IMC: Monitoren en leren

IMC: Monitoren en leren

Zeven jaar evalueren van de Intramurale Motivatie Centra in Nederland

Dr. G.H. de Weert-van Oene C.A.G. Verbrugge T.B. Holsbeek Prof.dr. C.A.J. de Jong

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NISPA Nijmegen Institute for Scientists-Practitioners in Addiction Nijmegen

1

IMC: Monitoren en leren

2

© 2011 Nijmegen Institute Scientist Practitioners in Addiction (NISPA) NISPA / ACSW Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen ISBN/EAN: Copyright: NISPA Nijmegen

Opmerking [CV1]: Is aangevraagd, snel beschikbaar

Alle rechten voorbehouden, niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt worden, in enige vorm op of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, of enige andere wijze, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Naar dit rapport kan als vogt worden verwezen: De Weert-Van Oene G.H., Verbrugge, C.A.G., Holsbeek, T.B., De Jong C.A.J., : IMC : Monitoren en leren, Zeven jaar evalueren van de Intramurale Motivatie Centra in Nederland. NISPA, Nijmegen 2011.

3

Projectleiding / eindverantwoording: Prof. Dr. Cor AJ de Jong, Wetenschappelijk directeur NISPA* **

Projectleiding uitvoer: Dr. Gerdien H. de Weert – Van Oene, Senior Onderzoeker Iriszorg* *** Projectcoördinatie: Cor AG Verbrugge, Wetenschappelijk medewerker Novadic-Kentron* ** Initiatiefnemers: Novadic-Kentron, Iriszorg

Deelnemende instellingen: Brijder, Centrum Maliebaan, Iriszorg, De Hoop, Mondriaan, Novadic-Kentron, Tactus, VNN

Looptijd monitor 2001 – 2003 Pilot bij Novadic-Kentron en Iriszorg: ‘Verandert Veranderingsbereidheid?’ 2003 – 2004 Gesubsidieërd startjaar door Resultaten Scoren GGZ Nederland 2004 – 2011 Zelfstandige monitor, gefinancierd door deelnemende instellingen. * Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction Radboud Universiteit Nijmegen / ACSW Postbus 9104, 6500 HE Nijmegen E: [email protected] ** Novadic-Kentron, Netwerk voor Verslavingszorg Afdeling Research & Development Postbus 243, 5260 AE Vught. E: [email protected] *** Iriszorg Afdeling Onderzoek & Ontwikkeling Kronenburgsingel 545-547, 6831 GM Arnhem postadres: Postbus 351, 6800 AJ Arnhem E: [email protected]

4

Voorwoord Nog schrijven tbv bestuurders

5

1. Inleiding 1.1. Het ontstaan van de Intramurale Motivatie Centra (IMC’s) In 1997 zijn op initiatief van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Brief staatssecr, van VWS, 1993) elf IMC’s opgericht binnen de verslavingszorg. Deze laagdrempelige voorzieningen richten zich op een groep overlast veroorzakende, langdurig problematisch drugsverslaafden met lage motivatie voor verandering en weinig intrinsieke vermogens om het druggebruik af te bouwen (Drouven, Schutte & Kingma, 2001). IMC’s karakteriseren zich door een rehabilitatie benadering. De focus is niet primair abstinentie, maar controle over of stabilisatie van middelengebruik. Verbetering van de lichamelijke en psychische gezondheid, het aanpakken van juridische problemen, re-integratie in werk en het (weer) opbouwen van een ondersteunend sociaal netwerk (Rutten & Hulshoff 2001) zijn secundaire doelen. Deze doelen worden in individuele begeleidingsplannen vastgelegd en nagestreefd in een geïntegreerde benadering gedurende een opname van drie maanden, in een voor de patiënt gestructureerde en veilige omgeving.

De IMC’s krijgen na een evaluatieonderzoek hun definitieve goedkeuring in 2001 met als algemene voorwaarde een verdere uitwerking en continue evaluatie van de gehanteerde methodieken. Dit wordt vormgegeven in het ontwikkelen en starten van een gezamenlijk benchmarkproject. Eind 2002 verleent GGZ Nederland subsidie aan het Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (NISPA) om een landelijke benchmark-structuur op te zetten voor alle IMC’s in Nederland; de IMC Monitor. Na een gesubsidieerd startjaar in 2003, besluiten negen instellingen voor verslavingszorg zelfstandig door te gaan met een langer durende onderlinge verzameling van behandelingsgegevens bij elf IMC’s. In 2003 verschijnt het Handboek IMC (Diepraam 2003).

1.2. Van IMC Benchmark naar IMC monitor Camp definieert benchmarken als het systematisch onderzoeken van de prestaties (en maatschappelijke effecten) èn de achterliggende processen en werkwijzen van één of meer toonaangevende referentieorganisaties op een bepaald gebied en het spiegelen van de eigen prestaties en werkmethoden aan deze best practice, met als doel te komen tot een plaatsbepaling en verbetering van de eigen prestaties (Camp, 1992). De algemene doelstelling van de IMC monitor 6

is het doorontwikkelen van de IMC methodiek tot verdere professionalisering en kwaliteitsverbetering. De resultaten van alle verzamelde behandelingsgegevens vormen de input voor de interventies op de IMC’s en de daar te gebruiken methodieken.

Als specifieke doelstellingen voor de IMC monitor wordt het volgende geformuleerd:
Het verzamelen en vergelijken van gegevens over patiënten die zijn opgenomen op een IMC.
Zicht krijgen op de uitkomsten van de behandeling om te komen tot verbetering van protocollen, methodiekontwikkeling en implementatie daarvan.
Inzicht krijgen in de invloed van verschillende interventies op de motivatie tijdens de periode van opname op een IMC.
Zicht krijgen op het motivatieproces, gericht op stabiliseren of verminderen van het gebruik van psychoactieve stoffen.
Het in beeld brengen van de aard van de uitstroom van het IMC aan de hand van vier uitstroom niveaus zoals omschreven in het handboek IMC.

Geleidelijk is er in het benchmarkproject de onderlinge vergelijking tussen de IMC’s gewijzigd in een bredere monitoropzet. Het bleek namelijk dat de eenduidige identiteit van het IMC in de loop der jaren verschoof naar meer regionaal gedifferentieerde care doelstellingen (een voorziening voor laagdrempelige detoxificaties, behandeling, gespecificeerd voor vrouwen of voor patiënten met persoonlijkheids-problematiek, of psychotische stoornissen) . Daardoor verdwijnt de oorspronkelijke onderlinge vergelijking van de IMC’s naar de achtergrond. In de loop der jaren ontstaat ook steeds meer behoefte aan monitoring tijdens het behandel- en begeleidingsproces en daarmee aan instrumenten en uitkomsten die kunnen worden toegepast in het primaire proces. Monitoring is hier opgevat als herhaalde metingen gericht op begeleiding en aanpassen van het (behandel)beleid van een chronische of terugkerende aandoening (Glasziou et al. 2005). Vanaf die periode, medio 2007, spreken we dan ook niet meer van IMC benchmark, maar van IMC monitor.

7

1.3. Belang van monitoring In de monitor staan methodiekontwikkeling, kwaliteitsverbetering en bevorderen van wetenschappelijk inzicht centraal. Daarbij worden vier niveaus onderscheiden: de instelling / het management, de hulpverlener, de patiënt, de wetenschap. 1.

Voor de instelling biedt de monitor informatie over het functioneren van het programma, waardoor de positionering van het programma binnen de instellingsdoeleinden wordt verhelderd. Op instellingsniveau wordt informatie verkregen over de vraag ‘hoe doen wij het als instelling?: het daadwerkelijke benchmarken.’ Het management krijgt inzicht in de patiëntenstromen: welke patiënten worden bediend door de afdeling, waar komen zij vandaan, wat zijn hun kenmerken en zijn deze vergelijkbaar met die van collega-ínstellingen. Welke resultaten worden bereikt en waar gaan patiënten na hun verblijf naar toe. De meeste instellingen kunnen dergelijke informatie niet makkelijk uit hun EPD’s halen.

2.

De hulpverlener krijgt inzicht in de vorderingen van de patiënt gedurende de behandeling. Vragen als raakt mijn patiënt gemotiveerd, denken hij en ik hetzelfde over de behandeldoelen (en moet dit dus onderwerp zijn van gesprek), ontwikkelt de patiënt andere inter-persoonlijke gedragsstijlen kunnen beantwoord worden. Door het gebruik van de meetinstrumenten wordt structuur gegeven aan behandelingsgesprekken en komen bij alle patiënten dezelfde thema’s aan de orde. Het behandelingsplan kan worden geëvalueerd en aangepast naar aanleiding van de uitkomsten van vragenlijsten. Het contact met hulpverleners van andere instellingen verdiept het inzicht in de doelgroep als geheel en leidt tot methodiekontwikkeling en deskundigheidsbevordering.

3.

De patiënt heeft baat bij de monitoring, omdat het hem inzicht geeft in zijn situatie en vorderingen gedurende het behandelingsproces. Door de voortdurende monitoring krijgt de patiënt meer inspraak in de behandeling. Dit past bij de moderne opvattingen over mondigheid, autonomie en patiëntenparticipatie. Er is ook een meer indirecte opbrengst voor de patiënt, doordat de kwaliteit van de behandeling toeneemt als gevolg van de monitoractiviteiten.

Voor wetenschappelijk onderzoekers biedt het continue verzamelen van data de mogelijkheid onderzoeksvragen te beantwoorden, zowel vanuit de wetenschap als vanuit de praktijk. De monitoring biedt ook een kader voor allerlei studies, van observationeel tot RCT. Door het

8

geaggregeerde niveau waarop de dataverzameling plaatsvindt, werden populaties zo groot dat gedegen onderzoek mogelijk is.

1.4. Beëindiging van de IMC monitor In de periode van 2003 tot en met 2010 heeft NISPA veel ervaring opgedaan in het monitoren van behandelingsprocessen. Eerst met de IMC’s, sinds 2007 ook bij zeven Dubbele Diagnose klinieken. In 2008 verwierf NISPA projectsubsidie voor het ontwikkelen van een monitorstructuur voor de jeugdverslavingszorg. Daarnaast voert NISPA in opdracht van VWS een landelijke monitor uit in tien instellingen voor verslavingszorg met betrekking tot detoxificatiebehandeling bij GHB verslaafden. Sinds 1 januari 2009 is de verzameling van gegevens binnen het NISPA voor alle projecten volledig geautomatiseerd met het webbased programma BergOp. Landelijke ontwikkelingen op het gebied van financieringsvoorwaarden van zorgverzekeraars en toenemende beschikbaarheid van interne managementinformatie binnen instellingen maakten eind 2010 een herbezinning noodzakelijk op inhoud en vorm van de monitoring projecten. Overwegingen bij het besluit te stoppen met de IMC monitor zijn de volgende:
Een monitor zoals die bij de IMC’s heeft een beperkte houdbaarheidsduur. Na een aantal jaren zijn de oorspronkelijke doelstellingen bereikt. Dat geldt vooral voor de doelstellingen betreffende het inzicht in en kennis over de IMC doelgroep, en het onderling vergelijken. Monitoring ten behoeve van ondersteuning van het primaire proces kan in principe doorlopen. Daarbij is echter niet meer de ondersteunende monitorstructuur van het NISPA nodig.
In de loop der jaren verschoof de eenduidige identiteit van de IMC’s naar meer regionaal gedifferentieerde doelstellingen. Het ene IMC ontwikkelde zich bijvoorbeeld in de richting van stabilisatie van gebruik van middelen via een zeer laagdrempelige opvang met minder medische interventie, terwijl een ander IMC zich toelegde op detoxificatie en abstinentie van harddrugs. Een ander voorbeeld: in sommige regio’s ontstond verlenging van de behandelduur door koppeling aan langerdurende resocialisatie met kleine wooneenheden, terwijl in andere juist gekozen werd voor halvering van de behandelduur om de lange regionale wachtlijsten met een hogere turnover te kunnen blijven bedienen. De plaats en functie van het IMC wordt vooral bepaald door het regionale aanbod en door de behoefte binnen de instellingen. Het wordt daarom in toenemende mate lastig om te spreken van ‘het IMC’ als een 9

eenvormig hulpaanbod. Daarmee vervalt ook de basis voor onderlinge vergelijking van behandelingsgegevens.
Om meer inzicht te kunnen bieden aan zorgverzekeraars en overheid is GGZ Nederland gestart met een GGZ brede Routine Outcome Measurement (ROM). ROM is een methode om de geleverde zorg inzichtelijk te maken, te evalueren en te verbeteren. In de praktijk wordt ROM toegepast door een set van enkele vragenlijsten, die tenminste aan het begin en aan het einde van een behandeling wordt afgenomen. Door het verplichte karakter van ROM wordt deelname aan de IMC monitor als dubbelop ervaren. Binnen de landelijke expertgroep ROM is men bezig om de plaats van doelgroepgerichte monitors ten opzichte van ROM te verhelderen.
In de loop van de zeven monitor jaren is er sprake geweest van grote verschillen wat betreft deelname aan de monitor. Enkele IMC’s leverden jaarlijks slechts een tiental patiënten aan, andere IMC’s includeerden alle patiënten in de monitor. Met name die IMC’s waar niet echt sprake was van inbedding van de monitor in het primaire proces, haakten af nu er nieuwe uitdagingen op hen afkomen.
De grote hoeveelheid informatie die inmiddels beschikbaar is, maakt de noodzaak van gezamenlijke dataverzameling minder groot. Immers, vrijwel elk IMC kan nu beschikken over een bestand van eigen patiënten op basis waarvan specifieke vragen beantwoord kunnen worden. De tussenschakeling van NISPA in dit geheel wordt daarmee minder noodzakelijk.
Dit geldt eens te meer omdat – zoals reeds aangegeven - de vergelijkbaarheid tussen de

IMC’s steeds minder wordt. IMC’s hebben zich in de afgelopen jaren gedifferentieerd en gespecialiseerd. Het benchmark-aspect van de monitor is daarmee minder belangrijk geworden.

10

1.5.

Leeswijzer

Na de inleidende schets over het ontstaan van de IMC’s, het belang van hun jarenlange monitor en de motieven om het te beëindigen, zullen we in dit overzichtsrapport eerst de vorming van de Intramural Motivatie Centra in de Nederlandse verslavingszorg verder toelichten ( Hoofdstuk 2 ) en vervolgens de opzet en werkwijze van onze gezamenlijke doelgroepmonitor van behandelingsgevens bespreken (Hoofdstuk 3). We zullen nader ingaan op de resultaten van de grote hoeveelheid kwantitatieve gegevens in hoofdstuk 4 en de overige opbrengsten van dit langerdurend project toelichten in hoofdstuk 5 en 6. In Hoofdstuk 7 zullen we op grond van onze ervaringen het concept motivatie verder uitdiepen. We besluiten met discussie en aanbevelingen, door het bespreken van de factoren die van invloed zijn geweest op het welslagen van dit langerdurend monitorproject en wat daarin belemmeringen zijn geweest ( Hoofdstuk 8 ). Tenslotte geven we in Hoofdstuk 9 onze opinie over de samenhang van een doelgroepmonitor met de huidige ontwikkeling van de GGZ Routine Outcome Measurement in de verslavingszorg.

11

2. Het Intramuraal Motivatie Centrum (IMC) 2.1. Doel van het IMC De IMC’s zijn eind jaren negentig opgericht als laagdrempelige voorzieningen voor overlast veroorzakende, langdurig problematische drugsverslaafden met weinig motivatie en intrinsieke mogelijkheden om het gebruik snel en volledig af te bouwen. Er was veelal sprake van mislukte behandelingen in het verleden en van langdurige zorgmijding. De gestelde eisen ten aanzien van de functie van het IMC zijn gericht op het motiveren tot gedragsverandering en zijn in twee opzichten innovatief vergeleken met de destijds bestaande intramurale verslavingszorg:
patiënten zijn niet verplicht volledig af te kicken en gebruik van methadon is toegestaan
patiënten zijn niet verplicht therapie te volgen.

In de loop van de tijd zijn IMC’s zich vooral gaan richten op:
klinische opvang voor langdurig problematische drugs en alcoholverslaafden, met weinig intrinsieke mogelijkheden om hun middelengebruik onder controle te krijgen.
stabiliseren van de patiënt
inventariseren van wensen en mogelijkheden van vervolgbehandeling
voorbereiding op vervolgbehandeling Het programma bij de IMC’s is aanvankelijk bedoeld voor een periode van maximaal drie maanden, waarna de patiënt uitstroomt naar een vervolgvoorziening. Daarbij worden vier uitstroomniveaus onderscheiden (Schema 2.1.).

Uitstroomniveaus IMC  Niveau 1 (laag) De cliënt is na opname, dus zonder geboden structuur, niet in staat de vooruitgang vast te houden.  Niveau 2 De cliënt kan het behaalde resultaat na de opname voor een bepaalde periode vasthouden.  Niveau 3 De cliënt heeft een weloverwogen beslissing genomen om een vervolgtraject te ondergaan dat, in meer of mindere mate gestructureerd, gericht is op het bereiken van specifieke re-integratiedoelen t.a.v. wonen, werken, dagbesteding en eventueel middelengebruik.  Niveau 4 (hoog) De cliënt heeft een weloverwogen beslissing genomen om een verslavingsbehandeling te ondergaan die gericht is op abstinentie en/of drastische veranderingen van het verslavingsgedrag en leefstijl. 

