2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
ID8
PERSETUJUAN UNTUK BERPARTISIPASI PADA STUDI DAMPAK BENCANA BANJIR DESEMBER 2007 PADA MASYARAKAT KABUPATEN BOJONEGORO, JAWA TIMUR Selamat Pagi, Siang, Sore Bapak/Ibu, Assalammualaikum Wr. Wb., Perkenalkan nama saya (SEBUTKAN NAMA), saya sedang membantu Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia untuk melakukan wawancara survei mengenai dampak banjir Desember 2007 terhadap masyarakat Kabupaten Bojonegoro. Penelitian ini merupakan kerjasama antara FKM Universitas Indonesia dengan Masyarakat /Uni Eropa. Penelitian ini sudah mendapatkan ijin dari Pemda Kabupaten Bojonegoro. Partisipasi Bapak/Ibu dalam wawancara ini sangat berharga bagi kami dan akan digunakan sebagai materi penyusunan program penanggulangan banjir di masa yang akan datang. Wawancara ini diperkirakan akan berlangsung selama kurang lebih 1-1,5 jam dan pertanyaan-pertanyaan yang diajukan akan mengenai pengalaman Bapak/Ibu dan anggota rumah tangga berkenaan dengan kejadian banjir banjir akhir tahun lalu. Partisipasi Bapak/Ibu sepenuhnya bersifat sukarela. Bapak/Ibu dapat memilih untuk tidak menjawab sebagian atau semua pertanyaan dan dapat menghentikan proses wawancara pada saat kapanpun, meskipun begitu kami sangat mengharapkan Bapak/Ibu bersedia mengikuti wawancara hingga selesai. Keterangan apapun yang Bapak/ Ibu berikan akan dijaga kerahasiaannya. Partisipasi Bapak/Ibu dalam wawancara ini tidak terkait dengan pelayanan dan bantuan dalam bentuk apapun dari pihak manapun. TANYAKAN APA YANG BELUM JELAS TENTANG SURVEY INI DAN JELASKAN SECUKUPNYA
1. Ya
0. Tidak Æ STOP
2. Apakah Bapak/Ibu setuju untuk berpartisipasi dalam wawancara ini? 1. Ya
0. TidakÆ STOP
1. Apakah Bapak/Ibu berusia 18 tahun ke atas atau telah menikah?
[
]
[
]
BAGI YANG TIDAK BISA MEMBERIKAN TANDA TANGAN, MAKA CUKUP MEMBUBUHKAN CORETAN PADA BAGIAN TANDA TANGAN RESPONDEN.
Tanda tangan Responden
Nama
Tanggal
Dengan ini saya menyatakan bahwa inform consent sudah dibacakan dan disetujui oleh calon responden.
Tanda tangan Pewawancara
Nama
Tanggal
PENJAMINAN KUALITAS DATA Re-Check
Cross-Check
Supervisor
Entry Data I
Entry Data II
Nama Tanggal:
/
/ 08
/
/ 08
/
/ 08
/
/ 08
/
Tanda tangan
Page 1 of 26
Final Version 141108
/ 08
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
:
JAM : MENIT
CATAT JAM MULAI WAWANCARA
ID8
IDENTIFIKASI TEMPAT
KODE
ID1
Negara
Indonesia
[ 2 ]
ID2
Propinsi
Jawa Timur
[ 35 ]
ID3
Kabupaten
Bojonegoro
[ 22 ]
ID4
Kecamatan
[
]
ID5
Nama Desa/Kelurahan
[
]
ID6
Jenis Desa
[
]
ID7
RT/ RW
ID8
No ID Rumah Tangga
ID9
Nama Kepala Rumah Tangga
1. Desa banjir
2. Desa non-banjir [
]/ [ [
] ]
STATUS WAWANCARA Kunjungan ke :
I /
/ 08
II /
III
SW1
Tanggal Wawancara
/ 08
SW2
Waktu Wawancara: Mulai
SW3
Waktu Wawancara: Selesai
SW4
Nama Pewawancara
SW5
Waktu Kunjungan
1. Pagi 2. Siang 3. Sore
1. Pagi 2. Siang 3. Sore
SW6
Hasil Kunjungan
1. Selesai 2. Tidak selesai 3. Ditunda 4. Ditolak 5. Responden tidak ada
1. Selesai 2. Tidak selesai 3. Ditunda 4. Ditolak 5. Responden tidak ada
/
/ 08
Kunjungan Terakhir /
/ 08
[
]
1. Pagi 2. Siang 3. Sore
[
]
1. Selesai 2. Tidak selesai 3. Ditunda 4. Ditolak 5. Responden tidak ada
[
]
JIKA DITOLAK, TULISKAN ALASANNYA:
SW7 Situasi saat wawancara SW8
1. Wawancara hanya dgn responden 2. Terkadang ada orang lain 3. Ada orang lain terus menerus 4. Orang lain duduk bersama selama wawancara berlangsung
[
]
GAMBARAN HASIL OBSERVASI PEWAWANCARA (Misal : terlihat sedih, tidak konsisten antara jawaban dengan kondisi yang ada : kondisi hidup dengan perkiraan jumlah pendapatan)
Page 2 of 26
Final Version 141108
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
ID8
A. DATA DEMOGRAFI RUMAH TANGGA KODE RESPONDEN [1] KA. RUMAH TANGGA [2] PASANGAN KODE [ ] MINTAKAN KARTU KELUARGA. TULIS NAMA SELURUH ANGGOTA RUMAH TANGGA SAAT TERJADI BANJIR, MESKIPUN SAAT INI SUDAH MENINGGAL ATAU PINDAH No ID
Nama Lengkap
Hubungan JIKA A1 = 96, dengan Pada Des 07 sudah Jenis Kepala berapa lama tinggal di Kelamin rumah ini? Keluarga (JIKA 1 STOP)
A0
A1 1. Ka. rumah tangga 2. Pasangan ka. RT 3. Anak kandung 4. Orang tua/mertua 5. Saudara kandung 6. Cucu 7. Kakek/Nenek 8. Ipar 9. Saudara tiri 10. Menantu 96. Lainnya, sebutkan 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
A1
A2 1. <3 bulan 2. >3 bulan
A2
Tanggal Lahir (HH-BB-TT)
Tempat lahir (Kota/ Kab)
Etnik
A4
A5
A6
A3
JIKA TDK SEKOLAH/ TDK LULUS SD
Status Hidup / meninggal
Bahasa ibu
Agama/ kepercaya an
Status Pernikahan
Tingat pendidikan tertinggi
A7
A8
A9
A 10
A 11
A 12
Apakah bisa membaca /menulis?
[
]
[
]
[
]
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
A3 1. Laki-laki 2. Perempuan
A6 1. Jawa 2. Madura 3. Bali 6. Lainnya, sebutkan ____________ ________
A7 1. Jawa 2. Madura 3. Bali 4. Indonesia 6. Lainnya, sebutkan __________ 7. Tidak sesuai
A8 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha 6. Penganut kepercayaan 7. Tidak ada 96. Lainnya 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
Page 3 of 26
A9 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Berpisah, tapi belum cerai 4. Cerai Hidup 5. Cerai Mati 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
A10 1. Tidak/blm sekolah 2. Tidak/belum lulus SD 3. Lulus SD 4. Tidak/ blm lulus SMP 5. Lulus SMP 6. Tidak/belum lulus SMA 7. Lulus SMA 8. Tidak/blm lulus PT 9. Lulus PT 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
A11 1. Tidak bisa 2. Bisa membaca saja 3. Bisa menulis saja 4. Bisa membaca dan menulis
A 11 1. Hidup 2. Meninggal 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
Final Version 141108
2
3
ID1
ID2
5
B. PENGALAMAN BENCANA ALAM B1 B2 B3
2
2
ID3
ID4
ID5
Apakah Desa Bapak/Ibu pernah mengalami bencana alam sejak November 2007? Apakah Desa Bapak/Ibu pernah mengalami bencana alam lebih dari sekali sejak November 2007? Jika ya, berapa kali bencana alam yang pernah Bapak/Ibu alami?
ID6
ID8
1. Ya 0. Tidak Æ C 1. Ya 0. Tidak Æ B4 ________ kali
[
]
[
]
[
]
PADA SAAT MENANYAKAN B6, TUNJUKKAN SHOW CARD NO. 7 Jenis Bencana Alam
Tingkat Keparahannya bagaimana?
1. Banjir 2 Gempa Bumi 3. Angin ribut/ topan 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
1. Sangat parah 2. Parah 3. Agak parah 4. Ringan/tidak parah B4
Kapan tepatnya awal bencana terjadi? (Tanggal/Bulan/tahun)
B5
A
Bencana Alam 1
[
]
B
8. Lainnya, sebutkan___________ Bencana Alam 2 [ ]
C
8. Lainnya, sebutkan___________ Bencana Alam 3 [ ] 8. Lainnya, sebutkan___________
B6
[
]
____ / ____ / ____ 1. Pagi 2.Siang/Sore 3. Malam
[
]
____ / ____ / ___ 1. Pagi 2.Siang/Sore 3. Malam
[
]
____ / ____ / ____ 1. Pagi 2.Siang/Sore 3.Malam
JIKA B4 BERUPA BANJIR, MAKA: B7
Apa nama sungai paling dekat dengan rumah
B8
Berapa jarak terdekat rumah dengan sungai tersebut?
_____________ meter
C. KARAKTERISTIK BENCANA BANJIR TANYAKAN HANYA UNTUK BANJIR BESAR DI BULAN DESEMBER 2007 NO C1
Pertanyaan
Pilihan Jawaban
Apakah rumah, halaman, atau jalan di sekitar rumah Bapak/Ibu mengalami banjir di bulan Desember 07?
0. Tidak ÆC14 1. Jalan banjir Æ C6 JIKA TOTAL KODE = 1 2. Halaman banjir Æ C3 JIKA TOTAL KODE <4 4. Rumah banjir
JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU C2 C3
C4
C5
C6
C7 C8
Seberapa ketinggian air (tertinggi) yang menggenangi rumah Bapak/Ibu? Berapa lamakah banjir tersebut bertahan? Hingga rumah dan halaman tidak lagi digenangi air sama sekali?
