ÚVOD Strach z porodu je běžnou emocí těhotných žen (Melender, 2002b). Přesto mnohé ženy své strachy související s těhotenstvím a porodem nevyjadřují. Mnohé se domnívají, že jejich prožitky nebudou přijaty okolím a celou společností, která chápe těhotenství jako období plné štěstí a radosti (Stanley et al., 2006; Eriksson et al., 2005). Nekomunikovaný strach se zesiluje a intenzivní strach před porodem má vliv jak na průběh porodu, tak na strach z porodu postpartum – vytváří se začarovaný kruh (Alehagen et al., 2006; Wijma, 2003). Porod symbolizuje přechod do mateřství a je jedinečnou událostí v životě ženy, která má dalekosáhlý dopad na duševní zdraví matky a dítěte (Wijma, 2003). Spokojenost s průběhem porodu přispívá k pocitu kompetence a sebeúcty ženy, a tak kladně ovlivňuje očekávání dalšího těhotenství a porodu (Zar et al., 2001). Naopak neuspokojivá zkušenost s porodem může přispět ke vzniku postnatální deprese, a tak ztížit péči o dítě a rodinu (Gamble et al., 2005). Negativní porodní zkušenost je jednou z příčin intenzivního strachu z porodu, který může mít za následek vyhýbání se těhotenství, nebo žádost o potrat či císařský řez (Hofberg, Ward, 2003; Saisto, Halmesmaki, 2003). Proto se domnívám, že strach z porodu si zaslouží větší pozornost odborné a laické veřejnosti. Prevence strachu a úzkosti v době těhotenství může zabránit vzniku možných psychických a fyzických obtíží matky a dítěte (Wijma, 2003). Navíc může vést ke snížení císařských řezů na žádost rodičky a jiných lékařských intervencí, které podle mínění Světové zdravotnické organizace (Chalmers et al., 2001) nezvyšují bezpečnost dítěte a matky při porodu.
1
I. TEORETICKÁ ČÁST
1. TĚHOTENSTVÍ – OBDOBÍ PŘED PORODEM 1.1 Fyzické a psychické změny a jejich přijímání Přestože většina těhotenství je v našem kulturním prostředí plánovaná a chtěná, žena je v období před a po porodu vystavena vyšší míře psychického a sociálního stresu. Je to mimo jiné zapříčiněno množstvím změn vyžadující adaptaci, která je pro každou ženu méně či více náročná (Canals et al.; 2002). Během těhotenství jsou nejviditelnější fyzické změny, které podněcují k přemýšlení nad proměnou identity ženy. Schmiedová a Luptonová (2001) uvádějí, že ženy si plně uvědomovaly existenci dítěte, blížící se porod a mateřství při prvních pohybech plodu a při sledování ultrazvukových snímků. Fyzické změny tak často podmiňují změny psychické - přijímání mateřství a vytváření identity sebe jako matky. Dle Nelsonové (2003) je přechod do mateřství uskutečňován primárním procesem „přijetí závazku“ (engagement) a sekundárními procesy „růst a změna“ (growth & transformation). Růst a změna se mohou odehrávat jen za podmínky přijetí závazku, i když procesy se časově překrývají. Přijetí závazku je v mnohých ohledech podobné „vyrovnání“, které jako komponentu prožívání těhotenství určila Bártlová (2005). Vyrovnání se s faktem těhotenství je ovlivňováno zejména pocitem připravenosti ženy na mateřství a kvalitou vztahu s partnerem. Pro ženu je velmi důležité partnerské očekávání dítěte a fáze rodičovství – „my čekáme dítě“. Přijímání mateřství je rovněž spjato se změnami v životních oblastech, které do počátku těhotenství byly základními pilíři identity ženy. Za prvé, těhotná žena si uvědomuje jisté omezení seberealizace v pracovní oblasti a připravuje se na mateřskou dovolenou. Jak uvádí Nelsonová (2003), některé ženy se připravují na návrat do zaměstnání a přemýšlejí nad způsoby kombinování rodinného a pracovního života. Za druhé, dochází k částečné proměně milostného vztahu mezi partnery (Bartlová, 2005; Nelson, 2003). V pokročilejší fázi těhotenství, kdy žena plněji vnímá existenci dítěte, se dotváří pevný vztah mezi ženou a dítětem a probíhají všestranné přípravy na mateřství doprovázené pocitem zodpovědnosti. Je to jednak příprava na péči a výchovu dítěte, jednak vytváření fyzického prostoru pro dítě v domově budoucí rodiny (Bartlová, 2005; Nelson, 2003). Akceptace těhotenství s jeho komplexními změnami kladně ovlivňuje prožívání těhotenství a očekávání
2
porodu. Naopak, ambivalence týkající se těhotenství jsou předpokladem vzniku mnohých strachů a obav souvisejících s porodem (Alehagen et al., 2006).
1.2 Uvažování a emoce těhotných žen Fyzické a psychické změny v mnohých ženách vyvolávají strach související s porodem a nadcházejícím mateřstvím. Jelikož v naší společnosti jsou zakořeněny stereotypní představy o radosti a spokojenosti v době těhotenství, ženy se mnohdy obávají své emoce vyjádřit, domnívají se, že jsou jedinými, které mají obavy a strach. Takové prožívání a myšlení vyvolává emoce studu a viny (Stanley et al. 2006; Eriksson et al., 2005). Vymětal (2000) uvádí, že emoce viny se dostavuje ve chvíli, kdy se domníváme, že jednáme v rozporu s hodnotami společnosti. Vina nás vede ke snížené interakci s sociálním okolí. Osamocení pak zintenzivňuje pocity strachu, snižuje sebedůvěru a vnímanou schopnost zvládat překážky. Těhotné ženy považují své obavy a strachy za nelegitimní vzhledem ke společenským normám. Nevyjádření obav a strachů vede ke snížené sebedůvěře a sebeúctě, jež má vliv na průběh a zvládání porodu (Eriksson et al. 2005). Britská studie (Stanley et al., 2006) zmapovala prožívání žen v uplynulém těhotenství se zaměřením na negativní prožitky a vnímanou možnost je vyjádřit. Ženy charakterizovaly těhotenství jako nové, neznámé, něco, na co se nelze připravit. Dále ženy postrádaly referenční rámec, podle kterého by své emoce v těhotenství vyhodnotily jako normální. Mnohé se také domnívaly, že ostatní ženy danou situaci zvládají lépe. Strach těhotných žen z porodu dle švédského výzkumu (Eriksson et al., 2005) nejvíce vysvětluje faktor méněcennosti a nechráněnosti (exposedness and inferiority), který byl vytvořen kupříkladu těmito položkami z dotazníku: „Kvůli svému strachu z porodu jsem se cítila méněcenná v porovnání s ostatními ženami“ „Myšlenka na porod mě děsila“ „Je to někdy úmorné a vyčerpávající, přestože těhotenství je popisováno jako fantastické“ – vlastní překlad (Erikkson et al., 2005, s. 67).
2. STRACH Z PORODU 2.1 Normální až fobický strach z porodu 2.1.1 Definice Strach má signální a ochrannou funkci, objevuje se v situacích, kdy jedinec prožívá pocit ohrožení. Hranice mezi strachem a úzkostí není pevná, avšak pociťujeme-li úzkost,
3
nejsme si vědomi bezprostřední příčiny našeho prožívání. Strach a úzkost nesou s sebou prožitek
nepředvídatelnosti
a
nekontrolovatelnosti.
Strach
v přiměřené
míře,
bez
dlouhodobého pocitu ztráty kontroly, je užitečnou emocí, která vede k sebezáchovným činnostem a přípravě na zátěžovou situaci. Strach se jako všechny emoce projevuje ve třech rovinách. Je to subjektivní prožitek strachu, objektivní fyziologické změny a chování, jež prožitek strachu a jeho myšlenkové zpracování vyvolává. Strach může vést k vyhýbavému nebo obrannému chování (Vymětal, 2000). Strach z porodu lze chápat jako kontinuum od přirozeného protektivního strachu až k fobické poruše, jež má za následek zvyšující se počet císařských řezů na žádost rodičky. Strach z porodu se v závislosti na své intenzitě projevuje fyzickými obtížemi, neklidem, pocitem sevřenosti a tísně, problémy soustředění se, nižším výkonem v práci, ztrátou zájmu o oblíbené činnosti, nočními můrami atd. (Saisto, Halmesmaki, 2002; Wijma, 2003). Strach z porodu není mezi odborníky jednotně definován. V dodatku k MKN-10 z roku 1997 je možné nalézt kód O99.80 pro strach z porodu, ale v praxi se pro diagnózu používají spíše následující kódy, např. O91.8 „další specifické nemoci a poruchy komplikující těhotenství, porod a šestinedělí“ nebo O99.3 „psychiatrické či neurologické nemoci a poruchy komplikující těhotenství, porod a šestinedělí“ (Saisto, Halmesmaki, 2002). Strach z porodu lze rozdělit na mírný, střední a intenzivní. Ve své práci užívám toto dělení v souladu s dotazníkem na měření strachu z porodu – Wijma Delivery Expectancy/ Experience Questionnaire (WDE-Q). Dotazník sestavili a statistickými metodami ověřili Klass Wijma, Barbra Wijmová a Margaretta Zarová (1998, cit. dle Zar et al., 2001). Dotazník má 33 položek měřících strach z porodu v době těhotenství (verze A) a po porodu (verze B). Položky v obou verzích jsou identické, liší se jen jazykové formulace času. Dotazník měří emoce a myšlenky žen související s porodem na 6-bodové Likertově stupnici. Minimální skóre je 0, maximální 165. Skóre menší než 37 je mírný, zdravý strach z porodu. Skóre mezi 38-65 je střední strach, v rozmezí 66-84 intenzivní (Zar et al., 2001). Skóre vyšší než 85 je považováno za přibližnou hranici pro fobický strach z porodu (Zar et al., 2002). Současné výzkumy se shodují v následujících zjištěních: 80% žen pociťuje v době těhotenství mírný strach a obavy (Melender, 2002b; Eriksson et al., 2005). Přibližně 20% žen prožívá střední až intenzivní strach z porodu, jenž si zaslouží odhalení, pomoc a podporu ze strany lékařů a rodiny (Eriksson et al., 2005; Searle, 1996, cit. dle Zar et al., 2001) Okolo 2% žen trpí fobickým strachem z porodu – tokofobií (Zar et al., 2002).
4
2.1.2 Tokofobie Přes nízkou mortalitu žen a dětí při porodu, se některé ženy mohou obávat úmrtí či vážné fyzické újmy sebe nebo dítěte. Pokud žena prožívá natolik silný strach, že se brání otěhotnění, odborníci hovoří o tokofobii, patologickém strachu z porodu a vyhýbání se těhotenství. Dělí se na primární, sekundární a terciární dle rozdílné etiologie (Hofberg, Ward, 2003). Wijma (2003) dodává, že tokofobie je v podstatě paradox: žena touží naplnit svou potřebu rozmnožit se, ale současně pociťuje strach z procesu reprodukce. Primární tokofobie se vyvíjí od rané adolescence, její příčinou může být např. znásilnění nebo převzetí vzorců chování matky, která sama prožila porod se známky traumatu. Sekundární tokofobie vzniká z traumatické zkušenosti v předcházejícím těhotenstvím jako je spontánní potrat ve vysokém stádiu těhotenství, porození mrtvého dítěte či akutní císařský řez. Rozhodující je, jestli žena vnímá porodní zkušenost jako trauma. Terciární tokofobie je jedním z příznaků a současně jednou z příčin depresivního onemocnění ženy (Hofberg, Ward, 2003). Ženy trpící tokofobií se vyznačují velmi pečlivým užíváním antikoncepce, nezřídka kombinují více metod bránících početí. Odmítají otěhotnění do chvíle, než jim kupříkladu lékař přislíbí porod císařským řezem. I tak je pro ně těhotenství zátěžovým životním obdobím. Hofbergová a Brockington (2000) se v rámci svého výzkumu setkaly s prvorodičkami, které přestože svá těhotenství předem plánovaly, se v průběhu rozhodly pro jejich ukončení. Jedna žádala umělé přerušení těhotenství a druhá začala extrémně cvičit ve víře, že si tak přivodí spontánní potrat.
2.2 Strach během těhotenství a porodu Mírné obavy a strachy jsou během těhotenství přirozené a normální, napomáhají procesu adaptace na těhotenství a blížící se mateřství (Melender, 2002a). Avšak intenzivní prožitky strachu z porodu mají vliv na prožívání, myšlení a chování žen. U žen se může objevit nespavost, nervozita, tenze a neschopnost si odpočinout. Takové fyziologické projevy vyvolávají pocity nejistoty, někdy paniky, které zpětně posilují tělesné změny. Negativní prožívání vede k pláči, častému počítání pohybů plodu a přílišné změně denních aktivit. Mohou se vyskytnout také myšlenky na potrat či císařský řez (Melender, 2002b). Úzkost jako charakterový rys určuje sílu emocí v těhotenství a hlavně při porodu. Kromě úzkostnosti má na intenzitu strachu z porodu vliv povaha předchozích životních zkušeností ženy a množství negativních příběhů o porodu, které žena během těhotenství slyšela nebo četla. Interpretace negativních příběhů o porodu je jedním z klíčových faktorů 5
v prožívání strachu z porodu (Zar et al., 2001). Jinak řečeno, důležitou roli zde hraje kognitivní systém, prostřednictvím kterého vnímáme, hodnotíme a interpretujeme okolní svět (Lazarus, Lazarus, 1996). Strach jako stav při porodu je dán jednak mírou úzkostnosti, jednak samotným fyziologickým procesem – zda porod probíhá hladce nebo se objevují komplikace. V případě komplikací se strach může zintensivnit vyšší mírou úzkostnosti, která má podstatný vliv na interpretaci situace jako ohrožující. Silné prožitky strachu podněcují maladaptivní myšlení a chování, které ještě znesnadňuje fyziologický proces porodu, a tak brání zvládnutí stresové situace (Zar et al., 2001).
