Hoge Gezondheidsraad
Activiteiten verslag
2011
Voorwoord Al meer dan 160 jaar levert de Hoge Gezondheidsraad onafhankelijke, kwalitatieve, onpartijdige en wetenschappelijke adviezen met als doel het garanderen van de volksgezondheid en een beter leefmilieu zowel nu als in de toekomst. Maar wie zijn de personen die de Hoge Gezondheidsraad draaiende houden? In dit activiteitenrapport gunnen we u een blik achter de schermen. Prof. Jean Nève, voorzitter van de Hoge Gezondheidsraad, heeft zijn diploma van apotheker behaald bij de Université Libre de Bruxelles. Zijn loopbaan was uitsluitend academisch van aard. Voor het ogenblik doceert hij farmacotherapie aan de studenten-apotheker. Hij is ook in het onderzoek werkzaam geweest, meer bepaald op het gebied van de spoorelementen (micronutriënten) en de natuurlijke of synthetische antioxidantia. Hij is thans deskundige in menselijke voeding en farmacotherapie.
André Pauwels, coördinator van de Hoge Gezondheidsraad, is ook apotheker van opleiding. Na een tweetal jaren in apotheken te hebben gewerkt, belandde hij bij de toenmalige Algemene Farmaceutische Inspectie waar hij na enkele omzwervingen het uiteindelijk geschopt heeft tot adviseur-generaal, hoofd van die dienst. Sinds eind 2004 bekommert hij zich om de dagelijkse werking van de Hoge Gezondheidsraad.
3 3
Prof. Nève, waarom bent u ondanks uw drukke agenda voorzitter geworden van de Raad? Prof. Nève: Als professor en deskundige lijkt het me belangrijk diensten aan de maatschappij te verlenen. In plaats van zich in een ivoren toren op te sluiten moet een professor zoveel mogelijk contact onderhouden met het leven van elke dag en van dichtbij de huidige ontwikkelingen in de wetenschap blijven volgen. Die rol van deskundige heeft me altijd sterk geboeid (ik ben sedert 1991 deskundige bij de HGR, maar ik ben ook een heel actief lid van de Kamer van Geneesmiddelen en de Transparantiecommissie). Ik waardeer het werk van de Raad ten zeerste omdat de aldaar behandelde onderwerpen een zeer ruim domein bestrijken. Werken bij de Raad verruimt de blik omdat men daardoor in innig contact blijft met de belangrijkste bekommernissen van de maatschappij. Onze Raad heeft ook het vermogen om grote beleidsbeslissingen inzake volksgezondheid nader te verklaren. Wat zijn jullie taken als voorzitter en als coördinator? Prof. Nève: Mijn taken zijn zeer verscheiden. Ik moet uiteraard alles voorbereiden en maandelijks het College voorzitten en dus van alle dossiers op de hoogte blijven en de besprekingen leiden om tot de zo gewaardeerde consensus te komen. Er zijn ook nog de tussentijdse vergaderingen van het Bureau waar er zaken i.v.m. de werking van de Raad besproken en een reeks problemen onderzocht worden. Mr. Pauwels: Vooral het Bureau is echt de motor van de Hoge Gezondheidsraad, naast de werkgroepen die de adviezen formuleren uiteraard. Het Bureau is een tweewekelijkse meeting waarbij de voorzitter, de vicevoorzitters en het secretariaat elkaar ontmoeten en waar besproken wordt welke richting de Raad moet uitgaan. Waar moeten we aandacht aan besteden? Wat speelt er zich af in de buitenwereld? Hoe kunnen we de Raad het beste aansturen? We hebben hier al een lange weg afgelegd: procedures op poten gezet, transparantie verhoogd, templates ingevoerd, een huisstijl gecreëerd, … Waar moet u op letten bij het uitoefenen van uw functie?
4
Mr. Pauwels: Waar we zeker rekening proberen mee te houden zijn de experten. Wij geven de experten meer werk en hebben meer kwaliteitseisen terwijl ze op zo goed als vrijwillige basis voor ons werken. Ook op het secretariaat moeten we het met steeds minder mensen doen. We proberen de mensen te blijven motiveren en hun werk te valoriseren.
Prof. Nève: De rol van een voorzitter bestaat immers niet alleen uit het vertegenwoordigen van de Raad; hij moet er ook voor zorgen dat alle actoren, van deskundigen tot wetenschappelijke of administratieve medewerkers even gemotiveerd blijven. Hij moet ook de verdediging van de Raad op zich nemen, met name wanneer diens onafhankelijkheid in vraag gesteld wordt. Wat zijn de belangrijkste realisaties geweest in 2011? Prof. Nève: Men heeft aan heel wat dossiers gewerkt waardoor het dus moeilijk is om die in een hiërarchisch verband te plaatsen. Ons lijvige verslag over gedragsstoornissen heeft bij de specialisten, het brede publiek en de media een ruime weerklank genoten. We hebben onze manier van werken ook verbeterd met aangepaste procedures, het beheer van belangenverklaringen, toch een erg moeilijke problematiek waarvoor vaak een grondige mentaliteitswijziging vereist is. Mr. Pauwels: De adviezen zijn uiteraard onze core business en onze reden van bestaan. Daar hebben wij dus ook in 2011 veel aandacht aan besteed. Daarnaast heeft de nieuwe communicatieverantwoordelijke hard gewerkt om onze naamsbekendheid te verhogen. De officiële start van EuSANH, een Europees samenwerkingsverband, was zeker ook een hoogtepunt. Wat wilt u de komende jaren nog realiseren? Prof. Nève: De nood aan onafhankelijke deskundigheid van hoog wetenschappelijk niveau blijft integraal bestaan. We hebben derhalve nood aan nieuwe toegewijde en competente deskundigen. Het instellen van twee prijzen voor jonge onderzoekers is één van de middelen om onze zichtbaarheid in de wetenschappelijke sector te verhogen en mede daardoor misschien toekomstige kandidaatdeskundigen aan te trekken. Wat me ook sterk bezighoudt, is de overdracht van bevoegdheden van het federale niveau naar de Gemeenschappen. We moeten de gefedereerde rechtsstructuren ervan overtuigen dat ze het moeilijk zonder waardevolle wetenschappelijke deskundigheid kunnen doen, zonder dewelke ze in een totale willekeur verzeild kunnen geraken. Mr. Pauwels: Ik zou meer overleg met de aanvrager willen inbouwen bij de opstart van een advies zodat we een vraag in al zijn facetten grondig kunnen beantwoorden. Daarnaast zouden we ook moeten nagaan of een problematiek al in een ander land onderzocht is en, zo ja, of dit toepasbaar is voor België. Een planning voor adviezen zou erg van pas komen hoewel dit in de praktijk momenteel moeilijk haalbaar is. We willen onze adviezen nog verbeteren door het toevoegen van MeSH-termen (classificatie van medisch-wetenschappelijke informatie). Zo zijn er nog tal van andere initiatieven die we de komende jaren willen realiseren.
5 5
Wat zal de taak van de HGR hierin zijn? Prof.Nève: Ik denk dat een nauwere samenwerking met onze partners noodzakelijk is. Een versterking van de synergieën zal iedereen tot voordeel strekken en het blikveld verruimen. De tijd dat ieder in zijn hoekje werkte, is allang voorbij. Gelet op zijn grote deskundigheid en specifieke kwaliteiten moet de Raad een belangrijke rol spelen bij het streven naar meer overleg en coördinatie alsook bij de noodzakelijke beoordeling terzake. Mr. Pauwels: De eerste stappen zijn al gezet door participatie in het nationale Health Research System en het Europese EuSANH. Daarnaast moeten we ons ook afvragen of we het aspect van bio-ethiek er niet meer bij moeten betrekken. Prof. Nève: Er is nog veel werk aan de winkel. Onze Raad is uiterst flexibel en beschikt over het vermogen om te evolueren en zich aan de behoeften van een steeds evoluerende maatschappij (en van een land dat gestadig op zoek is naar nieuwe doeltreffende werkingsstructuurvormen) aan te passen.
6
INHOUDSTAFEL 1. 2. 3. 4.
Voorwoord.................................................................................................. 3 Inleiding....................................................................................................... 8 Wie zijn wij?............................................................................................... 10 Realisaties in 2011 ................................................................................... 11
4.1. Work programme.............................................................................................. 11 4.2. EuSANH............................................................................................................... 11 4.3. Referentiecomité............................................................................................... 12 4.4. Communicatie................................................................................................... 13 4.5. Ganesha............................................................................................................. 14 4.6. Health Research System................................................................................... 14 4.7. Balanced ScoreCard........................................................................................ 15 4.8. Dringende adviezen ........................................................................................ 15 5. Doelstellingen voor 2012............................................................................ 18 5.1. Evidence based methodology (EBM)............................................................. 18 5.2. EuSANH............................................................................................................... 19 5.3. Belangenconflicten........................................................................................... 21 5.4. Communicatie................................................................................................... 22 5.5. Ganesha............................................................................................................. 22 5.6. Health Research System................................................................................... 23
6. Voorstelling van de domeinen en voornaamste adviezen uitgebracht in 2011........................................... 24
6.1. Geestelijke gezondheid.................................................................................... 25 6.2. Fysische agentia................................................................................................ 31 6.3. Chemische agentia.......................................................................................... 36 6.4. Voeding en gezondheid, voedselveiligheid inbegrepen............................ 41 6.5. Bloed en bloedderivaten................................................................................. 47 6.6. Cellen, weefsels en organen van menselijke en dierlijke oorsprong.......... 52 6.7. Vaccinatie.......................................................................................................... 61 6.8. Infectiebeheersing in de gezondheidszorg.................................................... 65 6.9. Cosmetologie en cosmetische toestellen...................................................... 70 6.10. Public Health Genomics................................................................................... 73 7. In cijfers........................................................................................................ 74 8. Structuur van de HGR................................................................................. 85 9. Contact....................................................................................................... 91
7 7
2. Inleiding Beste lezer, Het is mij een oprecht genoegen u dit vernieuwde activiteitenverslag te kunnen voorstellen. Reeds in vorige jaarverslagen werden een aantal aanpassingen doorgevoerd en ging de Hoge Gezondheidsraad (HGR) verder dan een korte samenvatting van de verstrekte adviezen. Zo kreeg u nieuws over de hervormingen, de nieuwe initiatieven, de geboekte resultaten, enz.; ook de lay-out werd al aangepakt. Met dit jaarrapport over 2011 lanceren we een echte visuele en redactionele vernieuwing: u krijgt uiteraard nog steeds de belangrijkste adviezen voorgesteld, maar daarnaast ook interviews met de voorzitters van de verschillende activiteitsdomeinen, foto’s, reacties van onze klanten, de media, … Hierdoor krijgt u een beter inzicht in de werkzaamheden van de Raad, de mensen achter de schermen en zou dit rapport vlotter leesbaar moeten zijn. Er is in 2011 weer heel wat gebeurd dat het vermelden waard is.
8
•
Vooreerst was er de succesvolle jaarvergadering in mei 2011. Zoals gewoonlijk had de Raad een eminent spreker te gast. Professor Pierre Bustany hield een wervelende toespraak over “Neuro-imagerie en welzijn: het subjectieve objectiveren”, waarbij de deelnemers inzage kregen in de interactie tussen verschillende gebieden in onze hersenen en allerlei zaken die zich o.a. in onze omgeving maar ook in ons lichaam afspelen.
Daarnaast werd de succesvolle formule van opsplitsing in werkgroepen van 2010 herhaald met wederom een aantal interessante suggesties voor adviesonderwerpen als resultaat. Een primeur was de aankondiging van een prijs van de HGR waarmee vanaf 2012 een bijzonder interessante doctoraatsthesis in één van de activiteitsdomeinen van de Raad zal worden beloond. Een tweede primeur was de overhandiging van het advies “Kinderen en jongeren: gedragsstoornissen in context” aan een aantal uitgenodigde politici. Dit advies kreeg heel wat aandacht in de pers en bij professionele gezondheidswerkers (zie verder).
•
Verder in dit verslag gaan we dieper in op het spanningsveld tussen belangen en -conflicten van experten en hun deelname aan adviesraden. De Raad heeft hier een aanpak ontwikkeld die als voorbeeld wordt beschouwd door andere instellingen en heeft dan ook heel wat interesse mogen ondervinden vanuit de media. Door de belangstelling die dit onderwerp krijgt, heeft de Raad beslist om belangenconflicten als thema te kiezen voor de jaarvergadering van 2012.
• Het Rekenhof heeft een audit uitgevoerd inzake het functioneren van een “Health Research System” in België. In 2011 heeft de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu overleg opgestart tussen de betrokken partners; de Raad werkt hieraan actief mee. • “Ganesha”, het toekomstig informaticaprogramma van de Raad dat moet instaan voor databeheer, workflow, opvolging, … van de adviezen van de Raad werd in 2011 opgestart. Een eerste deel van de onderliggende databank werd gerealiseerd. In 2012 zullen we hieraan verder werken. (zie verder) • De indiensttreding van een communicatieverantwoordelijke liet ook toe onze activiteiten op dat vlak gevoelig uit te breiden: een korte “news” voor elk advies, meer deelnames aan externe evenementen, organisatie van eigen evenementen, persberichten, persconferenties, ... U vindt meer daarover in de volgende pagina’s. Het tekort aan personeel van het secretariaat van de Raad, vooral op het vlak van de wetenschappelijke staf, blijft een uitdaging. Bijkomende interne wetenschappers die de uitwerking van de adviezen kunnen voorbereiden (o.a. literatuurstudie) voor de experten zou gunstig zijn voor de groei van de Hoge Gezondheidsraad. In de huidige economische context van besparingen lijkt dit echter weinig waarschijnlijk op korte termijn. Dit activiteitenverslag is zowel in gedrukte vorm als op de website van de Hoge Gezondheidsraad beschikbaar (www.hgr-css.be).
9 9
3. wie zijn wij? De Hoge Gezondheidsraad is het wetenschappelijk adviesorgaan van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (FOD VVVL). De Raad fungeert als link tussen de Belgische overheid en de wetenschappelijke wereld met betrekking tot alle domeinen die aan de volksgezondheid gerelateerd zijn.
Opdracht
Met het oog op de bescherming en de verbetering van de volksgezondheid brengt de Raad wetenschappelijke adviezen uit als leidraad voor beleidsmakers en gezondheidswerkers. Dankzij het netwerk van deskundigen en interne medewerkers zijn deze onpartijdige en onafhankelijke adviezen gebaseerd op een multidisciplinaire beoordeling van de huidige stand van de wetenschap. De Raad verstrekt zijn adviezen op verzoek of op eigen initiatief en maakt ze openbaar.
Visie
Inspelend op de actualiteit in de volksgezondheid ontwikkelt de Raad zich als een hoogstaand wetenschappelijk expertisecentrum. Overheid en gezondheidswerkers erkennen de Raad voor zijn kwaliteitsvolle bijdrage aan hun taken. In een stimulerende en respectvolle sfeer bouwen de deskundigen en het personeel de activiteiten verder uit en maken ze aan de buitenwereld bekend.
Waarden
Wetenschap – Deskundigheid – Kwaliteit – Onafhankelijkheid – Onpartijdigheid – Transparantie
10 De Hoge Gezondheidsraad waakt al meer dan 160 jaar over uw gezondheid!
4. Realisaties in 2011 Uit de lijst van verwezenlijkingen in 2011, vindt u hieronder een selectie van de belangrijkste.
4.1. Work Programme
In 2010 werd voor het eerst publiekelijk een werkprogramma van de Raad onder brochurevorm bekendgemaakt. Voor 2011 is dit opnieuw het geval; het programma is meer in detail uitgewerkt en voor ieder advies zijn MeSH-termen (medical subject headings) opgenomen. Het gebruik van MeSH-termen laat toe om wetenschappelijke informatie eenduidig te klassificeren. Dit werk programma zal, tezamen met de werkprogramma’s van de andere leden van het Belgische Health Research System in een gezamenlijk overzicht worden ondergebracht zodat overlapping wordt vermeden en samenwerking wordt gestimuleerd (zie 4.6. Health Research System). Ook binnen het kader van EuSANH (zie 4.2. EuSANH) dient dit werkprogramma als basis voor het opzetten van gezamenlijke initiatieven.