Kode [ ] JUMLAH KODE
___________ meter ___________ hari
1. Tidak merusak sama sekali Æ C6 2. Sedikit merusak (Hanya tembok pagar yang rusak, Gbr .1) Sampai sejauh mana banjir tersebut 3. Rusak sedang (Sebagian tembok rumah rusak, Gbr.2) merusak bangunan rumah atau pagar 4. Rusak parah/ hancur sama sekali (Hampir seluruh rumah Anda? bangunan rusak, Gbr.3) 7. Tidak sesuai TUNJUKKAN SHOW CARD 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing 1. Belum memperbaiki sama sekali 2. Sudah memperbaiki sedikit 3. Sudah memperbaiki sebagian besar/semua Jika mengalami kerusakan, semenjak 4. Telah membangun kembali seperti rumah baru banjir hingga sekarang apakah Anda 6. Lainnya, sebutkan__________________ sudah memperbaiki rumah Anda? 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing 1. Stagnan (tidak mengalir) 2. Mengalir lambat 3. Mengalir cepat Bagaimanakah aliran banjir tersebut? 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing 0. TidakÆ C13 Apakah Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga ada 1. Ya, mengungsi yang mengungsi atau pindah permanen karena banjir? 2. Ya, pindah permanen Æ C9
Berapa lama mereka mengungsi?
Page 4 of 26
_______________ hari
Final Version 141108
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
C9
C10
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
ID8
1. Rumah saudara/ keluarga 2. Rumah teman/ tetangga 3. Gedung publik (sekolah, kantor pemerintah) Kemanakah mereka mengungsi atau 4. Tempat ibadah, (masjid, gereja, biara, kuil) pindah? 5. Tenda/barak yang didirikan pemerintah 6. Tenda/barak yang didirikan LSM JIKA LEBIH DARI SATU TEMPAT, 7. Tenda/barak yang didirikan oleh masyarakat sendiri TANYAKAN TEMPAT PENGUNGISAN 8. Lapangan terbuka (taman, halaman, lapangan bola,) YANG PERTAMA KALI 9. Tidak ada tempat penampungan sama sekali 10. Mengontrak rumah JIKA LEBIH DARI SATU ORANG 96. Lainnya, sebutkan_______________________ TANYAKAN YANG MAYORITAS 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing 1. Desa yang sama 2. Desa berbeda, kecamatan yang sama 3. Kecamatan berbeda, kabupaten yang sama 4. Kabupaten yang berbeda Dimanakah lokasi tempat mengungsi atau pindah? 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/lupa 9. Missing
[
]
[
]
1.Transport Rp.____________________ C11
Berapa biaya untuk mengungsi (transportasi, makan, angkut barang)?
C12
Apakah Bapak/Ibu dan anggota rumah tangga pernah saling terpisah ketika mengungsi karena banjir?
C13
Apakah saat atau segera setelah banjir, pendapatan Bpk/Ibu mengalami penambahan atau pengurangan?
2.Makan Rp._______________________ 3.Angkut barang Rp.________________ 4.Sewa rumah/penginapan Rp.__________________ 1. Ya [ 0. Tidak 0. Tetap 1. Bertambah, ................ rupiah selama banjir 2. Berkurang, ................ rupiah selama banjir [ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
]
]
PERINGATAN SEBELUM TERJADI BANJIR C14
Apakah Bapak/Ibu mendapatkan peringatan dini sebelum banjir Desember 2007 terjadi?
Jika ya, siapa yang memberikan peringatan dini tersebut? C15 JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU
C16 C17
C18
Apakah isi peringatannya jelas?
1. Ya 0. Tidak Æ C18 1. Keluarga 2.Tetangga satu desa 4. Kenalan di desa lain 8. Ka. Dusun / Dukuh / RT / RW 16. Pemerintah daerah (lurah ke atas dan jajarannya) 32. Polisi/TNI 64. LSM 96. Lainnya, sebutkan___________________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing 1. Ya 0. Tidak
[
]
[
]
JUMLAH KODE
[
]
Apa yang Bapak/Ibu lakukan setelah mendengar peringatan banjir?
Adakah kejadian darurat lain di desa anda yang timbul segera setelah banjir Desember 2007? JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU
Page 5 of 26
1. Tidak ada 2. Longsor 4. Rubuhnya infrastruktur (mis. bangunan, jembatan, lainnya.) 8. Kecelakaan kendaraan 16. Kebakaran 32. Kebocoran kimia atau keracunan 96. Lainnya, sebutkan ________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
[ ] JUMLAH KODE
Final Version 141108
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
ID8
D. TABEL PAJANAN TERHADAP AIR BANJIR
Apakah Bapak/Ibu atau keluarga pernah memiliki kontak dengan air banjir pada bulan Desember 2007? 1. Ya No ID (SALIN SEMUA NAMA DEPAN DARI TABEL A0)
Dimanakah posisi (NAMA) saat banjir Des 2007 terjadi?
DO
Kode jawaban D1 1. Di rumah 2. Di kantor 3. Di sekolah 4. Di jalanan 5. Di sawah 6. Di kebun 96. Lainnya, _________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
Apakah banjir mengenai tempat (NAMA) berada?
D1
D2
Dalam sehari berapa jam maksimal tubuh (NAMA) basah terkena air banjir secara berturutturut?
Apakah (NAMA) meminum / tersedak air banjir
D3
D4
2. TidakÆ Bagian E
Apakah (NAMA) hanyut /tenggelam oleh air banjir? JIKA 0 Æ D7
[
]
[JIKA HANYUT/ TENGGELAM]
Bagaimana (NAMA) menyelamatkan diri
D5
Apakah (NAMA) mengungsi pada saat banjir?
D6
D7
[
]
[
]
Jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Jam
[
]
[
]
[
]
[
]
D2, D4, D5
D6
D7
1. Ya 0. Tidak 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
1. Berenang 2. Berpegangan pada benda/orang 3. Ditolong orang lain 4. Tidak selamat 6. Lainnya, sebutkan_____________ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
1. Ya 0. Tidak 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
Page 6 of 26
Final Version 141108
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
ID8
E. TABEL PENILAIAN DAMPAK BANJIR TERHADAP KEGIATAN SEHARI-HARI UNTUK BAGIAN E, KOLOM ABU-ABU HANYA UNTUK RUMAH TANGGA YANG TERKENA BANJIR BULAN DESEMBER 2007
Sekarang saya ingin menanyakan mengenai kegiatan Bapak/Ibu dan anggota rumah tangga sehari-hari. No ID
(SALIN SEMUA NAMA DEPAN DARI TABEL A0) EO
Sebelum banjir Pekerjaan Utama E1
[ JIKA E1 sd E4 = 4 – 8 ]
Seberapa besar dampak/pengaruh banjir pada:
Saat ini
Pekerjaan Sampingan E2
Pekerjaan Utama E3
Pekerjaan Sampingan E4
Pekerjaan utama E5
Pekerjaan sampingan E6
[JIKA PELAJAR/MHS] [JIKA PELAJAR/MHS]
Apakah sebelum banjir masih ke bersekolah?
Apakah saat banjir masih pergi ke sekolah?
E7
E8
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
E1-E4 1. Tidak bekerja / tidak ada 2. Pelajar/mahasiswa 3. Ibu rumah tangga 4. Petani/nelayan 5. Pedagang/Wiraswasta 6. Buruh/ tukang/ becak/serabutan 7. PNS 8. Karyawan Swasta 9. Profesi (dokter, guru swasta, pengacara) 96. Lainnya, sebutkan______ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
E5-E6 0. Tidak sama sekali 1. Sedikit pengaruh 2. Cukup terpengaruh 3. Sangat terpengaruh 4. Amat sangat terpengaruh 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
Page 7 of 26
E7 – E8 1. Ya 0. Tidak
Final Version 141108
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
ID8
UNTUK BAGIAN F DAN G, KOLOM ABU-ABU HANYA UNTUK RUMAH TANGGA YANG TERKENA BANJIR DESEMBER 2007.
