Samenvatting Het verlies van tanden en kiezen luidt het slinken van de resterende kaakwallen in. Dit slinken, ook wel resorptie genoemd, is een langzaam voortschrijdend proces. In de onderkaak is de snelheid van dit proces hoger dan in de bovenkaak. Alhoewel het exacte mechanisme nog onbekend is, is het duidelijk dat genetische, hormonale en gedraggerelateerde factoren een rol spelen in dit proces. De voortschrijdende resorptie van de tandeloze onderkaak heeft tot gevolg dat het houvast en de stabiliteit van de ondergebitsprothese afnemen. Dit kan klachten als pijn bij afbijten en kauwen, problemen met spreken en een ingevallen gelaat tot gevolg hebben. Teneinde deze klachten te behandelen kunnen tegenwoordig tandheelkundige implantaten in de onderkaak aangebracht worden om steun en houvast te bieden voor een vaste of uitneembare prothetische voorziening. De eerste behandelkeuze voor de edentate (tandeloze) patiënt is het aanbrengen van een tweetal implantaten in combinatie met een overkappingsprothese. Door de hoge succespercentages wordt dit concept veelvuldig toegepast. Indien het botvolume in de onderkaak, door extreme resorptie, ontoereikend is voor het uitvoeren van dit concept bestaan er diverse behandelopties. De literatuur geeft geen eensluidend advies over de te volgen behandelstrategie. Het doel van dit onderzoek is om de behandelresultaten van een drietal strategieën met elkaar te vergelijken en
inzicht te verkrijgen in de voor- en nadelen van elke strategie. Op die manier kunnen wetenschappelijk onderbouwde overwegingen richting geven aan de behandelkeuze voor patiënten met een extreem geresorbeerde onderkaak. Dit kan uiteindelijk bijdragen aan een betere zorg voor deze categorie patiënten. De drie behandelopties die in dit onderzoek met elkaar vergeleken werden, zijn: • het aanbrengen van een transmandibulair implantaat in combinatie met een overkappingsprothese; • het verhogen van de onderkaak met een bottransplantaat afkomstig uit de bekkenkam, drie maanden later gevolgd door het aanbrengen van een viertal implantaten en een overkappingsprothese; • het aanbrengen van een viertal korte implantaten in combinatie met een overkappingsprothese. In de eerste helft van dit proefschrift (Hoofdstuk 2-5) worden een literatuuroverzicht, een preklinische studie en een tweetal retrospectieve studies beschreven. De tweede helft (Hoofdstuk 6-9) beschrijft de resultaten van het prospectieve onderzoek naar de resultaten van een drietal behandelstrategieën om de extreem geresorbeerde onderkaak met implantaten en een overkappingsprothese te behandelen. De klinische en röntgenologische aspecten alsmede de ontwikkeling van patiënt-tevredenheid en kauwfunctie worden hierin beschreven. 151
Samenvatting
In Hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van de literatuur met betrekking tot implantologische behandeling van de edentate onderkaak. Speciale aandacht wordt gegeven aan de implantologische behandeling van de extreem geresorbeerde onderkaak. Onderzoeken met betrekking tot het transmandibulaire implantaat, korte implantaten en reconstructieve procedures zoals kaakverhogingsoperaties worden beoordeeld aan de hand van diverse criteria. Het aantal deelnemende patiënten, de follow-up periode en de methodologische opzet van het onderzoek worden als evaluatie-instrumenten gehanteerd. Er zijn vele studies gepubliceerd die de behandelresultaten van tandheelkundige implantaten in de edentate onderkaak beschrijven. Toch kan aan de hand van deze literatuurstudie geconcludeerd worden dat er vrijwel geen prospectieve studies opgezet als ‘randomized clinical trials’ verschenen zijn die de verschillende opties om de extreem geresorbeerde onderkaak te behandelen met elkaar vergelijken. Om die reden is het nog niet mogelijk om op grond van wetenschappelijk onderzoek een eerste behandelkeus voor deze categorie patiënten aan te geven. Toekomstig onderzoek moet gericht zijn op langdurig vervolgonderzoek, dat voldoet aan de kenmerken van gerandomiseerd, klinisch onderzoek. Alleen op die manier zijn wetenschappelijk verantwoorde keuzes te maken, die bijdragen aan een betere zorg voor deze groep patiënten. In Hoofdstuk 3 worden in een retrospectieve studie de behandelresultaten beschreven van tien vrouwelijke patiënten die behandeld zijn met een kaakverhogingsoperatie, drie maanden later gevolgd door het aanbrengen van een viertal implantaten in de verhoogde onderkaak. Na integratie van de implantaten wordt een implantaat ondersteunde 152
