Horizontaal toezicht in de zorg

© 2015 KPMG Advisory N.V.

Horizontaal toezicht in de zorg Op weg naar een betere aanpak van controle Afgelopen april tekenden NVZ, NFU en ZN een convenant voor een betere, gezamenlijke aanpak van de rechtmatigheidscontrole van medisch specialistische zorg. Dit was hard nodig, gezien de steeds zwaarder geworden controlelast voor zowel ziekenhuizen als zorgverzekeraars. De afspraken in het convenant zijn een goede aanzet tot efficiëntere en effectievere controles. In dit artikel schetsen wij de problemen zoals die rond de rechtmatigheidscontrole zijn gegroeid. Behandelen we de inhoud en betekenis van het nieuwe convenant. En stellen wij vast dat, ondanks gemaakte vorderingen, daadwerkelijke invoering van horizontaal toezicht nog geen gelopen race is. Eén sleutelelement ontbreekt nog: een gezamenlijke controleaanpak door alle zorgverzekeraars.

2 / Horizontaal toezicht in de zorg


1. Inleiding

De alert van de NBA paste binnen een brede context, waarbinnen ook het toezichtonderzoek valt dat de NZa deed bij het St. Antonius Ziekenhuis. Een lot dat veel ziekenhuizen had kunnen overkomen.

overheid en door zorgverzekeraars zelf); uitvoering; controle; en toezicht. Ziekenhuizen, zorgverzekeraars en accountants hebben hierdoor te maken met normonduidelijkheid, met een meervoudige controlelast, en met omzetonduidelijkheid. Zaken die ook nog eens leiden tot onderling wantrouwen.

“

Door alle aandacht voor foute declaraties en zorgfraude, moeten ziekenhuizen en zorgverzekeraars intussen een groot deel van hun tijd besteden aan controle van rechtmatigheid van zorg. (Zie het kader ‘Onderscheid: rechtmatigheid en doelmatigheid’). Wij zien de oorzaak van dit probleem in het ontbreken van een geregisseerd verband tussen de vier schakels van de administratieve keten: regelgeving (door de

Ziekenhuizen en zorgverzekeraars

“

Op 21 maart 2014 schudde de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) de zorgsector wakker met een Audit alert. Accountants kwamen bij ziekenhuizen te veel onduidelijkheid tegen over regels voor registratie en declaratie. Dit leidde tot problemen. Ziekenhuizen konden bepaalde regels niet uitvoeren. Zorgverzekeraars hadden moeite om de naleving van regels te controleren. En van accountants werd gevraagd om een verklaring te geven over de rechtmatigheid en juistheid van de dbc-omzet, terwijl de meeste ziekenhuizen die omzet in de jaren daarna nog moesten bijstellen na achterafcontroles door zorgverzekeraars.

zijn onevenredig veel tijd gaan besteden aan de controle van rechtmatigheid van zorg.

In dit artikel vatten we deze problemen eerst kort samen. Daarna bespreken we de oplossing die wij zien in het instrument horizontaal toezicht1. We ronden af met de vraag of horizontaal toezicht zal leiden naar een situatie waarin je weet waar je aan toe bent; geen onverwachte controles plaatsvinden; het jaarrekeningtraject niet wordt verstoord; en bovenal: handen weer beschikbaar zijn voor de patiënt.

Onderscheid: rechtmatigheid en doelmatigheid Zorgverzekeraars voeren bij ziekenhuizen drie soorten controles uit: • Formele controles richten zich op het verzekeringsrecht, de polisvoorwaarden en de tarieven. • Bij materiële controles ligt de focus op feitelijke levering en terechte levering. Terechte levering behelst de inzet van het principe ‘duur als het moet, goedkoop als het kan’ bij diagnostiek of behandeling. • Met controles op gepast gebruik kijken zorgverzekeraars of wordt voldaan aan indicatievoorwaarden; naar de stand van wetenschap en praktijk; en naar de mate waarin verzekerden geleverde zorg ook echt nodig hebben. Als we spreken van rechtmatigheid, doelen we vooral op formele controles en controles van feitelijke levering. Slechts een beperkt aantal overige afspraken, en alleen voor zover dit ja-of-nee kwesties zijn, op het gebied van terechte levering, indicatievoorwaarden, ZiNl-uitspraken (stand van wetenschap en praktijk) en ZiNl-standpunten (wel of niet medische noodzaak), valt hier verder nog onder. Kort gezegd spreken we van rechtmatigheid als er harde regels zijn; en van doelmatigheid als die er niet zijn. Figuur 1 Problemen huidige controleaanpak

