Hoortraining voor volwassen CI-dragers

Hoortraining voor volwassen CI-dragers Het Cochleaire Leermodel A.A.M.E. Frijns-van Putten, M. Beers, S.G. Snieder, J.H.M. Frijns

Volwassen CI-dragers volgen een gestructureerde training met als doel spraak optimaal te verstaan in verschillende situaties. Na een maand tonen testen al een duidelijke

Implant Centre Leiden- Effatha (CIRCLE) meer dan 125 volwassenen en kinderen geïmplanteerd. Dit artikel beschrijft de hoortraining voor volwassen CI-dragers, die na het volledig ontwikkelen van de taalen spraakkennis doof zijn geworden, de postlinguaal doven. Het is een gestructureerd hoortrainingsprogramma dat onder andere voortbouwt op praktijkervaring met cursussen spraakafzien en bestaande hoortrai-

verbetering aan.

Centraal staat het horen van Voor doven en slechthorenden waarvoor een conventioneel hoortoestel niet toereikend is, biedt het cochleaire implantaat (CI) in veel gevallen een (hernieuwde) kans op horen. Directe elektrische stimulatie van de gehoorzenuw in de cochlea maakt het waarnemen van geluid voor doven mogelijk. De eerste Nederlandse implantaties vonden in 1982 plaats. Wereldwijd zijn ruim 60000 implantaties verricht. Het is nu voor de meeste geïmplanteerde kinderen en volwassenen mogelijk om zonder hulp van spraakafzien spontane spraak te verstaan (Frijns et al, 2002). Om te leren omgaan met de nieuwe auditieve input en om maximaal te kunnen profiteren van het CI wordt hoortraining na cochleaire implantatie in Nederland noodzakelijk gevonden. Met de toename van het aantal geïmplanteerden neemt dan ook de behoefte aan specifieke logopedische kennis toe. Sinds de start in 2000 zijn in het Cochlear

50

Logopedie en foniatrie nummer 2 2005

kleine verschillen

ningsprogramma’s. De hoortraining vormt samen met het moderne implantaat en de op modelinzichten en hoortoestelervaring gebaseerde afregelmethode de basis voor het verbeterde spraakverstaan. Dit artikel onderbouwt dit vanuit linguïstisch en leerpsychologisch perspectief en benadrukt het belang van detailtraining, een intensieve start en de door ons gekozen opbouw van de training. Als eerste beschrijven we het cochleair implantaat en de gevolgde procedure rondom de implantatie. Daarna wordt het in Leiden ontwikkelde ‘Cochleaire Leermodel’ beschreven vanuit een leerspsycholo-

De procedure in Leiden: van selectie tot verstaan

gisch en linguïstisch perspectief. Vervolgens zullen de oefenniveaus van de hoortraining praktisch worden beschreven. Tot slot zullen kort de behaalde resultaten bij de eerste 75 in Leiden geïmplanteerde volwassen CI-dragers en belangrijke ontwikkelingen worden beschreven.

Postlinguaal dove volwassenen kunnen in aanmerking komen voor implantatie indien ze aan uitgebreide medische en audiologische selectiecriteria voldoen. Zo mag de foneemscore op een spraakverstaantest niet boven de 40% komen, gemeten aan het beste oor met hoortoestel. Men dient over veel doorzettingsvermogen en een co-therapeut te beschikken. Dit is bijvoorbeeld een partner of familielid, die de patiënt tijdens het revalidatietraject kan bijstaan. Voor de operatie komt een maatschappelijk werker bij de patiënt op huisbezoek en vindt een intakedag plaats. Hierin wordt de patiënt uitgebreid geïnformeerd over de gang van zaken vóór, tijdens, maar vooral ook ná implantatie. Bovendien wordt beoordeeld of een CI het meest geschikte hulpmiddel is. Na positieve beoordeling van de intake wordt de patiënt op de wachtlijst geplaatst en volgen een ‘gecombineerde’ onderzoeksdag en aanvullende onderzoeken, zoals audiometrische testen, beeldvormend onderzoek (CT- en MRI-scan) en op indicatie een proefstimulatie van de gehoorzenuw. Tijdens de operatie worden, naast het inbrengen van het implantaat, metingen gedaan ten bate van diagnostisch en wetenschappelijk onderzoek. Ongeveer een week na de operatie vindt een proefaansluiting van de CI plaats, zodat de patiënt een indruk krijgt van het geluid via het CI. Na een genezingsperiode van circa vier weken, waarin de patiënt weer gewoon kan werken, start het postoperatieve revalidatieproces. Het aansluiten en afregelen van het CI wordt direct gevolgd door de eerste hoortraining bij de logopedist die als hoortherapeut optreedt. De eerste twee weken krijgt de patiënt per dag twee hoortrainingssessies van 30 minuten, de twee weken daarna één per dag. Intussen vindt een verfijnde afregeling (fitting) door de audioloog van de spraakprocessor plaats. Naar gelang de behoefte wordt de frequentie van behandelen afgebouwd.

