In contact treden met de thuisloze: Complexiteit en verstrengeling van de sociale en mentale precariteiten

In contact treden met de thuisloze: Complexiteit en verstrengeling van de sociale en mentale precariteiten

uitwisselingtafel 2010 van het netwerk smes-b Georganiseerd in het kader van het Europese Jaar van de bestrijding van armoede en sociale uitsluiting en het Belgisch voorzitterschap van de Raad van de Europese Unie

Met dank aan Marie en Bernadette, alsook aan Pascale, Laurent en Serge, voor hun steun en aandachtige nalezingen.

Contactpersoon S. Alexandre – Hoogstraat 322, 1000 Brussel – 0474/96 30 40 – [email protected]

Verantwoordelijke uitgever : Serge Zombek

Redacteur : Sébastien Alexandre

Redactiecomité : SMES-B

Foto’s : Arnaud Ghys

graphic design Marmelade

Drukwerk : Paperland Bruxelles

Met steun van de POD Maatschappelijke Integratie en de Nationale Loterij

à la rencontre de la personne sans-abri: Complexité et intrication des précarités sociales et mentales

Table d’échanges du Réseau-B en 2010 Organisée dans le cadre de l’Année Européenne de Lutte contre la Pauvreté et l’Exclusion Sociale et de la Présidence Belge du Conseil de l’Union Européenne

De partnerinstellingen van SMES-B

C.H.U. Sint-Pieter

Hoogstraat 322, 1000 Brussel

CAW Archipel vzw – Puerto

Varkensmarkt 23, 1000 Brussel

Centre Ariane

Luttrebruglaan 132, 1190 Brussel

Centre de Guidance d’Ixelles

Napelsstraat 35, 1050 Brussel

Chez Nous / Bij Ons

Kartuizersstraat 68, 1000 Brussel

Consigne Article 23 (Télé-Services)

Slachthuislaan 28, 1000 Brussel

Diogènes

Ninoveplein 10, 1000 Brussel

F.C.S.S.

Gheudestraat 49, 1070 Brussel

Fami-Home

Henegouwenkaai 29, 1080 Brussel

Foyer Saint-Gillois

Bronstraat 18, 1060 Brussel

Home Baudouin

Violetstraat 24, 1000 Brussel

L.B.F.S.M.

Voorzittersstraat 53, 1050 Brussel

Home - Spullenhulp

Prevoosstraat 30 – 32, 1050 Brussel

OPGG

Handelskaai 7, 1000 Brussel

Pierre d’Angle

Nieuwland 153, 1000 Brussel

Projet Lama

Amerikaanse straat 151 – 153, 1050 Brussel

Rivage – den Zaet

Handelskaai 7, 1000 Brussel

S.A.S.L.S.

Paalstraat 14, 1080 Brussel

SMES-Europe

Leemansplein 3 Bus 9, 1050 Brussel

Source

Zennestraat 78, 1000 Brussel

Transit

Stephensonstraat 36, 1000 Brussel

Ulysse

Kluisstraat 52, 1060 Brussel

2

«SMES-B, In contact treden met de thuisloze»

Inhoudstafel Proloog Het Europese Jaar van de bestrijding van armoede en sociale uitsluiting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Voorstelling van SMES-B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Problematiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Voorziening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Projecties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Relevante, innovatieve, maar precaire praktijken …. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Deel I: In contact treden met de thuisloze… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eerste evenement van de Uitwisselingstafel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tweede evenement van de Uitwisselingstafel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Derde evenement van de Uitwisselingstafel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vierde evenement van de Uitwisselingstafel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16 18 19 21 22

Deel II: Sociale, mentale en andere precariteiten… Complexe precariteiten…. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Het topje van de ijsberg…. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En onder het wateroppervlak?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Per definitie complexe antwoorden!. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geestesstoornissen, onderdeel van de gezondheidsproblemen van de thuislozen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24 25 27 29 31

Deel III: Op het ethische vlak, de vrijheid en de responsabilisering herbedenken (Eerste evenement van de Uitwisselingstafel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Deel IV: Care, Cure, Gedwongenheid, en andere relatievormen met de thuisloze (Tweede evenement van de Uitwisselingstafel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Deel V: Verschillende hervormingsritmes van de geestelijke gezondheidszorg (Derde evenement van de Uitwisselingstafel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Flarden van een Westerse beweging… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 De eisen van de ambulante zorgverlening in de hedendaagse samenleving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Het sectorenbeleid in Frankrijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 De Hervorming 107 in België . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Het project “Psy 107 Gezondheid / Precariteit”, geschreven door SMES-B en haar partners. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Deel VI: De lange snikken van de integratie (Vierde evenement va de Uitwisselingstafel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Deel VII: De antwoorden van SMES-B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Conclusies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Bibliografie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

«SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

3

Proloog

4


Het Europese Jaar van de bestrijding van armoede en sociale uitsluiting 2010 was een buitengewoon jaar op het vlak van de bestrijding van armoede, en in het bijzonder van de bestrijding van thuisloosheid. De vruchten van de Uitwisselingstafels, waarover u hierna zult lezen, zijn het resultaat van al het werk dat mogelijk werd gemaakt dankzij een uitzonderlijk kader: dat van het begeleidende programma van het Europese Jaar van de Bestrijding van Armoede en Sociale Uitsluiting, dat van het Belgisch Voorzitterschap van de Raad van de Europese Unie, en de kostbare steun van de Nationale Loterij. Wat te onthouden van dat uitzonderlijke, programmatische kader? Thuisloosheid wordt door de overheid reeds geruime tijd erkend als de meest extreme en meest acute vorm van een armoedig bestaan. De meest zichtbare tekenen van dat politieke klimaat waren de oproepen, de aanbevelingen en andere verklaringen van de respectieve voorzitterschappen van de Europese Unie, het Europees Parlement, de Europese Commissie en het Comité voor Sociale Bescherming dat de bestrijding van thuisloosheid op de politieke agenda van de lidstaten en van de Europese instellingen wil plaatsen. Toch diende nog een sterke politieke daad te worden gesteld. Het Belgisch Voorzitterschap heeft dan ook een belangrijke stap gezet in die vastberadenheid om van thuisloosheid een pri-

oritair probleem te maken van het maatschappelijk beleid. Naast de problematieken met betrekking tot de actieve inclusie en de bestrijding van kinderarmoede, heeft het de bestrijding van thuisloosheid in zijn sociale agenda opgenomen. Het hoogtepunt van die prioritaire behandeling van het vraagstuk van thuisloosheid was de organisatie van de Europese Consensusconferentie Dakloosheid. Dat type van conferentie steunt op een welbepaalde methodologie, die kan omschreven worden als een openbaar onderzoek waarbij een jury zich moet uitspreken over een maatschappelijk controversieel thema. Deskundigen leggen antwoorden voor op vragen van een jury, die achter gesloten deuren moet oordelen over die antwoorden, en haar conclusies moet formuleren in de vorm van aanbevelingen. De bedoeling daarvan is een debat te organiseren over een welbepaalde problematiek tussen deskundigen en betrokken instellingen, teneinde de politieke beslissingen over het desbetreffende thema te vergemakkelijken. Dat belangrijke politieke evenement - het is de eerste keer dat de methodologie van de consensusconferentie met betrekking tot de maatschappelijke problematiek op Europees niveau wordt gebruikt - heeft een essentiële rol toegekend aan de participatie door het organiseren van een Europese enquête onder de thuislozen, die geleid «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

5

heeft tot de Beleidsaanbevelingen van de Onafhankelijke Jury, voorgezeten door de Belgische Minister van Staat, de heer Frank Vandenbroucke, voormalig federaal en regionaal minister en universiteitsprofessor (KUL, UA). Een ommezwaai, een ontluikende “paradigm shift”… de nieuwe oriëntaties wijzen erop dat voortaan resoluut koers wordt gezet naar een beleid dat gebaseerd is op bewijzen. Voortaan wordt ook de nadruk gelegd op het consensuele gebruik van de ETHOS-typologie als kaderdefinitie van het gebrek aan een thuis, waarbij wordt overgeschakeld van het traditionele model van het zogenoemde continuüm van zorg naar een model dat gebaseerd is op een snelle, prioritaire huisvesting die begeleid wordt door relevante mobiele diensten. In haar eigen bewoordingen heeft de jury in haar aanbevelingen opgeroepen tot een verplaatsing van het gebruik van de toevluchtsoorden en de transitplaatsen als belangrijkste oplossing voor het gebrek aan een thuis, naar een huisvestingsgerichte aanpak. Dat impliceert een grotere toegang tot een permanente huisvesting, en een grotere capaciteit van de preventie en van de terbeschikkingstelling van een mobiele dienstverlening aan de personen in hun huisvesting, in functie van hun behoeften en steeds met een kwaliteitsvolle dienstverlening voor ogen. Drie jaar later heeft de Commissie een referentiewerk gepubliceerd over de EU-2020 Strategie (Towards Social Investment for Growth and Cohesion - including implementing the European Social Fund 2014-2020) over de maatschappelijke investeringen. In dat document worden de lidstaten aangemoedigd om de nadruk te leggen op maatschappelijke groei en cohesie, met een specifieke bijlage betreffende de aanpak van de dakloosheid in Europa. Dat Sociaal Investeringspakket (SIP) stelt een veelbelovend kader op voor de politieke hervor6


mingen op het vlak van de thuisloosheid, en pleit voor een dringende en gezamenlijke actie waarbij de lidstaten worden uitgenodigd om initiatieven te nemen op het vlak van de huisvesting. Daarbij wordt met name gewezen op de noodzaak om geïntegreerde strategieën uit te werken op nationaal, regionaal en lokaal niveau, om duidelijke doelstellingen te definiëren op het vlak van preventie en vermindering van thuisloosheid, om innovatieve benaderingen te hanteren van het type Housing first, of nog, om de samenwerking tussen sociale systemen en gezondsheidssectoren te versterken. Daarbij moet gelet worden op de efficiëntie van de sociale opvangnetten, met een bijzondere aandacht voor de personen die zich in een proces van desinstitutionalisering bevinden, en voor de kwaliteit en de opleiding van het personeel. De Belgische overheid laat zich helemaal niet onbetuigd, en verleent haar steun aan verschillende initiatieven waarbij thuisloosheid centraal staat, zoals blijkt uit de beleidsaanbevelingen van de Jury van de Europese Consensusconferentie dakloosheid. Het bewijs van dat engagement wordt enerzijds geleverd door het Federaal Plan Armoedebestrijding, dat een strategische doelstelling omvat om de strijd aan te binden tegen thuisloosheid en slechte huisvesting, waardoor de reeds geleverde inspaningen van de regionale en communautaire overheden worden versterkt. En, anderzijds, door het Nationaal Hervormingsprogramma dat van thuisloosheid gedurende twee opeenvolgende jaren een prioritaire maatschappelijke problematiek heeft gemaakt. Na dit korte overzicht van de evolutie van het overheidsbeleid op het vlak van de bestrijding van thuisloosheid, is één vaststelling duidelijk: de prevalentie van mentale problemen en leven in armoede zijn interactieve verschijnselen. Ze vormen een sociosanitaire uitdaging die ons vragen doet stellen over de manier waarop de noden van

de hulpen zorgbehoevenden moeten worden ingeschat, en doet de vraag rijzen op welke wijze de professionelen van de geestelijke gezondheid kunnen bijdragen aan een succesvolle toepassing van innovatieve maatregelen voor een kwaliteitsvolle dienstverlening aan de (ex)thuislozen? Een hele uitdaging!

Julien Van Geertsom Voorzitter POD – Maatschappelijke Integratie


7

Voorstelling van SMES-B

8


Problematiek In onze steden, maar ook elders, leven personen die een toestand van grote sociale uitsluiting, zoals diegenen die we “thuisloos” noemen, combineren met medisch-psychologische problemen. De sociale diensten en opvangtehuizen zeggen dat ze de toestand van de geestelijke gezondheid van hun publiek zien achteruitgaan. De psychiatrische spoeddiensten, de centra voor geestelijke gezondheidszorg en de ziekenhuizen hebben moeite om de juiste antwoorden te vinden om die populatie ter hulp te komen, en dat niet alleen om redenen die eigen zijn aan de structuur van hun instellingen, maar die ook eigen zijn aan de specifieke voorstelling van die klinische taferelen. We hebben het over die mannen en vrouwen op wie het stigmaat van “geestesziekte” wordt gekleefd, een term die ontleend werd aan een of andere categorie van de DSM IV inventaris… Een a priori klassiek leenwoord: we zullen noodzakelijkerwijs personen tellen met een diagnose van schizofrenie, paranoïa, melancholie, of met stoornissen die voortvloeien uit het gebruik van psychotische stoffen (legale of illegale drugs, zoals alcohol), een vrijwel systematisch gebruik omwille van de druk van een vijandelijke omgeving. Een groot aantal onder hen heeft reeds een of ander psychiatrisch of fysiek trauma doorgemaakt, en heeft te maken met depressieve stoornissen of angsten met een min of meer chronisch karakter. Maar we moeten verder kijken dan de diagnose en de klassering van de DSM IV. Die hulpen zorgbehoevenden lijken namelijk de heel slechte gewoonte te hebben om zich zo veel mogelijk te verzetten om zich te laten “overbrengen” naar de

professionele hulpverleners van de geestelijke gezondheid. Net zoals ze in de stad rondzeulen met al hun hebben en houden in zakken, lijken ze weinig geneigd om hun prooi los te laten voor de schaduw: sociale steun voor psychologische hulp. In die omstandigheden behoort de overgang van de ene sector naar de andere steeds tot het takenpakket van de professionelen, zelden tot dat van hen. Zo’n situatie leidt trouwens nog al te vaak tot het psychosociale pingpongspel. Enkele actoren uit die twee sectoren hebben dan het idee opgevat om te dromen van een regelmatige ontmoeting met overleg tussen professionelen, met de bedoeling die marges gemeenschappelijk te verkennen, om samen te zorgen voor diegenen die door de professionelen vaak “moeilijke gevallen” worden genoemd, en aldus op te treden op de intersectie, in het no man’s land dat echter wel bewoond wordt. Die grensruimte verenigt actoren die de wil delen om diegenen die zich niet willen laten “opsluiten” in klassieke nosografische “categorieën”, behalve op de fameuze zwarte lijst van de zogezegde “onbehandelbaren”, niet op straat aan hun zwerversbestaan over te laten. Zodoende aanvaarden ze om hun opvatting over “geestesziekten” misschien te hervormen, en zeker de modaliteiten van contactname en hulpverlening aan die ontembare personen die weinig of “moeizaam” om zorgverlening vragen. Wanneer ze dan toch besloten hebben om zich tot een gesprekspartner te richten, stellen ze hun, per definitie ambigue vraag namelijk vaak aan diegenen die daar op het eerste gezicht niet aan kunnen voldoen! Meer nog, ze hebben «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

9

het heel moeilijk met de verwijzing naar een zogezegde “specialist”: zich niet laten opensnijden, om niet in stukken uit elkaar te vliegen, bij het minste risico van een pijnlijke indringing. De klinische ervaring die voortvloeit uit de ontmoetingen met die geesteszieken die aan de rand van de binnenstad wonen, heeft een uniek karakter. Beter nog, uit het delen van ervaringen tussen de sectoren van de geestelijke gezondheidszorg en de sociale hulpverlening zullen nieuwe gemeenschappelijke ruimten ontstaan van nieuwe praktijken en gewoonten om “gezamenlijk te denken en te handelen”, verstandhoudingen ten voordele van iets minder verstoten zorgbehoevenden langs beide zijden van de “psychosociale” grens. De intense en cathartische ontmoeting van de beide sectoren van de geestelijke gezondheidszorg en de sociale hulpverlening is zo fundamenteel dat ze een permanente voedingsbodem zal vormen voor die “kruising van wegen”, want het gras blijkt groener te zijn op de intersectie.

