Ieder z’n doel Hoe komen we tot doelgerichte zorg, waarbij de patiënt zelf bepaalt welke doelstellingen in zijn levenssituatie van belang zijn?’ Prof. Dr. J. De Maeseneer, MD, PhD Department of Family Medicine and PHC- Ghent University, Belgium General Practitioner (part-time), Community Health Centre , Ledeberg-Ghent (Belgium) Chairman European Forum for Primary Care Secretary-General The network Towards Unity for Health Director International Centre for PHC and FM – Ghent University, Belgium WHO-Collaborating Centre on PHC
An De Sutter Huisarts Associate professor Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Pauline Boeckxstaens Huisarts PhD Student Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg Onderzoeksthema: multimorbiditeit
Hoe komen we tot doelgerichte zorg, waarbij de patiënt zelf bepaalt welke doelstellingen in zijn levenssituatie van belang zijn?’ 1. Inleiding
2. Multimorbiditeit in een internationale context 3. De ‘naam van de ziekte’ 4. Chronische aandoeningen en multimorbiditeit: een verticale benadering of integratie in een versterkte, geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg? 5. Conclusies
De mensen worden steeds ouder
De Epidemie van Multimorbiditeit
• 50% van de 65 plussers heeft minstens 3 chronische aandoeningen • 20% van de 65 plussers heeft er minstens 5.
Multimorbiditeit bij chronische aandoeningen, wordt de regel, niet de uitzondering •
Meer dan de helft van de patiënten met COPD hebben ofwel hart- en vaatlijden, of diabetes
•
Patienten met COPD hebben 3- tot 6- keer meer risico om al deze problemen te hebben (Eur Respir J 2008;32:962-69)
(Anderson 2003)
De Epidemie van Multimorbiditeit • Stijging van multimorbiditeit in een cohortstudie in de USA: • Aandeel patiënten met meer dan 5 chronische aandoeningen • 31% in 1987 -> 50% in 2002 – Hyperlipidemie, osteoporose stegen sterk – Mentale aandoeningen stegen sterk – Aantal hartproblemen bleef stabiel
Prevalentiecijfers van multimorbiditeit op populatieniveau
Prevalentiecijfers van multimorbiditeit uit de eerste lijn
Hoe komen we tot doelgerichte zorg, waarbij de patiënt zelf bepaalt welke doelstellingen in zijn levenssituatie van belang zijn?’ 1. Inleiding 2. Multimorbiditeit in een internationale context: “the non-communicable disease crisis” 3. Chronische aandoeningen en multimorbiditeit: een verticale benadering of integratie in een versterkte, geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg? 4. Conclusies
Communicable versus non-communicable diseases •
Communicable diseases: –
Patiënten met HIV/aids, tuberculose, malaria, SOA’s, …
–
Ontstaan van ‘selective primary health care’ en verticale mono-disease gerichte programma’s
–
Echter:
–
Communicable diseases’ geven aanleiding tot chronische aandoeningen of krijgen door therapie een chronisch karakter.
De ‘naam van de ziekte’: ‘chronische aandoeningen’ of ‘non-communicable Diseases’ •
‘Spreken over een ‘NCD-crisis’ suggereert een snelle oplossing
•
chronische aandoeningen zijn een deel van ‘la condition humaine’ en zullen dit blijven.
•
De naam ‘non-communicable diseases (NCDs)’ stimuleert een analoge aanpak als voor de infectieziekten.
‘Non-communicable diseases’ •
Ook hier een verticale ziekte-gerichte aanpak
•
Bv. in België:
•
zorgtraject diabetes, chronische nierinsufficientie,..
•
Multimorbiditeit
•
Meerdere ziekteprogramma’s van toepassing
Verticale ziekte-georiënteerde programma’s en multimorbiditeit bij chronische aandoeningen • Leiden tot duplicatie • Leiden tot inefficiënt gebruik van voorzieningen • Leiden tot gebrek aan coördinatie • Leiden tot ongelijkheid tussen patiënten
‘Inequity by disease’:
•
In vele landen is de specifieke toegang tot zorgverlening geconditioneerd door de diagnose van de patient.
