Tapasztalataink MDPV használók körében: prospektív-retrospektív vizsgálat
189
Andrássy Gábor, Asztalos Zoltán, Égerházi Anikó, Frecska Ede Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Pszichiátriai Tanszék, Debrecen
Bevezetés: A „designer drogok” térhódításával újabb és újabb, „hasonló, de mégis más” szerek bukkannak fel a piacon, majd mielôtt meg tudnánk vizsgálni egyet, máris újak érkeznek helyettük. Az egyik ilyen szer az MDPV, amellyel hamarabb találkoztunk ügyeleti ellátásunk keretein belül, mint a szakirodalomban. Vizsgálatunkban kísérletet tettünk az utóbbi években lezajló drogfogyasztási szokások, különös tekintettel az MDPV használat változásainak, illetve az MDPV okozta pszichés és egyéb tüneteknek a leírására. Módszer: Összevetettük a 2010. január 1. és 2012. november 30. között drogfogyasztás, illetve annak szövôdményei miatt (BNO F15.00-F15.90, F19.00-F19.90) osztályunkra/ambulanciánkra került páciensek eseteit, figyelmet fordítva a pszichiátriai osztályos kezelést igénylô tünetekre, illetve ellátásuk módjára. Eredmények: Míg 2010-ben mindössze három MDPV használót 6 alkalommal, négy mefedron használót szintén 6 alkalommal és kilenc egyéb szert (speed, kannabisz) használó beteget 10 alkalommal láttunk el osztályunkon, addig 2011-ben mefedronnal már egyáltalán nem találkoztunk és egyéb droghasználóval (kannabisz, szintetikus kannabinoid, 5-MeO-AMT, szipu, metilon, ketamin), 9 beteggel 13 alkalommal találkoztunk. Ezzel szemben MDPV használat miatt, 2011. január 1–2012. november 30-ig negyven beteget láttunk el, összesen 87 alkalommal. Közülük kilencen szorultak az obszervációt követô további osztályos kezelésre, összesen 10 alkalommal, valamennyi esetben pszichotikus tünetek miatt. Következtetés: A designer drogok folyamatos változásával szükséges lenne az egyes esetek, tünetek, kezelések pontos jelentése, feldolgozása és az orvosok folyamatos tájékoztatása. Úgy találtuk továbbá, hogy a használók szokásai a törvényi szabályozással erôteljesen változnak, ami alátámasztja a kellôen átgondolt drogstratégia fontosságát. Kulcsszavak: drog; MDPV; mefedron; speed; kannabisz; MDA; designer drog Summary: Introduction: The spreading of „designer drugs” resulted in the appearance of „similar yet different” substances, the chemical structure of which are modified so regularly, which makes their research very difficult. We came across one of these substances, MDPV, while on night duty before it was mentioned in research papers. Our own research explores the changes in drug consumption patterns, especially in MDPV consumption patterns in the past few years, and gives a description of psychiatric and associated symptoms. Method: We compared cases of patients admitted to our ward between Jan 1., 2010 and November 30., 2012 with symptoms of drug consumption and its complications (BNO F15.00-F15.90, F19.00-F19.90). We examined symptoms that required inpatient care at the psychiatry ward. Results: While in 2010 we treated only 3 MDPV users on 6 occasions, 4 Mephedrone users on 6 occasions, and 9 patients using other substances (Speed, Cannabis) on 10 occasions at our ward, in 2011 there were no Mephedrone-related hospitalizations and only 9 patients using other substances (Cannabis, Synthetic Cannabinoid, 5-MeO-AMT, Glue, Metamizole, Ketamine) were treated on 13 occasions. Between Jan 1. 2011. and Nov 30.2012 there were 40 recorded cases related to MDPV-use in the period: forty people were registered on 87 occasions. Nine people receive impatient care after observation on 10 occasions. In all these cases psychotic symptoms were recorded. Consclusion: The constant development of designer drugs requires better administration of the individual cases, symptoms and forms of treatments. Informing doctors about these details also seems necessary. We have found that the behaviours of drug users show a positive correspondance with changing legal environments, which calls for a more sensible drug-related policy. Keywords: drog; MDPV; mefedron; speed; cannabis; MDA; designer drog