10


Voorziening Het Netwerk SMES-B (Santé Mentale & Exclusion Sociale - Belgique) bestaat uit een open voorziening, in beide richtingen niet antithetisch, maar wel synthetisch: in de richting van de geestelijke gezondheid en in de richting van de sociale hulpverlening.

tenis te creëren, is het voor SMES-B duidelijk dat de toegang tot de hulpen zorgverlening voor de zwaarst getroffen geesteszieken een zekere mobiliteit van de hulpen zorgverleners noodzakelijk maakte, naast een verbindingsdimensie tussen hen onderling.

Vooreerst een netwerk, omdat het een plaats voor uitwisselingen is: informatie, communicatie, forwarding en news gepubliceerd op de internetsite www.smes.be. Vervolgens een netwerk, omdat het een plaats voor denkoefeningen is: ontmoetingen, werkgroepen, debatten en argumenten. Ten slotte, een netwerk, omdat het een plaats is voor horizontale, asymmetrische, en zelfs fluctuerende partnerschappen: sociale woningen, geestelijke gezondheidsdiensten, opvangtehuizen, straathoekwerkers,…

De Steuncel is geen antenne, en al evenmin een “ambulance” uit de gezondheidssector, die enkel optreedt op vraag van de sociale sector wanneer een hulpen zorgbehoevende “noodlijdend” is.

SMES-B is dus een netvormige voorziening… maar een voorziening die geconcentreerd is rond drie “relais”, vertrekpunten en aankomstpunten van veelvoudige banden, gekruiste en ontkruiste, soms ultrafijne, maar die we steeds sterker willen maken. Vooreerst een klinische relais, door de medischpsychosociale mobiele Steuncel. Het probleem is namelijk dat de hulpen zorgbehoevenden aan wie wij denken, al hun vragen stellen en al hun problemen tonen op de plaats waar ze zich bevinden, en niet daar waar de binnenstad en de professionelen dat zouden willen. En, net zoals sommige voorzieningen ontwikkeld werden om aan de professionelen de mogelijkheid te bieden om hen tegemoet te treden, teneinde een contact te leggen, een band aan te knopen, een zekere werkverbin-

De Steuncel is, daarentegen, een voorziening die rond de hulpen zorgbehoevende en in contact met hem het lokale en huidige aanbod wil vervolledigen: de mentale, sociosanitaire hic et nunc eigen aan elke hulpen zorgbehoevende, aan elke periode uit zijn leven en aan elke interventie. De Steuncel stelt samen met alle betrokken professionelen, en ditmaal met de hulpen zorgbehoevende, een hulp/zorgscenario op dat geloofwaardig is voor alle partijen. Ze tracht relaties tussen de hulpverleners van alle instanties te creëren en te bestendigen. Ze tracht tevens een netwerk op maat te creëren, dat de periode van de crisis overstijgt, en aldus aan elkeen opnieuw een veilig perspectief biedt op lange termijn. Deze Steuncel staat ter beschikking van de hulpen zorgbehoevenden die een beroep doen op de diensten, via professionelen. De professionelen die aldus met elkaar verbonden zijn en geruggesteund worden door deze mobiele eenheid, experimenteren met praktijken die ze tot dan toe enkel vaag hadden meegemaakt (te grote afstand of te weinig tijd). Ze staan niet langer alleen met hun vragen en hun vrees, en werken niet langer zonder «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

11

vangnet. Ze kunnen eindelijk overwegen om aan de situatie te werken op lange termijn, samen… ook al beseffen ze dat die termijn waarschijnlijk versnipperd zal worden door het verhaal van de hulpen zorgbehoevende die het voorwerp uitmaakt van hun belangstelling. De Steuncel promoot ten slotte een voortdurende vorming, want ze bestaat uit professionelen die komen uit de partnerinstellingen van SMES, en die daaruit enkele uren gedetacheerd zijn opdat hun ervaringen, week na week, op hun beurt zouden doordringen tot de basis van de praktijken van de detacherende instelling.. Kortom, de klinische relais “Steuncel” heeft tot doel: > een nieuwe, intersectorale klinische ervaring te creëren waarbij de psychiatrische functie van de zorgverleners gepaard gaat met “mobiliteit”: ze trekken erop uit om te werken, hun model op te zetten, op het terrein van de anderen; > de praktijken aan te passen aan het publiek, en niet omgekeerd; > de versnippering van dat gemarginaliseerde publiek in zoveel zorgverleners te voorkomen; > de samenwerking te bevorderen zonder zich in > de plaats te stellen; > na overleg antwoorden aan te brengen die de praktijken in vraag stellen, en zelfs omvergooien; > “steeds” naar een globale en samenhangende beschouwing te zoeken; > de toegang, de opvang, de behandeling vergemakkelijken, ondanks de extreme sociale afdrijving en discontoniïteit die daaruit voortvloeit. Hoewel deze eerste, in casu klinische relais het punt van vertrek en aankomst vormt van de netvormige relaties, geschieden de connecties meer bepaald via een relais die het mogelijk maakt om afstand te nemen van het klinische: dat is de relais van de Intervisies. 12


Hoewel de Intervisie een klassieke praktijk is van de sectoren van de sociale hulpverlening en de geestelijke gezondheidszorg, komt die minder vaak voor in de mentale sociosanitaire sector. Elke maand groeperen de Intervisiegroepen enkele tientallen professionelen uit de beide sectoren, en worden ze daarbij uitgenodigd om na te denken over hun praktijken ten aanzien van de rondtrekkende hulpbehoevenden. Hoewel de Intervisie in eerste instantie aan de hulpverlener de mogelijkheid biedt om niet meer alleen te zijn bij het zoeken naar een oplossing voor een situatie die zijn mogelijkheden lijkt te overstijg, biedt deze ook een voldoende ruime basis aan de praktijken van elkeen, zodat die vernieuwend kunnen zijn. Terwijl vaardigheden worden uitgewisseld, worden banden gecreëerd die op het gepaste moment de basis zullen vormen voor een interventie, een initiatief, een echte ontmoeting. De vragen worden aan iedereen gesteld, in spiegelbeeld: hoe optreden zonder de fragiele en zo moeizaam opgebouwde banden te breken? Hoe aan de weerspannige zorg/hulpbehoevende het statuut geven van partner van een gezondheidsproject? Hoe zorgen toedienen in het opvangtehuis en/of opvang verlenen op de verzorgingsplaats? De Intervisiegroepen, een permanente werkruimte die zich leent tot het opbouwen van een gesprek, vertegenwoordigingen en gemeenschappelijke waarden met betrekking tot de gedeelde problematieken, maken een voortdurende intersectiepraktijk noodzakelijk. Die noodzaak houdt met name verband met de derde relais van SMES: de reflectieve, bewustmakende, sensibiliserende en mobiliserende relais van de zorg/hulpverleners rond grote problematische tendensen. Dat zijn de Uitwisselingstafels. Als de Steuncel de plaats is van de intersectorale interventie, als de Intervisie de plaats is van de denkoefeningen die moet leiden tot innovatieve,

klinische praktijken, is de Uitwisselingstafel de plaats waar wordt nagedacht over fenomenen die het klinische ruimschoots overstijgen, maar die daar toch een invloed op uitoefenen, naargelang van de persoon, zijn levensperiode en het ogenblik van de interventie. Die Uitwisselingstafels zijn gelegenheden voor diepgaande debatten, die verder reiken dan het klinische, maar waarover de zorg/hulpverleners van de betrokken sectoren zich een mening moeten kunnen vormen. Het is een veelvoudig onderwerp, waar zowel de relevantie en de grenzen van de gedwongen ambulante hulp/zorgverlening, als de dilemma’s van de niet erkende huisvestingsstructuren jaarlijks worden bestudeerd.

Die fenomenen, die problematische tendensen, doen grote vragen rijzen, en grote vragen leiden tot grote debatten, waartoe alle actoren van de sociale hulpverlening en de geestelijke gezondheidszorg zijn uitgenodigd. Een Uitwisselingstafel is dus gebaseerd op hetgeen naar voren komt uit de praktijk van de interventies van de mobiele Steuncel van SMES en van de Intervisiegroepen, maar dan bekeken vanuit een breder perspectief. De Uitwisselingstafel vormt bijgevolg de ultieme relais van ons netwerk, en staat het verst verwijderd, maar zeker niet los van het klinische aspect.

In 2009 hadden we regelmatig te maken met niet erkende huisvestingsstructuren, want, vooral in Brussel, waar de plaatsen in de erkende opvangstructuren ruim onvoldoende waren, doken andere, niet erkende huisvestingsplaatsen op, die hetzelfde type van precair publiek met geestesstoornissen opvingen. De sector is daar niet ongevoelig voor, maar staat ongetwijfeld voor een dilemma: hoewel die structuren, enerzijds, geen interventie aanbieden binnen een institutioneel en deontologisch solide kader, en hoewel sommige daarvan zelfs het voorwerp kunnen uitmaken van ernstige vingerwijzingen met betrekking tot de regels inzake hygiëne, en zelfs de contractuele regels met hun huurders, komen ze zo goed en kwaad als kan tegemoet aan een primaire behoefte van het desbetreffende publiek, met name huisvesting. Uit die Uitwisselingstafel is een werkgroep ontstaan die tot doel heeft wetgevende voorstellen in dat verband op te stellen. De Uitwisselingstafel van 2010 stond in het licht van de ontmoeting met de thuisloze, en daaruit is deze publicatie ontstaan. En, in 2012, heeft SMESB zich gebogen over de intersectorialiteit en de manieren waarop die kan worden gerealiseerd. «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

13

Projecties Een ontzuilend en evoluerend netwerk in de bewegende intersector van de sociale hulpverlening en de geestelijke gezondheidszorg moet steeds plannen maken voor de toekomst. Vanuit methodologisch oogpunt dienen de innovatieve praktijken te worden ondersteund en uitgebreid, vanuit territoriaal oogpunt dienen andere “zones” dan diegene die betrekking hebben op de thuislozen, te worden onderzocht, en vanuit het standpunt van het publiek hebben bepaalde populaties behoefte aan specifieke interventies, minstens in de marge. De methodologie van de Outreach wordt bijvoorbeeld reeds in de dagelijkse praktijk toegepast door de Steuncel. Die bestaat erin naar de persoon toe te stappen, en daarbij de banden te behouden die deze min of meer met de instellingen onderhoudt. Vandaag willen wij die methode ondersteunen via projecten die specifiek gewijd zijn aan die voorafgaande interventie en preventie, vóór het opduiken van de crisis van de persoon of van de malaise van de professioneel die geblokkeerd zit in een onontwarbaar geworden interventie. We trachten er zelfs voor te zorgen dat dat structurele werk in aanmerking kan komen voor financieringen met een onbepaalde duur, zodat de Steuncel uit de precariteit kan raken waarin deze zich reeds meer dan tien jaar bevindt. Territoriaal gezien, heeft SMES-B zich opengesteld voor de realiteit van de sociale woningen, in een veelbelovend partnerschap met de DMBSH (Dienst voor Maatschappelijke Begeleiding van Sociale Huurders. Want, als men sociale uitslui14


ting niet beschouwt als een toestand, maar als een dynamisch proces, moet men vaststellen dat kwetsbare en bestaansonzekere personen die in een sociale woning wonen, zich bij het minste ongeluk in hun leven opnieuw in een toestand van uitsluiting bevinden. Daarbij moeten we tevens toegeven dat een problematiek van geestelijke gezondheid zo’n ongeluk nog brutaler en schadelijker kan maken. Dat partnerschap met de DMBSH verloopt meer bepaald door de detachering van een persoon van die dienst bij de Steuncel. Ook daarbij is het doel de doorsijpeling en de wederzijdse kennismaking, in casu tussen SMES-B en de sociale woningen. SMES-B heeft getracht om steun te verlenen aan het werk dat reeds werd aangevangen met het publiek van de nieuwkomers, die eveneens kunnen te maken hebben met problematieken van geestelijke gezondheid en sociale uitsluiting. Hoewel de Steuncel reeds optreedt voor die laatsten, wijst deze tegelijkertijd op de verschillen die de interventies met dat publiek kunnen teweegbrengen. Die verschillen impliceren andermaal innovaties in termen van interventies. Die pogingen van erkenning zijn helaas mislukt… Hoe dan ook, en ondanks de precariteit, is de dynamiek van SMES-B intact gebleven: vandaag gaat alle aandacht uit naar de realisatie van een Housing First project in Brussel, dat moet leiden tot alternatieve en directe zorgverstrekking van de straat tot de private huisvesting.

Relevante, innovatieve, maar precaire praktijken… Samengevat, sinds vijftien à twintig jaar richt SMES-B zich tot een populatie die op een karikaturale wijze de problemen van de instellingen stigmatiseert, om globale en samenhangende antwoorden te bieden voor complexe problemen, met meervoudige factoren en determinerende elementen. SMES-B experimenteert met de nieuwe paradigma’s van de sociosanitaire actie: het tegemoet treden (Outreach), laagdrempeligheid, schadebeperking, Intervisie binnen een pluridisciplinair netwerk, Housing First. Wie weet dat SMES-B bijdraagt aan de ontzuiling van de benaderingen, en aldus meewerkt aan de gezondheid, die, naar men zegt, ook een recht is. Dat lijkt evenwel niet vanzelfsprekend te zijn… De actie van de Steuncel van SMES-B steunt reeds tien jaar op verkenningen en expertises, tijdens dewelke ze haar gulle steun heeft verleend aan de medewerkers uit de sociale sector en de geestelijke gezondheidssector, die zich in een impasse bevonden voor de ingewikkeldheid van de problematieken. De Intervisies hebben geleid tot de oprichting van tientallen groepen, zowel Nederlandstalige als Franstalige, alsook tot een studiematinee. De voorbije jaren werden vaak Uitwisselingstafels georganiseerd.

atie, en heeft nooit kunnen genieten van structurele financieringen voor haar basisopdrachten en bijhorende projecten, waardoor de Steuncel, sinds haar ontstaan tien jaar geleden, tot initiatief werd teruggebracht. Aan pogingen heeft het niet ontbroken, maar in de verzuilde context van de sociale hulpverlening en de geestelijke gezondheidszorg is het moeilijk om zich resoluut op de grens van twee sectoren te plaatsen, en argwanend te wachten op de goedkeuring van de ene of de andere. Het is ook moeilijk om projecten met een positieve discriminatie ten opzichte van de meest precaire personen te promoten. Begin 2013 maakt SMES-B een stand van zaken op van haar grote bestaansonzekerheid, en zelfs van haar bestaansrisico. Deze vzw die al haar krachten specifiek wil inzetten voor de meest precaire populaties, wordt nu zelf geconfronteerd met een belangrijke institutionele precariteit. We hopen dat deze publicatie kan bijdragen aan de bewustwording rond de innovatie en de relevantie van SMES-B. Dat is slechts één element, tussen vele andere, van het SMES-experiment, een voorziening die vast en zeker een oproep verdient voor meer solide funderingen.