Schema 2.1.: Uitstroomniveaus IMC. Bron: Diepraam, A., IMC Handboek, 2003

12

Opmerking [CV2]: Afbeelding (teks) uitlijnen door Imke !! - juiste kleur

2.2. Beschrijving IMC’s anno 2009 In 2009-2010 is door het NISPA in opdracht van Resultaten Scoren een beschrijving gemaakt van de Residentiële Voorzieningen voor de verslavingszorg in Nederland (DeWeert,G.H.,2010). Daartoe zijn interviews gehouden met teamleiders en inhoudelijk verantwoordelijken van alle IMC’s. De resultaten geven een beeld van de diversiteit van de IMC’s. Achtereenvolgens komen aan de orde: indicatie & contra-indicatie criteria, aantal bedden, therapieën & interventies, beleid met betrekking tot methadon en benzodiazepinen, de plaats van het IMC in de keten, sterke & zwakke punten en kansen & bedreigingen.

2.2.1. Plaats IMC in de keten De positie van het IMC in de keten is in 2006-2007 onderwerp geweest van een werkgroep. De activiteiten van deze werkgroep worden nader beschreven in hoofdstuk 5. Opmerking [CV3]: Deze afbeelding heb ik nog in word als het nodig is…

In het onderzoek Atlas Residentiële Voorzieningen Verslavingszorg is de positie van het IMC in de keten schematisch weergeven (schema 2.2.). De dikke pijlen geven de meest gebruikelijke route aan; routes aangegeven met dunnere pijlen zijn ook mogelijk. De meest gebruikelijke routing voor opname in een IMC verloopt via de ambulante intake. Het IMC is dus een residentiële voorziening die tamelijk vooraan in de keten is gepositioneerd.

13

2.2.2. Indicatiecriteria voor IMC Chroniciteit, aard en ernst van de verslavingsproblemen zijn de meest genoemde indicatiecriteria voor opname in het IMC. Psychiatrische en psychosociale comorbiditeit worden ook vaak vermeld en een enkele maal somatische comorbiditeit genoemd of (gebrek aan) motivatie voor behandeling.

Als contra-indicaties voor opname op een IMC worden genoemd: 

Ernstige somatische problematiek die deelname aan het programma verhindert;



Ernstige psychiatrische aandoening, waarbij een patiënt niet langer aanspreekbaar is op zijn/ haar gedrag;



Grof crimineel gedrag zoals vuurwapengevaarlijk of moord;



Te weinig kennis van de Nederlandse taal;



Verstandelijke beperking (IQ <60 a 70);



Patiënten met enkelvoudige problematiek;



Patiënten jonger dan 18 jaar.

2.2.3 Aantal bedden en de functie ervan Het aantal bedden van de IMC afdelingen ligt tussen 14 en 40. Soms zijn er ‘gelabelde bedden’ bijvoorbeeld voor crisisopvang, voor justitiepatiënten, voor time-out en voor resocialisatie.

2.2.4 Toegepaste interventies en therapieën In het Handboek IMC wordt gesproken over het aanpakken van problemen van patiënten op verschillende terreinen (zie schema 2.3.).

14

In het Handboek IMC is sprake van aanpak op verschillende terreinen: 

Lichamelijke verbetering



Medisch/psychiatrische screening en instellen op medicatie



Basale verblijfs- en woonvaardigheden leren

 

Psychiatrische diagnostiek Zicht krijgen op aard en functie van middelengebruik



Basale sociale vaardigheden verbeteren



Maatschappelijk functioneren verbeteren



Relaties met systeem verbeteren

Schema 2.3

Medische begeleiding Structuur: dag- en nachtritme, ontspanning, maaltijden Voorlichting Screening bij opname Medicatieverstrekking Duidelijkheid en structuur Feedback Groepsactiviteiten en educatie Psychiatrisch / psychologisch consult Patronen (h)erkennen Problematisch gebruik beperken Feedback team en groep Sociale vaardigheidstraining Inventarisatie en aanpak Vaardigheden leren (bv taalles, budgetteren) Zelfkennis en zelfontplooiing Inventarisatie Voorlichting Begeleiding

Bron: Diepraam,A., ‘Intramuraal Motivatie Centrum: Een Handboek’, 2003.

In de praktijk blijkt dat bij de helft van de IMC afdelingen het accent van de zorg ligt op care, de andere helft geeft aan dat zij een combinatie van cure en care bieden. Bij care gaat het vooral om structuur aanbrengen en lichamelijk aansterken. Motivationele gespreksvoering en sociale vaardigheidstraining worden toegepast die bij alle IMC’s. De meesten gebruiken ook psychoeducatie, terugvalmanagement, creatieve therapie, dagactiviteiten en -structuur, farmacotherapie en groeps- en individuele therapie. Bij de helft van de IMC’s wordt agressieregulatie therapie, arbeidstherapie, psycho educatie, maatschappelijke ondersteuning, psychomotore therapie, sporten speltherapie, themagesprekken en vrije tijdsbesteding ingezet. Een scala aan interventies dus.

2.2.5 Gebruik van methadon en benzodiazepinen De meeste IMC’s bouwen methadon af of stabiliseren het methadongebruik op een onderhoudsdosering. Eén IMC stelt dat patiënten zo snel mogelijk de methadon moeten afbouwen. Dit IMC wil dat alle patiënten middelenvrij uit het IMC vertrekken. Ook ten aanzien van benzodiazepinen is er bij vrijwel alle IMC’s een terughoudend beleid.

2.2.6

Gedwongen ontslagbeleid

De IMC’s zijn op de hoogte van de Resultaten Scoren best practice richtlijn ‘Gedwongen ontslag’ die van GGZ Nederland (Loth.C., e.a.,:2004). Het doel van deze richtlijn is om instellingen voor 15

Opmerking [CV4]: Afbeelding bewerken door Imke; juiste kleur, Verdeling?

verslavingszorg zorgvuldig en weloverwogen beslissingen te kunnen laten nemen over het wijzigen van het behandelingsplan, dan wel het eenzijdig opzeggen van de behandelingsovereenkomst. Er zijn twee stromingen bij de IMC’s wat betreft de consequenties van gebruik op de afdeling. Bij zes van de tien IMC’s volgt ontslag (dit kan ook betekenen overplaatsing naar een andere afdeling); bij vier andere IMC’s volgt eerst een waarschuwing. Ten aanzien van gebruik tijdens verlof volgt bij veruit de meeste IMC’s een waarschuwing. Vaak wordt op individueel niveau de afweging gemaakt wat de consequenties van het illegaal gebruik zijn. Bij misdragingen volgt bij vier afdelingen eerst een waarschuwing of gesprek. Dit kan bij herhaald ongewenst gedrag leiden tot ontslag, afhankelijk van de ernst van het gedrag.

2.2.7 Sterke en zwakke punten Als sterke punten van de IMC’s worden genoemd: het functioneren van hechte en betrokken behandelteams, deskundigheid op het gebied van motiverende gespreksvoering, en het bieden van zorg op maat. Zwakke punten van de IMC’s zijn: groot verloop onder het personeel, onvoldoende deskundigheid op het gebied van (psychiatrische) comorbiditeit, en grote werkdruk.

16

3. Monitoren in een IMC 3.1. Hoe is de monitor vormgegeven De monitor bij de IMC’s heeft als doel met valide instrumenten gegevens te verzamelen over klinische resultaten, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid en financiële kosten. Deze aspecten zijn ondergebracht in het zogeheten Uitkomstenkwadrant (Walburg, 2003), dat breder wordt gehanteerd binnen de GGZ:

Opmerking [CV5]: Zelf even laten maken door Imke

Schema 3.1.:

Uitkomstenkwadrant voor de GGZ (naar: Walburg, 2003).

Het klinisch hoofddoel van de monitor is om het motivatieproces te volgen en in kaart te brengen bij patiënten die opgenomen zijn op het IMC. Het tweede doel is het leggen van een basis voor het onderling vergelijken van resultaten tussen de verschillende IMC’s voor wat betreft instroom, doorstroom, uitstroom en follow-up van patiënten.

In de eerste opnameweek van de patiënt wordt het profiel van de patiënt helder door het verzamelen van gegevens over middelengebruik, probleemanalyse, motivatie voor verandering, psychopathologie, interpersoonlijke zelfbeoordeling en kwaliteit van leven. In de vijfde en negende week van het verblijf worden tussenmetingen gedaan die vooral betrekking hebben op veranderingen in het motivatieproces. In de ontslagweek worden dezelfde meetinstrumenten afgenomen als in de opnameweek. Door de hulpverlener wordt een inschatting gemaakt van het niveau waarop de patiënt zal gaan functioneren aan de hand van de uitstroomniveaus die zijn beschreven in het Handboek IMC (zie schema 2.1, pag. 12). Met een follow-up registratie, drie maanden na ontslag, wordt geregistreerd wat het actuele niveau van de patiënt op dat moment is en of er sprake is van zorggebruik. 17

De instrumenten die worden gebruikt in de IMC monitor worden getoond in tabel 3.2., waarbij de instrumenten zijn onderverdeeld volgens het uitkomstenkwadrant, met uitzondering van de kosten. Daarvoor in de plaats zijn de zogenaamde kerngegevens opgenomen. Uitkomstmaat

Instrument EuropASI *1

Volledige naam Addiction Severity Index (Europese versie)

Middelengebruik

MATE sectie 1

BAC & UC Gezondheid & klachten

Bloed Alcohol Concentratie & Urine Controle

BSI Brief Symptom Inventory Mft

Motivatie

Measurement Addiction Triage and Evaluation

MfT-O

RCQ

Motivation for traetment Scale Motivation for treatment – Observation Scale Readiness to Change Questionnaire – Dutch version

VAS Craving Craving Persoons beschrijving

CIDI-SAM

Gezondheid en kwaliteit leven Gezondheid sociaal functioneren Patiënt tevredenheid

Euroqol 5D HoNOS

Motivatie voor verandering per verslavend middel; self report patiënt

Interpersonal Checklist, zelfbeoordelingschaal persoonlijkheid, 160 items

Composite International Diagnostic Interview – Substance Abuse Module Quality of Life, Europese versie Health of the Nation Outcome Scales

Verslavingsdiagnose; interview Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven geestelijke gezondheidstoestand en het sociaal functioneren Gestandaardiseerd Clientwaarderings formulier voor de GGZ Demografische gegevens, DSM-IV diagnose, bepaling hulpvraag

Uitbreiding van HHM gegevens (Hoeksma, Homans & Menting, 2001)

Kerngegevens follow up Medicatie

Geobserveerde motivatie voor behandeling; self report hulpverlener

Interpersonal Checklist - Revised

GGZ Thermometer

Kerngegevens ontslag

Motivatie voor verandering per verslavend middel; self report patiënt

Meet de zucht op een Visual Analogue Scale per middel dat wordt gebruikt

Kerngegevens opname Sociodemografische gegevens

Geschiedenis, frequentie en consequenties van alcohol en drugsgebruik, als het medische, sociale en psychologische functioneren van de cliënt. Harde informatie over recent alcohol en drugs gebruik. Klachtenlijst gepercipieerde (psychische) gezondheid; self report patiënt

Visual Analogue Scale Craving ICL-R

Verslaving

Informatie Inschatting aard en ernst van verslavingsproblematiek op 6 levensgebieden; interview

Evaluatie op behandeling, bepalen vooruitgang patiënt Bepalen van huidige zorg, bepalen vooruitgang patiënt

Medicatie

Bijhouden van de verstrekte medicatie in de afnameweek

Schema 3.2. : Instrumenten uit de IMC monitor.

18

Instrument

Opname Week 1

Ontslag Week 5

Week 9

Kerngegevens ASI – MATE




BAC/UC




BSI




MfT













MfT-O













CIDI-SAM




RCQ-D













ICL-R







Euro-Qol 5D







HoNOS




VAS-Craving






















Schema 3.3.:




















GGZ themometer Medicatie

Follow-up

Week 13




De IMC monitor naar meetinstrumenten en meetmomenten

3.2. Monitor gegevens 3.2.1

Verslavingsproblematiek

In de loop van de langerdurende IMC monitor bleken door de ontwikkelingen in de verslavingszorg enkele bijstellingen noodzakelijk in de set van monitor instrumenten:
In de aanvang van het monitorproject is de EuropASI (Hendriks, et al, 1989; ) gebruikt als assessment instrument voor verslavigsproblematiek. In de loop van het project werd de ASI steeds meer verlaten door de instellingen. Bij de start van het geautomatiseerd verzamelen van gegevens met de applicatie BergOp is de Europ-ASI vervangen door de MATE (Schippers, Broekman & Buchholz, 2007) waarmee aansluiting is gezocht met ontwikkeling van de ROM in de verslavingszorg (zie ook inleiding pag. 9).
In de eerste jaren werden ook ‘harde’ parameters afgenomen als de Bloed Alcohol Concentratie (BAC) en de Urine Controle (UC) . Het blijkt dat IMC’s een uiteenlopend beleid hanteren als het gaat om testen van urine en bloed. Bij het ene IMC wordt elke maandag gecontroleerd, bij het andere alleen op indicatie of juist onregelmatig en onverwacht. ‘Geen

19

uitslag ’ kan betekenen: ‘niet afgenomen’, maar ook: ‘negatief’. Daardoor is het niet mogelijk gebleken in het kader van de monitor te komen tot een eenduidig beleid hierbij.
In de laatste jaren is ook de Health of the Nation Outcome Scale (HoNOS: Mulder et al, 2004) toegevoegd aan het instrumentarium. De HoNOS kent twaalf items en bestaat uit de subschalen: gedragsproblemen, symptomatologie en sociale problemen. De schaal kan ingevuld worden door een behandelaar op een 5-punts Likertschaal. De verschillende instrumenten die zijn gebruikt zijn opgenomen in tabel 3.2. op pagina 18. In schema 3.3 op pagina 19 is aangegeven op welke momenten welke instrumenten zijn afgenomen.

3.2.2

Toegevoegde maten

Als aanvulling op de ontwikkeling van motivatie en het niveau van uitstroom zijn de volgende maten toegevoegd:
De wijze van uitstroom en in beperkte mate de duur van het verblijf Bij ontslag wordt geregistreerd op welke wijze de patiënt vertrekt: volgens afspraak in het behandelingsplan (completer), na eenzijdig verbreken van de behandeling door de patiënt, zonder (dropout) of met (stepout) bespreking hiervan met de hulpverleners, na eenzijdig verbreken van de behandeling door de instelling (pushout) Zie schema 4.1 instroomgegevens, pagina 27.
De mate waarin de hulpvraag van de patiënt en verwijzer wordt beantwoord Bij opname wordt geregistreerd wat de hulpvraag is cq welke de hulpvragen zijn van patiënt en verwijzer en wat het behandelingsdoel is. Bij ontslag kan worden aangegeven of de hulpvragen zijn beantwoord (ja,nee,gedeeltelijk). Daarmee wordt meer informatie verkregen over de effectiviteit van de behandeling.
De indruk die de hulpverlener heeft van de mate waarin de situatie van de patiënt is verbeterd, gelijk gebleven of verslechterd tijdens de opname.
Een vragenlijst is ontwikkeld , afgeleid van de Clinical Global Impression scale (CGI-Guy, 1976), waarmee de hulpverlener een inschatting kan maken van de ontwikkeling die de patiënt heeft doorgemaakt tijdens het verblijf bij het IMC. Hierbij worden drie schalen onderscheiden: psychiatrische problematiek, verslavingsproblematiek en sociale problematiek. Elke schaal omvat een aantal items waarbij de hulpverlener kan aangeven in welke mate sprake is van verandering ten opzichte van de situatie bij opname (sterk verbeterd – verbeterd – geen verandering – verslechterd) 20


Ook wordt bij ontslag geregistreerd of er sprake is geweest van middelengebruik tijdens de opname ( en de frequentie daarvan en het type middel dat is gebruikt) en – in geval van voortijdig ontslag – welke factoren daarbij een rol hebben gespeeld.
Deze laatste lijst wordt ook ingevuld bij follow-up, door de hulpverlener waar de patiënt op dat moment in behandeling is. Dan wordt gevraagd naar de situatie bij follow-up, vergeleken met de situatie bij ontslag.

3.3. Deelname varianten IMC’s kunnen een keuze maken voor intensiteit van deelname door middel van een keuze menu met drie varianten van deelname: de minimum variant, medium variant en maximum variant. De varianten worden gekozen per instelling, afhankelijk van de intensiteit waarin men monitorgegevens wil verzamelen en ook bepalend voor de hoogte van de jaarlijkse financiële bijdrage. Bij alle drie de varianten blijft de structuur van de monitor behouden (klinische resultaten, kwaliteit van leven, patiënttevredenheid, financiële kosten). In de maximum variant is sprake van uitgebreide voor- en nameting (weken 1 en 13) en van uitgebreide tussenmetingen (weken 5 en 9). De medium variant voorziet in uitgebreide voor- en nameting, terwijl de tussentijdse metingen beperkt zijn tot het motivatieproces. In de minimum variant worden beperkte voor- en nametingen gedaan, alsmede beperkte tussentijdse metingen. Vanaf 2008 zijn de varianten verlaten en gebruiken alle instellingen de maximum variant.

3.4. Projectorganisatie De wetenschappelijke eindverantwoordelijkheid van de IMC monitor ligt bij de wetenschappelijk directeur van het NISPA. Deze legt verantwoording af aan het NISPA Bestuur. Binnen het NISPA fungeert een monitor-projectgroep, waaraan de wetenschappelijk directeur NISPA, de projectleider, en de projectcoördinator deelnemen. Deze projectgroep ontwikkelt beleid en bewaakt de voortgang van de IMC monitor. De projectleider heeft de verantwoordelijkheid voor de totale implementatie en voortgang van het project. Tevens analyseert en interpreteert deze de wetenschappelijke uitkomsten van de monitor. De projectleider stelt de jaarrapportages op. De projectcoördinator is verantwoordelijk voor de landelijke coördinatie van het project.