TUNJUKKAN SHOW CARD NO. 2
F. AIR DAN PENYIMPANAN. No
F1
F2
F3
F4
F5
Pertanyaan
Pilihan jawaban
1. Ledeng/ PDAM sampai ke dalam rumah 2. Ledeng/ PDAM sampai ke halaman rumah 3. Ledeng umum/ hidran 4. Sumur bor (pompa tangan, mesin air) 5. Sumur gali yang terlindung 6. Sumur gali yang tidak terlindung 7. Mata air yang terlindung 8. Mata air yang tidak terlindung Apa sumber air minum 9. Air hujan utama bpk/ibu? 10. Air permukaan (sungai, danau, kolam, tambak, dam, aliran, kanal, saluran irigasi) 11. Truk tanki air/ gerobak air/ air pikulan 12. Minta tetangga yang tidak kebanjiran 13. Air kemasan 1 kali pakai 14. Air kemasan isi ulang 96. Lainnya, sebutkan_________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing 1. Ledeng/ PDAM sampai ke dalam rumah 2. Ledeng/ PDAM sampai ke halaman rumah 3. Ledeng umum/ hidran 4. Sumur bor (pompa tangan, mesin air) 5. Sumur gali yang terlindung 6. Sumur gali yang tidak terlindung 7. Mata air yang terlindung 8. Mata air yang tidak terlindung Apa sumber air masak 9. Air hujan utama bpk/ibu? 10. Air permukaan (sungai, danau, kolam, tambak, dam, aliran, kanal, saluran irigasi) 11. Truk tanki air/ gerobak air/ air pikulan 12. Minta tetangga yang tidak kebanjiran 13. Air kemasan 1 kali pakai 14. Air kemasan isi ulang 96. Lainnya, sebutkan_________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing 1. Ledeng/ PDAM sampai ke dalam rumah 2. Ledeng/ PDAM sampai ke halaman rumah 3. Ledeng umum/ hidran 4. Sumur bor (pompa tangan, mesin air) 5. Sumur gali yang terlindung 6. Sumur gali yang tidak terlindung Apa sumber air utama 7. Mata air yang terlindung Anda untuk mandi 8. Mata air yang tidak terlindung /mencuci? 9. Air hujan 10. Air permukaan (sungai, danau, kolam, tambak, dam, aliran, kanal, saluran irigasi) 11. Truk tanki air/ gerobak air/ air pikulan 96. Lainnya, sebutkan_________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing 1. berwarna keruh 2. kotor/ mengandung kotoran 3. berwarna kuning/hijau Apa ada masalah dengan 4. berbau 5. berasa tidak enak kondisi/keadaan air 6. air asin minum? 7. licin 8. tidak ada masalah 96. Lainnya, sebutkan_________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing 1. Botol/galon/jerigen terbuka Dimanakah tempat 2. Botol/galon/jerigen tertutup utama menyimpan air 3. Gentong/ember/panci terbuka minum? 4. Gentong/ember/panci tertutup 5. Teko/ceret/termos Page 8 of 26
Sebelum banjir DES 07
Selama atau segera setelah banjir
Sekarang (saat wawancara)
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
F6
F7
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
G1
G2
G3
G4
Pertanyaan
ID6
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Pilihan jawaban
1. Permanen (seluruh dinding dari bata) 2. Semi permanen (sebagian dinding dari bata) 3. Tidak permanen (tidak ada dinding bata) 6. Lainnya, sebutkan_________________ 7. Tidak sesuai LAKUKAN OBSERVASI 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing 1. Kamar mandi pribadi 2. Kamar mandi umum Dimanakah anggota 3. Di sungai 6. Lainnya, sebutkan___________ keluarga Bapak/Ibu 7. Tidak sesuai biasanya mandi? 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing 1. Kamar mandi pribadi 2. Kamar mandi umum Dimanakah biasanya 3. Di tepi sungai Bapak/Ibu mencuci baju 6. Lainnya, sebutkan___________ 7. Tidak sesuai Anda 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing Leher angsa yang disalurkan ke: 1. Sistem pipa pembuangan air 2. tangki septik (septic tank) 3. lubang 4. tempat lain 5. tidak tahu kemana Jumbleng/cubluk/lubang tanpa leher angsa yang disalurkan ke: 6. Lubang dengan ventilasi Jenis jamban/kakus/WC 7. Lubang dengan bagian atas yang yang paling biasa dikeraskan 8. lubang terbuka digunakan? Jamban lain, yaitu 9. Jamban gantung/ helikopter 10. Jamban dengan keranjang (kotoran dipindahkan secara manual) Tidak ada fasilitas dan dibuang ke: 11. Kebun/ lapangan/ semak 12. Sungai 96. Lainnya, sebutkan____________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
Sebelum banjir
Selama dan setelah banjir
Tipe rumah yang ditempati
Page 9 of 26
ID8
TUNJUKKAN SHOW CARD NO. 2
G. SANITASI RUMAH TANGGA. No
ID5
6. Dispenser air minum 7. Tidak menyimpan air 96. Lainnya, sebutkan__________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing 1. Tidak melakukan apapun 2. Memberi klorin (air rahmat, SWS) pada air 3. Memberikan kaporit pada air 4. Menggunakan tawas Apa upaya utama 5. Menggunakan tablet penjernih air bapak/ibu dalam 6. menggunakan saringan kain menjernihkan air untuk 7. menggunakan saringan/filter air (pasir, minum? keramik,komposit, elektrik) 8. menjemur air 9. mengendapkan air 96. Lainnya, sebutkan _______ 97. Tidak sesuai (F1=air kemasan/ F3=dispenser) 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing 1. Ya Apakah bapak/ibu memasak 0. Tidak air yang digunakan untuk 7. Tidak sesuai minum? 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
Sekarang (saat wawancara) [
[
]
[
]
]
HASIL OBSERVASI [
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
2
3
ID1
ID2
Dimana biasanya membuang sampah di G6 lingkungan Anda?
G7
5
2 ID4
ID5
1. Dikumpulkan di tempat khusus diluar rumah dan diangkut petugas 2. Dikumpulkan di rumah dan diangkut petugas 3. Dikubur dalam lubang tertutup di halaman rumah 4. Dibakar di halaman rumah 5. Ditumpuk di halaman dan tidak dikubur/ tidak dibakar 6. Dibuang dan ditumpuk di suatu tempat di luar rumah (misal tanah kosong, tepi jalan, dll) dan tidak dikubur/ tidak dibakar 7. Dibuang ke sungai 8. Dibuang ke selokan/parit 96. Lainnya, sebutkan___________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
[
ID6
]
[
ID8
]
[
]
JIKA DIANGKUT PETUGAS
Seberapa sering sampah /limbah rumah tangga Anda diangkut dalam satu minggu? Jenis binatang apa yang sering ditemui di dalam rumah bpk/ibu?
G8
2 ID3
[ JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU, TANYAKAN APA LAGI? ]
___________ kali
1. Nyamuk 2. Tikus 4. Kecoa 8. Lalat 16. Sapi 32. Kambing 96. Lainnya, sebutkan ______________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
[
__________ kali
]
[
JUMLAHKAN KODE
__________ kali
]
[
JUMLAHKAN KODE
JUMLAHKAN KODE
H. KEBERSIHAN INDIVIDU No
Pertanyaan
H1
Mohon diingat-ingat kembali, apakah Ibu menggunakan sabun pada hari ini atau kemarin?
H2
Jika ya, mulai kemarin sampai hari ini, memakai sabun untuk kegiatan apa saja?
[TANDAI SEMUA JAWABAN YANG DIBERIKAN]
Pilihan jawaban 1. Ya 0. Tidak Æ H4
JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN, TANYAKAN SAAT APA LAGI PAKAI SABUN
YA
TIDAK
a. Memandikan anak
1
0
[
]
b. Menceboki pantat anak
1
0
[
]
c. Mencucikan tangan anak
1
0
[
]
d. Cuci pakaian/peralatan makan/botol susu
1
0
[
]
e. Mandi
1
0
[
]
f. Cuci tangan sendiri sesudah buang air besar
1
0
[
]
g. Cuci tangan sendiri sesudah menceboki anak
1
0
[
]
h. Cuci tangan sendiri sebelum menyuapi makan anak
1
0
[
]
KODE
keluarga
1
0
[
]
j. Cuci tangan sendiri sebelum makan
1
0
[
]
k. Lainnya, sebutkan__________________
1
0
[
]
i. Cuci tangan sendiri sebelum menyiapkan makanan
H3
Dalam dua minggu terakhir, seberapa sering Ibu mencuci tangan pakai sabun?
H4
Jika tidak, sebutkan alasannya? .................................. ...........................
Page 10 of 26
1. Selalu (setiap melakukan aktifitas yg disebut diatas) 2. Sering 3. Kadang-kadang 4. Jarang 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
]
[
]
I. KEMATIAN
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
ID8
Adakah anggota rumah tangga anda yang hilang atau meninggal sejak Desember 2007?
1. Ya
2. Tidak Æ J
[
]
[ BERKAITAN ATAUPUN TIDAK BERKAITAN DENGAN BANJIR]
No ID
Nama anggota rumah tangga yang hilang / meninggal
Kapan hilang?
Kapan meninggal?
Tanggal/Bulan/tahun
Tanggal/Bulan/tahun
I0
I1
Dimana tempat meninggalnya?
I2
Apa penyebab kematiannya?
I3
Apakah penyebab kematian dipastikan oleh dokter?
I4
Sebelum meninggal, apakah menerima pengobatan?
I5
Jika Ya, terutama siapa yang mengobati?
I6
I7
/
/
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Kode jawaban I3 1. Di rumah 2. Di fasilitas kesehatan 3. Di sungai 4. Di jalan 6. Lainnya, sebutkan ____________ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
Page 11 of 26
I4 1. Tenggelam 2. Diare/ Dehidrasi 3. Cedera/ trauma/ kecelakaan 4. Serangan jantung 5. Stroke 6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 7. Pnemonia/radang paru 8. TB Paru 9. Meningitis/radang selaput otak 10. Tetanus 11. Campak 12. Gigitan ular 13. Kanker/tumor ganas 14. Keracunan makanan/zat/ gas beracun 96. Lainnya, _________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
I5- I 6 0. Tidak 1. Ya 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
I7 1. Ke RS pemerintah 2. Ke RS Swasta 3. Ke pos kesehatan darurat 4. Ke Puskesmas 5. Ke dokter swasta 6. Ke bidan/ paramedis swasta 7. Ke dukun/ paranormal 8. Ke Tokoh Agama (mis. ulama, pendeta, biksu) 9. Mengobati sendiri dengan membeli obat dari toko/warung 10. Mengobati sendiri dengan obat tradisional (jamu, ramuan) 11. Tidak mencari pengobatan apapun/istirahat dirumah 96. Lainnya, sebutkan:_____ 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
2
3
ID1
ID2
J. CEDERA DAN CACAT
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
ID8
Adakah anggota rumah tangga anda yang mengalami cedera (Patah tulang, Dislokasi (tulang lepas sendi), Luka bakar, Luka memar, Luka robek/tusuk, Gigitan ular) atau cacat sejak Desember 2007? 1. Ya 2. Tidak Æ K No ID.
Nama anggota rumah tangga yang cedera atau cacat
Kapan mengalami cedera ?
Bagian tubuh yang Penyebab mengalami utama cedera cedera
Jenis cedera
Tgl/bln/thn
J0
Kode Jawaban J2 1. Patah tulang 2. Dislokasi (tulang lepas sendi) 4. Luka bakar 8. Luka memar 16. Luka robek/tusuk 32.Gigitan ular 96.Lainnya, sebutkan _________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing [JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU]
Page 12 of 26
J1
J2
J3
Apakah mendapatkan pengobatan setelah cedera?
J4
Jika Ya, kemana pertama berobat?