Bovendien werd SMES-B als good practice erkend door de Federale Prijs Armoedebestrijding 2010. Toch kunnen we er niet om heen: SMES-B bevindt zich nog steeds in een financieel onzekere situ«SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

15

16


Deel I

In contact treden met de thuisloze… De grenzen van de geestelijke gezondheid en de sociale uitsluiting overschrijden... In onze moderne en complexe maatschappij stapelen de sociale problematieken zich op en lopen ze door elkaar. Ingrijpen op het sociale niveau betekent voortaan heel vaak ook dat moet worden ingegrepen op het mentale en op het somatische niveau. En omgekeerd. Bijgevolg heeft SMES-B (Santé Mentale & Exclusion Sociale - Belgique) beslist om op de agenda van het Belgisch Voorzitterschap van

de EU en van het Europese Jaar van de Armoedebestrijding, de ethische, praktische, methodologische en sociale vragen te plaatsen die voortvloeien uit de ontmoeting met de thuisloze, waarbij de grenzen tussen geestelijke gezondheid en sociale uitsluiting overschreden kunnen worden. Die beslissing heeft een concrete vorm aangenomen door de organisatie van vier verschillende evenementen, die elk één van de voornoemde vragen behandelen.


17

Eerste evenement van de Uitwisselingstafel De ethische as werd bestudeerd vanuit de volgende vraagstelling: “De vrijheid en de responsabilisering van de hulpen zorgbehoevende stimuleren, maar tot hoever? Tot ze voor hem moeilijk om dragen worden?”. SMES-B merkt namelijk dat steeds meer sociale acties en interventies van allerlei aard gebaseerd zijn op de definiëring van projecten en het nastreven van doelstellingen. Het beste voorbeeld daarvan is ongetwijfeld dat van de activering van de werklozen in het kader van hun zoeken naar een job. Die uitwerking van de sociale interventie kan in sommige gevallen gunstig zijn, aangezien de responsabilisering van de persoon kan leiden tot een beter zelfbeeld wanneer die de vooraf bepaalde doelstellingen realiseert. Omgekeerd, wanneer de doelstellingen niet worden gerealiseerd, en niet kunnen worden gerealiseerd omwille van een of andere vorm van sociale uitsluiting van de desbetreffende persoon, kunnen die interventiemodaliteiten eventueel het tegenovergestelde effect hebben, en de logica van de uitsluiting versterken. Het is een feit dat de terreinwerkers die actief bezig zijn met sociaal uitgesloten personen, dagelijks gebroken mensen ontmoeten, voor wie responsabilisering alleen een bijkomende last in hun bestaan kan betekenen. Onlangs nog vertelde een straathoekwerker in Brussel over de begeleiding van een straatbewoner naar een Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn. Hoewel het de bedoeling was om 18


de administratie van deze persoon in orde te brengen, leek dat veel te veraf, te vaag en te complex om concreet te kunnen worden geregeld door de desbetreffende persoon, zelfs met de hulp van de straathoekwerker. Zijn fysieke begeleiding naar het Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn is dan op zich het project van de interventie geworden: hoewel die begeleiding slechts de allereerste etappe vormde van een lang en complex proces, was die tevens een opmerkelijke overwinning voor deze persoon, die in die mate van de maatschappij was uitgesloten, dat die niet (meer) wist hoe een administratieve stap bij een openbare dienst diende te worden gezet, en dat die onwetendheid zo groot was dat die leidde tot een verlammende angst. Het project was niet langer de administratieve regeling, die naar later werd uitgesteld en tegelijkertijd ook dichterbij werd gebracht, maar het feit zelf om zich te begeven naar het Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn. Het voordeel van het project is bijgevolg dat het op duizend en één manieren kan worden gemoduleerd en vorm gegeven. Het nadeel is evenwel dat zo’n project vraagt om een doorgedreven individualisering van de sociale interventie, en dat sommigen nooit bereid zullen zijn om aan die vereisten te voldoen. Hoewel de responsabilisering van de hulpen zorgbehoevende voor sommigen een hefboom kan vormen, mag die zeker niet erkend worden als een conditio sine qua non van elke sociale interventie. Integendeel, de effecten en

gevolgen daarvan moeten geval per geval geëvalueerd worden, zelfs vóór elke responsabilisering. We hebben de gelegenheid gehad om over die kwesties te debatteren met de volgende gesprekspartners: > Dr Alain Mercuel, SMES-Paris; > Dhr Emmanuel Nicolas, van de Nachtopvang Dourlet in Charleroi; >D hr Christian Marchal, van het initiatief L’Autre Lieu in Brussel.

Tweede evenement van de Uitwisselingstafel De praktische as werd bestudeerd vanuit de volgende vraagstelling: “Van de “cure” naar de “care” maar tot hoever, wanneer de verplichting noodzakelijk blijkt?”. Voor die sociaal uitgesloten personen, die daarenboven te maken hebben met een ernstige psychiatrische aandoening, maakt “cure” vaak plaats voor “care”. De genezing of de integratie via de tewerkstelling zijn geen prioriteiten meer, maar de hulpen zorgverlening komen op de eerste plaats. De utopische doelstellingen moeten plaats ruimen voor realistische en pragmatische doelstel-

lingen. Wanneer sommigen onze bewondering afdwingen door hun re-integratie, is die bewondering des te groter daar het gaat om atypische parcours. Dat is de regel niet: de regel is veeleer de afzwakking van de effecten van de uitsluiting, of, met andere woorden, de beperking van de risico’s verbonden met de psychose en met het leven op straat. Het komt er dan op aan de personen te begeleiden in de verschillende modaliteiten van hun bestaan, om dat enigszins te vergemakkelijken. Het grote probleem is dan hoe men moet reageren wanneer de gedwongenheid noodzakelijk blijkt. «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

19

Die begeleiding en die risicobeperking hebben namelijk een limiet, met name de instemming van de betrokken persoon. Daarbij gaat het niet om een uitdrukkelijke of stilzwijgende instemming, maar veeleer om het feit dat een begeleiding van dat type niet relevant kan zijn wanneer de persoon daarvan het voordeel niet ervaart. En het gebeurt wel vaker dat straatbewoners die te maken hebben met ernstige psychiatrische aandoeningen, niet beseffen welk voordeel ze eventueel kunnen halen uit die interventies. In 2010 heeft zich bijvoorbeeld een specifieke situatie voorgedaan aan het Noordstation, waaraan vele partners uit het Brusselse hebben deelgenomen. Daar leefde een persoon in de grootste ontbering, zonder verblijf, zonder inkomen, zonder hygiëne, en zonder spraakvermogen… De partners vroegen zich zelfs af of die persoon voldoende te eten had. Kortom, de meest schreeuwende vorm van uitsluiting, waarbij “cure” helemaal geen realistische optie was, zelfs al had de betrokken persoon vóór zijn terugval in de straat een briljant parcours afgelegd. “Care” was vast en zeker noodzakelijk: het kwam er in eerste instantie op aan om die persoon te helpen om zich te voeden, zich te wassen, te slapen en, eventueel, zich te verzorgen of sommige van zijn zeer ernstige gezondheidsproblemen te stabiliseren. Maar de verplichting om in een ziekenhuis te worden opgenomen, was eveneens onafwendbaar, zodat die persoon de verzorging zou krijgen die hij echt wel nodig had. De sociale werkers staan daarbij voor een moeilijke vraag: de overgang van “care” naar de gedwongen verzorging is helemaal niet gemakkelijk. Terwijl “care” meer bepaald gebaseerd is op het voordeel dat door de persoon zelf wordt ervaren, wordt bij de verplichte verzorging een andere logica gehanteerd, temeer daar die wordt toegepast door dezelfde professionelen die optreden bij de risicobeperking. De vraag is dus: hoe moet de gedwongen verzorging worden gerealiseerd? 20


Tot hoever, en vanaf wanneer? Welke plaats moet worden gelaten aan de vrijheid van de persoon om te leven zoals die dat wil? Waar ligt het onderscheid tussen de vrijheid van ieder individu en het niet helpen van een persoon in nood? Om over die moeilijke vragen te debatteren, hebben we de volgende sprekers uitgenodigd: > Dr Jenny Krabbe, lid van de Steuncel van SMES-B; > Dr Caroline Depuydt, van het ziekenhuis Clinique Fond-Roy; hr Laurent Demoulin, directeur van de straat>D hoekwerkers Diogènes; > Dhr Pablo Nicaise, socioloog aan de Ecole de santé publique van de Université Catholique de Louvain-la-Neuve.

Derde evenement van de Uitwisselingstafel De “systemische” as werd bestudeerd vanuit de volgende vraagstelling: “Desinstitutionaliseren van de zorgverlening, maar tot hoever, wanneer de persoon nood heeft aan een structurerend kader?”. Deze derde vraagstelling wou dieper ingaan op de ontmoeting met de thuisloze vanuit een meer systemisch oogpunt, dat verbonden is met de desinstitutionalisering. Het jaar 2010 werd namelijk gekenmerkt door belangrijke ontwikkelingen, meer bepaald door de “Hervorming van artikel 107”, een hervorming van de geestelijke gezondheidszorg, die het mogelijk maakt om ambulante zorgverlening te ontwikkelen, en de financiering van de ziekenhuisbedden te bevriezen. Het is duidelijk dat de desinstitutionaliseringsactie niet nieuw is. Voor sommige landen gaat die zelfs terug naar de jaren zeventig. Ons land heeft waarschijnlijk een achterstand in vergelijking met voorlopers zoals Italië en Frankrijk. Voor deze thematiek hebben we dan ook een panel van internationale sprekers uitgenodigd. De desinstitutionalisering doet ongetwijfeld fundamentele vragen rijzen. De legitimiteit ervan wordt zeker niet in vraag gesteld door SMES-B, die reeds vele jaren haar steun toezegt aan de acties die door de ambulante sector worden georganiseerd, voor een populatie die geconfronteerd wordt met mentale problemen bovenop ernstige sociale problematieken. Toch staat het onverbiddelijk vast dat personen die sociale uitsluiting en psychiatrische aandoeningen combineren, op een bepaald ogenblik in hun leven moeten worden ge-

ïnstitutionaliseerd, om de eenvoudige reden dat de ambulante hulpzorgverlening onvoldoende is. Bij het bestuderen van de desinstitutionalisering moet bijgevolg rekening worden gehouden met de grenzen daarvan: tot hoever moet die desinstitutionalisering gaan? Die vraag is des te belangrijker wanneer men weet dat sommige grondgebieden reeds te maken hebben met institutionele mankementen: dat is het geval voor Brussel, waar een gebrek is aan pychiatrische ziekenhuisbedden, aan psychiatrische verzorgingstehuizen, of nog, aan initiatieven met betrekking tot begeleid wonen. Concreet betekent dat dat de professionelen die in contact staan met personen die sociale en mentale precariteiten combineren, vaak worden geconfronteerd met dat gebrek aan plaatsen, terwijl alleen de institutionalisering kan beantwoorden aan de noden van het publiek. Als de desinstitutionalisering van de hulpen zorgverlening meer moet worden gestimuleerd, moet die ook en vooral rekening houden met de noden van de sociaal en mentaal meest precaire personen. Bovendien mag die, en we zullen daarop nog terugkomen, niet dezelfde fouten vertonen die de ambulante sector van bij het begin heeft gekend, maar moet ze zich, integendeel, baseren op datgene wat reeds werd vastgesteld als relevent en als overbodig, om optimaal te kunnen voldoen aan haar doelstelling om de voorzieningen voor de geestelijke gezondheidszorg te reorganiseren. Voor een debat over dit onderwerp hebben we een beroep gedaan op de expertises van psychi«SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

21

aters die deelnamen aan de historische of hedendaagse projecten rond desinstitutionalisering van de Uitwisselingstafel, met name: > Dr Alessandro Ricci, van de Universita di Padova, die de ontwikkeling van de desinstitutionalisering van bij de prille start heeft meegemaakt; > Dr Jacques Debiève, van de vereniging Diogène Lille, medisch-sociaal netwerk voor personen die sociale uitsluiting en psychiatrische aandoeningen combineren, en van het Etablissement Public de Santé Mentale de Lille-Metropole; > Dr Serge Zombek, medevoorzitter van SMES-B en promotor van het project “Psy 107 Gezondheid Precariteit”.

Vierde evenement van de Uitwisselingstafel Ten slotte, de maatschappelijke as, die de volgende vraagstelling doet rijzen: “Integreren maar tot hoever, wanneer de integratieverplichting bepalend wordt voor de uitsluiting?”. Om ons denkproces af te sluiten, wilden we ons buigen over een maatschappelijke vraag, door de integratie zelf te bestuderen. Over dat begrip zijn de zogenoemde “geïntegreerde” personen het vaak eens, maar voor anderen is dat niet steeds zo vanzelfsprekend. 22


Zo lijkt de integratie vaak een vanzelfsprekende doelstelling, die vorm krijgt door de toegang tot een woonst, tot een inkomen en tot de bevrediging van de zogenoemde “basisbehoeften”. Sommige personen kennen evenwel leefwijzen die zo alternatief zijn dat het de integratie, en niet de uitsluiting, wordt die mogelijk tot ziekte en problematieken leidt. Naast het verstrekken van hulp en zorgen, naast de institutionalisering, moet de integratie zelf in vraag worden gesteld voor elke

persoon die men op straat ontmoet. We weten dat wanneer we te veel goeds voor een persoon willen, in de plaats van die persoon, wij hem geen enkele hulp verlenen en dat we die, integendeel, eventueel in problemen brengen. Zo is de cirkel van onze debatten rond, aangezien we in bepaalde opzichten terugkomen op hetgeen besproken werd door de ethische vraag en het mogelijke probleem voor het individu om om te gaan met zijn vrijheid en verantwoordelijkheid. In een samenleving zoals de onze verloopt de integratie al heel vlug via die responsabilisering: diegenen die die niet kunnen dragen, kunnen zich ook moeilijk integreren.

belet dat andere tekorten opduiken naast die nieuwe voorzieningen. SMES-B tracht bijgevolg al haar actie te concentreren op de bestaande voorzieningen, die gericht zijn op het helpen van de professionelen om mobieler en interactief tussen de instellingen en de sectoren op te treden. Deze Uitwisselingstafel zal de relevantie van die filosofie andermaal bevestigen.