2.3 Obsahy a příčiny strachu z porodu Melenderová (2002b) určila na základě kvantitativních metod pět faktorů, do kterých lze seskupit možné strachy těhotných žen (tab. 1).
Tabulka 1_Obsahy strachu (Melender, 2002b, s.105) 1. POROD Bolest Dlouho trvající porod Panika a ztráta kontroly během porodu Pocit neschopnosti a nezpůsobilosti Natrhnutí nebo nastřihnutí hráze Nesprávně tlačit a dýchat Pozdní odjezd do porodnice 2. ZDRAVÍ DÍTĚTE A MATKY Porození mrtvého dítěte Poranění dítěte během porodu Mít nemocné či postižené dítě Problémy v současném těhotenství Problémy, jež by mohly vzniknout po porodu 3. PORODNÍ PERSONÁL Nevlídný personál v porodnici Nemoci se podílet na rozhodování Nepřítomnost personálu, pocit osamocenosti Kladení otázek, jež budou připadat hloupé porodnímu personálu 4. RODINNÝ ŽIVOT Problémy v partnerském životě Problémy v sexuálním životě Problémy s péči a výchovou dítěte 5. CÍSAŘSKÝ ŘEZ Muset podstoupit císařský řez
Strach z porodní bolesti je jeden z nejčastěji prožívaných strachů během těhotenství (Areskog et al., 1983, cit. dle Saisto, Halmesmaki, 2003). Dle Alehagena a kolegů (2005) je epidurální anestézie nedostatečnou odpovědí na tento strach. U žen, kterým byla aplikována
6
epidurální anestézie ve druhé porodní fázi, bylo zaznamenáno opětovné zvýšení vnímaného strachu a bolesti ve fázi třetí. Naproti tomu u žen, které využily jiné metody tišení bolesti (např. rajský plyn, akupunktura), bylo prožívání bolesti a strachu přibližně stejné v druhé a třetí porodní fázi. Autoři se domnívají, že rodičky bez epidurální anestézie měly možnost rozvinout metody zvládání strachu a bolesti. V navazujícím výzkumu (Alehagen et al., 2006) bylo dokázáno, že ženy, jimž byla aplikována epidurální anestézie, měly větší strach z porodu postnatálně. Dle Melenderové (2002b) jsou možnými příčinami strachu z porodu špatná nálada, negativní příběhy druhých žen, alarmující informace, nemoc a problémy s otěhotněním. Alarmující informace můžou být jak znepokojivé výsledky prenatálních testů, tak odborné informace neuvážlivě formulované a vyvolávající strach. Nemoc se může týkat aktuálního zdravotního stavu ženy nebo rodinné genetické dispozice k určité nemoci. Pro vícerodičky může být spouštěčem strachu negativní zkušenost s předcházejícím porodem (Melender, 2002a; Wijma, 2003).
2.4 Předpoklady pro vznik strachu z porodu Úzkostnost je jedním z faktorů majících vliv na vznik a intenzitu strachu z porodu. Prokázalo se, že ženy se silným strachem z porodu mají vyšší míru úzkostnosti než ženy se středním strachem (Zar et al., 2001) atd. Přímý vliv na průběh těhotenství a vnímání porodu má také posttraumatická stresová porucha, jež může být následkem znásilnění, zneužívání v době dospívání či předcházejícího komplikovaného porodu. Zdá se, že porod, jenž je silným emocionálním zážitkem, může snadno vyvolat vzpomínky na dřívější stresovou událost (Zar et al., 2002). Dalším faktorem je chybějící zkušenost s porodem. Více strachů souvisejících s porodem
prožívají
prvorodičky
v porovnání
s druhorodičkami
(Melender,
2002b).
Prvorodičky rovněž prožívají své obavy ve větší intenzitě v porovnání s druhorodičkami To však neznamená, že druhorodičky nemohou pociťovat intenzivní strach z porodu (Zar et al., 2001). Naproti tomu druhorodičky ke strachu z porodu predisponuje negativní zkušenost, tedy zdravotní komplikace v předcházejícím těhotenství nebo při porodu (Melender, 2001a). Podle jednotlivých autorů se na vzniku strachu z porodu a úzkosti během těhotenství v různé míře podílí ambivalence týkající se těhotenství a mateřství (Hart, McMahon, 2006), konflikty v partnerském životě, psychické napětí v každodenním životě (Bernazzani et al., 1997), nedostatek sociální opory, nízký socio-ekonomický status, věk (Glazier et al., 2004;
7
Saisto et al. 2001), nenavštěvování předporodních kurzů (Melender, 2002b), nízká asertivita a sebeúcta (Saisto, Halmesmaki, 2003).
2.5 Protektivní faktory strachu z porodu V souladu s nárazníkovým modelem (stress-buffering hypothesis) je to sociální opora, která tlumí působení stresu na jedince a tak pozitivně ovlivňuje jeho psychické a fyzické zdraví (Šolcová, Kebza, 1999). Pro těhotnou ženu je mnohem významnější opora v partnerovi než podpora od rodiny a přátel (Glazier at al., 2004; Saisto et al., 2001). Ve výzkumu Melenderové (2002b) přání nebýt těhotná byla významně více vyslovena ženami žijícími bez partnera. Dále lze očekávat, že prvorodičky s nižší intenzitou strachu lépe přijaly svá těhotenství a identifikovaly se s rolí matky (Alehagen et al., 2006). Konečně, ochranou před strachy souvisejícími s těhotenstvím a porodem jsou pravděpodobně pocity bezpečí (Melender, Lauri, 2002). Bezpečí je dle Kaufmannovy definice (1973, cit. dle Melender, Lauri, 2002) lidská potřeba a hodnota. Potřeba je touhou po duševní rovnováze a orientaci ve vnitřním a vnějším světě, hodnota je vytvářena pocity jistoty, důvěry a klidu. Pocity bezpečí těhotné ženy prožívají, pokud mají 1. dobré zkušenosti s předporodní péčí, 2. podporu od partnera, 3. příznivé živobytí zahrnující jak finanční jistoty, tak spokojenost v pracovním životě, 4. dostatečné informace o těhotenství a porodu. Pozitivní účinky pocitů bezpečí jsou redukovány zdravotními problémy v těhotenství (Melender, Lauri, 2002).
2.6 Důsledky strachu z porodu Intenzivní strach a úzkost mají negativní vliv na vnímání relativního nebezpečí souvisejícího s porodem a snižují sebedůvěru ženy v její schopnost porod zvládnout (Zar et al., 2001). To zvyšuje pravděpodobnost negativní porodní zkušenosti, která může mít za následek poporodní rozladění a obtíže při péči o novorozeně. Navíc byl potvrzen vzájemný vztah mezi strachem před, během a po porodu. Tedy negativní zkušenost s porodem má dopad na očekávání a strach v dalším těhotenství (Alehagen et al., 2006). Odborníci v této souvislosti hovoří o principu začarovaného kruhu (Wijma, 2003). Dále intenzivní strach a úzkost zvyšují krevní tlak a vylučování stresových hormonů, které naopak snižují průtok krve placentou, což má nepříznivý dopad na vývoj plodu. Embrya matek s vysokou mírou úzkosti vykazují vyšší motorickou aktivitu při ultrazvukovém snímání (Mulder et al., 2002). Van den Bergh (1992, cit. dle Mulder et al., 2002) sledoval
8
sedmiměsíční děti matek, které měly vysokou míru úzkosti v době těhotenství, a zjistil, že jsou snáze podrážditelné, více plačtivé, obtížněji utišitelné a mají nepravidelný biorytmus. Je zřejmé, že včasná diagnóza strachu a úzkosti v době těhotenství je velmi důležitá pro zdravý vývoj dítěte a matky. Dle Wagnera (2001) je mimo jiné překážkou v odhalení strachu z porodu systém předporodní péče, ve kterém hlavní úlohu mají praktičtí lékaři. Těm se těhotné ženy nejpravděpodobněji svěří s fyzickými obtížemi. Fyzické problémy jako únava a snížený zájem o každodenní aktivity však můžou být příznakem psychické nemoci.
2.7 Strach z porodu z genderového hlediska Role mužů v době těhotenství partnerky je zkoumána hlavně z hlediska emocionální opory ženy. Muži ovšem také mohou pocítit strach v souvislosti s porodem (Eriksson et al., 2005). Chalmers a Meyer (1996, cit. dle Eriksson et al., 2005) uvádí jako nejčastěji zmiňované strachy mužů: zdraví nenarozeného dítěte, bolest partnerky při porodu a náhlé úmrtí ženy nebo dítěte při porodu. Podle Saista a kolegů (2001) muže ke strachu z porodu nejvíce predisponují partnerské problémy a celková nespokojenost s životní situací. Spokojenost muže má přímý vliv na spokojenost ženy, její sebeúctu a vnímání opory v partnerovi. Autoři zastávají názor, že navštěvování předporodních kurzů může být pro oba partnery příležitostí k vyjádření a prohovoření obav souvisejících s porodem a rodičovstvím. Rovněž kurzy poskytují prostor pro upevnění vzájemné podpory. Pro předporodní kurzy, které by navštěvovali oba partneři, hovoří také zjištění, že komunikační obtíže (communication difficulties) byl faktor s největší explanační sílou pro mužský strach z porodu. Muži významně více odpověděli kladně na položku: „Nechtěl jsem partnerce působit starosti, a proto jsem nehovořil o strachu, který jsem pociťoval.“ (Eriksson et al., 2005, s. 67).
2.8 Možnosti terapie v léčbě strachu z porodu Za prvé, se jistá forma terapie využívá v předporodních kurzech v závislosti na jejich obsahu a kvalitě. Buist a kolegové (1999) navrhli předporodní kurz, končící dvěma sezeními po porodu. Program byl zaměřen na stanovení očekávání souvisejících s porodem, na vybudování strategií zvládání porodních bolestí a také na řešení možných problémů v péči o dítě a rodinu. Ženy, jež měly možnost absolvovat tento kurz, prožívaly po porodu menší úzkost a větší spokojenost s manželským a rodinným životem. Porodní kurzy jsou
9
preventivním nástrojem. Měly by naučit techniky zvládání porodních bolestí a vzájemné poskytování podpory mezi ženou a partnerem během porodu (Goodman et al., 2004). Za druhé, je terapeutický přístup využíván při debriefingu negativní porodní zkušenosti. Je to léčba strachu z porodu prostřednictvím přetnutí začarovaného kruhu. Závěry výzkumů (Kershaw et al., 2005; Gamble et al., 2005) naznačují, že příležitostí k prohovoření porodní zkušenosti musí být více, aby byly účinné. Ženy, které prožily porod s traumatickým průběhem, měly signifikantně menší pocity viny, pokud mohly své emoce související s porodem prohovořit s porodní asistentkou. Rovněž se u nich v nižší intenzitě projevovaly úzkost a depresivní nálada (Gamble et al., 2005). Za třetí, je individuální terapie aplikována u žen trpících intenzivním strachem z porodu a tokofobií. Brenes a Milo (2000) podávají důkaz o úspěšnosti léčby ženy s intenzivním strachem z porodu komplikovaným specifickou fobií z jehel a lékařských vyšetření. Byla užita kognitivně-behaviorální terapie, neurosvalová relaxace, imaginace, kognitivní restrukturalizace pro novou interpretaci pohybů dítěte, jež v klientce vyvolávaly strach a připomínaly blížící se porod. V imaginativních cvičeních byly vynechány představy porodu, protože vystavení se obávanému podnětu by zpočátku způsobilo nárůst strachu a úzkosti, což by mělo negativní dopad na vývoj plodu. Při léčbě strachu z porodu je nutné rozlišovat jeho normální a patologickou formu. Sjorgenův model PLISSIT (1998, cit. dle Saisto, Halmesmaki, 2003, s.205) bere ohled na toto kritérium a skutečnost, že strach z porodu může být komplikován jinými psychickými problémy. Anglická zkratka modelu PLISSIT, který uvádím v tab. 2, vznikla ze slov určujících úroveň léčby Permission, Limited Information, Specific Suggestions, Intensive Therapy.
Tabulka 2_Sjorgenův model pro léčbu strachu z porodu Úroveň léčby
Cílové ženy
Forma léčby
Terapeut
Povolení
Všechny těhotné ženy
Strach je přirozený
Všichni zdravotníci
Omezené informace
S mírným szp*, prvorodičky Se středním až intenzivním szp, traumatický porod, žádost o císařský řez S intenz. szp komplik. jinými psychol.probl.
