P
sychiatrie
Somatiek en psyche Lichamelijke klachten en vooral chronisch somatische ziekten, gaan vaak gepaard met psychisch lijden. Daarnaast presenteren veel patiënten in de huisartsenpraktijk klachten waarvoor geen somatische verklaring te vinden is. Wanneer de psychische klachten voorop komen te staan, en die het dagelijks functioneren van de patiënt belemmeren, kan verwijzen naar een gespecialiseerde psycholoog, al dan niet deel uitmakend van een multidisciplinair team, de patiënt een stap vooruit helpen.
I
XPRESINFO
n 2004 pleitten De Ridder en Heijmans in het Handboek Psychologische interventies bij chronisch somatische aandoeningen ervoor om binnen de ambulante GGZ de problematiek van patiënten met een chronisch somatische aandoening expliciet een plaats te geven.1 Destijds hielden ambulante GGZ-instellingen zich weinig bezig met de zorg voor patiënten met een chronisch somatische aandoening. Het tij lijkt echter te keren. Zo zijn er steeds meer (landelijke) GGZ-instellingen die deze zorg nu wel bieden. De afgelopen tien jaar is de aandacht voor chronisch somatische aandoeningen en het welbevinden van patiënten met een chronisch somatische aandoening al toegenomen. Daarbij nam ook de aandacht voor de ontwikkeling van psychosociale interventies voor deze patiëntengroep toe. Verreweg de meeste psychosociale interventies vonden echter plaats in ziekenhuizen, thuiszorginstellingen en revalidatiecentra. Multidisciplinaire interventies worden in groepsverband aangeboden en richten zich op het aanleren van vaardigheden, die de patiënten kunnen helpen beter met hun aandoening om te gaan.
In het onderzoeksrapport dat in 1998 is opgesteld door Heijmans en collegae worden 71 interventies beschreven, ontwikkeld voor patiënten met een chronisch somatische aandoening. 2 Bij de meeste interventies spelen psychologen de hoofdrol (64%), PatientCare/juni 2009
Dr. I.P.A.M. Huijbrechts
GZ-psycholoog PsyQ Nederland
Dr. S.M. van Es
Klinisch psycholoog PsyQ Amsterdam
vaak in nauwe samenwerking met een verpleegkundige of een paramedicus (52% van de interventies). De multidisciplinaire interventies worden vaak cursorisch of groepsgewijs aangeboden en zijn gericht op het aanleren van vaardigheden die patiënten zouden moeten helpen beter met hun aandoening om te gaan. Belangrijke ingrediënten zijn daarbij voorlichting, lotgenotencontact, training in zelfzorg en leefstijlaanpassingen, en omgaan met adaptieve opgaven, emoties en sociale steun. Deze interventies zouden idealiter voor elke patiënt die daar behoefte aan heeft beschikbaar moeten zijn. Daarnaast bestaat er een meer specialistische vorm van psychosociale zorg. Deze duurt veelal langer en wordt vaak individueel aangeboden. Het gaat daarbij om zorg op indicatie bij ernstige psychosociale problemen of psychische comorbiditeit. Hierbij valt te denken aan adaptatie- of acceptatieproblemen, stemmings- en angststoornissen. De aangewezen beroepsgroep om deze zorg te verlenen, zijn psychologen/psychotherapeuten met kennis van de medische aspecten van ziekte, bijvoorbeeld in de ambulante GGZ.
Casus A De patiënte is een 23-jarige vrouw met hyperhidrosis en een gegeneraliseerde sociale fobie.3,4 De hyperhidrosisklachten zijn in de puberteit ontstaan. Ze voelt zich in sociaal opzicht beperkt en durft anderen bijvoorbeeld geen hand te geven. Zij wordt door haar behandelend dermatoloog naar een psycholoog gestuurd en krijgt cognitieve gedragstherapie aange35
P
sychiatrie
XPRESINFO
boden gericht op de sociaal fobische klachten. De patiënte blijkt bijna voortdurend bezig te zijn of anderen het zweet kunnen zien en het zweten voor anderen te verbergen. Dat doet zij onder meer door bepaalde kleding niet aan te trekken en haar kleding regelmatig te checken op het toilet. Daarnaast lijkt zij het zweten te willen compenseren door het leveren van topprestaties, zij lijdt aan een extreme vorm van perfectionisme. De cognitieve gedragstherapie doet de schaamte over de hyperhidrosis afnemen. Daarnaast verminderen haar sociaal fobische klachten en haar vermijdingsgedrag. Zij bemerkt dat anderen ‘het ook warm kunnen hebben’ en gaat haar hyperhidrosis minder verbergen. Dat heeft een positief effect op haar zelfbeeld (zij voelt zich niet meer zo vies). Bovendien rapporteert de patiënte dat de hyperhidrosisklachten zijn afgenomen, mogelijk omdat zij minder gefocust is op het zweten. De psycholoog kan bij onder andere diabetes, hart- en vaatziekten en kanker een rol van betekenis spelen bij het verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt.