J5
Apakah mengalami cacat jangka panjang/perman en? JIKA 0 Æ K
J6
Jenis kecacatan fisik
J7
[
Kapan mengalami cacat ? Tgl/bln/thn
J8
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
/
/
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
J3
[JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU]
J4 1. Tertusuk benda tajam 2. Jatuh 3. Tenggelam 4. Tertimpa/ tertindih/tergencet benda keras /reruntuhan 5.Api/terbakar 6.Tersengat listrik 7.Kecelakaan kendaraan bermotor 8. Kekerasan 96.Lainnya, sebutkan ____ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
J5 & J7 1. Ya 0. Tidak 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
J6 1. Anggota rumah tangga 2. Tetangga 3. Dokter praktek swasta 4. Puskesmas 5. RS pemerintah 6. RS Swasta 7. Pengobat tradisional (dukun, tabib, ustadz, paranormal) 96. Lainnya, sebutkan __________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
J8 1.Buntung anggota tubuh 2.Lumpuh ke dua kaki 3. Lumpuh lengan dan kaki 4. Lumpuh sebelah 5. Tulang tidak dapat tersambung 6. Cacat penglihatan 7. Cacat pendengaran 96. Lainnya, sebutkan ______________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
Sampai sejauh mana kecacatan tsb membatasi kegiatan sehari-hari
J9
/
1. Kepala 2. Dada/ tulang rusuk 4. Perut 8. Tulang belakang/ punggung 16.Anggota gerak atas 32. Anggota gerak bawah 96. lainnya, Sebutkan ____________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
]
/
J10
/
[
]
/
[
]
/
/
[
]
/
/
[
]
J10 1. Dapat bekerja dengan normal dengan keluhan ringan 2. Dapat bekerja namun tapi agak terbatas 3. Tidak bisa bekerja tapi dapat mengerjakan kegiatan sehari-hari sendiri 4. Agak bergantung kepada orang lain untuk melakukan kegiatan sehari-hari 5. Bergantung kepada orang lain dan sangat memerlukan bantuan untuk kegiatan sehari-hari 6. Sangat bergantung dan memerlukan perawatan rutin 7. Sangat bergantung memerlukan perawatan khusus secara menyeluruh 96. Lainnya, sebutkan _______ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
ID8
K. KELUHAN/ GEJALA PENYAKIT YANG DIALAMI 1 BULAN SETELAH BANJIR [UNTUK RESPONDEN DI DAERAH BANJIR]
KODE JAWABAN K1-K20 = 1. Ya
Demam, panas, meriang, menggigil
Batuk dengan/ tanpa pilek,
Batuk darah
Sulit bernafas, mengi, sesak nafas, sengal-sengal, nafas cepat
Nyeri dada /berdebar-debar
Mata merah, mata berair, belekan
Sakit kulit (gatal, merah, bengkak, panu, eksim, kadas, kurap, luka bernanah)
Telinga sakit, keluar nanah
Sakit kuning
Ganguan saluran kencing (BAK nyeri, sulit, air seni merah/ berdarah, bernanah, dll)
Stres, gugup, sedih/ depresi, cemas, susah tidur
K5
perdarahan (mimisan, gusi berdarah)
K4
Dehidrasi (kekurangan cairan tubuh)
K3
Cacingan
Nyeri otot dan sendi
K2
BAB dengan tinja yang bercampur darah
Mual, muntah, nyeri di ulu hati, perut
K1
BAB, lembek/ cair/ berupa air saja ≥ 3 kali / hari
Sakit kepala,pusing, migren
Nama anggota keluarga yang mengalami keluhan/gejala 1 bulan setelah terkena banjir
hilang kesadaran, pingsan
[BACAKAN SATU PERSATU JENIS KELUHAN/GEJALA K1-K20] No ID
K6
K7
K8
K9
K10
K11
K12
K13
K14
K15
K16
K17
K18
K19
K20
Lainnya, sebutkan
Sejak banjir (Desember 2007) sampai 1 bulan setelah terkena banjir, apakah Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu mengalami keluhan/ gejala
K21
0. Tidak
KP. PRAKTEK PENCARIAN PENGOBATAN UNTUK KELUHAN DAN GEJALA YANG DIALAMI SATU BULAN SETELAH BANJIR [ JIKA PADA BAGIAN K SEORANG ANGGOTA RUMAH TANGGA MENDERITA KELUHAN/GEJALA LEBIH DARI SATU, TELUSURI PENCARIAN PENGOBATAN DARI KELUHAN/GEJALA YANG DIRASAKAN PALING BERAT MENURUT RESPONDEN ] Jika masih No. [JIKA KP1, KP2, DAN KP3 JAWABANNYA 1-6, Nama [Apa yang Ketika JIKA KP1 DAN KP2 belum ID MAKA TANYAKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG PERTAMA DIKUNJUNGI anggota dilakukan) keluhan/gejala JAWABANNYA 7-11. keluarga
Kemana pergi ketika pertama kali sakit?
KP0
Page 13 of 26
tidak hilang,pergi kemana lagi?
KP1
sembuh juga,pergi kemana lagi?
KP2
Cara pergi ke fasilitas kesehatan?
Lama perjalanan ke fasilitas kesehatan?
KP4
KP3
Cara membayar layanan kesehatan?
Kualitas layanan kesehatan
[
]
[
]
[
]
[
]
KP5 _____ menit/ jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
_____ menit/ jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
_____ menit/ jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
_____ menit/ jam
[
]
[
]
[
]
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
KP6
Alasan utama tidak pergi ke fasilitas kesehatan modern?
KP7
KP8
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
Kode Jawaban KP1,KP2,KP3 1. Ke RS pemerintah 96. Lainnya, sebutkan:_____ 2. Ke RS Swasta 97. Tidak sesuai 3. Ke pos kesehatan darurat 98. Tidak tahu/ lupa 4. Ke Puskesmas 99. Missing 5. Ke dokter swasta 6. Ke bidan/ paramedis swasta 7. Ke dukun/ paranormal 8. Ke Tokoh Agama (mis. ulama, pendeta, biksu) 9. Mengobati sendiri dengan membeli obat dari toko/warung 10. Mengobati sendiri dengan obat tradisional (jamu, ramuan) 11. Tidak mencari pengobatan apapun/istirahat dirumah
ID6
ID8
KP4 1. Berjalan kaki 2. Dengan sepeda milik sendiri 3. Dengan sepeda motor milik sendiri 4. Dengan mobil milik sendiri 5. Dengan ojek atau motor sewaan 6. Dengan bis 7. Dengan taksi 96. Lainnya, sebutkan__________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
KP6 1. Membayar tunai 2. Dengan barang 3. Asuransi 4. Gratis/ tidak bayar 6. Lainnya, sebutkan ______ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
KP7 1. Sangat Buruk 2. Buruk 3. Baik 4. Sangat baik 7. tidak sesuai 8. Tidak tahu / Lupa 9. Missing
KP8 1. jalan rusak 2. transportasi tidak tersedia/mahal 3. Fasilitas kesehatan rusak 4. Fasilitas kesehatan jauh 5. Kurangnya obat 6. Petugas kesehatan kurang 7. Pelayanan tidak menyenangkan 8. Tidak punya uang utk bayar pelayanan 9. Penyakit tidak serius 96. Lainnya, sebutkan ____ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
L. RIWAYAT PENYAKIT AKUT DIDERITA 1 BULAN SETELAH BANJIR [UNTUK RESPONDEN DI DAERAH BANJIR ]
Sejak banjir (Desember 2007) sampai 1 bulan setelahnya, apakah Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu pernah pergi ke dokter atau ke rumah sakit? 1. Ya 2. TidakÆ M Jika ya, menurut dokter apa nama penyakit Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu?
[JANGAN DIBACAKAN!!!. JIKA RESPONDEN MENYEBUTKAN NAMA SALAH SATU PENYAKIT, KEMUDIAN TANYAKAN PENYAKIT APALAGI YANG DIDERITA? Typhus/ Leptospi Hepatiti Infeksi Infeksi Infeksi saluran Serangan Demam Malaria Campak Depresi, No Nama anggota Kolera Pararos (Sakit mata kulit napas akut Asma berdara cemas,ganggu keluarga typhus
L1
KODE JAWABAN L1-L13 = 1. Ya
Page 14 of 26
L2
(sakit kencing tikus)
Kuning)
L3
L4
0. Tidak
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
(ISPA), radang paru (Pnemonia)
L5
L6
L7
(bengek) akut
L8
h Dengue (DBD)
L9
an stres akut/ ASD
L10
L11
L12
[
] Lainnya, sebutkan
L13
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
ID8
M. KELUHAN/ GEJALA PENYAKIT YANG DIALAMI SATU BULAN LALU (SEBELUM WAWANCARA) [ UNTUK SEMUA RESPONDEN]
KODE JAWABAN K1-K20 = 1. Ya
M11
M12
M13
M14
M15
M16
M17
M18
M19
M20
Lainnya, sebutkan
Sakit kulit (gatal, merah, bengkak, panu, eksim, kadas, kurap, luka bernanah)
M10
Ganguan saluran kencing (BAK nyeri, sulit, air seni merah/ berdarah, bernanah, dll) Stres, gugup, sedih/ depresi, cemas, tidak bisa tidur
Mata merah, mata berair, belekan
M9
Sakit Kuning
Nyeri dada /berdebardebar
M8
Sulit bernafas, mengi, sesak nafas sengalsengal, nafas cepat
M7
Batuk darah
M6
Batuk dengan/ tanpa pilek,
M5
Demam, panas, meriang, menggigil
M4
perdarahan (mimisan, gusi berdarah)
M3
Dehidrasi (kekurangan cairan tubuh)
Nyeri otot dan sendi
M2
Cacingan
Mual, muntah, nyeri di ulu hati, perut
M1
BAB, lembek/ cair/ berupa air saja ≥ 3 kali / hari BAB dengan tinja yang bercampur darah
Sakit kepala,pusing, migren
Nama anggota keluarga yang mengalami keluhan/gejala 1 bulan sebelum wawancara
hilang kesadaran, pingsan
[BACAKAN SATU PERSATU JENIS KELUHAN/GEJALA M1-M21] ? No
Telinga sakit, keluar nanah
Sejak 1 bulan yang lalu sampai sekarang, apakah Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu mengalami keluhan/ gejala …………..
M21
0. Tidak
MP. PRAKTEK PENCARIAN PENGOBATAN UNTUK KELUHAN DAN GEJALA SATU BULAN LALU (SEBELUM WAWANCARA) [ UNTUK SEMUA RESPONDEN] [ JIKA PADA BAGIAN K SATU ANGGOTA RUMAH TANGGA MENDERITA KELUHAN/GEJALA LEBIH DARI SATU, TELUSURI PENCARIAN PENGOBATAN DARI KELUHAN/GEJALA YANG DIRASAKAN PALING BERAT OLEH RESPONDEN ] Jika masih No. [JIKA MP1, MP2, DAN MP3 JAWABANNYA 1-6, Nama [Apa yang Ketika JIKA MP1 DAN MP2 belum ID MAKA TANYAKAN YANG PELAYANAN KESEHATAN YANG PERTAMA DIKUNJUNGI anggota dilakukan) keluhan/gejala JAWABANNYA 7-11. keluarga
Kemana pergi ketika pertama kali sakit?
tidak hilang,pergi kemana lagi?
sembuh juga,pergi kemana lagi?
Bagaimana pergi ke fasilitas kesehatan?
Berapa lama perjalanan ke fasilitas kesehatan?
Cara membayar layanan kesehatan?