Regelgeving



Uitvoering

Normonduidelijkheid



Controle

Meervoudige controlelast



Toezicht

Omzetonduidelijkheid

Voor een compleet overzicht van de opkomst en ontwikkeling van het begrip ‘horizontaal toezicht’, in binnen- en buitenland, verwijzen we naar het rapport van de commissie Horizontaal Toezicht Belastingdienst, ook wel de commissie Stevens genoemd: Fiscaal Toezicht op maat - Soepel waar het kan, streng waar het moet, Den Haag, juni 2012.

1



2. Drie samenhangende problemen

Voor het registreren, declareren en betalen van zorg gelden honderden regels, voor zowel ziekenhuizen als zorgverzekeraars. Het merendeel hiervan is zo eenduidig dat ze nooit tot problemen leiden. Maar bij zo’n 10% ligt dit anders. Dit zijn regels waarvan de intentie zich moeilijk in één uitvoeringsvorm laat vatten. Ze leiden tot veel discussie tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars, over interpretatie, uitvoering en controle. Dit probleem kreeg de afgelopen periode al veel aandacht. Overleg tussen ziekenhuizen en verzekeraars bij het opstellen van het Controleplan 2012-20132 en de Handreiking 20143, losten de meeste verschillen van inzicht al op. Op basis van het Controleplan en de Handreiking zijn ziekenhuizen zelf de rechtmatigheid van zorg gaan controleren, waardoor zorgverzekeraars en accountants al meer zekerheid werd geboden over de naleving van regels. Waar regelgeving niet eenduidig geïnterpreteerd kon worden, is die met hulp van de NZa nader geduid. Met de kwaliteit en interpreteerbaarheid van de regels voor registreren, declareren en betalen gaat het daarom de goede kant op. De normonduidelijkheid, de grondslag van de NBA Audit alert, is voor een belangrijk deel al weggenomen. Maar het aandachtspunt is met dit alles nog niet van tafel. De fine tuning van het stelsel van bekostiging zal voorlopig blijven zorgen voor nieuwe aangroei van complexe regels.

Belastende controleprogramma’s Ondanks de verbeterde duidelijkheid, leidt een aantal regels door lokale omstandigheden toch nog tot fouten in de declaratiemassa. Op dit punt worden ziekenhuizen en zorgverzekeraars door de wetgever gelijk benaderd. Het ziekenhuis moet ‘correct declareren’, en de zorgverzekeraar moet ‘correct betalen’. Dit betekent dat als een zorgverzekeraar een foute declaratie van het ziekenhuis betaalt, beide in overtreding zijn. Door de enorme hoeveelheid declaraties, de gewenste snelheid van betalen en het feit dat zorgverzekeraars niet beschikken over alle informatie, is de kans reëel dat een fout van het ziekenhuis leidt tot een fout van de zorgverzekeraar. Om die kans te verminderen, en hoge boetes te voorkomen, hebben zorgverzekeraars controleprogramma’s ontwikkeld, waarvan de NZa het resultaat ontvangt.

en controleprocessen. En het wordt duidelijk dat ziekenhuizen worden belast met een meervoudige controlelast, die inefficiënt is en weer nieuwe kansen op onduidelijkheid schept.

Onzekerheid over de omzet Ten derde, en tot slot, is er het uiteenlopen van de wettelijke controleperioden voor accountants (T+1) en voor zorgverzekeraars (T+3). In principe ronden accountants de controle van de jaarrekening af in het jaar dat volgt op het omzetjaar (T), bij voorkeur vóór 1 juni. Maar de zorg-verzekeraars zijn verplicht om tot en met drie jaren na het omzetjaar elk signaal te onderzoeken, en elke fout te verhalen op het ziekenhuis. Zij hebben geen uitvoeringstolerantie. Accountants blijven hierdoor permanent in onzekerheid over de juistheid van de dbc-omzet, naarmate periode T+3 meer belast wordt met fouten en correcties. Dit ondermijnt de waarde van hun controleverklaring. Verder ontstaan perverse prikkels wanneer ziekenhuizen omzetcorrecties moet betalen uit soms niet toereikende voorzieningen of geringe marges. Dit kan een verleiding creëren tot ‘opzettelijke fouten’.