Diabetes mellitus Psychologen worden in toenemende mate betrokken bij leefstijlinterventies voor patiënten met type 2-diabetes. Deze programma’s zijn psycho-educatief van aard en gericht op het stimuleren en behouden van een gezonde leefstijl. Daarnaast kan een psycholoog een bijdrage leveren in de vorm van psychodiagnostiek (inclusief indicatiestelling voor externe verwijzing), psychologische behandeling en begeleiding van patiënten c.q. patiëntsystemen. Onderzoek toonde aan dat ernstige depressies naar schatting tweemaal zo vaak voorkomen bij patiënten met diabetes als in de algemene bevolking. In de meerderheid van de gevallen zal de behandeling door een psycholoog bestaan uit kortdurende ondersteuning en begeleiding, veelal cognitief gedragstherapeutisch. Naast individuele behandeling kan groepsbehandeling worden overwogen, bijvoorbeeld in samenwerking met een diabetesverpleegkundige.
Hart- en vaatziekten Uit onderzoek blijkt dat psychologische behandeling in het kader van multidisciplinaire hartrevalidatie bijdraagt aan de verbetering van de medische prognose van de patiënt.5 Vermoeidheid en gebrek aan energie zijn bij patiënten met coronaire hartziekten (CHZ) vaak veel 36
voorkomende verschijnselen en niet zozeer een angststoornis of een depressieve stemming.6 Bij ongeveer 40% van de CHZ-patiënten worden echter angstklachten en depressieve verschijnselen in een beginfase geconstateerd, bij zo’n 20% een jaar na ontslag uit het ziekenhuis. Naast een groot deel van de patiënten dat op eigen kracht herstelt, is er een aanzienlijke groep die een klinische depressie ontwikkelt. Vermoedelijk komt er veel onderdiagnose voor van depressie bij CHZ-patiënten, omdat de symptomen worden beschouwd als een normale reactie op de gebeurtenis die vanzelf zullen verdwijnen.7 Voor angstklachten geldt dat patiënten na een bypassoperatie over het algemeen wat minder angstig zijn dan ervoor, maar toch blijft ongeveer 20% angstig. Bij voornamelijk oudere bypassoperatiepatiënten is er ook een toename van neuropsychologische problemen na de operatie, die op hun beurt gevoelens van angst en onzekerheid kunnen bevorderen.8 Screening op angst en depressie, zoals in veel ziekenhuizen al gedaan wordt met bijvoorbeeld de hospital anxiety and depression scale (HADS), en verwijzen naar een multidisciplinair revalidatieprogramma of gespecialiseerd psycholoog zou patiënten veel leed kunnen besparen.9
Oncologie In de laatste decennia is kanker, in al zijn verschijningsvormen, steeds meer een chronische ziekte aan het worden. Naast verschillende lichamelijke gevolgen heeft de ziekte en/of de behandeling ook psychische gevolgen. Depressieve gevoelens en gevoelens van angst, verdriet en wanhoop zijn normale reacties bij de diagnose kanker.10 De meeste patiënten weten deze emoties op eigen kracht te boven te komen, maar niet bij iedereen is de draagkracht voldoende. De verwerkingsstrategieën schieten te kort en de emoties kunnen pathologische vormen aannemen. Uit een meta-analyse van 58 onderzoeken blijkt dat het percentage patiënten dat een depressie of angststoornis heeft, varieert van 0 tot 49%, afhankelijk van de onderzoeksopzet.11 Gedurende de primaire behandeling heeft de patiënt veelvuldig contact met diverse hulpverleners, die niet alleen medische maar ook psychosociale hulp verlenen. Zodra de primaire behandeling echter is afgerond, vermindert de frequentie van deze contacten. De patiënt krijgt dan eigenlijk pas de tijd en ruimte om het gebeurde te verwerken. Op verschillende plaatsen worden revalidatieprogramma’s of gespreksgroepen voor lotgenoten aangeboden. Sinds 1997 bestaat de stichting Herstel & Balans die landelijk licentiehouders een revalidatieprogramma PatientCare/juni 2009
laat aanbieden dat zowel op fysiek als op psychisch herstel insteekt.12 Niet iedereen zal zich echter aangesproken voelen door zo’n groepsaanbod of zichzelf wenden tot professionele hulpverleners. Verwijzing naar een gespecialiseerd psycholoog lijkt dan ook raadzaam indien sprake is van angst-, depressieve of vermoeidheidsklachten. De psycholoog kan door behandeling gebaseerd op cognitieve gedragstherapie een rol van betekenis spelen voor de patiënt.