Het implantaat Een cochleair implantaat bestaat uit een intern en een extern gedeelte (figuur 1). Extern de microfoon (F) en de spraakprocessor (EDF en G), intern een implantaat met ontvanger (A) en een elektrodenarray (B). De microfoon van het implantaat vangt de geluiden op en zendt de informatie naar een spraakprocessor, die ze codeert in elektrische pulsen. Deze pulsen worden met een zendspoel aan een onderhuids implantaat doorgegeven. Dit implantaat is verbonden met een elektrodenarray in het binnenoor (het slakkenhuis of cochlea). Deze elektrodenarray ligt dicht bij de te prikkelen zenuwvezels en kan door het gebruik van meerdere kanalen de signalen, volgens de tonotopische opbouw van het binnenoor, aan de gehoorzenuw overdragen. Sinds juni 2003 wordt in plaats van de Clarion CII de HiRes90K gebruikt. Beide implantaten hebben identieke elektronica, maar de HiRes90K heeft een dunnere siliconen behuizing waardoor de operatiewond kleiner is en de genezing sneller. Nu kan na circa 4 in plaats van 6 weken de eerste aansluiting plaats vinden. De aparte stroombronnen van HiRes90K voor ieder van de 16 elektrodecontacten in de array maken het mogelijk om nauwkeurig snelle spraakverwerkingsstrategieën, zoals de HiRes strategie, door te geven. Hierdoor verbetert het spraakverstaan in ruis aanzienlijk. Het cochleair implantaat is echter geen ‘super hoortoestel’. Het (opnieuw) leren herkennen van geluiden en het verstaan van spraak zijn niet vanzelfsprekend, en behoeven een revalidatieperiode (Langereis et al., 1996; Vermeulen et al., 1997).

B C A C D G E F Figuur 1 Het HiResolution Bionisch Oor Systeem. Intern het HiRes 90K implantaat met het implantaat met ontvanger (A) en de elektrodenarray (B). Extern de "headpiece" (C) en de achter het oor gedragen (AHO) HiRes Auria Processor met de processor module (D), de PowerCel (E) en de microfoon (F), of de op het lichaam gedragen Platinum Sound Processor (G). (http://www.bionicear.com/products/90k_implant.html)


51

Na afloop van 3 maanden wordt besproken op welke manier en met welke frequentie de bezoeken aan het CI-centrum worden voortgezet. Het gehele revalidatieproces zal ongeveer een jaar in beslag nemen.

Het Cochleaire Leermodel Introductie De basis voor de hoortraining in de praktijk wordt gevormd door het Cochleaire Leermodel. Na een start op basis van de hoortraining van de Medizinische Hochschule Hannover (Rost & Strauss-Schier, 1998) is het Cochleaire Leermodel vanuit de praktijk ontwikkeld. Het is opgebouwd vanuit linguïstisch en leerpsychologisch perspectief. De training heeft een concentrisch methodische opbouw van eenvoudige naar steeds complexere oefeningen. Het spraakverstaan ontwikkelt zich langs drie sporen naar een steeds hoger niveau (zie figuur 2). Het fysiologisch (voorwaardelijk), cognitief en emotioneel spoor beïnvloeden elkaar en de verschillende oefeningen worden door de concentrische opbouw vanuit wisselend perspectief op een steeds hoger niveau behandeld (zie figuur 3).

Figuur 3 Het Cochleaire Leermodel. Automatisering van patroonherkenning volgens drie herhalende fases. De oefenstof geordend vanuit taal en waarnemingsniveau en in volgorde geplaatst door de moeilijkheidsgraad bepaald door taalkundige kenmerken. Drie sporen als basis van het groeipotentieel. Iedere volgende stap kan afhankelijk van het groeipotentieel een ander accent krijgen.

immers voor de meeste patiënten het belangrijkste doel. Verder beschikken postlinguaal dove volwassenen over een volledig ontwikkelde taalen spraakkennis en hoeft de door het CI aangeboden akoestische informatie slechts gekoppeld te worden aan de al bekende fonologische en spraakpatronen. Het belang van het oefenen van het herkennen van niet-spraakgebonden klanken en geluiden wordt echter duidelijk onderkend en wordt tijdens de hoortraining besproken en als huiswerk meegegeven. Voor het geven van feedback en het vaststellen van niveau en de bijbehorende methodiek behoort de hoortherapeut kennis te hebben van spraak en spraakontwikkeling.

fysiologisch spoor emotioneel spoor cognitief spoor ontwikkeling

Figuur 2 De basis van het cochleaire leermodel: de ontwikkeling van spraakverstaan langs drie sporen naar een steeds hoger niveau.

Spraakverstaan De hoortraining heeft als hoofddoel de CI-drager optimaal te leren spraakverstaan met behulp van het CI. Spraakverstaan is

52


Detailtraining Het horen van kleine verschillen staat binnen onze hoortraining centraal. Drie argumenten liggen hieraan ten grondslag. (1) Kleine verschillen zonder context kunnen alleen door auditief waarnemen worden vastgesteld. (2) De CI-drager leert daadwerkelijk te luisteren in plaats van ‘handig te gokken’, zoals hij/zij veelal gewend is. Bij spraakafzien wordt de grote lijn afgeleid uit de kernwoorden en worden kleine woorden veelal weggelaten. (3) Het CI vertaalt de akoestische prikkel naar een elektrisch stimulatiepatroon. Doordat dit stimulatiepatroon afwijkt van de natuurlijke prikkelpatronen, zal de CIdrager cues voor de nieuwe patronen moeten leren herkennen. Deze nieuwe patronen worden door oefening ingeslepen. Bij snelle overgang naar contextrijke oefeningen wordt het herkennen van een woordpatroon voor een groot gedeelte gestuurd door de context. Nieuwe cues zullen minder vaak en van mindere kwaliteit gevormd worden (Gathercole, 1999). Tot

