Hypertensie Dirk Devroey Vakgroep Huisartsgeneeskunde VUB Dit is geen cursus maar bevat een aantal aantekeningen bij de les. Classificatie van hypertensie Arteriële hypertensie wordt in de meest recente Europese richtlijnen van 2003 als volgt de geclassificeerd en gedefinieerd (in mmHg): Categorie Optimaal Normaal Hoog normaal Milde hypertensie (graad 1) Matige hypertensie (graad 2) Ernstige hypertensie (graad 3) Geïsoleerde systolische hypertensie
Systolische bloeddruk Diastolische bloeddruk < 120 < 80 120 – 129 80 – 84 130 – 139 85 – 89 140 – 159 90 – 99 160 – 179 100 – 109 >= 180 >= 110 >= 140 < 90
Indien de systolische en diastolische bloeddruk van een patiënt in verschillende categorieën valt, dan moet de hoogste categorie gekozen worden. Geïsoleerde systolische hypertensie kan eveneens opgedeeld worden in categoriën (graad 1, 2 en 3) naargelang van de systolische bloeddruk zolang de diastolische bloeddruk lager is dan 90 mmHg. Referentie European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.
Risicostratificatie (schatting bijkomende risico van verhoogde bloeddruk) De risicostratificatie is gebaseerd op de systolische en de diastolische bloeddruk. De andere risicofactoren omvatten: - Mannen > 55 jaar - Vrouwen > 65 jaar - Roken - Dyslipidemie - Familiale voorgeschiedenis van vroegtijdige cardiovasculaire aandoening - Abdominale obesitas - C-reactief proteine > of = 1 mg/dl Bloeddruk in mmHg Normaal Hoog normaal Graad 1 Graad 2 SBD 120-129 of SBD 130-139 of SBD 140-159 SBD 160-179 DBD 80-84 DBD 85-89 of DBD 90-99 of DBD 100109 Geen andere Normaal risico Normaal risico Laag bijkomend Matig risico bijkomend risicofactoren risico 1 of 2 risicofactoren Laag bijkomend Laag bijkomend Matig Matig risico risico bijkomend bijkomend risico risico 3 of meer risicofactoren, Matig Hoog Hoog Hoog bijkomend risico bijkomend risico bijkomend bijkomend doelorgaan risico risico beschadiging of diabetes Geassocieerde klinische Hoog Zeer hoog Zeer hoog Zeer hoog bijkomend risico bijkomend risico bijkomend bijkomend aandoeningen risico risico Andere risicofactoren of ziektegeschiedenis
Graad 3 SBS >= 180 of DBD >= 110 Hoog bijkomend risico Zeer hoog bijkomend risico Zeer hoog bijkomend risico Zeer hoog bijkomend risico
Onder beschadiging van de doelorganen worden gerekend: - linker ventrikel hypertrofie - verdikking van de intima media (IMT) van de carotis of aanwezigheid van ateriosclerotische plaques - Matige stijging van het serum creatinine - Microalbuminurie Onder geassocieerde klinische aandoeningen worden volgende aandoeningen gerekend: - Cerebrovasculaire aandoeningen zoals beroerte en TIA - Cardiale aandoeningen zoals myocardinfarct, angor, coronaire revascularisatie en congestief hartfalen - Renale aandoeningen zoals diabetische nefropathie, nierinsufficiëntie en proteinurie - Perifeer vaatlijden - Gevorderde retinopathie: hemorrhagisch of exudatief, papiloedeem
Meting van de bloeddruk De meting van de bloeddruk gebeurt best onder volgende omstandigheden: - Laat de patiënt vooraf meerdere minuten zittend rusten in een rustige ruimte - Voer op zijn minst twee metingen uit met 1 à 2 minuten tussenpauze. Voer een bijkomende meting uit indien de twee eerste metingen beduidend verschillend zijn. - Gebruik een standaard manchet (12 cm breed en 35 cm lang) maar gebruik een groter exemplaar voor obese patiënten en een kleiner exemplaar voor magere patiënten of kinderen. - Plaats de manchet op de hoogte van het hart, ongeacht de positie van de patiënt. - Gebruik fase I en V (verdwijning) van de Korotkoff geluiden om de systolische en diastolische bloeddruk te bepalen. - Tijdens het eerste contact dient de bloeddruk ter hoogte van beide armen gemeten te worden. Verschillen kunnen te wijten zijn aan perifeer vaatlijden. In dit geval moet de hoogste bloeddruk in aanmerking genomen worden. - Meet de bloeddruk in staande houding na 1 en 5 minuten bij patiënten met een vermoeden van orthostatische hypertensie zoals oudere patiënten en diabetici. - Meet het hartritme 30 seconden na de tweede meting in zittende positie De thuismeting van de bloeddruk -