Příprava na porod, možnosti tišení bolesti Psychol. příprava prostř. skupinové nebo individ. terapie
Kliniky pro matku a dítě
Konkrétní doporučení
Intenzivní terapie
Individuální psychoterapie
Vyškolení porodníci, porodní asistentky a psychologové Psychiatr nebo psycholog
*szp=strach z porodu
10
3. POROD 3.1 Medikalizovaný a humanizovaný porod Na počátku 20. století se porod přesunul z domova do nemocničního prostředí, a tak došlo ke změně pohledu na těhotnou ženu a porod. Z přirozeného fyziologického procesu se stal medicínský zákrok, z rodící ženy pacientka a emocionální podpora rodiny byla nahrazena lékaři kladoucím důraz na možný výskyt komplikací. Zkrátka, pozornost odborníků se odvrátila od psychické přípravy ženy na porod (Zwelling, Phillips, 2001). Navíc, s rozvojem nových technologií postupně došlo k nadměrnému užívání lékařských intervencí i v případě nekomplikovaných porodů. Tento proces, ve kterém gynekologové a porodníci převzali moc nad mnohými normálními těhotenstvími, se nazývá medikalizace porodu (Wiegers, 2003) Strach z porodu může vyvolávat samotná medikalizace, jelikož některé ženy již nespatřují porod jako přirozený proces (Zwelling, Phillips, 2001). Jako sekundární následek medikalizace se považuje zvýšení počtu císařských řezů, které mnohé ženy žádají z důvodu svého strachu z porodu (Wagner, 2001). Světová zdravotnická organizace (dále jen SZO) uvádí, že míra císařských řezů je až třikrát vyšší než je zdraví prospěšná norma, která by byla odůvodněna skutečnými příznaky a komplikacemi: Německo 18,9%, Kanada 20,5% a USA 22% (Chalmers et al., 2001). Protikladným trendem medikalizovaného porodu je humanizovaný porod, který klade důraz na ženu, její pocity, přání a možnou kontrolu porodu. Je to uvědomění si, že porod je řízen z velké části vegetativní nervovou soustavou a hormony, a proto je primárně potřebné rodící ženě ulehčit prožívání a zvládání průběhu porodu. Je to také užití medikamentů a lékařských zákroků na podkladě skutečných příznaků rodičky. V neposlední řadě je to spolupráce lékařského personálu, porodních asistentek, ženy a jejich rodinných příslušníků přítomných u porodu (Wagner, 2001). Humanizovaný porod je podporován SZO již od mezinárodní konference v brazilské Fortaleze v roce 1986. V roce 2001 SZO hodnotila implementaci svých doporučení a její závěr zní: Vysoká medikalizace porodu je přítomna v USA, Irsku, Rusku, České republice, Francii, Belgii a brazilských městech. Humanizovaný porod je praktikován v Nizozemí, Skandinávských zemích a na Novém Zélandu. Obě formy porodu nacházíme v Británii, Německu, Kanadě, Japonsku a Austrálii (Chalmers et al., 2001). Humanizovaný porod je přirozenou cestou pro ženy s normálním průběhem těhotenství a nepatologickým strachem z porodu. Humanizovaný porod navrací ženě pocit
11
kontroly nad průběhem porodu a pocit zvládnutí této zátěžové situace. Pro zavedení humanizovaného porodu je třeba šířit informace o výhodách a nevýhodách obou přístupů k porodu a poskytovat porodní péči osobou, které těhotná žena důvěřuje (Wagner, 2001).
3.2 Císařský řez nebo vaginální porod Míra císařských řezů, včetně těch na žádost rodičky, stoupá každým rokem přibližně o jedno procento. Dle Feinmannové (2002) je tento stav zapříčiněn třemi skutečnostmi: 1. vírou mnoha žen, že císařský řez je bezpečnější, 2. stigmatizací vaginálního porodu jako archaického a zohyzďujícího, 3. strachem z vaginálního porodu, na který momentálně neexistuje přiměřený terapeutický lék. Hicks a kolegové (2003) v této souvislosti dodávají, že mateřská péče, jež je v dnešní době poskytována více odborníky, ztrácí návaznost a přináší mnohdy nesouvislé či protikladné informace týkající se různých forem porodu. Současné lékařské výzkumy se zaměřují na zjišťování relativních výhod a nevýhod obou forem porodu. Celonárodní taiwanské šetření (Chang et al., 2006) sledovalo nemocnost dětí do jednoho roku věku v závislosti na formě porodu: nekomplikovaný vaginální porod a císařský řez. Vzorek zahrnoval děti narozené v období mezi lednem 1998 a prosincem 2000. Zjistilo se, že císařský řez na žádost rodičky zvyšuje riziko vzniku onemocnění dýchacího systému, zejména v případě, kdy je operace zahájena před fyziologickým počátkem porodu. V průběhu prvního roku života děti porozené vaginálně trpěly více nemocemi kůže, zatímco děti narozené císařským řezem byly častěji hospitalizovány kvůli nemocem střevní flóry. Dle Wijmy (2003) císařský řez na žádost rodičky je nepřiměřeným řešením strachu z vaginálního porodu. Žena ztrácí možnost prožít pozitivní porodní zkušenost a mít nové emoce a postoje k dalšímu těhotenství a porodu, čímž se upevňuje začarovaný kruh. Na druhé straně, uvažujeme-li nad dilematem svobodné volby formy porodu, musíme brát v ohled ženy trpící tokofobií. Ve studii Brockingtona a Hofbergové (2000) ženy, které přes terapeutické konzultace žádaly císařský řez a nebyly vyslyšeny, trpěly více post-traumatickým syndromem. Rovněž Zarová a kolegové (2002) uvádějí, že příslib císařského řezu znamenal signifikantní pokles úzkosti u žen trpících tokofobií.
3.3 Porodní personál Jak jsem uvedla výše, mateřská péče je diskontinuitní a velmi medikalizovaná. Ve dvanácti zemích Evropské unie 66% praktických lékařů (gynekologů) pečuje o ženu během těhotenství ale pouhých 15% z nich je přítomno u porodu (Boerma, Fleming, 1998, cit. dle
12
Wiegres, 2003). Porodní personál je pro těhotnou ženu neznámý až do situace porodu, přestože žena musí v důsledku medikalizace absolvovat několik vyšetření v nemocnici (Wiegers, 2003). Těhotná žena pravděpodobně nemá dostačující čas a příležitost vybudovat si důvěru k jedné osobě, které by se mohla svěřit se svými strachy z porodu. Navíc se může domnívat, že lékaři pečují jen o fyzické zdraví ženy a dítěte. Konkurencí porodníků se stávají porodní asistentky, jejich působnost je však v mnoha evropských zemích omezena na vybrané porodnice nebo tzv. ABC centra (z angl. Alternative Birth Care, alternativní porodní péče). Centra kladou důraz na humanizovanou formu porodu, kontinuální péči porodními asistentkami, vytváření partnerského vztahu mezi ženou a porodní asistentkou a pomoc při první mateřské péči o dítě (Lundgren, 2004). Ve Velké Británii se původně plánovalo, že každá těhotná žena bude mít jednu porodní asistentku nebo jednoho ošetřujícího lékaře během celého těhotenství a porodu. Posléze se zjistilo, že zavedení takového systému by vyžadovalo komplikovanou změnu pracovních směn a dodatečné školení porodních asistentek (Hicks et al., 2003). Kompromisem se jeví systém předporodní péče o matku a dítě komunitou porodních asistentek, které ve Finsku pečují o ženy s nekomplikovaným těhotenstvím. Počet prohlídek před a po porodu se pohybuje okolo 16. Porodní asistentky zprostředkovávají vzdělávací předporodní kurzy, které navštěvuje až 90% žen spolu se svými partnery. Navíc, velké mateřské kliniky zřizují specializovaná oddělení, na které se ženy obracejí v případě strachu z porodu. Na těchto oddělení pracuje zpravidla gynekolog, porodní asistentka a psycholog (Melender, 2002a). Dle Wagnera (2001) porodní asistentky zajišťují stejnou bezpečnost žen při porodu s normálním průběhem jako lékaři. Zapojení porodních asistentek dále znamená snížení nadbytečných medicínských zákroků během porodu a také finančních nákladů. Konečně, samotné ženy jsou více spokojeny s péčí porodní asistentky. Lundgrenová (2004) se domnívá, že dobrá porodní asistentka by měla být „ukotvenou společnicí“. Být společnicí znamená naslouchat přáním, pocitům ženy a provázet ji porodem. Být ukotvena odkazuje ke schopnosti rozeznat možnosti ženy ve zvládání porodních bolestí a obtíží.
3.4 Porodní plán – možnosti a omezení Před porodem si žena klade mnoho otázek. Porodní plán pomáhá ženě ujasnit si její očekávání, přání a strachy týkající se porodu. Při jeho konstruování si žena uvědomí, jaké lékařské intervence si nepřeje za podmínky přirozeného nekomplikovaného porodu, jakými způsoby může zvládat porodní bolesti a jak se mohou řešit možné komplikace. Tyto 13
skutečnosti může žena konzultovat s odborníkem či nezávislými informačními zdroji jako je www.cochrane.com (Lothian, 2005) nebo český webový portál www.aperio.cz, který mimo jiné nabízí popis většiny českých porodnic. Kromě stanovení očekávání a přání může být porodní plán také prostředkem k vytvoření vztahu a komunikaci mezi ženou a porodním personálem. Velmi záleží na tom, jak je porodní plán koncipován a zohledňován v konkrétní porodnici (Lothian, 2005). Ve výzkumu Deeringa a kolegů byla průměrná délka porodního plánu 1,9 strany (2006). Lothian (2005) se domnívá, že porodní plán, jenž je dlouhým seznamem žádostí, je překážkou v komunikaci mezi ženou a porodním personálem. Dle Lundgrenové a kolegů (2003) porodní plán v zemích, kde ženy obecně projevují vysokou spokojenost s péčí porodního personálu, zamezuje jedinečnému setkání ženy a porodní asistentky a navázání vztahu. Ženy vyslovují spokojenost s vytvářením porodního plánu, přestože dle vědeckých zjištění (Lundgren, 2003) porodní plán nemá vliv na hodnocení zkušenosti s porodem. Důvodem může být skutečnost, že při dobré komunikaci mezi porodním personálem a ženou, plán umožňuje ženě podílet se na rozhodování o průběhu porodu (Lothian, 2005). Podíl na rozhodování dodává pocit kontroly porodu, a to dle Hodnettové (2002, cit. dle Lothian, 2005) má již přímý vliv na hodnocení porodní zkušenosti.
3.5 Hodnocení porodní zkušenosti Významný vliv na vnímání a hodnocení porodu má pocit osobní kontroly. Ten ženy získávají prostřednictvím podílení se na rozhodování a zvládání porodních bolestí (Goodman et al., 2004; McCrea, Wright, 1999). Pocit osobní kontroly během porodu je předpokladem pro spokojenost ženy se sebou samou, porodním personálem, partnerem a celkovou porodní zkušeností. Větší spokojenost s přítomností partnera u porodu vyslovovaly ženy navštěvující předporodní kurzy (Goodman et al., 2004). Zdá se, že pro hodnocení porodní zkušenosti není podstatná intenzita bolesti, ale jak žena vnímá své zvládání porodních bolestí. Toto zjištění má hlubší význam pro náplň předporodních kurzů, ve kterých by se ženy měly naučit metody správného dýchání, tlačení a relaxační techniky. Rovněž to má dopad na práci porodní asistentky, která by měla odhalit možnosti a strategie zvládání ženy, a prostřednictvím dobré spolupráce vytvářet v ženě pocit kontroly nad bolestmi a celým porodním procesem (McCrea, Wright, 1999). Hodnettová (2002, cit. dle Lothian, 2005) k činitelům přispívajícím ke kladnému hodnocení porodní zkušenosti přidává: 1. naplnění očekávání souvisejících s porodem, 2. kvalita vztahu mezi porodní asistentkou a ženou, 3. množství emocionální opory. Je zřejmé, 14
že žena může přímo ovlivnit obsah jejího očekávání. Získávání informací o porodu a navštěvování předporodních kurzů by mělo napomoci vytvoření realistického očekávání porodu (Goodman et al., 2004). Rowe-Murrayová a Fisherová (2001) zjistili, že hodnocení porodní zkušenosti významně ovlivňuje kvalita prvního kontaktu mezi matkou a dítětem. Kvalita prvního kontaktu byla měřena jako doba, která uplynula od narození dítěte do předání do náruče matky, plus délka držení dítěte. Pro spokojenost žen je důležitější podržení si dítěte co nejdříve po porodu než delší časový úsek. První kontakt byl kvalitnější v ABC centrech a v případech přirozeného vaginálního porodu, bez užití kleští či vakua. Kvalitní první kontakt se také prokázal jako předpoklad pro menší poporodní rozladěnost.
3.6 Porodnictví v České republice České porodnice v posledních letech prošly mnohými změnami, částečně díky vlivu informací o výhodách humanizovaného porodu (Sovová, 2005). Přesto dále existuje rozpor mezi přáním některých žen rodit přirozenou cestou a českými lékaři, kteří s ohledem na své vzdělání jsou zaměřeni na možné patologické projevy porodu. S tím jak dochází k částečné humanizaci porodu, roste napětí mezi lékaři a porodními asistentkami v souvislosti s vymezením jejich profesních kompetencí (Lábusová, 2001). Sovová (2005) uvádí, že služby jednotlivých českých porodnic se značně liší, a naznačuje tři rozdílné přístupy porodnického personálu. Jeden extrém představují porodnice, ve kterých se praktikuje medikalizovaný porod a přístup personálu lze označit za nedemokratický. Druhým pólem jsou porodnice, ve kterých jsou respektována základní práva ženy a většina doporučení humanizovaného porodu dle SZO. Střed tvoří porodnice, ve kterých sice existují snahy o zlepšení péče o matku a dítě během porodu, ale přístup personálu je spíše manipulativní. Rodícím ženám jsou „velmi doporučovány“ mnohé procedury a vyšetření, které nemají své odůvodnění vzhledem k průběhu porodu. Lábusová (2002) píše, že v českých porodnicích se rychle proměňuje zařízení porodních „sálů“, které se svým vzhledem přibližují domácímu prostředí a umožňují rodící ženě více pohybu a metod tišení bolesti, např. teplá lázeň, balón, masáže atd. Nicméně, provoz mnoha porodnic je poznamenán napjatou atmosférou mezi lékaři a porodními asistentkami či dulami. Mnozí lékaři nejsou ochotni uznat, že přirozený porod vedený porodní asistentkou je stejně bezpečný a pro ženu příjemnější v porovnání s medikalizovaným porodem řízeným lékaři.
15
Překážkou na cestě k humanizovanému porodu v ČR je dle Sovové (2005) nedokončená legislativa a nedostatek porodních asistentek a dul. V září 2001 vznikla Česká asociace dul, která usiluje o oficiální uznání profese. Asociace pořádá vzdělávací programy, ve kterých poskytuje nastávajícím „průvodkyním porodu“ široký přehled o problematice porodu, šestinedělí a rodičovství. Na území ČR působí 54 dul, jejich průměrný věk je 34,5 let. Do května 2004 porodilo za asistence duly přibližně sto českých žen. Dula je emocionální oporou také pro otce přítomného u porodu, který v muži může vyvolat nečekané emoce a pocit ohrožení života partnerky (Tolimatová, Štětovská, 2005).