We hebben de gelegenheid gehad om die cirkel te kunnen sluiten met Franse en Deense sprekers, met name: > Dr Sylvie Zucca, psychiater met privépraktijk, (ex)medewerkster van SMES van het ziekenhuis Hôpital Sainte-Anne en van de SAMU Social de Paris, auteur van het boek “Je Vous Salis Ma Rue”; > Dhr Pedro Meca, oprichter van de Parijse vereniging La Moquette; > Dhr Preben, oprichter van Udenfor in Denemarken. Deze publicatie heeft de ambitie om niet alleen een synthese te bieden van de uitwisselingen die wij hebben gehad tijdens die vier publieke debatten, maar ook de banden van een rijke en relevante praktijk zoals die van SMES-B te traceren. Op een ogenblik dat de economische crisis als een zwaard van Damocles boven het hoofd hangt van een groot aantal sociale en gezondheidsprojecten, lijkt het ons cruciaal om na te denken over de toegang tot een duurzame hulpen zorgverlening, dat wil zeggen, door voorrang te geven aan de reeds bestaande en efficiënte voorzieningen, in plaats van er nieuwe te creëren. Nieuwe voorzieningen creëren betekent doorgaans beantwoorden aan een welomschreven tekort, maar dat betekent ook dat vaak niet wordt «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

23

Deel II

Sociale, mentale en andere precariteiten… Complexe precariteiten…

24


Het topje van de ijsberg… Grote precariteiten verwijzen duidelijk naar situaties van extreme sociale ontreddering. De levensstandaard van onze Westerse steden mag dan al eerder hoog liggen, toch zien we niet alleen schreeuwende en eerder schokkende ongelijkheden, maar ook reële situaties van grote armoede. Hoewel de armoederisicodrempel een relatieve norm is, aangezien die neerkomt op 60% van het middelste inkomen van het land, stijgen sommige toestanden letterlijk boven die statistische waarden uit. Dat geldt voor de “zonder”: zonder vast adres, zonder vaste woonst, zonder papieren, zonder inkomen ... Naast die verouderde termen zijn er andere, recentere, hedendaagsere termen gekomen die ontstaan zijn uit het einde van Les Trente Glorieuses (1945-1973), uit de verwikkelingen van de migratiekwestie, uit de huidige crisis ... Het rapport 2012 van het Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad stelt vast dat die drempel in 2010 (inkomensbasis van 2009) gelijk was aan 973€ / maand voor een alleenstaande (1557€ voor een alleenstaande ouder met twee kinderen, 2044 € voor een koppel met twee kinderen). In België is geen enkele sociale uitkering, met uitzondering van de pensioenen, gelijk aan de armoederisicodrempel. Zelfs zonder gezondheidsproblemen en met een heel goed beheer van hun budget kunnen de gezinnen met een laag inkomen bijgevolg geen materiële voorwaarden creëren voor een goede gezondheid en autonomie. In het Brussels Hoofdstedelijk Gewest ligt het percentage van personen onder de armoederisicodrempel het hoogst, in vergelijking met het Waals

Gewest, het Vlaams Gewest en a fortiori heel België. Concreet betekent dat dat tussen 21,3 en 35,3% van de Brusselse bevolking onder die grens leeft: tussen 1 persoon op 5 en 1 persoon op 3! Meer dan 5% van de Brusselaars tussen 18 en 64 jaar hangen af van een OCMW-uitkering. Dat is drie maal meer dan het Belgisch gemiddelde. En, subjectief gesproken, leeft niet minder dan 37,7% van de Brusselse bevolking in een gezin waarvan de referentiepersoon het moeilijk heeft “om de eindjes aan elkaar te knopen”. De situatie is nog dramatischer wanneer men weet dat de woonkosten daar nog hoger liggen dan elders, waardoor het verschil tussen het niveau van de minimumuitkeringen en het standaardbudget nog groter is. Dat wil zeggen het budget dat nodig is voor de aankoop van een aantal goederen en diensten die noodzakelijk zijn om een waardig leven te kunnen leiden. Wat is de impact daarvan op de toegang tot de hulpen zorgverlening? Er kan een duidelijke link worden gelegd op basis van de ongelijkheid van de inkomens: we weten namelijk dat sociale ongelijkheden samenhangen met ongelijkheden op het vlak van de gezondheid. Zo neemt de prevalentie van de problemen van geestelijke gezondheid en psychiatrische aandoeningen toe wanneer men afdaalt op de sociale ladder, waar we hogere percentages vaststellen voor de 15-plussers die hoogstens over een diploma basisonderwijs beschikken: 14,2% heeft te maken met angststoornissen, 24,5% met depressieve stoornissen en 35,1% met slaapstoornissen. De omvang van de mentale stoornissen maakt van de geestelijke «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

25

gezondheidszorg een prioriteit voor de volksgezondheid in het Brussels Gewest, aangezien die de belangrijkste oorzaak vormen van de invaliditeit van de Brusselaars1. En hoewel de gevolgen voor de gezondheid aanzienlijk zijn, zijn ze dat al evenzeer voor wat betreft de toegang tot het aanbod van de zorgverlening, op een ogenblik dat meer dan een vierde van de Brusselse gezinnen en zo’n 40% van de gezinnen met een laag inkomen verklaren zich geen zorgverlening te kunnen veroorloven of die zorgverlening te moeten uitstellen om financiële redenen2.

1 Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van BrusselHoofdstad, Sociale Barometer, 2010, p 67 2 Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van BrusselHoofdstad, Sociale Barometer, 2010, p 85

26


En onder het wateroppervlak?

Maar, vooreerst, wat is die sociale uitsluiting? Tijdens Les Trente Glorieuses (1945-1973) had men die kunnen definiëren aan de hand van de werkloosheid: in een periode van vrijwel volledige tewerkstelling was de sociaal uitgeslotene diegene die geen werk had. Sinds de crisis van de jaren 70 is massawerkloosheid de regel geworden, en is een periode van niet-tewerkstelling gewoon geworden in de hedendaagse professionele loopbanen. De werkloze is bijgevolg per definitie niet langer een sociaal uitgeslotene, ook al kent hij moeilijke en precaire levensomstandigheden. De langdurig werkloze, daarentegen, kan als illustratie worden genomen van het hedendaagse beeld van de sociaal uitgeslotene, net zoals de illegaal, de dakloze of de “thuisloze”.

Dat betekent bijgevolg dat, hoewel huisvesting een belangrijk criterium vormt om de grote uitsluiting te definiëren, dat criterium tegelijkertijd wordt gekenmerkt door diverse realiteiten. Het Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad heeft één van zijn rapporten over de toestand van de armoede gewijd aan het “Zonder thuis leven in Brussel” omdat de problematieken betreffende de huisvesting meer inhouden dan geen dak boven het hoofd hebben: naast een onderdak moet een huisvesting aan de persoon eveneens de mogelijkheid bieden om zijn eigen leefplaats en identiteit te creëren, en om zijn mentaal en symbolisch welzijn vorm te geven. Een “thuis” is een springplank naar een persoonlijke, familiale en collectieve ontplooiing. Het ontbreken van een “thuis” is een hefboom naar precarisering en sociale, fysieke en mentale uitsluiting.

De moeilijkheid ligt in het vinden van een zo operationeel mogelijke definitie van die sociale uitsluiting. Dat blijkt ingewikkeld, aangezien die definitie in ruime mate zal afhangen van de maatschappelijke context en van hetgeen normaal en afwijkend wordt geacht.

Straatbewoners kunnen te lijden hebben onder een diepgaande mentale en existentiële destructurering. Tijdens de Uitwisselingstafel van SMESB had Emmanuel Nicolas, van de nachtopvang “Dourlet” in Charleroi, het over de diepe inkervingen en breuken van die personen.

Wat zijn de gevolgen voor de zogenoemde “sociaal uitgesloten” populatie?

FEANTSA (European Federation of National Organizations Working with the Homeless) heeft de verdienste om de ETHOS-typologie te hebben opgesteld (volgende agina). Die typologie houdt niet enkel rekening met de daklozen en de straatbewoners, maar ook met de personen die in opvangstructuren leven of op precaire of ongeschikte verblijfplaatsen. De grote uitsluiting kan niet alleen beperkt worden tot de situaties waarin ze haar gevolgen produceert: ze is ook aanwezig wanneer ze die dreigt te produceren. «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

27

ETHOS – Europese typologie over thuislooosheid en sociale uitsluiting op vlak van wonen Thuisloosheid is één van de grote sociale problemen waar de Europese Unie met haar ‘strategie voor sociale bescherming en inclusie’ werk van wil maken. Het voorkomen van thuisloosheid of de herhuisvesting van thuislozen kan enkel als we een begrip hebben van de trajecten die thuislozen gaan en de processen die tot thuisloosheid leiden. We hebben dus een breed begrip van thuisloosheid nodig. FEANTSA (Europese Federatie van Organisaties die met thuisloze mensen werken) heeft een typologie van thuisloosheid en sociale uitsluiting op vlak van huisvesting ontwikkeld, genaamd ETHOS. De Ethos typologie gaat er van uit dat een ‘(t)huis’ op drie conceptuele domeinen bestaat, en de afwezigheid hiervan betekent dus thuisloosheid. Een (t)huis hebben betekent : een voldoende huisvesting (of ruimte) hebben voor een

DAKLOOS

1 In openbare ruimte leven

THUISLOOS

Operationele categorie

3 Mensen in opvang voor thuislozen

persoon en zijn/haar gezin die hun eigen is (het fysieke domein) ; de mogelijkheid hebben hier hun privacy te bewaken maar ook sociale relaties uit te bouwen (het sociale domein) en een wettelijke aansprakelijkheid kunnen maken op deze ruimte (het wettelijke domein). Dit leidt tot de vier hoofdcategorieën : dakloosheid, thuisloosheid, onzekere huisvesting en onvoldoende huisvesting, die allemaal begrepen kunnen worden als het niet hebben van een (t)huis. ETHOS classificeert dus mensen die thuisloos zijn volgens hun woonsituatie. Deze conceptuele categorieën worden verder verdeeld in 13 operationele categorieën die voor beleidsdoeleinden kunnen gebruikt worden, bijvoorbeeld om thuisloosheid te kwantificeren en in beeld te brengen, en dus om beleidsmaatregelen te nemen en daarna te evalueren.

Leefsituatie

Leven op de straat en in openbare ruimte, zonder vaste verblijfplaats.

2.1 Laagdrempelige opvang (direct toegankelijk)

Mensen zonder vaste verblijfplaats die gebruik maken van de nachtopvang, laagdrempelige opvang, korte duur

(geen vaste verblijfplaats) 2 Mensen in nachtopvang

4 Mensen in vrouwenopvang

3.1 Opvangcentrum halflange termijn

Opvang voor kortdurend verblijf

3.2 Tijdelijke huisvesting

Tijdelijke huisvesting (geen vastgestelde tijdslimiet)

3.3 Huisvesting als overbruggingsperiode

Tijdelijke huisvesting (vastgestelde overbruggingsperiode) bv. OCMW

4.1 Vluchthuizen

Opvang voor vrouwen die slachtoffer zijn van huiselijk geweld

Vrouwenopvang 5 Mensen in opvang voor

Definitie

1.1 Openbare ruimte of open lucht

5.1 Asielzoekerscentrum

asielzoekers en immigranten

Gesloten asielcentra of tijdelijke opvang door hun verblijfsstatus

5.2 Pension voor seizoensarbeiders 6 Mensen die binnenkort uit een

instelling komen

6.1 Penitentiaire inrichting

Geen huisvesting beschikbaar vóór vrijlating

6.2 Medische instellingen (inclusief afkickcentra,

Geen huisvesting beschikbaar vóór vrijlating

7 Begeleid wonen

6.3 Jeugdinstellingen

Blijven langer door gebrek aan huisvesting

7.1 Zorgwonen voor oudere daklozen

Begeleid wonen voor ouderen in groepswoning

7.2 Begeleid wonen voor mensen die dakloos zijn

Begeleid wonen voor individuen

geweest INSTABIELE HUISVESTING

Conceptuele categorie

psychiatrische ziekenhuizen)

8 Mensen zonder een huurcontract

9 Mensen die uit hun huis worden

gezet

10 Mensen die leven onder dreiging

8.1 Tijdelijk bij familie of vrienden

Leven in tijdelijk conventionele huisvesting bij familie of vrienden (niet uit vrije keuze)

8.2 Zonder formeel huurcontract

Gebruiken van een woning zonder formeel huurcontract (niet kraken)

8.3 Illegale bezetting van terrein

Bezetten van terrein zonder wettelijke rechten

9.1 Uitgevoerd dwangbevel (huurhuis)

Wanneer procedures voor uithuiszetting in gang gezet zijn

9.2 Terugname bevel (koophuis)

Wanneer de hypotheekverstrekker het huis in beslag mag nemen wegens niet aflossing woningkrediet

10.1 Gemeld bij politie

Wanneer de politie actie onderneemt om veiligheid voor slachtoffers van huiselijk geweld te garanderen

11.1 Camper / caravan

Niet bedoeld als standaard woonplaats (bv. Roma, zigeuners, woonwagenbewoners, campingbewoners)

11.2 Niet conventionele woonruimte

Tijdelijke schuilplaats (kraken)

11.3 Tijdelijke aard

Illegale bezetting van een terrein/gebouw (kraken)

12 Mensen in ongeschikte huisvesting

12.1 Woning ongeschikt voor bewoning

Woonruimte die ongeschikt is verklaard voor bewoning

13 Mensen die wonen in een extreem

13.1 Hoogste nationale norm van overbevolking

Bepaald als het overschrijden van de nationale of regionale dichtheidsnorm voor oppervlakte of bruikbare kamers, huisjesmelkerij

ONTOEREIKENDE HUISVESTING

van huiselijk/familiaal geweld

28

11 Mensen in tijdelijke /

niet conventionele woningen

overbevolkt gebouw

FEANTSA is supported financially by the European Commission. The views expressed herein are those of the author(s) «SMES-B, In contact treden met de thuisloze» and the Commission is not responsible for any use that may be made of the information contained herein.