Bevezetés Az ember és a drog „hagyományos” találkozási módja: növényi anyag, melynek a kémiai szerkezetét megismerve, receptorát azonosítva fokoza-
Hungarica
Ψ
tosan tárjuk fel annak teljes élettani hatásspektrumát. Ezzel szemben napjainkban olyan droghasználókkal találkozunk, akik sokszor maguk által is ismeretlen anyagokat használnak, melyeket ismeretlen helyeken alkottak meg és a tudo-
Psychiat Hung 2013, 28 (2):189-194
Eredeti
190
közlemények
mány által jelenleg is ismeretlen hatásúak. Orvosként a gyakorlatban tüneteket látunk, melyeknek okát gyakran nem tudjuk, a szerhasználatot a páciens gyakran tagadja, az anyagnak pedig, jó esetben is csak valamelyik utcai nevét tudja. Úgy tûnik, a „designer drogok”, „rc” (research chemical) drogok térhódításával szélmalomharcot vívunk, melynek során újabb és újabb, „hasonló, de mégis más” szerek bukkannak fel a piacon és még mielôtt kielégítôen meg tudnánk vizsgálni ôket, máris újak érkeznek helyettük. Tovább bonyolítja a helyzetet, hogy a drogok gyakran kevert formában, fantázianeveken kerülnek piacra. Ilyen például: 3,4-methylenedioxy-Nmethylcathinone=bk-MDMA3=Methylone=M1, 4dmmc=M2, M2+MDPV=M3, benzo-fury=benzofuran, 6-apb=6-(2-aminopropyl)benzofuran, 6apbd=6-(2-Aminopropyl)-2,3-dihydrobenzofuran=4-Desoxy-MDA=EMA-3, K2herb=szintetikus cannabinoid, K2=ketamin (1). Ahhoz, hogy segíteni tudjunk, tájékozódnunk kell az illetô szerekrôl, részint tapasztalati úton, pácienseinket figyelve, velük beszélgetve, másrészt folyamatosan, minden lehetséges információforrás felhasználásával. Tekintettel arra, hogy az illetô szerek hatásairól, összetételérôl gyakran hivatalos információhoz nem jutunk, az internetes fórumok, weboldalak (1–3) segítségére szorulunk, ahol használók cserélik ki tapasztalataikat. Az egyik ilyen szer az MDPV, mellyel gyakorlatilag hamarabb találkoztunk a gyakorlatban, mint a szakirodalomban. 2010 decemberében észleltük, hogy nagyobb számban érkeznek osztályunkra, feltételezhetôen drogintoxikált betegek, szokatlanul nagymérvû agitációval. Elmondásaik alapján késôbb kiderült, hogy egy MDPV nevû anyagot használtak. Designer drog. Olyan szereket jelölünk ezzel a kifejezéssel, melyek a meglévô törvények figyelembevételével készülnek, tehát tiltólistán nem szerepelnek, általában már meglévô molekulák módosításával, vagy ritkábban új struktúrák készítésével, melyek a tiltott szerekéhez hasonló hatást produkálnak (4). Az elnevezés igen heterogén csoportot takar, nem hatástani, vagy szerkezeti besorolás. Ugyanakkor elmondható, hogy a most „divatos”, nagyobb mennyiségben elôforduló szerek általában dopaminerg,
