HUBUNGAN ANTARA INDEKS MASSA TUBUH DENGAN TINGKAT NYERI SENDI PADA PENDERITA OSTEOARTHRITIS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DINOYO KOTA MALANG
SKRIPSI
Oleh: ZERY EKO SUSANTO 07060016
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMUKESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2014
HUBUNGAN ANTARA INDEKS MASSA TUBUH DENGAN TINGKAT NYERI SENDI PADA PENDERITA OSTEOARTHRITIS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DINOYO KOTA MALANG
SKRIPSI Untuk Memenuhi Persyaratan Mencapai Derajat Sarjana Keperawatan (S.Kep) pada Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang
Oleh: ZERY EKO SUSANTO 07060016
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMUKESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2014 i
ii
iii
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: Zery Eko Susanto
NIM
: 07060016
Jurusan
: Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas
: Ilmu Kesehatan UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa : 1.
Tugas akhir dengan judul : Hubungan Antara Indeks Massa Tubuh Dengan Tingkat Nyeri Sendi Pada Penderita Osteoartrtis di Wilayah Kerja Puskesmas Dinoyo Kota Malang adalah hasil karya saya. Tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, baik sebagian ataupun keseluruhan, kecuali yang secara tertulis dikutip dalam naskah ini dan disebutkan dalam sumber kutipan dan daftar pustaka.
2.
Apabila ternyata didalam naskah tugas akhir ini dapat dibuktikan terdapat unsur-unsur Plagiasi, saya bersedia tugas akhir ini digugurkan dan gelar akademik yang telah saya peroleh dibatalkan, serta diproses sesuai hukum yang berlaku.
3.
Tugas akhir ini dapat dijadikan sumber pustaka yang merupakan HAK BEBAS ROYALTY NON EKSKLUSIF. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Malang, Agustus 2014 Yang Membuat Pernyataan,
Zery Eko Susanto 07060016
iv
ABSTRAK Hubungan Antara Indeks Massa Tubuh Dengan Tingkat Nyeri Sendi Pada Penderita Osteoartritis Di Wilayah Kerja Puskesmas Dinoyo Kota Malang Zery Eko Susanto1, Yoyok Bekti Prasetyo, M.kep. Sp.kom.2, Sri Widowati, S.Kep. Ns.3 Latar Belakang: Osteoartritis adalah suatu penyakit sendi menahun yang ditandai oleh adanya kelainan pada tulang rawan (kartilago) sendi dan tulang di dekatnya. Kelainan pada kartilago dapat menyebabkan tulang bergesekan satu sama lain, yang menyebabkan kekakuan, nyeri dan pembatasan gerakan pada sendi. Kelebihan berat badan dapat meningkatkan tekanan dalam celah sendi sehingga meningkatkan nyeri. Kelebihan lemak pada individu dengan obesitas, memicu proses fisiologi yang mengakibatkan peradangan dan berhubungan dengan rasa nyeri. Orang gemuk beresiko tinggi terkena osteoarthritis (OA) dan mungkin juga pada peningkatan risiko tangan dan pinggul OA. Aktivitas fisik yang kurang ditambah dengan kelebihan berat badan berpotensi menimbulkan pembebanan sendi yang semakin besar, khususnya sendi lutut. Kondisi ini diperparah bila terjadi pada lansia, dimana telah terjadi perubahan hormonal yang memicu percepatan proses degenerasi struktur persendian. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian korelasional, menggunakan jenis penelitian cross sectional. Sampel penelitian ini berjumlah 37 responden yang diambil secara purposive sampling . Penelitian ini terdiri dari dua variabel yaitu variabel independen (obesitas) dan variabel dependen (tingkat nyeri sendi) instrumen penelitian ini menggunakan kuesioner. Analisis data yang digunakan adalah uji Korelasi product moment. Hasil: Berdasarkan hasil analisis data dengan uji korelasi product moment diperoleh koefisien korelasi (R) sebesar 0,692 dengan nilai signifikan (p) sebesar 0,000 < 0,05. Terdapat hubungan positif dan signifikan antara IMT dengan tingkat nyeri pada penderita osteoartritis di wilayah kerja puskesma Dinoyo kota Malang. Kesimpulan: Overweight dalam penelitian ini diukur berdasarkan oleh Indeks Massa Tubuh (IMT) merupakan faktor resiko terhadap terjadinya osteoarthritis, tetapi bukan merupakan satu-satunya faktor yang menentukan derajat osteoarthritis. Ada banyak faktor lain yang juga saling bekerja saa dalam menentukan derajat osteoarthritis yang diderita oleh pasien. Kata kunci: obesitas, Indeks Massa Tubuh (IMT),osteoarthritis, lansia, tingkat nyeri sendi. ________________________________________________________________________ 1. 2. 3.
Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Muhammadiyah Malang Dosen Universitas Muhammadiyah Malang Dosen Universitas Muhammadiyah Malang
v
Ilmu
Kesehatan,
Universitas
ABSTRACT Relation Between Obesity With Joint Pain Level To Accusative Osteoarthritis At Dinoyo Local Government Clinic Area In Malang City Zery Eko Susanto1, Yoyok Bekti Prasetyo, M.kep. Sp.kom.2, Sri Widowati, S.Kep. Ns.3 Background: osteoarthritis is a joint illness which has symptom cartilago and bones nearby disorder. This bones cartilago disorder can cause bones has friction each other that can cause gauche, pain, and bordering movement of the joint. Obesity can increase the pressure at the joint gap, is that so the level of pain has also increase. The fat excess in the people with obesity, triggering phisiological process which can cause inflamation and have a connection with painful. Fat people has a risk to outstanding of osteoarthritis (OA) and perhaps with the rise of risk with their arms and hip. Lack of physical activity plus obesity has potential to emerging increasingly toward joint load, especcially to knee joint. The worst condition can happen to geriatrics patient, where the switch of hormonal have been occured which can trigger acceleration of joint structure degeneration. Method: this research is correlational research, using cross sectional kind of research. Sample of this reasearch are 37 respondent that was taken with purposive sampling. This reasearch consist of two variable, independent variabe (obesity) and dependent variable (joint pain level). This research use kuesioner as an instrument. Korelasi product moment test is used as data analytic. Result: based to data analytic with Correlation product moment test, we can obtain correlation coefficient (R) 0,692 with significant value (p) 0,000 < 0,05. There ara positive and significant relation between BMI with pain level to osteoarthritis accusative in Malang Local Government Clinic Dinoyo area. Conclusion: in this reasearch, BMI become representative from overweght, which form the factor of risk to osteoarthritis occured. But not the only factor that can establish osteoarthritis level. There ara many another factor which also have effect within determine of osteoarthritis level to patient. Keyword: obesity, body mass index (BMI), osteoarthritis, geriatrics, joint pain level ________________________________________________________________________ 1. University Student at Malang Muhammadiyah University, Nursing Course, Health Faculty. 2. Malang Muhammadiyah University Lecturer 3. Malang Muhammadiyah University Lecturer
vi
KATA PENGANTAR Tiada kata yang paling indah untuk diucapkan, kecuali ucapan alhamdulillah puji syukur kehadirat Allah SWT sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “Hubungan antara Obesitas (IMT) dengan Tingkat Nyeri Sendi pada Penderita Osteoarthritis” sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana keperawatan di Universitas Muhammadiyah Malang. Sebagai pribadi yang memiliki keterbatasan, penulis menyadari bahwa kelancaran penyusunan skripsi ini tidak lepas dari adanya dorongan, bantuan, dan dukungan dari semua pihak. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Yoyok Bekti Prasetyo M.kep Sp.kom, selaku dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang serta selaku pembimbing I. 2. Nurul Aini S.Kep Ns, selaku Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang. 3. Sri Widowati, S.kep Ns selaku pembimbing II yang sudah banyak meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan dan pengarahan pada penulis hingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan baik. 4. Aini Alifatin S.kep Ns, selaku dosen wali yang telah mendukung dan memberi pengarahan sejak awal perkuliahan hingga selesainya skripsi. 5. Dosen dan staf TU Program Studi Ilmu Keperawatan, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Malang yang tidak dapat penulis sebutkan satupersatu, atas Ilmu dan bantuan yang telah diberikan kepada penulis. 6. Puskesmas Dinoyo yang telah memberi izin dan membantu saya dalam pelaksanaan penelitian.