21

Een kerngroep, die is samengesteld uit inhoudelijk deskundigen van de deelnemende instellingen, houdt zich bezig met de begeleiding van de inhoudelijke ontwikkeling van het project. Zij komen, onder voorzitterschap van een van de leden, viermaal per jaar samen. Aan deze kerngroep nemen ook de projectleider en de projectcoördinator deel. Op lokaal niveau is bij elke deelnemende instelling een projectgroep ingesteld. Deze wordt gevormd door de lokaal procesbegeleider – die zorg draagt voor de lokale coördinatie –, een manager voor het regelen en bewaken van de randvoorwaarden voor monitoring, en een behandelaar die de dataverzameling inhoudelijk begeleidt en eventueel de data kan aanwenden voor eigen onderzoek of toepassing in de klinische behandeling ten gunste van kwaliteitsverbetering. Deze uitvoeringsstructuur zorgt voor een goede organisatorische en inhoudelijke inbedding bij de deelnemende organisaties. Met deze structuur wordt op beleids -, inhoudelijk – en uitvoeringsniveau samengewerkt (verg. schema 3.5). Sturing: 1. NISPA Bestuur 2. Projectgroep: wetenschappelijk directeur NISPA, projectleider, projectcoördinator

Beleid

Kerngroep: 1. Beleidsmedewerkers / behandelaren instellingen 2. Projectcoördinator 3. Projectleider

Inhoud

Projectgroep instellingen: 1. Procesbegeleider instelling 2. Manager IMC 3. Behandelaar IMC Schema 3.5. Project organisatie IMC monitor

Uitvoering

3.5. Werkwijze IMC monitor Elk deelnemend IMC verzamelt zelf de gegevens van de opgenomen patiënten. Deze gegevens worden ingevoerd in de bijgeleverde software, en later in de webbased applicatie BergOp. De NISPA projectleider kan vanuit de centrale database van BergOp jaarlijks werken aan de analyses en interpretatie van de gegevens en die rapporteren. De rapportages worden bij de teams teruggekoppeld en besproken in jaarlijkse bijeenkomsten. De bijeenkomsten hebben mede als doel om gezamenlijke leerpunten uit het materiaal te destilleren, waarmee werkgroepen aan de slag gaan. Deze werkgroepen rapporteren dan weer terug aan de teams. Daarmee ontstaat een leercyclus voor de teams op basis van het verzamelde cijfermateriaal. 22

Monitoring is daarmee geen doel op zich maar een middel om te komen tot methodiekontwikkeling en kwaliteitsverbetering.

Elk IMC kan zelf bepalen op welke wijze het monitorprotocol wordt georganiseerd. Het ene IMC kiest ervoor om de gehele gegevensverzameling binnen het IMC te laten plannen en uitvoeren door de lokale procesbegeleider. Het andere IMC kiest ervoor de gegevensverzameling op te nemen in de werkwijze van alle teamleden, bijvoorbeeld door de persoonlijk begeleiders verantwoordelijk te maken voor de gegevensverzameling bij de hen toegewezen patiënten. Een derde IMC kiest ervoor om studenten in te zetten bij de dataverzameling. De procesbegeleider kan zich in deze beide laatste situaties beperken tot planning en controle op de dataverzameling en tot terugkoppeling van de resultaten in de behandelbesprekingen. Het IMC krijgt van de landelijk coördinator materiaal aangeleverd in de vorm van een samengestelde klapper met daarin de af te nemen instrumenten. Daarnaast is de projectcoördinator beschikbaar voor vragen vanuit de instellingen. Bij elke vragenlijst zijn duidelijke instructies aanwezig hoe de lijsten gescoord moeten worden. Hulpverleners kunnen hiermee per patiënt, van opname naar ontslag, de instrumenten in deze volgorde uitleggen en afnemen. De verzameling van follow-up gegevens leverde veel problemen op. Het verzamelen van gegevens is daardoor een van de meest tijdrovende elementen van de IMC monitor geworden.

3.6.

Informed Consent

Aan elke nieuw opgenomen patiënt wordt uitgelegd dat er gegevens verzameld worden in het kader van de behandeling. Ook wordt aan de patiënt uitgelegd dat de gegevens gebruikt worden voor rapportage en onderzoek op geaggregeerd niveau. Er wordt duidelijk uitgelegd dat de gegevens op anonieme basis gebruikt worden buiten de instelling voor deze laatste twee doelen. Omdat de monitor wordt gezien als onderdeel van de behandeling is de toestemming voor bovenstaande opgenomen in de behandelovereenkomst die de patiënt ondertekent aan het begin van de opname. Hierbij wordt duidelijk aangegeven aan de patiënt dat hij mede tekent voor het gebruik van de gegevens die verkregen zijn in het kader van de monitor voor onderzoeksdoeleinden.

23

3.7. Communicatie De projectgroep voor de monitor vergadert maandelijks. Daarbij wordt gezorgd voor afstemming met de andere monitorprojecten van het NISPA, zodat daarbij eenduidig beleid wordt gevoerd. De kerngroep IMC monitor komt drie à vier maal per jaar bijeen. Ook zijn er in de loop van het project bijeenkomsten georganiseerd voor de procesbegeleiders, de lokaal verantwoordelijken, waarbij vooral de afstemming van de werkwijze, en organisatorische knelpunten werden uitgewisseld. Eenmaal per jaar is er een IMC-monitordag georganiseerd. Tijdens deze bijeenkomsten, waarvoor alle deelnemende IMC’s werden uitgenodigd, werd teruggekeken op het voorgaande kalenderjaar en de resultaten die daarin zijn behaald. Daarbij vond steeds een inhoudelijke verdieping plaats rond bepaalde thema’s. Daarmee wordt tegemoet gekomen aan het monitordoel “leren van elkaar”. Zoals Eta Mulder schrijft: de cijfers zijn echter niet meer dan een trigger om de praktijk achter de cijfers aan het licht te brengen en met elkaar te onderzoeken. Dit onderzoeken vormt de kern van het benchmarken (Mulder, 2005).

Tenslotte heeft in twee monitorjaren (2007 en 2008) een zogeheten IMC tournee plaatsgevonden. Daarbij bezochten de projectleider en –coördinator alle afzonderlijke deelnemende IMC-locaties om in de teams de resultaten voor het desbetreffende IMC te bespreken en gezamenlijk leerpunten daaruit te formuleren. Deze besprekingen op locatie werkten stimulerend voor de monitor. De resultaten betroffen het eigen IMC en waren daarmee herkenbaar; en de monitor kwam met deze besprekingen onder de aandacht van het hele IMC team en werd daarmee ook in toenemende mate een zaak van dat hele team. De presentaties en besprekingen werden over het algemeen zeer positief gewaardeerd.

3.8. Automatisering van de gegevensverzameling Bij de start van het project in 2003 heeft de toenmalige onderzoeker van NISPA een digitale Accessdatabase ontwikkeld waarmee alle vragenlijsten in eenzelfde format digitaal ingevoerd kunnen worden. Naast deze database is bij elke deelnemende instelling software voor twee monitorinstrumenten geïnstalleerd, namelijk voor de RCQ en voor de ICL-R. De antwoorden bij deze lijsten kunnen door de patiënt rechtstreeks ingevoerd worden in deze applicaties via een standalone computer waarbij de resultaten direct zichtbaar gemaakt worden voor de hulpverlener en de patiënt. Naarmate de jaren vorderen, is het ontwikkelde Acces programma verouderd en de wens ontstaan om met een webbased programma te gaan werken. Daarmee is in 2007 een start 24

gemaakt. Gekozen is voor BergOp 3.0, een programma voor behandelingsevaluatie, behandelingsregistratie en gegevensopslag. De resultaten hiervan zijn vastgelegd in de jaarrapportages die te vinden zij op de website www.monitorprojecten-nispa.nl/imc Vanaf 1 oktober 2008 komen alle vragenlijsten van de IMC monitor beschikbaar via een inlogcode op internet. Daarmee hebben de deelnemende IMC’s altijd actuele lijsten op locatie, kunnen de uitkomsten van de ingevulde lijsten meteen ingezien en uitgeprint worden voor gebruik in het contact met de patiënt of de behandel bespreking én kunnen de onderzoekers alle anonieme gegevens in één databank terugvinden en snel analyseren. De vragenlijsten kunnen door patiënt en hulpverlener direct op de computer worden ingevuld, waardoor dubbel werk en papiermassa’s worden vermeden. 3.9. Overeenkomst deelnemers met NISPA De deelnemende instellingen hebben een deelnameovereenkomst opgesteld met afspraken die zijn ondertekent door de Raden van Bestuur van de deelnemende instellingen. Het IMC monitorproject is uitgevoerd onder eindverantwoordelijkheid van NISPA (Nijmegen Institute for ScientistPractitioners in Addiction). De onderhoudskosten voor continuering van de monitoring na de subsidiefase worden door de IMC’s zelf gedragen door middel van een jaarlijks abonnement met contributiebijdrage, te voldoen aan het NISPA. NISPA draagt zorg voor het uitvoeren van de dataanalyses en rapportages daarover en voor een databestand voor locale zelfstandige analyses. NISPA draagt zorg voor een jaarlijkse conferentie om de resultaten te bespreken en voor schriftelijke rapportages. De opgestelde overeenkomst heeft steeds een looptijd van een jaar, met een opzeggingstermijn van twee maanden. Jaarlijks konden de IMC’s dus de keuze maken uit verlenging of opzeggen van het contract met NISPA. In de loop van de jaren hebben twee IMC’s hun medewerking opgezegd.

25

4

Resultaten

In dit hoofdstuk wordt een kort overzicht gepresenteerd van een aantal kwantitatieve resultaten van de IMC monitor. Uitgebreide informatie is te vinden op de website (www.monitorprojectennispa.nl) We laten hier zien hoe de ontwikkeling over de jaren is geweest wat betreft een aantal sociaaldemografische gegevens en wat betreft een aantal behandelingskenmerken. Motivatie en het proces hiervan gedurende de behandeling wordt hier niet besproken. Dit onderwerp komt aan de orde in het hoofdstuk over motivatie. Evenmin komen resultaten van individuele IMC’s aan bod. Door de wisselende participatie van de IMC’s zijn de resultaten niet altijd representatief voor alle IMC’s bij elkaar. De gegevens van de IMC’s zijn waar mogelijk vergeleken met die van de gehele verslavingszorg zoals die worden beschreven door het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS): www.sivz.nl/ivz-verslavingszorg

4.1. Deelname aan de monitor De responspercentages zijn vanaf 2006 bijgehouden: 28 % in 2006, 30.8 % in 2007, 41.8 % in 2008 en 42.1 % in 2009. Er is sprake van een toename van de responspercentages, maar het blijft onder de 50%. Om tot een totaal responscijfer te komen over de gehéle periode van 2003 tot en met 2010 is het totaal aantal opgenomen IMC patiënten ( inclusief het aantal heropnames en timeoutopnames) nodig. Daar waar geen gegevens beschikbaar waren hebben we dit aangevuld met een schatting aan de hand van het aantal bedden per IMC en de jaren waarin zij effectief meededen aan het project en zo een berekening gemaakt van het geschatte totaal aantal opgenomen patiënten. Aldus kwamen we tot een totaal aantal van 4200 opnames in de IMC’s van de deelnemende instellingen. In totaal zijn in de periode van 2003 tot en met 2010 van 1951 patiënten opname gegevens verkregen. Het responspercentage in de periode 2003 – 2005 is ingeschat op 70% op grond van de hoge deelnamegraad van instellingen en de verzamelde gegevens (mede door de financiële ondersteuning in de periode van Resultaten Scoren). Daarmee komen we op een totaal responspercentage van 46,5%, wat ons realistisch lijkt. Bij patiënten die snel (<1 week) na opname weer zijn vertrokken zijn geen monitorlijsten afgenomen of geregistreerd. De respons bij ontslag is goed te noemen: deze is gemiddeld over alle jaren 80% van de patiënten waarvan bij opname gegevens zijn verzameld. De respons bij de follow-up neemt af in de loop der jaren van rond de 80 % in de periode 2003 – 2006 tot 20% in 2007 – 2010. Dat komt vooral doordat het verzamelen van follow-up gegevens een tijdrovend karwei is, waardoor deze taak snel blijft liggen.

26

Samengevat blijkt het moeilijk om van alle patiënten bij het begin van de opname gegevens te verzamelen. Als men het lukt slaagt men er ook in bij ontslag deze groep te kunnen monitoren. Follo-up na ontslag blijkt heel moeilijk. 4.1.1 Overzicht patiënten in- en uitstroom Rond de veertig procent van de IMC patiënten rondt de behandeling af volgens het behandelingsplan (completers). Op grond van de groep monitordeelnemers van wie ook de exitgegevens zijn gerealiseerd is het mogelijk om zicht te krijgen op de redenen van het voortijdig afbreken van het behandelingsplan: de stepouts (eenzijdig afbreken behandeling in overleg), dropouts (afbreken zonder overleg) en het aantal pushouts (afbreken behandeling op initiatief van de behandelaars/instelling).

Aldus krijgen we het volgende patiënteninstroom schema :

Totaal aantal patiënten opgenomen In het IMC tussen 2003 – 2010:

Aantal patiënten deelgenomen aan IMC monitor tussen 2003 – 2010

4200

1951

Patiënten met afgerond behandelingsPlan ( completers)

Patienten die in overleg behandeling afbreken (stepout)

= 46,5 %

36 %

7%

Patienten die zonder overleg behandeling afbreken (dropout)

31 %

Patienten waarbij instelling besluit Behandeling te stoppen (pushout)

21 %

Schema 4.1: Overzicht van patiënteninstroom

27

4.2. Sociaaldemografisch profiel van de IMC patiënten Vanaf de oprichting van de IMC’s zijn in opdracht van het Ministerie van VWS gegevens verzameld over de opbouw van de patiënten populatie en over de in- en uitstroom van de IMC’s, zoals opgesteld door Hoeksma, Homans & Menting, (2001). Vanaf 2006 is dat door NISPA gedaan in de vorm van kerngegevens vragenlijsten vooropname, ontslag en follow-up. Op basis van deze gegevens kunnen de achtergrondskenmerken van de onderzochte IMC populatie in kaart gebracht worden. De

gegevens van de IMC’s zijn waar mogelijk vergeleken met die van de gehele verslavingszorg zoals die worden beschreven door het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS). * Gemiddelde cijfers over de monitor periode van 2003 – 2010 (in percentages) Kenmerk Geslacht

Etniciteit

IMC

LADIS

Mannen

80,1

77,6

Vrouwen

19,9

22,4

Autochtoon

76,9

80,3

Allochtoon

23,1

19,7

35,3

38,1

Vrijwillig

78,2

82,5

Niet vrijwillig

21,8

17,5

Alcohol

22

47

Drugs

78

46

Anders

0

7

Gehuwd

5

Gescheiden

2

Ongehuwd

93

Leeftijd Juridisch kader

Primaire problematiek

Burgerlijke staat

Schema 4.2:

Achtergrond kenmerken van de IMC populatie.

4.2.1. Geslacht

In de verslavingszorg is ongeveer 22 % van de patiënten vrouw en dit percentage wordt ook gevonden bij de IMC patiënten.

28

Figuur 4.3 : Verdeling naar geslacht 2003-2010; IMC patiënten (links) en LADIS cijfers (rechts).

4.2.2

Etniciteit

In de verslavingszorg is gemiddeld 19.6 % van de patiënten van niet-Nederlandse culturele herkomst. Bij de IMC’s ligt het percentage allochtonen iets hoger: gemiddeld 22.8 %.

Figuur 4.4. :

4.2.3

Verdeling naar etniciteit 2003-2010; IMC patiënten (links) en LADIS cijfers (rechts).

Leeftijd

Tussen 2004 en 2010 zijn de patiënten van het IMC ’s ouder geworden (Gemiddeld 36.2 versus 39.9). Dit verschil is significant (p<001). Dit komt overeen met de algemene trend in de verslavingszorg. De populatie IMC patiënten is wat jonger dan patiënten in de verslavingszorg algemeen. Ook deze laatste populatie wordt ouder: van gemiddeld 39.4 in 2003 naar gemiddeld ruim 41 jaar in 2010.

Figuur 4.5:

Gemiddelde leeftijd patiënten IMC; 2003-2010. Vergelijking met leeftijd in LADIS.

29

4.2.4 Juridische kader bij opname

In vergelijking met patiënten in de verslavingszorg, zoals geregistreerd in LADIS, worden bij de IMC’s meer patiënten via justitie opgenomen. Er blijkt een grote variatie te bestaan tussen de verschillende IMC’s ( (Range van 5 – 70 %)

Figuur 4.6:

4.2.5

IMC patiënten naar juridische kaderc bij opname ; 2003-2010 (in perc.).

Heropname

In de periode 2008 – 2010 wordt 81% van de patiënten éénmaal opgenomen. Bij 15.5 % is er één heropname, bij 2,5 % twee heropnames en 1 % wordt driemaal opgenomen. 4.3. Verslavingsproblematiek 4.3.1

Primaire problematiek

Alcohol vormt het primaire probleem in 22% van de opnames en drugs in 78%. Daarin verschilt deze populatie van die in de algemene verslavingszorg: 47% van de patiënten deed in 2010 een hulpvraag primair in verband met alcoholproblematiek, 46% primair in verband met drugsproblematiek en 4% primair vanwege gokken (2% overig). Cocaïne, alcohol en heroïne zijn de meest gebruikte middelen zijn bij patiënten van de IMC’s.