noradrenerg hatásúak. Találkozunk még az entaktogén/empatogén elnevezéssel: Az empatogén kifejezést Ralph Metzner vezette be, a kémiai anyagok okozta empátiás érzés leírására. Az entaktogén szót David E. Nichols javasolta alternatívaként (5). Az MDPV (3,4-metilendioxipirovaleron). A szintetikus katinonok csoportjába tartozó vegyület. A csoport alapvegyületeként ismert katinon a kelet-afrikai kat (Catha Edulis) nevû növénybôl származik. Szubsztitúciós származékai a 2000-es évektôl használatosak, mint „legális drogok”. A csoport ismertebb képviselôi a mefedron, metilon, MDPV. Az MDPV alapvegyülete a pyrovaleron, amit az 1960-as évek óta ismerünk, mint étvágycsökkentô hatású szer. Krónikus fáradtság szindróma kezelésére gyógyszerként (Centroton, Thymergix [6]) is alkalmazták. Módosított származéka 2004 óta használatos drogként. Mára számos, napjainkban használt designer drog alkotóeleme (F1 tabletta, M3 tabletta), illetve a szintetikus kokainként jellemzett anyagok egyik/egyetlen összetevôje (7). Ez utóbbi elnevezés igen találó, mivel egy 2012-es vizsgálatban úgy találták, hogy a kokainhoz hasonlóan, ezen anyagok a dopamin clearence-ét gátolják, csak a kokainnál közel 10x hatékonyabban (8). Magyarországon a hatóságok elôször 2009 júliusában azonosították a 3,4-metilendioxipyrovaleron nevû hatóanyagot lefoglalt tabletták vizsgálata során (9). Nagyobb számban a mefedron 2011 januári betiltását követôen találkoztunk vele. Az MDPV klinikai hatásai közt korábban leírtak agitációt, agresszivitást, hallucinációkat, paranoiát, szuicid gondolatokat, konfúziót, mellkasi fájdalmat, mioklónust, tachikardiát, hipertenziót, midriázist, CK emelkedést, rhabdomiolízist, miokardiális infarktust, hipokalémiát, szimpatomimetikus szindrómát (10, 11). Vizsgálatunk során célunk volt felmérni, hogy a 2010-es évhez viszonyítva hogyan változtak 2011 és 2012-ben az ellátási területünket érintô drogfogyasztási szokások, illetve, hogy az MDPV fogyasztás miatt ellátottak száma hogyan viszonyult az egyéb drogot fogyasztók számához. Emellett áttekintettük az általunk észlelt, MDPV használat következtében fellépô leggyakoribb
Psychiatria
Tapasztalataink MDPV használók körében: prospektív-retrospektív vizsgálat
Módszer Összegyûjtöttük az Intézetünkben 2010. január 1. és 2012. november 30. között, F15.00-15.90, valamint F19.00-f19.90 diagnózissal ellátott betegek dokumentációját, majd áttekintettük az azokban rögzített pszichés és szomatikus tüneteket, valamint az elvégzett laborvizsgálatok eredményeit. A betegek egy része spontán, önkéntesen, másik része mentôvel érkezett Intézetünkbe, közvetlenül, vagy Sürgôsségi Osztály érintésével. A laborértékek az adott ellátás kapcsán vett elsô mintából származnak.
Eredmények és megbeszélés 2010-ben tizenhat beteget 22 alkalommal láttunk el droghasználat okozta, pszichiátriai osztályos obszervációt igénylô állapot miatt. Ebbôl három beteget láttunk 6 alkalommal MDPV fogyasztás (MDPV-vel elôször 2010 szeptemberében találkoztunk), négy beteget 6 alkalommal mefedron és kilenc beteget 10 alkalommal egyéb szerhasználat (speed, kannabisz) következtében. 2011-ben mefedronnal nem találkoztunk. Egyéb drogok miatt (kannabisz, szintetikus kannabinoid, 5-MeO-AMT, szipu, metilon, ketamin) kilenc beteget 13 alkalommal, míg MDPV fogyasztás miatt negyven beteget láttunk el 87 alkalommal. Ebbôl kilencen szorultak a 24 órás obszervációt követô további pszichiátriai osztályos kezelésre pszichotikus tünetek miatt, összesen 10 alkalommal. 2012-ben 14 alkalommal láttunk el tizenegy MDPV használót. Obszervációt követô osztályos kezelésre egy esetben volt szükség, ugyancsak pszichotikus tünetek miatt. Emellett 4 alkalommal láttunk el ugyanennyi beteget egyéb (4-MEC, Gina, speed) szerhasználat következtében. A táblázatban egy páciensnek, az egy évben elôforduló összes megjelenését külön esetnek tekintettük.
Hungarica
1. táblázat Ambuláns obszervációk száma MDPV használat következtében
Év
Férfi/nô
iv./nem iv.
