H U I S A R
T S
&
S T I L L E
N A V O R M I N G
M E I S J E S
A G R E S S I E V E
,
J O N G E N S
Depressie in de bijsluiter? B. TREMMERY
Hoewel een depressie bij kinderen niet vaak voorkomt, is het belangrijk deze diagnose tijdig te herkennen. Met een juiste aanpak is het immers mogelijk om een chronisch verloop van depressie op latere leeftijd te voorkomen. Een depressie bij kinderen herkennen is echter niet zo eenvoudig. De huisarts kan wel een belangrijke rol spelen in het vroegtijdig detecteren van gedragsproblemen bij het kind en het tijdig doorverwijzen voor een diagnose. Ook in de opvolging neemt de huisarts vaak een centrale rol in.
re stoornis bij kinderen. Het bestaan, de diagnostische criteria en de persistentie naar volwassenheid van de bipolaire stoornis bij kinderen is momenteel omstreden. Terminologie en prevalentie
Depressieve stoornissen worden op basis van de ernst en de duur van de symptomen van elkaar onderscheiden. De indeling bij volwassenen verschilt niet van deze bij kinderen en wordt uitgebreid beschreven in het julinummer van Huisarts Lange tijd werd gedacht dat kinderen niet depressief kon- Nu 2007 3. Veelvoorkomend zijn kinderen die gedurende enden worden en dat een depressie pas op latere leeftijd ont- kele dagen een depressieve stemming hebben. Indien de destond. Het beeld van het vrolijke, onbezorgde kind pri- pressieve klachten steeds minder dan twee weken duren, kan meerde. Iedereen die dagelijks met kinderen te maken heeft, er niet van een depressie gesproken worden. Daarvoor moeweet dat dit beeld helaas niet altijd klopt. Sinds de jaren ’80 ten de symptomen minimaal twee weken aanwezig zijn. Bij wordt algemeen aanvaard dat ook kineen dysthyme stoornis is de depressieve deren een depressie kunnen krijgen 1. stemming aanwezig gedurende een peHoewel een depressie bij kinderen aan riode van minimaal één jaar. Een depressie bij kinderen is vaak dezelfde criteria voldoet als bij volwasAfhankelijk van de onderzoeksmethomoeilijker te herkennen en gaat gesenen, is deze bij kinderen vaak moeides schatten onderzoekers dat ongeveer paard met uiteenlopende klachten lijker te herkennen en gaat ze gepaard 1% van de kinderen jonger dan zes jaar met uiteenlopende klachten. een depressie heeft. Tussen zes en twaalf Het herkennen van de symptomen en een vroegtijdige diag- jaar loopt dat percentage op tot 1 à 5% en tussen twaalf en nostiek zijn cruciaal voor een juiste aanpak van het pro- achttien jaar schommelt het tussen 1 en 8% 4,5. Deze cijfers bleem 2. Om deze signalen goed te kunnen interpreteren tonen dat het klinische beeld van een depressie bij kindeis voldoende kennis nodig van de emotionele ontwikke- ren zeldzaam is, in tegenstelling tot volwassenen bij wie ling van kinderen. De gevoelsdifferentiatie, het inlevings- wereldwijd een prevalentie van 6 tot 16% aangenomen en empathische vermogen en de aanpassingsmogelijkhe- wordt 6. De huisarts zal per duizend patiëntencontacten bij den aan de omgeving verschillen immers sterk naargelang kinderen slecht 0,44 kinderen met een depressie zien, bij de leeftijd. Zo heeft bijvoorbeeld een extreme koppigheid volwassenen loopt dit op tot 15 patiënten 7. bij een twee- à driejarige peuter een andere betekenis in Dysthymie heeft een prevalentie van 0,6 tot 1,7% bij kineen latere levensfase en zijn angstklachten bij een lagere- deren vóór de puberteit en van 1,6 tot 8% bij adolescenschoolkind meer leeftijdsgebonden. Het is daarom be- ten. Dysthymie wordt vaak beschouwd als een intermelangrijk steeds te differentiëren of het over een normaal op- diaire stoornis die op oudere leeftijd een verhoogd risico voedings- of leeftijdsspecifiek probleem gaat, dan wel of op de ontwikkeling van depressie geeft 8. verdere professionele hulp noodzakelijk is. In dit artikel behandelen we de terminologie en prevalen- Kenmerken van een depressie bij kinderen tie van depressieve stoornissen bij kinderen, alsook de kenmerken en het verloop van depressie bij kinderen, de kin- Diagnostische criteria derpsychiatrische comorbiditeit, de oorzaken en de De diagnostische criteria zijn bij kinderen dezelfde als bij behandeling. Er wordt niet dieper ingegaan op de bipolai- volwassenen. Toch is het niet altijd gemakkelijk om een
