbruik/alcoholafhankelijkheid. D. Behandeling algemeen Onderwerp: Setting Het is aangetoond dat klinische behandeling in het algemeen niet effectiever is dan ambulante behandeling. De werkgroep beveelt aan dat klinische behandeling uitsluitend aangeboden wordt aan personen met ernstige medisch/psychiatrische comorbiditeit, sociale desintegratie en/of een ernstige vorm van afhankelijkheid. E. Type therapieën Onderwerp: Motiverende gespreksvoering Motiverende gespreksvoering dient te worden ingezet bij alle psychosociale behandelingen van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid, ongeacht de ernst van de afhankelijkheid. Onderwerp: Eenmalige en kortdurende interventies Iedere patiënt met een stoornis in het gebruik van alcohol behoort na vaststelling daarvan zowel in de eerste als in de tweede lijn tenminste een korte interventie te worden aangeboden Onderwerp: Cognitief gedragstherapeutische interventies Cognitieve Gedragstherapie (CGT) dient te worden gebruikt bij behandeling van zowel alcoholmisbruik als –afhankelijkheid, zowel voor korte termijn als voor lange termijn interventies. Het is aangetoond dat sociale vaardigheidstraining en zelfcontroletraining werkzame interventies zijn. Cue-exposurebehandeling is effectief en kan als onderdeel van een vaardigheidstraining in het omgaan met alcohol ingezet worden. In geval van relatieproblemen of huiselijk geweld heeft gedragstherapeutische partnerrelatietherapie de voorkeur boven individuele cognitieve gedragstherapeutische interventies. Gedragstherapeutische relatietherapie leidt tot vermindering van geweld en verbetering van de partnerrelatie. Groepstherapie is even effectief als individuele therapie. Er zijn aanwijzingen dat gedragsgeoriënteerde groepstherapie effectiever is dan andere groepsmethodieken. Het toepassen van zelfhulpmaterialen leidt tot belangrijke reductie in problematisch alcoholgebruik. De werkgroep beveelt aan dat CRA ingezet wordt bij ernstig verslaafden die niet sterk gemotiveerd zijn, maar die nog wel een steunende sociale omgeving hebben. Onderwerp: Zelfhulpgroepen De werkzaamheid van zelfhulpgroepen is niet wetenschappelijk aangetoond. Vanwege de lage kosten, het vrijwillige karakter en de beperkte belasting adviseert de werkgroep dat patiënten met alcoholafhankelijkheid gewezen worden op het bestaan en de werkwijze van zelfhulpgroepen (AA en verwante organisaties).

104

Onderwerp: De twaalfstappenbenadering Een behandeling volgens de twaalfstappenbenadering, in ambulante of in klinische vorm, is waarschijnlijk niet effectiever dan andere behandelingen. Mede vanwege de hoge kosten verdient het geen aanbeveling een klinische behandeling in te richten volgens de twaalfstappenbenadering. Onderwerp: Psychotherapie anders dan de cognitief gedragstherapeutische behandeling Inzichtgevende en op groei gerichte psychotherapie zijn niet effectief in het terugdringen van alcoholmisbruik of afhankelijkheid. F. Type medicatie Onderwerp: Alcoholonthoudingssyndroom Het is aangetoond dat Benzodiazepinen effectief zijn in het verminderen van alcohol onthoudingsverschijnselen en in het voorkomen van onthoudingsinsulten. Benzodiazepinen, in het bijzonder langwerkende, zijn effectief in het voorkomen van de novo insulten tijdens een alcoholonthoudingssyndroom. Benzodiazepinen, in het bijzonder die met een lange werkingsduur, zijn veilig en effectief in het voorkomen en behandelen van een delier tijdens een alcoholdetoxificatie. Langwerkende benzodiazepinen worden door de werkgroep aanbevolen als middel van eerste keuze bij alcoholdetoxificatie. Bij ouderen en patiënten met een leverfunctiestoornis hebben kortwerkende benzodiazepinen de voorkeur. Ten aanzien van medicatie is er in de richtlijn een aanzienlijk aantal verdere conclusies en aanbevelingen opgenomen. Het voert te ver deze hier allen te vermelden. In geval het niet zeker is of de oorzaak van een delier de alcoholonthouding is, is het eerste keuze middel haloperidol. Onderwerp: Absistentie of reductie in het gebruik van alcohol Het is aangetoond dat acamprosaat een veilig en effectief middel is bij de behandeling van een stoornis in het gebruik van alcohol. Naltrexon is eveneens een veilig en effectief middel. Disulfiram is effectief maar is minder veilig en heeft meer contra-indicaties dan acamprosaat en naltrexon en is derhalve middel van tweede keuze. Ten aanzien van medicatie is er in de richtlijn een aantal verdere conclusies en aanbevelingen opgenomen. Het voert te ver deze hier allen te vermelden. Bij farmacotherapie zal altijd aanvullend sprake moeten zijn van een nauwgezette medische begeleiding met aandacht voor therapietrouw, bijwerkingen en het beloop van de symptomen. G. Het gebruik van meetinstrumenten Onderwerp: Diagnostische meetinstrumenten De AUDIT is effectief om stoornissen in het gebruik van alcohol in brede zin op te sporen. De MAST is tevens een valide instrument om in een psychiatrische setting en bij ouderen de stoornis op te sporen. De CAGE-test is eveneens een valide test. De werkgroep beveelt de AUDIT aan als eerste keus. Het aanbevolen afkappunt van de AUDIT is voor mannen acht, voor vrouwen en ouderen vijf. 105

H. Organisatie van zorg Onderwerp: Comorbiditeit In de richtlijn wordt het belang om verslavingsbehandeling mogelijk te maken binnen GGZinstellingen en behandeling van overige ziektebeelden binnen de verslavingszorg benadrukt, vanwege de mate waarin comorbiditeit voorkomt en de noodzaak stoornissen integraal te behandelen. Onderwerp: Casemanagement voor chronici Het is aangetoond dat chronisch afhankelijke patiënten die een vorm van casemanagement krijgen langer in behandeling blijven, en verbeteren in werken en wonen, en in lichamelijk en psychische functioneren. Intensieve vormen van casemanagement hebben daarbij de voorkeur boven het zogenaamde makelaarsmodel.

12.2 Profielen kwantitatief Algemene opmerkingen profielen: • Bij 31% van de DB(B)C’s binnen de langdurig/intensief behandelgroepen is een Aan een middel gebonden stoornis als hoofddiagnose geregistreerd. • Bij het grootste deel van de DB(B)C’s is naast de primaire diagnose Aan een middel gebonden stoornissen, er ook sprake van een nevendiagnose uit deze diagnosegroep. • Ten aanzien van de betrokken functies kan gezegd worden dat er relatief vaak een maatschappelijk werkende en minder vaak de GZ-psycholoog bij de behandeling betrokken is. • Het aandeel indirecte tijd is lager (schatting 47%) in vergelijking met de referentiegroep (52%) • Verhoudingsgewijs komt psychotherapie weinig voor in het profiel (2%). Zo’n 24% van de tijd wordt besteed aan Follow-up behandelcontacten; dit is meer dan de gemiddelde tijd in de behandeltrajecten langdurig/intensief (13%). • Specifiek bij de productgroepen met meer dan 1800 minuten is er vaker sprake van verblijf dan bij de referentiegroep.

106

Profiel productgroep: Aan een middel - vanaf 250 tot 800 minuten Algemene kenmerken



Aantal DB(B)C's

435

7372


931

5932


12%

18%

Tijdsbesteding




209

279


174 604

257 3677


351

1752


253 42%

1925 52%



DB(B)C typering




82% 37%

Acuut fysiek gevaar


12% 38%

20% 38%


44%

32%


32%

22%


50%

61%

Recidivegevaar - Ernstig Recidivegevaar - Licht

41% 24%

45% 10%


14%

13%


6%

30%

84%

55%


34%

52%


24%

11%





92%

24%

29%

144

1076

Diagnostiek (excl Psychodiag.) Farmacotherapie

67% 21%

21% 4%

7% 2%

130 24

262 68


57%

22%

13%

135

475

Overige(communicatieve)behandeling Psychotherapie

21% 9%

4% 2%

3% 16%

24 15

97 577


37%

17%

10%

100

355








21%

4%

4%

25

129


46%

9%

1%

52

45

GZ-psycholoog

22%

3%

14%

15

509


Sluitreden





68%

31%

13%

184

494


12% 29%

3% 4%

2% 8%

15 24

82 297


44%

12%

13%

71

484


16% 27%

3% 7%

6% 5%

20 44

220 169


49%

18%

9%

107

316






Dagbesteding (uren)

2%

12%

19

135


20%

27%

37

155


9%

24%

119

651


2%

8%

280

783


0% 0%

4% 1%

320 0

432 451

107




Aantal DB(B)C's

829

7372


1859

5932


14%

18%

Tijdsbesteding




250

279


224 1212

257 3677


595

1752


617 51%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


91%

82%

Aard delict

Midden geweld

46%

37%

Acuut fysiek gevaar


21% 39%

12% 38%


38%

32%


36%

22%


47%

61%


43% 21%

45% 10%


13%

13%


10%

30%

85%

55%

43%

52%









98%

32%

29%

391

1076

Begeleiding

21%

5%

7%

62

242


78% 62%

18% 21%

7% 13%

213 252

262 475


27%

3%

3%

39

97

10%

3%

16%

34

577

37%

11%

10%

139

355








32%

4%

4%

49

129


48%

5%

1%

62

45

GGZ-agoog

14%

5%

5%

55

174


39% 80%

3% 25%

14% 13%

36 301

509 494


42%

3%

8%

42

297


65%

18%

13%

221

484


31%

4%

6%

50

220


33% 60%

6% 17%

5% 9%

77 203

169 316







2% 26%

12% 27%

29 53

135 155


19%

24%

268

651


3% 0%

8% 4%

388 0

783 432


0%

1%

130

451

108




Aantal DB(B)C's

418

7372


3494

5932


15%

18%

Tijdsbesteding




276

279


259 2295

257 3677


1176

1752


1120 49%

1925 52%



DB(B)C typering




82% 37%

Acuut fysiek gevaar


12% 38%

27% 40%


39%

32%


36%

22%


47%

61%


47% 22%

45% 10%


5%

13%


15%

30%

82%

55%


53%

52%


19%

11%




Sluitreden






99%

30%

29%

699

1076


30% 77%

7% 12%

7% 7%

170 285

242 262


70%

23%

13%

529

475

Overig (communicatieve)behandeling Psychotherapie

32% 17%

4% 4%

3% 16%

81 88

97 577


36%

11%

10%

264

355








40%

4%

4%

87

129


47%

4%

1%

101

45

GGZ-agoog

16%

3%

5%

67

174

GZ-psycholoog

44%

4%

14%

91

509


81% 48%

23% 3%

13% 8%

529 67

494 297


72%

19%

13%

442

484


43% 41%

6% 7%

6% 5%

128 162

220 169


70%

17%

9%

391

316






Dagbesteding (uren)

4%

12%

24

135


38%

27%

75

155


26%

24%

471

651


6%

8%

842

783


0% 0%

4% 1%

70 105

432 451

109




Aantal DB(B)C's

386

7372


6493

5932


15%

18%

Tijdsbesteding




318

279


301

257


4248

3677


2308

1752


1940

1925


46%

52%

DB(B)C typering




Zorgtype


89%

82%

Aard delict

Midden geweld

57%

37%

Vermogen & profijt

20%

12%


53%

38%


32%

32%


51%

22%


39%

61%


51%

45%

Recidivegevaar - Licht

20%

10%


7%

13%


18%

30%


80%

55%

70%

52%

Acuut fysiek gevaar Vluchtgevaar Recidivegevaar

Sluitreden









98%

28%

29%

1180

1076

Begeleiding

44%

9%

7%

379

242

Dagbesteding

12%

3%

6%

133

236


82%

9%

7%

378

262

Farmacotherapie

45%

3%

2%

109

68


72%

28%

13%

1181

475


40%

3%

3%

125

97

Psychotherapie

16%

2%

16%

80

577


35%

10%

10%

429

355








53%

4%

4%

156

129


51%

3%

1%

128

45

GGZ-agoog

19%

5%

5%

187

174

GZ-psycholoog

45%

2%

14%

89

509

Klinisch psycholoog

27%

3%

3%

107

114


90%

23%

13%

962

494

Psychiater

61%

4%

8%

158

297


85%

16%

13%

647

484


60%

7%

6%

304

220


51%

6%

5%

251

169


85%

19%

9%

783

316






Dagbesteding (uren)

12%

12%

76

135


58%

27%

108

155


40%

24%

849

651


7%

8%

467

783


1%

4%

43

432


1%

1%

273

451

110




Aantal DB(B)C's

167

7372

(Gemiddelde) Adviesprijs (€) Aandeel vervolg zorgtype

12140 26%

5932 18%

Tijdsbesteding




333 320

279 257


8109 4724

3677 1752


3385

1925


42%

52%



DB(B)C typering


Zorgtype

Titels met voorwaarden + artikel 37Sr 90%

82%



37% 38%

60% 57%


32%

32%

Vluchtgevaar


56% 35%

22% 61%

Recidivegevaar


51% 22%

45% 20%


11%

13%


81%

55%

80%

52%

Sluitreden









99% 51%

24% 14%

29% 7%

1956 1151

1076 242

Crisisopvang

37%

2%

1%

200

31


23% 86%

7% 4%

6% 7%

532 332

236 262


77% 17%

32% 1%

13% 16%

2626 85

475 577


28%

9%

10%

693

355








60% 63%

3% 2%

4% 1%

248 137

129 45

GGZ-agoog GZ-psycholoog

19% 53%

3% 2%

5% 14%

244 186

174 509


95%

24%

13%

1851

494

Overig Agogisch SF Overig verpleegkundig SF

20% 7%

2% 2%

2% 1%

182 129

82 23

Psychiater Psycholoog (geen verdere specialisatie) Sociaal Pedagogisch Hulpverlener

65%

3%

8%

246

297

83%

12%

13%

907

484

66%

7%

6%

543

220


59% 92%

8% 21%

5% 9%

595 1613

169 316







23% 70%

12% 27%

156 147

135 155


41%

24%

1423

651


16% 2%

8% 4%

3554 179

783 432


4%

1%

169

451

111




Aantal DB(B)C's

47

7372


22134

5932


13%

18%

Tijdsbesteding




346

279


337 14457

257 3677


9583

1752


4874 34%

1925 52%



DB(B)C typering




82% 37%

Acuut fysiek gevaar


12% 38%

Vluchtgevaar Recidivegevaar Aandeel DB(B)C's toename GAF


32%

32%


60%

22%


28%

61%


62% 6%

45% 13%

43%

30%

72%

55%

81%

52%

Nevendiagnose Persoonlijkheid Nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen Sluitreden