Het drie sporen groeipotentieel De gezamenlijke potentie van de drie sporen (zie figuur 2) noemen we het groeipotentieel. Voor een goede voortgang van het leerproces van de CI-drager moet de therapeut oog hebben voor alle leerpsychologische sporen. Wanneer één van de drie sporen te weinig aandacht krijgt dan verstoort dit de voortgang. Het spoor dat de ontwikkeling tegenhoudt krijgt extra aandacht. Het motivationele spoor krijgt hierbij altijd voorrang! Als bijvoorbeeld een succesvolle kandidaat minder gemotiveerd is om intensief te oefenen, omdat alles ‘toch wel lukt’, wordt een echte luisteroefening aangeboden om duidelijk te maken waar door oefenen nog winst behaald kan worden. Daarentegen kan een patiënt in een dip, juist door succesbeleving gemotiveerd worden en krijgt aldus een oefening aangeboden die niet al te moeilijk is.

Het linguïstisch perspectief Vanuit het linguïstisch perspectief maken we binnen de hoortrainingsoefeningen een onderscheid naar taalniveau en moeilijkheidsgraad. We onderscheiden binnen het taalniveau oefeningen van kleinere naar grotere talige eenheden: klanken, lettergrepen, woorden, zinnen en teksten. Bij het (leren) horen van de grotere eenheden heeft de CI-drager steun aan de informatie van de kleinere eenheden (redundantie). De CI-drager ervaart hierdoor het horen van zinnen en teksten als eenvoudiger dan het horen van losse klanken of woorden. De verschillende taalniveaus bieden inzicht in de structuur van de opnieuw te leren taalkennis. De eerste vier niveaus van de hoortraining (zie tabel 3) vormen de basis voor de overige niveaus. De oefeningen op de verschillende niveaus kunnen onafhankelijk van elkaar worden aangeboden. De volgorde van de oefeningen is gebaseerd op verschillen van de taalkundige kenmerken van de oefenitems: de prosodische, akoestische en semantische eigenschappen. Oefenitems die maximaal van elkaar verschillen op een taalen/of spraakkenmerk worden eerst aangeboden. Vervolgens worden oefeningen aangeboden waarin de oefenitems steeds meer met elkaar overeenkomen. Bij het aanbieden van oefeningen op ieder taalniveau wordt naast de moeilijkheidsgraad onderscheid gemaakt naar het waarnemingsniveau. De oefenitems zullen achtereenvolgens op het niveau van detectie, discriminatie en

identificatie worden aangeboden, waarbij het item respectievelijk moet worden opgemerkt, onderscheiden en herkend. Prosodische eigenschappen Prosodische eigenschappen per taalniveau geven verschillen aan in lengte, duur en klemtoonpatronen. Op klankniveau geldt een onderscheid in lengte in het bijzonder voor de vocalen, bijvoorbeeld /a/ - /aa/, /o/ - /oo/. Op woordniveau varieert de moeilijkheidsgraad doordat woorden uit één of meerdere lettergrepen kunnen bestaan, bijvoorbeeld /bak/ - /bakker/ /bakkerij/. Zinnen variëren in lengte door variatie in het aantal woorden. Dit wordt over het algemeen eenvoudig door de CIdrager onderscheiden, bijvoorbeeld /Het regent/ - /De bal valt van het dak/. Meer overeenkomst in een zin verhoogt de moeilijkheidsgraad van deze oefening. De moeilijkste oefening wordt bereikt wanneer de zinnen slechts op prosodisch niveau verschillen, bijvoorbeeld /Mijn HUIS staat in brand/ - /MIJN huis staat in brand/. Akoestische eigenschappen Akoestische informatie wordt voornamelijk binnen de klankniveaus gebruikt om oefenitems (bijvoorbeeld losse klanken en woorden) op moeilijkheidsgraad te onderscheiden. De klinkerdriehoek (Bloothooft, 2000), gebaseerd op de formantstructuur is bruikbaar om verschillen tussen klinkers te beschrijven (figuur 4). Jongmans (2002) constateerde dat ook voor CI-dragers geldt, dat klinkers die maximaal van elkaar verwijderd zijn op de klinkerdriehoek het meest eenvoudig van elkaar te onderscheiden zijn, bijvoorbeeld /a/ versus /i/ is makkelijk te onderscheiden en het onderscheid tussen /i/ en /u/ is moeilijker waar te nemen (zie tabel 1). Door het uitleggen van de klinkerdriehoek door de hoortherapeut krijgt de patiënt inzicht in zijn eigen moeilijkheden (metacognitie).

frequentie F2 uu

oe frequentie F1

slot wordt bij een snelle overstap naar grotere patronen zoals hele woorden en zinnen, de efficiëntie van het spraakverstaan in open setting minder. Bij een exacte match tussen de aangeboden patronen (woorden) en de patronen uit de oefensituatie zal de herkenning sneller zijn, maar wanneer de aangeboden patronen afwijken van de geoefende situatie, zal het proces van herkennen op cognitief niveau moeten plaats vinden en daardoor langzaam gaan en gevoelig voor fouten zijn (Baddeley & Hitch, 2000).

boven ie i

eu

oo midden ò

ù

ee è

achter

voor

à aa

beneden

Figuur 4 Vereenvoudigde weergave van de klinkerdriehoek. De frequenties van de eerste formant (F1) afgezet tegen de frequenties van de tweede formant (F2) (naar: Bloothooft, 2000).