Figuur 4.7:

Middelengebruik door patiënten IMC (in perc.).

30

Patiënten gebruiken in het algemeen langdurig middelen voor ze worden opgenomen ( 78 % meer dan tien jaar

4.3.2

Afhankelijkheid & misbruik

In de periode 2009-2010 is de classificatie volgens de DSM-IV opgenomen in BergOp . Afhankelijkheid van cocaïne, heroïne, alcohol en cannabis wordt gediagnosticeerd respectievelijk bij 38 %, 37 %, 32% en 22% van de patiënten. De diagnose misbruik wordt voor deze stoffen aanzienlijk minder vaak gesteld: ( 8%,3%,7% en 5%).

Figuur 4.8:

. Afhankelijkheid en misbruik diagnosen bij IMC patiënten (in perc.).

4.3.3 Psychiatrische en Somatische co-morbiditeit Het is onduidelijk op welke wijze de diagnose voor andere As-1 stoornissen en persoonlijkheidsstoornissen is gesteld. Ook ontbreken gegevens over de mate waarin van patiënten een diagnose is ingevuld. Daardoor is er jammer genoeg geen betrouwbaar beeld van de comorbiditeit te geven. Dit geld evenzeer voor het voorkomen van somatische co-morbiditeit.

4.3.4 Psychosociale problematiek De patiënten van de IMC’s hebben veel psychosociale problemen. Bijna 80% van de patiënten heeft problemen met werk of hebben geen werk. Zeventig procent heeft problemen met de primaire steungroep en even grote percentages met financiën en wonen.

31

Figuur 4.9:

Diagnosen op As IV; IMC patiënten (in perc.).

4.3.5 Algemeen functioneren (GAF score) De GAF score bij opname is gemiddeld 46,7 (sd 7,0), en varieert tussen 19 en 70.

4.4. Duur van de behandeling en afronding 4.4.1 Verblijfsduur De gemiddelde verblijfsduur binnen het IMC is 57.7 dagen (sd 44.9), met aanzienlijke fluctuaties tussen de jaren; beneden 50 dagen in 2003,2004,2007,2008 en 2009 en boven de 60 dagen in 2005, 2006 en 2010. Het is onduidelijk waar deze verschillen door worden veroorzaakt. Van alle opnames over alle monitorjaren gemeten, verblijft 81% van de patiënten korter dan drie maanden bij het IMC.

Figuur 4.10: Gemiddelde verblijfsduur per monitorjaar. patiënten IMC’s 2003-2010 (in gem. aantal dagen).

32

4.4.2 Wijze van beëindiging Bijna 40% van de IMC patiënten rondt de behandeling af binnen de lengte van het behandelplan. De rest vertrekt echter voortijdig.

Figuur 4.11:

Wijze van vertrek (indien voortijdige beëindiging); patiënten IMC’s 2003-2010 (in perc.).

In de eerste jaren van de IMC’s kwam beëindiging op initiatief van de instelling weinig voor. Dit is in overeenstemming met de oorspronkelijke visie dat IMC’s bedoeld waren als laagdrempelige instellingen waarbij middelengebruik tijdens de opname niet als een reden werd gezien om de patiënt weg te sturen. Vanaf 2007 verandert deze visie, en neemt het percentage patiënten dat wordt weggestuurd, toe tot bijna 40% in 2010. Het percentage patiënten dat op eigen initiatief vertrekt, blijft ongeveer gelijk. Andere redenen voor ontslag zoals verhuizing, time-out, of het moeten uitzitten van een detentie nemen af.

4.4.3 Uitstroomniveau De grootste groep patiënten stroomt uit op niveau 1 (Zie schema 2.1, pagina 12). en varieert van 63 % in 2003 tot 32 % in 2006. Er is sprake van een dalende tendens in dit percentage. Er is een stijging van het percentage patiënten dat uitstroomt op niveau 4: van 7% in 2003 naar 17% in 2010. Zoals te verwachten is er sprake van een associatie tussen de wijze van vertrek en het niveau van uitstroom. Van de patiënten die de behandeling conform behandelingsplan hebben afgerond, stroomt 38% uit op niveau 4 en 48% op niveau 3. Van de patiënten die op eigen initiatief voortijdig vertrekken, stroomt 66% uit op niveau 1 en 30% op niveau 2. Van de patiënten die door de staf worden weggestuurd, stroomt 70% uit op niveau 1.

33

Figuur 4.12:

Niveau bij uitstroom. Patiënten IMC 2003-2010.

Kader 4.13:

Voorbeelden van vertrek in de verschillende niveaus.

Niveau 1: Gert, een alcohol, heroïne en cocaïne afhankelijke man, wordt na jaren zwerven op straat opgenomen op het IMC. Drie dagen later vertrekt Gert weer omdat het binnen zitten hem niet bevalt. Hij wil graag ruimte en vrijheid. Meteen na ontslag loopt hij naar de supermarkt om bier te kopen. Niveau 2: Jan-Willem, een man van 41 jaar die alcohol en cocaïne gebruikt, verblijft al 9 weken in het IMC. Jan- Thuis gebruikt hij veelvuldig alcohol. Eenmaal thuis neemt hij dan cocaïne zodat hij nog een paar biertjes kan drinken. Na 9 weken IMC krijgt hij ruzie met een medepatiënt en geeft hem een klap. Er volgt gedwongen ontslag wegens agressie. Jan-Willem besluit naar zijn broer te gaan om vervolgens weer naar zijn eigen woning terug te keren. Acht weken later staat Jan-Willem weer op de wachtlijst van het IMC. Hij heeft een aantal weken veel minder gedronken en geen cocaïne gebruikt. Eenmaal thuis pakt hij zijn oude ritme op: naar de buurtkroeg, thuis wat cocaïne gebruiken en vervolgens thuis nog wat biertjes. Niveau 3: Akin, een alcohol- en gokverslaafde man van 33 jaar, heeft na een opname van 13 weken in het IMC een plek gekregen bij beschermd wonen. Tijdens zijn verblijf op het IMC heeft hij zijn vele schulden op een rij kunnen zetten en er is een saneringsplan afgesproken. Bij beschermd wonen wordt geprobeerd hem daadwerkelijk in de schuldhulpverlening te krijgen. Akin gaat werken in een houtzagerij die beheerd wordt door de instelling waartoe ook het beschermd wonen behoort. Doordat hij meer rust in zijn leven heeft gekregen ervaart hij ook bijna geen trek meer in alcohol. Niveau 4: Mieke, een vrouw van 39 jaar die al meer dan 20 jaar verslaafd is aan alcohol, heroïne, e cocaïne, methadon en benzodiazepinen is al bijna 12 weken op het IMC. Dit is haar 7 opname in haar leven en steeds duurt de opname wat langer. Tijdens deze opname heeft ze besloten dat ze een klinische behandeling nodig heeft. Ze beseft dat ze meer nodig heeft dan huis en werk. Nu ze een tijdje niet meer gebruikt, krijgt ze meer last van flash-backs die haar herinneren aan haar jeugd waarin ze veelvuldig is misbruikt. Ook alles wat ze gezien heeft tijdens haar 20 jaar gebruik is haar niet in de koude kleren gaan zitten. Samen met de medewerkers van het IMC en de maatschappelijk werker besluit ze dat een opname op de Dubbele Diagnose kliniek het beste voor haar is. Als ze bijna 13 weken op het IMC is, wordt ze overgeplaatst naar de DD kliniek.

4.4.4

Niveau bij follow-up

Zoals gezegd is in de loop van de jaren het percentage patiënten waarvan follow-up gegevens zijn verkregen aanzienlijk gedaald. De resultaten moeten dan ook met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Het niveau bij follow-up vertoont een vergelijkbaar beeld als bij de meting bij ontslag. Het percentage patiënten op niveau 1 neemt af en op niveau 4 juist toe.

34

Bij 18,5% van de patiënten is na ontslag sprake van verbetering die doorzet. Zij blijken bij follow-up een hogere classificering te krijgen wat betreft niveau dan bij ontslag. Bij 59% van de patiënten is sprake van een gelijkblijvende situatie bij follow-up ten opzichte van ontslag. Bij 22,7% is er sprake van een lager niveau bij follow-up dan bij ontslag.

35

5. Werkgroepen IMC Monitor De IMC monitor organiseerde jaarlijkse bijeenkomsten voor alle IMC teams om samen de uitkomsten te bespreken. Hierbij werd met elkaar achter de cijfers gekeken en best practices verkend. Er werden verklaringen benoemd voor onderlinge verschillen en overeenkomsten en leerthema’s uit gedestileerd. In de periode 2006 – 2008 zijn zo vijf werkgroepen ingesteld met vertegenwoordigers van betrokken IMC’s om de vastgestelde leerthema’s samen verder uit te werken: .
Werkgroep Onderlinge vergelijking IMC’s.
Werkgroep Methodiek.
Werkgroep Voorschrijfbeleid / medicamenteuze behandeling.
Werkgroep Cliëntparticipatie op het IMC.
Werkgroep Benchmark handleiding. De volledige tekst van de rapportages van de werkgroepen staat op de website (www.monitorprojecten-nispa.nl ).

5.1.

Onderlinge vergelijking IMC’s

Voorzitter: Margreet Jansma, Tactus Verslavingszorg. Periode: 2006-2007. Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste conclusies.

De volgende thema’s zijn nader onderzocht: 1. Uitstroommogelijkheden van IMC’s 2. Ketenzorg 3. Opnameduur van IMC’s 5.1.1 Conclusie werkgroep onderlinge vergelijking De uitkomsten van de taakopdracht laten zien dat de IMC’s in algemene zin vrij veel op elkaar lijken:
De uitstroommogelijkheden komen globaalovereen.
De positie in de keten is bij bijna alle IMC’s gelijk: tussen het ambulante veld en de reguliere zorg. 36


De in- en uitstroomcriteria verschillen in beperkte mate.
De wachttijd voor de IMC’s varieert van 1 week tot 6 maanden.
De opnameduur is gemiddeld 3 maanden.

5.2.

Methodiek

Voorzitter: Don van Elst, Centrum Maliebaan. Periode: 2007-2008. De werkgroep methodiek heeft zich toegelegd op één thema, namelijk de presentiebenadering binnen de IMC’s. De voorzitter van de werkgroep geeft het onderstaand verslag over de aard van de presentiebenadering:

De presentiebenadering is een methodiek, een bepaalde leer waarbinnen specifieke methoden en technieken tot een samenhangend geheel zijn geconfigureerd. Wat Presentiebeoefening te bieden heeft is niet een koffertje met diagnoses en methodieken, maar ‘het trouwaanbod van zichzelf’ (Baart, 2001: 733). Dit zelfaanbod krijgt op natuurlijke wijze vorm in een duurzame, nabije, ongehaaste relatie van ‘aanklampbaarheid’ en betrokkenheid. Het gaat om een ‘liefdevolle hechting’: eerst is er de relatie, dan pas een eventuele kwestie waar wat aan moet worden gedaan. De presentiebeoefenaar is niet gefixeerd op probleemoplossing, maar is gericht op erkenning van de waardigheid van de ander gewoon door er voor die ander te zijn, zonder meer, en om niet. Ook als er verder niets is opgelost, kan de betrekking geslaagd zijn: de patiënt heeft de ervaring gehad dat zijn of haar verhaal ten minste voor een persoon telt. Deze erkenning is in langdurige processen van sociale buitensluiting vaak zoek geraakt. Tijdens de motiverende behandeling is contact leggen en onderhouden zeer belangrijk. Daarbij is het vertrouwen winnen en krijgen van de patiënt een belangrijk element binnen een behandeling- / begeleidingsrelatie. Een klinische behandeling is natuurlijk een vreemde omgeving om de mens te ontmoeten. Hij is de patiënt met complexe problemen met verslavingsproblematiek. Maar er is meer. De presentiemethodiek geeft de motiverende behandeling op de IMC een meer menselijke dimensie! De patiënt als mens. Het zelfbeeld en zelfwaardering van de patiënten in de IMC’s is vaak negatief. Vertrouwen in hulpverleners en begeleiders staat op een zeer laag peil. De presentiebenadering richt zich op mensen die er in vele opzichten slecht aan toe zijn. Het is een werkwijze en tegelijk een levenshouding. Centraal staat een menselijk verlangen naar begrip, naar respect en erkenning, naar ontplooiing, of samenvattend: naar het goede. Centraal staat ook dat in de donkere wereld van ervaren sociale overbodigheid alleen een hulpverleningsrelatie gebaseerd op bondgenootschap die ervaring van het isolement kan doorbreken, patiënten hun eigen waardigheid weer kunnen doen inzien en doen versterken. De

37

allesomvattende voorwaarde blijft dat de professional in staat is de ander, de patiënt als medemens te zien, geen patiëntnummer zoveel, geen ding dat ter reparatie wordt aangeboden. Methodische kenmerken van de presentie beoefening zijn:
De beroepskracht volgt de ander in plaats van omgekeerd. De beroepskracht is er en kan dan ook makkelijk aangeklampt worden.
Integraal werken; dus geen verknipte zorg. Er is nauwe afstemming en openheid wie wat kan betekenen.
Er is aansluiting bij de ander; het lijden wordt (h)erkend en gerespecteerd en is onderwerp van gesprek. Niet alleen de verslaving maar ook de maatschappelijke en sociale overbodigheid. Ruimte tot aansluiting is voelbaar. Niet de eigen (beroepskracht) ‘goede bedoeling’ staat voorop. De ander is in tel en staat centraal. Erkenning, respect en relatievorm (vriendschap) zijn de pijlers in de omgangsvorm. 5.2.1 Conclusie werkgroep methodiek De werkgroep herkent dat de benadering goed aan kan sluiten bij de patiëntenpopulatie en stimuleert de IMC’s te toetsen of en hoe de benadering kan aansluiten bij de gebruikelijk gehanteerde aanpak.

5.3. Voorschrijfgedrag / medicamenteuze behandeling Voorzitter: Cor Verbrugge, Novadic-Kentron. Periode: 2007-2008.

Het doel van de werkgroep is een inventariserend onderzoek te doen naar het voorschrijfgedrag op de IMC’s: hoe ziet het medisch-psychiatrisch beleid eruit? Sinds publicatie van het Handboek IMC (Diepraam, 2003) zijn vanuit Resultaten Scoren o.a. de richtlijn Detox ( de Jong, van Hoek & Jongerhuis, 2004), de richtlijn Gedwongen ontslag GGZN, 2004), de richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (Loth, Oliemeulen & de Jong, 2005) en de richtlijn Casemanagement (Tielemans & de Jong, 2007) verschenen. De vraag was op welke manier hieraan door de (verslavings)artsen bij de IMC’s invulling wordt gegeven in de dagelijkse praktijk. De werkgroep dient een inventarisatie op te leveren van de verschillen en overeenkomsten tussen de IMC’s op dit terrein. De aanbevelingen van de werkgroep zijn:

5.3.1 Illegaal bijgebruik van middelen en ontslagbeleid Een eenduidig voorstel of beleidsadvies met betrekking tot illegaal bijgebruik van middelen tijdens een opname op een IMC is niet eenvoudig. Het gaat om patiënten met een chronische verslaving aan meerdere middelen en bij de populatie worden vaak psychiatrische stoornissen gezien. Er bestaat over het algemeen complexe problematiek rond huisvesting, inkomen justitie en sociale 38

relaties. De werkgroep vindt het op de eerste plaats van belang dat de Resultaten Scoren Richtlijnen ‘Verantwoord ontgiften ’, ’Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB)’ , ‘Casemanagers in de verslavingszorg’, ‘Gedwongen ontslag’ in de dagelijkse praktijk dienen te worden opgenomen.