560
Huisarts Nu december 2008; 37(10)
H U I S A R T S
&
N a v o r m i n g
depressie bij kinderen te herkennen. Centraal staan ge- op een verbale manier uiten. Depressieve symptomen kovoelens van neerslachtigheid en somberheid, dikwijls met men dan meestal tot uiting in apathie, teruggetrokken zijn een prikkelbare of norse stemming en dat gedurende het en een vertraging of regressie in de ontwikkelingsmijlgrootste deel van de dag. De diagnostische richtlijnen zo- palen. Maar evengoed worden hyperactief gedrag, snel als beschreven door M. Lemiengre in het julinummer 2007 wisselend spel en agressieve buien gezien. van Huisarts Nu kunnen richtinggevend zijn voor de eva- Schoolkinderen kunnen al beter gevoelens en andere inluatie van kinderen met stemmingsproblemen 9. terne processen op een verbale manier uiten. Toch zullen Naast deze stemmingsveranderingen ze vaak onvoldoende taalvaardig zijn om zijn er de somatische symptomen zohun gevoelens te uiten en resulteren deals gewichtsverandering, insomnia, pressieve gevoelens in psychosomatiVan een prikkelbaar, agressief kind hypersomnia, agitatie en moeheid. Het sche klachten (hoofd- en buikpijnverwacht men op het eerste gezicht kind heeft vaak cognitieve symptomen klachten), uiteenlopende angstklachten niet dat het depressief is met een geringe zelfachting en con(schoolfobie, extreme separatieangst) centratieproblemen en vertoont een en prikkelbaarheid (temper tantrums en duidelijke vermindering van interesse of plezier in gedragsproblemen). Andere depressieve kinderen zullen (bijna) alle activiteiten en in de omgang met anderen. dan weer hun gevoel van onbehagen compenseren door anDeze symptomen moeten minstens twee weken bestaan deren steeds te willen behagen en sociaal wenselijk gedrag en een duidelijke impact op het algemene functioneren te laten zien. Op die manier zijn de depressieve klachten hebben 2. minder zichtbaar. Jongens tussen zes en twaalf jaar lopen De kenmerken van een depressie zijn echter niet uniek. iets meer risico op een depressie dan meisjes van die leefEr is een grote symptoomoverlap met andere kinderpsy- tijd. Meisjes zijn sneller geneigd in zichzelf te keren en te chiatrische stoornissen. Zo komen concentratieproble- klagen over lichamelijke pijnen en angsten, waardoor de men ook voor bij een leerstoornis, ADHD, posttraumati- depressie misschien minder herkend wordt. Jongens daarsche stressstoornis en andere. Ook rouwprocessen of entegen richten hun depressie gemakkelijker op de buiangststoornissen hebben een aantal kenmerken gemeen tenwereld, bijvoorbeeld door agressief gedrag. Tijdens en met depressie. na de puberteit zijn meisjes dan weer vatbaarder voor het ontwikkelen van een depressie. Leeftijdsafhankelijke symptomen
Kinderen kunnen meestal nog niet zo goed uitdrukken Klinisch verloop van depressie bij kinderen wat ze precies voelen. Dat wordt enerzijds bepaald door Gemiddelde duur en herval het vermogen om te verbaliseren, wat De gemiddelde duur van een depresslechts toeneemt bij het opgroeien. Meisjes zijn sneller geneigd in sie bij kinderen is zeven tot negen Anderzijds leren kinderen nog volop zichzelf te keren en te klagen over maanden. De meerderheid van de kinverschillende gevoelens van elkaar te lichamelijke pijnen en angsten, deren kent remissie na één à twee jaar, onderscheiden. Daarom laten kindewaardoor de depressie misschien maar bij 6 tot 10% zal de depressie een ren via hun gedrag en spel aan hun omminder herkend wordt chronisch verloop kennen 2. Zelfs bij geving merken dat er iets fout loopt. een succesvolle behandeling zal de helft Het is dus belangrijk om ‘achter’ lastig gedrag te zoeken naar wat er echt aan de hand is. Van een van de kinderen na twee jaar hervallen. Na vijf jaar is dat prikkelbaar, agressief kind verwacht men op het eerste ge- 70%. Hierbij is het onduidelijk of de relaps te wijten is zicht niet dat het depressief is. Toch kan achter die