19% 62%









100% 55%

17% 13%

29% 7%

2433 1825

1076 242

Dagbesteding

60%

23%

6%

3259

236


98% 87%

6% 25%

7% 13%

799 3640

262 475

Psychotherapie

17%

0%

16%

59

577

Steunend en struct. behandelcontact

38%

8%

10%

1228

355








40%

3%

4%

357

129

Arts verslavingszorg GGZ Verpleegkundige specialist

70% 34%

2% 2%

1% 0%

181 231

45 16

GGZ-agoog GGZ-vaktherapeut

34% 45%

3% 2%

5% 1%

336 198

174 19

GZ-psycholoog

60%

2%

14%

178

509

Maatschappelijk werkende Overig medisch SF

98% 6%

31% 2%

13% 0%

3520 183

494 6

Psychiater

57%

4%

8%

410

297

Psycholoog (geen verdere spec.) Sociaal Pedagogisch Hulpverlener

91% 49%

11% 4%

13% 6%

1271 407

484 220


70% 91%

5% 23%

5% 9%

605 2529

169 316







60% 81%

12% 27%

365 213

135 155


43%

24%

2904

651


15%

8%

3207

783


9%

4%

444

432


11%

1%

692

451

112




Aantal DB(B)C's

11

7372


30294

5932


9%

18%

Tijdsbesteding




352

279


351 20833

257 3677


15139

1752


5694 27%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


100%

82%

Aard delict

Midden geweld

42%

37%

Acuut fysiek gevaar


33% 36%

12% 38%

Vluchtgevaar

Recidivegevaar


45%

18%


36%

22%


27%

61%

Vluchtgevaar - Matig Recidivegevaar - Ernstig

36% 36%

9% 45%

Recidivegevaar - Onbekend Aandeel DB(B)C's toename GAF Sluitreden


36%

20%

9%

13%

91%

52%








91% 55%

14% 10%

29% 7%

2956 2068

1076 242

Dagbesteding

91%

31%

6%

6382

236

Follow up behandelcontact Overige (communicatieve) behandeling

64%

17%

13%

3500

475

45%

10%

3%

2141

97

45%

12%

10%

2458

355








55%

4%

4%

536

129


64%

2%

1%

336

45

GZ-psycholoog

55%

4%

14%

596

509



91%

22%

13%

3108

494

Overig Agogisch SF

55%

20%

2%

2916

82

Psychiater

64%

3%

8%

503

297


73%

4%

13%

576

484


64% 82%

2% 29%

5% 9%

316 4163

169 316






Dagbesteding (uren)

91%

12%

468

135


91% 45%

27% 24%

230 4110

155 651


18% 0%

8% 4%

1098 0

783 432


0%

1%

0

451

113

13 Nadere toelichting Persoonlijkheidsstoornissen In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de profielen voor de diagnosegroep persoonlijkheidsstoornissen, Naast aandachtspunten voor kwaliteit uit de richtlijnen worden de profielen en een aantal algemene opmerkingen over de profielen gegeven. De DB(B)C’s met als primaire diagnose persoonlijkheidsstoornis kunnen ook gebruik maken van de zogenaamde bijzondere groepen en de groepen voor de kortdurende behandelingen. Hiervoor wordt verwezen naar hoofdstuk 5 en 6. Deze producten zijn voor iedere diagnosegroep hetzelfde. Voor de langdurende of intensieve behandelingen zijn specifieke producten gemaakt per diagnosegroep. Hieronder vindt u de producten specifiek voor de diagnosegroep persoonlijkheidsstoornissen.





100,0%


€ 1.034

9,2%


€ 2.144

30,9%


€ 4.009

21,1%


€ 6.737

21,5%


€ 14.021

8,2%


€ 23.777

3,8%


€ 32.010

2,9%


€ 40.525

1,2%

Persoonlijkheid - vanaf 30000 minuten

€ 50.302

1,3%

Tabel 17 Overzicht aandeel per productgroep in aantallen DB(B)C’s en door de NZa geadviseerde prijzen voor de diagnosegroep Persoonlijkheidsstoornissen

Hierna volgen de aandachtspunten voor kwaliteit voor de diagnoses Persoonlijkheidsstoornissen en de profielen van de verschillende producten met de bijbehorende toelichting.

114

13.1 Aandachtspunten voor kwaliteit Hieronder volgen de aandachtspunten voor kwaliteit ten aanzien van de behandelingen van de persoonlijkheidsstoornissen. De aandachtspunten zijn gebaseerd op de ‘multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen’. In deze gids worden enkel de evidence based elementen opgenomen. De aandachtspunten zijn gecategoriseerd naar de volgende elementen: A. Definitie B. Algemene prevalentiecijfers C. Diagnostiek D. Behandeling algemeen E. Type therapieën F. Type medicatie G. Gebruik meetinstrumenten H. Organisatie van zorg A. Definitie De diagnose Persoonlijkheidsstoornis wordt gesteld op basis van een aantal criteria. Er dient sprake te zijn van een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk binnen de cultuur van betrokkene afwijken van de verwachtingen. Dit patroon wordt zichtbaar op twee (of meer) van de volgende terreinen: • cognities (dat wil zeggen de wijze van waarnemen en interpreteren van zichzelf, anderen en gebeurtenissen); • affecten (dat wil zeggen de draagwijdte, intensiteit, labiliteit en de adequaatheid van de emotionele reacties); • functioneren in het contact met anderen; • beheersing van de impulsen. Er zijn een drietal clusters welke zich onderscheiden op de volgende manier: • In cluster A vallen de stoornissen die zich uiten in vreemd en excentriek gedrag. • In cluster B vallen de stoornissen die zich uiten in overdreven, emotioneel of onconventioneel gedrag. • In cluster C vallen de stoornissen die zich uiten in gespannen of angstig gedrag. B. Algemene prevalentiecijfers Bij 13,5% van de algemene bevolking, 60,4% van de psychiatrische patiënten en bij 56,5% van de behandelde verslaafden kan minimaal één persoonlijkheidsstoornis worden gediagnosticeerd. Cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen komen in de algemene populatie het meeste voor, op de voet gevolgd door cluster-B-stoornissen. Cluster-A-stoornissen zijn duidelijk het minst prevalent.

115

C. Diagnostiek Onderwerp: Proces van diagnosestelling De werkgroep raadt clinici af om het diagnosticeren of classificeren van DSM-IVpersoonlijkheidsstoornissen primair te verrichten op basis van een enkelvoudig klinisch interview. Semi-gestructureerde interviews vormen een interessante optie waarbij betrekkelijk snel tot een redelijk betrouwbare diagnostische classificatie kan worden gekomen. Om deze correct af te nemen moeten diagnostici een hiervoor geëigende training hebben gevolgd. Zelfrapportage instrumenten kan men toepassen als screener, waarbij men zich vergewist van de psychometrische kwaliteiten van deze instrumenten. Informatie van relevante informanten geldt als belangrijke bron om de diagnose mee te staven. Voor een optimale betrouwbaarheid en validiteit zijn meerdere bronnen van informatie en het volgen van de psychische toestand van de patiënt over de tijd onontbeerlijk. D. Behandeling algemeen Onderwerp: Behandeling van eerste keuze Psychotherapie als behandelinterventie voor de brede range van persoonlijkheidsstoornissen geniet verreweg de meeste empirische steun. De bewezen werkzaamheid betreft een brede range van behandeldoelen. Farmacotherapie is ook effectief gebleken, maar met name bij de borderline persoonlijkheidsstoornis en de effecten zijn specifieker. Voor andere psychosociale interventies, zoals verpleegkundige interventies en vaktherapieën, geldt dat de mate van het wetenschappelijk bewijs beduidend minder sterk is. Onderwerp: Comorbiditeit Het is meer regel dan uitzondering dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis aan de diagnostische criteria van meerdere comorbide stoornissen op As-I en As-II voldoen. Dit wordt ten dele veroorzaakt door onscherpe criteriadefinities van een aantal As-I- en As-IIstoornissen, waardoor overlap ontstaat tussen de categoriale stoornissen. Maar ook een categoriale scheiding (afgebakend door arbitraire afkapwaarden) van stoornissen die als een continuüm beschreven zouden kunnen worden, omdat zij samen een spectrum van stoornissen vormen, kan tot artificiële comorbiditeit leiden. Zo is het fenomeen dat veel patiënten met een ernstige persoonlijkheidsstoornis soms ook aan de criteria van zes of meer andere persoonlijkheidsstoornissen voldoen. Onderwerp: Persoonlijkheidsstoornis en verslaving Het is aannemelijk dat geïntegreerde behandeling van persoonlijkheidsstoornissen (in het bijzonder antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornissen) en verslaving effectief kan zijn, zeker wanneer het om alcoholproblematiek gaat. Het is aannemelijk dat mannelijke intraveneuze druggebruikers met een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis een groter risico lopen op HIV-infectie dan intraveneuze druggebruikers zonder antisociale persoonlijkheidsstoornis. De kans op risicovolle gedragingen die samenhangen met de HIV-infectie is aanzienlijk bij verslaafden met persoonlijkheidsstoornissen, in het bijzonder de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Het is aannemelijk dat bij de combinatie van borderline persoonlijkheidsstoornis en verslaving een verhoogde kans op suïcidaliteit bestaat. Het is aannemelijk dat de combinatie antisociale persoonlijkheidsstoornis en verslaving effectief behandeld kan worden met verschillende vormen van psychotherapie, zowel bij mannen als bij vrouwen. Bij een comorbide depressieve stoornis neemt de kans op een gunstig behandelresultaat toe. 116

Onderwerp: Verpleegkundige interventies Verpleegkundige interventies hebben een gering effect op het sociaal functioneren en leiden tot een geringe symptoomreductie. Binnen een multidisciplinaire context hebben deze interventies een groter effect. Interventies op cognitief-gedragstherapeutische basis hebben meer effect dan verpleegkundig management. Onderwerp: Kosten-effectiviteit van zorg Het is aangetoond dat psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen leidt tot besparingen door een afname van verpleegdagen en werkverzuim. Vaak zijn de besparingen die optreden door de behandeling groter dan de kosten van de behandeling zelf. E. Type therapieën Onderwerp: Ambulante individuele psychotherapie Het is aangetoond dat individuele ambulante psychotherapieën met verschillende theoretische (bijvoorbeeld cognitief-gedrags-therapeutische of psychodynamische) oriëntaties werkzame interventies zijn voor de reductie van symptomen en persoonlijkheidspathologie en het verbeteren van het sociaal functioneren bij patiënten met uiteenlopende persoonlijkheidsstoornissen. Het is voor verschillende persoonlijkheidsstoornissen aangetoond dat psychotherapeutische interventies op basis van cognitief-gedragstherapeutische principes niet verschillen in termen van effectiviteit van psychodynamisch georiënteerde psychotherapie. Het is aannemelijk dat zes maanden klinische psychotherapie gevolgd door ambulante psychotherapie (step-down) kosteneffectiever is dan twaalf maanden klinische psychotherapie bij patiënten met uiteenlopende persoonlijkheidsstoornissen. Het is aangetoond dat supportieve varianten van de psychodynamisch georiënteerde psychotherapie tot minder drop-out leiden dan meer expressieve of confronterende varianten. Onderwerp: Dialectische gedragstherapie Het is aangetoond dat dialectische gedragstherapie een werkzame behandeling is voor de reductie van crisisopnames en symptomen (met name suïcidaliteit, zelfbeschadigend en ander risicovol gedrag) en het verbeteren van het sociaal functioneren bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Onderwerp: Dagklinische psychotherapie Het is aangetoond dat psychodynamisch georiënteerde, dagklinische psychotherapie een werkzame interventie is voor de reductie van symptomen en persoonlijkheidspathologie en het verbeteren van het sociaal functioneren bij patiënten met verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Onderwerp: Schemagerichte therapie Het is aannemelijk dat schemagerichte therapie een werkzame behandeling is voor de reductie van symptomen en persoonlijkheidspathologie en het verbeteren van het sociaal functioneren bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis.

117

Onderwerp: Interpersoonlijk-psychodynamisch model Het is aannemelijk dat behandeling volgens het interpersoonlijk-psychodynamische model werkzaam is voor de reductie van zorgconsumptie, symptomen en persoonlijkheidspathologie bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Onderwerp: Borderline persoonlijkheidsstoornis Het is aannemelijk dat tijdgelimiteerde groepsvaardigheidstrainingen, zoals de Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS), werkzame behandelingen zijn voor het verminderen van symptomen en persoonlijkheidspathologie bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Dialectische gedragstherapie heeft een positief effect op interpersoonlijk functioneren bij de borderline persoonlijkheidsstoornis en kan door meerdere disciplines uitgevoerd worden. Het is aannemelijk dat dagklinische psychotherapie in de vorm van Mentalization Based Treatment een werkzame interventie is voor het reduceren van symptomen en persoonlijkheidspathologie en het verbeteren van het sociaal functioneren bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Onderwerp: Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis Het is aannemelijk dat kortdurende groepsgedragstherapie een werkzame interventie is voor het reduceren van symptomen en persoonlijkheidspathologie bij patiënten met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Onderwerp: Groepspsychotherapie Het is aannemelijk dat ambulante groepspsychotherapie een effectieve vervolgbehandeling na (dag)klinische psychotherapie is voor mensen met verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Onderwerp: Klinische psychotherapie Het is aannemelijk dat langerdurende (zes tot twaalf maanden), psychodynamisch georiënteerde, klinische psychotherapie een werkzame interventie is voor de reductie van symptomen en persoonlijkheidspathologie en het verbeteren van het sociaal functioneren bij patiënten met verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Onderwerp: Electroconvulsietherapie (ECT) Het is aangetoond dat ECT-behandeling voor een depressieve stoornis ook effectief is indien er tevens sprake is van een comorbide persoonlijkheidsstoornis. Het is aannemelijk dat patiënten met een persoonlijkheidsstoornis een minder gunstige respons hebben op een depressiebehandeling door middel van ECT in vergelijking met depressieve patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis. Het is aannemelijk dat een borderline persoonlijkheidsstoornis, in vergelijking met andere persoonlijkheidsstoornissen, een slechtere respons voorspelt op een depressiebehandeling door middel van ECT.

118

F. Type medicatie Onderwerp: Klassieke Antipsychotica Het is aangetoond dat klassieke antipsychotica op korte termijn (binnen vier weken) effectief zijn met betrekking tot het verbeteren van het algeheel functioneren van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Het is aangetoond dat klassieke antipsychotica op korte termijn cognitief-perceptuele symptomen bij de borderline persoonlijkheidsstoornis kunnen doen verminderen. Het is aannemelijk dat het gebruik van klassieke antipsychotica op langere termijn niet effectief is. Onderwerp: MAO-remmers Het is aangetoond dat MAO-remmers op korte termijn (weken) effectief zijn in de behandeling van angst, depressieve stemming, prikkelbaarheid en boosheid bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Onderwerp: Stemmingsstabilisatoren Het is aangetoond dat stemmingsstabilisatoren (valproïnezuur, lamotrigine, topiramaat) effectief zijn tegen overmatige boosheid en impulsief-agressief gedrag bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Onderwerp: Selectieve serotonineheropnameremmers Het is aannemelijk dat SSRI’s een vermindering kunnen bewerkstelligen van impulsiviteit, agressie, prikkelbaarheid en vijandigheid, en het algeheel functioneren kan verbeteren bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis, met name bij mannelijke patiënten. Er zijn vooralsnog onvoldoende aanwijzingen dat SSRI’s ook bij vrouwelijke patiënten een dergelijk effect sorteert. Onderwerp: Antipsychotica schizotypische persoonlijkheidsstoornis Het is aangetoond dat antipsychotica de cognitief-perceptuele symptomen, evenals symptomen van angst, bij de schizotypische persoonlijkheidsstoornis verminderen. Onderwerp: Medicatie borderline persoonlijkheidsstoornis Aandachtspunt in de richtlijn: Het is aangetoond dat atypische antipsychotica effectief zijn tegen symptomen van angst bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Het is aangetoond dat (klassieke en/of atypische) antipsychotica bij de borderline persoonlijkheidsstoornis effectief kunnen zijn bij uiteenlopende cognitief-perceptuele symptomen en bij angst en dat zij op redelijk korte termijn het algeheel functioneren kunnen verbeteren. Ten aanzien van medicatie zijn er in de richtlijn een aanzienlijk aantal verdere aanbevelingen opgenomen. Het voert te ver deze hier allen te vermelden. G. Het gebruik van meetinstrumenten Geen opmerkingen.