vii
7. Subyek penelitian yang merelakan rahasia pribadinya untuk penulis demi pengembangan keilmuan, permintaan maaf dan terima kasih saya haturkan. 8. Bapak Siswanto dan ibu Nanik Suharti, serta kedua adikku tercinta Choirul Dwi Cahyo dan Aulia Uswatun Khasanah yang telah memberikan doa dan motivasi sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik. 9. Sahabat - sahabatku di Bukan Bontang Biasa (BBB) yang tidak lelah mendukung dari awal kuliah sampai sekarang. 10. Niko Bagus Prasetyo dan Admarta Khurnia Kusuma, teman seperjuangan dalam bimbingan dan kelulusan. 11. Teman-temanku di Fakultas Ilmu Kesehatan angkatan 2007 yang tidak bisa disebutkan satu persatu, terima kasih atas dukungan dan kebersamaannya selama ini. 12. Semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan skripsi ini, yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Akhir kata tiada satupun karya manusia yang sempurna, oleh karenanya saran dan kritik demi perbaikan sangat penulis hargai dan harapkan. Semoga Allah SWT selalu memberikan rahmat dan ridhonya kepada kita semua. Amin. Malang, 5 Januari 2014 Penulis
Zery Eko Susanto
viii
DAFTAR ISI Halaman Judul ............................................................................................................... i Lembar Persetujuan ....................................................................................................... ii Lembar Pengesahan ....................................................................................................... iii Lembar Pernyataan ........................................................................................................ iv ABSTRAK ...................................................................................................................... vii ABSTRACT .................................................................................................................... viii KATA PENGANTAR ................................................................................................. ix DAFTAR ISI .................................................................................................................. xi DAFTAR TABEL ......................................................................................................... xiv DAFTAR GAMBAR .................................................................................................... xv DAFTAR LAMPIRAN................................................................................................. xvi BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 1 1.2 Rumusan Masalah ......................................................................................... 4 1.3 Tujuan Penelitian .......................................................................................... 5 1.3.1 Tujuan Umum ..................................................................................... 5 1.3.2 Tujuan Khusus .................................................................................... 5 1.4 Manfaat Penelitian ........................................................................................ 5 1.4.1 Manfaat bagi peneliti .......................................................................... 5 1.4.2 Manfaat bagi Masyarakat .................................................................... 5 1.4.3 Manfaat bagi puskesmas ..................................................................... 6 1.4.4 Manfaat bagi profesi keperawatan .................................................... 6 1.5 Batasan Istilah ................................................................................................ 6 1.6 Keaslian Penelitian ........................................................................................ 8 BAB. II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Indeks massa tubuh dan obesitas ............................................................... 11 2.1.1 Indeks massa tubuh (IMT) ................................................................ 11 2.1.2 Definisi obesitas ................................................................................. 13 2.2 Osteoarthritis ................................................................................................. 15 2.2.1 Definisi Osteoarthritis ...................................................................... 15 2.2.2 Etiologi ............................................................................................... 15 2.2.3 Klasifikasi ........................................................................................... 17 2.2.4 Manifestasi klinis ............................................................................... 17 2.2.5 Diagnosis Osteoarthritis ................................................................... 18 2.3 Konsep nyeri .................................................................................................. 18 2.3.1 Klasifikasi nyeri ................................................................................. 19 2.3.2 Fisiologi nyeri ...................................................................................... 20 2.4 Patofisioogi nyeri ........................................................................................... 22 2.5 Lansia (lanjut usia) ........................................................................................ 22 2.5.1 Definisi .............................................................................................. 22 2.5.2 Kebutuhan hidup orang lanjut usia................................................... 23 2.5.3 Faktor kesehatan ................................................................................. 25 2.6 Hubungan indeks massa tubuh dengan nyeri ........................................... 26 BAB III. KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS 3.1 Kerangka Konsep ......................................................................................... 28 3.2 Hipotesis ..................................................................................................... 29 ix