“

Doel van horizontaal toezicht is herstel van vertrouwen, door

samenwerking gestoeld op eigen

verantwoordelijkheid en volledige transparantie.

Het is de vraag of deze problemen wel helemaal kunnen worden opgelost. Zorgverzekeraars hebben nu eenmaal die wettelijke controleverplichting. En patiënten hebben op basis van het Burgerlijk Wetboek zelfs recht op herstel van (factuur) fouten tot en met het vijfde jaar na het omzetjaar. Het beste dat partijen kunnen doen, is zodanig goed controleren tijdens het omzetjaar zelf, dat de kans dat achteraf nog fouten worden vastgesteld minimaal wordt. En met de NZa goede afspraken maken over de al of niet terugwerkende kracht van nieuwe of nader geduide regels.

Die programma’s blijken een zware belasting. Ziekenhuizen krijgen controles opgedragen door alle zorgverzekeraars afzonderlijk waarmee ze een contract hebben. Zorgverzekeraars moeten de controleresultaten van alle gecontracteerde ziekenhuizen controleren. Bedenk ook dat dit allemaal plaatsvindt op basis van niet onderling afgestemde risicoanalyses

Controleplan correct declareren, NVZ, NFU en ZN, versie 1.1, 10 juni 2014. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014, versie 2.0, 31 maart 2015.

2 3

“

Honderden regels



3. Controle volgens het nieuwe convenant Risicogericht controleren Op 9 april 2015 tekenden NVZ, NFU en ZN het ‘Convenant gezamenlijke aanpak controles medisch specialistische zorg (MSZ) 2014 en later’. Hierbij werd afgesproken om samen een nieuwe aanpak voor de rechtmatigheidscontroles te ontwikkelen, die voor zowel ziekenhuizen als zorgverzekeraars optimaal efficiënt en effectief is. Bij de totstandkoming van het convenant is met de NZa afgesproken dat bij de gezamenlijke aanpak van rechtmatigheidscontroles de focus ligt op regels die in de praktijk al tot fouten hebben geleid. Dus niet alle regels hoeven extra te worden gecontroleerd. Bij risicogericht controleren wordt verder een onderscheid gemaakt tussen ‘signalen’ en ‘risico’s’. Een signaal is een vermoeden van een rechtmatigheidsrisico, en kan bijvoorbeeld voortkomen uit afwijking van een benchmark of uit een klacht van een patiënt. We spreken van een risico als blijkt dat fouten daadwerkelijk voorkomen en een substantiële financiële impact hebben. Door controleprogramma’s te baseren op aanmerkelijke risico’s, blijven de kosten proportioneel in relatie tot het geld dat onrechtmatig aan de zorg is onttrokken. Het proces van gezamenlijke risicoanalyse is nu nog incompleet. Een betere risicoanalyse vergt een grotere bijdrage van de ziekenhuizen. Daarnaast zou het goed zijn als de NZa een betere praktijktoets ontwikkelt voor de uitvoerbaarheid en controleerbaarheid van nieuwe regels. Het aantal regels dat problemen veroorzaakt, wordt zo tot een minimum beperkt.