Kualitas layanan kesehatan
Alasan utama tidak pergi ke fasilitas kesehatan modern?
MP0
MP1 [ ]
MP2 [ ]
MP3 [ ]
MP4 [ ]
MP5 _____ menit/ jam
MP6 [ ]
MP7 [ ]
MP8 [ ]
[
]
[
]
[
]
[
]
_____ menit/ jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
_____ menit/ jam
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
_____ menit/ jam
[
]
[
]
[
]
Page 15 of 26
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
2
3
ID1
ID2
Kode Jawaban MP1, MP2, MP3
5
2 ID3
2 ID4
1. Ke RS pemerintah 96. Lainnya, sebutkan:_____ 2. Ke RS Swasta 97. Tidak sesuai 3. Ke Pos kesehatan darurat 98. Tidak tahu/ lupa 4. Ke Puskesmas 99. Missing 5. Ke dokter swasta 6. Ke bidan/ paramedis swasta 7. Ke dukun/ paranormal 8. Ke Tokoh Agama (mis. ulama, pendeta, biksu) 9. Mengobati sendiri dengan membeli obat dari toko/warung 10. Mengobati sendiri dengan obat tradisional (jamu, ramuan) 11. Tidak mencari pengobatan apapun/istirahat dirumah
ID5
ID6
ID8
MP4
MP6
MP7
MP8
1. Berjalan kaki 2. Dengan sepeda milik sendiri 3. Dengan sepeda motor milik sendiri 4. Dengan mobil milik sendiri 5. Dengan ojek atau motor sewaan 6. dengan bis 7. Dengan taksi 96. Lainnya, sebutkan__________ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
1. Membayar tunai 2. Dengan barang 3. Asuransi 4. Gratis/ tidak bayar 6. Lainnya, sebutkan ______ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
1. Sangat Buruk 2. Buruk 3. Baik 4. Sangat baik 7. tidak sesuai 8. Tidak tahu / Lupa 9. Missing
1. jalan rusak 2. transportasi tidak tersedia/mahal 3. Fasilitas kesehatan rusak 4. Fasilitas kesehatan jauh 5. Kurangnya obat 6. Petugas kesehatan kurang 7. Pelayanan tidak menyenangkan 8. Tidak punya uang utk bayar pelayanan 9. Penyakit tidak serius 96. Lainnya, sebutkan ____ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
N. RIWAYAT PENYAKIT AKUT YANG DIDERITA SATU BULAN LALU (SEBELUM WAWANCARA) [UNTUK SEMUA RESPONDEN]
Sejak 1 bulan yang lalu sampai sekarang, apakah Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu pernah pergi ke dokter atau ke rumah sakit? 1. Ya Jika ya, menurut dokter apa nama penyakit Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu?
2. TidakÆ O
[JANGAN DIBACAKAN!!!. JIKA RESPONDEN MENYEBUTKAN NAMA SALAH SATU PENYAKIT, KEMUDIAN TANYAKAN PENYAKIT APALAGI YANG DIDERITA? Hepatitis Infeksi saluran Cam Depresi, Kolera Typhus/ Leptospiros No Nama Sakit Sakit Serangan Demam Mala (sakit napas akut (Sakit pak cemas,ganggu Paraberdara ria ID anggota mata Kulit Asma kencing Kuning) (ISPA), radang an stress typhus h keluarga (bengek) tikus) paru akut/ASD Dengu akut (Pnemonia) e (DBD) N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N10 N11 N12
KODE JAWABAN N1-N13 = 1. Ya
Page 16 of 26
0. Tidak
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
[
] Lainnya, sebutkan
N13
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
O. PENYAKIT MENAHUN (BERDASARKAN DIAGNOSIS DOKTER)
ID6
ID8
Apakah Bapak/Ibu atau anggota rumah tangga Bapak/Ibu pernah dinyatakan oleh dokter menderita penyakit berat/penyakit berkepanjangan? 1. Ya, jika ya penyakit apa? [JANGAN DIBACAKAN, JIKA RESPONDEN MENYEBUTKAN SALAH SATU PENYAKIT, TANYAKAN Sejak berapa bulan yang lalu dinyatakan dokter menderita penyakit tersebut?
2. TidakÆ P [
KEMUDIAN TANYAKAN APA LAGI?
No
Nama anggota keluarga
O0
Hipertensi/ Darah tinggi,
Diabete s/ Kencing manis
O1
O2
Penyakit Jantung (angina, infark, payah/gagal jantung, dll)
O3
Stroke/ Lumpuh sebelah
O4
Penyakit paru menahun, seperti Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), Bronkihitis, Emfisema, Asma kronis
Malnutrisi (kurang gizi) atau Anemia (kurang darah)
Tuberculo sis (TB) Paru (paru-paru flek, batuk2 darah)
Penyakit ginjal (batu ginjal, gagal ginjal, dll)
Rematik
Kanke r
Lepra
HIV/ AIDS
O5
O6
O7
O8
O9
O10
O11
O12
Gangguan stress pasca trauma/ PTSD, neurosa, psikosa, gila, ketagihan obat/alkohol
Lainnya, sebutkan ________
O14
O13
JIKA YA, TULISKAN/ ISIKAN SEJAK BERAPA BULAN YANG LALU. JIKA KURANG DARI SATU BULAN, TULIS 1 BULAN YANG LALU. JIKA TIDAK MENYEBUTKAN SALAH SATU PENYAKIT DIATAS, TULIS 0) P. MORBIDITAS BALITA (0—59 bulan)
Apakah rumah tangga ini memiliki balita ? 1. Ya
YANG MENJADI SUMBER INFORMASI 1. IBU BALITA
2. Tidak Æ R
2. PENGASUH
3. BAPAK BALITA
4. LAINNYA, , SEBUTKAN …………………………………
Semenjak Desember 2007 sampai sekarang, apakah anak Anda mengalami gejala atau menderita penyakit/keluhan berikut ini, jika ya berapa kali? SEBUTKAN GEJALA/NAMA PENYAKIT!! [ ISIKAN DENGAN JUMLAH KEJADIAN ] No Nama anak Balita (0—59 BAB/ cair/ berupa air saja ≥ 3 ID bulan) Demam/ panas? kali / hari Jika ya, berapa kali ? J ika ya, berapa kali ? Jika Jika tidak isi 0 tidak isi 0 P0
Page 17 of 26
P2
Sakit kulit (gatal, merah, bengkak, panu, eksim, kadas, kurap, luka bernanah)
Jika ya, berapa kali ? Jika tidak isi 0 P3
[ [
Infeksi saluran pernafasan ?
] ]
(Batuk, pilek, kadang disertai deman, nafas cepat atau sesak atau tersengal2) Jika ya, berapa kali ? Jika tidak isi 0
P4
Lainnya, sebutkan
Jika ada, berapa kali ?
P5
P1 1. Ya, _______kali
1. Ya, _______kali
1. Ya, _______kali
1. Ya, _______kali
__________, ,_______kali
1. Ya, _______kali
1. Ya, _______kali
1. Ya, _______kali
1. Ya, _______kali
__________, ,_______kali
1. Ya, _______kali
1. Ya, _______kali
1. Ya, _______kali
1. Ya, _______kali
__________, ,_______kali
1. Ya, _______kali
1. Ya, _______kali
1. Ya, _______kali
1. Ya, _______kali
__________, ,_______kali
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
]
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
Q. STATUS GIZI DAN IMUNISASI BALITA (0—59 bulan) [ Q2 DAN Q3 HANYA DIISI JIKA MEMILIKI KARTU MENUJU SEHAT ] [ DIISI HANYA JIKA MEMILIKI KMS] No PERTUMBUHAN BERADA DI ZONA Berat ID Tanggal MERAH ATAU KUNING ? lahir Nama Balita kelahiran KAPAN ? (gram) Q0
Q1 DAN Q2 Boleh berdasarkan ingatan responen
Q1
Q2
Q3A
Jika tidak,apa alasan tidak diberi ASI?
Q4
Q5 Æ Q7
Q6
[
]
__/__/__
[
] __/__/__
[
]
[
]
__/__/__
[
]
__/__/__
[
] __/__/__
[
]
[
]
__/__/__
[
]
__/__/__
[
] __/__/__
[
]
[
]
Q3A DAN Q3B 0. Tidak 1. Ya, merah/di bawah merah 2. Ya, kuning 8. Tidak tahu/tdk ingat
Hep B 0
Q7
Hep B 1
Q4 0. Tidak 1. Ya
Q6 1. Ibunya sakit 2. Ibunya tidak mau memberikan ASI 3. Ibunya tidak bisa memberikan ASI karena banjir
Q8
Hep B 3
4. Bayi tidak mau menyusu 5. ASI tidak cukup / tidak keluar 6. Lainnya, sebutkan ……………
POLIO
BCG
Hep B 2
Vaksin DPT (DiphteriaPertussis-Tetanus)
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Dosis 1
Dosis 2
Dosis 3
Cam pak
Jika salah satu Q7, Q11, Q12, atau Q16 = 0 tanyakan kenapa? Q20
Q9
Q10
Q11
Q12
Q13
Q14
Q15
Q16
Q17
Q18
Q19
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Q7-Q19 0. Tidak 1. Ya (dikonfirmasi dengan kartu/buku imunisasi) 2. Mungkin (diakui tanpa bukti kartu/buku imunisasi)
Page 18 of 26
(JIKA TIDAK Æ Q6)
Jika ya, berapa bulan mendapatkan ASI?
Q3B
Vaksin Hepatitis – B
Q0
Apakah pernah mendapat ASI (Air Susu Ibu)?
__/__/__
No Nama anak
ID8
Q20 1. Biaya imunisasi mahal 2. Tidak tahu dimana tempat imunisasi 3. Tidak tersedia vaksinnya 4. Tidak bagus untuk kesehatan anak
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
5. Anak masih terlalu kecil 6. Tempat imunisasi jauh/tidak ada transportasi 7. Imunisasi tidak penting 96. Lainnya, sebutkan ...............................