Astma en COPD Patiënten met astma en COPD ervaren vaak belemmeringen in allerlei activiteiten, omdat ze de kans lopen benauwd te worden door lichamelijke inspanning. Daarnaast kan het lastig zijn therapie en leefregels te volgen, door de lange duur en complexiteit van de therapie. Om een opkomende astma-aanval of exacerbatie (COPD) onder controle te houden, is het noodzakelijk om naast het vermijden van prikkels, de symptomen goed te herkennen. Dat blijkt patiënten moeite te kosten. Het onvoorspelbare karakter van de aandoening kan leiden tot gevoelens van boosheid en machteloosheid. Ook rapporteren patiënten vaak gevoelens van hopeloosheid en angst voor controleverlies. Angst- en stemmingsstoornissen komen veel voor bij patiënten met astma en COPD. Vaak is er sprake van angst om te stikken, die soms zo hevig kan zijn dat er sprake is van paniek. Dat kan leiden tot vermijdingsgedrag van bijvoorbeeld het alleen zijn of het vermijden van activiteiten die tot benauwdheid kunnen leiden. Depressieve gevoelens hangen samen met het besef van het verlies van gezondheid en de daarbij behorende consequenties. Doordat een aantal kenmerkende symptomen van een depressie ook kenmerkend is voor COPD, is het stellen van een diagnose depressie lastig. Patiënten met astma en COPD kunnen te maken krijgen met traumatische ervaringen, zoals ernstige kortademigheid. Heftige emoties kunnen kortademigheid ook weer luxeren. Cognitieve gedragstherapie kan een bijdrage leveren om op een adequatere wijze om te gaan met de aandoening. De behandeling kan zich richten op het emotioneel, cognitief en/of gedragsniveau.
levert geen verklaring op voor de pijnklachten. De patiënt wordt gemotiveerd om zich aan te melden voor een multidisciplinair behandelprogramma voor chronische pijnpatiënten. Een dergelijk programma is er op gericht te leren omgaan met de gevolgen van de pijnklachten en niet op het reduceren van de pijn. De fysiotherapeut leert de patiënt ontspanningstechnieken en werkt samen met de patiënt aan een geleidelijke opbouw van fysieke activiteiten. Daarnaast besteedt hij aandacht aan psycho-educatie en legt het verschil uit tussen acute en chronische pijn. Door middel van cognitieve gedragtherapie worden de niet-helpende cognities over de pijn uitgedaagd. De patiënt leert de dag beter in te delen en zijn activiteiten beter te verdelen over de dag. Bovendien veranderden de gedachten over de pijn en helpen de patiënt zijn activiteitenniveau verder te verhogen. Uiteindelijk besluit hij dat het conflict met zijn werkgever niet meer op te lossen is. Bij follow-up van de behandeling blijkt dat de patiënt een andere baan gevonden heeft en dat de pijnklachten nagenoeg verdwenen zijn.
Pijn Slechts een minderheid van de patiënten met chronische pijn blijkt baat te hebben bij een puur medische behandeling. Uit onderzoek blijkt dat multidisciplinaire samenwerking, in de zin van een samenwerking tussen anesthesioloog, psycholoog en fysiotherapeut, de kwaliteit van de behandeling van pijn vergroot. Wanneer een patiënt pas doorgestuurd wordt naar een psycholoog als de medische behandeling niet succesvol is, ervaart de patiënt dit vaak als een tweedekeusoplossing. Voor de behandeling van chronische pijn zijn cognitief gedragstherapeutische protocollen ontwikkeld, zowel voor individuele als voor groepsbehandeling.