Drie samenhangende programma’s Voor de extra controle op risicovolle regels gaat het convenant uit van drie samenhangende controleprogramma’s. Er is een landelijk programma (de Handreiking 2014), met de generieke risico’s voor alle ziekenhuizen. Het controleprogramma van een individuele zorgverzekeraar focust op specifieke risico’s bij een beperkt aantal ziekenhuizen. Het programma van het individuele ziekenhuis kijkt naar het restrisico. De controleprogramma’s overlappen in principe niet, en maken een enkelvoudige controlelast voor ziekenhuizen mogelijk. Wat niet in het convenant staat, maar voor het omzetjaar 2014 wel is afgesproken, is dat ziekenhuizen worden gecontroleerd

door een ‘expertgroep’ die de zorgverzekeraars representeert (representatiemodel). Het concept van samenhangende controleprogramma’s is een hele verbetering, maar vergt wel een sterke bewaking van tijdpad van de controlecyclus. Op 1 juli (T-1) moet er inzicht zijn in eventuele nieuwe regels van de NZa; op 1 oktober (T-1) moet de gezamenlijke risicoanalyse zijn uitgevoerd, en moeten de samenhangende controleprogramma’s zijn samengesteld; op 1 januari van het omzetjaar (T) moet elk ziekenhuis zijn AO/IC op orde hebben; en op 1 maart (T+1) moet de verantwoording aan de representerende partij zijn afgerond. Tot nu toe vullen NVZ, NFU en ZN die ‘planningsfunctie’ in door ad hoc te reageren op verzoeken uit de achterban. Gezien het strakke tijdpad is een sterke en meer permanente invulling vereist.

Assurance door derde partij Om enige zekerheid te creëren dat ziekenhuizen de risicovolle regels zelf goed controleren, spraken NVZ, NFU en ZN in het convenant af dat de bestuurder van het ziekenhuis een bestuursverklaring afgeeft. Hierin wordt verantwoording afgelegd over het feit dat de controles goed zijn uitgevoerd. De partijen zien de bestuursverklaring als een tijdelijke en inadequate oplossing. Ze willen dat het controleresultaat in de toekomst vergezeld wordt van een Assurancerapport. Hierin geeft een derde partij een onafhankelijk oordeel over opzet, bestaan en werking van de AO/IC van het ziekenhuis. Op basis hiervan kan de representerende partij de waarde van het controleresultaat beter beoordelen, en zo nodig het ziekenhuis aanspreken op verbetering bij het voorkomen, detecteren en corrigeren van fouten. NVZ, NFU en ZN zijn ver gevorderd met het ontwikkelen van een Assurance Framework voor de MSZ. Het gaat hier om een procesgerichte vorm van Assurance, die iets zegt over de werking van de AO/IC en die de verbetercyclus van een ziekenhuis impulsen kan geven. De vraag is wel of dit in de toekomst voldoende is, gezien de behoefte van de NZa om met een bepaalde zekerheid iets te willen weten over de juistheid van de declaratiemassa.

Figuur 2 Tijdslijn toekomstige controlecyclus

Regels duidelijk

Risico’s in beeld

À tempo controle

Verantwoording

1 juli (T-1)

1 oktober (T-1)

Omzetjaar (T)

1 maart (T+1)



4. Horizontaal toezicht Wat ís het eigenlijk precies? De afspraken in het convenant van NVZ, NFU en ZN zijn een belangrijke stap in de richting van efficiëntere en effectievere controles en vormen de opmaat naar horizontaal toezicht. Aansluitend bij de nu lopende gedachtenvorming, verstaan we onder horizontaal toezicht een situatie waarin: 1. ziekenhuizen en zorgverzekeraars vooraf afstemmen over relevante regels en risico’s; 2. ziekenhuizen zichzelf controleren op naleving, en eventuele fouten direct corrigeren; 3. ziekenhuizen na afronding van het omzetjaar zekerheid geven aan een representerende partij over de werking van de OA/IC en over het controleresultaat; 4. zorgverzekeraars hun achterafcontroles hier op afstemmen. Het primaire doel van horizontaal toezicht is herstel van het vertrouwen, door het aangaan van intensieve samenwerking op basis van ‘eigen verantwoordelijkheid’ en ‘volledige transparantie’. In de ideale situatie mag de verantwoording door het ziekenhuis dan gelden als afsluiting van het omzetjaar (T), in plaats van als startpunt van het controleproces van de zorgverzekeraar (T+3). Hiermee stellen ziekenhuizen en zorgverzekeraars elkaar in staat om zowel het aantal fouten in de declaratiemassa als de hoeveelheid administratieve lasten te verminderen. Deze vorm van controle is te vergelijken met de aanpak die we kennen van de Belastingdienst.