agres- aan een ‘natuurlijk verloop’ van de aandoening, dan wel of die het gevolg is van een te vroegtijdige beëindiging siviteit een depressie schuilgaan 10. De zeer grote variabiliteit van de depressieve symptomato- van de behandeling. De belangrijkste risicofactoren voor logie is dan ook leeftijdsafhankelijk. Zo zal een zuigeling of een chronisch verloop of een relaps zijn de jonge leeftijd peuter die belangrijke en langdurige deprivatie en onder- bij een eerste depressie, de ernst van de symptomen, de stimulatie kent, vaak een algemene, trage en gestage ach- aanwezigheid van andere psychiatrische stoornissen (coteruitgang kennen. Dit fenomeen van ‘failure to thrive’ morbiditeit), geringe therapietrouw, (chronische) negais te wijten aan een depressie. Peuters en kleuters kun- tieve gebeurtenissen, familiale kwetsbaarheid voor denen ook nog niet hun gevoelens van verdriet en onbehagen pressie en zwak psychosociaal functioneren 10.
Huisarts Nu december 2008; 37(10)
561
H U I S A R T S
&
N a v o r m i n g
al dan niet depressief wordt. Hierbij spelen genetische, Een depressie beïnvloedt de ontwikkeling van het kind op neurobiologische, omgevings- en kindfactoren een geverschillende manieren. Er zijn (blijvende) ernstige be- zamenlijke rol. perkingen in het sociale, emotionele, cognitieve en inter- Tweeling- en adoptiestudies tonen een erfelijkheidscoëffipersoonlijke functioneren. De interactie en de hechting ciënt van gemiddeld 40%. In vergelijking met autisme (90%), tussen het kind en zijn ouders, maar ook het gezinsfunc- schizofrenie (80%) of ADHD (70%) toont dit resultaat dat tioneren zullen in belangrijke mate gehinderd worden omgevingsfactoren eveneens bijdragen tot de depressie. Er door de depressieve symptomen 10. is een duidelijk verband met belangrijke zaken zoals inDepressie bij kinderen verhoogt net zoals bij volwassenen grijpende traumatische gebeurtenissen, ziekte of handicap de kans op een suïcide en resulteert op latere leeftijd in en verwaarlozing. Kindgebonden factoren zoals persooneen verhoogde kans op druggebruik, bijkomende psy- lijkheid, sociaal disfunctioneren, zelfbeeld, maar ook gechiatrische stoornissen en ernstige beperkingen in alge- zinsfunctioneren, opvoedingsstijl of de gezinssituatie kunmeen functioneren. Dat resulteert onnen bijdragen tot de ontwikkeling van der andere in geringere academische een depressie. Kinderen van depressieve ouders prestaties en opleidingen dan men volEr blijkt ook een sterke relatie te bestaan hebben vaker op jonge leeftijd hun gens de mogelijkheden van het kind tussen een ouderlijke depressie en de eerste depressie en hebben meer zou verwachten. leeftijd waarop een kind zijn eerste derecidieven pressie had. Kinderen van depressieve Kinderpsychiatrische comorbiditeit ouders hebben vaker op jonge leeftijd hun eerste depressie en hebben meer reUit verschillende onderzoeken blijkt dat kinderen met een cidieven. De depressie kent bij deze kinderen ook een harddepressie een verhoogd risico hebben om naast de depres- nekkiger karakter. Wanneer een kind vroeger al eens met sie ook nog andere kinderpsychiatrische stoornissen te heb- een depressie kampte, blijft het risico op relaps groot. ben of te ontwikkelen. In dat geval spreken we van comorbiditeit, wat betekent dat twee of meerdere stoornissen Behandeling samen optreden 4,11. Comorbiditeit bij depressie is eerder regel dan uitzondering (40-70%) en dat zowel in klinische Onderbehandeling als epidemiologische studies 12. Angststoornissen, zoals se- Het is belangrijk om depressie bij het kind vroegtijdig te paratieangststoornis, PTSS of veralgemeende angststoornis herkennen. Onderzoek toont aan dat er zeker bij jonge kinzijn de belangrijkste comorbiditeiten, waarbij aangenomen deren vaak sprake is van onderdiagnostiek en onderbewordt dat de angststoornis veelal de depressie voorafgaat 8. handeling 14. Naast de kinderpsychiater hebben ook huisEen tweede belangrijke groep vormen de gedragsstoornis- artsen en pediaters een belangrijke taak te vervullen bij de sen zoals ADHD of antisociale gedragsstoornis. screening, de