“Inequity by disease” becomes an increasing problem both in developed and developing countries
[ see www.15by2015.org ]
Resolution WHA62.12 “Primary Health Care, including health systems strengthening”
Hoe komen we tot doelgerichte zorg, waarbij de patiënt zelf bepaalt welke doelstellingen in zijn levenssituatie van belang zijn?’
1. Inleiding 2. Multimorbiditeit in een internationale context 3. Chronische aandoeningen en multimorbiditeit: integratie in een versterkte, geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg 4. Conclusies
EMPOWERMENT
But…
Het verhaal van Margriet •
Margriet is 75 jaar. Vijftien jaar geleden overleed haar partner en leerde je haar kennen als huisarts. Gedurende de afgelopen jaren heeft ze heel wat meegemaakt op medisch vlak: ze kreeg een heupprothese door uitgebreide artrose, ze kreeg last van hoge bloeddruk, diabetes type II, COPD. Bovendien is er osteoporose. Ze woont zelfstandig thuis, met wat hulp van haar jongste dochter Elisabeth. Je bezoekt haar regelmatig en elke keer begint ze te klagen: “Dokter, je moet me helpen”. Dan volgt een opeenstapeling van klachten en gevoelens van onwel zijn: soms heeft het te maken met het hart, op een andere keer met de longen, dan is het de heup,…
Elke keer suggereer je –volgens de standaarden- alle soorten onderzoek, die echter haar situatie niet verbeteren. Ze wordt steeds meer ongedurig over het gebrek aan vooruitgang, en je gevoelens van machteloosheid en niet genoeg te doen,…nemen toe. Bovendien moet je soms werken met standaarden die tegenstrijdig zijn: voor COPD heeft ze corticosteroïeden nodig, wat dan uiteraard weer slecht is voor haar diabetes-controle. De aanpassing van de medicatie voor de bloeddruk (soms te hoog, dan weer te laag), kan op weinig bijval rekenen, evenmin je belangstelling voor haar HbA1C en de resultaten van haar longfunctietesten.
Na zo vele contacten zegt Margriet: “Dokter, ik wil u vertellen wat voor mij er echt toe doet. Op dinsdag en donderdag wil ik mijn vrienden in de buurt bezoeken om met hen kaart te spelen. Op zaterdag, wil ik naar de supermarkt gaan met mijn dochter. En voor het overige, wil ik gerust gelaten worden, ik wil niet meer voortdurend de therapie aanpassen,… En ik wil ik niet meer voortdurend dit moeten doen en dat moeten laten”. In het gesprek dat volgde, werd het duidelijk op welke manier Margriet de doelstellingen voor haar leven had geformuleerd. En tezelfdertijd was er de uitdaging hoe de NHG-standaarden een bijdrage konden leveren tot de realisatie van de doelstellingen van Margriet. Je bezoekt Margriet² nu opnieuw met enthousiasme: je weet wat ze wil, en hoeveel je daar (maar) kan toe bijdragen.