2010
6
3
3:0
1:2
2011
87
40
30:10
8:32
2012
14
11
9:2
6:5
Összesen
107
49
37:12
14:35
Esetszám Betegszám
2. táblázat Osztályos kezelések száma MDPV használat következtében
Év
Esetszám Betegszám
2010
0
2011
10
Férfi/nô
iv./nem iv.
9
7:2
3:6
2012
1
1
1:0
0:1
Összesen
11
10
8:2
3:7
Az adatok összevetésébôl látható, hogy a korábban, a piacon hasonló szerepet betöltô mefedronhoz és egyéb kábítószerekhez képest, a törvényi szabályozás következtében illegalitásba szoruló mefedron eltûnésével, 2011-tôl egyre több beteg szorult kórházi ellátásra MDPV fogyasztás következtében markáns pszichés tünetek miatt (1. ábra). A saját bevallásuk szerint 1. ábra Különbözô droghasználat miatt ellátott esetek száma az idô függvényében
100
MDPV mefedron egyéb
80 esetszám
tüneteket, valamint ellátásuk módját. Végül összefüggéseket kerestünk a törvényi szabályozás és a fogyasztói szokások változása között.
60 40 20 0 2010
2011
2012
több éve drogokat használó betegek, akik korábban nem kerültek kórházba, az MDPV fogyasztás következtében sokszor több alkalommal is osztályos obszervációt, kezelést igényeltek. A szert elsôsorban intranazálisan, „felszippantva” használták, ám találkoztunk intravénás használókkal is (Egy páciensünk elmondása szerint az iv. használat nem jár intenzívebb érzéssel.) Per os használat nem volt jellemzô. Az adatokból kiderül, hogy a használók kb. egynegyede nô. Látható az is, hogy az MDPV illegálissá válását követôen, a 2012-es évtôl, az
191
Eredeti
közlemények
ellátottak közt az iv. használók aránya nôtt. Ez arra engedhet következtetni, hogy a vénás használókat kevésbé befolyásolja a törvényi szabályozás (2. ábra). 2. ábra Az MDPV-t iv./nem iv. használók aránya az idô függvényében
40
iv. használó nem iv. használó
30 esetszám
192
20 10 0 2010
2011
2012
Az MDPV használat miatt ellátásra kerülô betegek tünetei a következôk voltak: tachycardia (100–160/min), hipertenzió (150–180 Hgmm), agitáció (esetenként extrém), fokozott pszichomotilitás, eltúlzott/bizarr mimika, izommerevség, álmatlanság, étvágytalanság, szájszárazság, choreiform/kényszermozgások, szájharapdálás, fogcsikorgatás, vicsorgás, vakarózás, viszketés, idôbeni dezorientáció, paranoia, pszichózis. Laborértékek közül kiemelendô a szinte valamennyi esetben jellemzô, néhány esetben extrém fokú CK emelkedés. 10 beteget összesen 11 alkalommal volt szükséges az általunk vizsgált idôszakban az obszervációt követôen pszichiátriai osztályra felvenni. Egy kivétellel valamennyiük a 2011-es év során, MDPV fogyasztás következtében került az osztályra. A felvételüket indokló tünet akusztikus és/vagy vizuális hallucináció, üldöztetéses téveseszme, valamint az esetek jelentôs részében az ezekhez társuló tartós pszichomotoros nyugtalanság volt. A páciensek egy részénél jellegzetesek voltak az apró, felszínes sérülések, szájszélen, arcon, karon, melyek a szájrágcsálásból, illetve abból származtak, hogy a betegek kényszeresen csipkedték az arcukat, esetleg karjukat, illetve vakaróztak. Ehhez hasonló tüneteket korábban metamfetamin, illetve kokainhasználóknál írtak le (12–14). Egyes használók, illetve internetes oldalak beszámolnak kompulzív fogyasztásról (15, 16), melyet betegeink egy része megerôsí-