5.3.2 Voorschrijfbeleid van medicatie, toegespitst op methadon en benzodiazepinen 5.3.2.1

Methadon/ buprenorphine

Methadon lijkt de eerste keuze te zijn bij een onderhoudsbehandeling bij afhankelijkheid aan opioiden met als voorwaarde dat de dosering wel voldoende hoog is. Er is voldoende bewijs dat een onderhoudsbehandeling met methadon effectief is voor het gedurende langere tijd in behandeling houden van patiënten die afhankelijk zijn van opiaten. Hogere doseringen zijn daarbij effectiever. Buprenorfine is eveneens een effectieve medicatie, maar nog niet de eerste keus als onderhoudsmedicatie. 5.3.2.2

Benzodiazepinen

Er zijn medische motieven voor het langdurig voorschrijven van benzodiazepinen (Knoop, Kan, Mickers, Barnboom, 2006). Benzodiazepinen kunnen vanuit medisch oogpunt dus afgebouwd worden. De richtlijnen schrijven voor dat afbouw met 15 % verlaging per week gerealiseerd kan worden (Oude Voshaar, 2001). De praktijk van de IMC doelgroep is echter weerbarstig: om een goed afbouwschema ten uitvoer te brengen heb je de medewerking van de patiënt nodig. Naast medische parameters spelen ook mee: het in stand houden van een goede werkrelatie met de patiënt, de duur van afhankelijkheid van benzodiazepinen etc. Vaak blijkt totaal afbouwen niet haalbaar. Het kan dan zinvol zijn in te zetten op verlaging en stabilisering op een zo laag mogelijke dosis. Aanbeveling bij een gecombineerde verslaving: Methadon zoveel mogelijk stabiliseren op een voldoende hoog genoeg niveau en ernaar streven om benzodiazepinen af te bouwen. 5.3.3 Medisch-psychiatrische screening bij opname Wat leert de evidence ons over deze doelgroep verslaafden? Uit recent onderzoek (Knapen & Van Gogh, Carpentier, Verbrugge, DeJong, 2007) bij een vergelijkbare methadonpopulatie blijkt dat de meerderheid van de opiaatafhankelijke patiënten diverse bijkomende psychiatrische stoornissen hebben zoals angst-, en of stemmingsstoornissen (depressie), psychosen of ADHD. Het is duidelijk geworden dat deze groep een uitgebreidere behandeling nodig heeft dan het verstrekken van methadon alleen. Een psychiater dient nadrukkelijker ingezet te worden op momenten dat zwaarwegende behandelingsbesluiten genomen moeten worden, zoals afbouwen of stabiliseren van methadon, sanctiebeleid of ontslag 39

of overplaatsing. Bij dit soort besluiten is het wenselijk dat de tijd genomen wordt om de rationale van de behandelingsinhoudelijke besluiten helder te hebben en daarvan goed verslag te doen. Aanbeveling: good practice in de IMC’s om standaard bij opname altijd direct de verkorte versie van de MINI af te nemen. Daarbij is een standaard onderzoek door een psychiater niet haalbaar en ook niet nodig. Dit dient wel op indicatie te blijven gebeuren en is het wenselijk dat een psychiater vaker meekijkt bij zwaarwegende behandelingsbesluiten. Tot slot: een opname op een IMC is voor de patiënt vaak een fase waarin voor hem/haar ingrijpende besluiten genomen moeten worden. Een keuze bijvoorbeeld voor palliatie (onderhoud) of curatie (afbouwen) is een zwaarwegend besluit in het hulpverleningsproces van een patiënt. Dit dient dan ook genomen te worden op basis van een psychiatrisch consult, evaluatie hulpverleningsgeschiedenis en nader onderzoek naar motieven voor keuzes die de patiënt wil maken. Een vooraf goed voorbereid zorgplan op basis van rationele behandel-inhoudelijke motieven dat doorgesproken is met de patiënt is wenselijk en voorkomt mogelijke ellende in een later stadium.

5.4. Cliëntparticipatie op het IMC Voorzitter: Tom Holsbeek, Iriszorg. Periode: 2007-2008. De werkgroep cliëntparticipatie heeft een vragenlijst voorgelegd aan de aan de monitor deelnemende IMC’s, om te inventariseren hoe de cliëntparticipatie geregeld is. Op basis van de resultaten , aangevuld met theorie, heeft de werkgroep een advies opgesteld over cliëntparticipatie binnen een IMC. De respons op de vragenlijsten was goed. Bij een aantal IMC’s zijn ook de cliënten benaderd om hun visie op participatie te geven. Ook hierbij was sprake van een voldoende respons om te voldoen aan de opdracht. Het advies van de werkgroep is verschenen in 2008. De samenvatting uit dit advies is hieronder weergegeven.

De werkgroep ondrzoekt clientempowerment in het IMC en in de IMC-monitor. Hoe kan de stem van de cliënt nog beter tot zijn recht komen. De activiteiten van de werkgroep moeten een inventarisatie opleveren van de verschillen en overeenkomsten tussen de IMC’s op dit terrein. Van deze werkgroep wordt ook een theoretische beschouwing over dit thema gevraagd. De rapportage van deze inventarisatie bevat conclusies en aanbevelingen. De rapportage van de werkgroep kan worden gebruikt voor eventuele aanpassing van het IMC Handboek.

40

Door middel van een interviews van cliënten en medewerkers van een IMC, kregen we een beeld van hoe de participatie op dit moment is geregeld. Aan de hand van een drietal theorieën: Community Reinforcement Approach (CRA), Rehabilitatietheorie, en Presentietheorie) en een visie op clientempowerment is een advies geformuleerd. Om goed kunnen werken aan cliëntparticipatie, is een basishouding nodig met als kernbegrippen: samen, betrokken, serieus, gelijk. Hoe het in de praktijk kan werken is beschreven voor vijf periodes binnen een opname in het IMC: de periode vóór opname, het begin van de opname, gedurende de eerste drie weken van de opname, tijdens de rest van de opname en bij ontslag. Voor elke periode is eerst de huidige situatie beschreven, waarna wordt geadviseerd hoe deze situatie verbeterd kan worden. Vastgesteld wordt dat al veel goed gaat, maar dat het nog beter kan.

5.5. Handleiding voor Benchmarking (en monitoring) Voorzitter: Tom Holsbeek, Iriszorg. Periode 2007. De voorzitter heeft een handleiding geschreven voor de IMC monitor, getiteld De implementatie van de benchmark in de methodiek van het IMC. Deze handleiding anders, gaat grotendeels over monitoring. Zij bevat concrete aanwijzingen over de opzet en organisatie van een monitor, en over het gebruik en interpretatie van de meetinstrumenten die in het geval van de IMC monitor zijn toegepast. De volledige handleiding is te vinden op de website www.monitorprojecten-nispa.nl/imc.

5.6. Besluit De werkgroepen zijn alle actief geweest in de periode 2006-2008 en hebben veel materiaal opgeleverd. In deze werkgroepen zijn hulpverleners van verschillende IMC’s met elkaar in gesprek geweest over inhoudelijke zaken waardoor zij op een ander niveau met hun werk bezig zijn geweest. Hiermee is een belangrijk doel van de monitor bereikt. Als resultaat van de werkgroepen zijn er ook vragen gerezen. De bedoeling was dat deze vragen stof zouden vormen voor volgende werkgroepen. Dit is niet gebeurd vanwege de steeds groter wordende werkdruk bij de hulpverleners op de IMC’s. Omdat het hier gaat om landelijke werkgroepen, kost het bij elkaar komen veel tijd. Dit bezwaar is steeds meer een rol gaan spelen bij de plannen voor volgende werkgroepen, met als resultaat dat we deze activiteiten hebben moeten stopzetten. Dat is jammer gezien de relevante opbrengsten van de werkgroepen die wel goed hebben gefunctioneerd en de positieve samenwerking op landelijk niveau. 41

6

Producten IMC Monitor

In het kader van de monitor IMC is een aantal concrete producten ontwikkeld die we in dit hoofdstuk kort presenteren. Het gaat om:


Motiveren in groepen
Film met korte informatie over monitoren
Informatiefolder voor patiënten
Trainingsmodule, toepasbaar voor diverse doeleinden

6.1.

Motiveren in groepen

Vanaf het begin van de monitor is getracht het motivatieproces meer objectief in kaart te brengen met meetinstrumenten die aansluiten bij het Trans Theoretisch model (Prochaska & DiClemente, 1984). In de Nederlandse verslavingszorg zijn de Readiness to Change Questionnaire (RCQ-D: DeFuentes-Merillas et al, 2002) en de Motivation for Treatment (MfT: De Weert-Van Oene et al, 2002) gevalideerd.

In de IMC’s wordt vaak gewerkt in groepen. In het boek: Group Treatment for Substance Abuse: a Stages-of-change Therapy Manual, wordt een gestructureerde groepsbehandeling beschreven (Velasquez, et al, 2001). De handleiding laat heel precies zien hoe de therapeut overgangen van de ene fase van motivatie voor verandering naar de volgende fase kan bewerkstelligen. Het boek is vertaald en aangepast aan de Nederlandse situatie ( DeJong & Verbrugge, 2006). Een van de auteurs, Mary Velasquez, heeft in 2008 op uitnodiging van Nispa in Nederland een meerdaagse training gegeven in deze groepsmethodiek aan professionals uit de verslavingszorg. In 2009 is binnen Novadic-Kentron een pilotproject uitgevoerd, waarbij binnen drie settingen ervaring is opgedaan met de implementatie van de methodiek ‘Motiveren in groepen’. De algemene conclusie van het pilotproject is dat de inhoud van de handleiding en sessies - op enkele aandachtspunten na - goed aansluiten bij de bestaande praktijk binnen de settingen Dubbel Diagnose, Intramuraal Motivatie Centrum en bij een populatie van gedetineerden met verslavingsproblematiek binnen een Justitiële Inrichting. Deze conclusie is een goede basis om de methodiek in andere contexten toe te passen en op effectiviteit te onderzoeken en heeft geleid tot het besluit de methode breed te implementeren. Daarmee kan er weer een evidence based methodiek toegevoegd worden aan het palet van behandelingsvormen binnen de Nederlandse 42

verslavingszorg. Uitgebreide informatie over het pilotproject staat op de website : www.monitorprojecten-nispa.nl/imc

6.2. Informatie materiaal voor patiënten 6.2.1 Informatie film In de loop van het monitorproject kwamen steeds meer IMC patiënten met de vraag “ik moet meewerken aan een monitor, maar wat is monitoren eigenlijk”. Als reactie daarop is in samenwerking met de Filmschool van Iriszorg een korte informatiefilm gemaakt waarop aan een patiënt wordt uitgelegd wat monitoren is en hoe het in zijn werk gaat.

Figuur 6.1 :

6.2.2

Informatiefilm, te downloaden via www.monitorprojecten-nispa.nl/imc.

‘Monitoring: wat is dat? ’

In navolging van deze film is door studenten van de Hogeschool Utrecht een kort onderzoek verricht naar de informatiebehoefte van patiënten bij IMC’s en dubbele diagnoseklinieken als het gaat om monitoring. Door deze studenten is een folder samengesteld waarin de patiënten de informatie nog eens rustig kunnen doorlezen.

43

6.3.

Trainingsmodule in feedback

Om te voldoen aan de trainingsbehoefte bij hulpverleners wat betreft gebruik en interpretatie van meetinstrumenten in het primaire proces en de communicatie daarover met de patiënt, is hiervoor een module ontwikkeld in samenwerking met de Stichting Postdocorale Opleidingen Nijmegen (SPON).

De gegevensverzameling binnen een monitor is geen doel op zich, maar draagt bij aan het aanbrengen van inhoudelijke verdieping en het werken aan verbetering en objectivering van het proces dat de hulpverlener samen met de patiënt doorloopt. Belangrijk hierbij is het terugkoppelen van de resultaten van vragenlijstgegevens aan patiënten in het kader van de behandeling. Dit terugkoppelen is een kunst, waarvoor training nodig is. Bij de ontwikkeling van de trainingsmodule is ook aandacht besteed aan vragen zoals: welke competenties heb je nodig om vragenlijsten te kunnen terugkoppelen aan patiënten en wat zijn de kritische factoren om het goed te doen?

De trainingsmodule is algemeen toepasbaar als in de dagelijkse praktijk uitkomsten effectief teruggekoppeld dienen te worden. Er is een protocol ontwikkeld waarin de stappen staan omschreven hoe je dat doet. De eerste stap is dat een team een Team Ontwikkel Plan (TOP) maakt om een gezamenlijk leertraject te volgen. Aan de hand van de algemene trainingsmodule kan dan een op het TOP toegespitste training worden gegeven.

44

7.

Over motivatie

In de loop van het monitorproject is rond het thema motivatie een aantal publicaties verschenen. De belangrijkste leerpunten uit genoemde publicaties worden hier samengevat.

In een Intramuraal Motivatie Centrum speelt motiveren vanzelfsprekend een grote rol. Motivationele gesprekstechnieken behoren tot de meest toegepaste interventies en methodieken binnen de IMC’s (Miller&Rollnick, 1991). Ook in de IMC monitor heeft motivatie steeds een belangrijke plek gehad, zowel waar het ging om de ontwikkeling tijdens het verblijf in het IMC, als om het resultaat van de begeleiding. In 2003 is door het NISPA de vraag gesteld: Verandert de veranderingsbereidheid? Deze vraag lag voor bij het pilotonderzoek voor de haalbaarheid van de – toen nog – IMC benchmark. De vraag betreft het motivatieproces dat een IMC patiënt doorloopt. Anders geformuleerd: slagen de IMC’s erin om patiënten te motiveren tot verandering van hun middelengebruik en van hun gedrag, en tot behandeling hiervan? De complete teksten van de in dit hoofdstuk aangehaalde artikelen, master scripties en handleidingen zijn te downloaden via de website: www.monitorprojecten-nispa.nl/imc

7.1. Psychosociale factoren van motivatie voor behandeling: met speciale aandacht voor aan drugs/alcohol verslaafde gebruikers (Bosveld, 2004) Nicolette Bosveld onderzocht de relatie tussen psychosociale factoren en motivatie tot behandeling. In het empirische deel van haar scriptie ging zij in op het meten van motivatie vanuit het gezichtspunt van zowel patiënt als hulpverlener met respectievelijk de Motivation for Treatment scale

(MfT) en de Motivation for Treatment scale – Observational (MfT-O). De

samenvatting van haar bevindingen is hieronder weergegeven.

7.1.1 Vraagstelling Is er verschil in het inschatten van de motivatie door de patiënt en hulpverlener en welk effect heeft dat mogelijk verschil op de duur van de behandeling? 7.1.2 Achtergrondinformatie Motivatie voor behandeling wordt geconceptualiseerd als de balans tussen weerstand en willen. Weerstand werkt als tegenkracht voor de motivatie voor behandeling en dient om eens functionele interactiepatronen te kunnen handhaven. Deze interactiepatronen brengen echter vanwege hun 45

rigiditeit juist de cliënt ook in de problemen. Om de cliënt ertoe te bewegen datgene te doen waar hij het meest benauwd voor is, is het van belang de patiënt een veilige, onvoorwaardelijke omgeving te bieden, waardoor hij in staat gesteld wordt zichzelf te ontdekken en te groeien. Daarbij dient de behandelaar de weerstand van de cliënt te respecteren en niet harder of zachter te lopen dan de patiënt. Van belang is het dan ook motivatie voor behandeling vast te stellen, zodat de behandelaar nauw kan aansluiten bij de beleving van de cliënt. Het empirische deel van het onderzoek heeft als doel te achterhalen in welke mate de motivatie van de cliënt overeenkomt met deinschatting door de behandelaar. 7.1.3 Resultaten 89 patiënten die zich in de periode januari 2003 tot oktober 2003 hebben aangemeld bij de Intramurale Motivatie Centra van Iriszorg en Novadic-Kentron vormen de onderzoekspopulatie. De Motivation for Treatment Scale (MfT) en Motivation for Treatment Observation Scale (MfT-O) zijn de instrumenten om motivatie voor behandeling te meten. 7.1.4 Conclusie Er is een verschil in oordeel tussen de patiënt en begeleider over de probleemerkenning van algemene problemen veroorzaakt door het gebruik van alcohol/ drugs. Het blijkt dat het verschil een belangrijke voorspeller is van de duur van het verblijf in een IMC. Een onderdeel van de bevindingen van Bosveld hebben geleid tot een publicatie over de validiteit van de MfT-O (Gongora., et al, 2011 ) Hierin worden validiteit en betrouwbaarheid van het instrument bevestigd. 7.2. De samenhang tussen motivatie voor behandeling en motivatie voor verandering in de verslavingszorg ( Kroeze, 2005) 7.2.1 Vraagstelling Wat is voor de patiënt de relatie tussen motivatie voor behandeling en motivatie voor verandering in de praktijk van het IMC ? Daarnaast is het doel van het onderzoek te kijken naar de invloed van psychosociale factoren op beiden . 7.2.2 Achtergrond Motivatie voor behandeling is omschreven als de balans op een bepaald moment tussen het door de patiënt ervaren lijden dat aanzet tot een hulpvraag en de weerstand die een patiënt heeft tegen diezelfde hulp. Weerstand heeft een functie in het beschermen van de verslaafde persoon tegen angst en houdt langer bestaande interactiepatronen in stand. Het is belangrijk deze weerstand te verminderen, zodat de persoon zichzelf kan ontdekken en in staat is tot het creëren van een veilige, ongeconditioneerde omgeving en nieuwe interne werkmodellen. 46

Motivatie voor verandering is de balans op een bepaald moment tussen het door de patiënt ervaren lijden dat aanzet tot de vraag om verandering en de weerstand die de patiënt biedt tegen diezelfde verandering. patiënten doorlopen verschillende stadia van het transtheoretisch model van verandering, voordat zij de beslissing nemen om daadwerkelijk actie te ondernemen om hun gedrag te veranderen. Wanneer de nadelen van het gebruik van psychoactieve middelen zwaarder gaat wegen dan de voordelen, neemt de weerstand tegen veranderen af. Eigeneffectiviteit (selfefficacy), het geloof in zichzelf om in staat te zijn te kunnen veranderen, speelt een belangrijke rol in het afwegen van de voordelen en nadelen en het maken van de uiteindelijke keuze. 7.2.3 Onderzoek Voor de beantwoording van deze vraag is een empirisch onderzoek verricht bij 81 mannen en 19 vrouwen met afhankelijkheid van tenminste één middel, die waren opgenomen in een Nederlandse verslavingskliniek. Motivatie voor behandeling werd gemeten met de MfT, de RCQ werd gebruikt voor het meten van motivatie voor verandering. De Europ-ASI werd gebruikt voor het bepalen van de invloed van de ernst van de drugsverslaving, en etniciteit en geslacht op beide vormen van motivatie. De SCL-90 werd gebruikt voor het vaststellen van de mate van psychopathologie. ICL-R gaf een indruk van de stijl van interpersoonlijke communicatie. 7.2.4 Resultaten De resultaten laten zien date er een significante correlatie bestaat tussen algemene en specifieke probleemherkenning en hulpbehoefte op de MfT enerzijds, en precontemplatie en contemplatie op de RCQ anderzijds. In regressie analyse met psychosociale factoren als onafhankelijke, en MfT en RCQ-schalen als afhankelijke variabelen, blijkt de SCL-90 de enige significante voorspeller van algemene en specifieke probleemherkenning en van de hulpbehoefte op de MfT. De ernst van de alcoholproblematiek en psychologische problematiek op de ASI voorspelden precontemplatie, ernst psychologische problematiek voorstelt contemplatie, en actie wordt voorspeld door de ernst van de alcoholproblematiek. 7.2.5 Conclusie Wanneer verslaafden willen veranderen, is motivatie voor verandering noodzakelijk. Algemene psychpathologie zoals gemeten met de SCL-90 en ernstscores van de Europ-ASI blijken de motivatie voor behandeling én verandering te beïnvloeden.