4.2. EuSANH
Op 1 februari 2009 ging het driejarig project EuSANH-ISA (European Science Advisory Network for Health - Improving Science Advice for Health) officieel van start. Met steun van de Europese Commissie trachten zes lidstaten – België, Nederland, Polen, Roemenië, Spanje en Zweden – een Europese netwerkstructuur uit te bouwen met als hoofddoel de beleidsinstanties die verantwoordelijk zijn voor de volksgezondheid, te adviseren op wetenschappelijke basis. Daarbij komen o.a. aan bod: • het verbeteren van de kwaliteit en de doeltreffendheid van wetenschappelijk advies, zowel op nationaal als op Europees niveau; • het bundelen van de beste expertise uit Europa; • het formuleren van aanbevelingen voor een evidence-based gezondheidsbeleid; • het identificeren van kennislacunes voor verder onderzoek; • het bundelen van middelen, het vermijden van overlapping. Op 17 oktober 2011 was het zover: het project was afgewerkt en de echte EuSANH structuur kon opstarten. Er traden 17 gezondheidsraden uit verschillende Europese lidstaten toe, waaronder de HGR, het KCE (Federaal Kenniscentrum van de Gezondheidszorg) en het WIV (Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid) uit België. Het eerste land dat het voorzitterschap op zich neemt, is Nederland (Prof. L. Gunning). De HGR, vertegenwoordigd door voorzitter prof. J. Nève, werd verkozen in de Executive Board, samen met Nederland, Spanje en Finland. De volgende stap is een aantal samenwerkingsverbanden lanceren. (zie 5.2. EuSANH).
11 11
4.3. Referentiecomité
Er is al 2 jaar een ware revolutie aan de gang op het vlak van het gezondheidsbeleid. Na onder andere de discussies rond de adviezen over de H1N1-griep van de WGO en het schandaal rond Mediator in Frankrijk is de aandacht van het publiek en de media gericht op de belangenconflicten van wetenschappelijke deskundigen. De burger en de politieke wereld eisen meer dan ooit een onafhankelijke expertise, transparantie en onpartijdigheid. De HGR erkent deze uitdagingen en bevestigt vandaag opnieuw het grote belang van deze waarden. Een procedure werd ontwikkeld om de onafhankelijkheid van het wetenschappelijke advies dat een wegwijzer voor de politieke besluitvorming vormt zo goed mogelijk te waarborgen. De belangenverklaringen en het Referentiecomité Centraal staat ongetwijfeld de algemene belangenverklaring die elk benoemd of uitgenodigd deskundige moet invullen, of hij nu permanent of eenmalig lid is van de werkvergadering. Voor elk afzonderlijk dossier wordt er bovendien een ad-hocverklaring gevraagd zodat de deskundige banden kan aangeven die niet in de algemene verklaring werden opgenomen en/of nauw verband houden met een specifiek dossier. Deze belangenverklaringen worden door de voorzitter van de werkgroep beoordeeld, maar ook door het “Referentiecomité” van de HGR. Het Comité doet aanbevelingen aan het College en het Bureau en is samengesteld uit eredeskundigen die de structuur en de domeinen van de Raad goed kennen, een vertegenwoordiger van het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek en een jurist van de FOD. De voorzitter van het Referentiecomité neemt indien nodig contact op met de voorzitter van de werkgroep om de besluiten van het Comité te bespreken en de nodige maatregelen te treffen. Dit instrument om de mogelijke belangenconflicten te beheren zou echter niet volstaan, indien er geen veel algemener kader zou zijn waarbinnen de onafhankelijkheid van de expertise wordt gewaarborgd.
12
Werkgroepen en methodologie Wanneer een nieuwe aanvraag bij de Raad wordt ingediend of bij het opstarten van een project op eigen initiatief, streeft de HGR ernaar om een multidisciplinaire werkgroep samen te stellen met deskundigen van verschillende universiteiten met complementaire expertises. Steeds vaker doet het Referentiecomité van de HGR al aanbevelingen over de in acht te nemen punten omtrent mogelijke belangenconflicten nog voor de groep is samengesteld. Bij het effectief samenstellen van de groep gaat het secretariaat na of het over alle algemene verklaringen beschikt. De ad-hocverklaringen die op de eerste vergadering worden ingevuld, moeten door de voorzitter van de groep worden nagezien. Bovendien heeft elke vergadering een specifiek agendapunt over de belangenverklaring en de plicht tot vertrouwelijkheid van de deskundigen.
In de eerste weken na de start van de werkroep wordt er eveneens een beroep op het Referentiecomité gedaan om zich over mogelijke belangenconflicten van groepsleden uit te spreken. Vervolgens is het de methodologie van de HGR om het advies hoofdzakelijk op wetenschappelijke bewijzen te baseren (literatuuroverzicht, argumentatie, referenties), waardoor het risico op een conflict kleiner wordt ten opzichte van een advies dat volledig op het oordeel van deskundigen steunt. Goedkeuring, herlezing en validatie Zodra het advies in de werkgroep is uitgewerkt, keuren de deskundigen van die groep het goed. In de goedkeuringsmail kunnen opnieuw eventuele belangen worden aangegeven. Deze procedure lijkt misschien redundant, maar heeft toch haar belang voor projecten van lange duur die meerdere maanden of zelfs meerdere jaren in beslag kunnen nemen. Het advies gaat daarna naar een intern leescomité dat zich hoofdzakelijk over de vorm uitspreekt. Er wordt nagegaan of de Raad over alle belangenverklaringen beschikt en er vindt een bespreking plaats over de belangen en of de groep evenwichtig is samengesteld. Als geoordeeld wordt dat er expertises ontbreken of dat er belangen zijn die zwaarder kunnen doorwegen in de groep, wordt er voorgesteld om het advies door te verwijzen naar de permanente groep van het domein of naar interne of externe reviewers. Het binnen de werkgroep uitgewerkte en goedgekeurde advies dat door het leescomité en in voorkomend geval door externe deskundigen werd nagekeken, wordt ter validatie aan het College voorgelegd. Het College is samengesteld uit deskundigen die niet aan het advies hebben meegewerkt en is multidisciplinair, wat nogmaals voor een andere benadering van het advies zorgt. De adviezen en de mogelijke belangenconflicten worden besproken en er worden voorstellen ter verbetering gedaan. Naargelang de besprekingen wordt het advies aangepast, herzien of gepeerreviewed, vooraleer het gevalideerd en verspreid wordt. Op het einde van elk advies wordt de Raad en zijn methodologie voorgesteld en wordt er o.a. aangegeven hoe de belangenconflicten worden beheerd.
4.4. Communicatie
De positie van communicatieverantwoordelijke werd medio 2011 uiteindelijk definitief ingevuld. Na het vertrek van de vorige communicator werden de taken zo goed als mogelijk opgevangen door tijdelijke medewerkers maar niettemin liep hierdoor een achterstand op. De komst van de nieuwe communicatieverantwoordelijke werd dan ook warm onthaald. Na het inhalen van de achterstand konden we eindelijk starten met nieuwe ambitieuze plannen.
13 13
De HGR adviezen worden steeds verspreid naar de doelgroepen. Andere geïnteresseerden konden zich nu ook op de mailinglijst plaatsen om direct een mail te ontvangen wanneer een nieuw advies gepubliceerd is. Bovendien werd er een maandelijks overzicht verspreid van de gepubliceerde adviezen. Extra aandacht werd besteed aan de media en de relatie met de pers. Om het werk van de experten verder te valoriseren, werden op regelmatige basis persberichten verspreid en persconferenties gehouden. Hier werd gretig op ingepikt door de media waardoor de naamsbekendheid van de Hoge Gezondheidsraad verbeterde. Daarnaast hield de HGR zich meer bezig met evenementen: zowel vertegenwoordiging op bestaande beurzen en symposia als de organisatie van eigen evenementen zoals de studiedag “Jongeren in troebel water?”. (zie 6.1.1. Kinderen en jongen: gedragsstoornissen in context)
4.5. Ganesha
In 2011 kreeg de Raad een aantal dagen de beschikking over een consultant die een deel van het project “Ganesha” heeft kunnen realiseren. Ganesha is het toekomstig informaticaprogramma van de Raad dat moet instaan voor databeheer, workflow, opvolging, … van de adviezen van de Raad. Onder andere de belangenverklaringen kunnen nu worden beheerd binnen de database. Het werk is echter verre van beëindigd, er is zeker nog eens evenveel tijd nodig om alle vragen in het programma onder te brengen opdat Ganesha op zijn minst als databank van de HGR zou kunnen functioneren.
4.6. Health Research System
Begin 2010 voltooide het Rekenhof een audit van de FOD VVVL, het KCE, het WIV, het RIZIV en de HGR inzake hun functioneren als een “Health Research System” voor België. Volgens de WGO (WereldGezondheidsOrganisatie) moet een gezondheidsbeleid gebaseerd zijn op betrouwbare wetenschappelijke bewijzen; daartoe dient ieder land over een systeem te beschikken voor onderzoek inzake gezondheid dat instaat voor het optimaal verwerven, verzamelen, behandelen en uitbaten van de wetenschappelijke kennis inzake gezondheid en gezondheidszorgen.
14
Qua inspanningen die iedere dienst afzonderlijk leverde, was deze evaluatie positief. Wat echter ontbrak was een gezamenlijke visie, aansturing en gestructureerde samenwerking. Het is evident dat de langdurige regeringsvorming de zaken niet versneld heeft, maar in de loop van 2011 startte, onder het leiderschap van de FOD VVVL en op aandringen van de HGR, toch overleg op tussen de 5 betrokken instellingen.
De eerste nood bestaat in het opstellen van een overzicht van de werkprogramma’s zodat prioriteiten vastgelegd, overlap vermeden en samenwerking ingesteld kunnen worden. Dit kan op basis van een eenvoudig programma waarbij ieders projecten in een gedeelde en door iedereen consulteerbare tabel worden samengebracht, de POP-tabel (Planned and Ongoing projects). Het KCE stelt dit systeem, afkomstig uit EuNetHTA (European Network for Health Technology Assessment), ter beschikking.
4.7. Balanced ScoreCard
De reflectie die gemaakt is om de Balanced ScoreCard (systeem om prestaties te meten) op te stellen is de basis geworden van de HGR strategie. De belangrijkste pijlers zijn:
• • • •
kwaliteit door middel van expertise communicatie om het werk beter te valoriseren en de naamsbekendheid te verhogen procedures om eenduidige afspraken te maken transparantie van de werking bv. het beheer van belangenverklaringen
4.8. Dringende adviezen
Bij een mogelijke bedreiging voor de volksgezondheid ontvangt de Hoge Gezondheidsraad soms dringende vragen. In deze gevallen wordt er afgeweken van de normale procedure en legt de HGR een grote flexibiliteit aan de dag. Een vlotte organisatie zorgt ervoor dat het mogelijk is om op zeer korte tijd resultaten te leveren in de vorm van een kort advies of een brief. Hieronder vindt u enkele voorbeelden van dringende adviezen. m Mazelen Naar aanleiding van een sterke toename van het aantal gevallen van mazelen in de eerste 5 maanden van 2011, herinnerde de Raad de artsen met een dringend advies en persbericht aan de richtlijnen voor vaccinatie tegen mazelen.
Ook in andere Europese landen werd een stijging van het aantal gevallen van mazelen waargenomen. Bij de overgrote meerderheid van de mazelengevallen ging het over niet-gevaccineerde kinderen of volwassenen of over kinderen jonger dan 12 maanden (i.e. vóór de leeftijd van de eerste vaccinatie met het MBR vaccin). Aan de artsen werd dan ook gevraagd extra waakzaam te zijn voor verdachte symptomen en ze werden herinnerd aan de meldingsplicht voor mazelen. Het vaccinatieschema werd opnieuw onder de aandacht gebracht met extra focus op inhaalvaccinatie van niet-gevaccineerde individuen en vaccinatie van kinderen jonger dan 12 maanden die naar een gebied met verhoogd risico zouden reizen.
15 15
m Ethyleenoxyde (HGR 8799) Naar aanleiding van een artikel verschenen in de Franse pers en op 18 november 2011 overgenomen door de Belgische media, vroeg mevrouw de minister Onkelinx de Hoge Gezondheidsraad een dringend advies met betrekking tot de sterilisatie met ethyleenoxide van zuigflessen en spenen voor éénmalig gebruik voor prematuren.
De Hoge Gezondheidsraad oordeelde dat het risico op latere gezondheidsschade door de aanwezigheid van kleine hoeveelheden ethyleenoxide in zuigflessen en fopspenen wellicht zeer beperkt is. De mogelijke alternatieven, namelijk gammastraling en stoomsterilisatie, waren niet geschikt om deze flessen te steriliseren vanwege het gebruikte materiaal (polypropyleen). Bacteriologisch zuiver materieel kan als voldoende beschouwd worden (desinfectie met ontsmettingsmiddelen volgens de normen voor voedselveiligheid), de melkpoeders die worden gebruikt zijn immers zelf niet steriel. Hergebruik van deze flessen en spenen is in elk geval niet aangewezen voor gebruik bij prematuren.
De Hoge Gezondheidsraad raadde ook aan dat op termijn aan de industrie moet worden gevraagd andere materialen en andere technieken voor te stellen en de nodige bewijzen voor te leggen voor de geschiktheid en zuiverheid ervan. m XMRV-virus (HGR 8692) Het ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) bracht een rapport uit inzake de risico’s van het XMRV- virus voor bloeddonaties. De Beleidscel van minister Onkelinx vroeg hierover een snel advies van de HGR. Om hieraan gevolg te kunnen geven werd de vraag behandeld als een “open consultation” en kon snel een antwoord worden verstrekt, in afwachting dat het in behandeling zijnde uitgebreider advies zijn normale weg volgde.
16
Uit de bestaande gegevens bleek dat het virus een menselijke creatie zou zijn door onzuivere manipulaties in het labo. Er zijn geen bewijzen te vinden dat het virus een rol speelt bij het Chronisch VermoeidheidsSyndroom of prostaatkanker. De resultaten van eerdere proeven konden niet worden herhaald. Bij gebrek aan bewijzen dienen er dan ook geen wijzigingen te worden aangebracht in het beleid inzake bloeddonaties in ons land.
m Carbapenemase producerende enterobacteriën (HGR 8791) Omwille van het stijgend aantal gevallen aan carbapenemase producerende entero bacteriën (CPE) werd de Raad om een dringend advies gevraagd door mevrouw de minister Onkelinx. Na eerdere sporadische gevallen werd sinds begin 2011 een stijging vastgesteld van het voorkomen van een aantal gram negatieve aan carbapenem resistente enterobacteriën.
De carbapenem-antibiotica zijn de laatste nog werkzame stoffen tegen gram negatieve multiresistente hospitaalkiemen. Deze CPE verspreiden zich bovendien gemakkelijk en infecties ermee kennen vaak een dodelijke afloop. Daarenboven zijn ze moeilijk te identificeren en zijn ze onvoldoende gekend in de ziekenhuizen.
In het advies werden concrete actiepunten voorgesteld aan ziekenhuishygiënisten en epidemiologen. Deze acties spitsen zich toe op 3 stappen: • vaststellen van de aanwezigheid van dergelijke bacteriën in het ziekenhuis • hoe reageren op het eerste vastgestelde geval teneinde verdere overdracht te stoppen • wat te doen als toch nieuwe gevallen worden vastgesteld (outbreak) Daarnaast beval de Raad ook aan om een gecentraliseerd registratiesysteem op te zetten en verder wetenschappelijk onderzoek uit te voeren naar deze kiemen.