Per definitie complexe antwoorden! Het profiel van de thuisloze is niet eenduidig: de grote kwestbaarheid op het vlak van de huisvesting verbergt meervoudige en verstrengelde problematieken, die vaak leiden tot spiralen van precarisering. De antwoorden daarop zijn niet eenvoudig. Het volstaat niet om beddden ter beschikking te stellen van de straatbewoners, en al evenmin om ze op te vangen in noodverblijven, waar ze geen “thuis” hebben. Het volstaat niet om op te treden ten overstaan van de personen die reeds op straat leven. Het antwoord is al te vaak emotioneel, mediatiek, en neemt de vorm aan van enkele extra bedden. Het is al te vaak beperkt tot noodsituaties en met een curatief karakter, alsof het verlies van huisvesting niet voorspelbaar en vermijdbaar is. Het is al te vaak gespecialiseerd of onvoldoende aangepast. Bovendien wordt het al te vaak overgelaten aan het initiatief van de sector van de sociale actie, die dan te maken heeft met de verzuiling van de bevoegdheden en de behandelde problematieken3. De straatbewoner wordt namelijk meegezogen in een verderfelijke spiraal. Het enige gemeenschappelijke punt dat we kunnen onderscheiden tussen alle thuislozen, is de opeenstapeling van moeilijkheden gedurende een lang proces. Elk nieuw probleem dat niet wordt overwonnen, leidt tot andere problemen die steeds moeilijker kunnen worden opgelost. Een individu dat wordt 3 Observatorium, 2010, p 15, aangehaald in Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad, Thuisloos in Brussel, Brussels Armoederapport 2010, p 9

afgestompt door obstakels, zal de middelen uitputten waarop deze een beroep kan doen. Kwetsbaarheid leidt tot barstvorming, en barstvorming leidt tot breuken, zoals overduidelijk blijkt uit de uiteenzetting van Emmanuel Nicolas tijdens zijn interventie. Dat is de reden waarom het zo moeilijk is om van de straat af te geraken4. De duur van een leven op straat roept nog meer leven op straat op. Dakloosheid is een bij uitstek chronische problematiek, die des te moeilijker is op te lossen wanneer die reeds verscheidene jaren duurt. Dr Sylvie Quesemand Zucca heeft het over het “asfaltiseringssyndroom”, de ultieme fase van vervreemding: de persoon wordt één met de straat, verwordt tot een soort van stadsmeubilair, met verlies van alle notie van tijd en ruimte. Dr Mercuel heeft het dan weer over “afval”, en niet langer over personen: de “armen” van gisteren hebben plaats gemaakt voor de “indringers” van vandaag, ongewenste personen die zich op straat bevinden, een plaats waar zorgen voor elkaar cruciaal blijkt, zelfs in deze moeilijke tijden. Een persoon uit de straat “rukken”, die vervolgens “loslaten” en “opnieuw opsporen” wordt bijgevolg een inspanning van lange adem. Volharding en geduld blijken dan meer dan noodzakelijk. Aanvaarding ook, van stagnering of terugval. Het is net omdat het gaat om een lang en moeizaam proces 4 B. Horenbeek, http://webzinemaker.com/diogenes/, aangehaald in het Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad, Thuisloos in Brussel, Brussels Armoederapport 2010, p 9


29

dat de ontmoeting met de thuisloze doorgaans kadert in de tijd, in de herhaling, in kleine pasjes. Ook al zijn er strategieën zoals het Housing First project, die aan de straatbewoner een rechtstreekse toegang tot huivesting bieden, toch blijft de relatie steeds onherstelbaar kaderen in de tijd, want tegenover die directe toegang tot huisvesting staan een leven op straat en een langdurige begeleiding. Door de ingewikkeldheid en de verstrengeling van de problematieken houdt dakloosheid meer in dan het gebrek aan een huisvesting, is het aanbieden van een “thuis” verre van voldoende om het hele probleem op het lossen. Het gebrek aan huisvesting betekent namelijk ook een gebrek aan domicilie en een moeilijke toegang tot sociale hulpverlening en ziekenfondsen. Hoewel daarvoor oplossingen bestaan, zoals bijvoorbeeld een referentieadres, zijn dat vaak slechts noodmiddelen, en een mank geknoei waarmee de thuislozen en de hulpverleners hele dagen in de weer zijn. Het gebrek aan huisvesting betekent ook een moeilijk op te bouwen sociaal universum, aangezien de “thuissituatie” en het intieme leven onbestaande zijn, en de straatrelaties er al even precair kunnen zijn als het leven zelf. Het gebrek aan huisvesting betekent ook een grotere immunodeficiëntie voor allerlei gezondheidsproblemen, door een gebrek aan hygiëne, aan comfort, aan rust, aan evenwichtige voeding, etc… Die tekorten leiden per definitie tot fysieke problemen. De levensverwachting van de straatbewoners is dan ook tientallen jaren korter dan die van de globale bevolking.

30


Geestesstoornissen, een onderdeel van de gezondheidsproblematiek van de thuislozen Een thuisloze combineert vaak sociale problemen met mentale aandoeningen, gebruik van psychotropische stoffen of somatische complicaties. De professionelen wijzen op een steeds grotere prevalentie van psychiatrische aandoeningen onder de populatie van de thuislozen: het betreft psychiatrische problemen, die al dan niet een reactie zijn op situaties van extreme armoede, precariteit en langdurige uitsluiting5. De voorzieningen voor hulpen zorgverlening aan die populatie worden daarmee dagelijks geconfronteerd. Dat is ook de regel in andere, meer algemene voorzieningen, die al even machteloos staan tegenover de situaties van sociale en mentale precariteit. Patrick Declerck, auteur van het boek “Les naufragés - Avec les clochards de Paris”, heeft ongetwijfeld één van de meest antropologische beschrijvingen van de populatie van de thuislozen gegeven. Hij merkt bij hen een lijden dat zo diep zit dat het bijna intra-uterien is, totaal ingeboren. Als antwoord op een ondraaglijke angst zou de persoon ineenstorten, zichzelf vernietigen, op straat, in alcohol, verdovende middelen en andere anxiolytica. Tijdens het eerste evenement van onze Uitwisselingstafel werd uitgebreid gedebatteerd over die breuk bij de thuislozen. Die breuk maakt de hulp5 Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad, Thuisloos in Brussel, Brussels Armoederapport 2010, p 31

en zorgverlening per definitie moeilijk, aangezien die vaak gepaard gaat met een ontkenning van de fysieke of psychiatrische ziekte, niet alleen omdat thuislozen in eerste instantie bezig zijn met de bevrediging van hun primaire behoeften, maar ook omwille van de voorwaarden die eigen zijn aan psychotische stoornissen. De professionelen van de geestelijke gezondheidszorg worden bijgevolg gemeden en afgewezen. Dat heeft onvermijdelijk sociale gevolgen, meer bepaald in termen van huisvesting: de toegang tot en de handhaving in een private of publieke huisvesting, maar ook in een sociale woning, zijn niet altijd eenvoudig wanneer de psychiatrische stoornis aanleiding geeft tot hygiënische problemen of conflicten met de buurt. Het Diogenes-syndroom, dat de voorbije jaren een belangrijke plaats heeft ingenomen in de debatten en de interventies van de sector, is daar een uitstekend voorbeeld van omdat het gekenmerkt wordt door een opeenstapeling van heterocliete voorwerpen, die soms in zo grote hoeveelheden naar het appartement worden meegebracht dat het moeilijk wordt om nog in de woning te wonen. Niet zelden moet een maatschappelijk werker kordaat beslissen om de persoon te helpen bij het sorteren van alle verzamelde voorwerpen. Dat syndroom gaat gepaard met een soms extreme zelfverwaarlozing en woningvervuiling, met een ontkenning van zijn toestand en met de «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

31

afwezigheid van elke schaamte, met een sociaal isolement, met een weigering van hulp om die toestand te verhelpen, met een pre-morbide persoonlijkheid, desgevallend een achterdochtig, sluw, afstandelijk gedrag, en met een neiging om de realiteit te vervormen. Bovendien kunnen hallucinaties leiden tot conflicten met de buren: het horen van allerlei stemmen en geluiden kan de persoon er al vlug toe brengen om zijn buur ervan te beschuldigen te lawaaierig te zijn, en zelfs een complot te smeden tegen hem. Die problemen raken vaak opgelost door een radicale beslissing, met de uitzetting van de persoon uit de woonst. Dat blijkt dramatisch te zijn wanneer het gaat om personen die het risico lopen om in armoede te vervallen, en dat gebeurt niet zelden in de context van sociale woningen. Hoewel de vastgoedbedrijven van sociale woningen, en sommige sociale vastgoedkantoren over competente human resources beschikken voor de sociale opvolging van hun huurders, kunnen die zich snel machteloos voelen voor problematieken die voortvloeien uit psychiatrische aandoeningen. Aangezien ze geen enkele controle hebben op een burenruzie die te erg is ontaard en al te oud is om via bemiddeling te worden opgelost, blijkt uitzetting hun laatste oplossing te zijn, hoezeer ze die ook trachten uit te stellen. Het probleem daarbij is dat wanneer het om een precaire persoon gaat die op de rand van de maatschappij leeft, die uitzetting kan leiden tot nog veel lastigere levensomstandigheden. Hoewel daarvoor oplossingen kunnen worden gevonden, zoals preventieve interventies en uitzettingen, wijst dat voorbeeld op het belang en de snelheid van de verstrengeling van de problematieken, tussen administratieve situaties, toegang tot de hulpen zorgverlening, sociale woning, en nog vele andere. Dat zijn reële problemen voor de sociale werkers, die machteloos moeten toezien hoe de toestand 32


van de straatbewoners achteruitgaat. Op school kan men niet leren hoe men met die situaties moet omgaan, ook al zijn de cursussen actueel en de leraars professioneel. Deze materie kan enkel worden overgedragen tussen personen die de confrontatie met die problematieken van heel dichtbij hebben beleefd. Het betreft bijgevolg andermaal beroepen die men niet langer op de schoolbanken kan leren, maar op het terrein, bij een direct contact met die personen die uit de maatschappij zijn gesloten ... De complexiteit van die problematieken moet evenwel beantwoord worden met een ambitieuze doelstelling, in casu de herbenadering van de band tussen de professioneel en de thuisloze. In zijn recent boek “Quel soin psychiatrique pour les sans-abri? Vivre ou survivre”, tracht Dr Mercuel opnieuw een stem te geven aan de stemlozen, en de band tussen waanzin en sociale uitsluiting te herdenken. Het hele probleem ligt in die band: de band met de straat, maar ook de vroegere band met de familie. Hoewel de straat een precaire en angstwekkende omgeving is, werden daar ook banden gesmeed. De uitdaging is dan ook om na te denken over de huisvesting zonder de realiteit van het straatleven door te knippen.


33

34


Deel III

Op het ethische vlak, de vrijheid en de responsabilisering herbedenken (Eerste evenement van de Uitwisselingstafel)

Bij het eerste evenement van onze Uitwisselingstafel werd de volgende vraag gesteld: “De vrijheid en de responsabilisering van de zorgbehoevende stimuleren, maar tot hoever, wanneer die voor hem moeilijk om dragen worden?”. Vrijheid en responsabilisering staan centraal in onze liberale maatschappij. Laten we dus eens de tijd nemen om de sociosanitaire interventie opnieuw in de maatschappelijke context te plaatsen. Het is namelijk jammer dat de hulpen zorgverleners hun acties niet voldoende meer kaderen in een ruimer project om de maatschappij te veranderen. Toen de eerste medische centra werden opgericht, hebben ze hun werkwijze uitgestippeld met de bedoeling de gezondheid toegankelijk te maken voor het grote publiek, volgens de aspiraties die voortvloeien uit de periode van de “soixante-huitards”. Het medisch personeel trad op als acteur van de maatschappij, door nota te nemen van de toenemende ongelijkheden die veroorzaakt werden door de crisis, maar ook door in actie te treden. De crisis is sindsdien niet meer gestopt. Hoewel die de voorbije jaren nog is toegenomen, is ze nu sinds veertig jaar een feit. De massawerkloosheid is daarvan de beste illustratie.

In het licht van die dramatische realiteit hebben de sociale werkers zich tot taak gesteld om de risico’s te beheren die verbonden zijn met de sociale uitsluiting: hun horizon is niet langer de re-integratie, maar bestaat grosso modo uit het administratief “in orde” brengen van een situatie, uit het voor enkele weken hospitaliseren van een psychotische persoon, uit het maandenlang zoeken naar een huisvesting, om te voorkomen dat de persoon zou hervallen. Dat geldt ook voor een groot aantal diensten voor geestelijke gezondheidszorg: hoewel veerkracht en gezondheid voor veel patiënten de regel blijven, worden anderen slechts aangesproken om hun problematiek te beheren. Dat gaat dan in eerste instantie om populaties die in extreme precariteit leven of hebben geleefd. De doelstellingen van re-integratie blijken in werkelijkheid vaak vrome wensen, en zelfs tegenstrijdige opdrachten, in het licht van de sociale en klinische realiteit van de personen. De zorgverleners, die een emancipatieve doelstelling van hun publiek voor ogen moeten houden, worden dag na dag geconfronteerd met de onmogelijkheid om te beantwoorden aan de eisen die worden opgelegd door die emancipatie. De activering van de «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

35

werklozen is daarvan een uitstekend voorbeeld: de werklozen dwingen om toenadering te zoeken tot de wereld van de werkenden, om kandidaturen te versturen, om eventueel vrijwilligerswerk te doen, blijkt volkomen illusoir wanneer de persoon zich mijlenver van die bekommernissen bevindt. De terreinwerkers wijzen er vaak op dat de toegang van een persoon tot een sociale dienst op zich reeds een reële overwinning kan betekenen, een grote stap voorwaarts in de situatie van die persoon, een etappe die zo belangrijk is dat die gedurende vele lange weken of maanden diende te worden begeleid, en waarbij hij diende te worden geholpen om zijn angsten te overwinnen, alvorens eventueel de stap te wagen naar de desbetreffende sociale dienst. Wat kan men nog meer verwachten van gebroken en ontwrichte personen? Het symbolische geweld kan bijgevolg een toppunt bereiken in de relatie tussen de “zorgbehoevende” en de “zorgverlener”, waarbij de eerste vaak blijk moet geven van motivatie voor re-integratie, resocialisatie en, toegegeven, renormalisatie. Daarbij moet hij dan elke afwijkende praktijk afzweren om zich te schikken naar de eisen van sommige zorgverstrekkers. De druk is des te groter daar de zorgverstrekkers zelf resultaten moeten boeken: de doelstellingen worden vertaald in meetbare en recurrente indicatoren, waarbij de vooropstelling van de actie de re-integratie is. Hoewel de problematieken intrinsiek niet te genezen zijn, moet de zorgverstrekker mikken op genezing. Hij wordt bijgevolg in de tang genomen tussen de realiteit en de mogelijkheden van de thuislozen, en het vooropgestelde ideaal van een maatschappij zonder gekken, zonder thuislozen, zonder inkomenloze burgers. Patrick Declerck plaatst vraagtekens bij dat ideaal van een maatschappij van overvloed, die door de sociaal-economische projecties, en, vooral, door de personen met een andere normaliteit wordt verworpen. 36


In het beste geval kan de zorgverstrekker zich uit de slag trekken door niet langer de resultaten, maar de middelen en de uitgevoerde acties te kwantificeren. De vraag is dan niet langer de menselijke dimensie van de ontmoeting met de thuisloze, maar de frequentie, de regelmaat, eventueel de accidents de parcours die een verklaring vormen voor de onregelmatigheid en de ondernomen stappen. De zorgverstrekker legt uit dat hij alles doet wat hij kan, en meestal is dat nog waar ook. Zijn zelfverantwoording zal de thuisloze evenwel iets verder van zijn doel afbrengen. De politiek-sociaal-economische opties die de re-integratieparcours gedeeltelijk bepalen, staan niet langer centraal in de studies, waardoor de zorgverstrekker de eerste respondent en de eerste verantwoordelijke wordt. De regel is dus vaak die van drie stappen vooruit en drie stappen achteruit. Rechutes en decompensaties zijn de nieuwe norm. Patrick Declerck stelt voor om in het kader van de interventie bij thuislozen de begrippen mislukking en succes te herbedenken, door in eerste instantie het chronische karakter van de problematiek te aanvaarden. De genezing maakt plaats voor de risicobeperking, voor het verminderen van het leed, voor het verminderen van de onverdraagzaamheid ten overstaan van dakloosheid. Zo zal de ernstige problematiek van de sociale en mentale precariteit komaf maken met het ideaal van een steeds meer liberale en responsabiliserende maatschappij. De liberale en responsabiliserende maatschappij is in wezen nauw verbonden met de hulpen zorgverlening in de binnenstad: het individu, zelfs de uitgeslotene en geestesgestoorde, moet autonomer kunnen worden, niet langer een last zijn voor de maatschappij, in zijn eigen stek wonen en toegang hebben tot een nabije en menselijke zorgverlening. Het hoeft geen volledige autonomie te zijn, maar veeleer een halve autonomie, maar het zal minstens een zekere onafhankelijkheid,

een zekere vrijheid en een zekere verantwoordelijkheid zijn. Het opnieuw in vraag stellen van het gesticht als antwoord en de terugkeer naar de binnenstad, zijn aldus voor een deel de vruchten van die liberaliserende en responsabiliserende maatschappij. Het ongeneeslijke karakter van de ziekte zal in zekere zin kunnen worden gebruikt als een veelbelovend argument voor de hulpen zorgverlening in de binnenstad: het was financieel en menselijk onaanvaardbaar geworden om personen gedurende vele jaren, tientallen jaren en zelfs een heel leven lang opgesloten te houden. Het probleem is dat de vrijheid en de zorgverlening in de binnenstad oproepen tot verantwoordelijkheid, en dat die verantwoordelijkheid vraagt om een project. Dat wordt de regel. Dit instrument van autonomie blijkt een performant middel te zijn om personen (opnieuw) te leren om “hun leven te leiden” met een relatieve onafhankelijkheid. Het project, als instrument van de autonomie, kan evenwel ook gebruikt worden als middel tot uitsluiting, vooral wanneer dat gepaard gaat met een contract: na een mobiliserend en liberaliserend project kan al snel een controlerend en sanctionerend contract volgen. Het zullen nooit de sociale werkers zijn die de ongelijkheden van de maatschappij kunnen oplossen. Ze kunnen hoogstens, via soms lange, moeizame en ontmoedigende interventies, zo goed mogelijk omgaan met de gevolgen van die ongelijkheden. Ze zullen zich, in het kader van hun begeleidingen, kunnen bedienen van de idealen op het vlak van autonomie, responsabilisering en vrijheid, om projecten uit te werken die misschien niet grootschalig zijn, en misschien zelfs niet overeenstemmen met de normen van onze maatschappij, maar die in ieder geval relevant zijn voor de betrokken personen.


