Samenvatting
111
CHAPTER 10
Ondanks verbeteringen in de techniek van percutane coronaire interventie (PCI), blijft restenose een belangrijk probleem. De reactie van de vaatwand op beschadiging speelt een centrale rol in de vele factoren die leiden tot restenose. De preventie van restenose is op twee manieren te benaderen. Ten eerste heeft het ontrafelen van de complexe pathofysiologie geleid tot een beter begrip van het mechanisme van restenose en tot het identificeren van verscheidene risicofactoren. Mechanische preventie van restenose is een tweede benadering. Hierbij maakt het niet precies uit wat de oorzaak is. Tegenwoordig vormen coronaire stents de hoeksteen van mechanische vaatwandondersteuning. Het blijkt tevens dat stents de kans op restenose verminderen in patiënten met een verhoogd risico op restenose. In de hoofdstukken 2, 3 en 4 van dit proefschrift wordt de prognostische waarde van verscheidene ‘moderne’ risicofactoren beschreven. De studies uit deze hoofdstukken bieden een beter inzicht in de pathofysiologie van restenose. In de hoofdstukken 5, 6, 7 en 8 worden verscheidene ‘mechanische’ behandelingsmethoden beschreven.
Hoofdstuk 1: Introductie Hoofdstuk 1 geeft een kort overzicht in de pathofysiologie van restenose. Restenose kan worden onderverdeeld in elastisch ‘terugveren’, remodelleren en neointima proliferatie van de vaatwand. Door het plaatsen van een stent in de kransslagader worden terugveren en remodelleren praktisch voorkomen en in-stent restenose wordt dan ook met name veroorzaakt door neointima proliferatie. Verder worden in dit hoofdstuk patiënt-gerelateerde en angiografische risicofactoren beschreven. Hoofdstuk 2: Preprocedurele serum waarden van acute-fase reagentia en de prognose na percutane coronaire interventie Circulerende ontstekingsmarkers, en met name het C-reactive protein (CRP), behoren tot de meest prominente ‘moderne’ risicofactoren voor kransslagaderlijden. In hoofdstuk 2 wordt de invloed van deze acute-fase reagentia op de prognose na een PCI beschreven. In 600 patiënten werd voor de procedure de concentratie van CRP, interleukine-6 (IL-6), lipoproteine(a) (Lp(a)) en fibrinogeen gemeten. Na 8 maanden follow-up werd het voorkomen van re-PCI, coronaire bypass chirurgie, myocardinfarct en overlijden genoteerd als major adverse clinical events (MACE). Verder werd het hernieuwd optreden van angina pectoris bijgehouden. CRP concentraties bleken significant hoger in patiënten met recidief angina pectoris ten opzichte van patiënten zonder recidief klachten (p<0,05). De concentraties van Lp(a) en fibrinogeen waren beiden hoger in patiënten met MACE ten opzichte van patiënten zonder MACE (p<0,05 en p<0,05 respectievelijk). De concentratie van IL-6 bleek geen voorspellende waarde te hebben voor deze klinische uitingen van restenose. Conclusie: Deze studie ondersteunt de rol van inflammatie in restenose na PCI.
Hoofdstuk 3: Preprocedurele ACE-activiteit voorspelt in-stent restenose niet Hoofdstuk 3 beschrijft de correlatie tussen enerzijds angiotensin converting enzyme (ACE) activiteit in plasma alsook in de atherosclerotische plaque en anderzijds het voorkomen van in-stent restenose. Voor het ondergaan van een PCI met stentimplantatie werd de ACEactiviteit in plasma van 178 patiënten gemeten. Acht maanden later werd gekeken hoeveel van deze patiënten een MACE hadden meegemaakt (als maat voor in-stent restenose). In een tweede groep bestaande uit 13 patiënten werd voor het plaatsen van een stent weefsel uit een de novo stenose verkregen met behulp van een atherectomie-catheter. In dit weefsel werd het 112
SAMENVATTING
ACE gehalte immunohistologisch bepaald. Na 12 maanden vond controle coronairangiografisch onderzoek plaats om de ernst van in-stent restenose te relateren aan de hoeveelheid ACE in de oorspronkelijke plaque. Conclusie: In beide substudies werd geen relatie gevonden tussen de hoeveelheid preprocedureel ACE of ACE-activiteit en in-stent restenose.