Dit advies vormde de basis van een omzendbrief aan de ziekenhuizen waar de comités voor hygiëne van de ziekenhuizen wettelijk verplicht zijn deze aanbevelingen toe te passen. In tweede instantie werd de Raad ook verzocht een breder advies op te stellen inzake de problematiek van antibioticaresistente ziekenhuiskiemen in het algemeen. Deze problematiek past volledig in het project op eigen initiatief “Multi Drug Resistente Organismes” (MRDO’s) dat begin 2012 van start zal gaan.
17 17
5. Doelstellingen 2012 We blikken met een tevreden gevoel terug op 2011. Maar ook in 2012 staan er ambitieuze projecten op de agenda ondanks de huidige economische context. De grootste uitdaging zal zijn om creatief voor de dag te komen zodat we meer kunnen doen met minder middelen.
5.1. Evidence Based Methodology (EBM) Ons eerste doel bestaat erin om een politiek besluitvormingsproces gebaseerd op bewijzen (Evidence Based Health Policy - EBHP) in een netwerk van wetenschappelijke adviesorganen of Health Research System (HRS) te ondersteunen. De Raad heeft de heer Fabrice Peeters, coördinator van het wetenschappelijk secretariaat, verzocht een rapport op te maken met als belangrijkste doel een voorstel uit te werken van “Strategisch plan voor een geleidelijke implementatie van een aangepaste methodologie van Evidence Based Medicine in een wetenschappelijk adviesrapport voor het voeren van een gezondheidsbeleid”. Op grond van de EuSANH- en HGR- methodologieën, vergeleken met twee andere wetenschappelijke instellingen, te weten het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en het Federale kenniscentrum (KCE), onderscheidt het rapport 8 sleutelfasen voor het uitwerken van een advies of Scientific Policy Advisory Report (SPAR): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
VASTSTELLING VAN HET BELEIDSKADER & WETENSCHAPPELIJKE ONTVANKELIJKHEID PLANNING & KEUZE VAN HET ADVIESTYPE – flexibiliteit en maximumimpact KEUZE VAN DE VOORZITTER EN DE DESKUNDIGENGROEP – belangenconflicten SYSTEMATISCH ONDERZOEK & WETENSCHAPPELIJKE CONCLUSIES FORMULERING VAN DE AANBEVELINGEN – gradatie en bewijsniveau WETENSCHAPPELIJKE PEER REVIEW PUBLICATIE EVALUATIE VAN DE IMPACT
Om die fasen te optimaliseren en geleidelijk een aangepaste EBM-methodologie voor de HGR te implementeren, besluit het rapport het volgende: 18
1. De HGR moet dus samen met zijn partners van het HRS zijn opdracht constant opnieuw bepalen en een langetermijnvisie uitwerken om in nauwe samenwerking met de beleids wereld op transparante wijze zijn prioriteiten te stellen.
2. Ter verbetering van zijn methodologie moet er een bijzondere aandacht geschonken worden aan de voorbereidingsfase van adviezen en projecten: prioriteiten stellen, duidelijke en ondubbelzinnige wetenschappelijke vragen stellen, samenstelling van de deskundigengroepen, planning van de adviezen in onderling overleg, enz. 3. Stelselmatige literatuuroverzichten, een duidelijk onderscheid tussen wetenschappelijke conclusies en aanbevelingen en de gradatie van de aanbevelingen op basis van het bewijsniveau, waarbij ook rekening gehouden wordt met andere dan wetenschappelijke aspecten, zijn mogelijke items ter verbetering van de huidige HGR-methodologie. 4. De organisatie van een peer-reviewfase en de precieze evaluatie van de impact van de aanbevelingen moeten in de toekomst geïmplementeerd worden. 5. De zoektocht naar bijkomende financiële middelen, de geleidelijke vermindering van de werklast van het wetenschappelijk secretariaat, een bijzondere aandacht voor de communicatie- en vertalingssector alsmede de vergoeding van de deskundigen voor die belangrijke kwaliteitseisen zijn de strategische krachtlijnen om die implementatie geleidelijk en niet te bruusk uit te voeren. De HGR heeft een verleden, een deskundigheidsniveau, een goede naam en een wettelijke verantwoordelijkheid, en kent een gunstige evolutie in verschillende gebieden, met name wat de algemene kwaliteit van zijn adviezen betreft. De toekomstige strategische doelstellingen mogen dus in geen geval de verworvenheden van de instelling schaden of verminderen, meer bepaald wat zijn wetenschappelijke reputatie, flexibiliteit, timing, deelneming, gemotiveerdheid en onafhankelijkheid van deskundigen en de gemotiveerdheid van zijn team wetenschappelijke medewerkers betreft. De gemotiveerdheid en de beschikbaarheid behouden van deskundigen en wetenschappelijk medewerkers bij geleidelijk stijgende kwaliteitseisen via een eengemaakte en aangepaste EBM-methodologie, is dus een uitdaging voor ons allen.
5.2. EuSANH In de loop van 2011 herzag de FOD VVVL, waarvan de Hoge Gezondheidsraad afhangt, zijn managementplan en grote strategische doelstellingen. U vindt hieronder enkele van die doelstellingen: 2. De FOD streeft na een netwerkorganisatie te zijn die werkt op basis van de principes van duurzame ontwikkeling die zich kenmerkt door flexibiliteit, klantgerichtheid en efficiëntie.
19 19
5. De FOD streeft na om een wetenschappelijk gefundeerd geïntegreerd VVVL-beleid voor te bereiden gestoeld op wetenschappelijk onderzoek en adequaat gegevensbeheer. 7. De FOD streeft na de Belgische VVVL-belangen op internationaal vlak actief te dienen. Binnen onze FOD zijn er in feite weinig andere diensten die zich zo perfect kunnen aansluiten bij deze doelstellingen dan de HGR: 2. De HGR is het voorbeeld van een netwerkorganisatie; er bestaat alleen een klein, intern secretariaat met als enig doel het netwerk te organiseren en de werking ervan te faciliteren. 5. Het aanleveren van de wetenschappelijke fundamenten voor het beleid van de FOD is exact de bestaansreden van de HGR. 7. Door participatie in internationale netwerken zoals EuSANH komt de Hoge Gezondheidsraad ook aan deze doelstelling tegemoet. Internationale beleidscoördinatie, gezondheidsstrategie en representatie verwijzen letterlijk naar participatie binnen internationale netwerken en deelname aan internationale projecten zoals EuSANH en EFSA (European Food Safety Authority). Bovendien geven deze doelstellingen en het beleid binnen de HGR een duidelijke richting aan, die overeenkomt met het advies van het Rekenhof, m.n. dat er nood is aan coördinatie binnen het landschap. De HGR zal in 2012 dan ook trachten actief te participeren aan één of meer samenwerkingsprojecten binnen EuSANH, hetzij onder vorm van bilaterale samenwerking, hetzij onder vorm van een participatie in een breder internationaal kader zoals Joint Actions, Joint Programming Initiatives, …. Naargelang de mogelijkheden die zich stellen denken we hierbij aan geestelijke gezondheid, vaccinatie, multidrug resistente organismes, gezond ouder worden, voeding, … Daarnaast zal de HGR, als lid van de Executive Board, zich inzetten voor een goede sturing van EuSANH en met name voor het introduceren en informatiseren (in samenwerking met de ICT-diensten van de FOD) van de POP-planning (Planned and Ongoing Projects), de basis voor iedere samenwerking. Zoals reeds gezegd zal in de loop van 2012 een eerste resultaat worden voorgesteld: het advies over leukemie en kinderen, opgesteld door de Gezondheidsraad van Nederland en de HGR. 20
5.3. Belangenconflicten Na een jaar in werking kunnen er conclusies worden getrokken en heeft het Referentiecomité de basis voor de toekomst gelegd. Buiten de algemene opdracht om de mogelijke belangenconflicten van de deskundigen te beoordelen, hoopt het Comité het huidige verklaringsformulier te vereenvoudigen. Er werd echter vastgesteld dat de deskundigen die zich voor de HGR inzetten vaak ook in talrijke andere commissies in België zetelen. Op federaal niveau denkt men aan de andere commissies van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, aan het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering), aan het FAGG (Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten), aan het WIV (Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid), aan het KCE (Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg), enz. Een gemeenschappelijk formulier voor de verschillende instellingen via het overlegplatform HRS (Health Research System) zou interessant zijn. Tot dan blijft de huidige verklaring in gebruik. De HGR zou de aanzet kunnen geven tot overleg. Een ander belangrijk perspectief van het Referentiecomité en het Bureau van de HGR is de verklaringen van de deskundigen openbaar te maken en ze op de website te publiceren. Deze praktijk vindt geleidelijk aan ingang bij de internationale organisaties, maar naar men weet is er geen enkele Belgische instelling die dit toepast. Het zou een sterk signaal zijn van onze bereidheid tot transparantie naar de wetenschappelijke gemeenschap, de politieke beleidsmakers en de burgers. Dit initiatief zou de wet op de openbaarheid van bestuur volgen, die bepaalt dat alle bestuursdocumenten, waaronder de belangenverklaringen, openbare documenten zijn. In 2011 suggereerde het Referentiecomité meermaals dat er in de adviezen van de HGR zelf transparantie moet zijn over de verklaarde banden, naar het model van wat al bij artikels in wetenschappelijke tijdschriften wordt toegepast. In 2011 waren de geesten nog niet rijp, maar het doel is om binnenkort de belangen van de deskundigen die aan het advies hebben deelgenomen in de gepubliceerde tekst bekend te maken.
Besluit
De rol van het Referentiecomité bestaat er natuurlijk in de situaties te beoordelen waar er een risico is van belangenconflicten, maar het heeft ook de taak om voor een mentaliteitswijziging bij de deskundigen te zorgen, via adviezen en aanbevelingen aan het Bureau en het College, en via de persoonlijke besprekingen tussen de voorzitter van het Comité en de verschillende belangrijke deskundigen van de Raad.
21 21
5.4. Communicatie De krijtlijnen van het nieuwe communicatiebeleid worden verder uitgedacht en besproken in het rapport “Het opstellen van een strategish communicatieplan in het kader van een nieuw communicatiebeleid bij de Hoge Gezondheidsraad” dat midden 2012 klaar zal zijn. Naast het verder uitwerken van de bestaande communicatieacties, zal het opfrissen van de HGR website het belangrijkste project worden. De website is immers de plaats bij uitstek waar geïnteresseerden informatie kunnen inwinnen over onze adviezen. Tevens willen we voor de website het HON-certificaat (standaard voor betrouwbare informatie over gezondheid) bekomen. Het opbouwen van een databank met up-to-date gegevens van verschillende doelgroepen moet een vereenvoudiging teweegbrengen voor het verspreiden van adviezen naar de juiste doelgroepen. Daarnaast zal er meer samengewerkt worden met beroepsverenigingen om het doelpubliek ook via deze kanalen te kunnen bereiken. In het kader van transparantie zal er aan het maandelijks overzicht van de gepubliceerde adviezen een lijst worden toegevoegd met de gevalideerde adviezen, de lopende adviezen en de nieuwe adviesaanvragen. Er staan al verschillende evenementen op het programma voor 2012: de expert meeting “Evidence-based transfusion medicine” in april, de jaarlijkse Algemene Vergadering met als thema “Expertise en onafhankelijkheid: een moeilijk evenwicht?” in mei en een symposium over vaccinatie in november.
5.5. Ganesha
22
De FOD VVVL is gestart met MS Sharepoint, een programma met een aantal mogelijkheden zoals documentbeheer, teleconferentie, organiseren van vergaderingen, … die echt op het lijf van de Raad geschreven zijn. Het zal nog meerdere maanden duren vooraleer de ICTdiensten zo ver zijn dat ook de verzuchtingen van de HGR in aanmerking kunnen genomen worden maar de Raad stelt zich tot doel om Ganesha als prioritair project onder Sharepoint te laten aanvaarden in 2012.
5.6. Health Research System Het is de ambitie van de Raad om binnen de groep die werkt aan het Health Research System een actieve rol te spelen en daarbij de belangen van de gebieden inzake volksgezondheid waarbij de Raad betrokken is, te verdedigen. De Raad dient ook zijn plaats te vinden binnen het aangekondigde “Instituut van de Toekomst” en zal zich ook inzetten voor het tot leven brengen van de POP-tool (Planned and Ongoing Projects-tool dat toelaat de werkprogramma’s van verschillende entiteiten te vergelijken en eventueel samenwerkingen te stimuleren). Daarenboven zal de Raad streven naar een gemeenschappelijke aangifte van de belangen van de experten doorheen de verschillende instellingen.
23 23
6. Voorstelling van de domeinen en voornaamste adviezen uitgebracht in 2011 De Hoge Gezondheidsraad is bevoegd voor alles wat de volksgezondheid aanbelangt, in het bijzonder voor de volgende domeinen: • Geestelijke gezondheid gedrag, verslaving, psychosociale factoren in de volksgezondheid, opleiding van beroepsmensen, psychotherapie, enz. • Fysische omgevingsfactoren ioniserende straling, niet-ioniserende straling, geluid, enz. • Chemische omgevingsfactoren chemische agentia, polluenten, biociden en pesticiden, enz. • Voeding en gezondheid, voedselveiligheid inbegrepen novel foods, voedingssupplementen, voedingsaanbevelingen, microbiologie van de voeding, enz.
• Bloed en bloedderivaten
• Cellen, weefsels en organen van menselijke en dierlijke oorsprong
• Infectiebeheersing tijdens de verzorging
• Vaccinatie
• Cosmetologie en cosmetische toestellen, met inbegrip van esthetische heelkunde
24
• Public Health Genomics
6.1. Geestelijke gezondheid en psychosociale factoren
Isidore Pelc is professor emeritus Medische psychologie en Psychiatrie aan de ULB. Hij heeft een welgevulde academische loopbaan achter de rug: onderwijs, onderzoek, ontwikkelingssamenwerking, zorgbeleid enz. In mei 68 deed hij te Parijs mee met de antipsychiatrie beweging waar de nadruk werd gelegd op het belang van de psychologische en sociale factoren. Hij is een vurig voorvechter van het biopsychosociale model. Hij heeft de leerstoel voor Medische Psychologie bekleed en was in het CHU Brugmann diensthoofd Psychiatrie en Medische Psychologie. In 2011 heeft Prof. Pelc zijn voorzittershamer van het domein “Geestelijke gezondheid en psychosociale factoren”, een afdeling die hij op vraag van de toenmalige minister van Volksgezondheid zelf nog opgericht heeft, overgegeven aan prof. Jacques De Mol. De Hoge Raad dankt u eerst en vooral voor uw betrokkenheid bij en uw bijdrage aan zijn activiteiten al die jaren. Hoe hebt u de Raad leren kennen? Ik heb altijd getracht om de beleidsmensen te informeren en de belangrijke dossiers te bespoedigen. Minister Jacques Santkin heeft eens een parlementaire vraag over drugs gekregen. Hij heeft me toen verzocht om een rapport op te maken maar het was vanzelfsprekend dat er ook andere dossiers noodzakelijk waren. Aangezien de Raad toentertijd niet over een afdeling geestelijke gezondheid beschikte, heeft hij me verzocht er één op te richten, een verzoek waarop ik volmondig ja gezegd heb.
25 25
Waarom werkt u voor de Raad? De opdracht van een universiteitsprofessor is drieërlei: onderwijzen, onderzoeken en kennis verspreiden onder het brede publiek oftewel diensten bewijzen aan de maatschappij. Wat zijn uw belangrijkste taken? Voor mij is het volgende heel belangrijk: • een goed contact te onderhouden met alle medewerkers, en dan vooral nog met het secretariaat; • didactisch te handelen; • de deskundigen te motiveren. Waarom is dit domein zo belangrijk? Net de subjectieve perceptie van een persoon conditioneert zijn hele leven, zijn gedachten, zijn acties. Vooral hun indrukken daarbij zijn fundamenteel. Niet enkel de wetenschappelijke gegevens op zich maar ook de wijze waarop men de zaken voorstelt, de psychologische factor, is belangrijk. Men ontdekt thans dat vreugde en plezier de productie van endorfines stimuleert, wat een hele reeks stoornissen kan corrigeren. Geluk en welbehagen zijn op zich dus al therapeutisch. Met welke zaken dient er bij de uitwerking van een advies rekening te worden gehouden? Men moet trachten mensen van verschillende vakrichtingen en praktijken rond de tafel te krijgen; men mag zich dus zeker niet tot wetenschapsmensen van één vakrichting beperken. Hoe ziet u dit domein evolueren? Wat zal de rol van de Raad hierin zijn? In dit domein zullen vooral de neurowetenschappen een grote opgang kennen. Dat wil zeggen dat men dankzij de medische beeldvorming en de genetica een hele reeks begrippen in de geestelijke gezondheid zal kunnen valideren, objectief zal kunnen voorstellen, terwijl dat voorheen enkel op klinische basis mogelijk was/is.