“

Het convenant van NVZ, NFU en ZN

“

is een essentiële opmaat naar

horizontaal toezicht. Maar er zijn nog grote stappen te maken.

Als gevolg van het convenant zijn punten 1 en 2 nu al praktijk. Voor punt 3 geldt dit gedeeltelijk, maar dit lijkt slechts een kwestie van tijd. Maar punt 4 is nog niet gerealiseerd. Zorgverzekeraars oefenen de controle nog niet uit als ware zij één. Dit sleutelelement bespreken we in het vervolg van dit artikel.

Wat vindt de NZa? De NZa heeft over horizontaal toezicht een neutraal standpunt. Het protocol voor verevenings-onderzoek van de NZa schrijft aan de zorgverzekeraar geen specifieke controleaanpak voor. Dit betekent dat een zorgverzekeraar mag steunen op het controleresultaat van een ziekenhuis en van een representerende partij, mits hij aan de NZa kan verantwoorden

dat die aanpak toereikend is. Dat wil zeggen: dat die met de voorgeschreven controletoleranties zekerheid geeft over de juistheid van de declaratiemassa. Of zorgverzekeraars zich verantwoorden op basis van achterafcontroles of op basis van horizontaal toezicht, is voor de NZa een keuze die ze zelf mogen maken. Het gaat de NZa om het principe van toereikende controle, niet om de concrete invulling. Zorgverzekeraars moeten er zelf voor zorgen dat de verantwoording van het ziekenhuis in lijn komt met de verantwoording van de zorgverzekeraars aan de NZa. De afgelopen jaren is het vertrouwen van de NZa in de achterafcontroles sterk toegenomen. Als zorgverzekeraars horizontaal toezicht introduceren, kunnen zij er daarom op rekenen dat de NZa hen voorlopig zal blijven uitdagen. Bijvoorbeeld met kritische vragen over de werking van het Assurance Framework of van het representatiemodel. Wil de NZa op de korte termijn vertrouwen geven aan horizontaal toezicht, dan zullen de daadwerkelijke controleresultaten de NZa hiertoe moeten bewegen. Hier ligt een stevige uitdaging.

Ongestoord jaarrekeningtraject De jaarrekeningcontrole door de accountant en de omzetcontrole door de zorgverzekeraar zijn in principe afzonderlijke trajecten. Maar in beide gevallen is er behoefte aan een door het ziekenhuis goed onderbouwde verantwoording van de omzet. Uitgaande van de tijdslijnen van de toekomstige controlecyclus (Figuur 2), moet het mogelijk zijn dat het controleproces van de zorgverzekeraars is afgerond tegen de tijd dat de controle van de accountant begint. In de ideale situatie wordt de accountant het ‘slot op de deur’. Hij kan beschikken over het resultaat van de samenhangende controleprogramma’s (voor generieke-, specifieke- en restrisico’s), heeft informatie over door het ziekenhuis uitgevoerde correcties en getroffen voorzieningen en kan zo een uitspraak doen over de juistheid van de dbc-omzet. Ziekenhuizen die in aanmerking komen voor horizontaal toezicht, vergroten hiermee de kans op een ongestoord jaarrekeningtraject. Het past dan ook bij de rol van de accountant als ‘trusted advisor’, om het thema ‘rechtmatigheid’ onder de aandacht te brengen van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur. Hoe beter dit zich binnen het ziekenhuis ontwikkelt, hoe groter de kans dat het ziekenhuis in aanraking komt met horizontaal toezicht.



5. Vereiste investeringen Handhavingsregie Acceptatie van horizontaal toezicht vergt een evenwichtige handhavingsregie. Anders gezegd: horizontaal toezicht kan niet zonder verticaal toezicht. Ziekenhuizen die geen samenwerking willen aangaan met zorgverzekeraars, of die niet transparant willen zijn, mogen geen voordeel kunnen behalen op kosten van anderen. Zorgverzekeraars moeten zorgen voor een gezamenlijk risicomanagementsysteem voor het identificeren van ziekenhuizen die niet in aanmerking komen voor horizontaal toezicht en moeten voldoende mensen beschikbaar stellen voor het uitoefenen van achterafcontroles van ziekenhuizen die niet samenwerken en niet transparant zijn.