-
-
-
De bloeddrukken die gemeten worden door de arts gelden als referentiewaarden. Een 24-uurs bloeddrukmeting heeft volgende bijkomende klinische voordelen: o Betere gemiddelde waarde en minder schommelingen dan bloeddrukmeting bekomen door opeenvolgende metingen tijdens verschillende doktersvisites. o Betere inschatting van de bloeddruk bij patiënten met laag cardiovasculair risico maar hoge bloeddruk tijdens doktersvisite. o Betere inschatting van de bloeddruk bij patiënten met grote verschillen tussen de metingen van de arts en de thuismetingen. o Indien het vermoeden bestaat dat de patiënt onvoldoende respons vertoont op de medicatie. o Bij wetenschappelijk onderzoek. De bloeddrukmeting door de patiënt thuis kan: o Bijkomende informatie verstrekken ter ondersteuning van de beslissing van de arts o De regelmatige inname van de bloeddrukverlagende medicatie door de patiënt te bevorderen De bloeddrukmeting door de patiënt thuis is niet aangewezen indien: o De patiënt angstig is o Indien de patiënt zelf zijn medicatie aanpast aan de hand van de bekomen metingen De normaalwaarden die gelden voor de bloeddrukmeting door artsen gelden niet voor ambulante metingen.
Behandeling van hypertensie Betreffende de behandeling van hypertensie wordt er een onderscheid gemaakt tussen patiënten met meerdere metingen van: 1. een sytolische bloeddruk tussen 130 en 139 mmHg of een diastolische bloeddruk tussen 85 en 89 mmHg (zie figuur A) 2. een sytolische bloeddruk tussen 140 en 179 mmHg of een diastolische bloeddruk tussen 90 en 109 mmHg (zie figuur B) 3. een systolische bloeddruk van 180 mmHg of meer of een diastolische bloeddruk van 110 mmHg of meer (zie figuur C)
Figuur A
SBD 130-139 of DBD 85-89 meermaals vastgesteld (Hoog normale BD)
Bepaal andere risicofactoren zoals - beschadiging van doelorganen - diabetes - geassocieerde klinische aandoeningen
Begin met aanpassingen van de levensstijl en correcties van de bijkomende aandoeningen
Bepaal het bijkomende risico aan de hand van de tabel
Zeer hoog
Hoog
Matig
Laag
Start medicatie
Start medicatie
Volg de BD regelmatig op
Geen interventie
Figuur B
SBD 140-179 of DBD 90-109 meermaals vastgesteld (Graad 1 en 2 hypertensie)
Bepaal andere risicofactoren zoals - beschadiging van doelorganen - diabetes - geassocieerde klinische aandoeningen
Begin met aanpassingen van de levensstijl en correcties van de bijkomende aandoeningen
Bepaal het bijkomende risico aan de hand van de tabel
Zeer hoog
Hoog
Matig
Laag
Start medicatie meteen
Start medicatie meteen
Volg de BD en andere risicofactoren gedurende 3m
Volg de BD en andere risicofactoren gedurende 3 à 12m
SBD >= 140 of DBD >= 90
SBD <140 en DBD < 90
SBD 140-159 of DBD 90 - 99
SBD <140 en DBD < 90
Start medicatie
Blijf de BD opvolgen
Bespreek de start van medicatie met de patiënt
Blijf de BD opvolgen
Figuur C
SBD >= 180 of DBD >= 110 meermaals vastgesteld (Graad 3 hypertensie)
Start medicatie meteen
Bepaal andere risicofactoren zoals - beschadiging van doelorganen - diabetes - geassocieerde klinische aandoeningen
Begin met aanpassingen van de levensstijl en correcties van de bijkomende aandoeningen
Behandelingen van arteriële hypertensie (2) -
-
-
-