26
Wat wenst u uw opvolger mee te geven? Ik ken prof. Jacques De Mol heel goed; bovenop zijn competenties beschikt hij als mens nog over een aantal andere eigenschappen. Ik zou hem willen zeggen: doe voort zoals je altijd al gedaan hebt: voor iedereen een luisterend oor zijn en trachten de zin, de essentie te begrijpen van wat elke beroepsmens voorstaat. Mijn devies is altijd geweest: “In order to untie the knots, let’s preserve strong ties”.
6.1.1. Kinderen en jongen: gedragsstoornissen in context (HGR 8325) De Hoge Gezondheidsraad onderzoekt een fenomeen van a tot z en formuleert aanbevelingen die duurzaam en effectief zijn. Biologische, psychologische en omgevingsfactoren Uit internationaal onderzoek blijkt dat zo’n 2 % van de kinderen en 3 à 9 % van de jongeren aan gedragsstoornissen lijdt. Deze stoornissen zijn vaak de uiterlijk zichtbare tekenen van veel minder zichtbare onderliggende problemen. Kinderen en adolescenten kunnen inderdaad gestoord worden in hun ontwikkeling door biologische (bv. genetisch), psychologische (bv. zelfbeeld) alsook omgevingsfactoren (bv. straatcultuur). Het advies bevat een gedetailleerde beschrijving van al deze factoren en besteedt daarbij bijzondere aandacht aan de gezins- en schoolomgeving omdat precies in die context de gedragsstoornissen zich het vaakst manifesteren. De neuroplasticiteit Gelukkig bestaat er, als gevolg van neuroplasticiteit, een groot potentieel tot verandering in de ontwikkelingsstadia. De HGR benadrukt daarom het belang van zo snel mogelijk de risicofactoren en de beschermingsmiddelen te identificeren en in te grijpen om zo een grotere veerkracht te bevorderen in moeilijke tijden. Het biedt dus mogelijkheden voor de diagnose en evaluatie van deze aandoeningen, die altijd in een biopsychosociaal model moet gebeuren. De HGR beschrijft ook andere aandoeningen die geassocieerd kunnen worden met een gedragsstoornis, en die een invloed hebben op de beschikbare middelen om om te gaan met die problemen. Het is pas als men rekening houdt met al deze risico- en beschermingsfactoren dat men geschikte interventies kan invoeren. Preventie- en interventiemaatregelen Daarnaast geeft de HGR een reeks maatregelen voor de preventie van en interventie bij gedragsstoornissen. Hierbij benadrukt de Raad dat de preventie op een zo vroeg mogelijke leeftijd moet gebeuren. Dit kan door reeds tijdens de prilste kinderjaren aandacht te besteden aan het welzijn van het kind en zijn familie en door kinderen en jongeren die het risico lopen op de ontwikkeling van gedragsstoornissen nauwlettend op te volgen. De school speelt hierin een primordiale rol omdat zij bij de jongeren de ontwikkeling van psychosociale en relationele competenties kan bevorderen. 27 27
Versterking van het hulpaanbod Vervolgens beveelt de HGR aan om, in het kader van moeilijkheden, een getrapte hulpverlening aan te bieden die past bij het niveau van problematiek waarvan sprake is. Een andere belangrijke suggestie van de HGR is het versterken van het hulpaanbod van de eerste lijn zodat de drempel voor het vragen van hulp voor iedereen zo laag mogelijk is. Indien nodig kan er vervolgens een beroep gedaan worden op meer gespecialiseerde hulp (tweedelijnszorg). Residentiële behandelingen (bv. plaatsing van een kind) mogen pas gebruikt worden wanneer alle andere mogelijkheden uitgeput zijn. Integrale aanpak De HGR besluit dat de problematiek van de gedragsstoornissen een hele reeks factoren omvat en dat de te ondernemen acties behoren tot zeer uiteenlopende domeinen (volksgezondheid, justitie, onderwijs, enz.). Daarom is het volgens de Raad essentieel dat de overheidsinstanties onderling overleg plegen en gaan samenwerken om deze problematiek beter het hoofd te kunnen bieden. Persconferentie: “Heeft uw kind een gedragsstoornis?” Om de resultaten van dit advies tot bij het grote publiek te krijgen, werd een persconferentie georganiseerd. Deze werd goed onthaald en leidde tot meer visibiliteit van deze problematiek in de nationale en regionale pers. Studiedag: “Jongeren in troebel water?”, gedragsstoornissen in context Vanwege de complexiteit van deze problematiek organiseerde de Hoge Gezondheidsraad een studiedag waarop diverse aspecten verder in detail werden uitgelegd door verschillende experten, met ruimte voor interactie met het publiek. Het evenement stond open voor iedereen: ouders, jeugdinstellingen, huisartsen, politie, gerechtelijke medewerkers, ...
28
6.1.2. De impact van psychofarmaca op de gezondheid met een bijzondere aandacht voor ouderen (HGR 8571) De Hoge Gezondheidsraad analyseert vaak onderwerpen op vraag van de Minister maar denkt hierbij steeds proactief mee. Zo gebeurt het regelmatig dat de HGR ook andere aspecten onderzoekt die niet in de aanvraag vermeld staan. Benzodiazepines, maar ook antidepressiva en antipsychotica In de laatste 10 jaar is de prevalentie van psychiatrische problemen in de Belgische populatie niet gestegen, maar de consumptie van psychofarmaca stijgt ondanks de campagne rond het gebruik van benzodiazepines. Vanuit de FOD Volksgezondheid kwam een vraag voor de HGR om de mogelijke en ongewenste effecten na te gaan van benzodiazepines op de gezondheid van ouderen en in het bijzonder met betrekking op dementie. De Hoge Gezondheidsraad wees op de rol van andere psychotrope farmaca dan de benzodiazepines, zoals antidepressiva en antipsychotica, en vroeg een uitbreiding van het onderzoekterrein: om niet allen de rol van de benzodiazepines maar ook die van de antidepressiva en antipsychotica aan te snijden. Hierbij is gekeken naar het rationeel voorschrijven hiervan in de algemene populatie, met een speciale focus op ouderen, en in het bijzonder in de Woon- en Zorgcentra (WZC). Verontrustende rapporten De HGR was vertrouwd met enkele verontrustende rapporten van de laatste jaren in België. Ondermeer uit het PHEBE rapport (KCE, 2006) blijkt dat in WZC 52 % van de bewoners een benzodiazepine nemen, 46 % een antidepressivum en 33 % een antipsychoticum. Uit cijfers van het RIZIV blijkt dat er op 10 jaar tijd een verdubbeling wordt vastgesteld van het aantal voorgeschreven verpakkingen van antidepressiva. Van 1997 tot 2008 is het aantal DDD (defined daily dose) voor antipsychotica gestegen van 20 naar 37 miljoen: een stijging van de globale kostprijs tijdens die 10 jaar van 18 miljoen euro naar 95 miljoen. Deze vervijfvoudiging wordt mede veroorzaakt door het voorschrijven van de duurdere atypische antipsychotica. Ook internationaal maakt men zich zorgen over de overconsumptie van psychotrope farmaca, vooral bij patiënten met dementie (NHS, 2009). Aanbevelingen De HGR heeft een reeks aanbevelingen beschreven in dit advies waaronder een uitbreiding van de scope van de campagne omtrent benzodiazepines naar antidepressiva en antipsychotica, feedback aan artsen over hun voorschrijfgedrag en vooral meer training in de niet-medicamenteuze aanpak van deze problematiek, meer opleiding en uitbreiding van de bestaffing in Woon- en Zorgcentra, …
29 29
Het toepassen van deze aanbevelingen kan de overconsumptie van deze psychofarmaca drastisch doen dalen, met als primordiale bedoeling een toename van de gezondheid van de oudere populatie maar als gevolg daarvan ook een significante besparing voor de patiënt en het RIZIV. Aan dit alles worden aanbevelingen gekoppeld die de strategie uitwerken om tot de realisatie te komen van dit rationeel voor-schrijfgedrag. Alain Bourda, expert van het kabinet van de Minister van Volksgezondheid: “Het advies van de Hoge Gezondheidsraad vormt een goede basis voor het verder uitwerken van een beleid en campagne over het gebruik van psychofarmaca”.
30
6.2. Fysische agentia
Het domein fysische agentia wordt verder opgesplitst in ioniserende en niet-ioniserende straling. Voorzitters François Jamar en Luc Verschaeve hebben samen de touwtjes in handen. François Jamar behaalde zijn artsendiploma aan de UCL. Hij werkt als diensthoofd Nucleaire Geneeskunde in het St.-Luc ziekenhuis, waar hij ook onderzoek doet. Hij heeft velerlei interesses: stralingsbescherming, behandeling met radioactieve bronnen, immunologie, oncologie, … Hij is ook werkzaam in het onderwijs, meer bepaald inzake stralingsbescherming. Sinds 2003 werkt hij samen met de Raad. Luc Verschaeve is bioloog, doctor in de wetenschappen en gespecialiseerd in genetische toxicologie. Na 13 jaar aan de VUB werkte hij voor SCK waar hij verantwoordelijk was voor de biologische dosimetrie. Bij de splitsing van SCK en Vito is hij bij Vito gaan werken. Daar was hij verantwoordelijk voor projecten rond genetische toxicologie waarbij een niet onbelangrijk luik de niet-ioniserende straling was. Daarna is hij bij het WIV beland waar hij zich ook bezighoudt met niet-ioniserende straling. Hij is tevens professor aan de Universiteit van Antwerpen. 31 31
Waarom werkt u precies bij de Hoge Gezondheidsraad? Prof. Jamar: De Raad is een adviesorgaan waarbij onafhankelijkheid bij de deskundigen een conditio sine qua non vormt. Ik vind het fijn aan de activiteiten van het College van de Hoge Gezondheidsraad te mogen deelnemen, temeer daar de Raad ook diverse onderwerpen behandelt die buiten mijn domein vallen. Ik ben ook een heel sociaal gericht iemand. Ik hou ervan met collega’s te vergaderen en met hen van gedachten te wisselen om tot een consensus te komen. Ik heb ook een goede relatie met het FANC (Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle).Het is voor mij een erezaak om samen met mijn collega’s gevalideerde en voor het brede publiek interessante adviezen af te leveren. Wat houdt uw taak als voorzitter precies in? Prof. Verschaeve: Als voorzitter moet je de werkgroepen coördineren en samenstellen. Om het eenvoudig voor te stellen: er zijn vaak twee meningen of tendensen m.b.t. de niet-ioniserende straling; de ene vindt niet-ioniserende straling eerder gevaarlijk, de andere eerder ongevaarlijk. Het is mijn taak erop toe te zien dat de twee kanten gehoord worden. Waar moet men op letten bij het uitvaardigen van adviezen? Prof. Jamar: Men moet trachten om eventuele belangenconflicten te voorzien. Ik streef naar een evenwichtige samenstelling van de beide taalgroepen en van de werkgroep: fysici, artsen en specialisten in stralings-bescherming. Prof. Verschaeve: De zaken veranderen heel snel. Wanneer een fenomeen eindelijk grondig onderzocht is, kan het zijn dat men al met andere technieken werkt. Onderzoek zal altijd achterop hinken. Hoewel we vaak werken vanuit het voorzorgsprincipe, kunnen we het soms moeilijk laten om al dadelijk een nieuwe techniek te gebruiken vooraleer we 100 % zekerheid hebben over de veiligheid ervan. Zoniet zouden we nu nog niet met de auto rijden of een microgolfoven gebruiken. Waarom is dit domein zo belangrijk? Prof. Verschaeve: Elke nieuwe technologie zal heel wat vragen doen rijzen bij het gewone publiek. Er is veel negatieve media-aandacht voor dit onderwerp, wat ook mede de publieke perceptie bepaalt. Persoonlijk vind ik die negatieve kritiek soms wat overroepen.
32
Prof. Jamar: Straling is alom aanwezig. Een groot deel van het brede publiek leeft in onwetendheid en gaat daardoor een aantal zaken met elkaar verwarren waardoor de emoties soms hoog kunnen oplopen (bv. de ramp in Fukushima). Het is een onderwerp dat het grote publiek niet onberoerd laat. We moeten dan ook correcte informatie geven zonder de mensen bang te maken maar veeleer trachten ze gerust te stellen.
Hoe ziet u de evolutie in dit domein? Wat zal de taak van de HGR hierin zijn? Prof. Verschaeve: De media sturen voornamelijk negatieve berichten over niet-ioniserende straling de wereld in. De HGR heeft een belangrijke taak om mensen een correct beeld en juiste informatie te verschaffen. Zo zijn de media bijvoorbeeld kritischer tegenover GSMmasten dan tegenover de telefoon terwijl de overgrote meerderheid van de wetenschappers ervan overtuigd zijn dat, als er al een probleem zou zijn, dit eerder aan de telefoon zal liggen dan aan de masten. Prof. Jamar: Inzake ioniserende straling is de communicatie fel verbeterd. Men zal de dingen niet meer zo koortsachtig trachten te verdoezelen. Mensen beseffen nu meer dan vroeger dat straling, vooral die gebruikt in de geneeskunde en de in het leefmilieu aanwezige straling, niet hetzelfde is als de nucleaire straling. In de medische sector zijn de verschillende actoren (artsen, patiënten, de media, …) er zich meer van bewust geworden dat blootstelling aan ioniserende straling met zo weinig mogelijk nadeel voor de gezondheid moet geschieden. 10 jaar na zijn oprichting vraagt het FANC nog steeds adviezen aan externe onafhankelijke deskundigen. De samenwerking tussen het FANC en de Raad moet dan ook ondersteund worden.
6.2.1. Advies betreffende de rechtvaardiging van het gebruik van bodyscanners (HGR 8650) Het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle (FANC) stelt regelmatig vragen aan de Hoge Gezondheidsraad om het stralingsgevaar voor de Belgische bevolking te onderzoeken. Bodyscanners op luchthavens Met de terreuraanslagen in het achterhoofd, kondigden een aantal landen aan dat ze zogenaamde bodyscanners hadden geïnstalleerd op hun luchthavens. Het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle verwacht in de toekomst ook aanvragen om dergelijke scanners te installeren op de Belgische luchthavens en op andere plaatsen met een verhoogd veiligheidsrisico. Daarom vroeg het FANC advies van de Hoge Gezondheidsraad. Uitgebreid onderzoek De verschillende types scanners, hun werking en het potentieel risico voor de volksgezondheid werden grondig onderzocht. Hoewel de gevaren gering lijken (behalve een iets hoger stralingsgevaar bij de ioniserende X-stralentransmissie), adviseerde de HGR toch om het voorzorgbeginsel toe te passen en alle technieken die actief gebruik maken van elk soort straling zo mogelijk te vermijden. In ieder geval moet er een gelijkwaardig alternatief aangeboden worden (bv. fouilleren).