119

H. Organisatie van zorg Onderwerp: Zorggebruik In de richtlijn wordt aanbevolen om in de gezondheidszorg, ook in de eerste lijn, in geval van psychische, somatische en psychosomatische klachten te onderzoeken of naast de aanmeldingsklachten ook sprake is van persoonlijkheidsproblemen en, indien dit het geval is, behandeling of doorverwijzing te overwegen. Onderwerp: Behandeling tweede en derde lijn Specialistische diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen is het domein van de tweede en derde lijn. Ten behoeve van de transparantie van het behandelingsaanbod verdient het aanbeveling om een zorgprogramma voor mensen met persoonlijkheidsproblemen te ontwikkelen. Dit kan ook bijdragen aan de (verbetering van de) kwaliteit van behandeling. De volgende behandelingen dienen in de tweede lijn beschikbaar te zijn: ambulante individuele psychotherapie, groepspsychotherapie en sociaalpsychiatrische behandeling of begeleiding. De derde lijn is bedoeld voor de meest complexe behandelingen en voor de meest complexe gevallen, zoals ernstige persoonlijkheidsstoornissen, comorbiditeit met As-I en As-III, en gevallen waarin sprake is van andere complicerende factoren zoals onvoldoende intellectuele vermogens.

13.2 Profielen kwantitatief Een aantal algemene punten vallen op bij de profielen van de productgroepen voor Persoonlijkheidsstoornisen. • Circa 14% van het totaal aantal langdurende/intensieve DB(B)C’s kent als hoofddiagnose Persoonlijkheidsstoornissen. • Het aandeel TBS en TBS met voorwaarden bedraagt bij Persoonlijkheidsstoornissen 18% tegen 9% in de totale groep langdurend/intensief, de referentiegroep. Vooral bij de groepen met een groot aantal minuten (vanaf 12.000) kent een groot aantal patiënten (meer dan 65%) TBS en TBS met voorwaarden. • In alle behandelgroepen komt de nevendiagnose persoonlijkheidsstoornissen als opvallend naar voren. Meer dan 50% heeft ook een andere persoonlijkheidsstoornis (terwijl 30% van de referentiegroep dit heeft). • Een opvallend veelvoorkomende activiteit is psychotherapie. • Binnen het gemiddelde behandelprofiel neemt de GZ-psycholoog de meeste tijd voor zijn rekening. • Bij een relatief groot aantal DB(B)C’s is sprake van verblijf (24%)

120

Profiel productgroep: Persoonlijkheid - vanaf 250 tot 800 minuten Algemene kenmerken



Aantal DB(B)C's

95

7372


1034

5932


18%

18%

Tijdsbesteding




208

279


170

257


591

3677


363

1752


229

1925


39%

52%

DB(B)C typering




Zorgtype


80%

82%

Aard delict

Midden geweld

34%

37%

Acuut fysiek gevaar


24%

38%


37%

32%

Vluchtgevaar


67%

61%

Recidivegevaar


29%

45%


20%

19%


25%

20%


11%

13%


53%

30%


42%

55%


33%

52%


23%

17%


20%

8%

Sluitreden








88%

20%

29%

119

1076


51%

15%

7%

89

262

Farmacotherapie

18%

4%

2%

23

68


29%

12%

13%

70

475

Psychotherapie

35%

17%

16%

101

577


49%

20%

10%

118

355

Vaktherapie

9%

3%

5%

19

199








14%

3%

4%

17

129

GZ-psycholoog

39%

16%

14%

93

509

Klinisch psycholoog

16%

4%

3%

20

114


28%

8%

13%

48

494


4%

2%

2%

9

72


6%

2%

2%

14

71

Psychiater

43%

11%

8%

66

297


34%

12%

13%

71

484

Psychotherapeut

17%

5%

3%

30

120


38%

19%

5%

111

169


5%

2%

2%

9

77


17%

5%

9%

30

316






Dagbesteding (uren)

5%

12%

23

135


12%

27%

62

155


5%

24%

203

651


4%

8%

33

783


2%

4%

34

432


0%

1%

0

451

121




Aantal DB(B)C's

318

7372


2144

5932


20%

18%

Tijdsbesteding




241

279


214

257


1279

3677


575

1752


703

1925


55%

52%

DB(B)C typering




Zorgtype


77%

82%

Aard delict

Midden geweld

31%

37%

Acuut fysiek gevaar


30%

38%


33%

32%


19%

18%

Vluchtgevaar


64%

61%

Recidivegevaar


33%

45%


22%

19%


30%

20%


10%

13%


66%

30%


35%

52%


22%

17%


Sluitreden

20%

10%








96%

24%

29%

313

1076

Begeleiding

18%

5%

7%

69

242


66%

16%

7%

202

262


32%

10%

13%

133

475

Psychotherapie

56%

26%

16%

335

577


35%

9%

10%

111

355







GZ-psycholoog

63%

25%

14%

320

509

Klinisch psycholoog

31%

4%

3%

46

114


31%

7%

13%

86

494


15%

2%

2%

29

72


10%

4%

2%

49

71


11%

3%

1%

36

33

Psychiater

61%

8%

8%

97

297


53%

15%

13%

191

484

Psychotherapeut

34%

6%

3%

74

120


14%

2%

6%

23

220


34%

11%

5%

137

169


22%

6%

9%

75

316






Dagbesteding (uren)

2%

12%

30

135


6%

27%

84

155


15%

24%

430

651


3%

8%

133

783


1%

4%

59

432


0%

1%

0

451

122




Aantal DB(B)C's

217

7372


4009

5932


15%

18%

Tijdsbesteding




281

279


264 2332

257 3677


899

1752


1433 61%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


79%

82%

Aard delict

Midden geweld

33%

37%

Acuut fysiek gevaar


36% 29%

38% 32%

Vluchtgevaar


69%

61%

Recidivegevaar


44%

45%


20%

19%


26% 12%

20% 13%

Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Persoonlijkheid Sluitreden Activiteiten profiel


75%

30%

50%

52%






98%

25%

29%

594

1076


24% 71%

5% 10%

7% 7%

124 238

242 262


26%

10%

13%

241

475


68%

33%

16%

776

577

23%

7%

10%

157

355








18%

2%

4%

55

129


9%

3%

1%

66

43

GZ-psycholoog

75%

28%

14%

657

509

Klinisch psycholoog

41%

6%

3%

145

114


35%

7%

13%

159

494


13%

2%

2%

45

71


14%

2%

1%

56

33

Psychiater

73%

9%

8%

213

297

67%

15%

13%

345

484


42%

5%

3%

117

120


17%

2%

6%

50

220


29% 18%

6% 3%

5% 9%

139 66

169 316







3% 7%

12% 27%

51 98

135 155


21%

24%

585

651


3% 2%

8% 4%

33 86

783 432


0%

1%

0

451

123




Aantal DB(B)C's

221

7372


6737

5932


19%

18%

Tijdsbesteding




318

279


303 3977

257 3677


1420

1752


2557 64%

1925 52%



DB(B)C typering




82% 37%

Acuut fysiek gevaar


38% 32%



21%

18%


75%

61%


53%

45%


23% 10%

20% 13%

78%

30%

66%

52%



Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Persoonlijkheid Sluitreden Activiteiten profiel

35% 32%





100%

31%

29%

1246

1076


33% 75%

5% 7%

7% 7%

213 273

242 262

Farmacotherapie

33%

3%

2%

109

68


24%

6%

13%

242

475

Psychotherapie

65%

33%

16%

1307

577


30%

6%

10%

245

355







GZ-psycholoog

81%

30%

14%

1158

509

Klinisch psycholoog

45%

4%

3%

171

114


49% 31%

7% 3%

13% 2%

276 127

494 72

Overig vaktherapeutisch SF Pedagoog (waaronder orthopedagoog)

18%

3%

2%

108

71

16%

2%

1%

63

33

Psychiater

76%

9%

8%

353

297

71%

17%

13%

652

484

49%

3%

3%

130

120


25%

3%

6%

132

220

Sociaal Psych. Verpleegkundige Vaktherapeut creatief

26% 14%

4% 2%

5% 2%

161 68

169 77


22%

4%

9%

146

316







Dagbesteding (uren)

9%

12%

67

135


22%

27%

163

155


27%

24%

640

651


9%

8%

373

783


5% 0%

4% 1%

122 600

432 451

124




Aantal DB(B)C's

84

7372


14021

5932


27%

18%

Tijdsbesteding




319

279


309 8442

257 3677


4341

1752


4101 49%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


6% 82%

Aard delict

Midden geweld onbekend

22% 20%

37% 4%

Acuut fysiek gevaar



29%

38%


38%

32%


19%

18%


58% 48%

61% 45%

Recidivegevaar - Onbekend Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Persoonlijkheid Sluitreden Activiteiten profiel


31%

20%

10% 87%

13% 30%

71%

52%






100%

33%

29%

2767

1076

Begeleiding

68%

8%

7%

699

242

Dagbesteding

54%

11%

6%

945

236


52%

7%

13%

572

475 577

Psychotherapie

48%

7%

16%

628

62%

12%

10%

1040

355

67%

12%

5%

1039

199







Arts (waaronder Agio/Agnio) GGZ-agoog

60% 21%

3% 4%

4% 5%

208 299

129 174


77% 40%

15% 3%

14% 3%

1107 235

509 114



88%

14%

13%

1050

494


58% 92%

5% 8%

2% 8%

377 627

82 297


87%

13%

13%

964

484


32% 42%

2% 5%

3% 6%

177 407

120 220

Vaktherapeut creatief Vaktherapeut psychomotorisch

51% 62%

7% 7%

2% 3%

496 503

77 99


49%

5%

9%

408

316






Dagbesteding (uren)

54%

12%

118

135


74%

27%

238

155


38%

24%

941

651


39%

8%

662

783


26%

4%

303

432


1%

1%

120

451

125




Aantal DB(B)C's

39

7372


23777

5932


51%

18%

Tijdsbesteding




352

279


346

257


14490

3677


8116

1752


6374

1925


44%

52%

DB(B)C typering




Zorgtype

TBS

44%

6%

TBS met voorwaarden

26%

3%


28%

82%

Aard delict

onbekend

25%

4%

Acuut fysiek gevaar


28%

38%


41%

32%


28%

18%


56%

61%


23%

9%


31%

45%


26%

19%


31%

20%


8%

13%


97%

30%


Sluitreden


82%

52%








100%

30%

29%

4380

1076

Begeleiding

82%

7%

7%

966

242

Dagbesteding

77%

13%

6%

1830

236


79%

8%

13%

1126

475


77%

4%

3%

535

97


82%

15%

10%

2137

355

Vaktherapie

85%

16%

5%

2332

199








79%

3%

4%

369

129

GGZ-agoog

41%

8%

5%

980

174

GZ-psycholoog

56%

9%

14%

1107

509

Klinisch psycholoog

44%

4%

3%

493

114


97%

11%

13%

1372

494

Overig Agogisch SF

77%

5%

2%

612

82


59%

2%

2%

288

72


18%

4%

2%

457

71

Psychiater

97%

8%

8%

998

297


87%

13%

13%

1668

484


49%

3%

6%

435

220


69%

5%

2%

660

77


90%

9%

3%

1170

99


69%

8%

9%

951

316






Dagbesteding (uren)

77%

12%

159

135


97%

27%

297

155


41%

24%

755

651


44%

8%

677

783


56%

4%

498

432


13%

1%

630

451

126




Aantal DB(B)C's

30

7372


32010

5932


57%

18%

Tijdsbesteding




351

279


346 20257

257 3677


11707

1752


8550 42%

1925 52%

DB(B)C typering




Zorgtype


57% 20%

6% 3%


Midden geweld Acuut fysiek gevaar - Licht

15% 60%

37% 32%


27%

18%


60%

61%


27%

9%


43% 37%

45% 20%


3%

13%


97%

30%

97%

52%


Sluitreden









100% 83%

30% 7%

29% 7%

6095 1336

1076 242

Dagbesteding

100%

19%

6%

3934

236


100%

4%

7%

901

262


80%

7%

13%

1438

475


83%

7%

10%

1468

355

Vaktherapie

87%

16%

5%

3186

199







GGZ-agoog

37%

10%

5%

1575

174


73% 40%

8% 5%

14% 3%

1376 845

509 114

Maatschappelijk werkende Overig Agogisch SF

97% 73%

11% 4%

13% 2%

1789 661

494 82


70%

4%

2%

630

72


97%

6%

8%

1060

297

90%

20%

13%

3259

484


67%

3%

6%

451

220

Sociaal Psych. Verpleegkundige Vaktherapeut creatief

27% 70%

2% 5%

5% 2%

317 897

169 77


87%

9%

3%

1395

99


53%

3%

9%

522

316






Dagbesteding (uren)

100%

12%

262

135


100% 60%

27% 24%

292 496

155 651


67% 57%

8% 4%

950 586

783 432


3%

1%

2200

451

127




Aantal DB(B)C's

12

7372


40525

5932


33%

18%

Tijdsbesteding




364

279


358

257


25947

3677


14574

1752


11373

1925


44%

52%

DB(B)C typering




Zorgtype

TBS met voorwaarden

50%

3%


25%

82%

Aard delict

Vermogen & profijt

25%

12%

Acuut fysiek gevaar


25%

38%


42%

32%


33%

18%


58%

61%


25%

9%


25%

45%


42%

20%


8%

13%


100%

30%


Sluitreden


100%

52%








100%

29%

29%

7435

1076

Begeleiding

92%

5%

7%

1352

242

Dagbesteding

92%

6%

6%

1458

236


75%

6%

13%

1654

475


92%

9%

3%

2413

97

Psychotherapie

75%

5%

16%

1357

577


83%

12%

10%

3193

355

Vaktherapie

100%

21%

5%

5470

199







GGZ-agoog

58%

20%

5%

4784

174

Klinisch psycholoog

33%

3%

3%

853

114


100%

8%

13%

1920

494

Overig Agogisch SF

100%

12%

2%

2977

82


75%

4%

2%

885

72


25%

4%

2%

911

71

Psychiater

100%

5%

8%

1266

297


100%

14%

13%

3398

484

Psychotherapeut

58%

5%

3%

1292

120


92%

5%

2%

1171

77


100%

5%

3%

1324

99


83%

7%

9%

1613

316






Dagbesteding (uren)