Sum of the guidelines Taken voor de patiënt • Gewrichtsprotectie • Energieverbruik beperken • Self monitoring van bloedsuiker • oefentherapie • Zonder belasting bij ernstig voetpathologie, met belasting voor de osteoporose • Aerobic oefeningen ged 30 min per dag • spierversterking • bewegingsrange • Vermijden van omgeving die COPD exacerbaties kan uitlokken • Dragen van correct schoeisel • Beperk alcohol • Behouden van normaal gewicht
Verwijzingen • physiotherapie • oogonderzoek • longrevalidatie Time
Medications
7:00 AM
Ipratropium dose inhaler Alendronate 70 mg/wk
8:00 AM
Calcium 500 mg Vit D 200 IU Lisinopril 40mg Glyburide 10mg Aspirin 81mg Metformin 850 mg Naproxen 250 mg Omeprazol 20mg
1:00 PM
Ipratropium dose inhaler Calcium 500 mg Vit D 200 IU
7:00 PM
Klinische taken • Jaarlijks influenzavaccinatie • Bloeddrukcontrole bij elk consult en soms ook thuis • Bekijken van de zelfmetingen van de glycemie • Voet onderzoek • labotesten: • Microalbuminuria jaarlijks (indien afwezig) • Creatinine en electrolieten minstens 1-2 keer per jaar • Cholesterol jaarlijks • Leverfunctie tweejx per jaar • HbA1C twee tot 4 keer per jaar
Ipratropium dose inhaler Metformin 850 mg Calcium 500 mg Vit D 200 IU • voetverzorging Lovastatin 40 mg Naproxen 250 mg • Osteoartritis
Patient education
• COPD medicatie van deinhaler 11:00 PM en gebruik Ipratropium dose toestelletjes As needed Albuterol dose inhaler • DiabetesParacetamol 1g
Boyd et al. JAMA, 2005
Problems with guidelines in multimorbidity •
“Evidence” is produced in patients with 1 disease (exlcusion of patients with co-morbidity)
•
Guidelines may lead to contradictions (e.g. in therapy)
•
Outcome measures: patient relevant?
“Treat-to-target”
“Treat the patient”
Problems with guidelines in multimorbidity Standaarden of richtlijnen voor mensen met meerdere aandoeningen? Bv. diabetes + depressie? - Er is geen gestructureerd clustering van combinaties van ziektes (lage prevalenties, zwakke associaties) - Een generische aanpak lijkt meer relevant dan een ziekte- of combinatiespecifiek aanpak
Quality of care Efficacy
Effectiveness
Efficiency & equity
EVIDENCE De Maeseneer J, van Driel M,et al. The Lancet 2003;362:1314-19
Medical
Contextual
Policy
“Probleem-georiënteerd versus Doel-georiënteerd”
Definitie van gezondheid
Probleemgeoriënteerd
Doel-georiënteerde zorg
Afwezigheid van ziekte zoals gedefinieerd door het gezondheidszorgsyste em
Maximale gewenste en bereikbare kwaliteit en/of kwantiteit van leven zoals gedefinieerd door elk individu
“Problem-oriented vs goal-oriented care”
Doelstellingen van gezondheidzorg
Problem-oriented
Goal-oriented
Ziekte uitroeien Mortaliteit voorkomen
Het individu ondersteunen om zijn maximale gezondheidspotentieel te bereiken
“Problem-oriented vs goal-oriented care” Problem-oriented Hoe succesvolle zorg meten?
Accuraatheid van diagnostiek Evidence-Based behandeling Dalende morbiditeit Dalende mortaliteit
Goal-oriented Bereikt de patiënt zijn individuele doelstellingen?
“Problem-oriented vs goal-oriented care”
Problem-oriented Wie evalueert het succes
Arts Pay for Performance systemen
Goal-oriented Patient
Evolutie van ‘Chronic Disease Management’ naar ‘Participatory Patient Management’
Stelt de patiënt centraal in het proces Verandert het perspectief van ‘’probleem georiënteerde zorg naar doelgerichte zorg
FRAGMENTATION duplicatie inefficiënt gebruik van voorzieningen gebrek aan coördinatie
‘The first essential is to curb the incentive for specialisation, which has been encouraged to an unreasonable degree …..’
Wat er voor patiënten echt toe doet
• Functionele toestand • Sociale participatie
De componenten van het menselijk functioneren volgens ICF Participatie Zorg dragen voor anderen
Activiteiten Knopen dichtdoen
Lichaamsfuncties De beweeglijkheid en stabiliteit van de gewrichten
Lichaamsstructuur Gewrichten
Externe en persoonlijke factoren
47
•
Doelgerichte zorg patiëntgerichte benadering focust op alternatieve gezondheidsgerelateerde uitkomstmaten kwaliteit van leven functionele toestand sociale participatie aandacht voor empowerment van patiënten.