tett. MDPV indukálta paranoid pszichózisról már szintén történt beszámoló (17, 18). A laborértékek közül az emelkedett CK értékek emelhetôk ki. CK n=38 mérésbôl 27 esetben haladta meg a normál értéket (190 U/l). Általában 300–400 U/l-es értékeket mértünk, ám elôfordult 2000–3000 U/l-es emelkedés, illetve két alkalommal 8000 U/l fölötti érték is. Egyik esetben (CK: 9481 U/l, GOT: 320 U/l, GPT: 147 U/l, LDH: 1179 U/l, Urea: 9,30 mmol/l) belgyógyász által javasolt konzervatív terápia mellett (Salsol, Furosemid) a beteg állapota rendezôdött. Másik betegünk belgyógyászati felvételre került rhabdomiolízis miatt (CK: 8585 U/l, GOT: 172 U/l, urea: 27,6 mmol/l, Ck-MB%: 2,2, CK-MB: 191 U/l, cTnT: 49,87 ng/l, LDH: 1140 U/l). Ezen kívül nem találtunk összefüggést a használat módja, a tünetek súlyossága, valamint a laborértékek között. Ellátásukat tekintve az akut pszichiátriai tüneteket iv. klonazepam, illetve klonazepam-haloperidol kombinációval kezeltük, néhány esetben az extrém agitáció, agresszivitás miatt szükségessé vált a betegeket korlátozni, ágyhoz rögzíteni. Ezt követôen 1–2 napon belül a páciensek állapota nagyrészt rendezôdött, további pszichiátriai medikáció nem volt szükséges. Néhány esetben azonban a paranoiditás továbbra is fennállt, így antipszichotikum tartós beállítására (esetünkben risperidon, haloperidol, quetiapin) volt szükség. A laboreltérések, tapasztalataink szerint a fogyasztás megszakításával és kielégítô táplálkozással gyakorlatilag spontán rendezôdtek, néhány esetet kivéve, amikor is belgyógyászati jellegû beavatkozásra, kezelésre volt szükség. Említésre méltó a felhasználói szokások gyors változása, a szerek legális státuszától, illetve hozzáférhetôségétôl függôen. A mefedron 2011. január 1-i betiltását követôen mefedron használókkal nem találkoztunk, ezzel párhuzamosan azonban az MDPV használat jelentôs mértékben megnôtt. Egy vizsgálat kimutatta, hogy a 2011-ben tûcsereprogramon megjelenô heroinhasználók száma drasztikusan csökkent az akkor még nem illegális MDPV használók javára, mely tény hátterében szintén szerváltást írtak le (19). Az MDPV illegálissá válását (2012. ja-
Psychiatria
Tapasztalataink MDPV használók körében: prospektív-retrospektív vizsgálat
nuár 1.), valamint az ez idô tájt életbe lépett, forgalmazásra, reklámra vonatkozó szabályozást követôen (2012. április 3.) a megjelenô MDPV felhasználók száma szintén drasztikusan csökkent (3. ábra). 3. ábra Az osztályunkon ellátott MDPV használók számának változása az idô függvényében
20
esetszám
15
10
5
0 idô (hónap) 2010.09.01–2012.11.30.
Következtetés A designer drogok kontrollálatlan és szinte követhetetlen fejlesztésük/terjedésük miatt számos speciális problémát vetnek fel. Minden eddiginél szükségesebbé válik az egyes esetek, tünetek, kezelések pontos jelentése, feldolgozása és az orvosok folyamatos tájékoztatása, beleért-
Hungarica
ve akár az egyes drogok, kombinációk utcai neveit is. Az MDPV mefedronhoz való hasonlósága ellenére, annál addiktívabb, pszichés hatásai kifejezettebbek. Agitáltságot, agresszív magatartást kiváltó hatása magyarázható a kifejezettebb noradrenerg hatással, illetve a nagyobb mérvû/kompulzív fogyasztással. Az ok pontosabb tisztázására célzott gyógyszertani, élettani vizsgálatokra volna szükség. Az akut tünetek kezelésére a haloperidol, klonazepam, esetenként béta-blokkoló akut, illetve rövid távú adása elegendô. Perzisztáló pszichotikus tünetek esetén antipszichotikum hosszabb távú beállítása válhat szükségessé. Napokig tartó fogyasztás esetén, az ivás és étkezés elmaradása miatt, javasolt a laborkontroll, ám mérsékelt kiszáradáson, illetve CK emelkedésen kívül jelentôsebb eltérést általában nem találtunk. Tapasztalataink szerint a laboreltérések többnyire spontán rendezôdnek, miután a páciens megszakítva a droghasználatot, kielégítô mennyiségû folyadékot és táplálékot vesz magához, ám az esetek kis részében intenzív osztályos ellátás válhat szükségessé. Úgy találtuk továbbá, hogy a használók szokásai a törvényi szabályozással erôteljesen változnak, azaz rendelkezésekkel a használóknak és valószínûleg a terjesztôknek is jelentôs része nagymértékben befolyásolható. Ez igazolja egy ennek megfelelôen átgondolt drogstratégia kifejezett fontosságát.