92%

12%

106

135


100%

27%

300

155


58%

24%

455

651


50%

8%

618

783


83%

4%

870

432


8%

1%

630

451

128

Profiel productgroep: Persoonlijkheid - vanaf 30000 minuten Algemene kenmerken



Aantal DB(B)C's

13

7372


50302

5932


8%

18%

Tijdsbesteding




364

279


352

257


34838

3677


18160

1752


16678

1925


48%

52%



DB(B)C typering


Zorgtype

Detentie bijzondere zorg buiten gevangeniswezen

38%

5%


46%

82%

Licht geweld

20%

12%

Midden geweld

20%

37%

Vermogen & profijt

20%

12%

onbekend

30%

4%


23%

38%


23%

32%


31%

18%

onbekend

23%

9%

Vluchtgevaar


77%

61%

Recidivegevaar


77%

20%


0%

13%


100%

30%

92%

52%

Aard delict

Acuut fysiek gevaar

Sluitreden









100%

37%

29%

12964

1076

Begeleiding

100%

7%

7%

2323

242

Dagbesteding

100%

4%

6%

1318

236


100%

6%

7%

1967

262


100%

8%

13%

2920

475


100%

5%

3%

1795

97

Psychodiagnostisch onderzoek

100%

2%

1%

867

41


100%

7%

10%

2438

355

Vaktherapie

100%

20%

5%

7081

199








100%

3%

4%

1032

129

GGZ-agoog

100%

31%

5%

10234

174


100%

9%

13%

3008

494

Overig Agogisch SF

100%

8%

2%

2647

82


100%

4%

2%

1429

72

Overig verpleegkundig SF

100%

3%

1%

1034

23

Psychiater

100%

7%

8%

2300

297


100%

14%

13%

4599

484

Psychotherapeut

100%

7%

3%

2351

120


100%

7%

3%

2401

99






Dagbesteding (uren)

100%

12%

88

135


100%

27%

316

155


100%

24%

819

651


77%

8%

140

783


85%

4%

1651

432


0%

1%

0

451

129

14 Nadere toelichting Restgroep diagnoses In dit hoofdstuk wordt relevante informatie gegeven voor de restgroep diagnoses. De restgroep diagnoses bestaan uit de diagnoseclassificatie groepen uit de DSM-IV die in vergelijking tot andere aandoeningen relatief weinig voorkomen. In de Restgroepdiagnoses vallen binnen de productstructuur DB(B)C FZ 2011 de volgende hoofdgroepdiagnoses: • Psychische stoornissen door een somatische aandoening • Somatoforme stoornis • Nagebootste stoornissen • Dissociatieve stoornissen • Eetstoornissen • Slaapstoornissen • Delirium, dementie en overige cognitieve stoornissen • Depressieve stoornissen • Bipolaire en overige stemmingsstoornissen • Angststoornissen • Aanpassingsstoornissen • Andere aandoeningen - exclusief Problemen in verband met misbruik of verwaarlozing • Zwakzinnigheid • Bijkomende codes/geen diagnose (as 1) (‘Geen diagnose of aandoening op As I’ en • ‘Diagnose of aandoening op As I uitgesteld’ vallen hier niet onder ondanks dat ze er wel hiërarchisch onder vallen) • Bijkomende problemen die een reden voor zorg kunnen zijn (as 2) NB: Ook de diagnoses die in de restgroep vallen worden aan de bron gedetailleerd vastgelegd volgens de 5 assen van de DSM-IV-TR. Slechts voor de afrekening wordt de verzamelgroep Restgroep diagnoses gehanteerd. In dit hoofdstuk worden de gemiddelde behandelprofielen voor de producten die specifiek voor de Restgroep diagnoses zijn opgesteld getoond. De DB(B)C’s met als primaire diagnose een diagnose die valt binnen de Restgroep diagnoses kunnen ook gebruik maken van de zogenaamde bijzondere groepen en de groepen voor de kortdurende behandelingen. Hiervoor wordt verwezen naar hoofdstuk 5 en 6. Deze producten zijn voor iedere diagnosegroep hetzelfde. Voor de langdurende of intensieve behandelingen zijn specifieke producten gemaakt per diagnosegroep.

130

Hieronder vindt u de producten specifiek voor de restgroep diagnoses.



Restgroep diagnoses Restgroep diagnoses - vanaf 250 tot 800 minuten


€ 990

11,7%


€ 2.149

30,5%


€ 3.856

25,2%


€ 6.900

20,9%


€ 13.409

6,1%


€ 21.303

2,5%


€ 31.451

1,5%


€ 39.868

0,2%

Restgroep diagnoses - vanaf 30000 minuten

€ 48.727

1,4%

Tabel 18 Overzicht aandeel per productgroep in aantallen DB(B)C’s en door de NZa geadviseerde prijzen voor de diagnosegroep Restgroep diagnoses

Hierna worden achtereenvolgens de aandachtspunten voor kwaliteit weergegeven en worden de profielen met hun bijbehorende toelichting gepresenteerd.

14.1 Aandachtspunten voor kwaliteit Voor de diagnoses delirium, dementie, depressieve stoornissen, angststoornissen en eetstoornissen zijn Multi Disciplinaire Richtlijnen beschikbaar. In de landelijke dataset komen de stemmingsstoornissen en de angststoornissen het meest voor. Daarom zullen de samenvattingen van de MDR van deze richtlijnen in dit hoofdstuk worden weergegeven. De andere beschikbare MDR worden door de beperkte mate van voorkomen niet opgenomen in deze gids.

14.1.1

Depressieve stoornissen

Hieronder volgen de aandachtspunten voor kwaliteit ten aanzien van de behandelingen van de depressieve stoornissen. De aandachtspunten zijn gebaseerd op de ‘multidisciplinaire richtlijn depressieve stoornissen – eerste revisie’11. In deze gids worden enkel de evidence based elementen opgenomen.

11

Op het moment van opstellen van de gids was de herziening van het onderdeel Eerste-stap interventies nog niet beschikbaar. Wel is het concept onderdeel Chronische en therapieresistente depressie meegenomen.

131

De aandachtspunten zijn gecategoriseerd naar de volgende elementen: A. Definitie B. Algemene prevalentiecijfers C. Diagnostiek D. Behandeling algemeen E. Type therapieën F. Type medicatie G. Gebruik meetinstrumenten H. Organisatie van zorg A Definitie De DSM-IV onderscheidt twee depressieve stoornissen: • Depressieve stoornis, met subtypen naar aard, beloop en ernst • Dysthyme stoornis De depressieve stoornis heeft als belangrijkste kernsymptomen een sombere stemming en het verlies van interesse of plezier. Naast deze twee kernsymptomen zijn er de volgende zeven aanvullende symptomen: een gevoel van waardeloosheid of schuldgevoelens; slaapstoornissen; eetlust- of gewichtsverandering; energieverlies of vermoeidheid; concentratieproblemen of besluiteloosheid; agitatie of remming en terugkerende gedachten over de dood of zelfdoding. Om van een depressie te kunnen spreken, moeten één of beide kernsymptomen gedurende minimaal twee weken het grootste deel van de dag, bijna elke dag aanwezig zijn. In totaal moet er sprake zijn van minimaal vijf van de negen symptomen. Voor de dysthymie is het eerste kernsymptoom, de depressieve stemming, het grootste deel van de dag aanwezig, meer dagen wel dan niet, maar nu gedurende ten minste twee jaar. Naast dit ene kernsymptoom zijn er bij de dysthymie twee of meer bijkomende kenmerken: slechte eetlust of te veel eten, slapeloosheid of overmatig slapen, weinig energie of moeheid, gering gevoel van eigenwaarde, slechte concentratie of besluiteloosheid, gevoelens van hopeloosheid. B. Algemene prevalentiecijfers In 2007 leed naar schatting 5,4% van de inwoners van Nederland van 18 tot 65 jaar aan een depressieve stoornis, waarvan 5,3% depressie in engere zin en 0,9% dysthyme stoornis. Depressie komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Er zijn geen aanwijzingen dat het aantal mensen met depressie of depressieve gevoelens de laatste tien jaar is toe- of afgenomen.12 De verdeling naar ernst is 27% licht; 62% matig tot ernstig, en 11% met psychotische kenmerken. Zo'n 10 tot 20% van de depressieve episoden gaan over in een chronisch beloop. C. Diagnostiek Geen opmerkingen.

12

Nationaal kompas - Nemesis

132

D. Behandeling algemeen Onderwerp: Stepped-care model De werkgroep heeft uitgaande van het stepped-care-model op basis van wetenschappelijke evidentie en consensus de behandelingen in een voorkeursvolgorde geplaatst. In de richtlijn zijn vier modellen onderscheiden afhankelijk van de duur van de depressieve episode, de ernst van de depressieve episode en het al dan niet optreden van een recidief. Voor de modellen in detail wordt verwezen naar de richtlijn. Onderwerp: Voorkeursvolgorde behandelingen (zie ook modellen in de richtlijn Depressie) De werkgroep adviseert basisinterventies altijd toe te passen, onafhankelijk van ernst van de aandoening of eventueel aanwezige comorbiditeit. Vervolgens wordt afhankelijk van zwaarte van de depressie gekozen voor één van de vier algoritmes met verschillende geprioriteerde behandelingen. Bij geen of partieel herstel dient overgestapt te worden op een ander algoritme. Hieronder worden de modellen in hoofdlijnen13 per type weergegeven: Depressieve episode, licht, eerste episode korter dan 3 maanden bestaand In overleg met patiënt aan de basisinterventies (een selectie van) eerste stap interventies toevoegen. Depressieve episode, licht, eerste episode langer dan 3 maanden bestaand of recidief Naast basisinterventies eventueel eerste stap interventies toevoegen. In overleg met de patiënt tweede stap interventies toevoegen. Bij onvoldoende herstel psychotherapie starten. Bij wederom onvoldoende effect andere psychotherapie of farmacotherapie inzetten. Depressieve episode, (matig) ernstig, eerste episode Naast basisinterventies in overleg met de patiënt eventueel eerste stap interventies toevoegen. Vervolgens op basis van patiëntvoorkeuren psychotherapie of farmacotherapie inzetten. Depressieve episode, (matig) ernstig, recidief Naast basisinterventies in overleg met de patiënt eventueel eerste stap interventies toevoegen. Vervolgens op basis van patiëntvoorkeuren psychotherapie of combinatiebehandeling (psychotherapie en farmacotherapie) inzetten. Onderwerp: Optimale therapieduur moeilijk vast te stellen In de richtlijn wordt gesteld dat het niet mogelijk is om voor psychologische en psychotherapeutische interventies bij de depressieve stoornis een algemene optimale therapieduur vast te stellen. De werkgroep is van mening dat naar een zo kort mogelijke therapieduur moet worden gestreefd, en tevens naar een stabiele remissie. Om terugval te voorkomen, dient de therapie te worden “uitgeslopen‟ of te worden gevolgd door laagfrequente “onderhoudstherapie‟. Cognitieve gedragstherapie (CGT) toegepast tijdens de acute depressieve fase heeft een duurzaam effect ten aanzien van preventie van terugval.

13

Voor een volledige weergave van de stappenvolgorde, beslismomenten en aanbevolen behandelingen wordt verwezen naar de vier behandelalgoritmes in de richtlijn.

133

Onderwerp: Voortzetting van de medicamenteuze behandeling na herstel Voortzetting van de farmacotherapie van een depressieve stoornis na herstel halveert de kans op een terugval ten opzichte van doorbehandeling met placebo. Bij patiënten met een recidiverende depressieve stoornis is voortzetting van de behandeling effectief. Onderwerp: Fysieke inspanning tijdens behandeling Vanwege het positieve effect verdient het aanbeveling dat depressieve patiënten verschillende vormen van fysieke inspanning verrichten. Running-therapie is een werkzame behandelvorm is voor verschillende mate van ernst van de depressie bij ambulante patiënten. E. Type therapieën Onderwerp: Indicatie voor behandeling met farmacotherapie Farmacotherapie (antidepressiva) is werkzaam bij het behandelen van de depressieve stoornis. Onderwerp: Eerste keuze psychotherapie Het is aangetoond dat psychologische behandelmethoden bij de depressieve stoornis effectief zijn. Als gekozen wordt voor psychotherapie wordt geadviseerd patiënten met een depressieve stoornis als eerste keuze cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie of interpersoonlijke therapie aan te bieden. Er zijn aanwijzingen dat andere psychologische behandelingen zoals kortdurende psychodynamische psychotherapie tevens effectief zijn. De werkgroep is van mening dat groepstherapie, bij daarvoor gemotiveerde patiënten met een lichte of matig ernstige depressieve stoornis, als “even effectieve behandeling‟ kan worden aangeboden als individuele psychotherapie. Onderwerp: Behandeling met psychotherapie of farmacotherapie kan even effectief zijn Het is aangetoond dat de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie en kortdurende psychodynamische psychotherapie bij patiënten met een depressieve stoornis vergelijkbaar is met de resultaten van behandeling met antidepressiva. Dit geldt met name voor patiënten met een lichte, maar ook voor de matige en ernstige en recidiverende depressieve stoornis. Onderwerp: Combinatietherapie effectiever dan monotherapie Een combinatiebehandeling van psychotherapie en farmacotherapie (antidepressiva) bij patiënten met een ernstige en of chronische depressieve stoornis is effectiever dan monotherapie. Ter voorkoming van recidivering wordt ook een combinatiebehandeling van CGT en farmacotherapie bij patiënten met een recidiverende depressieve stoornis aanbevolen boven monotherapie. Onderwerp: Sequentiële combinatietherapie kan terugval voorkomen Bij patiënten met een depressieve stoornis die hebben gerespondeerd op een acute behandeling met farmacotherapie of cognitieve gedragstherapie, kan een vervolgbehandeling met cognitieve gedragstherapie terugval voorkomen, met name bij recidiverende depressies.