53

Regel Klinkers zijn makkelijker waar te nemen dan consonanten (klinkers zijn stemhebbend, consonanten niet altijd) Klinkers hebben een hogere intensiteit dan consonanten (omdat het aanzetstuk helemaal open staat en ze goed resoneren) Lange klinkers zijn makkelijker dan korte klinkers Klinkers die ver van elkaar liggen in de klinkerdriehoek zijn makkelijker van elkaar te onderscheiden ‘Steady-state’ klinkers zijn makkelijker dan diftongen

Voorbeeld /a/ vs /k/Klinkers /a/ vs /w/ /aa/ vs /a/ /aa/, /ie/ en /oe/ /a/ vs /ui/

Tabel 1 Regels om de oefeningen voor de hoortraining in volgorde van moeilijkheid te plaatsen op basis van akoestische eigenschappen, toegelicht met een voorbeeld waar de regel voor geldt (Jongmans, 2002).

Semantische eigenschappen Door het bieden van contextinformatie wordt een deel van de aanwezige taalkennis, zoals de woordenschat of de syntactische kennis, geactiveerd. Dit vergemakkelijkt het horen van de aangeboden woorden en zinnen. Een ordening van makkelijk naar moeilijk ontstaat door eerst woorden uit één thema, een ‘gesloten set’, te gebruiken, bijvoorbeeld kleding, keukengerei, of vakantie. Vervolgens worden deze woorden afgewisseld met woorden die niet binnen het thema vallen. Tot slot worden woorden aangeboden die niet binnen een bepaald thema vallen, de zogenaamde ‘open set’.

Het leerpsychologisch perspectief In het Cochleaire Leermodel onderscheiden we drie sporen. Het eerste omvat de verwerking van de prikkel van cochlea tot en met de primaire auditieve cortex en noemen we het voorwaardelijk spoor. Dit spoor speelt vooral een rol in het (wederom) auditief georiënteerd krijgen van de patiënt, in training van de auditieve verwerking en het auditief geheugen. Het vor-

Leerpsychologisch perspectief A. Leerproces (Fitts, P.M. 1964) drie fases: cognitieve fase: -bewuste aandacht -(intern) verwoorden van taakdoelen, regels associatieve fase: -minder bewuste aandacht -onderdelen geautomatiseerd via associaties automatische fase: -geen bewuste aandacht -geheel op basis van automatische routines

men van akoestische representaties vindt ook op dit niveau van verwerken plaats. Het cognitief organisatorisch proces vindt voornamelijk plaats in de auditieve associatieve cortex en noemen we het cognitieve spoor. Dit tweede spoor kent bij de hoortraining twee richtingen: het creëren van nieuwe fonologische patronen en het koppelen van nieuwe akoestische informatie aan al bekende patronen. In het aanleren van een nieuwe vaardigheid onderscheiden we drie fasen: de cognitieve fase, de associatieve fase en de autonome fase (Fitts, 1964, zie tabel 2A). In ons model vormen twee mechanismen de basis van leren (Taatgen & Lee, 2003). Proceduralisatie (automatisering) en chunking (het aan elkaar plakken van deelvaardigheden) zorgen voor een geleidelijke overgang van de cognitieve fase, waarin de uitvoering langzaam en gevoelig voor fouten is, naar de automatische fase, waarin de uitvoering snel en zonder fouten is. De associatieve fase wordt gevormd door de overgangsfase tussen de cognitieve- en automatische fase. Tijdens de cognitieve fase vindt detectie van klank of klankpatroon plaats op het niveau van

Linguïstisch perspectief B. Groeipotentieel drie sporen: Voorwaardelijk

Ordening naar: taalniveau

C. Oefeningen Volgorde volgens: moeilijkheids-graad

Cognitief

waarnemingsniveau

Emotioneel

Tabel 2 De drie bouwstenen van het Cochleair Leermodel: A. De drie fases in het leerproces. B. De drie sporen van het groeipotentieel. C. De ordening en volgorde bepaling van de oefeningen vanuit linguïstisch perspectief.

54


bewust waarnemen van bepaalde cues. Vervolgens worden tijdens de associatieve fase patronen van cues gevormd. In de automatische fase wordt een patroon automatisch, zonder bewuste sturing, waargenomen. Kleine geautomatiseerde vaardigheden, in het geval van een hoortraining het herkennen van een klein klank- of woordpatroon, kunnen op hun beurt ook weer geïntegreerd worden tot een geautomatiseerde herkenning van grotere klanken woordpatronen. Het derde spoor wordt gevormd door de motivatie. Hieronder vallen de emotionele en stimulerende aspecten. Verbetering op één of meerdere sporen maakt een verdere ontwikkeling mogelijk.