7.3. Het gebruik van de RCQ-D bij patiënten met polydrug gebruik (Raes, 2010) 7.3.1 Thema De toepasbaarheid van de Readiness to Change Questionnaire (RCQ-D) bij klinisch opgenomen polydrug gebruikers. 47

7.3.2 Achtergrond Het transtheoretisch model wordt veel toegepast bij de planning van behandeling van verslaafde patiënten. Voor polydrug gebruikende patiënten is het lastig de stages of change te operationaliseren. Hun veranderingsbereidheid kan immers verschillen per middel. In deze studie wordt daarom nagegaan of de RCQ-D (Dutch Readiness to Change Questionnaire) dezelfde structuur heeft in een groep van klinisch opgenomen polydrug gebruikende patiënten voor alle middelen, als die bij een groep van alcoholafhankelijke patiënten. 305 polydrug gebruikers vulden 1248 RCQ-D’s in gedurende de eerste week van hun verblijf in een IMC. Factoranalyse wordt uitgevoerd van de RCQ-D voor alle middelen afzonderlijk. De interne consistentie wordt bepaald met Cronbach’s alfa. Gemiddelde scores worden berekend om het motivatiestadium te bepalen waarin de patiënt zich bevindt. 7.3.3 Resultaten De factorstructuur van de RCQ-D verschilde van de verwachte structuur. Voor alcohol, nicotine en opiaten werd een 2-factoren structuur gevonden; voor benzodiazepinen, cannabis, methadon en cocaïne een 3-factoren structuur. De onderliggende basis van het transtheoretisch model lijkt passend voor alcohol en nicotine. De indeling in motivatiestadium leverde problemen op voor benzodiazepinen, cannabis en methadon. Patiënten in de actiefase konden echter wel worden onderscheiden van die niet in actiefase. Ernstige problemen in stadiumindeling werden aangetroffen bij opiaten en cocaïne. 7.3.4 Conclusies De RCQ-D kan worden gebruikt voor het vaststellen van de mate van motivatie en van het gebruik van polydrug gebruikers voor elk middel afzonderlijk. De validiteit van de RCQ-D bij het indelen in motivatiestadium voor opiaten en cocaïne is niet opgehelderd. 7.4. Motivatie en verslaving; een inventarisatie met bijdrage op basis van onderzoek (Wiborg, 2007) 7.4.1 Vraagstelling In welke mate kan het resultaat van behandeling voorspeld worden door de mate van motivatie bij aanvang van de behandeling?

48

7.4.2 Achtergrond Motivatie wordt algemeen beschouwd als een belangrijke factor in de verandering van de leefwijzen van middelenafhankelijke personen. Een algemeen geaccepteerd en empirisch ondersteund conceptueel model van motivatie voor verandering is nog niet uitgekristalliseerd uit alle modellen over dit onderwerp. 7.4.3 Onderzoek Geanalyseerd is of een conceptueel model van behandelingsmotivatie behulpzaam kan zijn met het voorspellen van motivatie, therapietrouw en behandeluitkomst bij ernstig middelenafhankelijke patiënten. Daartoe zijn drie regressiemodellen opgesteld op basis van de monitorgegevens van 278 IMC patiënten. 7.4.4 Resultaten Probleemherkenning en hulpbehoefte zijn van significante invloed op de motivatie tot therapietrouw; de motivatie tot therapietrouw was van invloed op behandelingsuitkomst; en behandeluitkomst voorspelde de kans op een positieve verandering in leefstijl. De effecten zijn echter klein. 7.4.4 Conclusie Geconcludeerd wordt dat motivatie aan het begin van de behandeling geen belangrijke rol speelt in het voorspellen van de therapietrouw. In de scriptie wordt ingegaan op de klinische implicaties van de bevindingen en worden suggesties gedaan voor toekomstig onderzoek.

7.5. Motivatie voor behandeling bij vrijwillig en niet vrijwillig opgenomen patiënten ( Liebregts, 2011) 7.5.1 Thema In deze studie is het begrip motivatie bij vrijwillig en onvrijwillig opgenomen patiënten nader onder de loep genomen. 7.5.2 Achtergrond Het blijkt dat motivatie bij het begin van de behandeling een voorspellende factor is voor betrokkenheid van de patiënt bij zijn behandeling en voor therapietrouw, ook bij verslaafde patiënten. Gebrek aan motivatie kan leiden tot minder goede behandeluitkomsten. Het doel van de huidige studie is te onderzoeken of behandelmotivatie ook wordt beïnvloed door de opnamestatus. Daartoe is onderscheid gemaakt in een aantal manieren waarop een patiënt in een 49

behandelingsprogramma terecht komt. De meeste auteurs zijn het erover eens dat vrijwillig opgenomen patiënten betere vooruitzichten hebben. Vrijwillig opgenomen patiënten zijn in sterkere mate intern gemotiveerd dan onvrijwillig opgenomen patiënten. Het belang van interne motivatie wordt in veel publicaties onderschreven. Wanneer het inderdaad zo is dat er een verschil bestaat in de mate van interne motivatie tussen vrijwillig en niet-vrijwillig opgenomen patiënten, wordt verwacht dat minder goede behandelresultaten bij niet-vrijwillig opgenomen patiënten worden bereikt. 7.5.3 Onderzoek In het empirisch onderzoek wordt de mate van motivatie voor behandeling onderzocht bij 298 verslaafde patiënten. Zij worden in twee groepen verdeeld op basis van hun opnamestatus: vrijwillig (n=244) en onvrijwillig opgenomen (n=54). De data zijn afkomstig van 5 IMC’s en verzameld gedurende een periode van drie jaar. 7.5.4 Resultaten Onvrijwillig opgenomen patiënten noemen vaker extern georiënteerde doelen als hun belangrijkste behandelingsdoel. Vrijwllige patiënten hebben een hogere mate van behandelingsmotivatie in de eerste week van hun opname dan niet-vrijwillige patiënten. Later verdwijnt dit verschilt. Verder is in deze studie het verband onderzocht tussen opnamestatus, behandelingsmotivatie en behandelingsuitkomst. Daarbij blijkt motivatie een voorspeller te zijn van behandelingsuitkomst, maar opnamestatus niet. De betekenis van de bevindingen voor de klinische praktijk worden besproken. 7.6. Het gebruik van motivatielijsten in de behandeling van chronisch verslaafde patiënten (Holsbeek, etal, 2010) 7.6.1 Thema Het ontwikkelen van een gestructureerde methode voor het gebruik van motivatielijsten in de behandelingspraktijk. 7.6.2 Achtergrond Een van de doelstellingen van de IMC monitor is de uitkomsten van vragenlijsten te gebruiken in het directe contact tussen hulpverlener en patiënt. Hierdoor krijgen zowel de hulpverlener als de patiënt meer zicht op de ontwikkelingen van de patiënt tijdens de opname. Uit meerdere studies blijkt dat feedback tijdens het behandelingsproces aan de hulpverlener een positief effect heeft op de uitkomst van de behandeling (Lambert e.a., 2005; Sapyta e.a., 2005).

50

7.6.3 Onderzoek De monitor zoals die bij de IMC’s en DD’s is ontwikkeld, biedt de mogelijkheid om de resultaten van metingen direct te betrekken in de behandeling. Naast kwaliteit van leven en ernst van de psychopathologie zijn motivatie voor behandeling en motivatie voor verandering in gebruik belangrijke items, die gemeten worden binnen de monitorprojecten. In dit ontwikkelingsproject wordt gebruik gemaakt van de Motivation for Treatment (MfT), de observantenvariant van deze lijst (MfT-O) en de Readiness to Change Questionnaire (RCQ-D). Aan de hand van een casus wordt een beeld geven van de manier waarop monitoring middels motivatievragenlijsten plaatsvindt. Getoond wordt hoe de resultaten geïnterpreteerd en besproken kunnen worden in het gesprek met de patiënt.

Aansluitend aan deze publicatie, hebben twee studenten (van Berlo & Zwartjes, 2010) van de Radboud Universiteit een project uitgevoerd rond de toepassing van MfT en MfT-O in het behandelingscontact. Zij inventariseerden bij hulpverleners van drie afdelingen waarom zij de lijsten niet gebruikten in hun praktijk. Verklaringen Het zit niet in mijn systeem Tijdgebrek Geen prioriteit boven andere urgente zaken Vragenlijsten afnemen geen favoriete bezigheid Laksheid Onregelmatige werktijden Terugkoppeling praktijk onduidelijk Nut onduidelijk Geen controle – sancties Niet digitaal Schema 7.1:

IMC - C 2 3 2 1 1 1 1

IMC - G 3

IMC - J 2 2

1 1 3 3 1

2 2 2 1

Aantal keren van verschillende verklaringen voor het niet gebruiken van vragenlijsten

Het project van Zwartjes en Van Berlo heeft een handleiding opgeleverd voor de implementatie van het gebruik van vragenlijsten in het primaire proces.

7.7

Motivatie gemeten: wat zeggen de data?

We zijn erin geslaagd meer inzicht te krijgen in het concept motivatie en in het meten hiervan:
Motivatie blijft vooral een ingewikkeld concept.

51


Het lijkt vooral zinvol om de resultaten van de metingen te gebruiken op individueel niveau, in het hulpverlener-patiënt contact, dan voor het bepalen van behandelingsresultaat op populatieniveau.
Op het niveau van het primaire proces bieden de metingen zeker aanknopingspunten om het gesprek met een patiënt aan te gaan en maakt motivatie concreter.
Gebleken is dat op groepsniveau de voorspellende waarde van motivatie voor de behandelingsuitkomst beperkt is.
Het is de vraag of motivatie op groepsniveau een zinvol concept is om mee te ‘benchmarken’, zoals oorspronkelijk in de bedoeling lag.
Patiënten doorlopen geen eenduidig proces waarbij aspecten van motivatie allemaal in dezelfde richting toenemen.
Ook de hypothese dat patiënten bij aanvang van de behandeling laag gemotiveerd zijn en vervolgens een proces doorlopen naar een hoger motivatieniveau, wordt in de data niet bevestigd.
Als het gaat om motivatie voor verandering schatten hulpverleners deze meestal lager in dan patiënten met schalen van de de Motivatie voor Behandeling ( MfT patiënt en MfT behandelaar).
Het vergelijken van de verschillende visies op motivatie voor behandeling in het gesprek tussen hulpverlener en patiënt kan leiden tot meer inzicht bij beiden over welke doelen de patiënt heeft met zijn behandeling en de mate van motivatie om deze doelen te bereiken. Dit is een vorm van shared decision making en geeft een patiënt meer inspraak en maakt motivatie zichtbaar.

7.7.1 Resultaten Het blijkt inderdaad dat naarmate de behandeling vordert, er inderdaad sprake is van elkaar naderende scores. De bereidheid tot verandering is gemeten met de Readiness to Change Questionnaire (RCQ). De RCQ onderscheidt drie schalen die overeenkomen met de stadia van verandering van Prochaska en DiClemente (1984): Precontemplatie, Contemplatie en Actie.

52

Opmerking [CV6]: RCQ? RCQ-2? RCQ-D?

Figuur 7.2:

Gemiddelde scores op Precontemplatie (P), Contemplatie (C) en Actie (A) voor verschillende middelen bij patiënten van de IMC’s in week 1.

De gemiddelde scores op de precontemplatieschaal voor alle onderscheiden middelen liggen ongeveer gelijk: rond de 12. De scores voor Contemplatie en vooral voor Actie lopen meer uiteen. Bij Actie de scores hoog voor heroïne en cocaïne en in mindere mate voor alcohol. De score voor nicotine is laag. kennelijk willen de patiënten dit middel niet opgeven. Volgens de RCQ kunnen patiënten worden ingedeeld naar stadium: de schaal die de hoogste score

laat zien, bepaalt het stadium waarin de patiënt verkeert.

Figuur 7.3:

Patiënten IMC’s ingedeeld in motivatiestadium per middel (in percentages).

Bij alcohol, cannabis, methadon, heroïne en cocaïne verkeert de grootste groep patiënten in de actiefase . Voor methadon is dit verrassend: veel patiënten die methadon gebruiken willen dus kennelijk abstinent worden. Bij nicotine is bijna de helft van de patiënten in de precontemplatiefase en slechts 20% in de actiefase. Ook bij benzodiazepinen is de grootste groep patiënten in de precontemplatiefase en blijkbaar niet gemotiveerd te stoppen met deze middelen. 53

Het verloop van de motivatie voor verandering is onderzocht bij patiënten die op vier momenten de lijst hebben ingevuld. Dit betreft vanzelfsprekend een selectie van de totale IMC populatie.

Figuur 7.4: Verloop actiefase voor middelen bij patiënten IMC op vier momenten gedurende het verblijf.

Voor alcohol is er sprake van een toenemende score voor actiebereidheid tijdens de opname. Datzelfde geldt ook voor roken. Bij benzodiazepinen en methadon is er in iets mindere mate aanvankelijk een flinke toename te zien van de actiebereidheid, maardeze vlakt na week 5 af. Voor cannabis is er een vrij constante mate van actiebereidheid. Voor heroïne is er een sterke mate van actiebereidheid zien, die slechts weinig afneemt. Datzelfde geldt ook voor cocaïne. De actiebereidheid van deze laatstgenoemde middelen blijft het hoogst van alle middelen tijdens de behandeling binnen het IMC.

54

8.

Doelstelling en factoren van invloed

In dit hoofdstuk worden eerst de doelstellingen geëvalueerd en komen daarna bevorderende en belemmerende factoren aan de orde. Het hoofdstuk wordt vervolgens afgesloten met een beschrijving over beëindiging van de IMC monitor.

8.1

Wat heeft de monitor opgeleverd

Terugkijkend naar de doelstellingen voor de IMC monitor volgt hier een overzicht van wat de monitor heeft opgeleverd. In deze rapportage worden hiervan concrete voorbeelden uitgewerkt, waarnaar hieronder ook wordt verwezen.

Het verzamelen en vergelijken van gegevens over patiënten die zijn opgenomen op een IMC en daarmee inzicht krijgen in de IMC populatie

Het meest in het oog springende product van de monitor is de grote hoeveelheid aan kwantitatieve informatie over patiënten van IMC’s. Daarmee verkrijgen we veel kennis over de IMC-populatie. De resultaten zijn vastgelegd in de jaarrapportages die over 2006 tot en met 2010 zijn verschenen. Eenvoudig is de dataverzameling niet geweest, zoals blijkt uit de participatiegraad van de instellingen. ( zie schema 8.1). Grofweg genomen hebben in de periode van 2003 tot en met 2010 tien IMÇ’s van acht verslavingszorginstellingen geparticipeerd in het IMC monitorproject van het NISPA. Een derde van de deelnemende IMC’s leverde permanent gegevens aan, één derde deed dat wel een aantal jaren maar niet de hele periode en voor enkele IMC’s is het effectief verzamelen en aanleveren van gegevens moeilijk realiseerbaar gebleken. Het volgende overzicht geeft zicht op de jaren dat er door de IMC’s effectief werd geparticipeerd in de monitor: IMC

2003

A B C D E F G H I J

Schema 5.1 :






2004

2005

2006



































2007




2008

2009

2010



















































Effectieve deelname aan de monitor van IMC’s over de jaren 55

In 2003 is nog sprake van een pilotfase van de ontwikkelde benchmarkstructuur met deelname van twee instellingen (Novadic-Kentron en Iriszorg). In 2003 en 2004 werd dit met subsidie van Resultaten Scoren van GGZ Nederland doorontwikkeld tot een landelijke doelgroep monitor. In de periode van zeven jaar hebben twee IMC’s hun medewerking formeel opgezegd

Zicht krijgen op de uitkomsten van de behandeling om te komen tot verbetering van protocollen, methodiekontwikkeling en implementatie daarvan.

In de loop van het monitorproject is een aantal werkgroepen actief geweest. Wij noemen hier: de werkgroep Medicamenteuze Behandeling, de werkgroep Motivatie, en de werkgroep Methodiek. De resultaten van deze – en andere - werkgroepen staan op pagina 36 in het rapport beschreven.

Inzicht krijgen in de invloed van verschillende interventies op de motivatie tijdens de periode van opname op een IMC.

