III. Kuasa Pendaftaran : 1. N a m a :

Contoh Formulir Pendaftaran Hak Cipta (Dibuat Rangkap 3) Lampiran 1. Peraturan Menteri Kehakiman R.I. Nomor : M. 01-CH.03.01 Tahun 1987 Kepada Yth. : Direktur Jenderal HAKI melalui Direktur Hak Cipta, Desain Industri, Desain Tata Letak Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang di Jakarta PERMOHONAN PENDAFTARAN CIPTAAN I. Pencipta : 1. N a m a 2. Kewarganegaraan 3. Alamat

II. Pemegang Hak Cipta : 1. N a m a 2. Kewarganegaraan 3. Alamat

III. Kuasa Pendaftaran : 1. N a m a 2. Kewarganegaraan 3. Alamat IV. Jenis dan judul ciptaan yang Dimohonkan V. Tanggal dan tempat di – umumkan untuk pertama kali di wilayah indonesia atau di luas wilayah Indonesia

: Nama pencipta (nama tim terlampir) : : Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian Jln. Ragunan No. 29 Pasar Minggu Jakarta Selatan 12540 (Alamat Surat Menyurat) Balai Pengelola Alih Teknologi Pertanian (Balai PATP) Jln. Salak No. 22 Bogor 16151 Telp. (0251) 8382563, Fax (0251) 8382567 Email : [email protected] & [email protected] : Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian : : Jln. Ragunan No. 29 Pasar Minggu Jakarta Selatan 12540 (Alamat Surat Menyurat) Balai Pengelola Alih Teknologi Pertanian (Balai PATP) Jln. Salak No. 22 Bogor 16151 Telp. (0251) 8382563, Fax (0251) 8382567 Email : [email protected] & [email protected] : : : : Judul Ciptaan : …………..

VI. Uraian ciptaan

: …………………………………….. Kota, … Bulan Tahun Pemohon/ Kuasa Pendaftaran HKI Kepala Balai PATP Materai

(Prof. Dr. Ir. Erizal Jamal, M.Si)

Nama Tim Pencipta: 1. 2. 3. 4.

Tim pencipta pertama Tim pencipta kedua Tim pencipta ketiga Dst.

Contoh Surat Pengalihan Hak Cipta dari Pencipta Ke UK/UPT SURAT PENGALIHAN/PEMINDAHAN HAK CIPTA Pada hari ini........ tanggal..... bulan...... tahun ..........., kami yang bertanda tangan di bawah ini : PIHAK PERTAMA :

I.

II.

1.

Nama Pencipta pertama

: Peneliti pada UK/UPT yang berkedudukan di alamat UK/UPT, dalam hal ini bertindak sebagai PENCIPTA;

2.

Nama Pencipta kedua

: Peneliti pada UK/UPT yang berkedudukan di alamat UK/UPT, dalam hal ini bertindak sebagai PENCIPTA;

3.

Nama Pencipta ketiga

: Peneliti pada UK/UPT yang berkedudukan di alamat UK/UPT, dalam hal ini bertindak sebagai PENCIPTA;

4.

dst

: Peneliti pada UK/UPT yang berkedudukan di alamat UK/UPT, dalam hal ini bertindak sebagai PENCIPTA;

PIHAK KEDUA : Kepala UK/UPT

: Kepala UK/UPT, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UK/UPT yang berkedudukan di Jln. (alamat UK/UPT)

Dengan ini PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui dan sepakat untuk memindahkan Hak Cipta atas Jenis ciptaan “judul ciptaan”, yang dirancang oleh 1). Nama Pencipta pertama, 2) Nama Pencipta kedua, 3) Nama Pencipta ketiga., dan 4) dst. PIHAK PERTAMA memindahkan Hak Cipta atas ciptaannya kepada PIHAK KEDUA beserta seluruh hak atas ciptaan tersebut; PIHAK KEDUA menerima pemindahan Hak Cipta atas ciptaannya dengan judul “judul ciptaan”, dari PIHAK PERTAMA beserta seluruh hak atas ciptaan tersebut. Dengan ketentuan sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA membuat ciptaan serta menyerahkan HKI atas semua ciptaan yang mendapatkan hak cipta kepada PIHAK KEDUA atas nama Badan Litbang Pertanian; 2. PARA PIHAK tidak membuka rahasia yang berkaitan dengan ciptaan tersebut pada butir 1 kepada pihak lain; 3. Tidak menggunakan ciptaan sebagaimana tercantum pada butir 1 yang sedang dilisensikan kepada pihak lain untuk pekerjaan di Badan Litbang Pertanian kecuali penelitian atau untuk penyempurnaan ciptaan;

