Hoofdpijn bij kinderen: Dokter, het is toch geen tumor?
Katrien Vanrykel Symposium Kindergeneeskunde in de praktijk GZA 7 maart 2015
Seppe, 8 jaar • • • • • • • •
Sinds kerstvakantie hoofdpijn gekregen, ook nachtelijke hoofdpijnklachten. Laatste weken toename van de klachten. Nachtelijke hoofdpijn. Sinds 2 dagen ochtendbraken. Steeds motorisch minder goed geweest, maar laatste weken erger Houdt sinds gisteren linker oog dicht om beter te kunnen zien. Sinds 1 week moeilijkheden met slikken. Verslikt zich makkelijk. Enkele dagen wat evenwichtsproblemen. Altijd al moeilijker verstaanbaar, maar nu ook duidelijk moeilijkere spraak.
• • • • •
3de leerjaar gaat goed op school, gaat de laatste tijd wel een beetje achteruit schrijven is wel heel moeilijk, ook altijd al moeite gehad met motoriek gaat graag naar school "speciaal" volgens mama, volgende week testing gepland in UCKJA
Karen, 13 jaar • • • • • •
Initieel last van fotofobie en wazig zicht, nadien sonofobie en hoofdpijnklachten. Nadien moeite om mensen te verstaan. Vervolgens tintelend gevoel in rechter hand en rechter zijde van het gezicht. Moeilijk schrijven: groter schrift. Misselijk, gevoel dat ze moest overgeven. Geen koorts, wel wat verhoging. Koude handen en voeten. Duur: 2-tal uren.
• •
Hoofdpijn: bonkend, bifrontaal 's Morgens geen problemen.
• • • • • • • • • •
Voordien ook regelmatig hoofdpijnklachten. Gemiddeld 1x/maand Bifrontaal Kloppende hoofdpijn Geen nausea, geen braken. Soms gepaard gaand met koorts Moet soms thuisblijven. Krijgt dan Nurofen 400 mg, maar eerder weinig verbetering Geen nachtelijke hoofpdijnklachten. Geen verergering bij fysieke inspanningen.
• • • •
School: 1ste middelbaar, Moderne ASO Geen schoolse problemen. Hobby: Tennis, conditietraining.
•
Nog geen menses
Charlotte, 7 jaar • • •
Hoofdpijnklachten sinds begin van schooljaar. Kloeg voordien sporadisch ook al van hoofdpijn. Moeder weet het steeds aan drukte. Gelijkaardige episode in 2de kleuterklas, aanvullende investigaties op dat moment negatief, nadien spontaan verbeterd.
• • • • • • • • •
Hoofdpijnanamnese: Bifrontale lokalisatie. Geen nachelijke hoofdpijnklachten. Geen braken. Soms merkt moeder rode oogjes op. Geen fotofobie, geen sonofobie. Geen schoolverzuim Analgetica: geen Dagelijks hoofdpijn, altijd hoofdpijn. Soms erge hoofdpijn, score 8.
•
2de leerjaar, normaal onderwijs. Moet extra moeite doen voor lezen en schrijven. Goed contact met juf. Gaat graag naar school. Hobby: Hockey.
Wie heeft een tumor?