De belangrijkste voordelen van bloeddrukverlagende behandeling zijn vooral te wijten aan het bloeddrukverlagend effect Er bestaat echter evidentie dat bepaalde geneesmiddelen (of klassen van geneesmiddelen) superieure effecten hebben, al of niet in bepaalde patiëntengroepen Er bestaan tussen de bloeddrukverlagende geneesmiddelen belangrijke verschillen betreffende de nevenwerkingen, vooral dan naar de individuele patiënt toe De grote klassen van bloeddrukverlagende geneesmiddelen zoals de diuretica, betablokkers, calcium-antagonisten, ACE-inhibitoren, angiotensine-II-receptor antagonisten zijn allen geschikt om de bloeddrukverlagende behandeling op te starten De vraag betreffende de voorkeursmedicatie bij het opstarten van een bloeddrukverlagende behandeling is minder relevant gezien aangeraden wordt om meerdere medicamenten (al of niet in lage dosis) te combineren Naast de bestaande evidence zal de keuze van het bloeddrukverlagende geneesmiddel afhangen van: o De ervaring van de patiënt met bloeddrukverlagende geneesmiddelen o De prijs van het geneesmiddel o Het risicoprofiel van de patiënt, inclusief diabetes, doelorgaanbeschadiging, cardiovasculaire aandoeningen en renale aandoeningen o De voorkeur van de patiënt
Combinaties van bloeddrukverlagende geneesmiddelen De volgende combinaties van bloeddrukverlagende geneesmiddelen werden efficiënt en veilig bevonden: - diuretica en beta-blokkers - diuretica en ACE-inhibitoren - diuretica en angiotensine II receptor antagonisten - calcium-antagonisten en beta-blokkers - calcium-antagonisten en ACE-inhibitoren - calcium-antagonisten en angiotensine II receptor antagonisten - calcium-antagonisten en diuretica - alfa-blokkers en beta-blokkers - andere combinaties met onder meer centraal werkende geneesmiddelen zoals alfa-2adrenoreceptor agonisten, kunnen gebruikt worden.
Overzicht van de indicaties en contra-indicaties De volgende tabel geeft een overzicht van de indicaties en contra-indicaties voor de belangrijkste bloeddrukverlagende geneesmiddelen
Klasse Diuretica (thiaziden)
Diuretica (loop) Diuretica (anti-aldosteron) Beta-blokkers
Calcium-antagonisten (dihydropyridines)
Calcium-antagonisten (verapamil, diltiazem)
ACE-inhibitoren
Angiotensine II receptor antagonisten
Alfa-blokkers
Indicaties - Congestief hartfalen - Oudere patiënten - Geïsoleerde systolische hypertensie - Afrikanen - Renale insufficiëntie - Congestief hartfalen - Congestief hartfalen - Post myocard infarct - angor - Post myocard infarct - Congestief hartfalen - Zwangerschap - Tachyaritmie - Oudere patiënten - Geïsoleerde systolische hypertensie - Angor - Perifeer vaatlijden - Carotis atherosclerose - Zwangerschap - Angor - Carotis atherosclerose - Supra-ventriculaire tachycardie - Congestief hartfalen - Linker ventrikel dysfunctie - Post myocard infarct - Niet-diabetische nefropathie - Type-1 diabetische nefropathie - Proteinurie - Type-2 diabetische nefropathie - Diabetische microalbuminurie - Proteinurie - Linker ventrikel hypertrofie - Hoest door ACE - Benigne prostaathypertrofie - hyperlipidemie
-
Contra-indicaties Jicht Zwangerschap
-
Nierinsufficiëntie Hyperkaliëmie Asthma COPD AV-blok graad 2 of 3 Perifeer vasculair lijden Glucose intolerantie Grote fysieke inspanningen Tachyaritmie Congestief hartfalen
- AV-blok graad 2 of 3 - Congestief hartfalen
- Zwangerschap - Hyperkaliëmie - Bilaterale nieraterie stenose
- Zwangerschap - Hyperkaliëmie - Bilaterale nieraterie stenose
- Orthostatische hypotensie - Congestief hartfalen
Hypertensie gecompliceerd met hartfalen Zowel diuretica, beta-blokkers, ACE-inhibitoren als angiotensine-II-receptor antagonisten kunnen gebruikt worden voor de behandeling van hypertensie bij patiënten met hartfalen. Beide aandoeningen dienen trouwens parallel behandeld te worden. De keuze van één van deze medicamenten hangt af van de ernst van het hartfalen (zie vragenlijst over hartfalen). Het gebruik van calcium-antagonisten bij hartfalen dient met de grootste voorzichtigheid te gebeuren. Uitsluitend indien er onvoldoende bloeddrukverlagen bekomen wordt met de combinatie van de andere klassen van geneesmiddelen, kan er een calcium-antagonist toegevoegd worden. Het gebruik van calcium-antagonisten (vooral dihydropyridines) is niet aangeraden bij tachyaritmie. Meest voorkomende oorzaken van secundaire hypertensie -