134

Onderwerp: Chronische depressie Er is zijn aanwijzingen dat psychotherapeutische behandelingen bij chronische depressie minder effectief zijn dan bij niet-chronische depressie. De werkgroep is van mening dat combinatiebehandeling van psychotherapie en medicatie de voorkeur verdient bij chronische depressies. Bij therapieresistente depressie heeft antidepressieve medicatie de voorkeur boven andere biologische behandelopties. Bij elke therapieresistente depressie dient ECT overwogen te worden. F. Type medicatie Onderwerp: Eerste keuze medicatie Als effectiviteit het keuzecriterium voor het type antidepressiva is, moet onderscheid gemaakt worden tussen ambulante en klinisch opgenomen patiënten: • Bij ambulant behandelde patiënten met een depressieve stoornis komen als middelen van eerste keus de TCA's, de SSRI's, SNRI’s, mirtazapine en bupropion in aanmerking. De plaats van de andere antidepressiva is minder duidelijk, maar ook zij lijken globaal even effectief als de andere antidepressiva. • Bij klinisch opgenomen patiënten met een depressieve stoornis zijn de TCA's middelen van eerste keus. Het is aannemelijk dat de SNRI’s een goed alternatief zijn voor een TCA bij klinisch opgenomen patiënten met een depressieve stoornis. Wat betreft voortijdig staken van de behandeling (deels op basis van verschillen in tolerantie) hebben de SSRI’s enig voordeel boven de TCA's, omdat zij beter worden verdragen. Er lijken geen verschillen in tolerantie tussen de SSRI’s, de SNRI’s, mirtazapine en bupropion. Onderwerp: Medicatie volgorde bij psychotische depressie Bij de psychotische depressie acht de werkgroep starten met alleen een TCA (op geleide van de bloedspiegel) een verantwoorde eerste stap. Na 4 weken kan dan bij onvoldoende resultaat met alleen een TCA als volgende stap een antipsychoticum worden toegevoegd. Als alternatief kan echter ook meteen gestart worden gestart met de combinatie van een TCA en een antipsychoticum. Na de combinatie van een TCA én een antipsychoticum is elektroconvulsie-therapie (ECT) de aangewezen volgende stap. Onderwerp: Medicatie bij non-respons SSRI Bij nonrespons op een SSRI is er geen bewijs voor de effectiviteit van verhoging tot boven de standaarddosering (aanbevolen dosis). Bij non-responders op een SSRI is het aannemelijk dat overschakeling naar een tweede antidepressivum een reële optie is als volgende stap in de behandeling. Daarbij lijken zowel een tweede SSRI, een TCA, venlafaxine, mirtazapine en bupropion goede keuzes. Bij non-respons op een antidepressivum is toevoeging van lithium een goede keuze. Ook toevoeging van mirtazapine, mianserine of atypisch antipsychoticum kan overwogen worden. Over de werkzaamheid van de toevoeging van trijoodthyronine (T3) bij non-responders op antidepressiva bestaat geen zekerheid. De werkgroep adviseert T3 pas in aanmerking te laten komen als andere opties (Lithiumadditie en klassieke MAO-remmer) niet (meer) in aanmerking komen.

135

Onderwerp: Sint-janskruid Bij patiënten met een lichte tot matig ernstige depressieve stoornis kan sint-janskruid werkzaam zijn op korte termijn, de werkzaamheid op lange termijn is nog onduidelijk. Onderwerp: Benzodiazepinen bij de behandeling van depressie Het is aangetoond dat benzodiazepinen als monotherapie niet effectief zijn tegen de kernsymptomen van depressieve stoornis. Wel is in de eerste 4-6 weken van de behandeling de combinatie van een antidepressivum en een benzodiazepine effectiever dan een antidepressivum alleen, in het bijzonder door een snelle vermindering van angstsymptomen en slaapklachten. Bovendien is de kans op uitval tijdens een gecombineerde behandeling kleiner dan bij behandeling met alleen een antidepressivum. G. Gebruik meetinstrumenten Geen opmerkingen. H. Organisatie van zorg Onderwerp: Arbeid en functioneren Het aanbieden van een interventie aan depressieve patiënten met als belangrijkste doel verminderen van verzuim te bevorderen kan niet worden aanbevolen. Onderwerp: Multidisciplinaire behandeling Een gecombineerd zorgmodel voor depressie waarbij diverse hulpverleners betrokken zijn is veelbelovend en lijkt effectief te zijn met betrekking tot afname van depressiesymptomen.

14.1.2

Angststoornissen

Hieronder volgen de aandachtspunten voor kwaliteit ten behoeve van behandelingen van angststoornissen. De aandachtspunten zijn gebaseerd op de ‘multidisciplinaire richtlijn angststoornissen – eerste revisie’14. In deze gids worden enkel de evidence based elementen opgenomen. In afwijking op de standaard categorisering wordt bij de Angststoornissen, vanwege de vele verschillende onderliggende varianten, een afwijkende indeling gehanteerd: A. Definitie B. Algemene prevalentiecijfers C. Behandeling algemeen D. Paniekstoornissen E. Sociale angststoornissen F. Obsessief-compulsieve stoornis G. Gegeneraliseerde angststoornis H. Posttraumatische stressstoornis I. Specifieke fobieën J. Hypochondrie

14

Bij het opstellen van de gids waren de updates voor de Obsessief-compulsieve stoornis, gegeneraliseerde angststoornis en specifieke fobieën niet beschikbaar. De bij deze stoornissen weergegeven aandachtspunten zijn gebaseerd op de vorige richtlijn Angststoornissen (versie 2003).

136

A. Definitie In de DSM-IV worden de volgende angststoornissen onderscheiden: · paniekstoornis met en zonder agorafobie (PS) · sociale fobie (SF) · specifieke fobie · obsessief-compulsieve stoornis (dwangstoornis) (OCS) · gegeneraliseerde angststoornis (GAS) · posttraumatische stressstoornis (PTSS) · acute stressstoornis (ASS) · angststoornis ten gevolge van een algemene lichamelijke aandoening · angststoornis ten gevolge van middelengebruik De term angststoornis is een verzamelnaam voor negen verschillende stoornissen. De eerste zes zijn beschreven in de richtlijn en zullen hier aan bod komen. B. Algemene prevalentiecijfers In 2007 werd het aantal personen van 18 tot 65 jaar met een angststoornis op basis van epidemiologisch bevolkingsonderzoek geschat op 10,1%. 7,7% van de mannen en 10,5% van de vrouwen. Angststoornissen komen het meest voor en ontstaan het meest in de leeftijdsgroep van 25 tot 44 jaar. Sociale fobie (9,3%) en specifieke fobie (7,9%) komen het meeste voor, gevolgd door de gegeneraliseerde angststoornis (4,5%) en paniekstoornis (3,8%). Agorafobie (0,9%) komt het minst voor.15 C. Behandeling algemeen Onderwerp: Stepped-care model De werkgroep heeft uitgaande van het stepped-care-model op basis van wetenschappelijke evidentie en consensus de behandelingen in een voorkeursvolgorde geplaatst. Het stepped-care model gaat er vanuit een behandeling te starten met zo min mogelijk invasieve interventies (evidence-based of consensus-based), om symptomen van angst en verergering van de problematiek te verminderen en vervolgens het behandelbeleid regelmatig te evalueren samen met de patiënt, om bij onvoldoende herstel tijdig over te stappen op een volgende interventie. Voor deze modellen in detail wordt verwezen naar de richtlijn. Onderwerp: Voorkeursvolgorde behandelingen (zie ook modellen in de richtlijn Angststoornissen) De werkgroep adviseert basisinterventies altijd toe te passen, onafhankelijk van ernst van de aandoening of eventueel aanwezige comorbiditeit. Daarnaast wordt een keuze gemaakt uit psychologische behandeling en farmacotherapie, waarbij er een voorkeur bestaat voor psychologische behandeling als eerste stap. Dit geldt ook wanneer er sprake is van een lichte comorbide depressie. Bij een ernstige comorbide depressie is er een voorkeur om eerst met medicatie te behandelen en vervolgens, na voldoende opklaren van de depressie, psychologische behandeling zo nodig toe te voegen. Bij onvoldoende herstel kan een combinatiebehandeling ingezet worden; bij farmacotherapie kan psychologische behandeling worden toegevoegd en vice versa.

15

Nationaal kompas – Nemesis - Trimbos

137

Onderwerp: Ondersteunende interventies Lichamelijke ontspanningsoefeningen in de vorm van progressieve spierontspanning leveren een bescheiden bijdrage tot angstvermindering en kan in het kader van een breder behandelaanbod toegepast worden. D. Paniekstoornissen Onderwerp: Eerste-stap interventies Paniekstoornis Zelfhulp en E-health (internet-based interventies) zijn effectieve eerste-stap interventies bij paniekstoornissen. Een minimale begeleiding vergroot het effect van zelfhulp. Onderwerp: Farmacotherapie Paniekstoornis De antidepressiva SSRI’s16 en TCA’s17 blijken even effectief te zijn. Binnen de TCA’s bestaat een voorkeur voor clomipramine ten opzichte van imipramine. De keuzevolgorde zoals wordt aangegeven is op basis van (gelijke) effectiviteit en bijwerkingen, gebruikersgemak, veiligheid, prijs, etc. Op grond van tolerantie en veiligheid spreekt de werkgroep een voorkeur uit voor SSRI's als eerste keuze preparaat, gevolgd door TCA’s en venlafaxine18, voor zover er thans inzicht bestaat. Daarop volgen de (high potency) benzodiazepinen. De MAOI’s19 hebben een beperkt toepassingsgebied, en moeten worden gereserveerd voor therapie-resistente patiënten. Onderwerp: Psychotherapeutische interventies Paniekstoornis Cognitieve gedragstherapie (Psychologisch paniekmanagement) is eerste keuze therapie bij de behandeling van een paniekstoornis of van heftige angst voor paniek bij patiënten met beperkt vermijdingsgedrag. Bij de behandeling van de paniekstoornis met agorafobisch vermijdingsgedrag is (intensieve) exposure in vivo de eerste keus interventie. E. Sociale angststoornissen Onderwerp: Farmacotherapie Sociale angststoornis De antidepressiva SSRI’s, venlafaxine, MAOI’s en Benzodiazepinen zijn in de farmacotherapie effectief gebleken bij sociale angststoornissen (SAS). Op grond van tolerabiliteit zijn SSRI’s en venlafaxine eerste keuze medicatie, de benzodiazepinen (clonazepam, alprazolam en bromazopam) en MAOI fenelzine dienen gereserveerd te worden bij non-respons (therapieresistente patiënten). Voor het specifieke subtype SAS is de eerste keuze een bètablokker (propanolol en atenolol) en de tweede een benzodiazepine (i.v.m. bijwerkingen). Onderwerp: Psychologische interventies Sociale angststoornis De effectieve behandelingen zijn: sociale vaardigheidstraining, exposure in vivo, cognitieve therapie en taakconcentratie training. Bij de sociale angststoornis zijn exposure in vivo of cognitieve therapie in groepsformat eerste keuze interventies. Eventueel aangevuld met sociale vaardigheidstraining (specifiek bij gebrekkige sociale vaardigheden). Bij onvoldoende effect kan de behandeling worden gecombineerd met taak concentratietraining. Wanneer nog steeds onvoldoende resultaat wordt bereikt, kan in de hoofdinterventie worden ‘geswitched' van exposure naar cognitieve therapie of andersom. 16

selectieve serotonine heropnameremmers tricyclische antidepressiva 18 serotonine en noradrenakine heropnameremmer 19 mono-amine-oxidaseremmers 17

138

F. Obsessief-compulsieve stoornis Onderwerp: Farmacotherapie Obsessief-compulsieve stoornis Op grond van effectiviteit bestaat geen voorkeur voor een van de groepen medicatie bij de behandeling van de obsessief-compulsieve stoornis (OCS). Op grond van de tolerabiliteit zijn SSRI's eerste keuze preparaten, gevolgd door clomipramine. Bij non-respons kan symptoomreductie worden verkregen door een antipsychoticum toe te voegen. Onderwerp: Psychologische interventies Obsessief-compulsieve stoornis Exposure in vivo met responspreventie is de eerste keus behandeling voor OCS. Een verhoging van de motivatie en verlaging van de drempel kan door cognitieve therapie toe te voegen. Onderwerp: Combinatietherapie Obsessief-compulsieve stoornis Vanuit het oogpunt van gezondheidszorgkosten lijkt een combinatiebehandeling in eerste instantie niet op zijn plaats bij ongecompliceerde OCS, gezien de beperkte toegevoegde waarde op het gebied van effectiviteit. Bij aanwezigheid van comorbide ernstige depressieve patiënten is een combinatietherapie wel effectief. G. Gegeneraliseerde angststoornis Onderwerp: Farmacotherapie Gegeneraliseerde angststoornis Voor vermindering van de psychische angstverschijnselen zijn antidepressiva of buspiron werkzame middelen. Wanneer het allen om een vermindering van de lichamelijke verschijnselen van angst gaat hebben benzodiazepinen de voorkeur. Op grond van tolerabiliteit wordt de voorkeur gegeven aan moderne antidepressiva (venlafaxine, paroxetine) en buspiron al eerste keuze medicatie, TCA (imipramine) als tweede keuze en gezien de bijwerkingen en risico’s van verslaving, benzodiazepines als derde keuze. Onderwerp: Psychologische interventies Gegeneraliseerde angststoornis Uit onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie de meest effectieve psychologische interventie is bij de behandeling van GAS. Zo nodig kan deze interventie worden aangevuld met exposure, Applied Relaxation en/of Anxiety Management. Er bestaat geen duidelijke voorkeur voor psychologische interventies dan wel farmacotherapie. H. Posttraumatische stressstoornis Onderwerp: Eerste-stap interventies Posttraumatische stressstoornis E-health (internet-based interventies) is een effectieve eerste-stap interventie bij behandeling van mensen met stressklachten ten gevolge van psycho-trauma. Zelfhulp wordt niet aanbevolen. Onderwerp: Farmacotherapie Posttraumatische stressstoornis SSRI’s en TCA’s zijn even effectief in het behandelen van Posttraumatische stressstoornis (PTSS). Op grond van tolerantie en veiligheid spreekt de Richtlijnwerkgroep een voorkeur uit voor SSRI's als eerste keuze medicatie, gevolgd door TCA’s of venlafaxine, voor zover er thans inzicht bestaat. De MAOI's dienen gereserveerd te worden voor therapieresistente patiënten. Vóór behandeling met een MAOI kan een anticonvulsivum geprobeerd worden. Additie van een (atypisch) antipsychoticum ris-peridone of olanzapine kan overwogen 139

worden bij ernstige „combat‟ gerelateerde PTSS waarbij hyperarousal op de voorgrond staat, bij onvoldoende effect op een SSRI. Onderwerp: Psychologische interventies bij posttraumatische stressstoornis Voor PTSS zijn trauma-gerichte CGT en EMDR de eerste keus behandelingen. Bij onvoldoende effect overgaan op een variant van CGT of (na EMDR) trauma-gerichte CGT. Imaginaire exposure wordt aanbevolen bij trauma-gerichte CG. Tevens wordt schrijftherapie (al dan niet via internet) aanbevolen. I. Specifieke fobieën Onderwerp: Behandeling specifieke fobieën Exposure in vivo is effectief bij de behandeling van specifieke fobieën in het algemeen. Medicatie wordt over het algemeen niet gezien als standaard behandeling voor de specifieke fobie. Gedragstherapie, in de vorm van exposure in vivo, is uitgebreid onderzocht op effectiviteit en is eerste keuze behandeling. Indien onvoldoende resultaat kan cognitieve therapie toegevoegd worden. J. Hypochondrie Onderwerp: Farmacotherapie Hypochondrie Wanneer men een patiënt met een hypochondrie medicamenteus wil behandelen kunnen antidepressiva worden overwogen. De antidepressiva SSRI’s (fluoxetine, paroxetine) en TCA’s imipramine en clomipramine worden aanbevolen bij de behandeling in de streefdosering zoals gebruikt bij de paniekstoornis. Onderwerp: Psychologische interventies Hypochondrie Bij hypochondrie zonder ernstige comorbide depressie zijn cognitieve gedragstherapie (individueel) en cognitieve therapie (individueel of groep) eventueel aangevuld met behavioural stress management eerste keuze behandelingen. Explanatory therapy lijkt vooraal geschikt bij een kort aanwezige, lichte vorm van hypochondrie. Bij aanwezigheid van een ernstige comorbide depressie kan het zinvol zijn om te starten met een serotonerg werkend antidepressivum.