4. STRATEGIE ZVLÁDÁNÍ 4.1 Proces zvládání stresové situace Jedinec má strach z podnětů a situací, které (ne)reálně ohrožují jeho životní hodnoty nebo přímo jeho samého. Nepříjemné prožívání, psychologický distres závisí spíše na vnímání a hodnocení situace z pohledu jedince než na „objektivních“ charakteristikách situace. Na stresovou situaci může jedinec reagovat obrannou nebo zvládací reakcí, obě redukují nepříjemné prožitky a řídí emoce. Zvládací reakce je na rozdíl od obranné aktivována vědomým úsilím a vůlí jedince. Obsahuje zpravidla hlubší reflexi situace, vlastních zdrojů a možností snížit relativní nebezpečí. Zvládací reakce vede k promyšlenému chování, zatímco obranná reakce je automatické chování podmíněné osobnostními rysy jedince (Mareš, 1999). Lazarusová a Lazarus (1996) definují proces zvládání jako myšlenkové a behaviorální úsilí jedince, prostřednictvím kterého se snaží zvládnout stresovou situaci a s ní související emoce. Jako zvládání se považují všechny pokusy a snahy jedince bez ohledu na jejich úspěch. V Kohnově (1996, cit. dle Mareš, 1999) pojetí je zvládání vědomým adaptováním se na stresor a zahrnuje jak reakce na bezprostřední situace stresu, tak trvalý způsob vyrovnávání se s stresovými podněty v odlišných situacích a v různé době. Do procesu zvládání vždy investujeme duševní a fyzickou energii, což ovšem není zárukou úspěchu. Maladaptace může být zapříčiněna mírou strachu a úzkosti, jež v jedinci stresová situace vyvolává, a tak zabraňuje zapojení správných způsobů zvládání (Lazarus, Lazarus, 1996). Zde důležitou roli hrají osobnostní charakteristiky jedince jako je např. uvědomování si vlastních emocí, schopnost vyjádřit své prožívání a tolerance negativních emocí (Stanton, Franz, 1999). Dle „hypotézy o souladu“ úspěšná adaptace na stresovou
16
situaci závisí na dobrém výběru zvládací reakce vzhledem k charakteristikám situace v daných podmínkách (Taylor, Aspinwal, 1996, cit. dle Mareš, 1999).
4.2 Vnější a vnitřní zdroje usnadňující proces zvládání Jak jsem naznačila v kap. 2.5, sociální opora pomáhá jedinci zvládat zátěžovou situaci. Wills a Shinar (2000, cit. dle Mareš, 2002) rozlišují 5 typů sociální opory. Emocionální opora umožňuje vyjádření obav a trápení jedince, snižuje prožívanou úzkost a strach. Instrumentální opora je věcná pomoc, která ušetří jedinci čas a síly. Informační opora je nasměrování jedince k užitečným zdrojům informací či poskytování rad. Opora poskytována společenstvím jsou kulturní, sportovní a jiné sociální aktivity, při kterých jsou rozptýleny myšlenky na zátěžovou situaci. Opora potvrzením platnosti dodává jedinci pocit, že jeho prožívání je normální v porovnání s okolím, je to dosahování společného úhlu pohledu na problém. Z mnohých vnitřních zdrojů zvládání chci v souladu s empirickou částí uvést optimismus, humor a naději. Optimismus je dispoziční charakteristikou jedince a úzce souvisí s nadějí. Je to pozitivní očekávání budoucích situací, což je předpokladem pro aktivní zvládání zátěžových situací a nepodlehnutí negativnímu vlivu dílčích neúspěchů. Optimistický je (Aspinwall, Taylor, 1992, cit. dle Mareš, 1999). Naděje je ve Snyderově (2000, cit. dle Křivohlavý, 2004) pojetí definována jako schopnost hledat různé cesty k vytčenému cíli a tyto cesty používat vzdor možné neúspěchy. Snaha vyzkoušet nové cesty je mobilizována vnitřním energizujícím působením (agency). Podle množství „vnitřní energie“ lze jedince rozdělit na lidi slabé a silné naděje. Ti první vnímají překážky na cestě k cíli jako past, ti druzí jako výzvu. Naděje má významově blízko k víře – víra v realizaci vytčeného cíle (Křivohlavý, 2004). Humor lze chápat jako formu zprostředkování sociální opory. Umožňuje signalizovat jak určitou potřebu, tak nabízenou pomoc. Humor spojuje lidi a zároveň pomáhá zvládat stresovou situaci. Má pozitivní vliv na duševní zdraví jedince. Zjistilo se, že smích obdobně jako sport způsobuje vylučování endorfinů, které mají uklidňující účinek. Humor působí přes fyziologii na psychiku člověka, tlumí negativní psychické projevy jako je strach a úzkost (Mareš, Marešová, 2003).
4.3 Strategie zvládání těhotných žen Lazarusová a Lazarus (1996) uvádějí, že zvládání může být také anticipační, tedy všestrannou přípravou na očekávanou zátěžovou situaci. Takovou situací je právě porod
17
(Goodman et al., 2004). Při anticipačním zvládání je třeba mít na mysli, že představy o budoucí situaci se mohou lišit od skutečnosti. Proto je důležité, aby strategie zvládání byly flexibilní a jedinec se mohl přizpůsobit nečekaným nebo měnícím se okolnostem situace (Lazarus, Lazarus, 1996). Brisch a kolegové (2003) zjistili, že úzkost a strach během těhotenství lépe zvládají ženy s kladným emočním postojem a odstupem (positive emotional attitude – distance). Ženy s takovým postojem užívají jako strategie zvládání např. rozptýlení, humor a optimismus. Rozptýlení je jakákoliv oblíbená činnost, která přivádí jedince na jiné myšlenky. Je to účinná taktika, jedná-li se o lehkou obavu pramenící ze situace, na jejíž řešení teprve přijde čas. Nevhodně zvolenou strategií v takové situaci by bylo soustavné přemýšlení (ruminace), které by zesilovalo obavy (Lazarus, Lazarus, 1996). Člověk má tendenci sdílet nepříjemné prožitky s blízkými lidmi. Mluvení ale také psaní o negativních emocí má příznivý dopad na psychické a fyzické zdraví (Lazarus, Lazarus,
1996).
Dle
Smythe
a
Pennebakera
(1999)
vyjádření
emocí
vede
k psychosomatickému uvolnění a tak zvyšuje celkovou odolnost organismu. Ústní i písemné vyjádření vytváří souvislý příběh o stresové situaci. Souvislý příběh pomáhá lépe chápat vzniklé emoce a nově pohlížet na okolnosti situace. Navíc, mluvení o zátěžové situaci přináší zpětnou vazbu od posluchače, který může poskytnout jiný pohled. Melenderová (2002a) potvrdila, že těhotné ženy užívají mluvení a psaní o obavách souvisejících s porodem jako copingové strategie. Jako další strategie zvládání byly identifikovány racionalizace a vyhledávání pomoci a opory u blízkých lidí a odborníků. Intenzitu strachu z porodu u některých žen snižovaly informace z úst ošetřujících lékařů a z knih o těhotenství. Informace však mohou mít i opačný účinek. Naturalistický záznam porodu (Melender, 2002a) nebo přílišné vědění, které je typické pro ženy pracující ve zdravotnictví (Melender, 2002b), může vyvolat strach.
4.4 Zvládání strachů a negativních myšlenek Ženy s vyšší úzkostí si vytvářejí více starostí a obav. Intenzivní starosti se mohou proměnit v negativní přesvědčení, které zesilují strach a tak znesnadňují proces adaptace. Funguje zde fenomén sebenaplňujícího proroctví (Hart, McMahon, 2006). Např. bude-li žena předem předpokládat, že porod je nesnesitelná bolest, toto negativní přesvědčení znesnadní proces zvládání porodní bolesti. Negativní přesvědčení je nutné logicky zkoumat, ověřit, zda nepřeceňujeme určitou okolnost situace. Praško a kolegové (2006) radí vytvářet si v mysli vedle původní myšlenky 18
alternativní, a ke každé hledat důkazy o její pravdivosti či naopak. Přestože se zpočátku negativní myšlenka zdá „důvěryhodnější“ než alternativní, je dobré vytrvat a klást si tyto otázky: „Jaká fakta svědčí proti této myšlence?“ „Co nejhoršího by se mi skutečně mohlo stát?“ „Jak bych mohl tuto situaci zvládnout?“ „Co udržuje toto (negativní) myšlení?“ (Praško a kol., 2006, s. 95). Úskalí představuje kupříkladu potlačování obav a negativních myšlenek, vytváření závěrů na základě pocitů, katastrofizace, popření všeho pozitivního v minulosti a motivování sebe samého prostřednictvím slov „musím a měl bych“ (Praško a kol., 2006). Negativní myšlenky je třeba zaměnit za realistické, které obsahují víru, že jsme schopni zátěžovou situaci zvládnout. To spolu s konstruktivní přípravou na situaci dodává pocit kontroly a sebedůvěru. V případě, že nejsme v danou chvíli schopni racionálně pracovat s negativní myšlenkou, je dobré se uklidnit pomocí relaxačních technik nebo meditace. Tato psychická cvičení představují soustředění mysli na jeden úkol, což má za následek odplavení různých myšlenek, pochybností a strachů (Lazarus, Lazarus, 1996; Praško a kol., 2006).
19
II. EMPIRICKÁ ČÁST
5. METODA SBĚRU A ANALÝZY DAT 5.1 Cíle a otázky výzkumu Hlavním cílem výzkumu bylo zmapovat různorodé obsahy strachů těhotných žen v souvislosti s porodem. Dále jsem zjišťovala ženami vnímané příčiny strachů a podněty, které v běžném životě vyvolávají jejich obavy. Rovněž cílem výzkumu bylo identifikovat strategie zvládání strachů souvisejících s porodem, přičemž jsem se pokusila odhalit možné vztahy mezi konkrétními strachy a konkrétními způsoby zvládání. U druhorodiček jsem zkoumala, zda má na intenzitu prožívaných strachů vliv předchozí zkušenost s porodem.
Výzkumné otázky: 1. Čeho se obávají těhotné ženy v souvislosti s blížícím se porodem? 2. Jaké příčiny a každodenní podněty ženy vnímají jako spouštěcí mechanismy svého strachu? 3. Jaké činnosti pomáhají zvládat strach z porodu? Existuje aktivita pomáhající zvládat konkrétní strach z porodu? 4. Má na prožívaný strach z porodu vliv předchozí zkušenost s porodem?
5.2 Metoda výzkumu - rozhovor Pro výzkumné účely byla zvolena kvalitativní metoda na základě následujících důvodů. Strach z porodu je málo prozkoumané téma v českém prostředí a kvalitativní metoda umožňuje zachycení individuální podoby problému, ale také dynamiky a interakce jednotlivých proměnných. Ženy ve výzkumném vzorku měly dostatečný prostor pro pojmenování skutečností, které ony samy považují za klíčové v problematice strachů souvisejících s porodem. Tak bylo možno odkrýt jedinečný význam, který respondentky připisují sdělovaným informacím. V neposlední řadě rozhovor je citlivou metodou pro exploraci intimní problematiky strachu z porodu. Navíc prostřednictvím přímého kontaktu bylo možno navázat atmosféru důvěry mezi těhotnými ženami a mnou (Hendl, 2005). Konkrétně byl použit polostrukturovaný rozhovor, který obsahuje sadu otázek, jež otevírají hlavní témata rozhovoru. Znění těchto otázek však výzkumník může pozměnit dle charakteristik respondenta a situace. Volně vedený rozhovor poskytuje výzkumníkovi
20
příležitost k ověření, že respondent otázkám správně rozumí a odpovídá relevantně vzhledem k výzkumnému problému. Na druhé straně, výzkumník musí počítat s tím, že některé velmi osobní informace respondent nezmíní – filtrace (Hendl, 2005). Výhodami kvalitativní metody je vysoká validita a flexibilita, která se týká změn výzkumného designu. V tomto výzkumu flexibilitu představuje upravení otázek pro vedení rozhovoru po pilotáži a změna způsobu výběru vzorku. Naopak nevýhodou kvalitativní metody je nízká reliabilita, tedy malá pravděpodobnost, že jiní výzkumníci by došli ke zcela stejným závěrům (Hendl, 2005). Tento nedostatek jsem se pokusila kompenzovat popisem metody analýzy dat, vysvětlením jednotlivých zjištění a obohacením výsledků citacemi z rozhovorů. Je zde ponechán prostor pro další výzkumníky, kteří mohou ověřit, doplnit a zpřesnit má zjištění.
5.3 Sběr dat 5.3.1 Výběr vzorku Původní metodou výběru vzorku byl náhodný účelový výběr (Hendl, 2005). Požádala jsem o spolupráci dva gynekology působící v Ostravě. V polovině ledna 2007 měl každý lékař v rukou 20 dopisů, které postupně předával ženám ve druhém trimestru těhotenství. Druhý trimestr byl zvolen jako kritérium pro výběr žen do vzorku na základě zjištění, že v této době dochází k poklesu úzkosti v době těhotenství (Da Costa et al., 1999). Předpokládala jsem, že rozhovor o strachu z porodu nebude pro ženy tolik psychicky náročný. Dopisy pro těhotné ženy obsahovaly stručné představení práce -„Emoce související s těhotenstvím a porodem“-, žádost o rozhovor, ujištění o anonymitě a mé kontaktní údaje. O měsíc později se metoda ukázala jako neefektivní. Ozvala se mi jen jedna žena, přestože dopisů bylo rozdáno zhruba 15 z celkového počtu 40. Rozhodla jsem se tedy zeptat rodiny a přátel, zda neznají těhotnou ženu v druhém trimestru. Zprostředkující osoba se zeptala potenciální respondentky na souhlas s rozhovorem. Jestliže dotyčná žena souhlasila, bylo mi předáno její jméno a telefonní číslo. Druhou technikou sběru dat, která byla zahrnuta již v původním plánu, byla metoda „sněhové koule“ (Hendl, 2005). Po ukončení každého rozhovoru jsem se respondentky zeptala, zda nemá těhotnou přítelkyni, jež by případně svolila k rozhovoru. Souhrnný přehled charakteristik žen, jež tvořily výzkumný soubor, podává tab. č. 3. Jména žen byla změněna. Kromě jedné respondentky byly všechny ženy v 24. až 28. týdnu těhotenství, tedy na konci druhého trimestru. Ester jako jediná byla na počátku tohoto období, přesto se dle výsledků analýzy neliší v prožívání strachů souvisejících s porodem v porovnání 21
s ostatními ženami. Jediným viditelným rozdílem je otevření tématu „strachu z porodu“ mnohem později než v ostatních rozhovorech. Čtyři ženy z výzkumného souboru jsou zaměstnány ve zdravotnictví a jedna je v denním kontaktu se zdravotníky v rámci své profese. Přestože tato charakteristika snižuje reprezentativnost vzorku, umožňuje mi vyslovit jisté domněnky v diskusi této práce. Slabinou vzorku je malý počet druhorodiček, který klade jistá omezení pro zodpovězení výzkumné otázky č. 4. Jedna z respondentek si nepřála zveřejnit její rozhovor, a proto na přiloženém CD je jen 8 přepisů uskutečněných rozhovorů.
