Heves Megyei Kormányhivatal Gyöngyösi Járási Hivatalának Hatósági Osztálya 3200 Gyöngyös, Fő tér 13. Telefon: 06-37/510-351, 510-354 Fax: 06-37/510-300/433 mellék
KÉRELEM TEMETKEZÉSI SZOLGÁLTATÁS TELEPHELYÉNEK ENGEDÉLYEZÉSÉHEZ (a temetőkről és a temetkezésről szóló 1999. évi XLIII. törvény, valamint a végrehajtásáról szóló 145/1999. (X.1.) Kormány rendelet alapján)
I. A temetkezési szolgáltatási tevékenység végzőjének adatai 1 A temetkezési szolgáltatási tevékenység végzőjének 1.1. Jogállása:
1. Jogi személy (Kft. Rt. Kht. stb.) 2. Jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság, egyéni cég (Bt. KKt. stb.) 3. Egyéni vállalkozó
1.2. Neve: …………………………………………………………………………………………………… 1.3. Rövid neve:…………………………………………………………………………………………….. 1.4. Székhelye: ……………………………………………………………………………………………... 1.5. Adószáma: …………………………………………………………………………………………….. 1.6. Cégjegyzékszáma, illetve vállalkozói nyilvántartási száma: .………………………...…………….. 1.7. Cég képviselőjének neve: …………………………………………………………………………….. 1.7.1. Telefonszáma:…………………………………Faxszáma: ………………………………………...
II.Telephely adatai 1. A temetkezési szolgáltatás nyújtására szolgáló telephely 1.1. Címe: ….……………………………………………………………………………………………….. 1.2. Helyrajzi száma: …………………………………..………………………………………………….. 1.3. Használatának jogcíme: 1. Tulajdonos 2. Társtulajdonos 3. Bérlő 4. Haszonélvező 5. Egyéb 1.4. A telep tulajdonosa, illetve társtulajdonosai, vagy társasház esetén a közös képviselő, ill. az intéző bizottság elnöke, lakásszövetkezet esetén az elnök, az ingatlan haszonélvezője Név Irányítószáma Helység utca, házszám 1. ………………………………………………………………………………………………………… 2. ………………………………………………………………………………………………………… 3. ………………………………………………………………………………………………………… 4. ………………………………………………………………………………………………………… 2. A telephelyen folytatni kívánt temetkezési szolgáltatási tevékenységek: a.) temetésfelvétel
2 b.) az elhunytnak a kegyeleti igényeknek megfelelő temetésre való – az egészségügyi szolgáltató halottkezelési feladatkörébe nem tartozó és az egészségügyi intézmény területén kívül végzett – előkészítése, c.) temetéshez szükséges kellékekkel való ellátás, 3. A temetkezési szolgáltatási tevékenységgel összefüggően - hűtést végezni kívánják-e a telephelyen: IGEN – NEM , - halottszállító jármű tárolását végezni kívánják-e a telephelyen . IGEN – NEM - halottszállító jármű tisztítását, fertőtlenítését kívánják-e végezni a telephelyen: IGEN – NEM - amennyiben nem, úgy milyen más formában kívánják végezni: ……………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. 4. Ha a telephelyen a holttest temetésre való előkészítését és hűtését végzik, akkor a.) a szociális helyiségek biztosításának módja: ………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. b.) a környezetre gyakorolt hatás, így különösen a talajra, a felszíni és felszín alatti vizekre gyakorolt hatás, zaj-, bűzártalom, tűz- és robbanásveszély: …………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. c.) a telephelyen végzett tevékenység során keletkező hulladék, egészségre vagy környezetre veszélyes anyag megnevezése, gyűjtésének, kezelésének módja: ………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. d.) az ivóvízellátás, a szennyvízgyűjtés módja és a szennyvíz-elhelyezés: …………………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. [Megjegyzés: A szennyvízgyűjtés és –elhelyezés módját a kérelemben akkor is meg kell jelölni, ha a telephelyen halottszállító jármű fertőtlenítésénél szennyvíz nem keletkezik. (145/1999. (X.1.) Korm. rendelet 59. § (6) bekezdés]
5. Az 1999. évi XLIII. törvény 30. § (2) bekezdés d.) pontja szerinti szakképesítéssel rendelkező személyek neve: ……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………..
3 ………………………………………………………………………………………………………….. Tevékenységüket ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………. jogviszonyban látják el. 6. A telephely üzemeltetésének időtartama, műszakonként a napi munkavégzés idejének megjelölésével: Hétfő Kedd Szerda Csütörtök Péntek Szombat Vasárnap
III. Csatolt iratok: 1.
2. 3. 4.
5.