Prijslijsten van ziekenhuizen voor zorgproducten moeten op tijd beschikbaar komen. Dit gebeurt nu niet, waardoor de declaratie stagneert en à tempo controleren niet plaatsvindt. Ook kunnen zorgverzekeraars, samen met wetenschappelijke verenigingen, meer initiatief nemen voor controleerbare regels (formele duiding) op het gebied van doelmatigheid. Door de afwezigheid van duidelijke afspraken kunnen ziekenhuizen zichzelf op dit punt nu niet controleren. Binnen de grenzen van het aanvaardbare, en altijd op basis van het samenspel tussen patiënt en zorgverlener, kunnen betere afspraken meer transparantie en zekerheid creëren.

Alleen door een gezamenlijke aanpak kan horizontaal toezicht zijn belofte waarmaken. In lijn met het advies van de commissie Stevens aan de Belastingdienst, zouden zorgverzekeraars ook moeten zorgen voor één uniforme aanpak voor het afsluiten - of beëindigen - van een convenant met elk afzonderlijk ziekenhuis. Dit vergt het opstellen van gezamenlijke criteria op basis waarvan kan worden besloten dat sprake is van gerechtvaardigd vertrouwen. Als we ook hier de parallel trekken met de Belastingdienst, komen hierbij onder andere in beeld: ‘toon aan de top’; ‘nalevingsgedrag’ (het willen); de AO/IC (het kunnen); en ‘schoon schip’ (afwikkeling van nog openstaande rechtmatigheidsissues).

Governance en compliance

Inkoop en controle afstemmen

Belangrijk is ook dat de OA/IC goed geregeld is, door een juiste balans tussen het voorkomen, opsporen en corrigeren van fouten. Dit is ook belangrijk met het oog op Assurance. Het Erasmus Medisch Centrum heeft, in het kader van het project Verantwoord declareren van NVZ, NFU en ZN, het afgelopen half jaar gewerkt aan de opzet voor een AO/IC die aansluit op de komst van Assurance. Hierbij is tevens het ‘3 lines of defence-principe’ meegenomen, door de integratie van de controlefunctie, de compliancefunctie en de auditfunctie.

We schreven al dat terechte levering en gepast gebruik buiten de scope van rechtmatigheidscontroles vallen. Het gaat hier om zorginhoudelijke of medische problemen, niet om zorgadministratieve problemen. Toch kunnen zorgverzekeraars ook vanuit deze domeinen problemen helpen oplossen. Ten eerste zouden individuele zorgverzekeraars zelf meer met één mond moeten spreken richting individuele ziekenhuizen. Hiervoor is betere afstemming nodig tussen de inkoopfunctie en de controlefunctie. Strijdigheid tussen inkoopvoorwaarden en rechtmatigheid moet je vooraf waarnemen, niet achteraf.

Introductie van horizontaal toezicht legt bij ziekenhuizen een sterke nadruk op eigen verantwoordelijkheid en transparantie. Willen ze in aanmerking komen voor horizontaal toezicht, dan moet regelnaleving op de agenda van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur staan. Periodieke rapportages moeten hen inzicht geven in de werking van het totale systeem voor de beheersing van administratieve risico’s, en ze helpen besluiten te nemen over het verminderen van risico’s. Een compliancefunctie en een interne auditfunctie kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan het beïnvloeden van het naleefgedrag van medisch en administratief personeel.

Figuur 3 Criteria voor gerechtvaardigd vertrouwen

Toon aan de top Nalevingsgedrag AO/IC Schoon schip

1

2

3

4



6. Onze conclusies Gaan denken en controleren als één Met het ‘Convenant gezamenlijke aanpak controles medische specialistische zorg 2014 en later’ hebben NVZ, NFU en ZN een belangrijke stap gezet naar meer efficiency en effectiviteit van de rechtmatigheidscontroles MSZ. Door de afspraken blijven ziekenhuizen en zorgverzekeraars met elkaar in gesprek over regels en risico’s; is de basis gelegd voor een enkelvoudige controlelast door goed afgestemde controleprogramma’s; en maakt de introductie van Assurance de verantwoording aan zorgverzekeraars transparanter.