193
Eredeti
közlemények
Irodalom 1. http://highlifechem.com. Elérés: 2011.október.20. 2. http://daath.hu. Elérés: 2011.február 3. 3. http://www.erowid.org. Elérés: 2011.február 3.
194
4. BUCHANAN JF, BROWN CR: Designer drugs. A problem in clinical toxicology. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988; 3:1–17. 5. UJVÁRY I: Az amfetamin-típusú drogok kultúrtörténete, kémiája, farmakológiája és toxikológiája. Psychiatr Hung 2000; 15:641–687. 6. YOHANNAN JC, BOZENKO JS Jr.: The Characterization of 3,4Methylenedioxypyrovalerone (MDPV). U.S. Department of Justice. Drug Enforcement Administration. Special Testing and Research Laboratory. http://www.justice.gov/dea/ programs/forensicsci/microgram/journal2010/ mj7-1_12-15.pdf. Elérés: 2011.február 15. 7. http://www.5280drugtesting.com/blog/ 2011/03/02/Synthetic-Cocaine-FactSheet.aspx. Elérés: 2011. április 11.
8. BAUMANN MH, PARTILLA JS, LEHNER KR, THORNDIKE EB, HOFFMAN AF, HOLY M ÉS MTSAI: Powerful Cocaine-Like Actions of 3,4Methylenedioxypyrovalerone (MDPV), a Principal Constituent of Psychoactive „Bath Salts” Products. Neuropsychopharmacology, In press. 9. Bûnügyi Szakértõ és Kutatóintezet Monitoring hírlevél. 2009. július 24. 10. SPILLER HA, RYAN ML, WESTON RG, JANSEN J.: Clinical experience with and analytical confirmation of „bath salts” and „legal highs” (synthetic cathinones) in the United States. Clin Toxicol (Phila). 2011; 49:499–505. 11. ROSS EA, REISFIELD GM, WATSON MC, CHRONISTER CW, GOLDBERGER BA: Psychoactive „bath salts” intoxication with methylenedioxypyrovalerone. The American Journal of Medicine, 2012; 125: 854–858. 12. http://www.livestrong.com/article/ 183215-what-are-signs-of-meth-addiction. Elérés: 2010. július. 30. 13. http://www.drugs-forum.com/forum/ showthread.php?t=81266. Elérés: 2011. március 5.
ANDRÁSSY GÁBOR
14. http://www.cocainehelp.org/ mod-subjects-viewpage-pageid-1.html. Elérés: 2011. április 5. 15. MDPV info sheet http://www.crew2000.org.uk/ index.php?mact=Uploads,cntnt01,getfile, 0&cntnt01showtemplate=false& cntnt01upload_id=187&cntnt01returnid=95. Elérés: 2012. április 11. 16. http://www.erowid.org/chemicals/ mdpv/mdpv_effects.shtml. Elérés: 2011. április 10. 17. ANTONOWICZ JL, METZGER AK, AND RAMANUJAM SL: Paranoid psychosis induced by consumption of methylenedioxypyrovalerone: two cases. Gen Hosp Psychiatry, 2011; 33:640.e5–6. 18. http://www.drugs-forum.com/forum/ showthread.php?t=132830. Elérés: 2010. június 20. 19. RÁCZ J, CSÁK R, DEMETROVICS ZS: Szerváltás a Kék Pont Alapítvány tûcsere programjában – az intravénás MDPV használat terjedése. MPT XVII. Vándorgyûlése, Addiktológia I. – drogfüggõség szekció, 2012. 01. 25.–2012. 01. 28.
4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.
e-mail:
[email protected]
Psychiatria