Als direct resultaat van de IMC monitor, is in mei 2008 de Amerikaanse hoogleraar prof.dr. Mary M. Velasquez uitgenodigd om in Nijmegen een training te verzorgen ‘Motiveren in Groepen, zó doe je dat!’ volgens het “train de trainer” principe. Mary Velasquez is vooraanstaand deskundige op het gebied van motivationele gespreksvoering en auteur van het boek Group Treatment for Substance Abuse; a stages of change Therapy Manual, dat in het Nederlands is verschenen onder de titel “Groepsbehandeling bij Middelenmisbruik; stap voor stap veranderen op basis van het transtheoretische model” (vertaling Cor de Jong en Cor Verbrugge). Binnen Novadic-Kentron heeft men besloten de methodiek te gaan toepassen in de patiëntenzorg, aanvankelijk in de vorm van drie pilots: op de afdeling Dubbele Diagnose, bij het IMC en binnen de verslavingsafdeling van de Justitiële Inrichting Vught. Inmiddels zijn de pilots positief geëvalueerd en heeft Novadic-Kentron de methodiek in een aantal regio’s breder geïmplementeerd als regulier aanbod voor ambulante en klinische zorg. Een publicatie hierover is aangeboden aan het blad Verslaving. Zie ook pagina 42 in het rapport.

Zicht krijgen op het motivatieproces, gericht op stabiliseren of verminderen van het gebruik van psychoactieve stoffen.

56

In de loop van het monitortraject is veel kennis verkregen over het concept motivatie en over het motivatieproces tijdens een klinische opname. Dat is zowel van toepassing zowel op de motivatie voor verandering van het middelengebruik, als op de motivatie voor behandeling. Op pagina 45 gaan we nader in op een aantal (concept) publicaties over hierover. Met de monitor is een aanzet gegeven om vragenlijsten te gebruiken in het primaire proces. Dit ondersteunt bijvoorbeeld het streven naar het goed opzetten van de diagnostiek bij IMC patiënten. Een vragenlijst kan een hulpmiddel zijn om een complex begrip als motivatie, te verhelderen voor zowel hulpverlener als patiënt. Bovendien maakt een kwantitatieve representatie van een dergelijk begrip (de mate van motivatie bijvoorbeeld) het mogelijk de ontwikkelingen hierin gedurende de behandeling te volgen. Een patiënt kan zo zijn eigen ontwikkeling zichtbaar maken. Gedurende het monitorproject is inzicht verkregen in de weerstanden die leven bij hulpverleners om met vragenlijsten te werken en is kennis opgedaan over de wijze waarop het gebruik van vragenlijsten in het primaire proces gerealiseerd kan worden. Op pag 51 wordt een publicatie over dit thema besproken.

Het in beeld brengen van de aard van de uitstroom van het IMC aan de hand van vier uitstroom niveaus zoals omschreven in het handboek IMC.

Op pagina 33 wordt ingegaan op de aard van de uitstroom uit het IMC. De vier uitstroomniveaus die zijn beschreven in schema 2.1 op pagina 12 worden hierbij belicht. Door deze niveaus bij elke patiënt te registreren bij ontslag en follow-up is hierover veel kennis verworven.

Andere doelen.

De kennis over andere concepten dan motivatie, zoals craving, inter-persoonlijk gedrag, kwaliteit van leven, en het verloop daarvan tijdens een opname is toegenomen tijdens het monitorproject. Bij VNN en Iriszorg wordt de Motivation for Treatment schaal (MFT) nu gebruikt in het primaire proces. Bij Novadic-Kentron gaat men het interpersoonlijk model toe te passen in de hulpverleningspraktijk. Hulpverleners zijn daarin inmiddels getraind volgens het door de NISPA monitor ontwikkelde protocol (zie ook pagina 44) . Publicaties over deze onderwerpen worden voorbereid en zullen in de komende jaren worden aangeboden aan nationale en internationale vaktijdschriften. 57

Verwijderd: ¶ ¶

Eerder is al gewezen op de invloed van de ROM op het monitorproject. De monitor heeft ontegenzeggelijk bijgedragen aan het voorbereiden van de IMC’s op de invoering van de ROM in de komende tijd. In hoofdstuk 9, pagina 64, gaan we nader in op de relatie tussen de IMC monitor en ROM.

Tijdens het monitorproject bleek er steeds terugkerende behoefte te bestaan bij de IMC’s aan trainingen in het toepassen en interpreteren van de verschillende vragenlijsten. In het verlengde hiervan is in samenwerking met het SPON te Nijmegen een Team Ontwikkel Plan (TOP) trainingsprotocol ontwikkeld dat kan worden toegepast bij feitelijk alle vragenlijsten die in een monitor gebruikt kunnen worden. Dit trainingsprotocol kan worden toegepast in overleg met het NISPA.

Er is een handleiding tot stand gekomen voor monitoring. Deze handleiding, die is geschreven voor de IMC monitor, kan op maat toegepast worden op andere monitorprojecten elders in de (verslavings)zorg. De handleiding is te vinden op www.monitorprojecten-nispa.nl/imc. De IMC monitor heeft ertoe bijgedragen dat bij een aantal IMC’s monitoring een ingeburgerd begrip is geworden. Deze IMC’s gaan dan ook door met monitoring, ook nu monitoring in NISPA verband stopt.

8.2

Bevorderende en belemmerende factoren voor de IMC monitor

In deze paragraaf beschrijven we de ervaringen uit de praktijk van de Nederlands verslavingszorg. Aan bod komen de factoren die de ontwikkeling van de monitor hebben ondersteund en gestimuleerd, en welke factoren daarbij een belemmering hebben gevormd. Hierbij wordt een onderverdeling gemaakt in factoren die betrekking hebben op beleid, op organisatie en op inhoud. Allereerst gaan we in op de vraag welke factoren de uitvoering van de IMC monitor hebben Verwijderd: ¶ ¶ ¶

ondersteund.

8.2.1 Bevorderende factoren 8.2.1.1

Beleid


IMC’s bieden in 2003 een nieuwe vorm van hulpverlening. Dat heeft met zich mee gebracht dat er een frisse wind waaide door de instellingen, hulpverleners waren enthousiast om zich 58

te gaan inzetten voor deze vorm van laagdrempelige zorg. Tegelijkertijd waren instellingen en hulpverleners zoekende naar de juiste manier om invulling te geven aan het programma. Uitwisseling met andere instellingen werd daarom toegejuicht, wat een vruchtbare voedingsbodem was voor de ontwikkeling van de monitor.
Er is sprake van een opdracht van het Ministerie van VWS om de kwaliteit van de hulpverlening bij IMC’s continu te bewaken. Deze opdracht heeft direct geresulteerd in de opzet van de monitor. Het feit dat er een opdracht vanuit het Ministerie lag, heeft bijgedragen tot participatie aan deze monitor.
Vervolgens is vanuit Resultaten Scoren de opzet van de monitor ondersteund met een startsubsidie. Daarmee kon NISPA de structuur voor de monitor goed ontwikkelen en kon de monitor worden uitgetest in een pilotfase. De monitor kan daarmee mede worden beschouwd als een opbrengst van Resultaten Scoren.
In de periode waarin de monitor werd opgezet, was er ook sprake van een toenemende onderzoeksbereidheid bij de instellingen voor de verslavingszorg, als resultante van de ontwikkelingen bij Resultaten Scoren en vormgegeven in het NISPA. Daarmee werd de monitor in goed voorbereide grond gezaaid.
Vanaf 2008 doet ROM haar intrede in de sector. Het denken over monitoring verandert met de komst van de ROM. De zin van monitoring wordt hiermee duidelijker, ook voor de IMC’s die al gedurende langere tijd deelnemen aan de IMC-monitor.

8.2.1.2

Organisatie


Er ligt een overeenkomst tussen NISPA en de Raad van Bestuur van de deelnemende instelling waarin de wederzijdse rechten en verplichtingen ten aanzien van deelname aan de monitor zijn vastgelegd. Deze overeenkomst heeft een geldingsduur van een jaar en wordt stilzwijgend verlengd, tenzij er sprake is van formele beëindiging van het contract. Hierdoor is de voortgang gegarandeerd.
Er is sprake van een heldere landelijke projectorganisatie met een projectgroep (beleid), kerngroep (inhoud) en lokaal verantwoordelijke personen. De ondersteuning is vanuit NISPA geregeld door de overkoepelende praktische coördinatie en procesbewaking. Voor elk probleem van de monitor is duidelijk wie hierop aan te spreken is en wie dit probleem kan helpen oplossen.

59


Een heldere lokale projectorganisatie, bekrachtigd en ondersteund door het eigen management, met aanwijsbaar verantwoordelijken (procesbegeleiders) heeft vaak geleid tot een dragende en stabiele rol vervulling.
De inzet van procesbegeleiders op de afdelingen is zeer bevorderend geweest voor de monitor. Deze inzet heeft ook de verdere professionalisering van de IMC-teams verdergaand gestimuleerd.
De uitvoering van het project levert het maximale op, wanneer deze wordt gedragen door en uitgevoerd wordt binnen het hele IMC-team. De procesbegeleiders zijn in een positie geweest om de inbedding in het team te realiseren.
De beschikbaarheid van digitale dataverwerkingsprogramma’s als Access en zeker de web based applicatie in BergOp heeft stimulerend gewerkt.
Ten slotte noemen wij hier de betrokkenheid van wetenschappelijk medewerkers bij de monitor, die verantwoordelijk zijn voor de toepassing van verantwoorde instrumenten en voor een verantwoorde procedure van gegevensverzameling. Deze medewerkers dragen zorg voor de analyse van de gegevens en de terugkoppeling ervan naar de deelnemers aan de monitor. Het feit dat er jaarlijkse bijeenkomsten waren en schriftelijke rapportages lagen, heeft zeker bijgedragen aan het succes van de monitor.

8.2.1.3

Inhoud


Bij aanvang van het monitorproject ging het om een nieuw type voorziening. De concurrentiegedachte is bij de monitor grotendeels opzij gezet ten bate van gezamenlijke kennistoename en ontwikkelingen ten gunste van constructieve samenwerking.
De resultaten van een aantal van de toegepaste instrumenten zijn gebruikt in het primaire proces. Dit heeft bijgedragen aan de motivatie bij de hulpverleners tot monitoring omdat het nut duidelijk wordt en het inzicht in de kwaliteit van het werk direct toeneemt.
De monitor-doelstelling “leren van elkaar” heeft vorm gekregen tijdens de jaarlijkse landelijke bijeenkomsten waarbij de resultaten worden uitgewisseld en vergeleken. Met name door deze jaarlijkse bijeenkomsten weten IMC’s elkaar nu te vinden.
Het leren van elkaar gebeurd ook door de schriftelijke jaarrapportages waarin ieder IMC de eigen resultaten heeft kunnen vergelijken met de landelijke bevindingen.

8.2.2. Belemmerende factoren 60

8.2.2.1

Beleid


De differentiatie die in de loop van de tijd tussen de IMC’s is opgetreden maakt dat de onderlinge vergelijking van de IMC data steeds minder interessant is geworden voor de instellingen.
De ontwikkelingen rond de ROM maken de voortgang van de IMC monitor voor een deel overbodig. Hierop wordt in hoofdstuk 9, pagina 64, nader ingegaan.
De formele opdracht in 2003 , gegeven vanuit het Ministerie van VWS, is later bij de de IMC monitor steeds meer gezien als een vrijwillige actie van de IMC’s. Dat heeft bijgedragen aan het toenemende vrijblijvende karakter van de monitor.
De IMC’s komen, net als andere voorzieningen in de zorg, steeds meer onder tijdsdruk te staan. Daardoor wordt voorrang gegeven aan het primaire proces en inzet voor de monitor heeft een lagere prioriteit gekregen.
Ten slotte leiden reorganisaties binnen instellingen tot onduidelijkheid over taken en bevoegdheden, met betrekking tot de monitor.

8.2.2.2

Organisatie


Wij ervaarden in de de deelnemende organisaties dat de inbedding van de monitor in de lijn van een instelling vaak onvoldoende geborgd is geweest. Ondertekening van het contract voor deelname door de Raad van Bestuur met NISPA, leidde onvoldoende tot sturing naar het middel management en naar de teamleidingen toe. Of teams wel of niet monitoren heeft amper consequenties voor hen. Een belangrijk leerpunt van de ervaringen binnen de IMC monitor is dan ook dat veel zwaarder moet worden ingezet op deze borging.
Door een vrij hoge turnover onder IMC-personeel is er sprake van steeds wisselende betrokkenen bij de monitor op lokaal niveau. Er wordt te weinig ervaring opgebouwd in het organiseren van een stabiele monitorstructuur op een afdeling en de onderliggende theoretische modellen worden onvoldoende waargenomen en gekoppeld aan de bestaande praktijk. De toegevoegde waarde die zou kunnen leiden tot verbetering van de kwaliteit van zorg en het verhogen van een professionele werkattitude wordt hierdoor gemist.
De meetinstrumenten zijn onvoldoende toegepast in het primaire proces. De monitor blijft een onderzoek en vaak wordt de opmerking gehoord dat “de lijsten voor het onderzoek nog moeten worden ingevuld”. Vanuit NISPA zijn we er onvoldoende in geslaagd om de 61

verbinding tussen monitoring en de praktijk van de hulpverlening te leggen, waardoor de monitor geen onderdeel is geworden van het primaire proces.
Om de hulpverleners te ontzien bij het verzamelen van monitorgegevens, is in een aantal IMC’s gekozen voor inzet van mensen van buiten het team. Hoewel dit de kwantiteit en kwaliteit van de dataverzameling ten goede is gekomen, heeft dit er wel toe geleid dat de integratie van de verzamelde informatie in de behandeling en in het team is belemmerd. De monitor wordt daarmee “het ding” van de enkeling die toch al een buitenstaander is.
Onvoldoende terugkoppeling van de resultaten naar de teams, heeft geleid tot een verwijdering tussen de monitor en de teamleden. Er vindt dan geen of te weinig bekrachtiging plaats van de inspanningen die men heeft verricht. Vanuit NISPA is steeds het aanbod gedaan om de resultaten zoals die zijn vermeld in de rapportages in de teams mondeling te komen toelichten. Van dit aanbod is een aantal malen gebruik gemaakt en de reacties zijn daarbij positief geweest.
De terugkoppelingsbijeenkomsten in de teams zijn wel stimulerend voor het team en het monitoren geweest, maar hebben onvoldoende geleid tot het structureel en kundig direct terugkoppelen door teamleden van resultaten aan individuele patiënten. Doelgerichte training op het toepassen vragenlijsten op basis van theoretische modellen vergt structurele training.
De digitalisering via BergOp is een positieve stimulans is geweest voor de monitor. De verscheidenheid aan automatiseringssystemen bij de instellingen voor de verslavingszorg, maakte aanvankelijk het inpassen vaak gecompliceerd.
8.2.2.3

Inhoud


In het algemeen is weinig bereidheid bij de hulpverleners geweest om gebruik te maken van meetinstrumenten ten behoeve van het primaire proces. Bij een specifiek op deze kwestie gericht deelproject bleek dat men weliswaar de zin hiervan onderschreef, maar dat er in de praktijk te weinig aandacht voor was of dat men van mening was dat het teveel tijd zou kosten.
De aangeleverde data vertonen veel lacunes met onduidelijke oorzaken: door weigering bij de patiënt om medewerking te verlenen, door (voortijdig) vertrek van de patiënt, of door de hulpverlener. Dit maakt de interpretatie van de verkregen informatie lastig.

62


Bij een aantal hulpverleners bestond in aanvang van het project de angst dat de resultaten zouden worden aangewend als bewijslast voor bezuinigingen of reorganisaties. Door de wijze waarop met de resultaten is omgegaan in de loop van het project, is deze angst weggenomen.
In BergOp, de webapplicatie die vanaf 2009 is toegepast, bestaat de mogelijkheid om aan te geven welke hulpverlener de gegevens van de patiënt heeft ingevuld. Bij hulpverleners bestaat een weerstand hiertegen. Hulpverleners kiezen veelal voor een niet-nominale opgave uit vrees dat de resultaten worden gebruikt in beoordelingsgesprekken. Daarmee missen zij echter de kans om de eigen effectiviteit de monitoren.

63

9.

Van IMC monitor naar ROM én doelgroepmonitoring!

Na een inventarisatie van wat is geweest en hoe het verloop was, komt nu de vraag: hoe nu verder? We stoppen met de IMC monitor. Betekent dit dat wat bereikt is nu verloren gaat? Wij hopen dit niet. Maar ook: wij verwachten dit niet. Wij verwachten dat de invoering van de Routine Outcome Monitoring (ROM), vooral bij de langdurende verslavingszorg kan profiteren van de ervaringen die zijn opgedaan bij onder andere de IMC monitor. In de voorgaande hoofdstukken is al een paar keer gewezen op de samenhang tussen IMC monitor en ROM. In dit hoofdstuk willen we hier nader op ingaan. Voor de invoering van de ROM kunnen instellingen veel leren van de ervaringen bij de IMC monitor. In het adviesdocument ROM Verslavingszorg (december 2010) stelt de Expertgroep Verslavingszorg dat de doelen van ROM zijn gelegen in:
inzicht verwerven in hoe de behandeling bij de individuele patiënt verloopt om daarmee het behandelplan te evalueren, zo nodig bij te stellen of eventueel de behandeling te beëindigen alsook om een kwantitatieve indruk van de voortgang van de behandeling te verkrijgen;
analyses verrichten op groepsniveau om interventies, zorgprogramma’s, teams, afdelingen, instellingen en regio’s te vergelijken en te evalueren (leren, zichzelf en elkaar gericht bevragen, spiegelinformatie) zodat het zorgaanbod desgewenst kan worden aangepast, alsook om risicogroepen te kunnen vaststellen en karakteriseren,
aansluiting te realiseren bij de verplichting om prestatie-indicatoren te verzamelen (benchmarking), en gegevens te krijgen ter ondersteuning van of aanvulling op wetenschappelijk onderzoek.