37

38


Deel IV

Care, Cure, Gedwongenheid, en andere relatievormen met de thuisloze (Tweede evenement van de uitwisselingstafel)

Wanneer de band tussen de professioneel en de thuisloze herbedacht moet worden, moet ook aan de begrippen “cure” en “care” een andere inhoud worden gegeven, en moet die in verband worden gebracht met het gedwongen aspect. Tijdens de tweede sessie van onze Uitwisselingstafel werd inderdaad de volgende vraagstelling geformuleerd: “Van “cure” naar “care”, maar tot hoever, wanneer dwangmaatregelen noodzakelijk blijken?”.

ge burgers, die kunnen nadenken en naar wiens woorden de overheden en de professionelen kunnen luisteren, eventueel met het oog op de verbetering van het beleid, de voorzieningen en de praktijken. Participatie maakt het bijgevolg mogelijk om rekening te houden met de verlangens en de meningen van de zorgen hulpbehoevenden.

In het vorige deel zijn we reeds ingegaan op de negatieve aspecten van de doelstellingen die verbonden zijn met “cure”, wanneer de problematiek zo complex en verstrengeld is met andere problemen dat genezing en re-integratie in het beste geval hypothetisch en in het slechtste geval illusoir blijken. “Care” lijkt dan de eerste vorm van hulpverlening te zijn die aan de straatbewoners moet worden verstrekt. Het komt er dan op aan om die personen te verzorgen, zonder curatieve doelstellingen voor zichzelf of voor de andere op te leggen.

Toch kan participatie onvoldoende blijken, rekening houdend met de eisen van de hulp-en zorgverlening. Dat aspect van de band tussen de professioneel en de thuisloze en/of de geesteszieke wijst namelijk in heel grote mate op het dilemma van de interventie, wanneer de persoon een behoefte kan ervaren, niet kan weten wat nodig is voor hem en geen vragen kan formuleren. Hoewel de thuisloze bepaalde vragen kan formuleren, gebeurt het niet zelden dat de maatschappelijk werkers geconfronteerd worden met toestanden van ernstige sociale ontreddering, zonder dat enige behoefte wordt geformuleerd.

De participatie van de hulpen zorgbehoevenden wordt vaak vooropgesteld in het licht van sociale problemen en van een gezondheidsproblematiek. Die participatie biedt het voordeel dat de hulpen zorgbehoevenden erkend worden als volwaardi-

De equatie is gekend, maar nog steeds even complex. De sociaal en mentaal precaire personen willen hun realiteit vaak niet erkennen, en formuleren vaak flarden van vragen, vragen die volledig losstaan van elkaar, of zelfs helemaal geen vragen. «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

39

In dat geval moet de maatschappij kiezen tussen een securitaire houding of een libertaire houding. De securitaire houding maakt hulpverlening en bijstand noodzakelijk. In die logica komt het erop aan om zorg te verlenen, ook al wordt die afgewezen, en om de aanwezigheid, de opvolging en de begeleiding van de persoon op te leggen. Dat kan zelfs leiden tot zijn opsluiting in een instelling of een gesticht, of het gebruik van diverse biochemische procédés om hem te ontwapenen. Die mening wordt door sommigen, waaronder de politici, gesteund, maar doorgaans niet door de gespecialiseerde sector. De andere mening is dan weer heel libertair, en steunt op de stelling dat “het hun keuze is op om straat te leven”. De professionelen voelen zich daarbij enkel aangesproken wanneer de persoon daartoe een zo duidelijk mogelijke vraag formuleert. Bij die houding wordt evenwel vergeten dat de persoon er misschien niet voor heeft gekozen om op straat te leven. Volgens de wetgever is het verlenen van hulp aan elke persoon in nood al even heilig als het respect voor diens autonomie. Een extreem libertaire houding is bijgevolg al even onwenselijk als een extreem securitaire houding. Het hart van de sector wordt soms heen en weer geslingerd tussen die beide standpunten, want het is niet gemakkelijk om te evolueren in de troebele wateren van de vrijheid, enerzijds, en van de hulp aan een persoon in nood, anderzijds. Hoewel de vrijheid van de persoon heilig moet blijven, mag die niet voorbijgaan aan de deontologie, wanneer de arts een gevaar voor de persoon vaststelt. In dat geval wordt gehandeld binnen het kader van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens. In dat geval is het zaak om de thuisloze tegemoet te treden, om die te doen komen en genieten van de zorgverlening volgens gemeen recht. Belang40


rijk daarbij is niet langer de permanente aanwezigheid van de zorgverlening, maar de permanente aanwezigheid van de band om toegang te hebben tot de zorgverlening: de bedoeling is de persoon te helpen om zich in een situatie te bevinden waarin die een keuze kan maken. Het creëren van een band met de thuisloze moet het in eerste instantie mogelijk maken om voor die persoon te zorgen, en om klaar te staan wanneer die, al dan niet uitdrukkelijk, een behoefte formuleert. Maar meer nog moet die band de basis vormen van een mederesponsabilisering tussen de professioneel en de thuisloze, die beide partijen samenbrengt. Samen moeten ze meer bepaald het doel van die mederesponsabilisering nagaan, om niet terug te vallen tot de volle, volledige en overdreven responsabilisering van de thuisloze. De hulpverlener en de hulpbehoevende moeten hun relatie gebruiken om de elementen te definiëren die een bepaalde responsabilisering, een bepaalde participatie mogelijk zullen maken, zonder dat die lastig om dragen worden voor de thuisloze. De “bemoeizorg”6, die zorgzame houding voor, en aan de zijde van de thuisloze, moet het mogelijk maken om die band van mederesponsabilisering, mede-opbouw en medebetrokkenheid te smeden. Het is bijgevolg essentieel om rekening te houden met de capaciteiten van de persoon, en de interventies op straat moeten het mogelijk maken om contact te leggen met de thuisloze, zonder kanten-klare oplossingen op te leggen. Soms kan dwang noodzakelijk blijken. Het fundamentele en ethische criterium moet de hulp aan een persoon in nood zijn. In België werd de collocatie vervangen door de inobservatieneming, doorgaans in een erkende psychiatrische 6 Relatief nieuwe term voor een sociaal-psychiatrische vorm van hulp/zorgverlening aan precaire personen

inrichting. Die collocatie wordt beslist door een vrederechter binnen de 10 dagen volgend op de indiening van de aanvraag, en voor een duur van 40 dagen. Ze kan eveneens verlengd worden door een nieuw vonnis, voor maximum 2 jaar, eventueel hernieuwbaar.

straat stuurt en naar complexe begeleidingen, en ambulante voorzieningen. Die ambulante sector is dan vaak verplicht om de rangen te mobiliseren, om een actievere rol te gaan spelen, en zich zodoende actiever te gaan bemoeien met het dagelijkse leven van de thuisloze.

Die wet is gebaseerd op een aantal bakens, in casu het feit dat die enkel van toepassing is op een persoon met psychische aandoeningen, die zijn gezondheid en veiligheid ernstig in het gevaar brengt, of een ernstige bedreiging vormt voor het leven of de integriteit van anderen, en nadat alle andere passende behandelingen hebben gefaald.

Die begeleiding verwijst naar de “bemoeizorg” (zie voetnota nr 7). Die relatief nieuwe modaliteit van “care” is een vorm van sociaal-psychiatrische begeleiding, die zich voornamelijk concentreert op de elementen die een obstakel vormen voor de hulpverlening aan de thuisloze. De bemoeizorg richt zich met name tot geprecariseerde personen die geen toegang (meer) willen tot de zorgverlening, en wordt, bijgevolg hoofdzakelijk gekenmerkt door een meer ingrijpende rol van de hulp/zorgverlener, die aldus het risico loopt zich in zekere mate te bemoeien met het dagelijkse leven van de persoon.

In geval van nood kan elke betrokken persoon, indien voldaan wordt aan die drie voorwaarden, zich rechtstreeks richten tot het Parket van de plaats waat de zieke zich bevindt om de inobservatieneming van die persoon te vragen. Het Parket zal dan een procedure opstarten als dat nodig blijkt. Indien het geen noodsituatie betreft, kan iedere betrokken persoon een verzoekschrift indienen bij de vrederechter met een gedetailleerd medisch verslag dat maximum 15 dagen oud is. In alle gevallen wordt ambtshalve een advocaat aangesteld om de persoon bij te staan van wie de inobservatieneming gevraagd wordt. Het echte probleem duikt evenwel op wanneer die gedwongen opname niet mogelijk is, bijvoorbeeld omdat er geen diagnose van de geestelijke gezondheid werd opgesteld. Om dat te begrijpen, volstaat het om er even aan te denken dat zo’n diagnose meestal wordt opgesteld in de parktijk van een psychiater, in een duidelijk afgebakend professioneel kader. De sociale sector kan een resem verhalen opdissen waarbij thuislozen met een duidelijke mentale stoornis die niet gediagnosticeerd is door de sociale werkers, zich volstrekt normaal gedragen in de praktijk van een psychiater, zodat die geen enkel psychiatrisch probleem kan diagnosticeren, en de persoon terug naar de


41

Deel V:

Verschillende hervormingsritmes van de geestelijke gezondheidszorg (Derde evenement van de Uitwisselingstafel)

42


Flarden van een Westerse beweging… Om een beter inzicht te krijgen in de vraagstellingen verbonden met “care” en met de gedwongen zorgverlening, is het aangewezen om de geschiedenis van de hervormingen van de geestelijke gezondheidszorg opnieuw te bestuderen, en om de verschillende ontwikkelingsritmes daarvan te vergelijken tussen Italië, Frankrijk en België. Vandaar de volgende vraag op de agenda van de derde sessie van onze Uitwisselingstafel: “De zorgverlening desinstitutionaliseren, maar tot hoever, wanneer de persoon nood heeft aan een structurerend kader?”. De zogenoemde “antipsychiatrische beweging” is ontstaan in de jaren zestig, in Italië, maar ook in Groot-Brittannië. De eerste Italiaanse ontwikkelingen, die de basis vormen voor de recente hervormingen in de geestelijke gezondheidszorg, werden namelijk gepromoot door Franco Basaglia. Deze fervente voorstander van de sluiting van de gestichten en van de ambulante zorgverlening zou de zorgverlening revolutionair veranderen in de instelling van Gorizia, door de dwangmaatregelen af te schaffen, en de institutionele therapie te ontwikkelen die hij had ontdekt in de therapeutische gemeenschap van Maxwell Jones. Het grondbeginsel van de zorgverlening in de binnenstad lag vast, en zou worden toegepast voor de komende hervormingen in de geestelijke gezondheidszorg in het Westen.


43

De eisen van de ambulante zorgverlening in de hedendaagse samenleving We weten dat het aantal psychiaters en verpleegkundigen die werkzaam zijn in de geestelijke gezondheidszorg, veel groter is in Europa, vergeleken bij andere regio’s in de wereld, inclusief Noord-Amerika. Dat cijfer blijkt des te belangrijker als we meer specifiek kijken naar Frankrijk en België, waar het aantal psychiaters, bedden en opnames per inwoner het grootst is in Europa. Het aandeel van het gezondheidsbudget dat specifiek wordt toegekend aan de geestelijke gezondheidszorg is navenant, en dat op een ogenblik dat zowel Frankrijk als België te kampen hebben met vrij aanzienlijke financiële problemen. De erkenning van het burgerschap van de geesteszieke is namelijk slechts één, weliswaar fundamenteel argument, voor de sluiting van de gestichten. De kostprijs ervan is een ander argument. Tijdens de Conferentie van Helsinki, in 2005, heeft de Wereldgezondheidsorganisatie bijgevolg de volgende aanbevelingen gedaan met betrekking tot de zorgverlening in Europa: > 1. Oprichting van buurtdiensten voor de behandeling en verzorging van personen die te maken hebben met geestelijke gezondheidsproblemen in de collectiviteit. > 2. Oprichting van gespecialiseerde teams voor de behandeling van gevoelige groepen in hun milieu. Die diensten zouden 24 uur per dag en 7 dagen per week toegankelijk moeten zijn, en moeten verstrekt worden door een mobiel multidisciplinair team. > 3. Aanbieden van residentiële diensten. 44


> 4. Aanbieden van diensten voor noodhulp, die verstrekt worden door mobiele spoeddiensten of diensten die verbonden zijn met ziekenhuizen > 5. Preventie en informatie over de problemen inzake geestelijke gezondheid en het zorgaanbod > 6. Opbouwen van relaties met de primaire gezondheidsdiensten en diensten die verzekerd worden in het kader van de algemene ziekenhuizen. > 7. Activiteiten met betrekking tot onderzoek en vorming in de communautaire geestelijke gezondheidszorg. > 8. Intersectorale verbindingen: gezondheid, sociale bescherming, tewerkstelling, huisvesting, justitie, opvoeding, vrijetijdsbesteding Het model uit de 20e eeuw, dat gebaseerd was op de ziekenhuisopname, en waarop de ambulante sectoren, de primaire gezondheidssectoren en de psychiatrische verpleegkundigen geënt waren, heeft geleid tot het ontstaan van een veel complexer en veel meer versnipperd, multipolair model, waarbij het team van communautaire geestelijke gezondheidszorg een overwegende rol speelt in termen van coördinatie van de zorgverlening. Dat team bevindt zich op de intersectie van de zorgverlening, en meer bepaald de thuiszorg, de dringende hospitalisatie, de sociale re-integratie, het residentiële aanbod, de self-help, etc…