33 33
Maatregelen die nog een stapje verder gaan Voor kritieke groepen raadde de HGR ook aan te toetsen of er mogelijks een bijkomend risico is. Daarnaast adviseerde de HGR ook meer onderzoek naar potentiële alternatieve methodes aan. Ten laatste dringt de HGR aan op kwaliteitswaarborgen zoals een adequate opleiding van de operatoren, geschreven procedures en een periodieke kwaliteitscontrole van het toestel. Psychologische, juridische en ethische aspecten Bij de discussie over de bodyscan speelden de psychologische, juridische en ethische aspecten een dominante rol. De HGR adviseerde om garanties te eisen voor het respecteren van de persoonlijke levenssfeer en de integriteit van het lichaam en het recht van een persoon om blootstelling te weigeren. Er moet ook aangetoond worden dat de doeltreffendheid van het scansysteem voldoende hoog is voor gebruik in routine. Daarnaast moet worden aangegeven hoe men de te testen personen inlicht over de aard en het risico van de uit te voeren screening. De HGR vond dan ook dat aanvullende adviezen van het Belgische Raadgevend Comité voor Bioethiek en de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer nuttig zouden zijn. Impact op Europees vlak Na een weigering door de Europarlementsleden in 2008 om dergelijke scanners toe te laten, werd in 2011 een nieuwe stemming voorgesteld over dit onderwerp. Uiteraard kregen de Europarlementsleden op voorhand het advies van de Hoge Gezondheidsraad toegestuurd zodat ze een evenwichtige beslissing konden maken. De transportcommissie van het Europees Parlement heeft zich met een zeer grote meerderheid uitgesproken voor de installatie van bodyscanners in de Europese luchthavens, zolang er maar rekening wordt gehouden met enkele criteria: • • •
34
gezondheidsrisico’s in het algemeen: geen enkele vorm van ioniserende straling mag gebruikt worden; privacy van de passagiers: het beheer van de beelden moet gebeuren met respect voor het privé-leven van de passagiers; alternatieven: passagiers moeten steeds de mogelijkheid krijgen om te weigeren door de scanners te gaan. Ze kunnen dus steeds kiezen voor een manuele fouillering, ook al betekent dat langere en complexere controles.
“We zijn van oordeel dat deze apparaten een toegevoegde waarde kunnen bieden in termen van veiligheid, en dat zonder risico’s voor de gezondheid van de passagiers of twijfels over het respecteren van de mensenrechten”, verduidelijkte de Spaanse rapporteur Luis de Grandes Pascual.
6.2.2. Ontwerpen van wetgeving De Hoge Gezondheidsraad ondersteunt ook het ontwerpen van nieuwe wetgeving. Dit uit zich op een minder zichtbare manier, maar is daarom niet minder belangrijk, via nieuwe Koninklijke Besluiten. Regelmatig verleent de HGR adviezen aan het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle (FANC) over ontwerpen van wetgeving die het Agentschap opstelt. Hierbij besteedt de Raad vooral aandacht aan de gezondheidsaspecten die door deze wetgeving worden behandeld. Om een goede interpretatie van de wetgeving te waarborgen en dynamisch te kunnen interageren met het FANC, wordt telkens een vertegenwoordiger van het FANC op de besprekingen uitgenodigd. Gedurende het afgelopen jaar 2011 werden adviezen verleend over ontwerpwetgeving op vlak van eindberging van nucleair afval, veiligheid van nucleaire installaties (omzetting van Europees Directief 2009/71/Euratom) en een aanpassing van het algemeen reglement voor bescherming tegen ioniserende straling (ARBIS) voor de Diergeneeskunde. In samenspraak met het FANC, houdt de Raad deze adviezen vertrouwelijk tot het verschijnen van de betreffende reglementering. Daarnaast vraagt het FANC soms om advies van de Raad over vertrouwelijke dossiers over producten die gebruik maken van ioniserende straling. Het gaat dan hoofdzakelijk over medische toestellen.
35 35
6.3. Chemische agentia
Luc Hens, voorzitter van het domein “Chemische agentia”, is niet aan zijn proefstuk toe. Bioloog en gedoctoreerd in de menselijke cytogenetica, is hij sinds lang geïnteresseerd in de relatie gezondheid en milieu. Ten tijde van de nieuwe fertilisatietechnieken zoals in-vitro fertilisatie werkte hij in het domein van medische cytogenetica om de relatie genetica, omgeving en fertiliteit te onderzoeken. De menselijke ecologie, duurzame ontwikkeling en de relatie tussen gezondheid en milieu zijn zijn interessegebieden. U bent voorzitter van het domein “Chemische agentia”. Wat houdt uw taak precies in? Als voorzitter ben je de brug tussen je werkgroep en het College. Het is een uitdaging om je werkgroep goed te kunnen motiveren en te ondersteunen en dit uiteraard in lijn met de visie van het College. Naast adviezen op aanvraag verstrekt de HGR ook adviezen op eigen initiatief. Het is aan de voorzitter om voorstellen op de agenda te plaatsen. Ik heb gelukkig veel steun aan het goed georganiseerde secretariaat van de Hoge Gezondheidsraad.
36
Waarom werkt u bij de HGR? Ik voel het als mijn plicht om mee te werken aan een goede volksgezondheid. Daarom ben ik ook graag voorzitter van dit domein. Het is een kwestie van prioriteiten stellen. Het is ook erg spannend om steeds op de eerste rij van de informatie over gezondheid en beleid te zitten. Dat maakt het boeiend natuurlijk.
Waarom is dit domein zo belangrijk? De reikwijdte van dit domein bevat veel aspecten. Ondanks alle pogingen wordt de mens steeds meer blootgesteld aan chemische stoffen zoals vluchtige organische stoffen. Bovendien is er een beter inzicht gekomen in de gevolgen hiervan voor de gezondheid: kanker, invloed op de fertiliteit, de ademhaling, de bloedvaten, … Ook is er een psychologische reden: milieublootstelling is ongewilde blootstelling en daar is de mens veel gevoeliger voor. Zo ligt een roker minder wakker van de blootstelling aan sigarettenrook dan aan de blootstelling aan schadelijke stofdeeltjes in de lucht. Waar moet men op letten bij het samenstellen van adviezen? Men moet ermee rekening houden dat er verschillende facetten zijn. Ten eerste heb je de eigenlijke kennis, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, die enorm snel vooruit gaat. Dagelijks worden nieuwe fenomenen onderzocht. Ten tweede is er de maatschappelijke afweging die iets trager vooruitgaat. Er moet een evenwicht zijn tussen wat wenselijk is voor de gezondheid en het milieu en wat maatschappelijk haalbaar is. Het is niet haalbaar om een norm in te stellen die 100x lager is dan de bestaande blootstelling. Daarnaast is er de implementatie op grote schaal. Dit duurt het langst omdat het vaak ook een mentaliteitswijziging inhoudt. Gelukkig komt de relatie milieu en gezondheid meer en meer in de belangstelling. Hoe ziet u de evolutie in dit domein? Wat zal de taak van de HGR hierin zijn? Er is –weliswaar geleidelijk aan– meer aandacht voor duurzame ontwikkeling. Dit is positief. Ook bij de HGR is de vraag reeds gesteld hoe we hiertoe nog meer kunnen bijdragen bij het formuleren van aanbevelingen. Ik hoop persoonlijk dat deze trend zich ook zal uiten in bijvoorbeeld meer aandacht voor de relatie milieu en gezondheid in de opleiding van eerstelijnshulp zoals huisartsen, vroedvrouwen en verpleegkundigen. Daarnaast zijn we in een periode die de regionalisering van bevoegdheden begunstigt. De regionalisering zorgt ervoor dat het preventief beleid en het algemeen beleid terug samenkomen. Ik hoop dat dit een coherenter beleid en opvolging tot gevolg zal hebben. Hier ligt zeker een rol voor de HGR weggelegd om dit zo goed mogelijk te ondersteunen. Omdat de reikwijdte toeneemt, wordt het steeds belangrijker om ook andere disciplines te betrekken. Dit proberen we bij de HGR al te verwezenlijken door experten uit verschillende disciplines samen te zetten in een werkgroep, door het advies ook aan de experten van het College voor te leggen, door samen te werken met internationale experten, …
37 37
In de toekomst zullen we nog meer nood hebben aan experten die oog hebben voor de verbanden, die het totale plaatje zien.
6.3.1. De milieueffecten van het verkeer op de gezondheid (HGR 8603) Bij het onderzoeken van een fenomeen beperkt de Hoge Gezondheidsraad zich niet tot één enkel aspect ervan, maar probeert hij het onderwerp in zijn geheel te bekijken om op die manier de verbanden tussen gezondheid en de milieueffecten van mobiliteit diepgaand te kunnen analyseren. Totaalplaatje Dit rapport brengt zowel de positieve als negatieve effecten van transport en mobiliteit op de gezondheid in kaart: luchtverontreiniging, geluid, verkeersongevallen, psychosociale effecten en impact op fysieke activiteit. Naast de gezondheidsrisico’s werd ook stilgestaan bij de huidige emissie- en immissiewaarden van de polluenten en er werd vastgesteld dat België vaak ondermaats scoort in vergelijking met andere buurlanden en de gezondheidsnormen. Integratie Omdat het verband tussen transport en gezondheid wetenschappelijk vast staat, pleit de Hoge Gezondheidsraad voor een betere integratie van de twee domeinen. Een dergelijke integratie steunt op twee pijlers. Enerzijds zijn beleidsbeslissingen over mobiliteit nodig die ervan uitgaan dat transport een wezenlijke invloed heeft op de gezondheid. Anderzijds is het doel om zo vroeg mogelijk in het proces de negatieve effecten van mobiliteit te voorkomen en de positieve effecten te stimuleren. Horizontale en verticale integratie Integratie heeft zowel een horizontale als een verticale dimensie. Horizontaal brengt men de impact van de aangrenzende beleidsvelden in rekening, zoals economie, tewerkstelling, cultuur, welzijn,… die een afgeleid effect hebben op de mobiliteit. Verticaal stemt men de regelgeving af op deze van de ons omringende landen.
38
Persconferentie: “Gezond op weg –aandacht voor gezondheid bij mobiliteit” De belangrijkste resultaten van het onderzoek werden belicht in een persconferentie. Dit leidde tot nationale persaandacht zowel op radio als op televisie.
6.3.2. Waarschuwing op biocideproducten geschikt voor gebruik door het grote publiek ter attentie van zwangere vrouwen en jonge kinderen (HGR 8686) De Hoge Gezondheidsraad beschermt niet alleen de gezondheid van het algemene publiek, maar ook van gevoelige groepen zoals zwangere vrouwen en jonge kinderen. Waarschuwing biocideproducten De ministers Laurette Onkelinx en Paul Magnette verzochten de HGR zich te buigen over de eventuele noodzaak van een waarschuwing voor zwangere vrouwen en jonge kinderen op biocideproducten geschikt voor gebruik door het grote publiek. Geen specifieke etikettering De HGR oordeelt dat binnen het huidig reglementair kader een aanpassing van de voorwaarden voor het op de markt brengen, van de etikettering of een bijkomende etikettering ter attentie van zwangere vrouwen en/of jonge kinderen voor biociden in het algemeen of in het bijzonder niet efficient is. Dit standpunt berust op het feit dat er al een etiketteringssysteem met veel informatie bestaat en dat de literatuur onvoldoende elementen levert die aantonen dat een bijzondere waarschuwing voor zwangere vrouwen en kinderen een effectief preventief effect zou hebben. 39 39
Xenobiotica De HGR is echter van oordeel dat andere preventiemaatregelen dienen overwogen te worden. Rekening gehouden met de specifieke gevoeligheid van zwangere vrouwen en jonge kinderen voor de effecten van de meeste xenobiotica, de relatief moeilijk op te sporen schadelijke effecten bij deze specifieke groepen en rekening gehouden met het onvolledig karakter van de kennis in dit domein, acht de HGR het voorzichtig om zwangere vrouwen en kleine kinderen aan te bevelen de blootstelling van niet alleen aan biociden, maar aan alle xenobiotica zo veel mogelijk te vermijden. Algemene preventievoorschriften Deze aanbeveling kadert binnen de algemene preventievoorschriften voor milieuvervuilende stoffen en xenobiotica (geneesmiddelen, tabak, alcohol, consumptieproducten, bestrijdingsmiddelen en biociden …) die voor specifiek kwetsbare groepen als zwangere vrouwen en jonge kinderen gelden. Volgens de HGR moet deze informatie door het medisch korps (huisarts, gynaecoloog, pediater, apotheker, verpleegkundige ONE/Kind &Gezin) verstrekt worden. Martin Warnez, Manager van de Algemene Pharmaceutische Bond: “De Hoge Gezondheidsraad publiceert regelmatig adviezen die van nut zijn voor ons doelpubliek, zoals dit advies nr. 8686. Wij waren dan ook graag bereid dit advies te verspreiden via onze kanalen”.
40
6.4. Voeding en gezondheid, voedselveiligheid inbegrepen
Professor Yvon Carpentier is chirurg. Hij heeft zich eerst gespecialiseerd in kunstmatige voeding en is zich daarna in de voeding van zieken en voedingspreventie gaan specialiseren. Hij is voorzitter van het domein “Voeding en gezondheid, voedselveiligheid inbegrepen”. Professor George Daube is veearts van opleiding. Zijn faculteit heeft een leerstoel microbiologie van de voedingsmiddelen opgericht, welke hij sedert 1996 bekleedt. Hij heeft gedurende lange tijd ook het nationaal referentielaboratorium voor het Instituut voor veterinaire keuring en vervolgens voor het FAVV geleid, een laboratorium dat ooit een groot aantal zgn. routineonderzoeken uitvoerde, waardoor het een goede kennis van de problemen op het terrein verkregen heeft. Nu wijdt hij zich hoofdzakelijk aan onderwijs en onderzoek, en is hij voorzitter van het domein “Microbiologie van de voeding” van de Raad. Waarom werkt u op de Raad? Prof. Carpentier: Ik werd door prof. Robert Kahn, de toenmalige voorzitter van dit domein, gecontacteerd omwille van mijn competenties op het gebied van de vetten en het verband tussen vetten en gezondheid. Prof. Daube: Als veearts kan ik gemakkelijk fungeren als raakvlak tussen de menselijke geneeskunde, dus de volksgezondheid, de diergezondheid en de sectoren voedingsmiddelen en agroindustie waar veeleer een economische bekommernis voorop staat.
41 41
Waarom is dit domein zo belangrijk? Prof. Carpentier: De levenswijze kan de wijze van verouderen in ruime mate beïnvloeden alsmede de overlevingsduur zelf. Bij mensen die gezond leven, die m.a.w. tot gezonde en beschermende voeding hun toevlucht nemen, een lichamelijke activiteit uitoefenen, niet roken, hun gewicht onder controle houden, enz., hebben tal van factoren een onmiddellijk verband met de voeding. Prof. Daube: In ons ontwikkelde land zijn er gelukkig niet veel dodelijke ziekten meer te wijten aan de microbiële besmetting van onze voedingsmiddelen. In termen van morbiditeit, van aantal zieken per jaar, blijven de voedseltoxi-infecties één van de meest voorkomende aandoeningen in onze maatschappij. De impact op de economie en het welzijn is dus groot. Dat gaat iedereen aan. Waarmee moet er bij het uitwerken van een advies rekening gehouden worden? Prof. Carpentier: Bij de wijze van mededelen van een advies moet er rekening worden gehouden met de impact van het advies op de gezondheid en de reactie van de verbruikers t.o.v. nieuwe op de markt gebrachte producten. Voor de uitwerking ervan zijn een nazicht van de wetenschappelijke literatuur, de beslissingen van andere landen en de pluridisciplinariteit van de betrokken werkgroep zeer belangrijk. In onze werkgroep zetelen er landbouwkundigen, landbouwingenieurs, toxicologen, pediaters, geriaters, apothekers, scheikundigen, enz. Prof. Daube: Vrijwel alle deskundigen, werkzaam in het toegepast onderzoek, hebben belangen die ze moeten vermelden. Dat is de realiteit. Men moet hieraan vooral de nodige aandacht besteden, de transparantie trachten te behouden en erover waken dat er in een werkgroep verschillende mensen met dezelfde deskundigheid zetelen. De adviezen laten nazien door internationale deskundigen terzake is een andere mogelijkheid. Wat wenst u de komende jaren te verwezenlijken? Prof. Daube: Ik zou graag een grotere integratie tussen de microbiologie van de voeding en de medische microbiologie helpen verwezenlijken. Voor de kwantitatieve ramingen van microbiologische risico’s is er tevens nood aan een versterking van de samenwerking met de andere betrokken adviesorganen om op problemen van algemene aard te kunnen antwoorden. De gefedereerde entiteiten zouden voor alle aspecten van preventie sterker betrokken moeten worden bij de werkzaamheden van de werkgroepen van de Raad. 42
De deskundigen zijn allemaal professoren, diensthoofden in ziekenhuizen enz. met maar bitter weinig tijd. Ze zijn bereid om hun mening te geven maar het is wenselijk dat de Raad meer wetenschappelijk personeel aanwerft om het redactiewerk op zich te nemen.