overkappingsprothese vervaardigd. De gebruikte chirurgische techniek is de kaakverhoging door middel van interpositie van een autoloog bottransplantaat afkomstig uit de bekkenkam (‘sandwich osteotomie’). Na een gemiddelde vervolgperiode periode van 31 maanden werden diverse variabelen zoals patiënttevredenheid, peri-implantaire gezondheid en röntgenologische aspecten beoordeeld. De voorlopige resultaten laten zien dat de beschreven techniek een goede basis biedt voor een implantaat ondersteunde overkappingsprothese. Tijdens de evaluatie periode gingen geen implantaten verloren, het botverlies was beperkt en de patiënten waren tevreden. In Hoofdstuk 4 worden de resultaten van een preklinische studie beschreven. In deze studie worden de effecten van de inclinatie en van de vorm van de edentate onderkaak op vervormings- en vergrotingsfactoren van het röntgenbeeld gebruikmakend van de schuin-laterale opname techniek geanalyseerd. Hiertoe werd bij een vijftal, in dimensie verschillende, droge onderkaken in negen posities het röntgenbeeld vastgelegd, gebruikmakend van de schuin-laterale opnametechniek. In en op de droge onderkaken werden in totaal 10 metalen staafjes aangebracht, de staafjes waren allemaal van gelijke lengte. De lengte van metalen staafjes op het röntgenbeeld verschilde significant bij de diverse opnameposities en varieerde tussen 96% en 106% van de werkelijke lengte. De grootte van de onderkaak noch de positie van de metalen staafjes had invloed op de vergrotingsfactor. Door de beperkte geometrische vertekening is de schuin-laterale opnametechniek geschikt om bothoogte metingen bij patiënten met een extreem geresorbeerde onderkaak en implantaten uit te voeren, op voorwaarde dat de opnametechniek gestandaardiseerd is.
In Hoofdstuk 5 worden de resultaten beschreven van een retrospectieve studie die betrekking heeft op het behandelresultaat van korte implantaten in combinatie met een implantaat ondersteunde overkappingsprothese bij patiënten met een extreem geresorbeerde onderkaak. Het betrof patiënten bij wie de mediane kaakhoogte, gemeten in het symphysisgebied op een gestandaardiseerde schedelprofiel röntgenfoto, maximaal 12 mm. was. Bij 17 patiënten (14 vrouwen, 3 mannen, gemiddelde leeftijd 68 jaar) werden in totaal 68 korte implantaten geplaatst. Na een gemiddelde vervolgperiode van 77 (spreiding 60-97) maanden werden de klinische en röntgenologische parameters verzameld. Tijdens de vervolgperiode gingen 8 implantaten verloren, resulterend in een cumulatief overlevingspercentage van 88%. Bijna alle patiënten hadden een gezonde peri-implantaire mucosa (tandvlees rond de implantaten), het botverlies rondom de implantaten was minimaal. Het aanbrengen van vier korte implantaten is ondanks het relatieve hoge verlies van implantaten een aantrekkelijke optie. In vergelijking met andere behandelopties is het een relatief eenvoudige chirurgische ingreep onder lokale verdoving met geringe complicaties en een lage morbiditeit. In Hoofdstuk 6 en 7 worden de klinische en röntgenologische resultaten beschreven van 60 patiënten die behandeld werden met tandheelkundige implantaten in combinatie met een implantaat ondersteunde overkappingsprothese in een prospectieve ‘clinical trial’. Het doel van dit onderzoek was om de behandelresultaten van drie behandelstrategieën om de extreem geresorbeerde onderkaak met implantaten en een implantaat ondersteunde overkappingsprothese met elkaar te vergelijken. De drie onderzochte behandelmodaliteiten waren: het transmandibulaire implantaatsysteem
(groep I), kaakverhoging met een bottransplantaat drie maanden later gevolgd door vier implantaten (groep II) en als derde optie het plaatsen van een viertal korte implantaten (groep III). Diverse klinische parameters zoals postoperatieve complicaties en implantaat-overleving werden direct, na 12 en na 24 maanden na het plaatsen van de nieuwe overkappingsprothese vastgelegd. In de groepen die behandeld waren met het transmandibulair implantaatsysteem en de kaakverhoging in combinatie met implantaten gingen meer implantaten verloren. Dit leidde echter niet tot significant meer (chirurgische) herbehandelingen. De conclusie van dit onderzoek is dan ook dat het toepassen van korte implantaten vanwege slechts minimale complicaties, het ontbreken van herbehandeling en het feit dat deze behandelingen in een poliklinische omgeving uitgevoerd kunnen worden, een zeer attractieve behandeling is. De peri-implantaire en mandibulaire bothoogtes werden direct, 12 en 24 maanden na plaatsen van de nieuwe overkappingsprothese gemeten op röntgenfoto’s die volgens de schuin-laterale opnametechniek vervaardigd waren. Tijdens deze twee jaar durende evaluatie was het peri-implantaire botniveau op de meeste locaties stabiel. De mandibulaire bothoogte distaal van de laterale implantaten was in de groepen behandeld met het transmandibulaire implantaatsysteem en de korte implantaten stabiel, op enkele locaties was zelfs sprake van een lichte toename van de bothoogte. In de groep behandeld met kaakverhoging in combinatie met implantaten werd een significante afname van de mandibulaire bothoogte distaal van de laterale implantaten gemeten. Gezien de stabiele bothoogtes biedt de groep behandeld met korte implantaten goede vooruitzichten voor langdurig behoud van deze implantaten. 153