De 10 oefenniveaus in het cochleaire model Tijdens de hoortraining oefent de therapeut met de CI-drager en instrueert de co-therapeut. De co-therapeut oefent enkele malen per dag het opgegeven huiswerk met de patiënt en begeleidt hem emotioneel en speelt zo een belangrijke rol in het derde spoor. Door de intensieve begeleiding van de hoortherapeut en de co-therapeut is het mogelijk om de CI-drager

woord naast een fout te zetten en vraagt de CI-drager de verschillen aan te geven. Het zo weinig mogelijk betrekken van het mondbeeld bij de oefeningen is een bewuste keuze. De CIdrager moet (weer) auditief gericht raken en oog (oor) krijgen voor de nu weer toegankelijke details van de spraak. Niveau 1: Geluiden (verbaal en non-verbaal) De waarneming van geluiden op detectieniveau wordt tijdens de sessies besproken en thuis geoefend met de co-therapeut. Centraal bij de oefeningen met de therapeut is het bewust maken van de CI-drager van de eigenschappen van spraak. De detectie van spraak wordt geoefend met de volgende eigenschappen: • kort - lang • hoog - laag • hard - zacht Niveau 2: Suprasegmentele kenmerken (lengte, klinkerduur en klemtoonregels) In dit niveau wordt het onderscheid geoefend van:

waarnemingsniveau Taalniveau klanken lettergrepen woorden zinnen teksten

detectie 1, 2

discriminatie 2 3, 4 5 7

herkenning

intonatie

3, 4 6 8, 9, 10 8, 9, 10

8, 9, 10 8, 9, 10

Tabel 3 De indeling van de accenten van de 10 oefenniveaus naar taalen waarnemingsniveau, bijvoorbeeld: het accent van oefenniveau 2 ligt op de detectie en discriminatie van klanken.

(weer) auditief gericht te krijgen en is het mogelijk om de (opnieuw) geleerde vaardigheden te automatiseren. In tabel 3 worden de accenten van de oefeningen weergegeven naar taalen waarnemingsniveau.

Therapeutische invulling Oefeningen worden auditief en visueel op papier aangeboden. Een scherm van dun strakgespannen stof in een borduurring (papier dempt het geluid!) verbergt het mondbeeld, zodat de CI-drager echt moet luisteren en niet gestoord wordt door een aanvankelijk tragere verwerking van de auditieve prikkel. Zodra het mogelijk is om oefeningen uit niveau 7 (met name kettingzinnen) uit te voeren worden de oefeningen zonder visuele informatie aangeboden. Het belang van het trainen (en horen) van details bij de hoortraining voor verstaan wordt uitgelegd. De therapeut traint de CI-drager door steeds het goede ant-

• lengteverschillen van vocalen • het aantal lettergrepen in woorden • het aantal woorden in een zin Het doel van de hierop volgende niveaus 3 en 4, waarop binnen de Leidse hoortraining een extra accent ligt, is om de patiënt de klanken van zijn taal opnieuw te leren horen. Wanneer het onderscheiden van vocalen en consonanten de beperking in het groeipotentieel vormt, kan op deze oefeningen worden teruggegrepen. Door de patiënt aan het begin van de hoortraining hiermee te laten oefenen en duidelijk te maken waarom bepaalde klanken moeilijker zijn dan andere (metacognitie), neem je uiteindelijk een aantal moeilijkheden weg op woorden zinsniveau. Bij de oefeningen op deze niveaus wordt de invloed van co-articulatie beperkt: klanken worden in hun zuiverste vorm aan de patiënt aangeboden.


55

a - aa i - ie o - oo u - uu e - ee

aa - a ie - i oo - o uu - u ee - e

therapeut: a-aa, aa-a, aa-a CI-drager: aa-a therapeut: dat is goed! of, therapeut: a-aa, aa-a, aa-a CI-drager: a-aa therapeut: dat is niet goed, niet a-aa, maar aaa. Hoor je het verschil? CI-drager: ja, de aa klinkt langer!

voorbeeld 1. Een oefening uit niveau 3 (segementele aspecten van vocalen), met links een oefenblad en rechts de transcriptie van een deel van een sessie. De therapeut wijst de regel aan waarmee gewerkt gaat worden, bijvoorbeeld regel 1. Vervolgens worden de beide mogelijkheden uitgesproken, waarbij het lipbeeld verborgen is: a-aa, aa-a. Daarna wordt één van beide mogelijkheden uitgesproken, bijvoorbeeld aa-a. Hierna moet de CI-drager door nazeggen aangeven welke van de twee opties door de therapeut is gezegd. Wanneer deze oefening wordt beheerst kan verder gegaan worden met dezelfde oefening, maar dan zonder het eerst uitspreken van beide mogelijkheden.