Hoe ziet u het één en ander evolueren? Wat wordt de rol van de Raad daarbij? Prof. Carpentier: Men stelt vast dat veel mensen, ondanks de aanbevelingen, hun levenswijze niet aanpassen en dat is begrijpelijk omdat het veranderen van een gewoonte niet zo gemakkelijk gaat. Bij de jongeren zijn het zeker niet altijd de beste producten die er door allerlei reclameboodschappen ingehamerd worden. Toch is er een steeds groeiend aandeel van de bevolking dat gezond wil leven en zich gezond wil voeden. Ik denk dat het nuttig kan zijn om in onze werkgroep psychologen op te nemen die gespecialiseerd zijn in gedragspsychologie en dus weten hoe men te werk moet gaan om die slechte gewoonten eruit te krijgen, hoe men dus de desbetreffende boodschappen moet formuleren en communiceren. Het is zeer belangrijk om het brede publiek er bewust van te maken hoe cardiovasculaire risico’s en wellicht ook sommige kankers en besmettelijke ziekten kunnen vermeden worden, maar ook dat men zelf zijn wijze van ouder worden kan beïnvloeden en met name zijn cognitieve vaardigheden beter behouden. Prof. Daube: We mogen ons gelukkig prijzen dat we in België over veel deskundigen in microbiologie beschikken. Daardoor kunnen we werken aan een betere volksgezondheid in ons land alsmede aan adviezen die voor Europa of de internationale gemeenschap modelgevend kunnen zijn. De Raad bekleedt een unieke plaats. Het Federale Agentschap voor Veiligheid van de Voedselketen (FAVV) beheert de hele problematiek in de levensmiddelenbedrijven maar het blijft de opdracht van de Raad om de gevolgen van de besmetting van de voedingsmiddelen op de mens, de verbruiker te beoordelen. Ik geloof dat een permanente dialoog tussen de artsen, de gastro-enterologen, de andere specialisten, de Raad en het FAVV essentieel is.
6.4.1. Risico’s van migratie uit traditionele, metalen theepotten (Sci Com 2011/07 - HGR 8726) De HGR is een voorstander van samenwerking met andere organisaties. Op regelmatige basis worden er gemeenschappelijke adviezen gecreëerd. Studie WIV Naar aanleiding van een studie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) waarin een aanzienlijke migratie van metallische elementen werd aangetoond vanuit traditionele, messing theepotten, werd een gemeenschappelijk advies aan het Wetenschappelijk Comité van het FAVV en de Hoge Gezondheidsraad over deze problematiek gevraagd.
43 43
Migratie lood en nikkel De belangrijkste problemen lijken zich voor te doen met de migratie van lood en nikkel uit traditionele messing theepotten. Uitgaande van realistische consumptiescenario’s wordt voor een persoon van 60 kg een dagelijkse inname van 1,7 tot 320 µg lood per kg lichaamsgewicht geschat, wat wijst op ernstige potentiële risico’s voor de volksgezondheid. Daarenboven blijkt uit vervolgexperimenten deze blootstelling aan lood via theepotten eerder een chronisch karakter te hebben. Ook voor nikkel werd een relatief hoge blootstelling waargenomen die tot 5 (thee natuur) à 14,8 (thee citroen) keer groter dan de door de WGO bepaalde toxicologische referentiewaarde van 0,7 mg/dag kan zijn. Voor de overige onderzochte metallische elementen bleek de migratie minder significant te zijn. Gebruik theepotten af te raden De Hoge Gezondheidsraad en het Wetenschappelijk Comité raden dan ook het gebruik van dergelijke theepotten af en adviseren de verkoop ervan te verbieden. Bovendien blijken naast dergelijke theepotten, ook andere contactmaterialen (keramische potten of schalen zoals bv. tajine) waarvan het gebruik eerder cultureel bepaald is, belangrijke risicofactoren voor de blootstelling aan metallische elementen (lood in het bijzonder) te zijn. Bijgevolg is een gerichte communicatie die wijst op de risico’s van dergelijke contactmaterialen ten stelligste aangewezen. Daarenboven dient in het FAVV controleprogramma de nodige aandacht besteed te worden aan de migratie van metallische elementen (lood, maar ook andere zoals nikkel) uit soortgelijke ambachtelijke voorwerpen (bv. messing, geëmailleerd gietijzer) en keramische materialen die met voeding in contact komen. Dr. X. Van Huffel, Directeur van de Stafdirectie voor Risicobeoordeling van het FAVV: “Dit gezamenlijk advies van de HGR en van het Wetenschappelijk Comité van het FAVV getuigt van een nuttige samenwerking tussen beide adviesorganen”.
6.4.2. Foliumzuur: Risk-benefit analyse (HGR 8623) Een belangrijke taak van de Hoge Gezondheidsraad bestaat uit het bewaken van de voedselveiligheid; meer bepaald het al dan niet schadelijk karakter van voedingswaren en voedingssupplementen.
44
Folaat/foliumzuur De Hoge Gezondheidsraad heeft een advies over de voordelen en de risico’s van foliumzuur opgesteld. Het gaat hierbij zowel om voedingssupplementen als om voedingsmiddelen die met foliumzuur verrijkt zijn.
Folaat is de natuurlijke vorm. Deze vitamine van de B-groep is essentieel voor het lichaam. Folaat staat in voor de synthese en het herstel van DNA en fungeert verder als cofactor in heel wat biologische reacties. Foliumzuur is de synthetische vorm van folaat die gebruikt wordt voor de voedingssupplementen en de voedselverrijking. Inname folaat/foliumzuur De aanbeveling voor de inname van folaat/foliumzuur stijgt van 100 tot 200 μg in de leeftijdscategorie van 0-18 jaar en bedraagt 200 μg per dag voor volwassenen. In theorie kan een volwassene via een gevarieerde voeding een folaatinname van 200 μg per dag bekomen. Tijdens de zwangerschap stijgt de behoefte tot 400 μg/dag. Deze verdubbelde behoefte kan moeilijk via de voeding bereikt worden. Er is dan ook supplementatie nodig. Voordelen van foliumzuur Uit de literatuur blijkt duidelijk dat het gebruik van een foliumzuursupplement (400 µg/dag) rond de conceptie het risico op neurale buisdefecten verlaagt. Ondanks de preventiecampagnes, is het percentage vrouwen dat deze aanbeveling volgt, zeer laag. De HGR wijst er opnieuw op dat supplementen van foliumzuur van 400 µg/dag structureel moeten worden aanbevolen aan alle vrouwen met een kinderwens vanaf minimaal 4 weken voor de mogelijke conceptiedatum tot 8 weken na de conceptie. Er is momenteel geen enkele evidentie voor het geven van een hogere dosering. Supplementen van 800 µg/dag worden afgeraden omdat ze kunnen leiden tot een overschrijding van de UL (tolerable Upper intake Level d.i. de maximale dagelijkse inname waarbij er geen ongewenste effecten optreden) die voor volwassenen op 1000 µg/dag werd vastgesteld. Gevaren voor de gezondheid bij overmatige inname foliumzuur De langetermijneffecten van foliumzuur bij inname van > 400 µg/dag zijn nog onduidelijk. Diverse studies suggereren een link tussen een hoge inname van foliumzuur en een verhoogd risico op kanker. Er bestaat geen enkele evidentie voor een eventuele relatie tussen de inname van natuurlijk aanwezige folaten in de voeding en het risico op kanker. Gebrek aan gegevens De inname van folaten binnen de Belgische bevolking is onduidelijk. Enerzijds zijn de gegevens uiterst schaars, anderzijds komen er steeds meer verrijkte producten op de markt. De HGR is van mening dat bijkomende studies over de folaatstatus noodzakelijk zijn. Nood aan regelgeving De vraag rijst ook of de toename van het op de markt komen van verrijkte voedingsproducten (en vaak ook de populariteit van deze producten) niet kan leiden tot een overschrijden van de UL bij bepaalde groepen van de Belgische bevolking.
45 45
Hierop ingrijpen is waarschijnlijk niet zo eenvoudig en kan in strijd zijn met de vrije Europese handelsmarkt. Regulerende maatregelen op het vlak van de EU dringen zich hier dan ook op. Persaandacht Dit advies werd ook verspreid naar de pers om het doelpubliek van zwangere vrouwen, gynaecologen en huisartsen te bereiken. Het advies werd o.a. in het VRT-journaal besproken.
6.4.3. Novel foods De Hoge Gezondheidsraad geeft ook advies in Europese dossiers over ‘nieuwe voedingsmiddelen’, de zogenaamde novel foods* (met uitzondering van de genetisch gemodificeerde organismen). Deze novel foods zijn voedingsmiddelen en voedselingrediënten die tot nog toe (bijna) niet gebruikt werden voor menselijke consumptie in de Europese Gemeenschap. De aanvraag tot toelating voor het op de markt brengen van een novel food wordt door de aanvragende firma in een lidstaat ingediend. Dit land is verplicht het ingediende dossier te bestuderen en binnen de drie maanden een verslag van eerste beoordeling op te stellen (eerstelijnsevaluatie). Dit verslag wordt vervolgens naar de andere lidstaten doorgestuurd die dan over 60 dagen beschikken om opmerkingen over het verslag uit te brengen (tweedelijnsevaluatie). In België komen deze dossiers binnen bij het Directoraat Plant, Dier en Voeding van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu en is de Hoge Gezondheidsraad de officiële instantie voor het beoordelen van het veiligheidsaspect van deze novel foods dossiers (zowel eerstelijns- als tweedelijnsevaluaties). 46
In 2011 heeft de Raad 7 tweedelijnsevaluaties van novel foods dossiers uitgevoerd. *
In het kader van de (EG) verordening nr. 258/97 van het Europees Parlement en de Raad van 27 januari 1997 betreffende nieuwe voedingsmiddelen en nieuwe voedselingrediënten
6.5. Bloed en bloedderivaten
Véronique Deneys is goed vertrouwd met zaken omtrent bloed. Ze is voorzitter van het domein “Bloed en bloedderivaten” van de Raad en medisch directeur van de dienst voor bloed van het Rode Kruis België voor de Franse gemeenschap. Ze is professor aan de Faculteit Geneeskunde aan de UCL. Waarom werkt u voor de Raad? Transfusie is een onderwerp dat me boeit, ik hou ervan mij te verdiepen in de wetenschappelijke gegevens over transfusie om mijn kennis te updaten. De vergaderingen van de HGR zijn een ideale gelegenheid om daarover met collega’s in discussie te treden. Wat zijn uw belangrijkste taken? Ik coördineer de werkgroep en werk nauw samen met de wetenschappelijke secretaris. Ik werk heel actief mee aan de dossiers. Ofwel bereid ik ze voor met de wetenschappelijke secretaris en enkele medewerkers, ofwel herlees ik ze en neem ik deel aan de bespreking ervan. Waarom is dit domein zo belangrijk? Bloed is werkelijk een thema dat nauw verbonden is met de volksgezondheid. Het bloed is een essentieel element van het leven, het is van menselijke oorsprong en er bestaat, zeker voor de rode bloedcellen, nog geen synthetisch alternatief. De transfusie steunt op de goede wil van donoren en bloed is verre van een onuitputbare bron.
47 47
Met wat moet er bij het opstellen van een advies worden rekening gehouden? De taal in het advies moet duidelijk zijn en er moet consensus over bestaan. De richtlijnen moeten overal kunnen worden toegepast van het grootste tot het kleinste ziekenhuis en op recente gegevens van de Volksgezondheid gebaseerd worden. Ook noodzakelijk zijn de multidisciplinaire aanpak en het overleg met Europese collega’s. Wat wenst u de volgende jaren te realiseren? Sinds enkele jaren neemt de behoefte aan bloedproducten toe. Dit komt enerzijds door de vergrijzing van de bevolking en anderzijds door de betere heelkundige technieken waardoor patiënten steeds later kunnen geopereerd worden. De meeste beslissingen op wettelijk vlak werden genomen op een moment waarop er geen bevoorradingsproblemen waren of tijdens een periode van grote onzekerheid over de risico’s op besmet bloed. Soms heeft men het voorzorgsprincipe op een wel heel voorzichtige manier toegepast. Volgens de laatste wetenschappelijke ontwikkelingen kunnen een aantal indicaties misschien herzien worden en sommige selectiecriteria voor donoren zijn misschien iets te streng. Nu is er de gelegenheid om de transfusieketen grondig te herzien, van bloedgever tot ontvanger. Hoe ziet u de evolutie in dit domein? Wat zal de rol van de Raad zijn? Ik geloof dat er op het vlak van de transfusieveiligheid een grote vooruitgang zal geboekt worden. Momenteel bestaan er maatregelen die de infectieuze agentia in het plasma en in de bloedplaatjesconcentraten kunnen inactiveren en ik weet dat er met dat soort technologie voor de rode bloedcellen dezelfde weg wordt opgegaan. Bovendien zijn er teams die proberen om rode bloedcellen en bloed uit de stamcellen van navelstrengbloed te bekomen. Wat de behandeling van de patiënten betreft, worden er alternatieven ontwikkeld om de behoefte aan bloed te doen dalen of om het bloed beter te “recupereren” en dus bij een aantal indicaties de transfusie te vermijden. Er is weinig medisch onderzoek naar transfusie en de clinici van dit land houden er dan ook heel uiteenlopende meningen op na. De Raad heeft een heel belangrijke rol te spelen in het opstellen van aanbevelingen en richtlijnen voor de gebruikers.
6.5.1. De klinische impact van de bewaarduur van erytrocytenconcentraten bestemd voor hartchirurgiepatiënten (HGR 8420) 48
De Hoge Gezondheidsraad organiseert bijeenkomsten, studiedagen, conferenties en expert meetings om de betrokken partijen te informeren en te betrekken in het debat over een bepaalde problematiek.
Langere opslagduur Na de eerste succesvolle poging van bijna een eeuw geleden om bloed te bewaren, is door de vooruitgang op het vlak van het ex vivo bewaren van rode bloedcellen de leefbaarheid ervan enorm toegenomen. Met de huidige bewaarvloeistoffen is momenteel een toegelaten opslagduur van 42 of zelfs 49 dagen mogelijk. Studies die vragen oproepen Doorheen de hele geschiedenis van de geneeskunde worden de gunstige effecten van de allogene bloedtransfusie aan een brede waaier van ongewenste reacties gekoppeld. Meerdere observationele studies suggereren immers dat de bewaarduur van rode bloedcellen een belangrijke rol speelt bij de ongewenste gevolgen van een transfusie. Ondermeer longcomplicaties die de hoofdoorzaak van de morbiditeit en mortaliteit vormen, worden aan de transfusie toegeschreven. De veranderingen aan de erytrocytenconcentraten tijdens het opslagproces worden mogelijk als verantwoordelijk gehouden voor het merendeel van de ongewenste effecten die verband houden met het toedienen van dit bloedcomponent. Studies bevestigen de eerste gegevens niet Door de aard van de observationele studies, voornamelijk de aanwezigheid van talrijke verstorende variabelen, kan er echter geen definitief causaal verband gelegd worden. Bovendien zijn er ook bewijzen die het tegendeel aantonen en konden de resultaten van een aantal gerandomiseerde klinische proeven (maar van beperkte omvang) de waarnemingen niet bevestigen. Voorlopig geen rekening houden met bewaarduur De HGR heeft alle studies in verband met hartchirurgie- en andere patiënten onderzocht om een nieuwe stand van zaken op te maken en eventueel de aanbevelingen voor de transfusiepraktijken aan te passen. Gezien de huidige stand van wetenschappelijke kennis is het volgens de Raad niet aanbevolen om voor de bloedtransfusie van hartchirurgiepatiënten of volwassenen in andere klinische situaties rekening te houden met de bewaarduur van erytrocytenconcentraten. Goed opgezette gerandomiseerde gecontroleerde studies leveren de beste klinische bewijzen op in dit debat, maar ze zijn logistiek moeilijk uit te voeren en hun resultaten zullen pas na vele jaren bekend gemaakt worden. Hierdoor blijft op dit ogenblik het streng afwegen van indicaties voor een transfusie, eerder dan de bewaarduur van erytrocytenconcentraten, de kernboodschap in de materie.