Tabulka 3_Demografické charakteristiky žen ve výzkumu Jméno Věk Těhot., týden Vzdělání Profese Rodinný stav Sociální stav Adéla 26 první, 24. VŠ manaž. pro styk s lidmi vdaná v zaměstnání Ester 26 první, 16. VŠ manažerka pobočky žije s přítelem v zaměstnání Simona 25 první, 28. SŠ s maturit. úřednice vdaná na nemocenské Petra 29 první, 24. SOU číšnice vdaná „doma“ Andrea 28 první, 26. VŠ dealerka farmec. firmy vdaná v zaměstnání Majka 30 druhé, 28. SŠ zdravotní sestra vdaná „doma“ Pavla 29 první, 27. SŠ zdravotní sestra vdaná na nemocenské Šárka 32 druhé, 26. SŠ zdravotní sestra vdaná na nemocenské Hanka 36 druhé, 28. VŠ lékařka vdaná na mateřské
5.3.2 Pilotáž a průběh rozhovorů Konečná formulace otázek pro vedení rozhovoru (Příl. 1) vyplynula ze tří pilotážních rozhovorů. Nejdříve se mi naskytla příležitost udělat rozhovor jak s prvorodičkou, tak druhorodičkou. Byla tedy ověřena funkčnost všech otázek, včetně těch týkajících se zkušenosti s porodem. Poté následovala proměna otázek a závěrečný pilotážní rozhovor. Pilotáž byla cennou zkušeností v získání minimálního cviku vedení kvalitativního rozhovoru. Posléze byl zahájen skutečný sběr dat. Telefonát před setkáním a jednotlivé rozhovory probíhaly podle obdobného schématu. Po obdržení telefonního čísla jsem potenciální respondentku kontaktovala. V telefonickém rozhovoru jsem představila cíl práce, ujistila o anonymitě výzkumu a osobně požádala o souhlas s rozhovorem. Na závěr telefonátu jsem uvedla možná místa setkání s tím, že konečné rozhodnutí jsem nechala na ženě, aby jí místo rozhovoru připadalo známé, přívětivé a bezpečné. Jen dva z devíti uskutečněných rozhovorů proběhly v domově ženy. Vysvětlením může být skutečnost, že ženy v domácnosti přivítaly změnu prostředí skrze rozhovor v kavárně a pro pracující ženy byla kavárna příhodným místem na cestě domů. Před začátkem rozhovoru jsem se snažila navázat neformální „přátelštější“ vztah několika konverzačními 22
otázkami. Také bylo potřeba získat souhlas se záznamem na diktafon. Záznamy rozhovorů byly po přepisu smazány, a jak jsem slíbila všem ženám, byla zachována veškerá anonymita. Přestože tématem práce je velmi citlivá problematika, ženy se v rozhovoru otevřely a rozhovořily o svých obavách souvisejících s porodem. Také proto bych chtěla ženám ve výzkumu poděkovat, nevědomky mi ulehčily roli začínající výzkumnice.
5.4 Analýza dat První analýza dat probíhala v průběhu jednotlivých rozhovorů. Pokusila jsem se identifikovat strachy, které ženy ve svých výpovědích zmiňují, a podle toho dále směřovat rozhovor. Rozsáhlá analýza dat proběhla při opakovaném čtení přepisů rozhovorů. Snažila jsem se bránit upadnutí do rutiny a vlivu jiných výzkumných zjištění o strachu souvisejícím s porodem prostřednictvím metod, které uvádí Corbinová a Strauss (1999). Zpětně jsem odhalila strach z výměny dítěte (viz kap. 6.1.5). Přepisy rozhovorů jsem analyzovala kvalitativními postupy Corbinové a Strausse (1999). Inspirací mi byla také ukázka kódování ve výzkumu Melenderové (2002a). Při prvním čtení jsem se soustředila zejména na zachycení hledaných jevů a jejich pojmenování – otevřené kódování. V několika případech byly použity „in vivo kódy“, tedy pojmenování jevů slovy samotných žen ve výzkumu. Během druhého čtení jsem hledala vztahy mezi jednotlivými jevy. Sledovala jsem vztahy mezi základním jevem (strach z porodu), příčinnými podmínkami (spouštěče), kontextem (např. profese ženy, věk) a strategiemi jednání (zvládání strachů). Tyto kategorie dohromady vytvářejí souhrnný model podle postupů axiálního kódování (Corbin, Strauss, 1999).
6. VÝSLEDNÁ ZJIŠTĚNÍ
6.1 Obsahy strachů těhotných žen Každý zde uvedený strach může mít rozmanité formy v závislosti na jedinečném prožívání těhotné ženy. V rozhovorech se objevily obavy přesahující situaci porodu - týkaly se mateřství, rodinného a partnerského života. Tyto obavy související s porodem zde uvádím také, aby byl pohled na problematiku strachu těhotných žen více celostní. V následujících dvou kapitolách jsou okrajově zmíněny pravděpodobné vztahy mezi konkrétními strachy a jejich příčinami z pohledu žen. Přestože tyto vztahy nejsou zařazeny mezi cíle výzkumu, považuji za přínosné je uvést.
23
6.1.1 Strach o zdraví dítěte Jedná se o velmi rozmanitý a frekventovaný strach. Zahrnuje obavy o zdraví dítěte jak během těhotenství, tak při porodu, který může přinést nečekané komplikace a zdravotní následky. Tento strach byl přítomen od počátku těhotenství u všech žen pracujících ve zdravotnictví. Ženy samy své profesní znalosti označily za příčinu obav o zdraví dítěte. Šárka: „…protože v té práci je to tam na denním pořádku, různé děti jsou postižené, těhotenství v pohodě a narodil se epileptik a hydrocefalus atd., tak to mi to připomíná. Jsem postižena svým povoláním“
6.1.2 Strach o vlastní zdraví Analýza ukázala, že ženy se mohou obávat také o své vlastní zdraví. V rozhovorech se objevil strach ze zvládnutí porodu z hlediska fyzické kondice. Konkrétně se ženy obávaly, aby porod „udýchaly“, a jejich obavy byly částečně podmíněny věkem a/nebo vnímáním vlastní tělesné kondice. V případě Pavly bylo jednou z příčin strachu z „udýchání“ porodu astmatické onemocnění. Pavla: „Jediné, co mne trochu omezuje a co mi vrací tu myšlenku, tu obavu, je to, že jsem astmatik, tak to je jediné. Že třeba paní doktorka mi říkala: no abyste to udýchala!“
Co se týče zdraví žen po porodu, objevil se strach z obtíží zhubnout na původní váhu. Jednou stránkou této obavy byl strach ze ztráty přitažlivého fyzického vzhledu. Druhou stránkou byl strach ze zdravotních problémů způsobených nadbytečnými kilogramy. V souvislosti s psychickým zdravím jsem dále zjistila, že ženy se mohou obávat onemocnění poporodní depresí.
6.1.3 Strach z komplikací Tento strach byl v rozhovorech vyjádřen jak v obecné, tak konkrétní podobě. Obecné obavy se týkaly jakýchkoliv porodních komplikací, které by přinesly zdravotní rizika pro dítě a matku. Konkrétními obavami byly hlavně předčasný porod a dlouhotrvající porod. Jedna respondentka v souvislosti s komplikacemi vyjádřila obavu, že by dítě bylo po porodu převezeno na jednotku intenzivní péče, a tak odděleno od matky. Pavla: „No tak asi takové úplně běžné (obavy), aby to netrvalo dlouho, ten porod, aby nepřišly nějaké ty komplikace …nejsem nejmladší prvorodička, v létě mi bude třicet, tak si říkám, kdo ví, jak to bude, jestli vydržíme až do konce toho termínu, nebo budeme dříve rodit“
6.1.4 Strach z bolestivého porodu Analýza rozhovorů ukázala, že strach z porodních bolestí může být přítomný jak u prvorodiček, tak druhorodiček. Jelikož prvorodičky neznají intenzitu porodní bolesti, objevuje se v jejich výpovědích spojení „strach z neznáma“. Tento strach se vztahuje
24
k celkovému postrádání zkušenosti s porodem, která by poskytovala jakési orientační body v průběhu porodu, případně by umožnila jinou než teoretickou přípravu. Petra: „…nevím, teď si to uvědomuji, že mě to čeká, těším se, ale mám strach asi jako každý, kdo neví, do čeho přesně jde, nevím, i když o tom čtu, jak to bude probíhat, nevím, jak silné budou ty bolesti...“
Strach z neznámé porodní bolesti v prvorodičkách vyvolával otázky, jak budou na bolest reagovat a jak budou schopny kontrolovat své chování. Respektive některé prvorodičky měly strach z toho, aby porodní personál nebo rodinní příslušníci negativně nevnímali jejich vnější projevy emocí. Adéla: „A taky se bojím toho, jak to všechno bude vnímat můj manžel. Za prvé, není zvyklej vidět utrpení vůbec, a za druhé, není zvyklej se dívat na to, jak já trpím.“
Do této kategorie patří také strach z velkého plodu, který může posilovat ostatní obavy související s bolestivým porodem. Tento strach může být přímým podnětem k uvažování nad žádostí o císařský řez. Ester: „…vlastně přítel byl větší miminko, ten měl přes pět kilo, u nás v rodině se rodí taky větší miminka, tak spíše toho, protože kdyby to mimčo bylo větší, tak doufám, že nebudu rodit přirozenou cestou, ale císařským řezem, ale to se ještě ukáže, třeba budeme mít mrňouska, takže to bude všechno hladké.“
Dalším strachem souvisejícím s bolestivým porodem je strach z natržení nebo nastřihnutí hráze a následného šití. Andrea: „…říká se, že se ta mamina nastřihne nebo že se to natrhne, když je to dítě velké, tak z toho mám tedy obavy, i když jsem slyšela, že člověk je po tom porodu tak vyčerpaný a ten adrenalin, že si myslím, že šití už ani nebudu řešit.“
6.1.5 Strach z nemocničního personálu a prostředí Analýza odhalila mnoho aspektů a forem této kategorie strachu. První aspekt lze pojmenovat strach z „nemocniční mašinérie“ – je to obava z nedobré nálady a necitlivého přístupu porodního personálu. Ženy měly obavy, aby špatná nálada a celkově nepříjemná atmosféra negativně neovlivnily průběh porodu, jejich vnímání a prožívání této události. Strach z nemocniční mašinérie představuje pro některé prvorodičky také obavu, zda personál pomůže a poradí s první péči o novorozeně. Petra: „…nebudu tam jediná, která bude rodit, oni můžou být unaveni, oni nemůžou za to, že mají třeba špatnou náladu, že to ovlivní to jejich chování“
Druhý aspekt je strach z nesrozumitelné a nedostatečné komunikace, případně ze zamlčování komplikací. Některé ženy pociťovaly strach z toho, že nebudou včas informovány o tom, co se právě děje – např. o výskytu určité komplikace. U Šárky se strach ze zamlčování
25
komplikací pojil se strachem z pozdního zásahu porodního personálu, který by měl neblahé dopady na zdraví dítěte. Šárka: „…aby mi řekli zavčasu, že se něco děje. Člověk v televizi vidí různé kauzy, že kdyby zavčasu zakročili, tak se nic nestalo, takže o to třeba mám obavy.“
Třetí aspekt se týká osamocení a anonymity v cizím prostředí nemocnice. Těhotné ženy se mohou obávat nečekaných okolností, které by způsobily nepřítomnost plánovaných doprovodných osob. Ženy ve výzkumu vyjádřily strach ze samoty v neznámém prostředí porodnice během intimní chvíle porodu. Petra: „…ale toho manžela určitě, to bych byla strašně ráda, ale aby to nedopadlo, že tam bude u porodu a že se mi tam někde vybulí, a potom tam budu sama.“
Čtvrtý aspekt je strach z manipulace, který zahrnuje různé zákazy a příkazy ze strany porodního personálu. Jednotlivá omezení mohou ženy vnímat jako vytváření nerovných vztahů, respektive jako dominantní jednání lékařů pod záštitou lékařské vědy. Adéla: „Obavy mám z toho, aby se mnou nikdo nezačal manipulovat, víš, aby mě nikdo do ničeho nenutil. … To by mi vadilo, kdyby se mnou někdo začal manipulovat z moci, že on to ví, že on je studovaný pan doktor a já jsem jen ta blbá matka, která bude poslouchat, tak to ne.“
6.1.6 Strach ze zvládnutí primární péče o dítě Ve výpovědích prvorodiček se rovněž vyskytoval strach ze zvládnutí péče o novorozeně. Obavy se týkaly zejména rozpoznání potřeb a případné nemoci dítěte. Některé ženy uvažovaly i nad výchovou dítěte a jejími možnými problémy. Simona: „Na začátku ti neřekne, jestli ho bolí bříško nebo něco, tak potom hned letíš do nemocnice nebo k doktorovi. …Nebo s tím brekem, jestli poznám, že když brečí takhle, tak přebalit nebo něco jiného.“
V rámci pilotážních rozhovorů se objevil strach z toho, jak bude starší sourozenec reagovat na příchod nového člena rodiny. Obava se odvíjela od neurčitých reakcí dcery na matčino těhotenství. „…nevím, často se budí, je zpocená, chce být pořád s náma, nechce nikam chodit… no, nevím, jestli má na to nějaký vliv to, že ji ten můj švagr řekl, že bude „chudáček“, že už nebude sama. I když teďka si myslím, že už je to lepší, že ona přijde a bříško hladí nebo i s miminkem si vykládá. Jako těší se, ale co se v té její hlavičce děje, to nevím. No, jak to bude potom probíhat. Já si myslím, že by nijak nemohla ublížit, ale chviličku bude asi žárlit, bude to pro ni změna.“
6.1.7 Strach z proměny partnerského života Ve výpovědích žen se vyskytl také strach z proměny partnerského vztahu. Jedna respondentka vyjádřila obavu z proměny milostného života partnerů. Její obava plynula z částečné změny milostné stránky vztahu již v samotném těhotenství.