2
3
ID1
ID2
5
2 ID3
2 ID4
ID5
ID6
ID8
R1. GANGGUAN / KERUSAKAN INDUSTRI RUMAH TANGGA/PERDAGANGAN AKIBAT BANJIR Apakah memiliki industri rumah tangga atau aktivitas berdagang? 1. Ya 2. Tidak ÆR2 [ ] Jika ya, apakah mengalami kerusakan pada industri rumah tangga dan/aktivitas berdagang tersebut akibat banjir? 1. Ya 2. Tidak [ ] Rata-rata Pendapatan tahunan Rata-rata Biaya Produksi atau Biaya operasi per tahun dan rata-rata nilai produksi Jenis Industri / tahunan Kegiatan Biaya Perdagangan Biaya pekerja per Biaya lainnya per Material/Bahan per Modal Awal (Rp) Pendapatan (Rp.) Produksi (Rp) tahun (Rp.) tahun (Rp.) tahun (Rp.)
Kerugian Produksi dan Pendapatan karena banjir yang terakhir (Rp)
R2. GANGGUAN / KERUSAKAN AKIBAT BANJIR PADA PRASARANA UMUM DAN DAMPAKNYA TERHADAP RUMAH TANGGA
Apakah ada kerusakan akibat banjir pada prasarana umum (jembatan, jalan, listrik, telepon) di lingkungan anda? 1. Ya 2.TidakÆ R3 [ ] Jika ya, prasarana apa saja yang Jumlah hari fasilitas tersebut mengalami Berapa rupiah kehilangan pendapatan/gaji Peningkatan pada Pengeluaran rumah mengalami gangguan / kerusakan? gangguan/ kerusakan fasilitas umum. anggota rumah tangga akibat tangga (Rp.) (JANGAN DIBACAKAN)
R2a
[TULIS “0” JIKA TIDAK ADA GANGGUAN/RUSAK]
[TULIS “0” JIKA TIDAK ADA PENINGKATAN]
R2c
R2d
PENDAPATAN]
R2b
1.Jembatan 2. Jalan 3. Pasokan Listrik 4. Jaringan telepon 5. Lainnya, sebutkan _______________
Page 19 of 26
gangguan/kerusakan (Rp.). [TULIS “0” JIKA TIDAK ADA KEHILANGAN
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
2
3
ID1
ID2
5
2 ID3
2 ID4
ID5
ID6
ID8
R3. Apakah mengalami kerusakan pada rumah atau fasilitas hunian? 1. Ya 2. Tidak Æ R4 [ ] Jika Ya, apa saja? Berapa perkiraan biaya perbaikan/penggantiannya? No KOMPONEN Keperluan Biaya perkiraan atau biaya sebenarnya untuk RUMAH / 1= perbaikan Perbaikan / Penggantian FASILITAS YANG 2=penggantian Biaya Material Biaya Pekerja RUSAK Honor Jumlah Jumla (* JANGAN Total (Rp) Pekerja Total (Rp.) Orang h Hari DIBACAKAN) (Rp) *) R3A Dinding [ ] R3B
Atap
[
]
R3C
Lantai
[
]
R3D
Jamban
[
]
R3E
Dapur
[
]
R3F
Sumur, PAM
[
]
R3G
Listrik
[
]
R3H
Alat komunikasi
[
]
R3I
Lainnya______
[
]
TOTAL
[
]
R4. Apakah mengalami kerusakan pada barang-barang/dokumen rumah tangga? 1. Ya 2. Tidak Æ R5 [ ] Jika Ya, apa saja? Berapa perkiraan biaya perbaikan/penggantiannya? No BARANG/ Keperluan Biaya perkiraan atau biaya sebenarnya untuk Perbaikan / DOKUMEN (1= perbaikan; Penggantian YANG RUSAK 2=penggantian Biaya Material Biaya Pekerja (*JANGAN ) Honor Jumlah Jumla DIBACAKAN) Total (Rp) Pekerja Total (Rp.) Orang h Hari (Rp) *) R4A TV [ ] R4B
Radio
[
]
R4C
Lemari es
[
]
R4D
Motor
[
]
R4E
Mobil/truk
[
]
R4F
Sofa/tmpt tidur
[
]
R4G
Surat berharga
[
]
R4H
Lainnya______
[
]
TOTAL R5. Apakah memiliki /menggarap lahan pertanian, holtikultura/perkebunan/kehutanan? 1. Ya, memiliki 2. Ya, menggarap 3. TidakÆ R6 No
Jenis Tumbuhan
Luas lahan yang ditanami (Hektar/bahu/petak/m2) TULISKAN SATUAN Irigasi Tdk Irigasi
Rata-rata Total Produksi / tahun
[
]
Kerugian produksi karena banjir Des 2007
Jumlah unit
Nilai (Rp.)
1 2 3 4 R6. Apakah rumah tangga anda memiliki ternak yg hilang karena banjir? No
Jenis Ternak
Jumlah Ternak sesaat sebelum banjir (ekor)
Harga per ekor pada saat banjir (Rp.)
1. Ya
2. TidakÆ R7
Kerugian produksi Jumlah (ekor)
[
] Alasan kerugian produksi
1
[
]
2
[
]
3
[
]
4 Page 20 of 26
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
2
3
ID1
ID2
Kode Jawaban Jenis ternak 1. Sapi/ kerbau 2. Kambing 3. Unggas (ayam, bebek) 4. Kelinci 5. Lainnya, sebutkan: __________
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
ID8
Alasan kerugian produksi 1. Penyakit 2. Berkurang/hilang/mati 3. Kekurangan pasokan makanan 4. Hilangnya lahan merumput 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
R7. PENILAIAN TINGKAT GANGGUAN AKIBAT BANJIR [RANGKUMAN PERTANYAAN R1 – R6 ] TUNJUKKAN SHOW CARD NO. 3 R7
Apakah anda memiliki hal berikut ini? Seberapa parah kerusakannya akibat banjir?
R7A
Rumah
R7B R7C
Tidak puny a
Tidak sama sekali
Tidak terlalu parah
Cuku p parah
Parah
Sanga t Parah
0
1
2
3
4
5
[
]
Hewan ternak
0
1
2
3
4
5
[
]
0
1
2
3
4
5
[
]
R7D
Benda pribadi yang memiliki nilai sentimental (e.g. kenang-kenangan, foto) Pekerjaan/Industri
0
1
2
3
4
5
[
]
R7E
Sawah/Ladang/usaha/toko/pabrik
0
1
2
3
4
5
[
]
R7F
Simpanan barang/dagangan di gudang
0
1
2
3
4
5
[
]
R7G
Mobil/motor
0
1
2
3
4
5
[
]
R7H
Tanah
0
1
2
3
4
5
[
]
R7I
Lainnya, sebutkan_______________
0
1
2
3
4
5
[
]
KODE
S1. DAMPAK PADA PENGELUARAN DAN PENDAPATAN BULANAN S1
Berapa rata-rata pengeluaran rumah tangga Bapak/Ibu per bulan terhadap pengeluaran berikut ini? Pengeluaran per Bulan (Rp.) Sebelum banjir Saat dan segera setelah banjir
Item Jenis Pengeluaran S1A S1B S1C S1D S1E S1F S1G S1H S1J S1K S1L S1M
Makanan Pakaian Bahan bakar (bensin/gas/minyak tanah) Listrik Pengobatan Pendidikan Transport Komunikasi (Telepon, handphone, internet, biaya pos) Sewa rumah Pajak Pembayaran pinjaman Lainnya, sebutkan ………………………………………………………… TOTAL PENGELUARAN JIKA TIDAK DAPAT MERINCI
S2
Dari manakah sumber pendapatan rumah tangga Bpk/Ibu dan berapa besarannya per bulan? Sumber
Jumlah Pendapatan rata-rata per Bulan * (Rp.) Sebelum banjir
S2A
Pertanian dan sejenis
S2B
Gaji rutin/pegawai
S2C
Dagang
S2D
Jasa (Tk. Cuci, PRT)
S2E
Penyewaan
S2F
Lainnya, sebutkan
Sesudah banjir
Jumlah Pendapatan rata-rata per Tahun * (Rp.) Sebelum banjir
TOTAL
[*JIKA KESULITAN MENDAPATKAN PER BULAN BISA DIISI PER TAHUN SAJA].
Page 21 of 26
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
Sesudah banjir
2
3
ID1
ID2
T. BANTUAN KEUANGAN T1
T2
5
2
2
ID3
Bagaimana perubahan kondisi keuangan Bapak/Ibu sesaat atau segera setelah banjir dibandingkan sebelum banjir? Dapatkah Bapak/Ibu ceritakan bagaimana rumah tangga Bapak/Ibu mengatasi masalah keuangan setelah kejadian banjir? [JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU]
T3
Aset apa yang dijual/digadaikan? [JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU]
T4 T5A
Apakah aset dapat dimiliki kembali setelah banjir? Siapa yang mencari pekerjaan tambahan?
T5B
Siapa yang bermigrasi untuk bekerja?
T6
Jenis bantuan apa yang Bapak/Ibu terima setelah banjir terjadi?
T7
JAWABAN BISA LEBIH DARI SATU
Jumlah pinjaman terkait banjir (Rp)
ID4
ID5
ID6
ID8
1. Sangat menurun 2. Menurun [ ] 3. Sama saja Æ T6 4. Meningkat Æ T6 5. Sangat meningkat Æ T6 1. Menjual aset 2. Mencari pekerjaan tambahan ÆT5A JUMLAH 4. Bermigrasi untuk bekerja ÆT5B KODE 8. Mencari kredit/ pinjaman uang Æ T7 [ ] 16. Mencari sumbanganÆ T6 96. Lainnya, sebutkan_____________________ Æ T6 1. Tanah 2. Rumah JUMLAH 4. Ternak KODE 8. Perhiasan [ ] 16. Benda milik pribadi lainnya, sebutkan __________________ 1. Ya 0. Tidak [ ] JIKA T2 HANYA “MENJUAL ASET” ÆT6 ID Nama ID Nama ID
Nama
ID
Nama
0. Tidak ada Æ T21 1. Bantuan kredit/pinjaman uang Æ T7 2. Bantuan/sumbangan uang tunai Æ T12 4. Bantuan/sumbangan barang Æ T16 Kapan Penggunaan Sumber pinjaman/kredit pinjaman/ pinjaman/ diambil kredit kredit T8 T9 T10
[
]
Suku bunga (%) T11
1
___ / ___ / ___
[
]
[
]
[
]
2
___ / ___ / ___
[
]
[
]
[
]
T12
Jumlah bantuan/sumbangan uang tunai terkait banjir (Rp.)