aafaa aapaa aamaa aataa aasaa

aabaa aawaa aavaa aagaa aaraa

oefoe oepoe oemoe oetoe oesoe

oeboe oewoe oevoe oegoe oeroe

voorbeeld 2. Oefeningen uit niveau 4 (detailtraining op consoantniveau): De oefeningen worden net als bij voorbeeld 1 uitgevoerd. Hier 2 oefeningen met de consonanten in mediaal syllabe positie. Door het gebruik van verschillende vocalen wordt geoefend met co-articulatie-effecten. Bij deze oefening worden de lange vocalen en de tweeklanken gebruikt in combinatie met alle consonanten

56


Niveau 3: Klanken (vocalen) Dit niveau heeft betrekking op de segmentele aspecten van vocalen. Het betreft de discriminatie van vocalen, waarvan de eigenschappen dicht bij elkaar liggen, bijvoorbeeld 2 lange vocalen (zie voorbeeld 1). De tweeklanken worden bij deze stap toegevoegd. In de ‘oefenwoorden’ wordt verschil gemaakt tussen woorden met vocaal én consonantenverschillen (tafel versus servet), en woorden met alleen vocaalverschillen (papa versus pipo). Niveau 4: Klanken (consonanten) Na de klinkers wordt geoefend met de consonanten. Consonanten zijn immers moeilijker te verstaan, omdat ze minder luid en korter zijn dan de klinkers en de plaats en manier van articuleren sterk varieert. Tevens speelt co-articulatie een grote rol. De voorafgaande en ook de volgende consonanten/ vocalen hebben een grote invloed op de klankkleur van de medeklinker. Plofklanken kunnen niet op zichzelf staand uitgesproken worden zonder daarbij andere consonanten/vocalen te betrekken. De nadruk ligt op het oefenen van de consonanten die typische problemen opleveren voor CI-dragers (zie voorbeeld 2). Plofklanken zijn waarschijnlijk door de korte duur, moeilijk waar te nemen in vergelijking met andere consonanten, vooral in syllabe-finale positie. Ook blijken de nasalen moeilijk waar te nemen voor de CI-dragers (Jongmans, 2002).

therapeut: Ik zit CI-drager: Ik zit therapeut: Ik zit op de stoel. CI-drager: Ik zit op een stoel. therapeut: Niet op een stoel, maar op de stoel, hoor je het verschil? CI-drager: Ja, nu hoor ik dat er voor stoel ook iets gezegd wordt. therapeut: Ik zit op de stoel in de kamer. CI-drager: Ik zit op de stoel in de kamer. therapeut: Goed zo!

voorbeeld 3. Een oefening uit niveau 7 (zinnen in gesloten set): deze oefening (met de zogenaamde kettingzinnen) wordt zonder dat de CI-drager de oefening van papier kan lezen en zonder lipbeeld uitgevoerd. De therapeut leest een zin voor, de CI-drager moet deze nazeggen. De zinnen worden steeds langer. Door het herhalen van het begin van de zin heeft de CI-drager ondersteuning van de context om de nieuwe woorden te kunnen verstaan. Tevens wordt het herkennen van de herhaalde woorden "ingeslepen" en wordt het fonologisch geheugen getraind.

Niveau 5: Woorden (lettergreepstructuur) Dit niveau omvat oefeningen op woordniveau in zinsverband. Daarnaast oefent de CI-drager het opslaan van woorden en zinnen in combinatie met visuele (schriftelijke) ondersteuning. Woorden die verschillen in aantal lettergrepen worden eerst geoefend (bijvoorbeeld Op tafel staat een vaas - bloempot). Daarna volgen oefeningen met woorden met hetzelfde aantal lettergrepen (bijvoorbeeld hoog – laag ; koffie - appel). Ten slotte komt het aspect melodie in onze spraak aan bod en worden klemtoonverschillen tussen lettergrepen geoefend (bijv. papier – poster). Niveau 6: Woordherkenning In niveau 6 wordt woordherkenning geoefend aan de hand van thema’s bijvoorbeeld ‘dagen van de week’ of ‘zomer’. Binnen dit niveau beginnen we met de minst complexe oefeningen, dat zijn woorden uit een gesloten set. Daarna wordt geoefend met woorden die hetzelfde of anders zijn, het herkennen van woorden in een reeks van woorden en het verstaan van woorden aan de hand van een aangegeven thema. Niveau 7: Zinnen (gesloten set) In dit niveau wordt eerst geoefend met vaststaande zinsstructuren zoals begroetingen. Dit is een relatief eenvoudige vorm van het herkennen van zinnen omdat deze vaak en in een vaste context voorkomen. Hierna volgt het oefenen met kettingzinnen waarbij de zin steeds verder wordt uitgebreid (zie voorbeeld 3). Niveau 8: Zinnen (open set) Dit niveau biedt oefeningen voor het verstaan van de spontane spraak door zinnen aan te bieden waarbij de CI-drager niet vooraf weet welke zin er gaat komen. Zinnen kunnen voorkomen in een verhaal waardoor de context de CI-drager informatie geeft over de mogelijke zin. Niveau 9: Telefoongesprek Bij het telefoneren kan het CI rechtstreeks op de telefoon worden aangesloten. Er wordt begonnen met gesloten vragen. Daarna zal de therapeut door de telefoon zinnen aanbieden uit een reeks van zinnen, waarbij de CI-drager de juiste keuze moet maken (gesloten set). Hierbij wordt de CI-drager aangespoord zelf thuis met bekenden telefoongesprekken te oefenen. Niveau 10: Conversatiespraak met achtergrond ruis Dit niveau is toegevoegd om de CI-drager beter te leren spraakverstaan op gespreksniveau, waaraan meerdere sprekers deelnemen. De CI-drager wordt hierbij een tekst aangeboden door 1 spreker met achtergrondruis. Later wordt geoefend met twee sprekers, waarbij één en dezelfde tekst wordt aangeboden. Vervolgens wordt met twee verschillende teksten gewerkt. Bij beide oefeningen zal de CI-drager eerst moeten waarnemen wie er spreekt en daarna wat er gezegd wordt.