26
6.2 Příčiny a spouštěcí mechanismy strachů z pohledu těhotných žen Na základě analýzy mohu říci, že ženy jsou v mnoha případech schopny určit jimi vnímané spouštěcí mechanismy strachu, tedy primární příčinu a každodenní podněty. Jen v situacích, kdy vnímaná příčina a každodenní podněty spouštějící obavy se jevili jako velmi podobné nebo shodné, ženy měly obtíže odlišit jedno od druhého. Respektive se někdy překrývají ženami vnímané prvotní příčiny a každodenní podněty vyvolávající strach. Mnohé obavy související s porodem se u většiny žen ve výzkumu objevily až v druhém trimestru, kdy ženy více pociťovaly fyzické změny a pohyby dítěte. Ženy, u kterých určitý strach související s porodem vznikl před samotným těhotenstvím, blíže nespecifikovaly příčinu této obavy, jednoduše konstatovaly, že tento strach měly mnohem dříve, než plánovaly svá těhotenství. Je pozoruhodné, že dvě ženy se domnívaly, že se intenzita jejich strachu po otěhotnění snížila.
6.2.1 Zdravotní obtíže Kategorie zdravotní obtíže dle výsledků analýzy zahrnuje: 1. nevolnost a nechutenství v počátku těhotenství, 2. nemoc matky vyžadující užívání léků, 3. jiné zdravotní obtíže vyvolávající obavu ze „zamlknutí“ těhotenství. Dvě ženy ve výzkumném vzorku užívaly antibiotika v prvním trimestru těhotenství a na základě informací o možných vedlejších účincích léků na plod měly obavy, aby nezpůsobily dítěti zdravotní problémy. Petra: „Měla jsem ze začátku nějaký problém, začala jsem trochu krvácet a letěla jsem k doktorovi …tam mě uklidnili, že to se může stát, že jemu nic není, ale je to další věc, která člověka vystraší.“
6.2.2 Životní styl Při analýze rozhovorů jsem zjistila, že ženy během těhotenství vnímají a hodnotí vlastní životosprávu. Některé ženy se obávaly, aby svým „rychlým“ životním tempem nezpůsobily předčasný porod. Ve výpovědi jedné respondentky jsem zaznamenala mírnou obavu z toho, aby svým běžným neupraveným jídelníčkem nevytvářela zdravotní riziko pro své dítě. Hanka: „ …abych také svým chováním a životním stylem ho (porod) nějak nezkomplikovala, abych ho nepřivodila dříve.“
6.2.3 Informace a vědění Tato kategorie je rozporuplná v tom, že některé ženy může získávání informací o těhotenství a porodu uklidňovat, v některých naopak vyvolávat strach. Ženy pracující ve zdravotnictví uváděly své profesní znalosti jako příčinu obav souvisejících s porodem. Jedna
27
respondentka uvedla, že čtení odborných knih ji přimělo nově uvažovat o těhotenství a porodu. Adéla: „V okamžiku, kdy jsem začala číst alternativu. Alternativa ve smyslu jiná volba. Pak si uvědomíš, že spousta věcí, které jsou nám předhazovány, až tak pravda nejsou.“
Výsledky analýzy naznačují, že reakce žen na vědění a informace pravděpodobně závisí na zdroji a formulaci informací. Konkrétně, sdělení lékaře ve dvou případech vyvolalo obavy a strach, přestože v jiných situacích pro tytéž respondentky slova lékaře představovaly uklidnění a snížení intenzity strachu. Následující ukázka ilustruje, jak obsahově stejné sdělení působilo odlišně z úst zastupujícího lékaře a posléze vlastní gynekoložky. Majka: „…takže ona mě vždycky dokáže uklidnit, což si u ní velmi cením. Protože, jak říkám, jedna věc podaná dvěma způsoby a už to na tu psychiku matky jinak působí.“
Dále jsem zjistila, že ženy na nemocenské či bez zaměstnání uváděly jako příčinu přemýšlení nad porodem a vytváření si různých obav to, že jsou doma a mají více času na získávání různých informací o těhotenství a porodu. Netýkalo se to žen na mateřské dovolené, které se naopak cítily vytíženy starostmi o dítě a rodinu. Petra: „Když jsem chodila do práce, nebyl tolik čas nad tím přemýšlet. Tím, že jsem na nemocenské, sedím v časopisech a knížkách a potom je to hrůza. Říkala jsem si, že budu úplně pošahaná z toho.“
6.2.4 Negativní příběhy Tuto kategorii tvoří vyprávění druhých žen o negativní zkušenosti související s těhotenstvím, porodem nebo mateřstvím. Negativní příběhy jsou četnou kategorií a mohou být spouštěcím mechanismem v podstatě jakéhokoliv strachu. Zprostředkovaná negativní zkušenost může v ženě vyvolat strach. Např. negativní příběh o problémech s kojením může v ženě vyvolat obavu, zda se s tímto problémem nebude potýkat také.
6.2.5 Fyzické a psychické změny U žen ve výzkumu se obavy související s porodem objevovaly nebo byly intenzivnější v době, kdy si ženy začaly více uvědomovat svá těhotenství a blížící se porod. Tuto dobu ženy spojovaly s rostoucím bříškem, ultrazvukovým vyšetřením, pohyby dítěte, ale také reakcí okolí na tyto fyzické změny. Negativní reakce okolí byly jednou z příčin změny psychického stavu, který se také podílí na vytváření strachů souvisejících s porodem. Andrea: „Může to být i to, že se člověk občas cítí, jakože není ve své kůži, není to všechno v pořádku, ať už to vyvolá počasí nebo nějaká špatná reakce lidí z okolí.“
28
6.2.6 Příprava na porod a mateřství Do této kategorie dle mých zjištění patří 1. výběr porodnice, 2. nákup dětských oblečků, hraček a jiných věcí pro potřeby dítěte. Tyto druhé přípravné činnosti mají protikladný účinek. U některých žen spouštějí strachy související s porodem, pro jiné ženy jsou příjemným rozptýlením od strachů.
6.3 Strategie zvládání strachů souvisejících s porodem 6.3.1 Konkrétní strachy a strategie zvládání Výsledky analýzy ukazují, že strach z porodní bolesti má charakteristický způsob zvládání. Je jím hledání významu bolesti. Mnohé ženy ve výzkumu naznačily proměnu postoje k porodní bolesti na základě uvědomění si, že bolest má svůj smysl - je nezbytná pro narození miminka. Představa zdravého dítěte pro ženy představuje odměnu a cíl, pro který bolest zvládají. Majka: „Mě napadnou teda bolesti, já se přiznám, ale ne v tom špatném slova smyslu, protože vím, že to patří k tomu, že vlastně ta bolest má svůj smysl, když někoho někdy bolí záda, tak je to k ničemu, ale tam ta bolest je proto, že musí být, aby bylo to miminko, a to je nádherné, určitě.“
Z analýzy dále vyplývá, že může existovat vztah mezi strachem z nemocničního prostředí a zajišťováním přítomnosti partnera nebo jiného člena rodiny u porodu. Z výpovědí prvorodiček je zřejmé, že přítomnost partnera u porodu je pro ně důležitá také z hlediska strachu z neznáma. Andrea: „…že kdyby manžel nemohl nebo nechtěl z důvodu, že by měl strach, že je bude rušit svými radami nebo něčím takovým, tak bych určitě poprosila mamku, nebo někoho, kdo by tu se mnou byl. … Tak cítí člověk obrovskou podporu, než tam být sám“
Výsledná zjištění rovněž naznačují, že důvěra v lékařská vyšetření může mít vliv na snižování strachu o zdraví dítěte během těhotenství. Ženy často užívaly racionalizace založené na dobrých výsledcích prenatálních testů. Na druhé straně, dvě ženy uvažovaly o těhotenských vyšetřeních jako o možné příčině strachu o zdraví dítěte. Majka: „Jo, já vím vlastně, co mi pomáhá, teď je hrozně moc vyšetření v těhotenství, a dříve to nebylo, na různé ty onemocnění, tak si říkám, když je všechno v pořádku, tak není důvod se obávat“
Rovněž důvěra v lékaře a medicínskou techniku je pravděpodobným protektivním faktorem strachu o zdraví matky a dítěte během porodu a strachu z komplikací. Tato strategie byla přítomna u všech žen bez ohledu na jejich profesi. Dokonce ženy obávající se manipulace ze strany lékařů uvedly, že v případě komplikací by věřily jejich schopnostem a současným možnostem medicíny.
29
Pavla: „…za prvé tam budu mít manžela, za druhé vezmu veškerou energii a zvládneme to. No a když to půjde hůř, tak na to tam jsou odborníci, aby nám pomohli.“
Dále jsem zjistila, že ženy, které si uvědomovaly, že negativní zkušenosti jiných žen v nich mohou vyvolávat obavy související s porodem, omezovaly četbu nebo poslech negativních příběhů. Pokud ženy připustily informaci do své mysli, buď ji analyzovaly a hledaly možnosti, jak zabránit případnému vyskytnutí se stejného problému, anebo si jen uvědomily, že informace v nich vyvolává zbytečné obavy a že momentálně zde není skutečný problém, který by se dal řešit, a proto se snažily „zahnat myšlenku“. Petra: „Já se nechci zabývat tím, co každý vykládá, protože se mi zdá, že lidé trošku přibarvují … mám spoustu kamarádek, které si z toho udělaly vyloženě hororové příběhy, to třeba nerada poslouchám, protože se nechci stresovat před tím, než to přijde.“ Hanka: „Poslechnu si je, soustředím se na ně, dávám si pozor, aby se tomu předcházelo, co se vlastně stalo. Ale nechci si připouštět, že by se to mělo stát taky mně.“
Jako protektivní faktor strachu z chování nemocničního personálu jsem identifikovala víru, že porodní personál bude lépe přistupovat k ženám ze stejné profese. Šárka: „…když přijde zdravotnice, tak každý ví, že se budou trošičku jinak chovat, úředník taky úředníkovi jinak pomůže.“
6.3.2 Strategie zvládání bez zjevného vztahu ke konkrétním strachům Při analýze jsem identifikovala racionalizace jako možný způsob zvládání strachů souvisejících s porodem. Ilustrací je racionalizace obavy z nepříjemně naladěného personálu. Šárka: „Beru to hodně podle sebe, já si myslím, že něco jiného je problém doma a něco jiného je chování v práci. …tak tomu tak věřím, že jsou všichni jako já.“
Jako další strategii zvládání mnohých strachů těhotných žen jsem odhalila povídání s partnerem nebo těhotnou kamarádkou. Ženy prostřednictvím povídání hledaly: 1. ujištění, že ostatní ženy prožívají těhotenství podobně a mají také strachy související s porodem, 2. sdílení prožitků a emocionální podporu, 3. informace, jak si poradit s určitým problémem. Jedna žena uvedla, že jí povídání pomáhá ujasnit si vlastní názory týkající se těhotenství a porodu. Adéla: „…a samozřejmě si tam (v plavání pro těhotné) nepovídáme o práci, ale o tom, co nás spojuje, tedy o miminkách. A je to dobré, víš, že si uvědomíš, že ty naše problémy a obavy jsou podobné.“ Andrea: „…(moje kamarádka) je v té samé fázi, taky čeká, jestli to všechno dobře dopadne a úžasně jsem to spolu prožívaly. Hodně, i smskama jsem se jí ptala, jestli už má vyřešené to nebo ono, a ona je druhorodička, takže jsem se na ni hodně obracela s dotazy, protože jsem cítila, že ta mamča je stará škola“
Ve výpovědích prvorodiček jsem dále identifikovala teoretickou přípravu na porod jako strategii zvládání strachů souvisejících s porodem. Je to čtení knih o těhotenství, navštěvování předporodních kurzů, tedy budování vědomostního základu, který vytváří pocit
30
připravenosti na porod. Některé ženy v době rozhovoru účast v předporodních kurzech teprve plánovaly. Jedna respondentka v souvislosti s teoretickou přípravou na porod zmínila vytváření plánu porodu jako způsob zvládání obav souvisejících s porodem.