BAB IV. METODE PENELITIAN 4.1 Desain Penelitian dan kerangka penelitian ............................................... 30 4.2 Populasi, Sampel dan Teknik Sampling ..................................................... 32 4.2.1 Populasi .............................................................................................. 32 4.2.2 Sampel ................................................................................................. 32 4.2.3 Teknik Sampling ................................................................................ 33 4.2.4 Kriteria Sampling ................................................................................ 34 4.3 Variabel Penelitian ........................................................................................ 34 4.3.1 Variabel Independen ......................................................................... 34 4.3.2 Variabel Dependen ........................................................................... 34 4.4 Definisi Operasional .................................................................................... 35 4.5 Tempat Penelitian ........................................................................................ 36 4.6 Waktu Penelitian .......................................................................................... 36 4.7 Prosedur Penelitian ........................................................................................ 36 4.7.1 Tahap Persiapan .................................................................................. 36 4.7.2 Tahap Pelaksanaan .............................................................................. 36 4.8 Prosedur pengum,pulan data ........................................................................ 37 4.8.1 Angket atau kuesioner ........................................................................ 37 4.8.2 Dokumentasi ....................................................................................... 37 4.9 Instrumen penelitian ..................................................................................... 40 4.10 Pengolahan data dan analisa data ................................................................ 40 4.10.1 Teknik pengumpulan data .................................................................. 40 4.10.2 Pengolahan data .................................................................................. 40 4.10.3 Analisa data .......................................................................................... 41 4.10.3.1 Analisa Univariat ....................................................................... 41 4.10.3.2 Analisa Bivariat .......................................................................... 41 4.11 Etik penelitian ............................................................................................... 41 4.11.1 Anomity .............................................................................................. 41 4.11.2 Kerahasiaan ........................................................................................ 42 BAB V. HASIL PENELITIAN DAN ANALISA DATA 5.1. Karakteristik lansia penderita osteoatritis ................................................... 43 5.1.1. Usia ................................................................................................... 43 5.1.2. Jenis kelamin ....................................................................................... 44 5.1.3. Tingkat pendidikan ............................................................................ 44 5.2. Deskripsi indeks massa tubuh (IMT) ......................................................... 45 5.3. Deskripsi tingkat nyeri penderita osteoartitis ............................................ 46 5.4. Hubungan IMT dengan tingkat nyeri pada lansia penderita osteoarthritis di wilayah kerja puskesmas dinoyo malang ...................... 48 BAB VI. PEMBAHASAN 6.1 Karakteristik lansia penderita osteoarthritis ............................................... 51 6.2 Indeks massa tubuh ...................................................................................... 51 6.3 Tingkat nyeri pada penderita osteoarthritis .............................................. 53` 6.4 Hubungan indeks massa tubuh dengan tingkat nyeri ............................. 55 6.5 Keterbatasan penelitian ................................................................................. 56
x
VII. PENUTUP 7.1. Kesimpulan ..................................................................................................... 57 7.2. Saran ..................................................................................................... 58 DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................