Hoofdstuk 4: Cytomegalovirus en Chlamydia pneumoniae als voorspellers van ‘major adverse clinical events’ en angina pectoris na percutane coronaire interventie De ontwikkeling van restenose wordt bevorderd door verscheidene patiënt-gerelateerde risicofactoren. De literatuur is tegenstrijdig omtrent de rol van micro-organismen in restenose. Daarom onderzochten we de rol van 2 potentiële kandidaten: cytomegalovirus (CMV) en Chlamydia pneumoniae (CP). In 600 patiënten werd preprocedureel de concentratie van antiCMV immunoglobuline G en anti-CP immunoglobuline A (IgA), immunoglobuline M en immunoglobuline G gemeten. Gedurende 8 maanden follow-up werd het voorkomen van MACE en angina pectoris bijgehouden. Seropositiviteit voor CP IgA bleek vaker voor te komen bij patiënten met MACE ten opzichte van patiënten zonder MACE (50,9% versus 35,4%, p<0,05). Seropositiviteit voor CMV bleek niet gecorreleerd aan MACE. Conclusie: Preprocedurele seropositiviteit voor CP IgA is een risicofactor voor MACE na een PCI.
Hoofdstuk 5: Is het direkt plaatsen van een stent zonder predilatatie veilig? Korte en lange-termijn resultaten Hoe minder de beschadiging, des te minder is de reactie van de vaatwand. Stentimplantatie zonder predilatatie zou derhalve tot minder restenose kunnen leiden. Stenten zonder predilatatie werd gepoogd in 61 patiënten, die vergeleken werden met een controle groep waarin alleen op indicatie een stent geplaatst werd. De resultaten van deze studie worden beschreven in hoofdstuk 5. In de studie groep werd de Palmaz-Schatz Crown stent gebruikt. De gemiddelde preprocedurele minimale lumen diameter (MLD) groeide van 0,96±0,47 mm naar 3,09±0,54 mm direct na de procedure. Na 6 maanden follow-up bedroeg de MLD 2,32±0,79 mm. In de controle groep groeide de gemiddelde MLD van 0,92±0,51 mm naar 2,44±0,58 mm en was 1,84±0,70 mm na 6 maanden follow-up. Restenose kwam in 8% van de studie-populatie voor in vergelijking met 28% in de controle groep (p<0,001). Conclusie: De korte en lange termijn resultaten van stenten zonder predilatatie zijn beter dan stenten op indicatie.
Hoofdstuk 6: Stenten in restenotische laesies met behulp van de BARD XT stent Restenose na een eerdere ballondilatatie vormt een van de belangrijkste en meest voorkomende risicofactoren voor het opnieuw optreden van restenose. De behandeling van restenose is reeds op vele manieren onderzocht. In hoofdstuk 6 worden de korte en lange termijn resultaten van stentimplantatie voor restenose beschreven. Honderd patiënten met restenose na een eerdere ballondilatatie kregen een of meerdere BARD XT stents. De gemiddelde MLD groeide van 1,09±0,57 mm naar 2,70±0,44 mm. Stentimplantatie was succesvol in 99%. De gemiddelde MLD tijdens follow-up angiografie bedroeg 1,74±0,67 mm met een gemiddelde diameter stenose van 41±20%. Negenentwintig procent van de patiënten meldden recidief angina pectoris. In 18% van de patiënten bleek sprake van in-stent restenose. 113
CHAPTER 10
Conclusie: Stentimplantatie in restenotische laesies resulteert in goede korte en lange termijn resultaten. Hoofdstuk 7: De ‘Cutting Balloon’ voor in-stent restenose: korte en lange termijn resultaten In-stent restenose is een belangrijke beperkende factor van coronaire stentimplantatie. Ballondilatatie voor in-stent restenose heeft welliswaar goede korte termijn resultaten, maar op de lange termijn recidiveert de in-stent restenose in veel gevallen. Het weefsel in de stent bestaat voornamelijk uit glad spierweefsel en is derhalve minder comprimeerbaar ten opzichte van een