14.2 Profielen kwantitatief Algemene opmerkingen profielen: • In de productgroepen van de Restgroep diagnoses zijn een aantal diagnoses samengevoegd die niet altijd in behandeling op elkaar lijken, bijvoorbeeld de eetstoornissen naast de depressieve stoornissen. Als vergelijkingsmateriaal is de profielinformatie van de Restgroep diagnoses dan ook minder bruikbaar op het moment dat er naar een specifieke diagnose gekeken wordt. Hiervoor zal toch vaak per stoornis op detailniveau gekeken moeten worden. • Het aantal DB(B)C’s langdurend/intensief met een diagnose die valt binnen de Restgroep diagnoses bedraagt 7% van het totaal. • DB(B)C’s met het aard delict Midden geweld komen minder vaak voor dan in de referentiegroep, DB(B)C’s langdurend/intensief. • DB(B)C’s met de nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen komen minder vaak voor dan in de referentiegroep. • Opvallend is dat er vaak sprake is van onbekend, geen of licht gevaar. 140

Profiel productgroep: Restgroep diagnoses - vanaf 250 tot 800 minuten Algemene kenmerken



Aantal DB(B)C's

112

7372


990

5932


14%

18%

Tijdsbesteding




216

279


164 590

257 3677


366

1752


223 38%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


81%

82%

Aard delict

Midden geweld

30%

37%

Acuut fysiek gevaar


23% 45%

38% 32%

Vluchtgevaar


45%

61%

Recidivegevaar


24%

45%


22%

20%

12% 19%

13% 30%

39%

55%

30%

17%





78%

20%

29%

116

1076


63%

19%

7%

114

262

Aandeel DB(B)C's toename GAF Nevendiagnose Persoonlijkheid Nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen Sluitreden Activiteiten profiel




Farmacotherapie

17%

3%

2%

19

68


46%

21%

13%

124

475


21%

13%

16%

75

577

42%

17%

10%

102

355






GZ-psycholoog

19%

8%

14%

46

509

Klinisch psycholoog

12%

5%

3%

30

114


29%

10%

13%

58

494

Psychiater

44%

11%

8%

61

297


33%

12%

13%

66

484

Psychotherapeut

17%

6%

3%

33

120


28% 45%

9% 22%

6% 5%

54 128

220 169


21%

8%

9%

46

316






Dagbesteding (uren)

3%

12%

31

135


4%

27%

8

155


0% 1%

24% 8%

0 60

651 783


0% 0%

4% 1%

0 0

432 451

141




Aantal DB(B)C's

293

7372


2149

5932


15%

18%

Tijdsbesteding




246

279


213 1295

257 3677


553

1752


742 57%

1925 52%



DB(B)C typering




82% 37%

Acuut fysiek gevaar


30% 43%

38% 32%

Vluchtgevaar


67%

61%

Recidivegevaar


35%

45%


26%

19%

19%

13%

41%

55%

27%

52%

31%

17%

19%

10%










96%

24%

29%

317

1076


11% 72%

4% 17%

7% 7%

46 217

242 262


31% 59%

11% 30%

13% 16%

146 389

475 577


23%

7%

10%

91

355







GZ-psycholoog

61%

25%

14%

324

509

Klinisch psycholoog

29%

3%

3%

34

114


40%

6%

13%

72

494


11%

2%

2%

30

72


10%

2%

1%

23

33


63%

7%

8%

90

297

54%

21%

13%

273

484


39% 24%

6% 7%

3% 6%

76 84

120 220


27%

8%

5%

99

169


19%

4%

9%

47

316






Dagbesteding (uren)

2%

12%

60

135


4% 11%

27% 24%

43 416

155 651


0%

8%

90

783


0% 0%

4% 1%

0 0

432 451

142




Aantal DB(B)C's

242

7372


3856

5932


9%

18%

Tijdsbesteding




289

279


266 2316

257 3677


865

1752


1451 63%

1925 52%



DB(B)C typering




82% 37%

Acuut fysiek gevaar


12% 38%



39%

32%


69%

61%


44%

45%


24% 19%

19% 13%

40%

55%

43%

52%

21%

17%





21% 30%

Afsluiten DBC administratief of vanwege openen vervolg-DBC In onderling overleg beëindigd zorgtraject/ patiënt uitbehandeld Percentage DB(B)C's waarbij de activiteit voorkomt




99%

27%

29%

630

1076

Begeleiding

16%

3%

7%

77

242


81%

12%

7%

278

262


21% 67%

7% 37%

13% 16%

171 862

475 577


25%

5%

10%

120

355







GZ-psycholoog

69%

31%

14%

707

509

Klinisch psycholoog

43%

4%

3%

86

114


44%

6%

13%

130

494


19%

2%

2%

48

72


15%

3%

2%

74

71


15%

2%

1%

49

33

Psychiater

73%

7%

8%

152

297

63%

16%

13%

359

484


45%

4%

3%

102

120


30%

7%

6%

169

220


21% 19%

6% 4%

5% 9%

133 81

169 316







4% 10%

12% 27%

62 54

135 155


14%

24%

544

651


2% 1%

8% 4%

100 90

783 432


0%

1%

0

451

143




Aantal DB(B)C's

201

7372


6900

5932


10%

18%

Tijdsbesteding




316

279


289 4064

257 3677


1563

1752


2501 62%

1925 52%



DB(B)C typering


Zorgtype


86%

82%

Aard delict

Midden geweld

25%

37%

Acuut fysiek gevaar


19% 29%

12% 38%


34%

32%


20%

18%

Vluchtgevaar


65%

61%

Recidivegevaar


40% 24%

45% 19%


16%

13%


41%

55%

59%

52%








99%

29%

29%

1184

1076

Begeleiding

24%

3%

7%

135

242


79%

7%

7%

288

262


23% 57%

8% 35%

13% 16%

323 1404

475 577


35%

8%

10%

343

355








25%

3%

4%

136

129

GZ-psycholoog

63%

23%

14%

902

509

Klinisch psycholoog

44%

4%

3%

167

114


49%

7%

13%

270

494


25%

4%

2%

161

72

Psychiater

82%

10%

8%

401

297


62%

14%

13%

575

484


47% 30%

6% 11%

3% 6%

225 429

120 220


29%

5%

5%

196

169


29%

4%

9%

179

316






Dagbesteding (uren)

8%

12%

60

135


20% 19%

27% 24%

95 544

155 651


5%

8%

553

783


1%

4%

130

432


0%

1%

0

451

144




Aantal DB(B)C's

59

7372


13409

5932


14%

18%

Tijdsbesteding




314

279


267

257


8314

3677


3153

1752


5162

1925


62%

52%

DB(B)C typering




Zorgtype

Titels met voorwaarden + artikel 37Sr

68%

82%

Aard delict

Preventief gehecht, voorgenomen indicatiebesluit

31%

5%

Acuut fysiek gevaar


32%

3%


24%

18%


22%

22%

Vluchtgevaar - Geen

32%

3%


29%

61%


22%

45%


32%

3%


31%

20%

22%

13%

46%

52%

Vluchtgevaar

Recidivegevaar










100%

46%

29%

3862

1076

Begeleiding

42%

6%

7%

475

242

Dagbesteding

31%

4%

6%

358

236


73%

3%

7%

272

262


29%

6%

13%

521

475

Psychotherapie

32%

9%

16%

715

577


69%

14%

10%

1190

355

Vaktherapie

37%

4%

5%

319

199








41%

5%

4%

417

129


31%

2%

1%

171

45

GGZ-agoog

19%

3%

5%

268

174

GZ-psycholoog

44%

7%

14%

575

509

Klinisch psycholoog

29%

3%

3%

278

114


86%

11%

13%

888

494

Psychiater

93%

11%

8%

851

297


63%

7%

13%

557

484

Psychotherapeut

24%

2%

3%

178

120


49%

26%

6%

2101

220


32%

4%

5%

287

169


44%

3%

3%

217

99


64%

5%

9%

407

316






Dagbesteding (uren)

31%

12%

78

135


64%

27%

184

155


24%

24%

608

651


22%

8%

1389

783


8%

4%

251

432


2%

1%

210

451

145




Aantal DB(B)C's

24

7372


21303

5932


13%

18%

Tijdsbesteding




314

279


263 14290

257 3677


6405

1752


7885 55%

1925 52%



DB(B)C typering




Acuut fysiek gevaar

Preventief gehecht, voorgenomen indicatiebesluit Acuut fysiek gevaar - Geen


36%

5%

33%

3%


29%

18%

Vluchtgevaar - Geen

33%

3%


38%

61%

Recidivegevaar - Ernstig Recidivegevaar - Geen

21% 33%

45% 3%

Recidivegevaar - Onbekend Aandeel DB(B)C's toename GAF Sluitreden

82% 37%


21%

20%

25%

13%

50%

52%








100% 38%

44% 3%

29% 7%

6302 395

1076 242

Dagbesteding

42%

11%

6%

1519

236

Follow up behandelcontact Steunend en structurerend behandelcontact

29%

7%

13%

1009

475

92%

21%

10%

3014

355

Vaktherapie

50%

6%

5%

845

199








63%

4%

4%

454

129


33%

4%

1%

548

45

GGZ-agoog

29%

7%

5%

913

174

GZ-psycholoog

33%

2%

14%

288

509


17% 92%

2% 9%

3% 13%

313 1201

114 494

Overig Agogisch SF

42%

2%

2%

312

82

Overig vaktherapeutisch SF Psychiater

13% 96%

3% 5%

2% 8%

361 636

71 297


63%

8%

13%

1013

484


63% 29%

31% 5%

6% 5%

3918 609

220 169


83%

9%

9%

1187

316






Dagbesteding (uren)

42%

12%

243

135


75%

27%

147

155


25%

24%

661

651


4%

8%

77

783


21% 13%

4% 1%

877 354

432 451

146




Aantal DB(B)C's

14

7372


31451

5932


7%

18%

Tijdsbesteding




353

279


315

257


20209

3677


8511

1752


11698

1925


58%

52%

DB(B)C typering




Zorgtype


71%

82%

Aard delict

Midden geweld

27%

37%


33%

5%


29%

38%


36%

3%


21%

18%


21%

22%

Vluchtgevaar - Geen

36%

3%


21%

61%


21%

9%


29%

45%


36%

3%


21%

19%

43%

13%

43%

52%

Acuut fysiek gevaar

Vluchtgevaar

Recidivegevaar










100%

44%

29%

8942

1076

Dagbesteding

50%

4%

6%

899

236


100%

3%

7%

650

262


36%

4%

13%

826

475


64%

6%

3%

1298

97


93%

21%

10%

4252

355

Vaktherapie

57%

11%

5%

2233

199








64%

7%

4%

1331

129


43%

4%

1%

769

45

GGZ-agoog

36%

4%

5%

846

174

GZ-psycholoog

43%

3%

14%

670

509

Klinisch psycholoog

57%

4%

3%

830

114


86%

10%

13%

1876

494


36%

10%

2%

1904

71

Psychiater

100%

6%

8%

1148

297


71%

7%

13%

1283

484


57%

24%

6%

4731

220


79%

5%

3%

877

99


86%

9%

9%

1733

316






Dagbesteding (uren)

50%

12%

120

135


100%

27%

201

155


29%

24%

258

651


7%

8%

1620

783


7%

4%

695

432


7%

1%

450

451

147

Profiel productgroep: Restgroep diagnoses - vanaf 30000 minuten Algemene kenmerken



Aantal DB(B)C's

13

7372


48727

5932


0%

18%

Tijdsbesteding




358

279


327 43794

257 3677


10327

1752


33468 76%

1925 52%


Voorkomen binnen Referentiegroep: Behandeling lang 82%

DB(B)C typering


Zorgtype


85%

Aard delict


62%

5%

Acuut fysiek gevaar - Ernstig Acuut fysiek gevaar - Geen

31% 54%

38% 3%

Vluchtgevaar


23%

22%

Recidivegevaar

Vluchtgevaar - Geen Recidivegevaar - Geen

54% 54%

3% 3%

Acuut fysiek gevaar

Recidivegevaar - Onbekend Aandeel DB(B)C's toename GAF Sluitreden Activiteiten profiel


23%

20%

31%

13%

38%

52%






100%

73%

29%

32041

1076

Dagbesteding

46%

8%

6%

3717

236

Farmacotherapie

100%

0%

2%

147

68

100%

8%

10%

3385

355

46%

4%

5%

1968

199








46% 54%

3% 9%

4% 1%

1326 3614

129 45

GGZ-agoog

38%

6%

5%

2341

174


100%

12%

13%

4985

494

Psychiater

100%

6%

8%

2551

297


54%

4%

13%

1696

484


85%

39%

6%

15807

220


85%

6%

2%

2236

77


100%

5%

9%

1842

316






Dagbesteding (uren)

46%

12%

537

135


100% 23%

27% 24%

225 424

155 651



23%

8%

199

783


38% 0%

4% 1%

373 0

432 451

148

15 Nadere toelichting Verblijf Per 1 januari 2009 zijn de verblijfssoorten als registratie-element voor elke dag dat een patiënt in een instelling verblijft ingevoerd (zie paragraaf 3.3). De verblijfssoorten worden geregistreerd in eenheden verblijfsdagen aanwezigheid. De gebruikte dataset voor de ontwikkeling van de productstructuur bevat, mede door de nieuwe definities nog een beperkt aantal registratiegegevens van verblijfssoorten. In de dataset zijn ook de verblijfsdagen zoals die in model 2008 van toepassing waren opgenomen. Enkele interessante inhoudelijke zaken met betrekking tot verblijfssoorten zijn: • Wat is de gemiddelde duur van verblijf bij een bepaalde diagnose of zorgtype? • Welke verblijfssoorten zijn te onderscheiden binnen de behandeling? • Welke verblijfssoort komt veel voor bij welk type instelling of forensische zorgtitel? • Welke instellingen leveren welk type verblijfssoort?

Algemeen • In totaal kent 18%20 van de DB(B)C’s 24-uurs verblijf. • De gemiddelde verblijfsduur bedraagt circa 200 dagen; bij de groepen indirect, diagnostiek en kort is dit respectievelijk 84, 28 en 48 dagen; bij de groepen langdurig/intensief 225 dagen. Bijna 50% van het verblijf duurt korter dan 84 dagen. • Het percentage DB(B)C’s met verblijf is het grootst bij patiënten met de stoornissen Schizofrenie en andere psychotische stoornissen (72%), Aan een middel gebonden stoornissen (37%) en Persoonlijkheidsstoornissen (24%) (zie tabel 19). • De DB(B)C’s in de behandelgroepen langdurend/intensief bevatten meer verblijfsdagen. Uit onderzoek binnen DBC GGZ is gebleken dat er een sterke relatie is tussen de behandeltijd en het aantal verblijfsdagen in een DBC. Ook in de DB(B)C dataset komt dit verband naar voren. • In de gebruikte dataset bevinden zich een beperkt aantal DB(B)C’s met 365 dagen verblijf. De verwachting is dat dit aantal in de toekomst zal toenemen. • Het aantal DB(B)C met zorgtype TBS en TBS met voorwaarden is beperkt (zie tabel 20). Deze DB(B)C’s kennen gemiddeld een lange verblijfsduur (245 dagen). • Binnen de productgroepen behandeling langdurend/intensief is het verblijf met name lang (meer dan 210 dagen) bij de diagnoses seksuele stoornissen (60%), schizofrenie (55%), persoonlijkheidsstoornissen (55%) en stoornissen in de kindertijd (50%).