57

80 woorden per minuut

70

A

40,8

47,5

47,6

49,5

35,4

60 50

45,7

25,0

40 30

13,3

20 10 0 Pre-op 1 wk

2wk

4wk

8wk

3mnd 6mnd 12mnd

tijd

woorden per minuut

87,4 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

55,2 60,7

B

66,9 69,8

71,8

76,1

42,5

17,4

N=60

N=75 N=76 N=74 N=70 N=67 N=60 N=48 N=16

Pre-op 1 wk

2wk 1 mnd 2 mnd 3mnd 6mnd

1 jr

2 jr

tijd Figuur 5. A. Speechtracking zonder lipbeeld voor 75 CI-dragers per followup moment in het eerste jaar van de revalidatie, normaal score voor goed horenden is 80-100 woorden per minuut. B. Gemiddelde scores en hun standaarddeviatie op CVC-woordenlijsten (65/ 75dB SPL, in het vrije veld, aangeboden vanaf CD).

Resultaten en toekomstige ontwikkelingen De individuele ontwikkeling van spraakverstaan wordt gemeten ter ondersteuning van de fitting en voor een meer objectieve score van de voortgang. De verkregen data worden ook gebruikt om de effectiviteit van (nieuwe) hardware en software vast te kunnen stellen. De vorderingen in het spraakverstaan worden bij onze CI-dragers gemeten door middel van twee testen. Met de standaard NVA-woordenlijsten (Bosman, 1992) wordt het percentage correct gehoorde fonemen (0-100%) van éénlettergrepige CVC (Consonant-Vocaal-Consonsant)-woorden bepaald om de auditieve vaardigheid bij het spraakverstaan te meten. De Speech-Tracking-test meet de spraakverstaansvaardigheid en het vermogen om de taalinhoud van een gesproken tekst te verwerken en te begrijpen. Bij deze laatste test krijgt de CI-drager een tekst zin voor zin voorgelezen, die hij/zij vervolgens woordelijk moet herhalen. De score is het aantal correct herhaalde woorden per minuut. Voor normaalhorenden ligt de uitkomst tussen 80 en 100 woorden per mi-

58


nuut en wordt voornamelijk bepaald door het maximale spreektempo. Figuur 5 toont de resultaten voor de eerste 75 volwassen CI-dragers. De resultaten in Figuur 5 tonen een verbetering van het spraakverstaan ten opzichte van de pre-operatieve situatie (gemeten met optimaal aangepaste hoortoestellen) in beide testen. Alle tot nu toe geïmplanteerden hebben in de eerste maand na aansluiting een grote mate van open set spraakverstaan bereikt, zowel gemeten met de NVA-lijsten als met de speechtracking. Bij speechtracking wordt de variabiliteit mede bepaald door andere persoonsgebonden factoren dan de perceptie, zoals de cognitieve mogelijkheden van de CI-drager . De verbetering van jaar 1 naar jaar 2 bij de CVC score is vooral toe te schrijven aan het gebruiken van een positioner, een instrument om de elektrodenarray op de juiste plaats te ‘positioneren’, bij de eerste 25 patiënten (Beek van der et al., 2004). Na het van de markt halen van de positioner door de fabrikant in verband met een mogelijk verhoogde kans op meningitis, is er in Leiden een nieuwe elektrodenarray ontwikkeld, de HiFocus 4L. De goede resultaten met de positioner zullen naar verwachting door de nieuwe elektrodenarray geëvenaard gaan worden (Frijns et al., 2004).

Conclusie Alle CI-centra in Nederland beschouwen hoortraining na cochleaire implantatie als noodzakelijk. Met de toename van het aantal implantaties neemt dan ook de behoefte aan gespecialiseerde hoortherapeuten en oefenmateriaal toe. Tot nu toe wordt voornamelijk gebruik gemaakt van oefenmateriaal van fabrikanten van CI’s, vertaald naar het Nederlands. Met het hier beschreven cochleaire leermodel, gebaseerd op leerpsychologische inzichten en linguïstische kennis, is ruime en goede ervaring in de Nederlandstalige praktijk opgedaan. Mede door de intensieve start van de training en begeleiding van gespecialiseerde therapeuten, ondervinden de meeste postlinguaal dove CI-dragers snel baat bij hun implantaat. Om deze training toegankelijk te maken wordt bij voldoende belangstelling een cursus voor logopedisten verzorgd en ontwikkelen we op dit moment een multimediaversie. Met hun bijdrage aan dit laatste product hebben studenten van Hogeschool Windesheim de SLF-prijs 2003 gewonnen.