Další strategií zvládání strachů těhotných žen je rozptýlení. Ženy uváděly, že přílišné zabývání se negativními příběhy je nesmyslné, vyvolává strach, a proto je lepší věnovat se činnosti odvádějící pozornost od obav. Andrea: „Naprosto přesně pomůže, když se člověk něčím zaměstná …něco dobrého si koupit nebo uvařit.“
Mezi identifikovanými strategiemi zvládání je také humor, který ženy nejčastěji zmiňovaly v souvislosti s rozhovorem partnerů. Převedení obavy do legrace nebo podívání se na ni z humorné stránky může zřejmě snižovat intenzitu daného strachu. Ester: „Děláme si z toho srandu. Já jsem spíše optimista a beru to všechno spíše s nadhledem. Netrápím se tím a nepřemýšlím nad tím, spíše to beru z té humorné stránky.“
Při analýze jsem zjistila, že přes všechny strachy se v rozhovorech s těhotnými ženami objevuje také víra a naděje, že porod dobře dopadne. Výpovědi často obsahovaly představy narozeného krásného zdravého miminka. Majka: „…síla myšlenky je velká, takže pak zase to dám do pozadí, ty špatné myšlenky, protože si říkám, že pak bude miminko a bude to všechno fajn … To bude paráda, vyjdu pyšně s miminkem, budu pyšná máma s nejkrásnějším miminkem na světě, to má každá máma tento pocit, takže i takové myšlenky mám.“
6.4 Zkušenost druhorodiček a strachy v současném těhotenství Výzkumný vzorek zahrnoval tři druhorodičky. Jedna z nich porodila své první dítě císařským řezem. Své současné obavy v porovnání s těmi v předcházejícím těhotenství vnímala jako stejné právě v důsledku chybějící zkušenosti s vaginálním porodem. Ostatní dvě ženy shodně uvedly, že jejich obavy v současném těhotenství jsou větší. Jedna to přičítala skutečnosti, že nechodí do zaměstnání a má více času na přemýšlení. Druhá viděla příčinu ve stále bohatších zdrojích informací o porodu a možných komplikací. V rámci pilotážích rozhovorů se jedna žena vyjádřila: „…spíše mi ty porodní zkušenosti dodávají sebedůvěru a sebevědomí, že vím, co dělám, do čeho potřetí jdu.“ Obavy v současném těhotenství označovala za jiné. U této ženy se objevil strach z postižení dítěte Downovým syndromem a strach z fyzického zvládnutí porodu. Oba strachy respondentka dávala do souvislosti s věkem.
31
7. DISKUSE Polostrukturované rozhovory se prokázaly jako dobrý výzkumný nástroj pro zmapování problematiky strachů souvisejících s porodem. Ženy měly možnost se volně rozhovořit, a tak se podařilo nasbírat velké množství dat k analýze. Přestože výzkumný vzorek není reprezentativní vzhledem k populaci českých těhotných žen, doufáme, že výsledná zjištění přispějí k dalšímu zkoumání této oblasti.
7.1 Obsahy strachů těhotných žen Strach o zdraví dítěte byl popsán dřívější studií (Melender, 2002b) včetně základních aspektů, kterými jsou strach o zdravý vývoj plodu během těhotenství a strach o zdraví dítěte při porodu. Výsledky analýzy naznačují, že existují odlišné spouštěcí procesy vedoucí k jednotlivým aspektům. Je možné, že strach o zdraví dítěte při porodu se odvíjí od uvažování nad porodem a možnými komplikacemi, které by mohly ohrozit zdraví dítěte. Zatímco strach o zdravý vývoj plodu může mimo jiné vzniknout v důsledku zdravotních obtíží ženy. Nabízí se hypotéza, zda u žen se zdravotními problémy v počátku těhotenství se obavy o zdraví dítěte rozvíjí dříve než u žen bez těchto obtíží. Strach o vlastní zdraví se týkal jednak fyzických možností ženy správně dýchat během porodu, což je v souladu se zjištěním Melenderové (2002b), jednak fyzického a psychického zdraví po porodu. Náš výzkum ukázal, že ženy se mohou obávat onemocnění poporodní depresí. Toto zjištění podporuje návrh Buista a kolegů (1999), aby mateřské kurzy probíhaly i v poporodní době a zaměřovaly se také na problematiku poporodní deprese a primární péče o dítě. Strach z komplikací byl dříve popsán v konkrétní podobě jako strach z prodlužovaného porodu (Melender, 2002b). V rámci našeho výzkumu byl do této kategorie zařazen také strach z předčasného porodu. V souvislosti s komplikacemi byl zmíněn strach z převezení dítěte na jednotku intenzivní péče z důvodů zdravotních obtíží. Domnívám se, že v pozadí tohoto strachu je skutečnost, že ne všechny české porodnice zajišťují stálý kontakt mezi matkou a dítětem. Melenderová (2002b) obdobně popsala tři aspekty strachu z nemocničního personálu a prostředí: nepříjemné chování personálu, strach z osamocení a strach z manipulace. Čtvrtým aspektem v našem výzkumu byl strach z nedostatečné a nesrozumitelné komunikace. Všechny aspekty tohoto strachu mohou mít souvislost s tvrzením Lábusové (2002), že
32
v českých porodnicích vládne napjatá atmosféra v důsledku vymezování kompetencí mezi lékaři a porodními asistentkami. Do výše diskutované kategorie patří také strach z výměny dítěte v porodnici, který jsem v rozhovoru nedostatečně prozkoumala. Respondentka tuto obavu zmínila v žertu, a tak jsem si nebyla jistá, zda to myslí vážně. Posléze se však žena rozpovídala o konkrétním dokumentu, který v ní tento strach vyvolal, a proto se domnívám, že tento strach je možnou obavou těhotných žen. Strach z bolestivého porodu patří mezi dříve zjištěné strachy (Melender, 2002b; Areskog et al., 1983, cit. dle Saisto, Halmesmaki, 2003). Náš výzkum zjistil, že ženy se v souvislosti s porodními bolestmi mohou obávat, jak budou kontrolovat své vnější projevy emocí a jak na tyto projevy budou reagovat blízcí lidé a nemocniční personál. Italský výzkum (DiRenzo et al., 1984, cit. dle Saisto, Halmesmaki, 2003) popsal tuto obavu jako strach žen ze ztráty kontroly během porodu. U prvorodiček byl v této souvislosti identifikován „strach z neznáma“. Představoval chybějící porodní zkušenost, kterou Melenderová (2002a) určila jako jeden z aspektů kategorie nejistota. V jejím pojetí je kategorie příčinou strachů těhotných žen. Ke kategorii týkající se bolestivosti porodu jsme připojili strach z nastřihnutí, natržení a šití, který byl zachycen také ve studii Melenderové (2002b). V této souvislosti se objevil strach z velkého plodu, který respondentku přiměl k uvažování nad žádostí o císařský řez. Strach ze zvládnutí primární péče o dítě a strach z proměny milostné stránky partnerského vztahu byly již reflektovány Melenderovou (2002b) jako kategorie „rodinný život“, která rovněž obsahovala obavu z neshod s partnerem. Tento aspekt jsem v našem výzkumu nezaznamenala, což může být způsobeno filtrací ze strany respondentek. Uvědomování si proměny partnerského vztahu a s tím související obavy někteří autoři (Bartlová, 2005; Nelson, 2003) chápou jako změny doprovázející přijímání mateřství.
7.2 Ženami vnímané příčiny strachů souvisejících s porodem Náš výzkum v souladu s dřívějšími zjištěními (Melender, 2002a; Melender, 2002b) identifikoval jako ženami vnímané příčiny strachů: zdravotní stav, negativní příběhy, informace a vědění. Poslední kategorii můžeme doplnit následujícími zjištěními. Za prvé, je možné, že v ženách strach vyvolává spíše formulace informace a její zdroj než samotný obsah. Otázkou zůstává, zda se lékaři vyjadřují srozumitelně a vytvářejí vztah důvěry k těhotným ženám, o čemž Wiegers (2003) pochybuje vzhledem k systému diskontuitní předporodní péče. 33
Za druhé, ženy na nemocenské dovolené a ženy bez zaměstnání mohou spatřovat jako příčinu svých obav čas na získávání různých informací. Naopak ženy na mateřské dovolené může od strachování rozptýlit péče o rodinu. Saisto a kolegové (2001) jako jeden z faktorů předurčujících ke vzniku strachů souvisejících s porodem uvádějí nezaměstnanost. Náš výzkum jejich zjištění obohacuje zmíněnými skutečnostmi. Je zřejmé, že kategorie informace a vědění je rozporuplná, což je zjištění shodné s výzkumem Melenderové (2002a). Tato kategorie zahrnuje rovněž profesní znalosti žen pracujících ve zdravotnictví. Znalosti z oboru medicíny se již v dřívějším výzkumu (Melender, 2002b) ukázaly jako příčina strachů těhotných žen V našem výzkumu byly profesní znalosti spouštěcím mechanismem zejména strachu o zdraví dítěte. Další ženami vnímané příčiny strachu jsou kategorie životní styl, fyzické a psychické změny, příprava na porod a mateřství. Fyzické změny souvisely s plnějším uvědomováním si těhotenství, o kterém hovoří i předešlí autoři (Schmied, Lupton, 2001), a podněcovaly některé obavy související s porodem. Psychické změny představovaly změny nálady nebo celkové psychické pohody, která může být způsobena reakcemi okolí na těhotenství a proměnu ženy. Kategorie životní styl v našem výzkumu zahrnuje hodnocení životního tempa a vyváženosti stravy ženy. Dle mého názoru, kategorie souvisí s množstvím sociálních rolí ženy v našem kulturním prostředí. Jednotlivé role ženě přinášejí mnohé závazky a povinnosti a je možné, že žena v určitém momentě těhotenství vnímá své životní tempo jako příliš rychlé, případně nezdravé pro vývoj těhotenství. Příprava na porod a mateřství je kategorie tvořena dvěma odlišnými aspekty: výběr porodnice a příprava na příchod dítěte. Přípravami jsou např. nakupování dětských oblečků a úprava interiéru bytu, které byly dřívějšími studiemi (Bartlová, 2005; Nelson, 2003) popsány jako činnosti doprovázející příjímání role matky. Náš výzkum zjistil, že přípravné činnosti mohou být pro některé ženy příjemným rozptýlením, pro jiné podnětem vyvolávající strachy související s porodem.
7.3 Strategie zvládání těhotných žen Domnívám se, že přínosnou částí práce jsou naznačené vztahy mezi konkrétními strachy a strategiemi zvládání. Důležitým zjištěním je, že ženy mohou chápat porodní bolest jako „potřebnou“ pro narození dítěte. Lze uvažovat v termínech logoterapie o postojové změně, která vede k aktivnímu zvládání zátěžové situace (Balcar, 1999). Pozitivní postoj k bolesti byl v našem výzkumu reprezentován přijetím porodní bolesti jako smysluplné a nutné. V případě mnohých žen byl doplňován představami narozeného zdravého dítěte. 34
Strategií zvládání, kterou ženy mohou užívat v „boji“ proti strachu z osamění a anonymity v cizím prostředí porodnice, je zajišťování přítomnosti partnera či jiného rodinné příslušníka u porodu. Tato strategie byla v našem výzkumu typická zejména pro prvorodičky, které mohou navíc pociťovat „strach z neznáma“. Jakoby si ženy uvědomovaly, že neznámou zátěžovou situaci porodu mohou zvládat lépe za přítomnosti blízkých lidí, což je v odborné literatuře popsáno jako nárazníkový model (Šolcová, Kebza, 1999). Jako faktor snižující strach o zdraví dítěte se ukázala důvěra v lékařské vyšetření. Tato důvěra byla často doprovázena racionalizacemi typu: „Není se důvod obávat, protože výsledky prenatálních vyšetření jsou dobré“. Rovněž důvěra v lékaře a medicínskou techniku může být protektivním faktorem strachu o zdraví dítěte a ženy během porodu. Předcházející výzkumy (Melender, 2002b; Zar et al., 2001) se shodují v tom, že negativní příběhy mají záporný vliv na prožívané strachy těhotných žen. V rámci námi provedeného výzkumu jsme zjistili, že ženy si mohou být vědomy tohoto vlivu a jako strategii zvládání užívat „omezování přílivu negativních informací“. Na tento způsob zvládání mnohdy navazovala strategie rozptýlení. Jako další strategie zvládání bez vztahu ke konkrétním strachům jsme identifikovali v souladu s výzkumem Melenderové (2002a) povídání, racionalizace a přípravu na porod. Teoretická příprava na porod v rámci tohoto výzkumu zahrnovala získávání znalostí z knih a navštěvování předporodních kurzů. Obdobně, ve výzkumu Melenderové a Lauriové (2002) byl dostatek informací o těhotenství určen jako protektivní faktor vyvolávající v ženách pocit bezpečí namísto strachu. Teoretickou přípravu na porod lze chápat jako anticipační zvládání zátěžové situace, o kterém hovoří Lazarusová a Lazarus (1996). V našem výzkumu ženy prostřednictvím povídání s partnerem hledaly emocionální oporu. Rozhovor s partnerem někdy obsahoval prvky humoru, který se v souladu s obecnými teoriemi humoru (Mareš, Marešová, 2003), prokázal jako prostředek spojující partnery a pomáhající ženě zvládat strachy související s porodem. Humor a výše zmíněná strategie rozptýlení byla ve výzkumu Brische a kolegů (2003) součástí faktoru predisponujícího k efektivnímu zvládání úzkosti a strachu v době těhotenství. Shodně s předcházejícími výzkumy (Melender, 2002a; Melender, 2002b) jsme zjistili, že ženy si povídají také s přítelkyněmi, které jsou mnohdy rovněž těhotné nebo čerstvými matkami. Prostřednictvím těchto rozhovorů ženy hledaly jednak konkrétní radu, což je v pojetí Willse a Shinara (2000, cit. dle Mareš, 2002) informační opora, jednak ujištění, že ostatní ženy prožívají či prožívaly těhotenství podobně – sociální opora potvrzením platnosti (tamtéž). 35
Náš výzkum ve výpovědích žen identifikoval také víru a naději, že porod proběhne bez komplikací. Je možné, že existují jakési pozitivní mateřské představy, které obsahují obraz zdravého miminka a které tlumí intenzitu negativního prožívání strachů těhotných žen.