Pemberi bantuan T13
Kepuasan atas bantuan T14
1
[
]
[
]
2
[
]
[
]
T16
Jenis sumbangan barang terkait banjir
Pemberi bantuan T17
1
[
]
2
[
]
JIKA TOTAL KODE T6 1-3 MAKA : T20
Siapakah yang paling berwewenang menentukan untuk apa pinjaman/sumbangan uang tersebut digunakan?
Kepuasan atas bantuan T18 [ ] [
1. Selalu saya sendiri 2. Sebagian besar saya sendiri 3. Saya dan istri/suami 4. Sebagian besar istri/suami saya 5. Selalu istri/ suami saya 6. Lainnya, sebutkan, ______________________
(T10) Sumber pinjaman
(T13 & 17) Pemberi bantuan
1. Konsumtif 2. Perawatan Medis 3. Perbaikan 4. Penggantian 5. Rekonstruksi 96. Lainnya, sebutkan _____ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99. Missing
1. Koperasi 2. Perusahaan 3. Lembaga keuangan 4. Bank swasta 5. Bank pemerintah 6. Keluarga/teman 7. Rentenir 8. Organisasi agama 96. Lainnya sebutkan______ 97. Tidak sesuai 98. Tidak tahu/ lupa 99.Missing
1. NGO 2. Pemerintah 3. Asuransi negara 4. Asuransi swasta 5. Partai politik 6. Lainnya, sebutkan________________ 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
T15
Alasan ? T19
]
(T9) Penggunaan pinjaman
Page 22 of 26
Alasan ?
[
]
(T14 & 18) Kepuasan atas bantuan 1. Tidak puas sama sekali 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Puas 5. Sangat puas 7. Tidak sesuai 8. Tidak tahu/ lupa 9. Missing
2
3
ID1
ID2
5
2
T21
Bagaimana pola konsumsi makanan Bapak/Ibu sebelum banjir Desember 2007? Apakah pernah kekurangan makanan atau tidak?
T22
Bagaimana pola konsumsi makanan Bapak/Ibu segera setelah banjir Desember 2007? Apakah pernah kekurangan makanan atau tidak?
T23
T24
T25
2
ID3
JIKA T21 ATAU T22 PERNAH MENGALAMI KEKURANGAN MAKANAN
Apakah rumah tangga Bapak/Ibu merubah pola makan?
Jika ya, siapa dalam rumah tangga Bapak/Ibu yang porsi makannya berkurang/sedikit?
Jika ya, bagaimana perubahan yang dilakukan pada jenis makanan?
ID4
ID5
ID6
ID8
1. Selalu kekurangan makanan 2. Ada kalanya kekurangan makanan 3. Dalam beberapa bulan pernah mengalami kekurangan makanan 4. Tidak pernah kekurangan makanan 1. Selalu kekurangan makanan 2. Ada kalanya kekurangan makanan 3. Dalam beberapa bulan pernah mengalami kekurangan makanan 4. Tidak pernah kekurangan makanan 1. Ya 2. TidakÆ Bagian U 1. Semua orang makan sedikit 2. Perempuan makan sedikit 3. Orang usia lanjut makan sedikit 4. Anak kecil makan sedikit 5. Tidak ada perubahan 6. Lainnya, __________________ 1. Makan makanan murah 2. Makan makanan yang kurang bergizi 3. Makan makanan yang berbeda dari biasanya 4. Tidak ada perubahan 6. Lainnya, ______________________
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
U. KONDISI DI MASYARAKAT Mohon dapat memberikan pendapat Bapak/Ibu pada pernyataan-pernyataan berikut ini.
(TUNJUKKAN SHOWCARD NO. 5, APABILA RESPONDEN TIDAK MENJAWAB ISIKAN KODE=9) STS
TS
Netr al
S
SS
Saya percaya kepada hampir semua orang di RT saya.
1
2
3
4
5
[
]
U2.
Saya percaya kepada aparat pemerintah daerah.
1
2
3
4
5
[
]
U3.
Saya percaya kepada aparat pemerintah pusat.
1
2
3
4
5
[
]
U4.
Di RT ini setiap orang harus bersikap waspada, jika tidak akan dimanfaatkan oleh orang lain. Hampir seluruh masyarakat di RT ini saling menolong jika ada yang membutuhkan.
1
2
3
4
5
[
]
1
2
3
4
5
[
]
U6.
Saya merasa bahwa RT ini merupakan tempat tinggal yang baik.
1
2
3
4
5
[
]
U7.
Masyarakat sekitar sini memiliki pandangan hidup yang berbeda / beragam. Tetangga-tetangga dan saya memiliki harapan yang sama kepada RT kami.
1
2
3
4
5
[
]
1
2
3
4
5
[
]
Saya merasa nyaman tinggal di RT ini.
1
2
3
4
5
[
]
U10. Tidak banyak tetangga yang mengenal saya.
1
2
3
4
5
[
]
Saya peduli dengan pendapat para tetangga terhadap apa yang saya U11. lakukan.
1
2
3
4
5
[
]
U12. Saya tidak mempunyai pengaruh terhadap apa yang terjadi di RT ini.
1
2
3
4
5
[
]
U13. sendiri. U14. Penting bagi saya untuk tinggal di RT ini.
1
2
3
4
5
[
]
1
2
3
4
5
[
]
U15. Masyarakat di RT ini saling berhubungan dengan baik.
1
2
3
4
5
[
]
U16. Saya mengenal hampir semua orang di RT ini.
1
2
3
4
5
[
]
U17. Saya berharap dapat tinggal di RT ini hingga jangka waktu yang lama.
1
2
3
4
5
[
]
No
BACAKAN PERNYATAAN BERIKUT
U1.
U5.
U8. U9.
Jika terdapat masalah di RT ini, masyarakat dapat mencari pemecahannya
KODE
V. FUNGSI DAN KUALITAS HIDUP (TUNJUKKAN SHOWCARD NO. 8, APABILA RESPONDEN TIDAK MENJAWAB ISIKAN KODE=9)
Dalam satu bulan ini apakah:
Selal u
Seri ng
Ckp serin g
Kdgkdg
Jrg skli
V1.
Apakah Bapak/Ibu merasa tenang dan damai?
1
2
3
4
5
6
[
]
V2.
Apakah Bapak/Ibu merasa memiliki energi yang banyak?
1
2
3
4
5
6
[
]
V3.
Apakah Bapak/Ibu merasa sedih/murung?
1
2
3
4
5
6
[
]
Page 23 of 26
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
Tdk pern ah
Kode
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
ID8
V4.
Berapa sering kegiatan sosial Bapak/Ibu terganggu akibat kondisi kesehatan atau emosi (seperti mengunjungi teman, keluarga, dll.)?
1
2
3
4
5
6
[
]
V5.
Apakah Bapak/Ibu merasa cemas?
1
2
3
4
5
6
[
]
V6.
Apakah Bapak/Ibu merasakan terpuruk dan tidak ada yang bisa membuat beban terasa lebih ringan?
1
2
3
4
5
6
[
]
V7.
Apakah Bapak/Ibu merasa bahagia?
1
2
3
4
5
6
[
]
1. Sempurna 2. Sangat baik 3. Baik 4. Lumayan 5. Tidak baik 1. Ya, sangat sulit 2. Ya, agak sulit 3. Tidak ada kesulitan 1. Ya, sangat sulit 2. Ya, agak sulit 3. Tidak ada kesulitan 1. Ya 0. Tidak Æ V14 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. TidakÆ V17
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Tidak sama sekali 2. Sedikit 3. Sedang 4. Cukup banyak 5. Sangat banyak
[
]
[
]
[
]
V8.
Dalam 1 bulan terakhir, secara umum, bagaimana kondisi kesehatan Bapak/Ibu?
V9.
Apakah Bapak/Ibu mengalami kesulitan untuk melakukan kegiatan tidak terlalu berat seperti memindahkan meja, mengangkat ember, menyapu rumah, membakar sampah disebabkan oleh kondisi kesehatan?
V10.
Apakah Bapak/Ibu mengalami kesulitan untuk mendaki bukit atau menaiki tangga?
V11. V12. V13. V14. V15. V16. V17.
Apakah Bapak/Ibu mengalami hambatan untuk melakukan pekerjaan atau kegiatan sehari-hari karena kondisi fisik ? Dapat menyelesaikan pekerjaan sehari-hari tetapi tidak seperti yang diharapkan (kurang dari harapan) Memiliki hambatan melakukan pekerjaan-pekerjaan tertentu saja. Apakah Bapak/Ibu mengalami hambatan untuk melakukan pekerjaan atau kegiatan sehari-hari karena kondisi emosi yang kurang stabil (seperti merasa depresi atau cemas)? Dapat menyelesaikan pekerjaan sehari-hari tetapi tidak seperti yang diharapkan (kurang dari harapan) Bekerja tidak sehati-hati biasanya (menjadi lebih ceroboh) Selama sebulan terakhir, seberapa besar rasa sakit mengganggu pekerjaan Bapak/Ibu sehari-hari (baik pekerjaan di rumah maupun di luar rumah)?
UNTUK RUMAH TANGGA TIDAK BANJIR Æ KE Z W. KETAHANAN INDIVIDU (TANYAKAN HANYA PADA RUMAH TANGGA BANJIR SAJA) (TUNJUKKAN SHOWCARD NO. 6, APABILA RESPONDEN TIDAK MENJAWAB ISIKAN KODE=9)
Seberapa besar Bapak/Ibu merasakan hal-hal di bawah ini pada saat banjir?
KODE
Tdk sama sekali
Sedi kit
Sedan g
Agak besar/t inggi
Sangat besar/ting gi
Seberapa besar Bapak/Ibu merasa jiwanya terancam saat mengalami banjir? Seberapa besar trauma yang Bapak/Ibu rasakan saat mengalami banjir terjadi ? Seberapa tinggi keyakinan Bapak/Ibu dapat mengatasi kesulitan akibat banjir pada saat itu?
1
2
3
4
5
[
]
1
2
3
4
5
[
]
1
2
3
4
5
[
]
W4
Seberapa besar usaha Bapak/Ibu untuk melupakan banjir?
1
2
3
4
5
[
]
W5
Seberapa besar usaha Bapak/Ibu untuk mengurangi rasa sedih akibat banjir?
1
2
3
4
5
[
]
W6
Seberapa besar Bapak/Ibu berpegang pada nilai2 agama dalam mengatasi kesulitan akibat banjir?
1
2
3
4
5
[
]
W7
Seberapa besar usaha Bapak/Ibu memikirkan jalan keluar dari masalah akibat banjir?