“

Wil horizontaal toezicht doorzetten

“

en geaccepteerd worden, dan moeten zorgverzekeraars gaan denken en controleren als één.

Toch hebben vooral de zorgverzekeraars nog een grote stap te maken. Wil horizontaal toezicht echt gaan doorzetten en geaccepteerd worden, dat vergt dit dat zorgverzekeraars gaan denken en controleren als één, op basis van een gezamenlijke handhavingsregie en ondersteund door een sterke planningsfunctie. Alleen dan krijgt het instrument de waarde die we eraan willen verbinden: geen achterafcontroles, geen verstoring van het jaarrekeningtraject en meer geld voor handen aan het bed. Gezamenlijk optreden is daarnaast ook nodig om ook het vertrouwen van de NZa te kunnen krijgen.

staat deze mogelijkheid niet. Beloning lijkt ook op zijn plaats omdat horizontaal toezicht leidt tot kortere doorlooptijden, lagere controlelasten en betere kwaliteit van bedrijfsprocessen. Beloning zou kunnen door bijvoorbeeld bij banken garant te staan voor het onderhandenwerk, of door gunstige inkoopvoorwaarden. Zo kunnen ziekenhuizen een deel van de gemaakte kosten terugverdienen.

Ook voor de GGZ Dit artikel gaat over de medisch specialistische zorg. Maar wat voor de MSZ geldt, geldt ook voor de GGZ. Recent namen GGZ Nederland en de zorgverzekeraars al eerste stappen, door een gezamenlijke analyse van risico’s en formulering van controles, en zijn de discussie gestart over horizontaal toezicht. Omdat de GGZ-dbc een beperkte informatiedrager is die zorgverzekeraars weinig controle-informatie biedt, komt in de GGZ een nog grotere druk te liggen op het invullen van eigen verantwoordelijkheid en van transparantie richting zorgverzekeraars.

Meer tijd vrij voor doelmatigheid Wat horizontaal toezicht (nog) niet kan verbeteren, is de doelmatigheid van zorg. Thema’s zoals terechte levering en gepast gebruik zijn zorginhoudelijk van karakter, en niet zorgadministratief. Wel denken wij dat optimalisatie van rechtmatigheidscontroles, met behulp van horizontaal toezicht, meer tijd kan vrijmaken voor doelmatigheid en - indien mogelijk - voor de formele duiding hiervan. Onrechtmatige zorg onttrekt een hoeveelheid geld aan de zorg die hoe dan ook ontoelaatbaar is. Maar een aanpak van ondoelmatige zorg, raakt pas écht aan het serieuze geld.

Ziekenhuizen belonen Met horizontaal toezicht krijgen zorgverzekeraars een instrument waarmee zij ziekenhuizen kunnen belonen die willen samenwerken en transparant zijn. Bij achterafcontroles be-

Jaap Wijnker/Jitse Kok 6 juni 2015

Over de auteurs Jaap Wijnker en Jitse Kok waren betrokken bij de totstandkoming van het ‘Convenant gezamenlijke aanpak controles medische specialistische zorg 2014 en later’.

Jaap Wijnker is director bij de Marktgroep Gezondheidszorg van KPMG, en adviseert zorginstellingen over governance, risk & compliance.

Jitse Kok is manager van de afdeling Materiële Controle bij Achmea. Samen met zijn collega’s stelt hij vast of gedeclareerde zorg ook echt is geleverd, en of die gezien de gezondheidssituatie van de verzekerde ook echt nodig was.

kpmg.com/nl/horizontaal © 2015 KPMG N.V., ingeschreven bij het handelsregister in Nederland onder nummer 34153857, is lid van het KPMG-netwerk van zelfstandige ondernemingen die verbonden zijn aan KPMG International Cooperative (‘KPMG International’), een Zwitserse entiteit. Alle rechten voorbehouden. De naam KPMG, het logo en ‘cutting through complexity’ zijn geregistreerde merken van KPMG International.

Horizontaal toezicht in de zorg

Recommend Documents