Deze doelstellingen komen in zekere zin overeen met die van de IMC monitor. Echter, terwijl de meerwaarde voor instellingen en hulpverleners vooral gelegen is in de punten 1 en 2, is de drijfveer voor de snelle implementatie van een sectorbrede ROM te vinden in het derde doel: de verantwoording richting zorgverzekeraars. Dat is de reden waarom instellingen nu in rap tempo en door alle settingen heen de ROM implementeren. Wanneer de meerwaarde voor toepassing in het primaire proces gerealiseerd wil worden, komt daar veel meer bij kijken. De IMC’s hebben daarbij 64

ontegenzeggelijk een voorbeeldfunctie. Daar weet men immers wat monitoren inhoudt en wat ervoor nodig is. Instellingen doen er dan ook verstandig aan om te rade te gaan bij de IMC’s (en de dubbele diagnose afdelingen die meedoen aan de DD monitor) en te leren van de opgedane ervaringen. De belangrijkste leerpunten uit de ervaringen met de IMC monitor zijn – samengevat uit de voorgaande hoofdstukken :
Zorg voor goede inbedding van de monitor in de organisatie. En dat dan op alle niveaus: Raad van Bestuur en directie, (afdelings) management, teamleiding, hulpverleners. Zorg ervoor dat de monitor op al deze niveaus een thema is dat regelmatig ter discussie wordt gesteld en waarbij regelmatig terugkoppeling van resultaten plaatsvindt.
Realiseer je dat er veel tijd overheen gaat voordat een monitor is ingebed in de organisatie en in het team. En dus voordat er optimaal gebruik van wordt gemaakt. Blijf investeren.
Ook veel tijd en inzet is gemoeid met het leren interpreteren van de uitkomsten, zowel op individueel hulpverlener - patiënt niveau, als op geaggregeerd niveau. Regelmatige terugkoppeling, bespreking en training zijn hiervoor noodzakelijk. Een platform waarin ervaringen en uitkomsten worden uitgewisseld en aan de hand van casuïstiek besproken, kan het proces van leren interpreteren positief beïnvloeden.
Het neemt eveneens geruime tijd in beslag voordat hulpverleners de ommezwaai hebben gemaakt in het primaire proces te willen werken met vragenlijsten. Vragenlijsten zijn in de ogen van hulpverleners veelal alleen te gebruiken voor onderzoeksdoeleinden. Een monitor blijft dan een corpus alienum dat niet wordt geïntegreerd in het dagelijks werk. Hulpverleners zien zeker de relevantie van meetinstrumenten wel in, maar het gebruik in het dagelijks werk betekent meer dan het omzetten van een knop: het is laveren in een heel andere richting. Dat vraagt tijd en geduld.
Het is belangrijk goed na te denken over de instrumenten waarmee gemonitord wordt. Voor ROM geldt dat het moet gaan om zo algemeen mogelijk bruikbare instrumenten, maar wel geschikt voor de doelgroep van verslaafden. Voor een monitor als de IMC monitor geldt dat hier instrumenten aan toegevoegd kunnen worden die passen bij de IMC populatie en daar specifiek informatie over geven. Het bepalen van de instrumenten is van het grootste belang en kan de herkenbaarheid van een monitor 65

voor de hulpverleners vergroten. Zo zijn motivatie vragenlijsten gekozen voor de IMC monitor omdat motiveren een belangrijk doel is binnen het IMC.
Belangrijk is ook dat er een goede webapplicatie wordt gebruikt voor het monitoren. Er zijn genoeg applicaties waarmee gegevens verzameld kunnen worden of waarin gegevens kunnen worden ingevoerd. Een goede applicatie is gebruiksvriendelijk, beschermt de privacy van de patiënt ten opzichte van andere patiënten en ten opzichte van hulpverleners (bijvoorbeeld als het gaat om het meten van patiënttevredenheid), berekent direct schaalgemiddelden, geeft direct na invullen uitslagen, indien mogelijk afgezet tegen eerdere uitslagen van de patiënt zelf of tegen populatiegemiddelden, en levert exportgegevens op elk gewenst moment aan personen die gemachtigd zijn daarvoor in toegankelijke vorm. Veel instellingen zijn van mening dat de ROM nu de vervanger is van monitors, zoals de IMC monitor. In onze optiek is dit echter niet het geval. Dat geldt bijvoorbeeld voor de IMC monitor, maar ook voor de DD monitor, voor de Jeugdmonitor en voor de monitor rond GHB detoxificatie. Aansluiting van deze zogeheten doelgroepen monitors op ROM en vice versa is wel belangrijk, maar beide dienen een ander doel, zoals in schema 9.1 is weergegeven. ROM

Doelgroep-monitor

Doel:  

Doel:  leren van elkaar;  kwaliteitsverbetering;  methodiekontwikkeling;  ondersteuning behandeling;  basis voor onderzoek. Doelgroepgericht Doelgroep kan zijn gedefinieerd adhv patiëntkenmerken (bv. Jeugd), problematiek (bv Dubbele Diagnose), behandelingsprogramma (bv. Leefstijltraining, IMC), of anders. Vooral monitor Set meetinstrumenten zo beperkt mogelijk maar uitgebreider en ‘inhoudelijker’ dan bij ROM Set meetinstrumenten specifiek en passend bij de doelgroep Meetmomenten:  begin behandeling  einde behandeling  tussentijdse metingen  (follow-up) Meetmoment einde behandeling: Bij afronding van een behandelingsprogramma. Daardoor meer specifieke informatie over dat programma.

leren van elkaar; verantwoording en managementondersteuning;  ondersteuning behandeling;  basis voor onderzoek Sectorbrede benadering

Monitor en management Set meetinstrumenten zo beperkt mogelijk Set meetinstrumenten algemeen Meetmomenten:  begin behandeling  einde behandeling  (6 maanden na afronding behandeling) Meetmoment einde behandeling: afsluiting DBC

Schema 9.1:

Vergelijking tussen ROM en doelgroepen monitor.

66

De doelgroep-monitor betreft alleen dat stukje behandeling dat plaatsvindt binnen - in dit geval het IMC en geeft specifieke informatie daarover. Daarbij kunnen de ROM instrumenten worden aangevuld met specifieke instrumenten passend bij de doelgroep. Het gebruik in het primaire proces en het met elkaar leren van de uitkomsten staat bij de doelgroep-monitor veel centraler dan bij ROM. Verantwoording naar buiten toe is geen doel van de doelgroep-monitor, komen tot evidence based werken is dat nadrukkelijk wel. Het feit dat een instelling participeert in een dergelijke doelgroep-monitor en daarmee aantoonbaar werkt aan de kwaliteitsverbetering van de hulpverlening kan wèl naar buiten worden uitgedragen. 9.1 Platform IMC’s? De kennis die nu is opgedaan bij de IMC’s mede op basis van de monitor zal verder worden uitgebreid. Het ware zinvol wanneer de IMC’s de onderlinge uitwisseling en het contact dat nu is ontstaan verder voortzetten in een Platform IMC’s. De functie van dit platform kan zijn – analoog aan die van het Platform Jeugdverslavingszorg - : kennisuitwisseling, casuïstiekbesprekingen, methodiekontwikkeling en netwerken, thematische uitwisseling van informatie, opzetten van gezamenlijke projecten. Aan de ene kant lijkt er grote behoefte te bestaan aan een dergelijk platform. Tijdens de jaarlijkse bijeenkomsten in het kader van de IMC monitor was het enthousiasme bij de deelnemers onveranderd groot en werd aan het einde van de bijeenkomst de uitspraak “dat moeten we veel vaker doen” vaak gehoord. Aan de andere kant is het de vraag of er gezien de differentiatie van de IMC’s nog wel voldoende gezamenlijkheid is als basis voor een dergelijk platform. Een platform hoeft niet noodzakelijkerwijs een fysieke bijeenkomst te betekenen in deze tijd van digitalisering. Een platform op LinkedIn is snel opgezet en toegankelijk voor iedereen. Daarbij zal dan wel iemand zich verantwoordelijk moeten voelen voor onderhoud van een dergelijk platform.

67

Literatuur Baart, Andries., :Een theorie van de presentie, Lemma, Utrecht 2001 (3e vermeerderde druk). Berlo,M., & Zwartjes, N.,: Meten is Weten; methodes voor het gestructureerd gebruik van motivatielijsten. Nijmegen, 2010. Bosveldt, N.,: Psychosociale factoren van motivatie voor behandeling: met speciale aandacht voor aan drugs/alcohol verslaafde gebruikers. Master Thesis Nijmegen, 2004. Brief Staatssecretaris van WVC en nota gericht op vermindering van overlast, Tweede Kamer, vergaderjaar 1993-1994, 22684, nr. 12 Camp RC (1992). Benchmarken, het zoeken naar de beste werkmethoden die leiden tot superieure prestaties. Kluwer, Deventer. Defuentes-Merillas L, DeJong CA, Schippers GM., Reliability and validity of the Dutch version of the readiness to change questionnaire. Alcohol Alcoholism 2002; 37(1)93–9. 2002. De Weert-Van Oene G.H., Schippers G.M., De Jong C.A.J., Schrijvers G.A. Motivation for treatment in substance-dependent patients. Psychometric evaluation of the TCU motivation for treatment scales. Eur Addict Res 2002 Jan;8(1):2-9 De Weert-Van Oene, G.H., Van de Mheen,D., Zelveld,I., DeJong.,C.A.J.: Rapport Residentiele Voorzieningen, 2010. GGZ GGZ Nederland. Amersfoort. Diepraam A., (2003) Intramuraal Motivatie Centrum: Een handboek, uitgebracht door GGZ Nederland onder publicatienummer 2003-208 L Drouven L.E., Schutte S.J.M. & Kingma M. (2001) Eindrapportage Evaluatie IMC's Hoeksma, Homans & Menting in opdracht van Ministerie van VWS, Enschede. Glasziou P, et al (2005). Monitoring in chronic disease: a rational approach. BMJ 2005: 330: 644-8. (zie voor referentie in Evidence based medical monitoring). Gongora,V., DeWeert-van Oene, G.H., Von Sternberg, K., De Jong, C.A.J.,: Validation of the observational version of the Motivation for Treatment Scale: In press. Guy W (ed). ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Rockville, MD: US Department of Heath, Education, and Welfare Public Health Service Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, 1976. Hendriks, V. M., Kaplan, C. D., Van Limbeek, J., & Geerlings, P. J. (1989). The Addiction Severity Index: reliability and validity in a Dutch addict population. Journal of Substance Abuse Treatment, 6, 133– 141. Hoeksma, Homans, Menting: Eindrapportage Evaluatie IMC’s in opdracht van VWS, 2001. Holsbeek,T., DeWeert,G.H., Roomer,A., DeJong, C.A.J.,(2010): Het gebruik van motivatielijsten in de behandeling van chronisch verslaafde patiënten. Verslaving 2010, 2: 55-64. 68

Knapen, L.J.M., Van Gogh, M.T., Carpentier, P.J., Verbrugge, C.A.G., De Jong, C.A.J.: Niet met methadon alleen. Een klinisch epidemiologisch onderzoek naar psychiatrische comorbiditeit en comorbide verslaving bij opiaatafhankelijke patiënten in een ambulante methadonbehandeling. Novadic-Kentron,Sint-Oedenrode, 2007. Knoop, H, Kan, CC, Mickers, FC, Barnhoorn, D. Het voorspellen van het succes van benzodiazepineafbouw: mythes of klinische wijsheden? Tijdschrift voor Psychiatrie 48 (2006) 9, 695-703. Kroeze H: De samenhang tussen motivatie voor behandeling en motivatie voor verandering in de verslavingszorg. Nijmegen, master thesis, 2005. Lambert, M.J., Harmon,C., Slade,K., Whipple,J.L., & Hawkins,E.J.,(2005) Providing feedback to psychotherapists on their patiënts progress; clinical results and practice suggestions. Journal of clinical Psycholgy. 81, 165-174 Liebregts, V.,: Motivation for treatment in voluntary and involuntary admitted patients to a substance dependence treatment program. Master Thesis Nijmegen, 2011. Loth, C.A., Oliemeulen, E.A.P., De Jong, C.A.J., (2005): Richtlijn Opiaatonderhoudsbehandeling (RIOB), Amersfoort: GGZ Nederland. www.ggzkennisnet.nl Loth, C.A., & Regiegroep richtlijnontwikkeling in de verslavingszorg: Gedwongen ontslag; een bestpractice document uit de verslavingszorg: 2004, GGZ Nederland, Amersfoort. Jong de, C.A.J., van Hoek, A.F.M. & Jongerhuis, M. (2004) Richtlijn Detox, verantwoord ontgiften door ambulante of intramurale detoxificatie. Resultaten Scoren, GGZ Nederland, Utrecht: www.ggzkennisnet.nl Jong de, C.A.J., GH De Weert- van Oene,G.H.,Gongora, V.,DeFuentes-Merillas, L.,: Motivation for treatment and motivation for change in substance abuse patients, Miller,W.R. & Rollnick,S. (1991) Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press. Nederlandse vertaling: Motiverende gespreksvoering: Een methode om mensen voor te bereiden op verandering. Johannes Multimedia, 2005. Mulder, E., Loor, de, M., Leren door Benchmarken: Een handreiking voor de GGZ, GGZ Nederland 2005-290L, 2005, Amersfoort. Mulder CL, Staring ABP, Loos J, Buwalda VJA, Kuijpers D, Sytema S, Wierdsma AI (2004). De Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) als instrument voor 'routine outcome assessment', Tijdschrift voor Psychiatrie 46, 5, 273-284. Oude Voshaar, R.C., e.a. Behandelmethoden om langdurig benzodiazepinegebruik te staken. Ned. Tijdschr. Geneeskunde 2001, 145:1347-50 Prochaska,J.O. & DiClemente,C.C.(1984). The transtheoretical approach: Crossing traditional boundaries of treatment. Homewood, IL: Dow Jones-Irwin. 69

Raes,V., DeWeert-Van Oene, G.H., Velasquez, M.M., Velasquez, DeMaeseneer,J., DeJong, C.A.J.(2010): The use of the Dutch Readiness to Change Questionnaire in patients with poly drug abuse. Addiction Research and Theory, August 2010; 18(4): 409–420. Rutten R.,& Hulshoff A. (2001). Het intramurale motivatie centrum, klinische rehabilitatie tussen straat en systematische hulp. In: R.H.L.M. Bovens, W.R. Buisman, J. Casselman, E.A. Noorlander. Saptyta,J., Riemer,M., & Bickman,L.,(2005). Feedback to clinicans: Theory, research and practice. Journal of Clinical Psychology, 61, 145-153 Schippers GM, Broekman TG, Buchholz A: MATE 2.0 Handleiding & protocol voor afname, scoring en gebruik van de MATE. Nijmegen, Bêta Boeken. Tielemans, L.I.G., DeJong, C.A.J.(2007): Richtlijn voor casemanagers in de verslavingszorg, Resultaten Scoren, GGZ Nederland, Utrecht: www.ggzkennisnet.nl Velasquez, M.M., Mauer, G.G., Crouch, C., Diclemente, C.C. (2001), Group Treatment for Substance Abuse: A Stages of Change Therapy Manual, 2001 Guilford press New York. Nederlandse vertaling: Jong de, C.A.J. & Verbrugge C.A.G.,: Groepsbehandeling bij middelenmisbruik: Stap voor stap veranderen op basis van het transtheoretisch model. Hartcourt, 2006. Walburg, J. (2003). Uitkomstenmanagement in de gezondheidszorg. Het opbouwen van lerende teams in de zorgorganisaties. Maarsen: Elsevier. Wiborg, J. F.,: Motivation and addiction; an inventory with empirical contribution. Master Thesis Nijmegen, oktober 2007.

70

Colofon :

Samenstelling IMC-monitor projectgroep Prof.dr. C.A.J. de Jong, eindverantwoordelijke Dr. G.H. de Weert-van Oene, projectleider C.A.G. Verbrugge, projectcoördinator T. Holsbeek, lid projectgroep

Samenstelling IMC-monitor kerngroep T.B. Holsbeek (Iriszorg), voorzitter C.A.G. Verbrugge (Novadic-Kentron), secretaris W. Diekman (Verslavingszorg Noord Nederland) D. van Elst (Centrum Maliebaan) A. van Leeuwen (Tactus) G.H. de Weert-van Oene (Iriszorg / NISPA) G.J. Zwaal (De Hoop)

Projectuitvoering instellingen: Brijder Verslavingszorg, IMC Hoofddorp

: Jennifer Hazes, Daphne van den Burgh

Centrum Maliebaan, MC Eyckman, Den Dolder

:Don van Elst

Iriszorg, IMC Nijmegen

:Tom Holsbeek, Jacqueline Hogenkamp

De Hoop, IMC Crosspoint, Dordrecht

:Gert Jan Zwaal, Mark Lissenberg, Cor Zwaans

Mondriaan Verslavingszorg, IMC Heerlen

:Ralf Smids, Maarten Vanwing

Novadic-Kentron, DVM Vught

:Charles Deckers, Carlos Jilleba

Novadic-Kentron, DVM Breda

:Bianca Bruggeman, Caroline Zielhorst, Tim Bouwman

Tactus, IMC Zutphen

:Riet Venneman, Hans Hofsteede

Tactus, IMC Rekken

:Yvonne ter Marvelde, Angela Rahanra, Tim Kok

Verslavingszorg Noord Nederland, IMC Eelde

:Wout Diekman

71