4. Perjanjian ini tidak dapat dimodifikasi atau diakhiri, sebagian maupun seluruhnya tanpa persetujuan tertulis dari Kepala Badan Litbang Pertanian; 5. Kewajiban PIHAK PERTAMA harus dipatuhi juga oleh perwakilan hukum PIHAK PERTAMA maupun oleh ahli warisnya; 6. PIHAK PERTAMA saat penandatanganan perjanjian ini tidak mempunyai perjanjian yang bertentangan dengan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana tertuang dalam surat pengalihan /pemindahan hak ini; Surat pengalihan/pemindahan hak cipta ini ditandatangani oleh PARA PIHAK di .....Kota pada hari, tanggal, dan tahun tersebut diatas. Perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup, yang masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA Cap Nama Kepala UK/UPT Kepala UK/UPT

PIHAK PERTAMA materai 1. Nama Pencipta pertama

2. Nama Pencipta kedua.

3. Nama Pencipta ketiga.

4. dst.

Contoh Surat Pengalihan Hak Cipta dari UK/UPT Ke Badan Litbang Pertanian SURAT PENGALIHAN/PEMINDAHAN HAK CIPTA Pada hari ini ........ tanggal ..... bulan ......tahun ..........., kami yang bertanda tangan di bawah ini : PIHAK PERTAMA :

I.

II.

Kepala UK/UPT

: Kepala UK/UPT yang berkedudukan di alamat UK/UPT, dalam hal ini bertindak sebagai PENCIPTA;

PIHAK KEDUA :

: Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian dalam hal ini diwakili oleh Kepala Balai Pengelola Alih Teknologi Pertanian yang berkedudukan di Jalan Salak No 22 Bogor 15161 berdasarkan surat kuasa no 832/TU.220/I/9/2013.

Dengan ini PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui dan sepakat untuk memindahkan Hak Cipta atas Jenis ciptaan “judul ciptaan”, yang dirancang oleh 1). Nama Pencipta pertama, 2) Nama Pencipta kedua, 3) Nama Pencipta ketiga., dan 4) dst. PIHAK PERTAMA memindahkan Hak Cipta atas ciptaannya kepada PIHAK KEDUA beserta seluruh hak atas ciptaan tersebut; PIHAK KEDUA menerima pemindahan Hak Cipta atas ciptaannya dengan judul “judul ciptaan””, dari PIHAK PERTAMA beserta seluruh hak atas ciptaan tersebut. Dengan ketentuan sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA menyerahkan ciptaan serta menyerahkan HKI atas semua ciptaan yang mendapatkan hak cipta kepada PIHAK KEDUA atas nama Badan Litbang Pertanian; 2. PARA PIHAK tidak membuka rahasia yang berkaitan dengan ciptaan tersebut pada butir 1 kepada pihak lain; 3. Tidak menggunakan ciptaan sebagaimana tercantum pada butir 1 yang sedang dilisensikan kepada pihak lain untuk pekerjaan di Badan Litbang Pertanian kecuali penelitian atau untuk penyempurnaan ciptaan; 4. Perjanjian ini tidak dapat dimodifikasi atau diakhiri, sebagian maupun seluruhnya tanpa persetujuan tertulis dari Kepala Badan Litbang Pertanian; 5. Kewajiban PIHAK PERTAMA harus dipatuhi juga oleh perwakilan hukum PIHAK PERTAMA maupun oleh ahli warisnya; 6. PIHAK PERTAMA saat penandatanganan perjanjian ini tidak mempunyai perjanjian yang bertentangan dengan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana tertuang dalam surat pengalihan /pemindahan hak ini;

Surat pengalihan/pemindahan hak cipta ini ditandatangani oleh PARA PIHAK di Jakarta pada hari, tanggal, dan tahun tersebut diatas. Perjanjian ini dibuat rangkap 3 (tiga), 2 (dua) diantaranya bermaterai cukup, yang masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Cap

Prof. Dr. Ir. Erizal Jamal, M.Si Kepala BPATP

Cap

materai

Nama Kepala UK/UPT Kepala UK/UPT

Contoh Surat Kepemilikan Hak Cipta SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN HAK CIPTA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Prof. Dr. Ir. Erizal Jamal, M.Si

Kewarganegaraan

: Indonesia

Alamat

: Sekretariat Badan Litbang Pertanian, Jln. Ragunan No.29 Pasar Minggu Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Pemilik dari suatu ciptaan berupa Jenis Ciptaan berjudul ” Judul Ciptaan” Yang diajukan pendaftarannya di Kantor Dit.Jen Hak Kekayaan Intelektual Kementerian Hukum & HAM RI di Tangerang. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa ciptaan ini milik pihak lain, kami bersedia dibatalkan pendaftarannya oleh Kantor Hak Cipta. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya. Yang menyatakan Kuasa Pendaftaran Kepala Balai PATP

(materai 6000,-) (Prof. Dr. Ir. Erizal Jamal, M.Si) Nip. 19630301 198903 1 002