Samenvatting Sinds 2000 hebben in het LUMC te Leiden meer dan 125 patiënten een cochleair implantaat gekregen. Voor de postlinguaal dove volwassenen is het Cochleaire Leermodel voor hoortraining ontwikkeld op basis van leerpsychologische inzichten, linguïstische kennis en ervaring in de praktijk. Vanuit het leerpsychologisch perspectief wordt het belang van detailtraining, herhaling en de rol van het drie sporen groeipotentieel voor de methodische opbouw aangegeven. Vanuit het linguïstisch perspectief wordt aangegeven hoe de moeilijkheidsgraad van de oefeningen op verschillende taalniveaus gevarieerd kan wor-

den door het aanpassen van de akoestische, prosodische en semantische eigenschappen. De 10 niveaus binnen ons model worden vervolgens toegelicht en tot slot worden de resultaten toegelicht aan de hand van CVC- en speechtracking-test scores.

-

Summary Since the year 2000 over 125 patients received a cochlear implant at the LUMC in Leiden, the Netherlands. Based upon educational psychological insights, linguistic knowledge and field experience, the Cochlear Learningmodel for speech perception training has been developed for the postlingually deafened adults. From educational psychological perspective the importance of training details, repetition, and the role of the threetrack growth potential for the methodological sequence is demonstrated. From linguistic perspective it is shown how to vary the difficulty of the exercises at different linguistic levels by adjusting the acoustic, prosodic and semantic properties. Next we elaborate on the 10 levels within our model. Finally the CVC and speechtracking-test scores are used to illustrate the results.

Keywords

-

-

-

-

-

cochlear implant, hearing, speech perception, training

Auteurs

-

A.A.M.E. Frijns-van Putten, logopedist, hoortherapeut CIRCLE dr. M. Beers, klinisch linguïst, CIRCLE drs. S.G. Snieder, onderzoeker, CIRCLE dr. ir. J.H.M. Frijns, KNO-arts, hoofd Cochlear Implant Rehabilitation Centre Leiden-Effatha (CIRCLE)

-

-

Correspondentie A.A.M.E. Frijns-van Putten Cochlear Implant Rehabilitation Centre Leiden-Effatha (CIRCLE) Afdeling-KNO, kamer J2-57, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Postbus 9600, 2300 RC Leiden telefoon: 071 5414236 (secr: 5261418) fax: 071 5899107 www.LUMC.nl (www.lumc.nl/3080/algemeen/subspecialismen.html)

-

-

the Clarion CII HiFocus I with and without positioner. submitted . Bloothooft, G. (2000). Spraakakoestiek, in: H. Peters et al. (red). Handboek voor Stem Spraak Taalpathologie, 12, , Bohn, Stafleu en van Loghem, Houten. Bosman, A.J.S. & Smoorenburg, G.F. (1992). Woordenlijst voor spraakaudiometrie, CD onder auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Audiologie. Fitts, P.M. (1964). Perceptual-motor skill learning. In: Categories of human learning (pp. 234-285), A.W. Melton (Ed.), New York: Academic Press. Frijns, J.H.M., Briaire, J.J., Zarowski, A., Verbist, B.M., & Kuzma, J. (2004). Concept and initial testing of a new, basally perimodiolar electrode design. International Congress Series – Recent advances in otolaryngology, 1273, 105-108. Frijns, J.H.M., Briaire, J.J., de Laat, J.A.P.M. & Grote, J.J. (2002). Initial evaluation of the Clarion CII cochlear implant: speech perception and neural response imaging. Ear Hear., 23, 184-197. Gathercole, S.E. (1999). Cognitive approaches to the development of short-term memory. Trends in Cognitive Sciences, 3 (11), 410-419. Jongmans, P. (2002). Opnieuw leren horen, een linguïstische benadering van een hoortrainingsprogramma voor CIgebruikers. Master thesis, Vrije Universiteit Amsterdam. Langereis, M.C., van Olphen, A.F., van Dijk, J.E., & Smoorenburg, G.F. (1996). Cochleaire implantatie en hoortraining. Logopedie en Foniatrie, 9, 227-235. Rost, U. & Strauss-Schier, A. (1998). Rehabilitations- und Testkonzepte bei Erwachsenen. In T. Lenarz (red). Cochlea Implantat. Ein praktischer Leitfaden fur die Versorgung von Kindern und Erwachsenen. Springer-Verlag., Berlin Heidelberg New York. Taatgen, N.A. & Lee, F.J. (2003). Production compilation: A simple mechanism to model complex skill acquisition. Human Factors, 45 (1), 61-76. Vermeulen, A., Snik, A., Broek van den, P., & Brox, J. (1997). Nieuwe mogelijkheden door cochleaire implantatie (CI). Logopedie en Foniatrie, 10, 233-241.

Literatuurlijst - Baddeley, A.D. & Hitch, G.J. (2000). Development of working memory: Should the Pascual-Leone and the Baddeley and Hitch models be merged? Journal of Experimental Child Psychology, 77 (2), 128-137. - Beek van der, F.B., Boermans, P.P.B.M., Verbist, B.M., Briaire, J.J., &.Frijns, J.H.M. (2004). Clinical evaluation of


59

Hoortraining voor volwassen CI-dragers

Recommend Documents