7.4 Zkušenost druhorodiček a strach z porodu V námi provedeném výzkumu ženy, které v předcházejícím těhotenství porodily přirozenou cestou, označily své současné obavy související s porodem za větší. Toto zjištění je v rozporu s výzkumem Zarové a kolegů (2001). Domnívám se, že jednou z možných příčin tohoto nesouladu je množství strachů, které náš kvalitativní výzkum odhalil a které se netýkají jen situace porodu. Výše zmíněný výzkum (Zar et al., 2002) užil dotazník WDE-Q, prostřednictvím kterého zjišťoval pouhou intenzitu strachu z porodu těhotných žen. Druhorodičky v našem výzkumu popisovaly svou předcházející porodní zkušenost jako pozitivní. Vysvětlením jejich větších obav tedy nemůže být negativní porodní zkušenost, jež jako možnou příčinu určila Melenderová (2002a). Přestože odpověď na poslední výzkumnou otázku je limitována charakteristikami vzorku, který obsahoval tři druhorodičky, zdá se, že strach související s porodem je u všech těhotných žen ovlivňován více proměnnými. Náš výzkum v souladu se dřívějšími výzkumy (Melender, 2002b; Saisto et al., 2001) jako tyto vedlejší proměnné identifikoval zdravotní problémy v počátku těhotenství, celkový psychický stav a také nezaměstnanost žen.
36
ZÁVĚR Náš výzkum zachytil a popsal problematiku strachů těhotných žen víceméně v souladu s dřívějšími zahraničními výzkumy, které jsem uvedla v teoretické části práce. Možná vysvětlení některých neshod mezi jednotlivými výzkumnými zjištěními jsem naznačila v kapitole diskuse. Důležitým příspěvkem k sledovanému tématu jsou naznačené vztahy mezi konkrétními strachy a jejich specifickými strategiemi zvládání. Tyto vztahy jsou hodny dalšího zkoumání, ověřování, zpřesnění a doplnění. V námi
provedeném
výzkumu
byla
polovina
respondentek
zaměstnána
ve
zdravotnictví. Ukázalo se, že tato skupina žen zastává speciální místo v problematice strachů souvisejících s porodem. Na základě výsledných zjištění lze pro navazující výzkumy navrhnout kupříkladu hypotézu, zda se u žen zaměstnaných ve zdravotnictví objevuje strach o zdraví dítěte dříve než u žen zaměstnaných v jiných sektorech. Konečně náš výzkum zaznamenal, že rovněž v českém prostředí ženy mohou uvažovat nad žádostí o císařský řez jako dobrovolné volbě formy porodu. Bylo by přínosné zmapovat konkrétní strachy a příčiny, které vedou ženy k tomuto rozhodnutí. Výsledky výzkumů by pak mohly být užitečné pro praxi, pro hledání konkrétních cest, jak zabránit narůstajícímu trendu tohoto jevu.
37
Seznam použité literatury •
Alehagen, S. et al. (2005). Fear, pain and stress hormones during childbirth. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 26, 153-165.
•
Alehagen, S. et al. (2006). Fear of childbirth before, during, and after childbirth. Acta Obstetricia et Gynecologica, 85, 56-62.
•
Areskog, B. et al. (1983). Background factors in pregnant women with and without fear of childbirth. J Psychosom Obstet Gynecol, 2, 102-108.
•
Aspinwall, L. G., Taylor, S. E. (1992). Modeling cognitive adaption. A longitudial investigation of the impact of individual differences and coping on college adjustment and performance. Journal of Personality and Social Psychology, 63, 989-1003.
•
Balcar, K. (1999). Psychoterapie úzkostných poruch z hlediska logoterapie. In J. Vymětal (Ed.), Speciální psychoterapie (úzkost a strach). (200-238). Praha: Psychoanalytické nakladatelství.
•
Bartlová, P. (2005). Aspekty identity matky: prožívání mateřství po narození prvního dítěte. Magisterská diplomová práce. Brno: Fakulta sociálních studií Masarykovy Univerzity.
•
Bernazzani, O. et al. (1997). Psychosocial factors related to emotional disturbances during pregnancy. Journal of Psychosomatic Research, 42, 4, 391-402.
•
Boerma, W. G. W., Fleming, D. M. (1998). The role of general practice in primary health care. WHO Regional office for Europe.
•
Brenes, G. A., Milo, K. M. (2000). A pregnant woman’s fear of her baby. Psychosomatics, 41, 6, 531-533. Retrieved March 6, 2007, from Proquest database.
•
Brisch, K. H. et al. (2003). Coping styles of pregnant women after prenatal ultrasound screening for fetal malformation. Journal of Psychosomatic Research, 55, 91-97.
•
Buist, A. et al. (1999). Antenatal prevention of postnatal depression. Arch Womens Mental Health, 1, 167-173.
•
Canals, J. et al. (2002). How anxiety levels during pregnancy are linked to personality dimensions and sociodemographic factors. Personality and Individual Differences, 33, 253-259.
•
Corbin, J., Strauss, A. (1999). Základy kvalitativního výzkumu : postupy a techniky metody zakotvené teorie. Boskovice: Albert.
•
Chalmers, B. et al. (2001). WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth, 28, 3, 202-207. 38
•
Chalmers, B., Meyer, D. (1996). What men say about pregnancy, birth and parenthood. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology,17, 47–52.
•
Chang, J. H. et al. (2006). Comparative analysis of neonatal morbidity for vaginal and caesarean section deliveries using hospital charge. Acta Paediatrica, 95, 1561-1566.
•
Da Costa, D. (1999). Variations in stress levels over the course of pregnancy: Factors associated with elevated hassles, state anxiety and pregnancy specific stress. Journal of Psychosomatic Research, 47, 6, 609-621.
•
Deering, S. H. et al. (2006). Patients Presenting with Birth Plans in a Military Tertiary Care Hospital: A Descriptive Study of Plans and Outcomes. Military Medicine, 171, 8, 778-780.
•
Di Renzo, G. et al. (1984). A multicentric study on fear of childbirth in pregnant women at term. J Psychosom Obstet Gynecol, 3, 155-163.
•
Eriksson, C. et al. (2005). Experiential factors associated with childbirth-related fear in Swedish women and men: A population based study. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 26, 63-72.
•
Feinmann, J. (2002). How to limit casareans on demand – too NICE to push? The Lancet, 359, 2, 774.
•
Gamble, J. et al. (2005). Effectiveness of a counseling intervention after a traumatic childbirth: a randomized controlled trial. Birth, 32, 11-19.
•
Glazier, R. H. et al. (2004). Stress, social support, and emotional distress in a community sample of pregnant women. J Psychosom Obstet Gynecol, 25, 247-255.
•
Goodman, P. et al. (2004). Factors related to childbirth satisfaction. Journal of Advanced Nursing, 46, 2, 212-219.
•
Hart, R., McMahon, C. A. (2006). Mood state and psychological adjustment to pregnancy. Arch Womens Ment Health, 9, 329-337.
•
Hendl, J. (2005). Kvalitativní výzkum: základní metody a aplikace. Praha: Portál.
•
Hicks, C. et al. (2003). Changing childbirth: a pilot project. Journal of Advanced Nursing, 42, 6, 617-628. Retrieved March 21, 2007, from Blackwell Science.
•
Hodnett, E. (2002). Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 186, S160S172.
•
Hofberg, K., Brockington, I. (2000). Tokophobia: an unreasoning dread of childbirth. British Journal of Psychiatry, 176, 83-85.
39
•
Hofberg, K., Ward, M. R. (2003). Fear of pregnancy and childbirth. Postgrad Med J, 79, 505-510.
•
Kaufmann, F-X. (1973). Sicherheit als soziologisches und sozialpolitisches problem. Untersuchungen zu einer Wertidee hochdifferenzierter Gesselschften. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlag.
•
Kershaw, K. et al. (2005). Randomised controlled trial of community debriefing following operative delivery. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 112, 1504-1509.
•
Kohn, P. M. (1996). On coping adaptively with daily hassles. In M. Zeidner, N. S. Endler (Eds.), Handbook of coping: theory research, application. New York: Wiley.
•
Křivohlavý, J. (2004). Pozitivní psychologie. Praha: Portál.
•
Lábusová, E. (2001, 7. květen). Když to jde jinde, proč ne u nás? MF Dnes, s. 6.
•
Lábusová, E. (2002). Není porod jako porod. Retrieved April 29, from World Wide Web http://www.aperio.cz/publikace/clanky.shtml?x=147494
•
Lazarus, R. S., Lazarus, B. N. (1996). Passion and reason, making sense of our emotions. New York: Oxford University Press.
•
Lothian, J. (2006). Birth plans: The good, the bad and the future. JOGNN Issues, 35, 295-303.
•
Lundgren, I. (2004). Releasing and relieving encounters: experiences of pregnancy and childbirth. Scandinavian Journal of Caring Science, 18, 368-375.
•
Lundgren et al. (2003). Is the childbirth experience improved by a birth plan? Journal of Midwifery and Women’s Health, 48, 5, 322-328.
•
Mareš, J. (1999). Diagnostika zvládání zátěže u dětí a dospívajících. Pedagogika, 518, 12-42.
•
Mareš, J. (2002). Typologie sociální opory. In J. Mareš a kol (Eds.), Sociální opora u dětí a dospívajících II. (37-42). Hradec Králové: Nucleus.
•
Mareš, J., Marešová, J. (2003). Humor jako prostředek zrodu a udržování sociální opory ve zdravotnictví. In J. Mareš a kol. (Eds.), Sociální opora u dětí a dospívajících III. (24-34). Hradec Králové: Nucleus.
•
McCrea, B. H., Wright, M. E. (1999). Satisfaction in childbirth and perceptions of personal control in pain relief during labour. Journal of Advanced Nursing, 29, 4, 877844.
•
Melender, H.-L. (2002a). Fears and coping strategies associated with pregnancy and childbirth in Finland. Journal of Midwifery & Women’s Health, 47, 4, 256-263. 40
•
Melender, H.-L. (2002b). Experiences of fears associated with pregnancy and childbirth: a study of 329 pregnant women. Birth, 29, 2, 101-111.
•
Melender, H.-L., Lauri, S. (2002). Experiences of security associated with pregnancy and childbirth: a study of pregnant women. International Journal of Nursing Practice, 8, 289-296.
•
Mulder, J. et al. (2002). Prenatal maternal stress: effects on pregnancy and the (unborn) child. Early Human Development, 70, 3-14.
•
Nelson, A. M. (2003). Transition to motherhood, JOGNN in Review, 32, 4, 465-478. Retrieved April 24, from Blackwell Science.
•
Praško, J., Vyskočilová, J., Prašková, J. (2006). Úzkost a obavy – jak je překonat. Praha: Portál.
•
Rowe-Murray, H. J., Fischer, J. R. W. (2001). Operative intervention in delivery is associated with compromised early mother-infant interaction. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 108, 1068-1075.
•
Saisto, T. et al. (2001). Psychosocial characteristics of women and their partners fearing vaginal childbirth. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 108, 492498.
•
Saisto, T., Halmesmaki, E. (2003), Fear of childbirth: a neglected dilemma. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 82, 201-208.
•
Schmied, V., Lupton, D. (2001). The externality of the inside: body images of pregnancy. Nursing Inquiry, 8, 32-40.
•
Searle, J. (1996). Fearing the worst – why do pregnant women feel “at risk”? Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 3, 279–286.
•
Sjorgen, B. (1998). Fear of childbirth and psychosomatic support. A follow up of 72 women. Acta Obstet Gynecol Scand, 77, 819–25.
•
Smyth, J. M., Pennebaker, J. W. (1999). Sharing one’s story: translating emotional experiences into words as a coping tool. In C. R. Snyder (Ed.), Coping – The psychology of what works (70-89). New York: Oxford University Press.
•
Snyder, C. R. (2000). Handbook of hope. Theory, measures, and applications. New York: Academic Press.
•
Sovová, P. (2007). Práva žen v těhotenství, během porodu a práva rodičů v poporodním období z hlediska volby medicínské péče. Retrieved April 29, 2007 from http://www.aperio.cz/download/prava_zen_v_tehotenstvi.pdf
41
•
Stanton, A. L., Franz, R. (1999). Focusing on emotion: an adaptive coping strategy? In C. R. Snyder (Ed.), Coping – The psychology of what works (90-118). New York: Oxford University Press.
•
Stanley, N. et al. (2006). Antenatal depression: mother’s awareness and professional responses. Primary Health Care Research and Development, 7, 257-268.
•
Šolcová, I., Kebza V. (1999). Sociální opora jako významný protektivní faktor. Československá psychologie, 43, 1, 19-38.
•
Taylor, S. E., Aspinwall, L. G. (1996). Mediating and moderating processes in psychosocial stress. In H. B. Kaplan (Ed.), Psychosocial Stress. San Diego: Academic Press.
•
Tolimatová, J., Štětovská, I. (2005). Průvodkyně počátky mateřství. Psychologie Dnes, 11, 6, 22-24.
•
Van den Bergh, B. R. H. (1992). Maternal emotions during pregnancy and fetal and neonatal behaviour. In J. G. Nijhuis (Ed.), Fetal behaviour. Developmental and perinatal aspects. (157-174). Oxford: Oxford University Press.
•
Vymětal, J. (2000). Pojetí úzkosti a strachu v psychologii. In J. Vymětal (Ed.), Speciální psychoterapie (úzkost a strach). (16-43). Praha: Psychoanalytické nakladatelství.
•
Wagner, M. (2001). Fish can’t see water: the need to humanize birth. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 75, S25-S37.
•
Wiegers, T. A. (2003). General practitioners and their role in maternity care. Health Policy, 66, 51-59.
•
Wijma, K. (2003). Why focus on fear of childbirth? J Psychosom Obstet Gynecol, 24, 141-143.
•
Wijma, K. et al. (1998). Psychometric aspects of the W-DEQ; a new questionnaire for the measurement of fear if childbirth. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology, 19, 84–97.
•
Wills, T. A., Shinar, O. Measuring perceived and received social support. In S. Cohen, L. G. Underwood, B. H. Gottlieb (Eds.), Social support measurement and intervention. New York: Oxford University Press.
•
Zar, M. et al. (2001). Pre- and postpartum fear of childbirth in nulliparous and parous women. Scandinavian Journal of Behaviour Therapy, 30, 2, 75-84.
•
Zar, M. et al. (2002). Relations between anxiety disorders and fear of childbirth during late pregnancy. Clinical Psychology and Psychoterapy, 9, 122-130. 42
•
Zwelling, E., Philips, C. R. (2001). Family-centered maternity care in the new millenium: is it real or is it imagined? Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 15, 3, 1-13.
43