atherosclerotische plaque. In hoofdstuk 7 worden de resultaten van het gebruik van een zogenaamde ‘cutting balloon’ voor in-stent restenose beschreven. De cutting balloon bevat 3 tot 4 mesjes in longitudinale richting op het oppervlak. De incisies ten gevolge van deze mesjes verlagen de radiale kracht van het restenotisch weefsel in de stent en vereenvoudigen zodoende de dilatatie. In deze studie werden 100 patiënten met in-stent restenose behandeld met de Barath cutting balloon. De gemiddelde inflatie-druk bedroeg 8,7±2,0 (range 6,0-18,0) atm. Voor de procedure was de gemiddelde MLD 0,95±0,45 mm. Direct na procedure bedroeg de gemiddelde MLD 2,42±0,54 mm. Na 8 maanden follow-up meldden 26 patiënten (26%) recidief angina pectoris Canadian Cardiovascular Society klasse 2 tot 4. In 16 van deze patiënten (16%) was een revascularisatie nodig van het studieletsel. Conclusie: PCI voor in-stent restenose met behulp van een cutting balloon heeft goede directe resultaten. Na deze behandeling behoeven weinig patiënten een herhaalde revascularisatie van het studieletsel.
Hoofdstuk 8: Primair stenten van geoccludeerde natieve coronairen: Eindresultaten van de PRISON studie Vanwege het lage succespercentage van ballondilatatie werden chronische totale occlusies beschouwd als een indicatie voor coronaire bypass chirurgie. Door het gebruik van stents is het te verwachten dat het resultaat van PCI voor chronische totale occlusies verbetert. Hoofdstuk 8 beschrijft de resultaten van de ‘Primair Stenten van Geoccludeerde Natieve Coronairen’ (PRISON) studie. In deze gerandomiseerde studie worden de resultaten van stentimplantatie vergeleken met ballondilatatie in 200 patiënten. Na de procedure was de gemiddelde MLD in the ballon groep 2,34±0,46 mm versus 2,90±0,41 mm in de groep die één of meerdere stents ontving (p<0,0001). Tijdens de angiografische controle na 6 maanden bedroeg de gemiddelde MLD in de ballon groep 1,57±0,74 mm versus 1,93±0,85 mm in de gestente groep (p<0,01). Restenose werd in 33% van de patiënten uit de ballon groep gezien versus 22% patiënten uit de stent groep (p=0,14). Het percentage reocclusies bedroeg respectievelijk 7,3% en 8,2% (p=1,0). Na 12 maanden follow-up was het aantal revascularisaties van het studieletsel significant hoger in de ballon groep (29% versus 13%, p<0,0001). Conclusie: PCI met stentimplantatie van chronisch totale occlusies is superieur aan PCI met enkel ballondilatatie.
114
SAMENVATTING
Hoofdstuk 9: Primair stenten van geoccludeerde natieve coronairen II: Achtergrond en doel van de PRISON II studie Een gerandomiseerde vergelijking tussen het gebruik van ongecoate en sirolimus-gecoate stents in de behandeling van chronische totale occlusies. In hoofdstuk 8 werd reeds aangetoond dat het gebruik van ongecoate stents in chronische totale occlusies superieur is aan enkel ballondilatatie. Ondanks het gebruik van stents blijft restenose echter een probleem voor de interventie-cardioloog en de patiënt. Stents bedekt met sirolimus (rapamycine) hebben de afgelopen jaren (zeer) goede resultaten laten zien in een geselecteerde groep patiënten. In hoofdstuk 9 worden de achtergrond en het doel van de ‘Primair stenten van geoccludeerde natieve coronairen II (PRISON II)’ studie beschreven. In deze studie zal onderzocht worden wat de resultaten zijn van implantatie van sirolimusgecoate stents versus ongecoate stents in chronische totale occlusies. In totaal zullen 200 patiënten gedurende 5 jaar vervolgd worden met een angiografische controle na 6 maanden.
115
CHAPTER 10
116