Samenvatting
In de prospectieve ‘clinical trial’ beschreven in Hoofdstuk 8 worden de effecten van een drietal implantologische behandelopties op patiënt-tevredenheid en psychosociale aspecten bij patiënten met een extreem geresorbeerde onderkaak met elkaar vergeleken. De drie onderzochte behandelopties zijn: het transmandibulaire implantaatsysteem, kaakverhoging met een bottransplantaat drie maanden later gevolgd door vier implantaten en als derde optie het plaatsen van een viertal korte implantaten. Zestig patiënten (50 vrouwen, 10 mannen, gemiddelde leeftijd 59,4 jaar) voldeden aan de inclusie-criteria en werden door middel van een aantal balanceer-criteria toegewezen aan één van de drie strategieën. Voor behandeling werd een aantal vragenlijsten aan deze 60 patiënten voorgelegd met betrekking tot de tevredenheid over de gebitsprothese en de psychosociale gevolgen van het dragen van een gebitsprothese. De tevredenheid over de gebitsprothese werd met behulp van drie vragenlijsten (klachten over de gebitsprothese, algemene tevredenheid, rapportcijfer) gemeten. Psychosociale aspecten werden met behulp van twee vragenlijsten (‘Groningen Activity Restriction Scale Dentistry’ en ‘Psychological wellbeing for denture patients’) in kaart gebracht. Drie weken na de chirurgische behandeling werden de ervaringen gedurende de operatieve periode aan de hand van een vragenlijst vastgelegd. Twaalf maanden na behandeling werden de vragenlijsten met betrekking tot de tevredenheid over de gebitsprothese en de psychosociale gevolgen van het dragen van een gebitsprothese herhaald. Voor behandeling spitsten de klachten zich toe op functiegerelateerde klachten van voornamelijk de ondergebitsprothese; het gebrek aan houvast veroorzaakte vele klachten. Na behandeling was er een sterke verbetering te constateren: de tevreden154
heid over de nieuwe gebitsprothese nam toe, terwijl de negatieve psychosociale aspecten voortkomend uit het dragen van een gebitsprothese sterk afnamen. Tussen de drie behandelgroepen werden voor en na behandeling geen significante verschillen aangetroffen. Wel waren er verschillen tussen de drie behandelgroepen met betrekking tot de ervaringen gedurende de chirurgische behandelperiode. Zowel het ongemak, de postoperatieve pijn, alsook de duur van het behandeltraject werden in de kaakverhoging in combinatie met implantaten-groep als minst positief gewaardeerd. De conclusie van deze studie is dat de onderzochte patiëntgerelateerde parameters geen beslissende rol spelen in de selectie van een behandelstrategie teneinde patiënten met een extreem geresorbeerde onderkaak met implantaten en een overkappingsprothese te behandelen. In Hoofdstuk 9 worden de resultaten gepresenteerd van een prospectieve studie naar het effect van implantaatbehandeling in combinatie met een overkappingsprothese op de kauwfunctie bij patiënten met een extreem geresorbeerde onderkaak. Ook worden de verschillen tussen de drie gebruikte behandelmodaliteiten nader geanalyseerd. Het betreft dezelfde groep patiënten en behandelstrategieën als beschreven in hoofdstuk 8. Voor de behandeling werd de kauwfunctie gemeten met behulp van vragenlijsten (subjectief) en een objectieve kauwfunctietest. Drie maanden na het plaatsen van de nieuwe implantaat ondersteunde overkappingsprothese werd dit nogmaals herhaald. De door de patiënten ervaren kauwfunctie verbeterde sterk na behandeling met een implantaat ondersteunde onderprothese. De verschillen tussen de drie behandelgroepen waren voor en na behandeling niet statistisch significant. Voor wat betreft de objectieve kauwfunctietest bestond er voor
behandeling een statistisch significant verschil tussen de drie behandelgroepen. Na behandeling verbeterde de objectieve kauwfunctie in alle drie groepen en bestonden er geen significante verschillen tussen de drie behandelgroepen. Deze studie wijst uit dat de mate van herstel van kauwfunctie geen doorslaggevende rol speelt in de selectie van behandelstrategieën voor de behandeling met implantaten en een overkappingsprothese van patiënten met een extreem geresorbeerde onderkaak. In Hoofdstuk 10 worden de resultaten van de voorgaande hoofdstukken geïntegreerd in een algemene beschouwing. Indien klinische en röntgenologische aspecten, patiëntgerelateerde factoren en functieherstel in aanmerking genomen worden, kan geconcludeerd worden dat behandeling met een viertal korte implantaten in combinatie met een overkappingsprothese de eerste behandelkeus is voor patiënten met een extreem geresorbeerde onderkaak.
155
156