xi
DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Tabel 2.2 Tabel 4.1 Tabel 5.1 Tabel 5.2 Tabel 5.3 Tabel 5.4 Tabel 5.5 Tabel 5.7
Tabel kategori indeks massa tubuh ........................................................ 12 Karakteristik nyeri akut dan kronis menurut International Association for Study of Pain ................................................... 12 Definisi operasional ................................................................................. 35 Karakteristik Usia Responden Lansia Penderita Osteoarthritis di Puskesmas Dinoyo Kota Malang Tahun 2014 ................................. 43 Karakteristik Jenis Kelamin Responden lansia Penderita Osteoartritis di Puskesmas Dinoyo Kota Malang Tahun 2014.......... 44 Karakteristik Tingkat Pendidikan Responden Lansia Penderita Osteoartritis di Puskemas Dinoyo Kota Malang Tahun 2014 ........... 44 Perhitungan Indeks Massa Tubuh (IMT) Lansia Penderita Osteoarthritis di Puskesmas Dinoyo Kota Malang Tahun 2014. ...... 45 Tingkat Nyeri Lansia Penderita Osteoartritis di Puskesmas Dinoyo Kota Malang ................................................................................ 46 Hasil Analisis Korelasi Pearson. .................................................................. 49
xii
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Surat Permohonan Studi Pendahuluan Lampiran 2 Surat Ijin Studi Pendahuluan Lampiran 3 Distribusi Frekuensi Lampiran 4 Hasil Analisis korelasi Pearson Lampiran 5 Tabel Tingkat Nyeri Lampiran 6 Tabel Hitung Menggunakan Korelasi Product Momen Lampiran 7 Dokumentasi
xiii
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 1998. Keluarga Berencana dan Hubungannya dengan Kehidupan Sosial, ekonomi dan Budaya, BKKBN, Jakarta Altman R.D. 1991. Criteria for the Classification of Osteoarthritis. Journal of Rheumatology; 27 (suppl) : 10 – 12. Bambang, S. 2003. Osteoartritis Selayang Pandang. Dalam Temu Ilmiah Reumatologi. Jakarta : 27 – 31. Bartlet, 2007. Hughes (P) Clinical Practice Protocols in Oncology Nursing. Berger, Lutzen,W., Flor, H., Birbaumer, N., Schugens, M. M.. 1992. Symptomspecific psychophysiological responses in chronic pain patients. Psychophysiology, 29(4), 452-460. Betz C.L, Sowden L.A. (2002). Buku Saku Keperawatan Pediatri. Jakarta : EGC BMI-related errors in the measurement of obesity., diakses dari http://www.nature.com/ijo/journal/v32/n1s/abs/ijo200887a.html, di akses tanggal 17 Desember 2013 Body
Mass Index: Considerations for Practitioners, diakses dari http://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/bmi/adult_bmi/english_bmi_ calculator/bmi_calculator.html, tanggal 17 Desember 2013
Body mass index associated with onset and progression of osteoarthritis of the knee but not of the hip: The Rotterdam Study. http://ard.bmj.com/content/66/2/158.short, diakses tanggal 17 Desember 2013 Brunner & Suddarth. 1996. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC David, K. 2004. : Towards a critical history of the body, identity and health: corporeal power and school practice. In John Evans, Brian Davies & Jan Wright, eds: Body Knowledge and Control: Studies in the Sociology of Physical Education and Health, p 52–67. London: Routledge Depkes RI. 2003. Pedoman pembinaan kesehatan usia lanjut bagi petugas kesehatan. Depkes : Jakarta Depkes RI. 2003. Pedoman pengelolaan kegiatan kesehatan di kelompk lanjut usia. Depkes : Jakarta Elle, M.K. 2000. Nursing Intervension and Clinical Skill, 2nd edition, Mosby : USA Felson, D.T. 2006. osteoarthritis of the knee. NEJM 354: 841-8485 xiv
Felson D.T., Osteoarthritis New Insights. Part 1 : The Disease and Its Risk Factors. Annals Internal Medicine, 2000; 133 : 637 – 639. Felson dan Cristine. 1997. 2 Understanding the relationship between body weight and osteoarthritis. Baillière's Clinical Rheumatology. Elsevier Ganong, W. F. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ganong. Edisi 22,. Jakarta:EGC Gordon, N.F. 2002. Radang Sendi (Arthritis) Panduan Latihan Lengkap. Jakarta : PT raja grafindo persada