49 49
Expert meeting De HGR organiseert op 19 april een expert meeting om naar aanleiding van nieuwe gepubliceerde studies te debatteren over de aanbevelingen. De bijeenkomst richt zich voornamelijk tot clinici en de wereld van de transfusiegeneeskunde. Expert meeting “Evidence-based transfusion medicine” 19 April 2012 Specific goals of the meeting • Discuss the available evidence on transfusion medicine in the ICU setting • Inform participants on the nature and limitations of non-randomized and observational clinical trials on the RBC storage lesion • Discuss and look ahead to trials on the clinical impact of the RBC storage lesion • Inform participants on state-of-the-art practical approaches in the field of blood management (hospital based, peri-operative and non-surgical techniques) • Assess the efforts made towards determining the effectiveness of blood management initiatives
6.5.2. Aanbevelingen bij verdacht acuut posttransfusioneel longletsel (TRALI) (HGR 8669) De Hoge Gezondheidsraad onderzoekt de actuele stand van zaken en verspreidt zijn bevindingen naar het doelpubliek via alle mogelijke kanalen, waaronder soms ook wetenschappelijke tijdschriften.
50
Klinisch syndroom TRALI is een klinisch syndroom gekenmerkt door het optreden van acute ademhalingsinsufficiëntie die zich manifesteert binnen de één à zes uur na transfusie, en gepaard gaat met dyspneu, cyanose, tachycardie, koorts, koude rillingen, hypotensie en shock. Tegenwoordig is TRALI niet enkel gelinkt aan transfusie van een plasmahoudende bloedcomponent (met de mogelijke aanwezigheid van anti-HLA of anti-HNA en/of andere immunologische mediators) maar ook aan bepaalde onderliggende omstandigheden (o.a. IZ-patiënten).
Diagnose TRALI is uitzonderlijk in ons land. De differentiële diagnose met andere longaandoeningen is niet makkelijk. TRALI moet worden onderscheiden van andere oorzaken die bij de acute ademhalingsinsufficiëntie betrokken worden en in het bijzonder het acuut hemodynamisch longoedeem na transfusie (transfusion associated circulatory overload – TACO). De incidentie ervan is daarom waarschijnlijk onderschat en verschilt duidelijk van land tot land. Daarom heeft de HGR een advies uitgebracht over het klinische beeld en de laboratoriumonderzoekingen die de diagnose kunnen ondersteunen van deze ziekte die ernstig tot zelfs fataal kan zijn. Behandeling De diagnose van TRALI wordt vooral klinisch en radiologisch gesteld en laboratoriumonderzoeken kunnen, in bepaalde gevallen, hiertoe bijdragen. Ongeacht de klinische omstandigheden adviseert de HGR aandacht te besteden aan elke verslechtering van de luchtwegen van de patiënt bij wie een bloedcomponent is getransfuseerd. De behandeling van TRALI gebeurt voornamelijk symptomatisch. De gevraagde laboratoriumonderzoeken in het kader van een immunologische enquête moeten worden uitgevoerd in laboratoria die over de nodige expertise beschikken. Het gebruik van vers ingvroren plasma afkomstig van niet-geïmmuniseerde donoren vormt op dit ogenblik de meest doeltreffende preventieve maatregel. Wetenschappelijk artikel Om meer aandacht te trekken van artsen en om systematische melding aan de hemovigilantiecontactpersoon in het ziekenhuis aan te moedigen, is een wetenschappelijk artikel opgesteld en voorgelegd aan een Belgische wetenschappelijk tijdschrift.
51 51
6.6. Cellen, weefsels en organen van menselijke en dierlijke oorsprong
Hilde Beele is een bezige bij. Ze werkt deels als diensthoofd weefselbank en deels als dermatoloog, gespecialiseerd in wondzorg. In dat kader is ze ook diensthoofd van het Zorgcentrum Wondzorg. Bovendien is ze de voorzitter van de domeinen “Cellen, weefsels en organen” en “Cosmetologie” en vicevoorzitter van de Hoge Gezondheidsraad. Als vicevoorzitter werkt u ook mee aan het beleid. Wat zijn de belangrijkste realisaties geweest? Ik denk dat we al een hele weg afgelegd hebben. Qua belangenconflicten hebben we een voorbeeldrol te vervullen. Wij zijn één van de weinige instanties die zo’n ver gevorderde procedure hebben uitgewerkt qua beheer van belangenverklaringen. Momenteel moeten experten vaak verschillende keren en op verschillende manieren hun belangen verklaren. Er is dus nog zeker verbetering mogelijk wat betreft het rationaliseren en uniformiseren ervan. Qua communicatie is er ook al het één en ander veranderd waardoor we proberen de doelgroepen en stakeholders zo goed mogelijk te kunnen bereiken. Onze adviezen zijn ook erg veranderd qua structuur en werkmethodes. We proberen zo evidence-based mogelijk te werken.
52
Wat is de gebruikelijke manier van werken bij het creëren van een advies? De onderwerpen worden eerst onderzocht in een subwerkgroep, daarna wordt het besproken door de permanente werkgroep en ten slotte nog eens in het College. Dit zorgt voor een efficiënte werking waarbij de nodige expertise aanwezig is en deze procedure helpt ook belangenconflicten tegen te gaan.
Waarom is dit domein zo belangrijk? Er is veel evolutie geweest in dit domein. Het verschil tussen twintig jaar geleden en nu is immens. België was, via de inzet van de leden van de HGR, zeker een voorloper op het vlak van kwaliteitsnormen. Reeds in ’93 hadden we kwaliteitsnormen vastgelegd. Weliswaar waren ze nog niet in de Belgische wetgeving verwerkt, maar niettemin gebeurden de inspecties voor erkenningen van weefselbanken op basis van deze criteria. Tegenwoordig is er Europese regelgeving die alles vastlegt en die ook omgezet is in de Belgische wetgeving. Hoe ziet u de evolutie in dit domein? Wat zal de taak van de HGR hierin zijn? We moeten erop toezien dat cellen, weefsels en organen toegankelijk blijven. Het gevaar voor overregulatie dreigt en we moeten aandachtig zijn dat we geen problemen krijgen met de beschikbaarheid van materiaal. Daarnaast is een samenwerking met andere organisaties, nationaal en internationaal, erg belangrijk voor de toekomst. Als een problematiek reeds volledig onderzocht is in het buitenland, is het overbodig om hetzelfde werk helemaal opnieuw te doen. Natuurlijk zijn er wel nog verschillen per land en kunnen we hetzelfde onderzoek niet 100 % overnemen, maar dan hebben we tenminste al een basis om op voort te werken.
6.6.1 De relevantie van NAT-tests bij de beoordeling van donoren van menselijk lichaamsmateriaal (HGR 8684) De Hoge Gezondheidsraad houdt in zijn aanbevelingen niet alleen rekening met de Europese, maar ook met de nationale wetgeving. Toegevoegde waarde van de NAT-tests Het gebruik van NAT-testing (Nucleic acid amplification technique) gebeurt al langer in het kader van donatie van bloed en bloedproducten. Daar is gebleken dat NAT-testing voor HIV, HBV en HCV wel degelijk een toegevoegde waarde heeft ten opzichte van de klassieke serologische tests. Het gebruik van NAT-testing laat toe om de window-fase (tijd die verloopt tussen het optreden van de infectie en het positief worden van de klassieke serologische test(s)) te verkorten. Bovendien maken de hoge specificiteit en de hoge gevoeligheid van deze tests het ook mogelijk om bepaalde mutanten die niet detecteerbaar zouden zijn met klassieke serologische tests toch op te sporen. Het gebruik van NAT-testing heeft in de voorbije jaren ook geleidelijk aan ingang gevonden in het kader van donatie van menselijk lichaamsmateriaal.
53 53
Verschillen tussen de nationale wetgeving en de Europese richtlijnen Wat betreft de overleden donoren gaan de eisen van het Koninklijk Besluit van 28 september 2009 op het vlak van serologische tests verder dan de Europese richtlijnen. Het KB eist namelijk een HIV- en een HCV-NAT zoals in de Europese richtlijnen, maar ook een HBV-NAT. Noodzaak van HBV-NAT Uit de thans beschikbare literatuur blijkt dat HIV-, HCV- en HBV-NAT-testing wordt aanbevolen voor alle weefsels en cellen, met uitzondering van de cornea’s. Rekening houdend met het feit dat cornea’s niet gevasculariseerd zijn, en het feit dat het risico op overdracht van infectie duidelijk kleiner is bij cornea’s, neemt men aan dat enkel de NAT-testing voor HCV een beduidende meerwaarde heeft in het kader van corneadonatie. De HGR schaart zich hiermee achter de vereiste van het Koninklijk Besluit van 28 september 2009 tot vaststelling van de kwaliteit- en veiligheidsnormen voor weefsels om HIV-, HCV- en HBV-NAT-testing uit te voeren. Enkel indien er naderhand een inactivatieproces plaatsvindt, dat gevalideerd werd voor de betrokken virussen, of als er (bij levende donoren) een 2de serologie gebeurt na minstens 6 maanden, kan men de NAT-testing achterwege laten. Voor een correcte interpretatie van de tests is het essentieel dat men beschikt over een adequaat afgenomen bloedstaal. Optimale preventie De combinatie van een zo ver mogelijk doorgedreven anamnese, een klinisch onderzoek bij de wegname, adequate serologie en deze NAT-tests biedt op dit ogenblik de beste garantie om de overdracht van HIV, HCV en HBV te vermijden. Harmoniseren van de Europese richtlijn De HGR pleit voor het harmoniseren van de Europese richtlijn met het oog op een betere cohesie van de vereisten inzake NAT-testing.
54
Artikel in de Artsenkrant Op 20 november 2011 verscheen in de Artsenkrant een artikel over NAT-tests: “Keurslijf voor menselijk lichaamsmateriaal”. Hieronder vindt u een extract.
6.2.2. Het autologe gebruik van navelstrengbloed: klinische en weten schappelijke aspecten (HGR 8677) De Hoge Gezondheidsraad onderzoekt de voor- en nadelen van bepaalde (soms controversiële) praktijken om zo de burger alle informatie te kunnen leveren. Allogene versus autologe opslag van navelstrengbloed Op dit ogenblik bestaan er twee grote categorieën voor de opslag van navelstrengbloed: allogene en autologe opslag. Bij allogene opslag worden stamcellen bewaard die van de ene persoon naar de andere persoon overgeplant kunnen worden. Dit kan zowel gaan om donaties van familie (waarvan een familielid ziek is) als niet-verwanten. In de meeste Europese landen vindt allogene opslag plaats in publieke instellingen en worden ze door publieke middelen gefinancierd. Deze praktijk is ondertussen goed gedocumenteerd en het onderwerp van vele studies gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften. Bij autologe opslag worden stamcellen bewaard voor eigen gebruik, of in sommige gevallen ook voor familieleden waarvan men op voorhand geen medische indicatie had.
55 55
Het gaat hier om een betaalde service door private navelstrengbloedbanken. Daartegenover staat dat de bewijzen die het opslaan van autloog navelstrengbloed rechtvaardigen en vooral het klinisch nut daarvan aantonen nog te weinig wetenschappelijk gefundeerd zijn. Wegens de toenemende belangstelling voor het onderwerp heeft de Hoge Gezondheidsraad de waarde van autoloog navelstrengbloed onderzocht. Resultaten van het onderzoek - Op klinisch vlak: geen bewijs voor gerechtvaardigd gebruik Er is geen bewijs dat navelstrengbloed een unieke bron is voor het verkrijgen van de tot nu toe geïdentificeerde celpopulaties, of voor celpopulaties die kunnen worden verkregen door kweek. Bovendien is het mogelijk dat toekomstige behandelingen evengoed zouden kunnen worden toegepast met cellen uit andere bronnen, zoals beenmerg en bloed. Deze behandelingen zouden dan ook minder duur zijn. In de hematologie bestaan er betere alternatieven. Daarbij komt nog dat het gebruik van autoloog navelstrengbloed soms schadelijk kan zijn voor de patiënt. In de regeneratieve geneeskunde zijn er tot op heden ook geen bewijzen gepubliceerd die het gebruik rechtvaardigen. - Op ethisch vlak: zelden gebruikt Gezien de huidige stand van de medische verzorging is het vanuit ethisch standpunt waardevoller om over te gaan tot een altruïstische donatie van het navelstrengbloed dan het voor zichzelf te laten bewaren gezien de waarschijnlijkheid dat het ooit zal worden gebruikt, extreem klein is. - Op financieel vlak: een gepeperde rekening Slechts een minderheid van de gezinnen zou in staat zijn om de financiële last van autologe opslag te dragen. Dat zou dan weer betekenen dat een dergelijke praktijk de ongelijke toegang tot medische verzorging in de hand werkt.
56
Meer kwaliteit en transparantie voor autologe opslag Op basis van bovenstaande bevindingen is er te weinig informatie waarmee de publieke financiering van de opslag van autoloog navelstrengbloed kan worden gerechtvaardigd. Indien de autologe opslag echter een realiteit zou worden, zullen de overheden moeten verzekeren dat deze procedure volgens geschikte kwaliteitsnormen verloopt, met inbegrip van de vereisten voor erkenning en het naleven van ethische principes. De Hoge Gezondheidsraad pleit voor duidelijke en eerlijke informatie over autologe opslag, de grenzen van de methode en de alternatieven.
Recht van antwoord Het advies werd o.a. verspreid via de Artsenkrant en de Franse tegenhanger Journal du Médecin. Mevrouw Ann Van Gysel van de sectorfederatie FlandersBio uitte in een interview in de Artsenkrant enkele aanklachten tegen het advies van de Hoge Gezondheidsraad. Een recht van antwoord werd daarna gepubliceerd om de valse beschuldigingen te weerleggen.