Seppe
Epidemiologie • Op leeftijd 18 jaar: 90% hoofdpijnepisode gehad. • •
4-6 jaar: 4,5% frequent en ernstige hoofdpijn 16-18 jaar: 27,4% frequent en ernstige hoofdpijn
• Prevalentie • •
< 12j: jongens=meisjes > 12 j: meisjes > jongens
• Risicofactoren: • • •
1ste jaar na schoolstart Familiale hoofdpijn bij 1ste of 2de graads verwanten Chronische aandoeningen
Aanpak van een kind met hoofdpijn • Anamnese: • Kind zelf hoofdpijn laten beschrijven • Hoofdpijndagboek??? • Hoofdpijnpatroon= acuut, acuut-recurrent, chronisch nietprogressief, chronisch progressief • Locatie • Ernst • Tijdstip • Geassocieerde symptomen: aura, fotofobie, sonofobie, braken,… • Medicatiegebruik • Nachtelijke hoofdpijn • Interferentie ADL • Schoolverzuim • Uitlokkende/ verzachtende factoren
Aanpak van een kind met hoofdpijn • Klinisch onderzoek: • • • • • • • • • •
Algemene indruk Vitale parameters: temperatuur, bloeddruk en pols Biometrie: gewicht, lengte, hoofdomtrek Auscultatie van hals, ogen, schedel voor intracraniële geruisen Onderzoek en palpatie van hoofd, nek, schouders en wervelzuil Visueel veld onderzoek Fundoscopie Otoscopie Onderzoek van de orofarynx Neurologisch onderzoek: • • • • •
Craniale zenuwen Romberg Symmetrie motorisch, sensorisch, reflexen Cerebellaire testen Pyramidaal tekens
• Onderzoek van de huid • Onderzoek van de wervelzuil
Hoofdpijnpatronen • Acuut • Gelokaliseerd • Gegeneraliseerd • Acuut, recurrent • Chronisch, niet progressief • Chronisch, progressief
Hoofdpijnpatronen •
Acuut •
Gelokaliseerd: • • • • •
•
Bovenste luchtweginfectie Post-traumatisch Orale caviteit Hersenabces Eerste migraine aanval
Gegeneraliseerd: • • • • • • • • •
Koorts Systemische infectie (influenza) CNS infectie Hypertensie/ Hypertensieve encefalopathie Intracraniële bloeding Fysische inspanning Eerste migraine aanval Trauma Toxines, medicatie
Hoofdpijnpatronen • Acuut en recurrent: • Migraine hoofdpijn • Clusterhoofdpijn
• Chronisch, niet progressief: • • • •
Spanningshoofdpijn Psychiatrisch (depressie, schoolfobie) Post traumatisch, post commotioneel Medicatie overgebruik
• Chronisch progressief: • Pseudotumor cerebri • Ruimte innemend proces (tumor, abces, bloeding, hydrocefalie, vasculaire malformatie) • Post traumatisch, post commotioneel
Alarmsymptomen • Hoofdpijnkarakteristieken: • • • • • • •
Nachtelijke hoofdpijnklachten of bij ontwaken Plots zeer ernstige hoofdpijn Toename hoofdpijn bij rechtkomen of Valsalva Afwezigheid van aura Chronisch progressief hoofdpijnpatroon Acuut, gelokaliseerd hoofdpijnpatroon Verandering in kwaliteit, ernst, frequentie of patroon van de hoofdpijnklachten • Occipitale hoofdpijn • Geen respons op behandeling • Minder dan 6 maanden aanwezig
Alarmsymptomen • Klinisch onderzoek • • • • • •
Afwijkend neurologisch onderzoek Papiloedeem of retina bloedingen Afwijkende biometrie Nekstijfheid Intracraniële geruizen Huidafwijkingen
• Voorgeschiedenis • Risicofactoren voor intra-craniële pathologie • < 3 jaar
• Familiale geschiedenis • Afwezigheid van hoofdpijn
Aanvullende onderzoeken • Beeldvorming • Indicatie oa: • • • • •
Afwijkend neurologisch onderzoek Recente onset van ernstige hoofdpijn Verandering in hoofdpijnkarakteristieken Vermoeden meningitis, encefalitis, sinusitis met IC uitbereiding Ernstige hoofdpijn bij kind met onderliggende aandoening bv. Sikkelcelanemie, TSC, hypertensie, … • Cave: Niet alle afwijkingen gevonden op beeldvorming zijn oorzaak van hoofdpijn. Bv: Arachnoïdale cyste. • Geruststelling ouders?
• CT hersenen: • Lage snedes: Fossa posterior !!! • Steeds zonder/met contrast
• NMR hersenen
Aanvullende onderzoeken • Labo afhankelijk van indicatie • • • •
LP, CoFo, sedimenatie Schildklierfunctie Urine toxico ...
• EEG: NIET!