diagnostiek en de behandeling van depressie. De aanwezigheid van comorbiditeit beEen correcte diagnose moet door een paalt de prognose en de outcome van een deskundige worden gesteld. Die maakt Onderzoek toont aan dat er zeker depressie in aanzienlijke mate. Zo zuldaarvoor gebruik van gesprekken, vrabij jonge kinderen vaak sprake is len kinderen met een depressie en leergenlijsten, spelobservatie en eventueel van onderdiagnostiek en onderbestoornissen het op school moeilijker hebtesten. Zowel het kind als de onmidhandeling ben dan kinderen met enkel een dellijke omgeving worden bevraagd. leerstoornis. Daarnaast blijken kinderen Eens de diagnose depressie is gesteld en met ADHD en stemmingsstoornissen een groter risico te er voldoende psycho-educatie aan de ouders en het kind hebben voor zelfdoding of langdurige, invaliderende opna- gegeven is, kan met de behandeling worden gestart. mes in de psychiatrie. Het is dan ook van groot belang om deze kinderen vroegtijdig te detecteren en te behandelen 13. Combinatie van verschillende therapieën De behandeling van een depressie is multimodaal 15,16. Verschillende oorzaken Psychotherapie zal een belangrijke plaats innemen bij de behandeling, maar evenzeer kunnen een schoolevaluatie Het ontstaan van een depressie is multicausaal. Het sa- en eventuele heroriëntatie, sociale vaardigheidstraining, menvallen van verschillende factoren bepaalt of een kind vrijetijdsbesteding of leerbegeleiding onderdeel zijn van Gevolgen voor de ontwikkeling
562
Huisarts Nu december 2008; 37(10)
H U I S A R T S
een therapeutisch proces. Bij de psychotherapeutische begeleiding van het kind, liefst gecombineerd met ondersteuning van het gezin, kan de nadruk liggen op het installeren van een positief gezinsklimaat met duidelijke regels en afspraken, waarbij het positieve gedrag van het kind beloond wordt in plaats van het negatieve gestraft. De noodzakelijkheid van een medicamenteuze behandeling dient steeds geëvalueerd te worden. Medicamenteuze behandeling
Een belangrijke studie die het effect van verschillende therapeutische benaderingen onderzocht was de ‘Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS)’ 17. Hierbij kregen 439 jongeren met depressie, verdeeld over vier groepen, één van de volgende behandelingen: medicatie (fluoxetine), gedragstherapie, een combinatieprogramma bestaande uit gedragstherapie en medicatie, of een placebobehandeling. De jongeren werden gedurende negen maanden intensief gevolgd en na één jaar volgde een herevaluatie. De combinatietherapie had de hoogste graad van remissie, maar jammer genoeg bleek na het beëindigen van de studie ook in deze groep nog 65% van de jongeren duidelijk hinder van de depressie te ondervinden. Voor de andere groepen (fluoxetine, gedragstherapie, placebo) was dat respectievelijk 80%, 86%, en 81% 18. Het idee dat medicatie de kans op een geslaagde suïcide verhoogt, kon in deze studie niet bevestigd worden. Het lijkt er dan ook op dat de kinderpsychiater de medicamenteuze behandeling een plek in de behandeling van depressie bij kinderen kan geven. De tricyclische antidepressiva hebben hierbij om veiligheidsredenen geen plaats, maar de SSRI’s zijn mogelijk goede alternatieven op het vlak van veiligheid en doeltreffendheid. In de toekomst zullen veiligheidstudies hopelijk ook het gebruik van SNRI’s bij kinderen en adolescenten mogelijk maken. Hierbij kunnen volgende bijwerkingen voorkomen: somatische klachten, agitatie en prikkelbaarheid met een toegenomen suïcidegedachten, agressief gedrag en manische episode. Als een van deze bijwerkingen zich voordoet, moet de arts de indicatie voor het gebruik van antidepressiva opnieuw en grondig overwegen. De posologie verschilt weinig met die van volwassenen en net zoals bij volwassenen is het belangrijk om een succesvolle medicamenteuze behandeling gedurende lange tijd (minimum één jaar) aan te houden. Dit artikel werd als lezing gebracht tijdens het 38ste MedischPsychologisch Weekend van Domus Medica te Brugge op 6 en 7 oktober 2007, en werd tevens opgenomen in het congresverslagboek.
