40 Lampiran 1. Lembar Penjelasan kepada Orangtua Yth Bapak/ Ibu…… 1.
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter………………., bertugas di Unit Pediatrik Sosial Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang lamanya masa rawat di rumah sakit pada anak-anak penderita diare akut serta faktor-faktor yang mempengaruhinya.
2.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak-anak yang menderita diare akut akan menjadi dehidrasi sehingga memerlukan rawatan di rumah sakit
3.
Untuk itu, kami berencana untuk mencari faktor-faktor apa saja yang dapat mempersingkat atau memperlama masa rawatan anak penderita diare akut
di rumah sakit. Karena pada
penelitian sebelumnya yang telah dilakukan di luar negeri, dimana dikatakan semakin berat derajat dehidrasi pada penderita diare akut pada anak-anak semakin lama masa rawatan di rumah sakit. Pada penelitian ini akan diteliti derajat keparahan dehidrasi pada penderita diare akut anak-anak serta mencari faktor-faktor apa yang dapat mempersingkat masa rawatan di rumah sakit. 4.
Pada penelitian ini akan dilakukan pendataan identitas pasien seperti usia, jenis kelamin, lamanya sudah menderita diare, gejala-gejala yang menyertainya seperti, muntah, sakit perut, demam, juga penggunaan obat-obat selama dirawat di rumah sakit, seperti obat antibiotic, zincum, probiotik.
5.
Jika Bapak / Ibu bersedia memberikan keterangan mengenai keluhan maupun riwayat kejadian penyakit diare tersebut, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP).
6.
Bapak/ Ibu serta putra/ putri anda bebas menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan ditanggung oleh peneliti.
7.
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Universitas Sumatera Utara
41 Lampiran 2
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) Informed Consent Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ....................................
Umur .............. tahun L / P
Alamat
: .............................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk memberikan keterangan-keterangan seputar penyakit diare yang diderita oleh: Nama
: ....................................................Umur .............. tahun
Alamat Rumah : ............................................................................................. Alamat Sekolah : ............................................................................................. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan , .................................2010
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. ..........................................
.......................................................
Saksi-saksi :
Tanda tangan
1. .............................................
........................................................
2. .............................................
........................................................
Universitas Sumatera Utara
42
Lampiran 3 Data‐data karakteristik pasien diare akut gender
usia
BB
TB
Tkt dehidrasi
Terapi
Tgl msk
Jam msk
Tgl pulang
Jam pulang
Lama rawatan
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
44 Lampiran 4. RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap
: dr. Ariyanto
Tempat/ Tanggal lahir
: Berastagi, 28 Juni, 1964
Alamat
: Jl. Kalianda no. 36 , Medan
Nama istri
: Nana
Nama anak
: Ervina, Verawaty, Vincent
Riwayat Pendidikan
1. SD Letjen Jamin Ginting’s Berastagi, tamat tahun 1976. 2. SMP Negeri I, Berastagi , tamat tahun 1980. 3. SMA Subsidi Roma Katolik, Kabanjahe, tamat tahun 1983. 4. S1 Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Methodist Indonesia, selesai tahun 1991. 5. Program Pendidikan Spesialis Ilmu Kesehatan Anak Chinese General Hospital and Medical Center, Manila, Filipina selesai 2008 6. Program Adaptasi Spesialis Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, tahun 2010 sampai sekarang.
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) di Puskesmas Teluk Mengkudu, (1993 –1996) 2. Dokter jaga IGD, RS, St. Elizabeth, Medan ( 1997 – 2004 ) 3. Residensi pediatrics, Chinese General Hospital and Medical Center, Manila, Filipina (2005-2008)
Universitas Sumatera Utara