20

In dit percentage zijn zowel de aangeleverde verblijfssoorten als de aangeleverde verblijfsdagen volgens model 2008 meegenomen.

149

Categorieën behandelgroepen*

Percentage Ambulant

Geen behandeling naast verblijf

Percentage Klinisch

Verblijf kort (0-84 dgn)

Verblijf middel (85 - 210 dgn)

Verblijf lang (211 - 364 dgn)

Verblijf 1 jaar (365 dgn)

0%

100%

37%

21%

36%

Indirect

96%

4%

68%

17%

15%

Diagnostiek

97%

3%

89%

9%

2%

Behandeling kort

90%

10%

86%

8%

4%

2%

Stoornis kindertijd

81%

19%

25%

25%

44%

6%

Schizofrenie

28%

72%

22%

22%

49%

6%

100%

0%

67%

33%

Restgroep diagnoses

83%

17%

49%

24%

25%

2%

Seksuele stoornis

84%

16%

13%

27%

48%

12%

Impulsbeheersing

90%

10%

43%

21%

29%

7%

Aan een middel

63%

37%

62%

24%

13%

1%

Persoonlijkheid

76%

24%

25%

20%

45%

11%

Totaal

82%

18%

49%

21%

26%

4%

Misbruik of verwaarlozing

6%

* Percentages gelijk aan 0% zijn voor de leesbaarheid verwijderd. 50% of meer

meer dan 25% en minder dan 50%

meer dan 10% en minder dan 25%

Tabel 19 Overzicht verdeling klinische DB(B)C’s per productgroep categorie

Forensische zorgtitel (zorgtype)

Verdeling DB(B)C’s

Percentage Klinisch

Gemiddeld aantal verblijfsdagen

TBS

5%

73%

245

TBS met voorwaarden

2%

47%

245

Detentie bijzondere zorg in GW

4%

18%

57

Detentie bijzondere zorg buiten GW

7%

25%

101


81%

13%

102

Voorgenomen indicatiebesluit

0%

0%

-

Tabel 20 Overzicht verdeling DB(B)C’s met verblijf per forensische zorgtitel (zorgtype)

Verblijfssoorten Sinds 1 januari 2009 worden verblijfssoorten geregistreerd. De toepassing van de indeling in verblijfssoorten in de praktijk lijkt nog niet altijd eenduidig plaats te vinden. Medio 2010 wordt vanuit het programma VFZ een traject ingezet om dit gezamenlijk met de zorgaanbieders te verbeteren. Een aantal opvallende zaken zijn: • Veel verblijfssoorten komen in combinatie met andere verblijfssoorten voor; het merendeel van de verblijfsdagen binnen een DB(B)C vindt echter vooral in dezelfde categorie plaats. • Er lijkt een verband te bestaan tussen het beveiligingsniveau en de zwaarte van het delict. • Het aantal verblijfsdagen en voorkomen van verblijf hangt lijkt samen te hangen met de mate van vluchtgevaar. 150

• Uit de data komt een zwak verband naar voren tussen het gevaar en het beveiligingsniveau; hoe groter het gevaar hoe meer gebruik gemaakt wordt van een zwaarder beveiligingsniveau • Het voorkomen van de verschillende beveiligingsniveaus verschilt per diagnose, bijvoorbeeld: Stemmingsstoornissen met name beveiligingsniveau hoog, Seksuele stoornissen met name beveiligingsniveau hoog tot zeer hoog (91%), Aan een middel gebonden stoornissen Laag t/m Hoog (96%) • In tabel 21 wordt per verblijfssoort de verdeling van het aantal dagen dat per instellingstype is geregistreerd weergegeven. Het hoogste beveiligingsniveau (niveau 4) wordt met name geregistreerd in PPC’s en FPC’s. • In tabel 22 worden de verblijfssoorten per zorgtype gepresenteerd. DB(B)C’s met Titels Detentie bijzondere zorg in gevangeniswezen hebben nagenoeg altijd een hoog beveiligingsniveau (niveau 3 en 4). Het hoogste beveiligingsniveau (niveau 4) is vooral van toepassing voor TBS (B4 en C4). Deze forensische zorgtitels komen echter ook bij andere verblijfssoorten voor. Verblijfssoorten

GGZ

VZ

RIBW

PPC

SGLVG

FPA

FPC

FPK

A1

0%

57%

0%

0%

0%

32%

9%

2%

A2

6%

31%

1%

0%

0%

56%

7%

0%

A3

1%

12%

0%

4%

0%

81%

1%

0%

A4

0%

44%

0%

0%

0%

21%

34%

0%

B1

0%

79%

0%

0%

0%

5%

10%

7%

B2

0%

58%

0%

0%

0%

28%

0%

14%

B3

0%

5%

0%

5%

0%

1%

26%

62%

B4

0%

0%

0%

0%

0%

0%

100%

0%

C1

0%

100%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

C2

0%

33%

0%

67%

0%

0%

0%

0%

C3

0%

0%

0%

92%

0%

0%

8%

0%

C4

0%

0%

0%

33%

0%

0%

67%

0%

Totaal verblijf

3%

18%

0%

1%

0%

30%

40%

8%

B3 B4 C1 35% 36% 0% 31% 2% 0%

C2 C3 0% 1% 0% 0%

C4 4% 0%

25%

0%

0%

2% 43%

6%

26%

2%

0%

0%

0%

0%

14% 0%

0% 0%

3% 0%

0% 0%

0% 0%

0% 0%

Tabel 21 Verdeling over instellingstypes per verblijfssoort

Zorgtype A1 A2 A3 A4 B1 B2 TBS 5% 7% 2% 5% 0% 4% TBS met voorwaarden 12% 11% 23% 0% 2% 19% Detentie bijzondere zorg in gevangeniswezen 2% 0% 18% 0% 2% 1% Detentie bijzondere zorg buiten gevangeniswezen 9% 15% 40% 0% 0% 6% Titels met voorwaarden + artikel 37 Sr 15% 21% 33% 1% 2% 12% Voorgenomen indicatiebesluit 0% 0% 0% 0% 0% 0% Tabel 22 Verdeling over verblijfssoorten per forensische zorgtitel

151

Bijlage 1 Toelichting op de profielinformatie 2011 Deze bijlage geeft een korte toelichting op de profielen van 2011. Voor het overzicht ‘Profielen productgroepen’ bevat deze bijlage de berekenwijze van alle kenmerken die op het overzicht kunnen voorkomen. Toelichting op de profielen productgroepen In deze In- en Verkoopgids DB(B)C vindt u de profieloverzichten behorend bij de Productstructuur DB(B)C Forensische zorg 2011. Het profiel van een productgroep toont welk type DB(B)C’s voorkomen in een groep en wat het onderscheid is tussen deze DB(B)C’s en andere productgroepen. Per productgroepprofiel worden een aantal kenmerken behandeld, waaronder algemene kenmerken, tijdsbesteding, DB(B)C typering, activiteiten profiel, voorkomende functies en algemene behandelkenmerken. De overzichten zijn gebaseerd op de door de instellingen geleverde DB(B)C gegevens en geven een eerste indruk van het landelijke beeld. De overzichten zijn dan ook geen normoverzichten maar referentie-overzichten en dienen als handvat om de eigen instelling te kunnen vergelijken met het landelijke beeld. Hierbij zou u kunnen denken aan herkenbare of juist afwijkende patronen in de behandeling die plaatsvindt binnen een bepaalde productgroep. Voor een deel van de productgroepen zijn er onvoldoende DB(B)C’s beschikbaar om profielen te kunnen maken; 75 van de 93 behandelgroepen zijn er profielen beschikbaar. Toelichting op de kenmerken in de profielen productgroepen Het onderstaande overzicht bevat alle kenmerken die mogelijk in een profiel terecht kunnen komen. Niet al deze kenmerken komen dus voor in ieder productgroep profiel. Voor het productgroep profiel overzicht wordt de waarde van ieder kenmerk berekend voor de productgroep en voor de referentiegroep waarmee de productgroep vergeleken wordt. Wanneer wordt een kenmerk getoond op het overzicht? Van ieder kenmerk is aangegeven of deze altijd op het overzicht moet voorkomen (bv. Aantal DB(B)C’s, adviesprijs) of dat deze alleen op het overzicht moet voorkomen onder bepaalde voorwaarden. Voorwaarden waardoor een kenmerk getoond wordt zijn: • Het kenmerk (of kenmerk waarde) komt bij 20% van de DB(B)C’s in de productgroep voor en minimaal 10 DB(B)C’s hebben voor dit kenmerk waardes. • De waarde van het kenmerk voor de productgroep is opvallend ten opzichte van de referentiegroep. Wanneer is een waarde opvallend? Een waarde is opvallend als: • De waarde meer dan 10% afwijkt van de waarde in de referentiegroep. • Er minimaal 5 DB(B)C’s zijn waarop de waardes berekend zijn. • De waarde significant verschilt van de waarde in de referentiegroep. Er wordt getoetst met een betrouwbaarheid van 95%. o Als de waarde numeriek is wordt de significantie d.m.v. een t-test bepaald. o Als de waarde uit categorieën bestaat, dan wordt de significantie d.m.v. een Chi2test bepaald. 152

Definitie tijd Bij de kenmerken betreffende tijd, worden dezelfde definities gehanteerd als in de productstructuur: Kenmerk

Berekenwijze

Directe tijd

aantal minuten directe tijd + aantal uur dagbesteding * 15

Indirecte tijd

aantal minuten indirecte tijd + aantal minuten reistijd

Totale tijd

aantal minuten directe tijd + aantal uur dagbesteding * 15 + aantal minuten indirecte tijd + aantal minuten reistijd

Kenmerken In de tabel wordt als er een verzameling DB(B)C’s bedoeld wordt verwezen naar de “dataset”. Als een kenmerk berekend wordt voor een productgroep, dan is de “dataset” de verzameling DB(B)C’s die tot de productgroep behoren. Als een kenmerk berekend wordt voor een referentiegroep, dan is de “dataset” de verzameling DB(B)C’s die tot de referentiegroep behoren. Algemene kenmerken

Berekenwijze

Aantal DB(B)C’s

Het aantal DB(B)C’s in de dataset.

(Gemiddelde) Adviesprijs

Het voor de productgroep door de NZa geadviseerde prijs. Voor de referentiegroep wordt de (gewogen) gemiddelde adviesprijs getoond.


Het aantal DB(B)C’s in de dataset met een vervolg zorgtype (forensische zorgtitel) wordt gedeeld door het totale aantal DB(B)C’s in de dataset. Een DB(B)C kan hoogstens 1 zorgtype hebben.

Tijdsbesteding

Berekenwijze


Van iedere DB(B)C in de dataset wordt het aantal dagen bepaald tussen de sluitdatum en de openingsdatum. De duur die hoort bij iedere DB(B)C in de dataset worden opgeteld en gedeeld door het aantal DB(B)C’s in de dataset.


Van iedere DB(B)C in de dataset wordt het aantal dagen bepaald tussen de datum van de eerste activiteit en de datum van de laatste activiteit. De duur die hoort bij iedere DB(B)C in de dataset worden opgeteld en gedeeld door het aantal DB(B)C’s in de dataset.


De totale tijd die hoort bij iedere DB(B)C in de dataset wordt opgeteld en gedeeld door het aantal DB(B)C’s in de dataset.

Gemiddelde directe tijd (minuten)

De directe tijd die hoort bij iedere DB(B)C in de dataset wordt opgeteld en gedeeld door het aantal DB(B)C’s in de dataset.

Gemiddelde indirecte tijd:

De indirecte tijd die hoort bij iedere DB(B)C in de dataset wordt opgeteld en gedeeld

(minuten)

door het aantal DB(B)C’s in de dataset.


De indirecte tijd van de DB(B)C’s in de dataset gedeeld door de totale tijd van de DB(B)C’s in de dataset. Indirecte tijd en totale tijd volgens de eerder geformuleerde definitie.

153

DB(B)C typering Zorgtype

Berekenwijze Per zorgtype (forensische zorgtitel) wordt aangegeven welk percentage van de DB(B)C’s in de dataset dit heeft.

Aard delict

Per aard delict waarde wordt aangegeven welk percentage van de DB(B)C’s in de dataset dit heeft. Omdat er meer dan één aard delict bij een DB(B)C geregistreerd kan worden, kan de som van de berekende percentages per zorgvraag een waarde van meer dan 100% opleveren.

Acuut fysiek gevaar

Per acuut fysiek gevaar categorie wordt aangegeven welk percentage van de DB(B)C’s in de dataset dit heeft.

Vluchtgevaar

Per vluchtgevaar categorie wordt aangegeven welk percentage van de DB(B)C’s in de dataset dit heeft.

Recidivegevaar

Per recedivegevaar categorie wordt aangegeven welk percentage van de DB(B)C’s in de dataset dit heeft.

Aandeel DB(B)C’s toename GAF

Het aantal DB(B)C’s in de dataset met een toename van de GAF score wordt gedeeld door het totale aantal DB(B)C’s in de dataset. Een toename van de GAF score betekent dat het kenmerk “As5: gemiddelde GAF toename” groter dan 0 moet zijn.


Voor nevendiagnose Persoonlijkheidsstoornissen (As 2) wordt aangegeven welk percentage van de DB(B)C’s in de dataset dit heeft.

Nevendiagnose

Voor nevendiagnoses Zwakzinnigheid en Zwakbegaafdheid (As 2) wordt aangegeven

Zwakzinnigheid/zwakbegaafdheid

welk percentage van de DB(B)C’s in de dataset dit heeft.

Nevendiagnose Schizofrenie

Voor nevendiagnose Schizofrenie en overige psychotische stoornissen (As 1) wordt aangegeven welk percentage van de DB(B)C’s in de dataset dit heeft.

Nevendiagnose Aan een middel

Voor nevendiagnose Aan een middel gebonden stoornissen (As 1) wordt aangegeven welk percentage van de DB(B)C’s in de dataset dit heeft.

Sluitreden

Per sluitreden wordt aangegeven welk percentage van de DB(B)C’s in de dataset dit heeft.

Voor de kenmerken die onder “Algemene behandelkenmerken” vallen wordt meer getoond dan de tijdsbesteding in de productgroep en de tijdsbesteding in de referentiegroep. Voor ieder van deze activiteiten wordt het percentage van de DB(B)C’s in de dataset met de activiteit vermeld. Voor de DB(B)C’s in de dataset met de activiteit, wordt de gemiddelde tijdsbesteding aan de activiteit vermeld. Er wordt dus alleen op basis van de DB(B)C’s met de activiteit berekend wat de gemiddelde tijdsbesteding is. Algemene behandelkenmerken

Berekenwijze

Dagbesteding (uren)

•

Het percentage voorkomen van de activiteit Dagbesteding (in uren). Het aantal DB(B)C’s met de activiteit gedeeld door het totale aantal DB(B)C’s in de dataset.