Het sectorenbeleid in Frankrijk In Frankrijk werden de hervormingen van de geestelijke gezondheidszorg doorgevoerd in de vorm van het sectorenbeleid, waarbij elke sector een veelheid en diversiteit van geïntegreerde zorgen in de binnenstad omvat. De belangrijkste bedoeling daarvan is de zieke zo weinig mogelijk van zijn familie en van zijn milieu te scheiden, door hem te verzorgen in een vroegtijdig stadium en door een post-cure te verzekeren en vele ziekenhuisopnames te vermijden. De ziekenhuisopname kan bijgevolg enkel de tijd in beslag nemen die nodig is voor de verzorging, waarna structuren buiten het ziekenhuis het moeten overnemen, met, evenwel, eenzelfde team dat instaat voor het werk in en buiten het ziekenhuis. Concreet betekent dat dat moet worden samengewerkt en dat de diensten moeten worden georganiseerd, samen met de familiedokters, de familie en de naasten, alsook de zorgbehoevenden. Ruimer beschouwd, betekent dat zelfs dat een grotere inspanning nodig is voor de integratie in de maatschappij van alle psychiatrische diensten, en, meer specifiek, van de zieke zelf, die als een volwaardige burger moet worden erkend. De sensibilisering van de lokale verkozenen, naast de bewoners en de zorgverleners, vormt een fundamenteel onderdeel van dat sectorenbeleid. Een heel mooie illustratie van dat Franse sectorenbeleid is die van de sector van Lille-Est. In 1970 beschikte Lille over een groot psychiatrisch ziekenhuis, met een dwangpaviljoen. Ambulante zorgverlening bestond niet, en alle patiënten

werden onder dwang opgenomen in het ziekenhuis, voor een gemiddelde verblijfsduur van 180 maanden. Hoewel vandaag meer opnames worden geregistreerd dan in die tijd, is nog slechts 20% een gedwongen opname. Voor de hele sector is het aantal bedden van 290 in 1971 gedaald naar 12 vandaag. De sector van Lille-Est heeft er dus naar gestreefd om de toegang tot de zorgverlening te vergemakkelijken, door het aantal ernstige stoornissen waarvoor een opname nodig is, te verminderen, door een maximale, continue en nabije zorgverlening te stimuleren, die zich aanpast aan de behoeften, door rechutes te vermijden, door de stad te “bezetten” en door een coördinerende rol te vervullen samen met de andere actoren van de zorgverlening, de spoeddiensten, de behandelende arts,… en, tenslotte, door de integratie te begeleiden. Aan het ziekenhuis werd opnieuw een plaats gegeven in een gediversifieerd aanbod van zorgverlening door een consultatie aan te bieden die aan de persoon de mogelijkheid biedt om op elk ogenblik van de dag of nacht door een verpleegkundige ontvangen te worden, op vraag van de huisarts. Die consultatie is de gelegenheid om het dringende karakter te evalueren en om de oriëntatie te organiseren, door zich te baseren op een pluridisciplinair advies, inclusief dat van de arts. Bovendien werd een dienst voor intensieve en geïntegreerde zorgverlening opgericht die het voor 10 personen mogelijk maakt om thuis te worden verzorgd, in nauw contact met de deskundigen «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

45

en de zorgverleners, waaronder de huisarts. Via een team van verpleegkundigen en psychiaters kan minstens één maal per dag contact worden gehouden met de persoon. Therapeutische opvanggezinnen staan in voor de zorgverlening aan personen die voltijds kunnen genieten van een globaal zorgaanbod, en twee groupes d’entraide mutuelle (GEM) die geleid worden voor en door de zorgbehoevenden. Het zorgaanbod kan, tenslotte, worden vervolledigd door een ziekenhuisopname, binnen een open dienst, ongeacht de vorm van de opname.

coördinatie van de actoren te vergemakkelijken, om de interventiemiddelen te diversifiëren, om de toegang tot de sanitaire en sociale openbare diensten te verbeteren, om de actieve participatie van de bevolking te ontwikkelen en om de oprichting van lokale netwerken te stimuleren met het oog op nieuwe lokale beleidslijnen. In termen van burgerschap zorgt de lokale raad voor een gemakkelijkere toegang tot huisvesting, tewerkstelling, cultuur en vrijetijd, maar worden tevens inspanningen gedaan in termen van preventie en bestrijding van de stigmatisatie.

Centraal in die voorziening staat een mobiel team dat een 24u/24 aanwezigheid verzekert in de sector, met verpleegkundigen en psychiaters die dagelijks in contact staan met de spoeddiensten, medische vragen beantwoorden, en een coördinerende rol vervullen voor alle structuren, via telefoonconferenties, vergaderingen agenda’s en informaticaforums, etc…

Samengevat, heeft de organisatie van aangepaste, nabije zorgverlening, die in de binnenstad is geïntegreerd, intersectoraal is, en verbonden is met lokale acties voor informatieverspreiding en preventie, een rechtstreeks effect op de risicofactoren die verbonden zijn met de stigmatisatie. Bovendien draagt die bij aan de toegang tot en de continuïteit van de zorgverlening, en wordt voorkomen dat de hulpen zorgbehoevenden worden blootgersteld aan victimisatie, uitsluiting en isolement.

Naast de optimalisatie van het hulpen zorgaanbod wordt een beleid gevoerd dat van dag tot dag wordt aangepast, aangezien de lokale politieke overheden en de bevolking bij deze voorziening nauw worden betrokken, met name via een informatie- en sensibiliseringsprogramma. Daartoe werd een intercommunale raad voor gezondheid, geestelijke gezondheid en burgerschap opgericht, die bestaat uit een overlegplatform waaraan de burgemeesters van zes gemeenten deelnemen, naast al dan niet zorgbehoevende burgers, families, kunstenaars, culturele diensten, agentschappen voor sociale woningverhuur, curatoren, sociale en sanitaire diensten en psychiatrische diensten. Er wordt geen enkele beslisisng over de oprichting van diensten of de organisatie van zorgverlening genomen zonder de raadpleging van die raad. Naast het uitwisselen van informatie en de sensibilisering maakt deze raad het mogelijk om de specifieke behoeften van de bevolking te identificerten, om de mobilisatie en de 46


De hervorming 107 in België België heeft ook resoluut gekozen voor de desinstitutionalisering van de geestelijke gezondheidszorg, meer bepaald door de zogenoemde Hervorming “van artikel 107”. Die hervorming kadert in een context waarin het aantal gedwongen ziekenhuisopnames soms te groot wordt bevonden. Objectief moet in ieder geval worden erkend dat het aantal psychiatrische hospitalisaties per inwoner in ons land groter is dan in de meeste Westerse landen. We mogen er bijgevolg van uitgaan dat die hervorming andermaal betekenisvol is, ook al is die er wat laat gekomen. Concreet komt die hervorming erop neer dat het aantal ziekenhuisbedden voor chronische patiënten wordt bevroren: het geld dat niet langer voor die bedden wordt uitgetrokken, wordt geherïnvesteerd in mobiele teams die optreden in de binnenstad met als opdracht de ambulante zorgverlening te ontwikkelen. Voor Brussel moet evenwel worden gepreciseerd dat daar een structureel tekort aan bedden is, waardoor aanpassingen in de mechaniek van die financiering nodig zijn. Na de lancering van een projectoproep in 2010 werden tien projecten geselecteerd om de hervorming uit te werken in verschillende regio’s van ons land. Elk “Psy 107” project diende te voldoen aan de volgende vijf functies:

> Ambulante teams voor intensieve behandeling, maar ook voor acute en chronische psychische problemen; >R ehabilitatieteams die werken aan de re-integratie en de sociale inclusie; > Intensieve eenheden voor residentiële behandeling, zowel voor acute als chronische psychische problemen, wanneer een hospitalisatie noodzakelijk blijkt; > Specifieke residentiële formules om zorgverlening aan te bieden wanneer de organisatie van de nodige zorgverlening thuis of in een thuisvervangend milieu onmogelijk is. De “Psy 107” hervorming wil dus geestelijke gezondheidszorgen aanbieden die zo dicht mogelijk bij de behoeften van de personen staan die geconfronteerd worden met psychische aandoeningen, door voorrang te geven aan de zorg/hulpverlening op de plaatsen waar die personen verblijven, binnen een welbepaalde zone. Afhankelijk van de aanwezige actoren, komt dat erop neer dat het aanbod van de hulp/zorgverlening aan die populatie gediversifieerd en aangepast wordt, meer bepaald door het creëren van netwerken van hulpmiddelen, een optimale aanpassing daarvan, de intensificatie van bepaalde procedures en de ontwikkeling van innovatieve voorzieningen.

> Activiteiten op het vlak van preventie, bevordering van de geestelijke gezondheidszorg, vroegtijdige detectie, opsporing en stellen van een diagnose; «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

47

Het project “Psy 107 Gezondheid Precariteit”, geschreven door SMES-B en haar partners De partners van het project Netwerk “Psy 107 Gezondheid - Precariteit” hebben deze hervorming als een heuse opportuniteit aangegrepen om een antwoord te bieden aan de problemen waarmee ze reeds geruime tijd worden geconfronteerd bij het organiseren van “zorgtrajecten”. Problemen die ze trachten op te lossen ondanks de precariteit van hun middelen. De meesten onder hen kennen elkaar, kennen de kwaliteit van hun respectief werk, en kennen ook hun grenzen. Die hervorming heeft hen doen hopen op een verbetering van de kwaliteit van de hulp en zorg die ze verstrekken aan een publiek dat moeilijk een antwoord vindt op zijn vragen. SMES-B en haar partners hebben besloten om hun aandacht te richten op een extreem kwetsbare en geprecariseerde personen, voor wie het werken binnen een netwerk essentieel is op de plaats waar ze wonen en waar ze toegang hebben tot de hulpen zorgverlening. Zoals we geschreven hebben op de eerste pagina’s, mag men niet vergeten dat rijk en arm een scherp contrast vormen in Brussel. Brussel telt een heel jonge bevolking, maar ook heel arme bevolking (25 % woont onder de armoedegrens), de werkloosheid is er endemisch en de gezondheid is er mogelijk de minst goede van het land, ondanks een ongeëvenaarde dichte sociosanitaire voorziening. 48


Op het vlak van de geestelijke gezondheidszorg presteert de ziekenhuissector in Brussel onder de normen inzake planning, waardoor de hospitalisatie van een patiënt, vooral op de spoedafdeling, een heus hindernissenparcours vormt, zelfs in de psychiatrische spoeddiensten. Wachtlijsten zijn de regel voor de opname in een psychiatrisch bed, en soms zelfs ook wanneer het gaat om een eerste afspraak in een dienst voor geestelijke gezondheidszorg. Samengevat, wanneer het gaat om patiënten die in steeds “vicieuzere” cirkels, problemen van sociale uitsluiting en chronische somatische pathologieën combineren, toont de ervaring dat hun trouwe opvolging van een behandeling die gebaseerd is op consultaties met regelmatige afspraken, heel moeilijk is vol te houden in de tijd. En dat geldt zowel voor de geestelijke gezondheidszorg als voor de algemene en gespecialiseerde geneeskunde. De plaatsen voor het begeleid wonen of een verblijf in psychiatrische zorghuizen zijn gewoonweg ontoegankelijk voor een periode van minder van een jaar. Het is bijgevolg helemaal niet te verwonderen dat vele van die patiënten zich vandaag in Brussel op leefplaaten bevinden die op het eerste gezicht niet aangepast zijn aan hun toestand: hospitalisatie om sociale redenen, al dan niet erkende opvangtehuizen, rust- en verzorgingstehuizen, en zelfs op straat. Bij gebrek aan toegang tot een

gespecialiseerde zorgverlening ontwikkelen ze taferelen die door de eerstelijnsprofessionelen en huisartsen niet kunnen worden aangepakt, waardoor steeds vaker een beroep wordt gedaan op de spoeddiensten. Die tweevoudige of drievoudige psycho-medicosociale diagnoses houden zichzelf in stand en vormen obstakels die moeilijk te overwinnen zijn zonder de proactieve, georganiseerde en transversale interventie van talrijke actoren uit de naburige sectoren: geestelijke gezondheidszorg, drugsverslaving, algemene en gespecialiseerde geneeskunde, sociale sector, ziekenhuissector en ambulante sector. Het zijn die actoren die zich aangesloten hebben bij het project Netwerk “Psy 107 Gezondheid - Precariteit”, rond de federatieve vaststelling dat “de toegang tot de geestelijke gezondheidszorg (ambulant, spoed, langetermijn, ziekenhuis) heel problematisch is geworden voor patiënten die sociale precariteit en/of chronische somatische problemen combineren”. Die moeilijkheden hebben niet alleen betrekking op de kenmerken van de patiënten en op hun complexe en chronische pathologieën, maar ook op hun bestaansvoorwaarden, hun sociale uitsluiting, hun gebrek aan verzekering, of nog op obstakels van institutionele aard. Aangezien de obstakels van sociale aard gepaard gaan met obstakels van psychische aard en institutionele obstakels, was het Netwerk “Psy 107 Gezondheid - Precariteit” het resultaat van een denkoefening die gevoerd werd door actoren die vertrouwd zijn met die complexe patiënten, maar die ook zonder zelfvoldaanheid nadenken over de slechte werking van het hulpen zorgsysteem, en die trachten om innovatieve antwoorden aan te reiken om de tekorten en impasses te remediëren.

op de sociaal en mentaal geprecariseerde personen werd gericht, de hervorming 107 deed afwijken van haar doelstelling om zich te richten tot de algemene bevolking. Hoewel die partners de gelegenheid hebben gekregen om hun project te herzien, hebben ze verkozen om bij hun stelling te blijven, in casu het feit dat alle algemene bepalingen in de eerste plaats ten goede komen aan de rijke bevolking of aan de middenklasse, ten nadele van de meest precaire personen. Concreet komt het erop naar dat, hoewel het cruciaal blijkt dat de toevlucht tot de geestelijke gezondheidszorg in ruime mate gedehospitaliseerd wordt, het al even noodzakelijk is om te denken aan de meest kwetsbare populaties. Voor elke nieuwe voorziening zijn zij het die in de kou blijven, op de achtergrond en dus steeds in nood. In termen van toegang tot sociale hulpverlening en geestelijke gezondheidszorg blijkt positieve discriminatie een noodzakelijke voorwaarde om iedereen van een identieke toegang te laten genieten. Die uitdaging hebben SMES-B en haar partners helaas niet voldoende kunnen aantonen aan diegenen die de hervorming van de geestelijke gezondheidszorg in België hebben doorgevoerd.