&
N a v o r m i n g
Besluit In tegenstelling tot wat de uitgebreidheid aan literatuur over depressie bij kinderen doet vermoeden, is depressie bij kinderen een eerder zeldzame aandoening. Toch is het belangrijk deze aandoening tijdig te detecteren gezien het chronische verloop en de hoge graad van invaliditeit. Om deze reden is er een belangrijke rol weggelegd voor de huisarts en de pediater. De huisarts bevindt zich door de regelmatige contacten met het kind en zijn familie in de ideale positie om gedragsproblemen die ontstaan door een depressie, tijdig te detecteren en het kind door te verwijzen. Het chronische verloop van deze ziekte, vaak in gezinnen waar een van de ouders een geschiedenis van depressie kent, vergt een multidisciplinaire aanpak. De huisarts kan bij de monitoring van de behandeling en de opvolging van het gezinsfunctioneren een centrale rol opnemen.
AUTEUR B. Tremmery is kinderpsychiater, systeemtherapeut en MSc. Biostatistics. Ze is verbonden aan PC Caritas te Melle en MPIGO De Oase te Gent.
Literatuur 1 Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE, et al. Childhood and adolescent depression: A review of the past 10 years 1. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:1427-39. 2 Coyle JT, Pine DS, Charney DS, et al. Depression and bipolar support alliance consensus statement on the unmet needs in diagnosis and treatment of mood disorders in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1494-503. 3 Heyrman J. De essentie van het depressief zijn (2). Het biopsychosociale depressiemodel. Huisarts Nu 2007;36:282-4. 4 Angold A, Costello EJ, Erkanli A. Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry 1999;40:57-87. 5 Ford T, Goodman R, Meltzer H. The British child and adolescent mental health survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1203-11. 6 Bartholomeeusen S, Buntinx F. Depressie in de huisartspraktijk: Epidemiologische kenmerken van depressie in de huisartspraktijk in Vlaanderen. Gezondheidsindicatoren 2000. Brussel: Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 2002:170-3. 7 Ziekten in de huisartspraktijk in Vlaanderen. 2003. www.intego.be. 8 Lahey BB, Applegate B, Waldman ID, et al. The structure of child and adolescent psychopathology: generating new hypotheses. J Abnorm Psychol 2004;113:358-85. 9 Lemiengre M. De diagnostiek van depressie: benadering door de huisarts. Huisarts Nu 2007;36:284-6. 10 Birmaher B, Brent D, Bernet W, et al. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:63S-83S.
Huisarts Nu december 2008; 37(10)
563
H U I S A R T S
&
N a v o r m i n g
11 Gillberg C, Gillberg IC, Rasmussen P, et al. Co-existing disorders in ADHD: implications for diagnosis and intervention. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13(Suppl1):I80-92.
15 Klein DN, Dougherty LR, Olino TM. Toward guidelines for evidencebased assessment of depression in children and adolescents. J Clin Child Adolesc Psychol 2005;34:412-32.
12 Buitelaar JK, Van Engeland H. Epidemiological approaches to hyperactivity. In: Sandberg S, ed. Hyperactivity Disorders. Cambridge: Cambridge University Press, 1996:26-68.
16 McCarty CA, Weisz JR. Effects of psychotherapy for depression in children and adolescents: What we can (and can't) learn from meta-analysis and component profiling. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46: 879-86.
13 Biederman J, Monuteaux MC, Mick E, et al. Young adult outcome of attention deficit hyperactivity disorder: a controlled 10-year followup study. Psychol Med 2006;36:167-79. 14 Tremmery S, Buitelaar JK, Steyaert J, et al. The use of health care services and psychotropic medication in a community sample of 9-yearold schoolchildren with ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry 2007;16:327-36.
564
Huisarts Nu december 2008; 37(10)
17 March J, Silva S, Vitiello B. The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS): Methods and message at 12 weeks. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1393-403. 18 Vitiello B, Rohde P, Silva S, et al. Functioning and quality of life in the Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:1419-26.