-
-
-
-
-
-
-
Renovasculaire hypertensie is de meest voorkomende oorzaak van secundaire hypertensie en zou bij 1 à 4% van alle hypertensiepatiënten voorkomen. Proteinurie en hematurie komen vaak voor bij deze patiënten. De huisarts moet aan renovasculaire hypertensie denken in geval van claudicatio intermittens van de onderste ledematen, uitgebreide atherosclerose, unilaterale schrompelnier, plots opgetreden ernstige of maligne hypertensie, ernstige hypertensie beneden de leeftijd van 20 jaar of boven de leeftijd van 50 jaar, bij onverklaarbare nierinsufficiëntie, acute verslechtering van de nierfunctie of bij verslechtering van de nierfunctie na gebruik van ACE-inhibitoren. In geval van gegeneraliseerd of gelokaliseerd oedeem moet gedacht worden aan aandoeningen van het nierparenchym. In dit geval kunnen volgens het ontwikkelingsstadium de volgende bijkomende symptomen optreden: polyurie, oligurie, anurie, dysurie, hematurie, kolieken, proteïnurie en uremie. Hyperthyroidie is ook een oorzaak van secundaire hypertensie. De arts moet er aan denken in geval van nervositeit, palpitaties, tachycardie, gewichtsverlies, diarree, warmte-intolerantie, zweten of exophthalmie. Het Cushing syndroom komt voor bij 13 op 1 miljoen inwoners en gaat vaak gepaard met primaire natriumretentie. De arts moet er aan denken in geval van langdurige corticoidenbehandeling, psychische labiliteit, zwakte, hirsutisme, oligomenorree, truncale obesitas, moon face, huid- en spieratrofie, striae en diabetische stofwisseling. De ziekte van Conn of primair hyperaldosteronisme komt voor bij 0,5 à 2% van de hypertensiepatiënten. Het kan hardnekkige hypertensie veroorzaken bij vrouwen van middelbare leeftijd in combinatie met hypokaliëmie. De arts moet er aan denken in geval van zwakte, moeheid, hoofdpijn, polyurie of obstipatie. Feochromocytoom komt slechts voor bij 1 op 1000 hypertensiepatiënten. Het kan paroxismale of aanhoudende hypertensie veroorzaken mogelijks met orthostatische episoden. De arts moet er aan denken in geval van aanvalsgewijs voorkomen van palpitaties, hoofdpijn, zweten, warmtegevoel, visusstoornissen, nervositeit of angst. Het slaapapnoe komt voor bij 0,45% van de mensen ouder dan 35 jaar en is driemaal frequenter bij hypertensiepatiënten. De arts moet er aan denken in geval van vermoeidheid, concentratieproblemen of slaperigheid overdag. Coarctatio aortae kan voorkomen bij asymmetrische polsen en bloeddrukverschil tussen beide armen. Precordiaal kan een systolisch geruis aanwezig zijn. De arts moet er aan denken in geval van hoofdpijn en koudegevoel ter hoogte van linker bovenste en beide onderste ledematen.
Bijkomende onderzoeken Bij een patiënt met recent vastgesteld hypertensie maar zonder bijkomende risicofactoren en met een negatief klinisch onderzoek en met een blanco anamnese dienen de volgende onderzoeken uitgevoerd te worden: 1. serumcreatinine 2. nuchtere glycemiebepaling 3. lipidenbilan 4. hematocriet en hemoglobine 5. elektrocardiogram 6. urineonderzoek (albuminurie en micro-albuminurie) 7. kalium (ivm diuretica en om primair hyperaldosteronisme uit te sluiten) De bepaling van urinezuur is facultatief. Een radiografie van de thorax, urinecultuur en echocardiografie behoren niet tot de routineonderzoeken bij arteriële hypertensie.
Referenties De Cort P, Philips H, Govaerts F, Van Royen P. Hypertensie: WVVH aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2003;32:387-411. Walma EP, Thomas S, Prins A, Grundmeyer HGLM, Van der Laan JR, Wiersma TJ. NHGStandaard hypertensie (derde herziening). Huisarts Wet 2003;46:435-449. European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.