Jammer genoeg heeft het project “Psy 107 Gezondheid - Precariteit” de overheid niet kunnen overtuigen, hoofdzakelijk omdat het prisma dat «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

49

50


Deel VI

De lange snikken van de integratie (Vierde evenement van de Uitwisselingstafel)

Onze Uitwisselingstafel werd afgesloten door terug te keren naar de oorspronkelijke en ethische vraagstelling over de vrijheid en de responsabilisering, die soms moeilijk te dragen zijn door de straatbewoners. De vraag “Integreren, maar tot hoever, wanneer de verplichting tot integratie een bepalende factor wordt voor de uitsluiting?” leek namelijk nauw aan te sluiten bij al wat wij hebben uitgewisseld vanaf het eerste evenement van de Uitwisselingstafel. Het maatschappelijke karakter daarvan heeft evenwel aanleiding gegeven tot andere uitwisselingen, die meer gericht waren op de politisering van de acties en van de acteurs uit de sociale sector. Die politisering is niet altijd gemakkelijk, meer bepaald omwille van het gebruik van de juiste bewoordingen. Zowel de burgers als de politici kunnen vermijden om harde termen te gebruiken, die verwijzen naar rauwe realiteiten. Omgekeerd, kan een afgerond taalgebruik wezenlijk ernstige, zelfs dodelijke evenementen en processen negeren, en die daardoor nog erger maken. Dat geldt zowel voor de dakloosheid als voor de psychiatrische aandoeningen. Bijna één thuisloze op drie zou te maken hebben met psychiatrische aandoeningen. De thuisloze is niet alleen diegene die niet beschikt over een huisvesting: het is ook een voorbeeld van mentaal radicaal anders-zijn, bovenop de sociale uitsluiting. Het is dat publiek dat wordt opgevangen door de noodhuisvesting en de opvangtehuizen. Brussel telt vandaag te weinig plaatsen in die op-

vangstructuren. Als die voorzieningen niet kunnen voldoen aan alle behoeften in termen van huisvesting, wat moet dan gezegd worden van de wezenlijk complexe problematieken die door die persoon worden beleefd? De waarheid is dat de thuisloze met een psychiatrische aandoening zo goed en kwaad als het kan, en met de middelen waarover men beschikt, wordt opgevangen in structuren die totaal onaangepast zijn aan zijn situatie. Dat zijn de woorden die moeten worden gebruikt. Het is die politisering die effect moet sorteren. Het is het opeisen van de dringende revalorisatie van een hele sector, die buigt maar niet zal breken onder de complexiteit en de verslechtering van de problematieken die verbonden zijn met de uitsluiting. Zolang die discours niet duidelijk wordt gevoerd, zolang de woorden onvoldoende zullen treffen, zolang het geweten maar half zal zijn, zal de integratie van de thuisloze mislukken. Er zijn er die uit de straat verdwijnen, en dat is uiteraard goed. Maar hoeveel anderen zijn er nog, die gedoemd zijn tot een chronisch bestaan op straat omdat de voorzieningen niet (kunnen) zijn wat ze moeten zijn om het best te kunnen beantwoorden aan situaties van uitsluiting? Omdat al die opvangplaatsen vandaag geen doorgangsplaatsen zijn, geen voorlopige en bijkomende oplossingen in een chaotisch leven, maar in werkelijkheid statische plaatsen zijn. De korte verblijven op die plaatsen worden enkel onderbroken door een terugkeer naar de straat, zelden door andere etappes van «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

51

een erg getheoretiseerde en geschematiseerde re-integratie. Door die integratie af te dwingen en met slaande trom te verkondigen, zonder daarbij rekening te houden met de realiteit van de persoon, wordt die vaak de bepalende factor van de uitsluiting. Die waarheid is des te realistischer daar de aangeboden wereld steeds harder wordt. Ofwel wordt het bedelen banaal, ofwel wordt het steuntrekkerschap banaal, ofwel wordt het hard worden banaal. Over integratie praten, is over onze maatschappelijke context praten. Die van hier en nu. En ook die van de toekomst, want vanaf morgen zullen het de bejaarde personen zijn die op het asfalt zullen terechtkomen. Innoveren wordt noodzakelijk, want onze overheden zijn blut. Die innovatie kan evenwel enkel worden doorgevoerd als onze discours en onze maatschappij hervormd worden. Ze mogen vooral niet herleid worden tot technieken en standaardiseringen, want het zijn net die technieken en standaardiseringen die kunnen leiden tot nog meer elementen voor uitsluiting. Na het verlies van de taal moet een terugkeer van het discours volgen. Na de verslechtering van de problematieken moeten nieuwe modellen en nieuwe praktijken volgen. Na de techniek moet de relatie, de band, de echte ontmoeting met de thuisloze volgen, op lange termijn en binnen een netwerk, met respect voor zijn keuzes, maar ook voor onze verantwoordelijkheden van sociale actoren. Daar ligt een andere moeilijkheid voor de zorgen hulpverleners, temeer daar de professionelen en/of hun projecten, zelfs hun instellingen, zich eveneens in een precaire situatie bevinden. De medewerkers, die dagelijks de strijd moeten aanbinden voor de permanente financiering van hun projecten, hebben al evenmin de mogelijkheid 52


om hun praktijken, hun interventiemodaliteiten en de doelstellingen die ze vooropstellen, te herbedenken. De toestand wordt dramatisch. Het is tijd om te handelen…


53

54


Deel VII

De antwoorden van SMES-B 20 jaar reeds voert SMES-B interinstitutionele en intersectorale acties ten voordele van sociaal en mentaal geprecariseerde personen. Aan de basis daarvan lag een initiatief van enkele professionelen, fervente voorstanders van de ontzuiling, die elkaar ontmoetten in het licht van situaties die tijdens de Intervisies werden bestudeerd. Begin de jaren 2000 was dat de oprichting van een Steuncel voor de medewerkers uit de sociale sector en de geestelijke gezondheidszorg. In 2007 was dat de erkenning als Gezondheidsnetwerk, waardoor de Steuncel er Uitwisselingstafels bij kreeg die gericht waren op de organisatie van debatten binnen en tussen de sectoren. Daarnaast waren dat ook partnerships, meer bepaald met de sector van de sociale huisvesting sinds 2009. Hoewel het project “Psy 107 Gezondheid - Precariteit” niet werd aanvaard, hebben SMES-B en haar partners toch de kans gekregen om het belang van de functie van psychosociaal begeleider uit te diepen via de onderzoekactie “RAPS” (Réseau d’Accompagnateurs Psycho-Sociaux). En begin 2013 blijkt SMES-B heel actief betrokken te zijn bij de uitwerking van een Housing First project in Brussel, dat in contact staat met Antwerpen,Charleroi, Gent en Luik.

Haar optreden tussen het sociale en de gezondheid maakt het voor deze vzw moeilijk om een erkenning te krijgen en op een structurele financiering te kunnen rekenen. Bij het eerste salvo dreigt het te kapseizen. Begin 2013 doet SMES-B een intense oproep om de politici te sensibiliseren voor haar bijzonder kwestbare situatie: diegenen die haar al die jaren hebben gesteund, koesteren de hoop om een solide voorziening te kunnen uitbouwen, die kan rekenen op structurele financieringen die tegemoetkomen aan haar ambities. Dat is vandaag de belangrijkste doelstelling geworden van SMES-B.

SMES-B biedt bijgevolg innovatieve en relevante antwoorden voor de meest precaire personen. In dat verband heeft deze vzw reeds verschillende erkenningen gekregen als good practice, meer bepaald de toekenning van de Federale Prijs voor Armoedebestrijding in 2010 en met een vermelding in verschillende nationale plannen. Het probleem is dat deze vzw nog steeds moet varen in de troebele wateren van de precariteit. «SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

55

Conclusies

56


Kritieke tijden, crisistijden… Financiële crisis, schuldencrisis, eurocrisis. Ongelijkheidscrisis. Sociale crisis. Politieke crisis. Ecologische crisis…

samenwerkingen, samenspraken en coördinaties. Dat is de verantwoordelijkheid van iedereen, en niet alleen van de daartoe gevestigde instellingen.

De tijd van de crisissen, schrijft Michel Serres.

Het is de verantwoordelijkheid van elke professioneel om de kaders van zijn werk te overschrijden, wanneer die te beperkt zijn voor de zogezegde “rechthebbende”. Het is de verantwoordelijkheid van elke directeur om aan zijn teams de mogelijkheid te bieden om hun werkkaders te overschrijden. En het is de verantwoordelijkheid van de politici om de nadruk te leggen op de ‘ontkaderingen’.

In de meeste lidstaten van de eurozone volgen de bezuinigingsplannen elkaar op. Ze raken aan de ontvangsten en de uitgaven, aan de individuen en aan de sociale actoren. In Europa laten vele landen maar begaan, en worden de vzw’s en de NGO’s naar het sociale front gestuurd. Net daar waar uitsluiting, precariteit, mislukking en marginalisering aanwezig zijn. Naar het schijnt, is dat de prijs van het neoliberalisme. Men zegt ons, en het is waar, dat de armen minder arm zijn, maar de rijken zijn veel rijker, de ongelijkheden veel schreeuwender, en aangezien armoede een relatieve en geen absolute norm is, zijn er nog heel wat armen. De vzw’s zijn de infanteristen van een steeds meer stuk geslagen, gekneusde en in verval geraakte sociale problematiek. De precariteiten trekken krom: ze nemen economische, sociale, fysieke, mentale allures aan. Wanneer diegene die men precair noemt, op een koord balanceert voordat hij valt, moet men inzien dat het de verschillende aspecten van zijn bestaan zijn die hem uit evenwicht brengen. Wie onder de armoederisicogrens leeft, heeft niet alleen een tekort aan financiële middelen, maar ook een tekort aan sociale, fysieke en mentale middelen. Ontzuiling moet dan de regel zijn. De sectorale grenzen moeten beantwoord worden met de ambitieuze doelstellingen van de netwerken, van

Intersectoraal: Dat is de mantra van SMES-B, die ze blijft herhalen sinds het prille begin van haar bestaan tot op vandaag. Die ze blijft herhalen sinds de jaren negentig en het ontstaan van de interinstitutionele, intersectorale intervisies rond situaties waarbij sociaal-economische en mentale precariteiten worden opgestapeld. En die ze andermaal heeft herhaald begin de jaren 2000 bij de oprichting van de Steuncel, die steun biedt aan de hulpen zorgverleners die zich in een impasse bevinden ten overstaan van personen die niet alleen arm zijn en die niet alleen psychotisch zijn. Die ze nogmaals heeft herhaald eind de jaren 2000, bij het ontstaan van een bijzonder sociaal “Gezondheidsnetwerk”. Een mantra die tijdens de hele duur van ons bestaan wordt bevestigd, en die we nog sterker laten horen nu de precariteit ook voor SMES-B dreigt. Op het ogenblik dat de Kleine en Middelgrote Verenigingen uit de sociale sector (zeg maar) dapper strijden op een steeds breder en dieper front, worden een groot aantal daarvan in de flank aangevallen door de precariteit van hun eigen mid«SMES-B, In contact treden met de thuisloze…»

57

delen. Voldoende stof dus voor een oproep: tot de sociale actoren, politici en burgers. Duurzaamheid is de volgende uitdaging van de sector van de hulpen zorgverlening. Daarvoor is een structurele financiering nodig van de sociale acties die relevant, efficiënt en innovatief blijken. Daarvoor moet men zich baseren op bestaande middelen en de creaties verwerpen van voorzieningen die geplant worden op reeds bezaaide en welig tierende terreinen. Meestal leidt die tot de samenwerking binnen een netwerk, in overleg, en met coördinatie. SMES-B sluit zich aan bij die duurzame benadering van de sociale actie. Ze zet zich in voor de creatie van samenwerkingen, niet alleen tussen professionelen, maar ook tussen de sociale sector en de gezondheidssector, en zelfs tussen de verenigingssector en de publieke sector, zoals voor de sociale huisvesting waar associatieve flexibiliet en slagkracht van het overheidsbeleid samengaan. Wanneer we kijken naar haar eerste financieringen bestaat SMES-B meer dan tien jaar. Wanneer we kijken naar haar eerste initiatieven, bestaat SMES-B reeds twintig jaar. Nochtans blijkt SMES-B nog steeds het voortouw te nemen, door haar projecten, haar ideeën, en de debatten die ze openbaar voert. Ze neemt vastberaden deel aan de volgende uitdagingen, op het ogenblik dat de precariteiten terrein winnen en complexer worden. SMES-B is dus waardevol en mag in geen geval teloorgaan.

58


Bibliografie Buxant C., Lelubre M. (sous la coord de), Sortir du Sans-Abrisme: Interrogeons des mythes de l’action sociale, Relais Social de Charleroi. Clark A., Mankikar GD, Gray I, Diogenes Syndrome. A Clinical Study of Gross Neglect in Old Age, in Lancet, 1975 Feb 15; 1 (7903): 366-8. Damon J., La Question SDF, PUF, Paris, 2002. Follin S., Vivre en Délirant, Les Empêcheurs de Penser en Rond, France, 1992. Furtos J., Les Cliniques de la Précarité: Contexte social, psychopathologie et dispositifs, Masson, France, 2008. L’Observatoire, “Santé et Précarité”, n°65, 2010. ercuel A., Souffrance Psychique des Sans-Abri: M Vivre ou Survivre, Odile Jacob, 2012. Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad (2012), Welzijsbarometer 2012, Brussel, Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie. Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van Brussel-Hoofdstad, Gezondheidsindicatoren – Brussels Hoofdstedelijk Gewest, Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie 2010. incent Denis, Patrick Declerck, Les Naufragés: V avec les clochards de Paris, Paris, collection “Terre Humaine”, Plon, 2001”, Labyrinthe, 13 | 2002, Actualité de la recherche (n° 13), 145-150.


59

toegang tot huisvesting – toegang tot zorgverlening – begeleiding – actie – ambulante sociale hulp – noden – steuncel samenwerking – complexitéit – ontzuiling détectie – ethiek – uitsluiting – expertise grenzen – risicobeheer – noodhuisvesting – impasse – innovatie – intersectie zorg/hulpverleners – intervisies – band – mobilisatie mobilitéit – multidisciplinaritéit – zorgaanbod outreach – partnerschappen – armoede – praktijk précaritéit – behandeling – professionelen vraagstellingen – réflectie – hervorming ré-integratie – klinische relais – ontmoetingen antwoorden – netwerk – resources – straat – geestelijke gezondheid – dakloosheid – diogènessyndroom uitwisselingstafel – psychiatrische aandoening – zorg/hulpbehoevende ccess To Housing – Access To Care – Ac ompaniment – Action – Outpatient So ciale Support – Needs – Collaboratio Support Unit – Complexity – Decompart entalisation – Detection – Ethics xclusion – Expertise – Frontier – Risk anagement – Emergency Housing – Imasse – Innovation – Intersection – Stakeolders – Peer Supervision – Link – Mobiisation –Mobility –Multidisciplinarity –Care Provision – Outreach – Partnerships – Po verty – Practice – Vulnerability – Hand ing – Professionals – Questions – Relection – Reform – Reinsertion – Clinica Relays –Contacts –Responses –Network –Re ources – Street – Mental Health – Home lessness – Diogenes Syndrome – Table O Exchanges – Psychiatric Disorder – Use

In contact treden met de thuisloze: Complexiteit en verstrengeling van de sociale en mentale precariteiten

Recommend Documents