Grummer-Strawn L.M. 2002. Handbook of pediatric obesity: etiology, pathophysiology, and prevention. Edited by Michael I. Goran, Melinda S. Sother
Handout on Health: Osteoarthritis. Diakses dari http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Osteoarthritis/default.asp, diakses tanggal 17 Desember 2013 Haq I., Murphy E., Dacre J. 2003. OsteoarthritisReview. Postgrad Med J, 79 : 377 – 383. Hidayat A.A. 2003. Riset Keperawaan dan Teknik Penulisan Ilmiah. Jakarta;: salemba Medika Hidayat A.A. 2004. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika Imayati, Putu dan Kambayana, Gede.2013. Laporan Kasus Osteoarthritis. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Joewono, Haryy,I. , Handono,K. , Rawan,B. , Riardi,P. 2006. Chapter 279 : Osteoartritis. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV FKUI ; 1195-1202 Kozier,B., Erb,G., Berman,A., Snyder,S.J., 2004. Fundamental Nursing: Concept and Procedurs. 8th edition. USA : Personal Prentice Hall. Kozier. Erb. Berman. Snyder. 2011. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 7. Volume 1. Jakarta : EGC Kushariyadi. 2010. Asuhan Keperawatan Klien Lanjut Usia. Jakarta : Salemba medika. Lane, N. E. 2007. Osteoarthritis of the Hip. NEJM 357: 1413-1421 Mandelbaum, W David. 2005. Etiology and Pathophysiology of Osteoarthritis. orthopedics .1-9 Maharani, Eka Pratiwi. 2007. FAKTOR-FAKTOR RISIKO OSTEOARTRITIS LUTUT (Studi Kasus di Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang). Thesis. Program Studi Magister Epidemiologi Program Pascasarjana Universitas Diponegoro Semarang Murray C.J.L., Lopez A.D. 1996. The Global Burden of Disease. Geneva : World Health Organization: 1 – 3. Notoatmodjo, S. 2005. Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta; rineka cipta Notoatmodjo, S.2007. Promosi kesehatan dan ilmu perilaku. Jakarta: rhineka cipta
xv
Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi penelitian kesehatan . Jakarta: rhineka cipta Nursalam. 2003. Konsep penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan: pedoman skripsi, thsis, dan instrument penelitian keperawwatan. Jakarta : salemba medika Poole A.R. 2001. Cartilage in Health and Disease. In : Arthritis and Allied Conditions. Text Book of Rheumatology. 4th Edition. Editor : Koopman W.J. Lippincot Williams & Wilkins. Philadelphia : 226 – 284. Procedurs. 8th edition. Personal Prentice Hall: USA diakses tangal 4 November 2013 Pudiastuti, dkk. 2003. Fisioterai pada lansia. EGC : Jakarta Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (edisi 8 volume 2). Alih Bahasa Agung Waluyo. Jakarta: EGC Sugiyono. 2011. Statistika untuk Penelitian. Alfabeta. Bandung Sumariyono, Nasution,A.R. 2006. Introduksi Reumatologi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Pusat penerbit Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI, Jakarta Sylvia, Pricey A., Lorraine, Wilson M. 1995. Patofisiologi, Konsep Klinis Prosesproses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC,1218 - 1222. Tambayong, J. 1999. Patofisiologi untuk Keperawatan. EGC. Jakarta Taylor, S. 1993. The structure of fundamental fears. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 24, 289–299. Torrance, C. & Serginson, E. (1997) Surgical Nursing, 12th edn. London: Baillière Tindall. Wolf R, Koch T, Schulz S, Klutzny M, Schroder H, Raulf E, Buhling F and Hollt V. 1999. Replacement of threonine 394 by alanine facilitates internalization and resensitization of the rat mu opioid receptor. Mol Pharmacol 55:263–268. Zhang. 2004. Phase Transitions and Backbones of the Asymmetric Traveling Salesman Problem, Journal of Artificial Intellegence Research, Volume 21, pages 471-497.
xvi