Büntetlen előélet igazolására szóló hatósági bizonyítvány, és annak igazolása, hogy nem áll a temetkezési szolgáltatási tevékenység folytatását kizáró foglalkozástól eltiltás hatálya alatt, vagy annak kérelme, hogy e tény fennállására vonatkozó adatokat a bűnügyi nyilvántartó szerv a temetkezési szolgáltatást engedélyező hatóság részére továbbítsa. A szolgáltatás nyújtására szolgáló telephely vagy telephelyek tulajdonjogát igazoló három hónapnál nem régebbi tulajdoni lap Más tulajdonában lévő ingatlan esetén a használati jogosultságot igazoló dokumentum (bérleti szerződés stb.) Tulajdonos nyilatkozata arról, hogy a telephely létesítéséhez a gyakorolni kívánt tevékenységek tekintetében hozzájárul. (1.sz.mell.) A vagyoni biztosíték rendelkezésre állását igazoló dokumentum, és annak igazolása, hogy vállalja a kormányrendeletben meghatározott mértékű vagyoni biztosítékkal folyamatosan rendelkezik, amelyet kizárólag a temetési szolgáltatást igénybe vevők olyan kártérítési igényének közvetlen kielégítésére használhat fel, amelyet a szolgáltatással okozott. Ilyen biztosíték a.) a bankszámlát vezető pénzintézetnél lekötött és elkülönítetten kezelt pénzbeli betét; b.) ilyen összeg erejéig vállalt bankgarancia vagy felelősségbiztosítás.
(A vagyoni biztosíték mértéke a temetkezési szolgáltatás megkezdésekor 200 eFt.)
6. 7.
8.
Annak igazolása, hogy adó-, vám- és járulékfizetési kötelezettségének igazoltan eleget tett. A 145/1999. (X.1.) Kormány rendelet 59. § (3) bekezdés c.) pontja szerinti személyek szakképesítésének igazolása. (A Tv. 30. § (2) bekezdés d) pontja szerinti temetkezési szolgáltató szakképesítés igazolása - OKJ 51 853 01 0000 00 00) Annak igazolása, hogy a szakképesítéssel rendelkező személy/-ek
4 tevékenységét/-üket milyen formában látja/látják el. (pl. munkaszerződés) (Vhr. 59. § (1) bek. c) és (4) bek. d) pontja) 9.
10.
11.
12.
A kérelmező nyilatkozatát arról, hogy vele szemben az 1999. évi XLIII. tv. 29. §-ában foglalt összeférhetetlenség nem áll fenn. (2.sz.mell.) A temetkezési szolgáltatási engedély kiadása iránt fizetendő igazgatási szolgáltatási díjról szóló 28/2009. (X.29.) ÖM rendelet 1. §-ában meghatározott 15.000,- Ft befizetéséről szóló átutalás bizonylat másolati példánya, vagy postai úton történő készpénzbefizetés teljesítéséről szóló megbízás (csekk). Gazdasági Társaság esetében: - Alapító Okirata, vagy Társasági Szerződése - aláírási Címpéldánya, - 30 napnál nem régebbi, Közjegyző által hitelesített Cégkivonat, vagy Egyéni vállalkozó esetében: a vállalkozói igazolvány fénymásolata Egyéb (pl. halottszállítójármű forgalmi engedélyének fénymásolata; hatósági engedélyének fénymásolata; a gépjármű tisztítására, fertőtlenítésére megkötött szerződés/megállapodás fénymásolata; a telephelyként használt ingatlan helyszínrajza stb.) ……………………. ………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………..
Ügyfélnek a hatóság döntésére való kifejezett kérelme (Ket. 35. §. (1) bek.): ………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..
IV. Keltezés: ……………………………………………
……………………………………………………………………….. a bejelentő aláírása (bélyegzője)
______________________________ Ket. 28/C. § (1) Ha jogszabály eltérően nem rendelkezik, az ügyfél az e fejezetben meghatározott valamennyi kapcsolattartási formát használhatja tájékoztatáskérés céljából.** (2) A hatóság ugyanolyan formában köteles tájékoztatni az ügyfelet, mint amelyen formában az ügyfél a tájékoztatást kérte. ** Ket 28/A. § (1) A hatóság a) írásban aa) postai úton, ab) telefaxon, ac) személyesen átadott irat útján, ad) kézbesítési meghatalmazott útján,
5 ae) a hatóság kézbesítője útján, af) kézbesítési ügygondnok útján, ag) hírdetményi úton vagy ah) az e törvényben meghatározott módon elektronikus úton vagy b) szóban az e törvényben meghatározott feltételekkel tart kapcsolatot az ügyféllel.