•

De gemiddelde tijdsbesteding aan de activiteit, van de DB(B)C’s waarop meer dan 0 uur van de activiteit is geregistreerd. Totaal aantal uur geregistreerd op de activiteit in de dataset gedeeld door het aantal DB(B)C’s waar meer dan 0 uur op geregistreerd is.

Verblijf

•

Het percentage voorkomen van de activiteit Verblijf (in dagen). Het aantal DB(B)C’s met de activiteit gedeeld door het totale aantal DB(B)C’s in de dataset.

•

De gemiddelde tijdsbesteding aan de activiteit, van de DB(B)C’s waarop meer dan 0 dagen van de activiteit is geregistreerd. Totaal aantal dagen geregistreerd op de activiteit in de dataset gedeeld door het aantal DB(B)C’s waar meer dan 0 dagen op geregistreerd is.

154


•

Het percentage voorkomen van de activiteit activerend begeleidingscontact (in minuten). Het aantal DB(B)C’s met de activiteit gedeeld door het totale aantal DB(B)C’s in de dataset.

•

De gemiddelde tijdsbesteding aan de activiteit, van de DB(B)C’s waarop meer dan 0 minuten (totale tijd) van de activiteit is geregistreerd. Totaal aantal minuten geregistreerd op de activiteit in de dataset gedeeld door het aantal DB(B)C’s waar meer dan 0 minuten op geregistreerd is.


•

Het percentage voorkomen van de activiteit ondersteunend begeleidingscontact (in minuten). Het aantal DB(B)C’s met de activiteit gedeeld door het totale aantal DB(B)C’s in de dataset.

•


Financiële/fiscale begeleiding

•

(min)

Het percentage voorkomen van de activiteit financiële/fiscale begeleiding (in minuten). Het aantal DB(B)C’s met de activiteit gedeeld door het totale aantal DB(B)C’s in de dataset.

•



•

Het percentage voorkomen van de activiteit beveiligende begeleiding (in minuten). Het aantal DB(B)C’s met de activiteit gedeeld door het totale aantal DB(B)C’s in de dataset.

•


Voorkomen van activiteiten en functies Daarnaast bevat het productgroep profiel informatie over het voorkomen van activiteiten en functies bij het productgroepprofiel. Een activiteit wordt getoond in het productgroep profiel als: • de activiteit deel uitmaakt van de verzameling activiteiten die samen 90% van de geregistreerde tijd verklaren. De activiteiten worden gesorteerd op het aantal minuten dat ze bijdragen aan de totale tijd. Van deze gesorteerde lijst worden de activiteiten getoond die samen 90% van de geregistreerde tijd verklaren. De activiteiten worden getoond in de volgorde waarin ze in de activiteitenhiërarchie voorkomen. • de activiteit ten opzichte van de referentiegroep opvallend meer of minder voorkomt in het profiel van de productgroep (zie definitie “Wanneer is een waarde opvallend?”) Per activiteit wordt ook de “Gemiddelde tijd in productgroep per DB(B)C” getoond (evenzo voor de referentiegroep). Dit is de tijd die gemiddeld per DB(B)C besteed wordt aan de activiteit (in minuten). Dit staat los van het “Percentage DB(B)C’s waarbij de activiteit voorkomt”. Het is dus niet zo dat de gemiddelde tijd die getoond wordt alleen geldt voor de 155

DB(B)C’s waarbij de activiteit voorkomt. De getoonde tijd geldt voor de “gemiddelde DB(B)C” in de productgroep. Als de getoonde tijd in het activiteiten profiel van de productgroep opgeteld wordt, dan bedraagt dit 90% (of iets meer) van de tijd die onder het kenmerk “Gem. totale tijd (min)” getoond wordt. De activiteiten worden op een van tevoren ingesteld hiërarchisch niveau geaggregeerd. Dit niveau is niet voor iedere activiteit hetzelfde. Sommige activiteiten worden op een lager niveau weergegeven dan andere activiteiten. Functies worden op dezelfde wijze getoond als activiteiten. Voor functies wordt altijd het laagste hiërarchische niveau gehanteerd. Omdat dagbesteding niet gekoppeld is aan een functie, kan de tijd die besteed wordt aan dagbesteding niet getoond worden onder “Voorkomende functies”. De som van de tijd per functie bedraagt 90% (of iets meer) van de tijd die onder het kenmerk “Gem. totale tijd functies (min)” getoond wordt

156

Bijlage 2 DB(B)C begrippenlijst Hieronder wordt een aantal begrippen uitgelegd die in de In- en Verkoopgids DB(B)C FZ 2011 gebruikt worden. DB(B)C

Diagnose Behandeling (en Beveiliging) Combinatie: de DB(B)C geeft het behandeltraject weer van een individuele patiënt voor maximaal een jaar. De DB(B)C bevat informatie over de zorgvraag, de diagnose en de gegeven behandeling. De DB(B)C omvat elke activiteit in de behandeling van een patiënt, van het eerste contact tot en met de laatste controle.

Productgroep

Een productgroep is een groep van DB(B)C’s die overeenkomstig zijn in type zorg, diagnose (waar mogelijk), behandeling en kosten.

Productgroep profiel Het profiel van een productgroep geeft het gemiddeld activiteitenpatroon weer van de DB(B)C’s die in die productgroep vallen. Daarnaast worden er ook algemene kenmerken van de DB(B)C’s per productgroep verzameld zoals betrokken beroepen, GAFscores, et cetera. DB(B)C activiteiten

DB(B)C activiteiten zijn de individuele activiteiten die een beroepsbeoefenaar bij de behandeling van een patiënt uitvoert en registreert in zijn/haar DB(B)C. Meerdere activiteiten samen vormen het activiteitenpatroon van die DB(B)C.

Behandelgroep

De productgroepen vallen uiteen in twee typen: de behandelgroepen en de verblijfssoorten. De behandelgroepen zijn de producten waar alle activiteiten en tijd in worden afgerekend, uitgezonderd het 24-uurs verblijf.

DJI

Dienst Justitiële Inrichtingen

Forensische zorg in strafrechtelijk kader Geestelijke gezondheidszorg (inclusief forensische verslavingszorg) in het kader van een strafrechtelijk vonnis (TBS en voorwaardelijke sanctiemodaliteiten) en geestelijke gezondheidszorg (inclusief forensische verslavingszorg) aan gedetineerden in het gevangeniswezen (bijzondere opvang). Deze laatste vorm van zorg vormt geen expliciet onderdeel van een strafrechtelijk vonnis maar betreft tweedelijns geestelijke gezondheidszorg die in een penitentiaire setting wordt gegeven. NZa

Nederlandse Zorg Autoriteit.

157

Verblijfssoort

De verblijfssoort bestaat uit de verblijfsintensiteit in combinatie met het niveau van beveiliging.

Richtlijn

Een richtlijn is een landelijk erkende standaard die de wetenschappelijk getoetste inzichten rondom de behandeling, organisatie en kwaliteit van een behandeling voor een bepaalde stoornis beschrijft.

Zorgprogramma

Een zorgprogramma is een gestandaardiseerd behandelprogramma, dat door een instelling zelf wordt ingezet. Iedere instelling kan daardoor eigen zorgprogramma’s hebben. Dit kan te maken hebben met de organisatie, de type zorg die de instelling levert en de capaciteiten die de instelling heeft. Hierdoor zijn zorgprogramma’s vaak moeilijk te vergelijken. Er kan wel een koppeling gemaakt worden met de eigen zorgprogramma’s en de DB(B)C’s of productgroepen.

158

Bijlage 3 Hiërarchie diagnoseclassificaties Hieronder worden de gebruikte diagnoseclassificaties in de Productstructuur DB(B)C Forensische zorg 2010 (behandeling lang/intensief ) opgesomd. Ter verduidelijking wordt van alle diagnosecategorieën de stoornissen (1 niveau dieper) aangegeven die in deze categorie vallen. In de tweede kolom worden de bijbehorende DSM-IV codes genoemd, in de laatste kolom staan (indien aanwezig) de ICD10 codes. Voor meer informatie over de genoemde stoornissen wordt verwezen naar de DSM-IV-TR. Stoornissen in de kindertijd • • • • • • • • •

Leerstoornissen Stoornissen in de motorische vaardigheden Communicatiestoornissen Pervasieve ontwikkelingsstoornissen Aandachtstekortstoornissen en gedragsstoornissen Voedings- en eetstoornis op zuigelingenleeftijd of de vroege kinderleeftijd Tic-stoornissen Stoornissen in de zindelijkheid Overige stoornissen op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie

as1_1.01 as1_1.02 as1_1.03 as1_1.04 as1_1.05 as1_1.06 as1_1.07 as1_1.08 as1_1.09

Aan een middel gebonden stoornissen • • • • • • • • • • • • •

Aan alcohol gebonden stoornis Aan amfetamine (of een amfetamine verwant middel) gebonden stoornissen Aan cafeïne gebonden stoornissen Aan cannabis gebonden stoornissen Aan cocaïne gebonden stoornissen Aan hallucinogeen gebonden stoornissen Aan een vluchtige stof gebonden stoornissen Aan nicotine gebonden stoornissen Aan opioïde gebonden stoornissen Aan fencyclidine (of een fencyclidine verwant middel) gebonden stoornissen Aan sedativum, hypnoticum of anxiolyticum gebonden stoornissen Stoornissen aan verschillende middelen gebonden Stoornissen aan een ander (of onbekend) middel gebonden

as1_4.01 as1_4.02 as1_4.03 as1_4.04 as1_4.05 as1_4.06 as1_4.07 as1_4.08 as1_4.09 as1_4.10 as1_4.11 as1_4.12 as1_4.13

Schizofrenie en overige psychotische stoornissen • • • • • • •

Schizofrenie Schizofreniforme stoornis Schizoaffectieve stoornis Waanstoornis Kortdurende psychotische stoornis Gedeelde psychotische stoornis Psychotische stoornis

as1_5.01 as1_5.02 as1_5.03 as1_5.04 as1_5.05 as1_5.06 as1_5.07

F20 F20.8 F25.x F22.00 F23.8x F24

Andere aandoeningen of problemen die een reden voor zorg kunnen zijn - Problemen in verband met misbruik of verwaarlozing • •

Lichamelijke mishandeling van een kind Seksueel misbruik van een kind

as1_17.05.01 Z61.6 as1_17.05.02 Z61.x

159

• • • • • • •

Verwaarlozing van een kind Lichamelijke mishandeling van een volwassene Lichamelijke mishandeling van een volwassene door partner Lichamelijke mishandeling van een volwassene niet door partner Seksueel misbruik van een volwassene Seksueel misbruik van een volwassene door partner Seksueel misbruik van een volwassene niet door partner

as1_17.05.03 T74.0 as1_17.05.04 T74.1 as1_17.05.04 as1_17.05.05 as1_17.05.05 T74.2 as1_17.05.06 as1_17.05.07

Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen • • • • • • • • •

Stoornissen in het seksueel verlangen Seksuele-opwindingsstoornissen Orgasmestoornissen Seksuele-pijnstoornissen Seksuele disfunctie door (vermeld de somatische aandoening) Seksuele disfuncties door een middel (verwijs naar de stoornissen aan een middel gebonden voor de middelspecifieke codenummers) Parafilieën Genderidentiteitsstoornissen Seksuele stoornis NAO

as1_11.01 as1_11.02 as1_11.03 as1_11.04 as1_11.05 as1_11.06 as1_11.07 as1_11.08 as1_11.09

Stoornissen in de impulsbeheersing • • • • • •

Periodieke explosieve stoornis Kleptomanie Pyromanie Pathologisch gokken Trichotillomanie Stoornis in de impulsbeheersing NAO

as1_14.01 as1_14.02 as1_14.03 as1_14.04 as1_14.05 as1_14.06

F63.8 F63.2 F63.1 F63.0 F63.3 F63.9

Persoonlijkheidsstoornissen: • • •

Cluster a Cluster b Cluster c

as2_16.01 as2_16.02 as2_16.03

Restgroep diagnoses • • • • • • • • • • • • •

• •

Delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen Psychische stoornissen door een somatische aandoening Stemmingsstoornissen Angststoornissen Somatoforme stoornis Nagebootste stoornissen Dissociatieve stoornissen Eetstoornissen Slaapstoornissen Aanpassingsstoornissen Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn Stoornissen in de kindertijd (As 2) Bijkomende codes/geen diagnose (as 1) (‘Geen diagnose of aandoening op As I’ en ‘Diagnose of aandoening op As I uitgesteld’ vallen hier niet onder ondanks dat ze er wel hiërarchisch onder vallen) Bijkomende problemen die een reden voor zorg kunnen zijn (as 2) Bijkomende codes/geen diagnose (as 2) (‘Geen diagnose of aandoening op As II’ en ‘Diagnose of aandoening op As II uitgesteld’ vallen hier niet onder ondanks dat ze er wel hiërarchisch onder vallen)

as1_2 as1_3 as1_6 as1_7 as1_8 as1_9 as1_9 as1_12 as1_13 as1_15 as1_17 as2_01

as1_18 as2_17

as2_18

160

Bijlage 4 Betrokkenen In- en Verkoopgids DB(B)C FZ Een speciaal dankwoord gaat uit naar alle betrokkenen die hebben bijgedragen aan de totstandkoming van de In- en Verkoopgids DB(B)C FZ 2010 en 2011. GGZ Nederland • Mw. M. van Es • Mw. Y. Molenaar Ministerie van Justitie • Dhr. J. Idenburg – DForZo Zorgaanbieders • Dhr. E. Blaauw – VNN • Dhr. R. Barels - VNN • Mw.. E. Gemmeke – Altrecht • Dhr. P. Rosier - FPC Dr. S. van Mesdag Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) • Dhr. P. Niesink • Mw. N. Sax De betrokken experts vanuit de NVvP • Voor de richtlijn Angststoornissen: Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom • Voor de richtlijn Depressie: Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom • Voor de richtlijn Schizofrenie: Dr. C.J.A.J. Slooff, Drs. W.M. Van Ewijk, werkgroep richtlijnontwikkeling • Voor de richtlijn Familiaal Huiselijk Geweld: Mw. Drs. C. de Pater, Prof. dr. W. van Tilburg • Voor de richtlijn Alcohol: Prof. dr. G.M. Schippers, Prof. dr. W. van den Brink • Voor de richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen: Prof. dr. R. Verheul • Voor de richtlijn ADHD: Prof. dr. J.K. Buitelaar, Prof. dr. R.J. van der Gaag Eindredactie - Capgemini Consulting, adviesgroep Public and Health • Mw. S. Prins • Dhr. M. Hochheimer • Mw. J. IJzerman

161

In- en verkoopgids DB(B)C 2011 voor Forensische Zorg in strafrechtelijk kader

Recommend Documents