Doelgerichte zorg
• Nood aan paradigmashift bij hulpverleners èn bij patiënten
• Paradigm shift = a profound change in a fundamental model or perception
– Problem oriented paradigm: • Evidence based medicine • treat to target : cave: pay for performance systemen • Ziektespecifieke zorgtrajecten
->Het is een extreme uitdaging om doelgerichte zorg te bieden in een systeem dat gedomineerd is door en gestructureerd is volgens een strikt biomedisch model.
• Als de tijd genomen wordt om het perspectief van de patiënt helder te krijgen zullen de doelstellingen van de therapie meer helder zijn en zal de patiënt ook duidelijkheid hebben over waar het met de aanpak al dan niet naartoe kan gaan. • Goede communicatie • Contextual evidence: • =Specifieke patiënt in zijn/haar specifieke situatie – – – – –
Persoonlijkheid Persoonlijke geschiedenis Kenmerken van de ziekte Doelstellingen (persoonlijk, familie) Sociaal economische en culturele omstandigheden
Hoe komen we tot doelgerichte zorg, waarbij de patiënt zelf bepaalt welke doelstellingen in zijn levenssituatie van belang zijn?’
1. Inleiding
2. Multimorbiditeit in een internationale context 4. Chronische aandoeningen en multimorbiditeit: een verticale benadering of integratie in een versterkte, geïntegreerde eerstelijnsgezondheidszorg? 5. Uitdagingen
Ieder zijn doel
Uitdagingen voor goal oriented care
Paradigmashift: probleem->doel - Informeren/ overtuigen/ opleiden zorgverleners - Ondersteuning/educatie van patiënten
Het identificeren van doelstellingen
• Doelen formuleren is voor patiënten immers geen evidente oefening • Denk maar aan jezelf…
– Kwalitatief onderzoek (met diepte-interviews) heeft hierbij belangrijke drempels aangetoond – Laat staan dat we deze oefening evident kunnen maken in een klassiek huisartsenconsult
Doelen identificeren is teamwerk • Patiënt als belangrijkste speler • Oefening van de zorgkundigen in het rust- en verzorgingstehuis. • Zij waren erg goed vertrouwd met wat de bewoners belangrijk vonden – Continuïteit van zorg – Intensiteit van het contact
• De rol van de ergotherapeut • Expert in het menselijk functioneren • Expert in het begeleiden van doelstellingen formuleren
Hoe zullen deze doelen ons beleid beïnvloeden? • Hier hebben we onvoldoende zicht op • Gevaar voor verslapping van medische zorg? • kwaliteit van doelgerichte zorg moeilijk te vatten in wetenschappelijk onderzoek – Er is geen gouden standaard voor geïndividualiseerde zorg – Andere uitkomstmaten nodig • En… doen we dit niet al? – Huisartsen integreren contextuele en persoonlijke factoren in hun (complex) zorgbeleid – Cave: grotere aandacht voor biomedische targets, pay for performance systemen en ziektespecifieke zorgtrajecten
Doelgerichte zorg : valkuil voor ongelijkheid in zorg ? • • • • • •
Cognitieve beperkingen Taalproblemen Psychiatrische problematiek Emotionele ontreddering Socio-economische omstandigheden Moeilijkheden met eigen beslissingen nemen
-> Therapeut/zorgverlener hierin rol van advocaat. -> Quid identificatie van zorgproblemen die patiënt zelf niet identificeert?
Core value of primary care.
• To rely as much as possible on the power of patients to take care of their own illness. • Zoveel als mogelijk vertrouwen op de kracht van patiënten om zelf hun ziekte in handen te nemen
Dank voor uw aandacht
Problems with guidelines in multimorbidity - RCT: strikte inclusiecriteria, co-morbiditeit vaak exclusie criterium - Bv. Fortin et al 980 dossiers. Meeste patiënten die in aanmerking kwamen voor antihypertensiva trial zouden geëxcludeerd worden op basis van comorbiditeit
- Populatie in trials: niet altijd vergelijkbaar met populatie in de huisartsgeneeskunde - Bv. Mant et al Populatie in studie waarop de richtlijn is gebaseerd is anders dan populatie in huisartspraktijk
- Uitkomstmaten: relevant voor de patiënt