Jeuk Net als bij chronische pijnklachten spelen bij chroni-
Casus B De patiënt is een 40-jarige man met een chronische pijnstoornis. De klachten ontstonden nadat hij een flinke val maakte op het voetbalveld. De klachten blijven voortduren, ook na periodes van rust. Het werkverzuim neemt toe en er ontstaat een conflict met de werkgever. Op aandringen van de patiënt wordt hij diverse malen somatisch onderzocht. Dat PatientCare/juni 2009
37
P
sychiatrie
XPRESINFO
sche jeuk, naast biomedische factoren, psychosociale invloeden vaak een belangrijke rol. Patiënten met huidaandoeningen die onder meer gepaard gaan met hevige en langdurige jeuk, zoals atopisch eczeem of psoriasis, rapporteren een verminderde kwaliteit van leven en meer angst- en stemmingsstoornissen in vergelijking tot de algemene bevolking. Daarnaast is er regelmatig sprake van sociale angst, vermoeidheid, concentratiestoornissen en problemen in de partnerof familierelatie. Uit onderzoek blijkt dat stressfactoren jeuk en krabben kunnen verergeren, maar ook rechtstreeks de wondgenezing kunnen beïnvloeden. De talrijke invloeden van stress- en gedragsfactoren, zoals krabben, bieden belangrijke aangrijpingspunten voor multidisciplinaire behandelingen bij huidaandoeningen met chronische jeuk. Multidisciplinaire benaderingen van jeuk hebben de laatste jaren steeds meer aandacht gekregen. Deze behandelingen zijn gebaseerd op cognitief gedragstherapeutische principes en zijn primair gericht op de manier waarop patiënten met jeuk- of jeukbeïnvloedende factoren, zoals krabben of stress, omgaan. De behandelingen kenmerken zich over het algemeen door een relatief korte duur, kunnen individueel of groepsgewijs plaatsvinden en zijn wetenschappelijk goed onderbouwd. Door stress gaat de spierspanning omhoog, evenals de bloeddruk. Het maag-darmstelsel raakt ontregeld. Deze klachten ervaart de patiënt daadwerkelijk, ondanks dat er geen somatische diagnose kan worden gegeven.
Onverklaarde lichamelijke klachten Ongeveer 16% van de patiënten die zich met nieuwe klachten melden, presenteert klachten waarvoor geen of slechts deels, een somatische verklaring te vinden is.13 Dat geldt ook voor de poliklinieken Interne Geneeskunde, Maag-, Lever- en Darmziekten, Cardiologie en Pijnpoliklinieken waar bij een groot deel van de patiënten ook geen lichamelijke verklaring voor hun klachten wordt gevonden. Voor chronische vermoeidheid, onverklaarde pijn op de borst en het spastisch colon zijn er cognitief-gedragstherapeutische programma’s ontwikkeld. In het kader van wetenschappelijk onderzoek is ook voor hypochondrie een cognitief gedragstherapeutisch behandelprotocol ontwikkeld.
Toekomst Tegenwoordig krijgen patiënten met chronisch somatische aandoeningen op verschillende manieren 38
aandacht. Onlangs is er een geheel herziene druk verschenen van het Handboek Somatisatie.14 Hierin is een hoofdstuk over nieuwe inzichten op het gebied van pathofysiologie toegevoegd, evenals een overzicht van werkzame behandelingen en een kritische beschouwing van het concept somatoforme stoornis in de DSM-IV. Daarnaast is een hoofdstuk opgenomen over interculturele aspecten van somatisatie. Medio 2009 wordt de richtlijn ‘Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen’ van het Trimbos-instituut verwacht. Recentelijk is er binnen de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGCt) een sectie Somatiek en Somatoforme Stoornissen opgericht, wat aangeeft dat er ook binnen de psychologie duidelijk meer aandacht voor patiënten met zowel medisch verklaarde als medisch onverklaarde klachten bestaat. Naast deze initiatieven blijkt in de praktijk dat de GGZ in beweging is op het gebied van verklaarde en onverklaarde lichamelijk klachten. Zo ontstaan er nieuwe afdelingen die gespecialiseerd zijn op dit gebied. Hier werken psychologen die specifieke kennis bezitten over de psychologische aspecten van ernstige of chronische lichamelijke klachten en aandoeningen. Daarnaast hebben zij expertise op het gebied van functionele klachten, instandhoudende factoren, gevolgen, en de klachtverergerende invloed van emoties en gedrag op lichamelijke klachten. Op deze afdelingen worden evidence-based of best-practice behandelmethoden toegepast, zoals cognitieve gedragstherapie. Cognitieve gedragstherapie is een bewezen effectieve behandelmethode voor diverse psychiatrische en psychische stoornissen, waaronder de somatoforme stoornissen.