Primaire hoofdpijn
• • • •
Migraine Spanningshoofdpijn Clusterhoofdpijn Chronisch dagelijkse hoofdpijn
Migraine • Meest frequente oorzaak van acute, recurrente hoofdpijn bij kinderen • Migraine varianten bij kinderen: • • • •
BPPV Cyclisch braken Benigne torticollis (Abdominale migraine)
IHS criteria migraine • • •
5 aanvallen die aan migraine criteria voldoen (2 indien aura) Duur: 4-72 uren Minstens 2 van de volgende karakteristieken: • • • •
•
Unilateraal Pulsatiel karakter Matig tot ernstig Toename van de symptomen bij fysysich activiteit
Tijdens hoofdpijn, minstens 1 van volgende: • •
Nausea, braken of beide Fotofobie en sonofobie
•
Niet te verklaren door een andere aandoening
•
Aanpassing voor kinderen: • • • •
1 tot 72 uren Vaak bilateraal Occipitale hoofdpijn is zeldzaam en vraagt verdere investigaties Fotofobie en sonofobie moeilijk te herkennen bij jonge kinderen
Criteria spanningshoofdpijn • Minstens 10 episodes die voldoen aan criteria • Aantal hoofdpijn dagen per maand bepaalt subtype: • < 1 d/maand: infrequent type • 1-14 d/maand: frequent, episodisch • >14d/maand: chronisch
• Duur: 30 minuten tot 7 dagen voor episodisch type, uren tot continu voor chronisch type • Minstens 2 van de volgende karakteristieken: • • • •
Drukkend/ bandvormig gevoel Milde tot matige intensiteit Bilateraal Geen toename bij fysische activiteit
• Beide van volgende karakteristieken: • Geen nausea of braken • Geen fotofobie en sonofobie
• Niet te verklaren door een andere aandoening
Criteria clusterhoofdpijn • Minstens 5 aanvallen die voldoen aan de criteria • Ernstige tot zeer ernstige unilaterale, orbitale of supraorbitale en/of temporale hoofdpijn, welke onbehandeld 15 tot 180 minuten duurt • Minstens 1 van volgende symptomen: • • • • • •
Ipsilaterale, conjunctivale injectie of lacrimatie Ipsilaterale nasale congestie en/of rinorree Ipsilateraal ooglidoedeem Ipsilateraal voorhoofd en faciale zwelling Ipsilateraal miose/ptose Gevoel van rusteloosheid en agitatie
• Niet te verklaren door een andere aandoening
Chronisch dagelijkse hoofdpijn •
Chronische migraine hoofdpijn • •
≥15 d/maand Dagelijks milde tot matige hoofdpijn met superpositie van exacerbaties met meer migraineuze kenmerken.
•
Chronische spanningshoofdpijn
•
Medication overuse headache (MOH)
•
Hemicrania continua •
•
Unilaterale, continue hoofdpijn met matige tot ernstige exacerbaties gepaard gaand met autonome verschijnselen en/of migraineuze symptomen.
New daily persistent headache •
Abrupt ontstaan van dagelijkse hoofpdijn zonder voorafgaand hoofdpijnverhaal. Klinische variabiliteit, maar vaak migraineuze component.
Secundaire hoofdpijn • • • • • • • • •
Koorts Commotio cereberi/ Trauma capitis Medicatie Acute en ernstige hypertensie Meningitis Hersentumor Pseudotumor cerebri Hydrocefalie ICH: plotse onset, unilateraal, ernstige hoofdpijn
Behandeling: primaire hoofdpijn • • • • • • • •
Geruststelling Realistische verwachtingen Naar school Vermijden van hoofdpijntriggers (slaapdeprivatie, deshydratatie) Sport 20-30 minuten/dag Kinésitherapie Kinderpsychologie Analgetica: niet meer dan 2 dagen/week, cave MOH
Behandeling: Migraine •
Aanvalsbehandeling: • • •
Principe: Zo snel mogelijk, bij begin aanval Paracetamol/ NSAID aan adequate dosis (cave: MOH) Triptanen • •
• •
•
Serotonine agonisten Inhibitie van release van vasoactieve peptiden, promotie van vasoconstrictie en blokkeren van pijn pathaways in de hersenen
Anti-emetica Dihydroergotamine IV bij zeer ernstige aanval
Profylaxe: •
Indicatie: Frequente hoofdpijn en /of belangrijke interferentie bij ADL • •
Cyproheptadine (Peri-actine): In België niet meer verkrijgbaar Beta-blokkers (Inderal): • • •
•
0,5-1mg/kg/dag Cave: pols, BD Niet bij astma
Valproaat (Depakine) • •
10-15 mg/kg/dag (spiegels 50-100mg/dL) CoFo, leverfunctie
•
Topiramaat (Topamax)
•
Amitryptiline (Redomex):
• • •
•
Dosering? TCAD 5 mg/dag, per 2 weken opdrijven tot maximaal 60 mg/dag
Flunarazine (Sibelium) • •
Calcium-kanaal blokker 5 tot 10 mg/dag
Behandeling: Spanningshoofdpijn • Aanvalsbehandeling: • Paracetamol/NSAID, cave: MOH
• Profylaxe: • Amitryptiline (Redomex)? • Topiramaat (Topamax)? • Flunarzine (Sibelium)?
Outcome • Spanningshoofdpijn: 44% remissie • Migraine: 28% remissie • CDH: 25% peristeert na 2 jaar, 12% peristeert na 8 jaar.
Vragen?