1
2
3
4
5
[
]
W8
Seberapa besar usaha Bapak/Ibu untuk memperbaiki situasi akibat banjir?
1
2
3
4
5
[
]
W9
Seberapa banyak Bapak/Ibu menceritakan pengalaman saat banjir kepada orang lain?
1
2
3
4
5
[
]
W1 W2 W3
Page 24 of 26
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
2
3
ID1
ID2
5
2 ID3
2 ID4
ID5
ID6
X. DUKUNGAN SOSIAL (TANYAKAN HANYA PADA RUMAH TANGGA BANJIR SAJA) TUNJUKKAN SHOW CARD NO.4 X1 X2
X3
ID8
Apakah frekuensi hubungan antara Bapak/Ibu dengan orang-orang 1. Ya di sekitar mengalami perubahan akhir-akhir ini? 0. TidakÆ X3 Jika ya, apa penyebabnya? ______________________________________ _____________________________________
[
]
Apakah Bapak/Ibu menerima bantuan barang dan tenaga dari orang sekitar(seperti keluarga, tetangga, pemerintah,organisasi lain)? 1. Ya 2.TidakÆ X4 Jika YA, dari siapa? Seberapa besar? dan seberapa puas bpk/ibu dengan bantuan tersebut?
[
]
(PILIHAN NAMA JANGAN DIBACAKAN) No
PILIHAN NAMA
1
Besar Bantuan (Kolom I)
Kepuasan (Kolom II)
KODE
Tdk Ada
Cuku p
Bnyk
Tdk Puas
Puas
Suami/Istri/pasangan
0
1
2
0
1
[
]
[
]
2
Anak
0
1
2
0
1
[
]
[
]
3
Keluarga lainnya (adik, kakek/nenek, sepupu)
0
1
2
0
1
[
]
[
]
4
Teman
0
1
2
0
1
[
]
[
]
5
Organisasi pemerintah (Polisi, ABRI), sebutkan: _______________________________ Organisasi non pemerintah (Masjid, karang taruna, NGO), sebutkan: _____________ Lainnya, sebutkan ______________________
0
1
2
0
1
[
]
[
]
0
1
2
0
1
[
]
[
]
0
1
2
0
1
[
]
[
]
6 7
X4
Kolom I
Kolom II
Apakah Bpk/Ibu mendapat dukungan moril (perhatian/keselamatan/keamanan) dari orang sekitar (seperti [ ] keluarga, tetangga, pemerintah, organisasi lain)? 1. Ya 2.TidakÆ X5 Jika ya, dari siapa dukungannya?, seberapa besar dukungannya? dan seberapa puas bpk/ibu dengan dukungan itu? (PILIHAN NAMA JANGAN DIBACAKAN)
No
PILIHAN NAMA
1
Besar Dukungan (Kolom I)
Kepuasan (Kolom II)
KODE
Tdk Ada
Cuku p
Bnyk
Tdk Puas
Pua s
Suami/Istri/pasangan
0
1
2
0
1
[
]
[
]
2
Anak
0
1
2
0
1
[
]
[
]
3
Keluarga lainnya (adik, kakek/nenek, sepupu)
0
1
2
0
1
[
]
[
]
4
Teman
0
1
2
0
1
[
]
[
]
5
Organisasi pemerintah (Polisi, ABRI), sebutkan: _______________________________ Organisasi non pemerintah (Masjid, karang taruna, NGO), sebutkan: _____________ Lainnya, sebutkan ______________________
0
1
2
0
1
[
]
[
]
0
1
2
0
1
[
]
[
]
0
1
2
0
1
[
]
[
]
6 7
X5
Kolom I
Kolom II
Apakah Bapak/Ibu menerima dukungan informasi, saran atau nasihat dari orang sekitar (seperti keluarga, [ ] tetangga, pemerintah,organisasi lain)? 1. Ya 2.TidakÆ X6 Jika YA, sebutkan dari siapa? Seberapa besar dukungan informasi tsb? Dan seberapa puas bpk/ibu dengan dukungan tersebut? (PILIHAN NAMA JANGAN DIBACAKAN) PILIHAN NAMA
Besar Dukungan (Kolom I)
Kepuasan (Kolom II)
Tdk Ada
Cuku p
Bnyk
Tdk Puas
Puas
KODE Kolom I
Kolom II
1
Suami/Istri/pasangan
0
1
2
0
1
[
]
[
]
2
Anak
0
1
2
0
1
[
]
[
]
3
Keluarga lainnya (adik, kakek/nenek, sepupu)
0
1
2
0
1
[
]
[
]
4
Teman
0
1
2
0
1
[
]
[
]
5
Organisasi pemerintah (Polisi, ABRI), sebutkan: _______________________________ Organisasi non pemerintah (Masjid, karang taruna, NGO), sebutkan: _____________ Lainnya, sebutkan ______________________
0
1
2
0
1
[
]
[
]
0
1
2
0
1
[
]
[
]
0
1
2
0
1
[
]
[
]
6 7
X6
Apakah orang sekitar anda (seperti keluarga, tetangga, pemerintah,organisasi lain) menghargai [ ] keahlian/kemampuan bidang pekerjaan Bapak/Ibu? 1. Ya 2.TidakÆ Bagian Y Jika ya, dari siapa?, seberapa besar penghargaan itu? dan seberapa puas bpk/ibu dengan penghargaan itu? (PILIHAN NAMA JANGAN DIBACAKAN)
No
PILIHAN NAMA
Page 25 of 26
Besar Penghargaan (Kolom I)
Tdk Ada
Cuku p
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
Bnyk
Kepuasan (Kolom II)
Tdk Puas
Puas
KODE Kolom I
Kolom II
2
3
ID1
ID2
5
2
2
ID3
ID4
ID5
ID6
ID8
1
Suami/Istri/pasangan
0
1
2
0
1
[
]
[
]
2
Anak
0
1
2
0
1
[
]
[
]
3
Keluarga lainnya (adik, kakek/nenek, sepupu)
0
1
2
0
1
[
]
[
]
4
Teman
0
1
2
0
1
[
]
[
]
5
Organisasi pemerintah (Polisi, ABRI), sebutkan: _______________________________ Organisasi non pemerintah (Masjid, karang taruna, NGO), sebutkan: _____________ Lainnya, sebutkan ______________________
0
1
2
0
1
[
]
[
]
0
1
2
0
1
[
]
[
]
0
1
2
0
1
[
]
[
]
6 7
Y. PERILAKU BERTAHAN DAN PROTEKSI SOSIAL TUNJUKKAN SHOW CARD NO. 4 Selain bantuan keuangan dan barang yang sudah disebutkan sebelumnya, apakah Bapak/Ibu menerima bantuan dalam bentuk lain, seperti penyuluhan, bantuan hukum? 1. Ya 2.Tidak Æ Y8 Jika YA, Apa bentuk bantuannya? Dan Siapa yang memberikan bantuan tersebut?
[
]
(PILIHAN BENTUK BANTUAN JANGAN DIBACAKAN)
Pas ang an
BENTUK BANTUAN Y1 Y2 Y3 Y4 Y5 Y6
Y7
An ak
Kelua Tem r ga an lain
Peme rintah
L S M
Lain, ………
Bantuan dalam mengatur masyarakat (mengatur 1 2 3 4 5 6 pengungsian, gotong royong membersihkan bekas banjir, menggalang dana bantuan, penyaluran bantuan) Bantuan informasi mengenai banjir (info banjir susulan, 1 2 3 4 5 6 penyuluhan,dll) Bantuan perencanaan untuk penanggulangan banjir 1 2 3 4 5 6 (merencanakan pembuatan posko, evakuasi korban, penyediaan obat/perahu/tenda, dapur umum) Bantuan persiapan untuk pencegahan dampak banjir 1 2 3 4 5 6 selanjutnya (merencanakan pembuatan tanggul, pelatihan evakuasi) Bantuan terkait aspek hukum (tuntutan kompensasi, klaim 1 2 3 4 5 6 asuransi kesehatan dan kematian, pengurusan dokumen berharga yang hilang/rusak) 1. Bantuan dalam mengatur masyarakat Dari berbagai bantuan yang telah disebutkan sebelumnya, bantuan mana 2. Bantuan informasi mengenai banjir yang Bapak/Ibu rasakan sangat 3. Bantuan perencanaan untuk penanggulangan banjir membantu pemulihan kondisi 4. Bantuan persiapan untuk pencegahan dampak banjir selanjutnya Bapak/Ibu? 5. Bantuan terkait aspek hokum
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
[
]
Mengapa ?
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu terhadap pernyataan berikut ini? Y8 Anggota kelompok tertentu boleh mendapatkan bantuan lebih banyak dibandingkan orang lain. Y9 Orang yang memiliki koneksi dengan pejabat boleh mendapatkan bantuan lebih banyak dibandingkan orang lain. Y10 Apakah Bapak/Ibu puas atau tidak dengan pembagian bantuan kepada semua orang di desa ini?
STS 1
TS 2
Netral 3
S 4
SS 5
KODE [ ]
1
2
3
4
5
[
]
[
]
1. Tidak puas sama sekali 2. Tidak puas 3. Cukup puas 4. Puas 5. Sangat puas sekali
Z. PERAN RUMAH TANGGA DALAM KEBIJAKAN PEMERINTAH Z1 Andaikata, pemerintah berencana menjalankan program penanggulangan banjir dengan serius (misalnya membangun bendungan) yang dapat mencegah banjir selamanya, dengan menyediakan bahan dan matrial, apakah masyarakat bersedia berpartisipasi menyediakan tenaga/buruh kerja untuk membantu program tersebut? Z2 Jika ya, dari rumah tangga ini, berapa banyak jumlah orang dan berapa jumlah hari (maksimum) yang dapat Bapak/Ibu bisa sediakan untuk membantu program tersebut?
1. Ya 0.Tidak Æ Z3 8. Tidak Tahu Æ STOP --------------- orang --------------- hari
Z3
KODE
Jika tidak, mengapa Bapak/Ibu tidak bersedia berpartisipasi dalam membantu program tersebut? [ TULIS ALASAN YANG DISEBUTKAN OLEH RESPONDEN ] ............................................................................................................................................................................
AKHIR WAWANCARA :
CATAT WAKTU SELESAI WAWANCARA
Page 26 of 26
JAM : MENIT
Created on 11/13/2008 10:41:00 PM
[
]:[
]