Conclusie Naast het feit dat aandacht voor de psychosociale gevolgen vaak beperkt is tijdens de somatische behandeling is er nog een knelpunt. De verwijzing naar een psycholoog blijkt een hoge drempel voor de patiënt. De patiënt heeft liever een technische oplossing, een pil of operatie. Voor de huisarts kan een meer technische interventie ook makkelijker zijn. Om met een patiënt te spreken over onderliggende psychosociale aspecten en instandhoudende factoren bij somatische klachten kost meer tijd. En die is er vaak niet in de drukke huisartsenpraktijk, hoe graag de huisarts dit ook zou willen. Het motiveren voor en verwijzen naar een psycholoog kost ook tijd. Uit diverse wetenschappelijke onderzoeken blijkt dat multidisciplinair behandelen uiteindelijk het effectiefst is voor de patiënt. Zeker nu er steeds PatientCare/juni 2009
meer aandacht is voor somatiek en psyche binnen de GGZ, lijkt verwijzing een juiste optie. Referenties: 1. Pool G, Heuvel F, Ranchor AV, et al. Handboek psychologische interventies bij chronisch-somatische aandoeningen. Assen: Koninklijke van Gorcum: 2004. 2. Heijmans M, De Ridder D, Schreurs K, et al. Psychosociale zorg aan somatisch chronisch zieken: een inventarisatie van de mogelijkheden voor richtlijnontwikkeling. Eindverslag en aanbevelingen. Utrecht: Vakgroep Klinische Psychologie en Gezondheidspsychologie; 1998. 3. Van Es SM, Wippoo P. Wat kan een psycholoog betekenen voor een patiënt met hyperhidrosis? Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2007;17:129-32. 4. Van Es SM, Wippoo P. “Pas op, juffrouw, je smelt!’ Over de cognitieve gedragstherapie van een patiënte met hyperhidrosis en een sociale fobie. Tijdschr Gedragstherapie 2005;2:131-40. 5. Denollet J, Brutsaert DL. Reducing emotional distress improves prognosis in coronary heart disease. 9-year mortality in a clinical trial of rehabilitation. Circulation 2001;104:2018-23. 6. Kop WJ, Ader DN. Assessment and treatment of depression in coronary artery disease patients. Ital Heart J 2001;2(12):890-4. 7. Guck TP, Kavan MG, Elsasser GN, et al. Assessment and treatment of depression following myocardial infarction. Am Fam Physician 2001;64(4):641-8. 8. Duits AA, Boeke S, Taams MA, et al. Prediction of quality of life after coronary artery bypass graft surgery: a review and evaluation of multiple, recent studies. Psychosom Med 1997;59(3):257-68. 9. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale Acta Psychiatr Scand 1983;67(6):361-70. 10. Bukberg J, Penman D, Holland JC. Depression in hospitalized cancer patients. Psychosom Med 1984;46:199-213. 11. Van ’t Spijker A, Trijsburg RW, Duivenvoorden HJ. Psychological sequalae of cancer diagnosis: a meta-analytical review of 58 studies after 1980. Psychosom Med 1997;59:280-93. 12. Koppejan-Rensebrink AG, Heemskerk P. Herstel & Balans, een nieuw concept voor nazorgprogramma’s voor kankerpatiënten. Medisch Contact 1997;52:1459-60. 13. De Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA, et al. Somatoforme stoornissen in de huisart-
PatientCare/juni 2009
senpraktijk: prevalentie, functionele beperkingen en comorbiditeit met angst en depressie. Ned Tijdschr Geneesk 2006;150 (12):671-6. 14. Van der Feltz-Cornelis CM, Van der Horst H. Handboek Somatisatie. 2e herziene druk. Utrecht: De Tijdstroom; 2008.
Correspondentieadres: Dr. I.P.A.M. Huijbrechts, GZ-Psycholoog/senior onderzoeker PsyQ Psycho-medische programma’s Afdeling Somatiek & Psyche Lijnbaan 4 2512 VA Den Haag E-mailadres:
[email protected]