57 57
6.6.3. Bewaring door vitrificatie van reproductieve weefsels en cellen (HGR 8630) De Raad heeft ook belangstelling voor nieuwe technieken. Invriesmethode Vitrificatie is een invriesmethode bij zeer lage temperatuur met vloeibare stikstof die het voordeel heeft dat er geen ijskristallen gevormd worden. Deze techniek wordt veel gebruikt in de context van in-vitrofertilisatie om reproductieve cellen en weefsels te bewaren. Vitrificatie leidt tot minder schade aan het embryo/de eicel, doordat mechanische stress, kougevoeligheid en osmotische schade door ijskristalvorming worden tegengegaan. Doeltreffende cryopreservatietechniek Uit de huidige wetenschappelijke kennis blijkt dat vitrificatie een efficiënte cryopreservatietechniek is voor reproductieve cellen en weefsels, behalve voor zaadcellen en gonadale weefsels, waar traag invriezen de aanbevolen methode blijft. Open en gesloten systemen Vitrificatie is een invriestechniek waarbij zowel open als gesloten systemen gebruikt kunnen worden. Bij open systemen is een rechtstreeks contact tussen het menselijk lichaamsmateriaal en de stikstof mogelijk, waardoor een microbiële en/of virale besmetting kan optreden. Indien vitrificatie in gesloten systemen bevredigende resultaten geeft, raadt de HGR sterk aan om deze techniek te gebruiken. Metafase II-eicellen De vitrificatietechnieken voor metafase II-eicellen moeten verder geoptimaliseerd worden. Er zijn thans onvoldoende publicaties daaromtrent. De HGR staat voor dit weefsel de vitrificatie in open systemen toe, voor zover alles in het werk gesteld wordt om een eventuele (kruis-) contaminatie te voorkomen. Fysieke scheiding Wanneer men zowel met open als gesloten systemen werkt, pleit de HGR ervoor om beide systemen tijdens de stockage fysiek gescheiden te houden. 58
6.6.4. Ex vivo bewaring, evaluatie en reconditionering van de organen: Machinale perfusie versus koude-opslag (HGR 8711) De Raad buigt zich over nieuwe technologieën waaronder de machinale perfusie. De kloof tussen vraag en aanbod verkleinen In België hebben steeds meer patiënten een orgaantransplantatie nodig, terwijl de wachttijden alleen maar langer worden en almaar meer patiënten overlijden terwijl ze op de wachtlijst staan. Er zijn steeds minder standaardorgaandonoren beschikbaar, zodat vaker gebruik wordt gemaakt van extended criteria donors en donors after cardiac death. Deze donoren houden na transplantatie een hoger risico van primary non function, morbiditeit en mortaliteit in. Een betere preservatie van deze donororganen met hoog-risicoprofiel en de mogelijkheid om de kwaliteit van deze organen te beoordelen, zal het aantal donoren doen toenemen, wat tot het verkleinen van de kloof tussen vraag en aanbod zal leiden. Mogelijkheden en voordelen van de machinale perfusie De machinale perfusie is een dynamische en gecontroleerde techniek waarbij het orgaan, bij een bepaalde druk en een constante temperatuur, voortdurend met een speciale vloeistof wordt doorspoeld. Tegenover cold storage, de praktijk voor alle organen in België, biedt de machinale perfusie de mogelijkheid om: • de kwaliteit van het donororgaan na resectie en vóór transplantatie beter te beoordelen; • de orgaanschade tijdens de koude ischemie te verminderen, de orgaankwaliteit beter te behouden en de orgaanfunctie na transplantatie te verbeteren; • beschadigde en afgekeurde organen te reconditioneren, zodat ze opnieuw kunnen worden getransplanteerd en zo eventueel het aantal uitgevoerde transplantaties te verhogen; • de immuuntolerantie van het orgaan bij de ontvanger te verbeteren. Doeltreffendheid van de perfusiemachine De gegevens die in de literatuur over dieren beschikbaar zijn, zijn voldoende om te bevestigen dat het gebruik van de machinale perfusie doeltreffend en beter is dan cold storage voor de beoordeling en de preservatie van organen. Voor de mens zijn er op dit ogenblik gegevens beschikbaar voor de nieren, de longen en het hart en bevestigen ze de voordelen en de veiligheid van de machinale perfusie, vooral voor de extended criteria donors en de donors after cardiac death. Voor de lever en de pancreas zijn de klinische studies nog lopende.
59 59
Toepassing van de machinale perfusie De HGR adviseert dan ook de toepassing van de machinale perfusie om in België de kloof tussen de vraag naar organen en het aanbod ervan te verkleinen, en daarbij te beginnen met de nieren van extended criteria donoren en after cardiac death donoren. Artikel Artstenkrant In de Artsenkrant pleit de Hoge Gezondheidsraad voor de invoer van een nieuwe ex vivobewaarmethode voor donororganen.
60
6.7. Vaccinatie
Marc Van Ranst, voorzitter van het domein “Vaccinatie” is een expert op het gebied van virologie. Hij studeerde geneeskunde en vertoonde al snel interesse in bacteriologie, microbiologie en virologie. Hij bleef 3,5 jaar in Amerika om onderzoek te verrichten. Hij behaalde een doctoraat in de virologie en de klinische biologie en werkt nu als hoogleraar virologie aan de KU Leuven. Waarom werkt u bij de HGR? Ik heb altijd al een interesse gehad in public health en in het beleid. Als dokter heb je de gezondheid van die ene patiënt voor ogen, maar als lid van de Hoge Gezondheidsraad werk je voor de gezondheid van een hele bevolking. Wat zijn uw voornaamste taken als voorzitter van het domein “Vaccinatie”? Het is mijn taak om zo weinig mogelijk te interfereren met de besluitvorming. Ik stel de werkgroepen samen, zorg dat de topics behandeld worden en dat de adviezen zoveel mogelijk evidence-based zijn en niet op eigen meningen gebaseerd zijn. De voorzitter leidt dit alles samen met de wetenschappelijke secretaris in goede banen. Een voorzitter is niets zonder de hulp van een goede wetenschappelijke secretaris. Waarom is dit domein zo belangrijk? Dit domein is belangrijk in het kader van de preventieve gezondheidszorg. Men denkt altijd dat ik als microbioloog graag microben zie maar dat is zeker niet waar. Microben zorgen ervoor dat mensen ziek worden en soms hun volledige potentieel niet kunnen bereiken. Vaccinatie is de efficiëntste manier om microben te bestrijden.
61 61
Waar moet men op letten bij het uitvaardigen van adviezen? In de eerste plaats mogen we niet vergeten waarom we daar zijn: om wetenschappelijk advies te verlenen, niet om het politiek beleid te maken. Wij onderzoeken of een vaccin veilig is, noodzakelijk is, efficiënt is,… Zo onderzoeken we bijvoorbeeld niet de kostprijs, hoewel het uiteraard wel realistisch moet blijven. De uiteindelijke beslissing ligt bij de overheid. Wat vindt u van de regionalisering? De vaccinatieadviezen van de HGR worden door de gemeenschappen onderschreven, maar de uiteindelijke vaccin-aankopen gebeuren door elke gemeenschap afzonderlijk. Samenaankoop zou wellicht kunnen leiden tot het onderhandelen van nog scherpere prijzen. U krijgt vaak tegenwind van anti-vaccinatie lobby groepen. Hoe gaat u hiermee om? Ik heb mij ermee verzoend. Wat je ook doet, er zullen altijd tegenhangers zijn. Het is vervelend en onvermijdelijk maar het houdt me scherp. Hoe ziet u de evolutie in dit domein? Wat zal de taak van de HGR hierin zijn? Naast de vaccins tegen infectieziektes, zullen er ook curatieve vaccins komen. Bij de HGR bekijken we hoe we dit het beste gaan aanpakken. Een andere trend die zich afspeelt, is dat expertise meer en meer in vraag gesteld wordt. Tegenwoordig is iedereen afgestudeerd aan de universiteit van Google en zijn de mensen soms erg kritisch tegenover mensen die expertise via studie verworven hebben. Dit is vaak een goeie zaak, hoewel het de zaken soms ook moeilijker maakt. Bij de universiteiten worden samenwerkingen met de industrie erg gewaardeerd en gestimuleerd. In de publieke opinie en de media wordt dit echter bekeken als geldschepperij. Experten die transparant hun belangen verklaren, worden afgetekend als geldwolven terwijl dit helemaal niet zo is. Een mentaliteitswijziging dringt zich dan ook op. De HGR helpt hieraan mee door o.a. deze problematiek te bespreken tijdens de Algemene Vergadering op 10 mei 2012.
62
6.7.1. Vaccinatie-aanbevelingen ter voorkoming van S. pneumoniae infecties bij kinderen met verhoogd risico op invasieve pneumokokkenziekte (HGR 8757) Het uitgeven van richtlijnen voor vaccinaties behoort ook tot de taken van de Hoge Gezondheidsraad. Pneumokokkeninfectie Bij kinderen in industrielanden zijn pneumokokkeninfecties de belangrijkste oorzaak van invasieve bacteriële infecties. Ze komen meestal tot uiting onder de vorm van een bacteriemie, een longontsteking of een hersenvliesontsteking. Naast deze invasieve infecties, zijn pneumokokken ook verantwoordelijk voor een belangrijk aantal bacteriële infecties van de hogere luchtwegen. Zo wordt ongeveer 1/3 van de bacteriële middenoorontstekingen veroorzaakt door dit pathogeen. Geconjugeerde vaccins Voor de vaccinatie van jonge kinderen worden geconjugeerde vaccins gebruikt. Vaccinatie met het geconjugeerde vaccin PCV is voor alle zuigelingen aanbevolen. Het vaccinatieschema omvat 3 dosissen, meer bepaald op de leeftijd van 8 en 16 weken en een boosterdosis op 12 maanden. Oorspronkelijk was een 7-valent geconjugeerd vaccin (PCV7) ter beschikking voor de zuigelingenvaccinatie, sedert midden 2011 is dit vervangen door een 13 valent vaccin (PCV13), dat 13 ziekteverwekkende pneumokokkentypes bevat. Kinderen met verhoogd risico Bovendien vertonen bepaalde kinderen een verhoogd risico op invasieve pneumokokkeninfecties. Dit is het geval voor kinderen met een immuuncompromitterende aandoening, een functionele asplenie, een splenectomie, een miltdysfunctie, een cochleair implantaat, een stofwisselingsziekte, enz. Deze kinderen moeten bijkomende vaccinaties krijgen met het geconjugeerd pneumokokkenvaccin PCV13 en vervolgens met het polysacharidevaccin PPS23V. Bij het toedienen van deze vaccins moet er rekening worden gehouden met de leeftijd van de patiënt en met eerder toegediende vaccins.
63 63
Leeftijd van de patiënt
PCV13
PPS23V
Christine Vandeputte, diensthoofd pediatrie St.-Augustinusziekenhuis in Wilrijk: “De vaccinatiegids van de Hoge Gezondheidsraad is een praktisch werkinstrument dat in elke praktijk van huisarts, Kind en Gezin en kinderarts aanwezig zou moeten zijn. Door middel van aanvullingen bij veranderingen of aanpassingen in het advies blijft de arts zo steeds up-to-date van de adviezen van de Hoge Gezondheidsraad, om deze dan ook adequaat toe te kunnen passen.”
64
6.8. Infectiebeheersing in de gezondheidszorg
Patrick De Mol is in oktober 2011 op emeritaat gegaan, wat evenwel niet betekent dat hij zijn tijd nu wezenloos doorbrengt. Naast tal van andere activiteiten bekleedt hij het voorzitterschap van het domein “Infectiebeheersing in de gezondheidszorg”. Daarnaast is hij ook nog vicevoorzitter van de Hoge Gezondheidsraad. Hij heeft steeds een grote belangstelling gehad voor microbiologie en besmettelijke ziekten. Waarom werkt u voor de HGR? De HGR speelt een essentiële rol bij het uitwerken van aanbevelingen over infectiebeheersing. De HGR is een centrale – en vooral neutrale - instelling, bestaande uit deskundigen in zeer uiteenlopende materies, en waarin allerlei onderwerpen die de bevolking in zijn geheel betreffen, behandeld worden. Wat zijn uw belangrijkste taken als voorzitter van het domein “Infectiebeheersing in de gezondheidszorg? Als voorzitter van het domein coördineer ik werkgroepen die vragen van de Minister moeten behandelen alsook groepen die op eigen initiatief allerlei vragen en onderwerpen onderzoeken en bespreken. Als vicevoorzitter ben ik ook betrokken bij het algemeen beleid van de Hoge Gezondheidsraad. Waarom is dit domein zo belangrijk? Infectiebeheersing tijdens de zorgverlening is erg belangrijk omdat het hier veel voorkomende (en vaak ernstige) ziekten betreft, die het voorwerp van een hele reeks preventiemaatregelen en doeltreffende therapieën kunnen uitmaken.
65 65
Waarmee moet men bij het uitwerken van adviezen rekening houden? Bij de samenstelling van de werkgroepen moet men erop letten dat de deskundigen over de nodige competenties beschikken, dat de verschillende meningen vertegenwoordigd zijn en dat de mensen op het terrein (verpleegsters, artsen, …) zeker niet vergeten worden. Wat zou u de komende jaren nog willen realiseren? In de eerste plaats denk ik aan nieuwe werkmethodes, bv. i.p.v. verschillende keren per jaar te vergaderen zou ik liever de deskundigen tijdens enkele opeenvolgende dagen laten doorwerken tot het desbetreffende advies volledig en binnen de daartoe voorziene termijn afgewerkt is. Voorts zou ik beter willen kunnen beoordelen of onze aanbevelingen de doelgroepen op het terrein wel degelijk bereiken, of die wel toegepast worden en hoe die nog verbeterd kunnen worden. Dit betreft immers de essentiële opdracht van de Gezondheidsraad. Hoe ziet u dit domein evolueren? En wat is hierbij de taak van de HGR? De besmettelijke ziekten zullen evolueren ten gevolge van de bevolkingsvergrijzing, de migraties, de overbevolking, de technologische veranderingen, de milieuvervuiling en de opwarming van de aarde, … Er zullen steeds weer nieuwe besmettelijke ziekten de kop opsteken en men zal een wijziging in de epidemiologische kenmerken van de reeds bekende ziektes kunnen waarnemen. Ze zullen zich ook vlotter verspreiden. Voor een goede voorbereiding hierop zijn overleg en samenwerking tussen verschillende entiteiten en dat op veel grotere schaal dan thans van cruciaal belang. Op nationaal niveau werkt de HGR reeds mee aan het oprichten van het Health Research System en ook op Europees vlak is er met EuSANH al een bescheiden begin gemaakt. Ik denk dat overleg op Europees en internationaal vlak in de toekomst zeker zijn nut zal bewijzen. De HGR zal in die context zijn rol als Belgisch kenniscentrum enkel maar kunnen behouden als hij zijn eigen activiteiten met die van de andere wetenschappelijke instellingen weet overeen te stemmen.
66
6.8.1. Aanbevelingen betreffende de preventie van accidentele contacten met bloed en andere lichaamsvochten in de verzorgingsinstellingen (HGR 8429) Eén van de talrijke taken van de Hoge Gezondheidsraad bestaat in het uitbrengen van aanbevelingen ten behoeve van de gezondheidswerkers, gebaseerd op de huidige kennis en met bronvermelding. Prik- en spatongevallen (PSO’s) betreffen meer bepaald alle beroepscategorieën in verzorgingsinstellingen die als risicohoudend bestempeld kunnen worden, zoals bv. verpleegkundig en medisch personeel, geneesherenstagiairs, verpleegkundigenstagiairs, laboratoriumpersoneel, pedicuren, tandartsen, sterilisatiepersoneel, personeel van de dienst anatomopathologie, zorgkundigen, paramedisch en logistiek personeel, schoonmaakpersoneel, personeel linnenkamer ziekenhuis, keukenpersoneel, enz. De prik- en spatongevallen zijn frequent in een zorgomgeving en de preventie ervan is een prioritaire doelstelling. Algemene preventie In eerste instantie beschrijft het door de HGR uitgewerkte document alle aspecten inzake deze preventie met een beschrijving van het risico en de verplicht te nemen voorzorgsmaatregelen. In de risicobeschrijving wordt de nadruk gelegd op de mogelijke risicohoudende vloeistoffen, de risicohoudende handelingen en plaatsen alsmede de risicozones (bepaalde zones op het lichaam) bij de zorgverlener. Na de herhaling van de algemene voorzorgsmaatregelen en de goede werkpraktijken vermeldt en beschrijft het document het thans beschikbare veiligheidsmateriaal. Opvolging van de PSO’s Na een definitie van de post-exposure prophylaxis en na het aansnijden van de risicobeoordeling, worden alle fasen van de opvang van een PSO toegelicht (hoogdringende procedure; specifieke risico’s {HIV, HBV, HCV}; opvolging in geval van een onbekende bronpatiënt, enz.). De noodzaak om aangifte te doen behoudt natuurlijk zijn volle belang. Ingevolge de vragen na de publicatie van het advies op de website van de Raad werd er op het einde van het document een specifiek addendum over de beschikbaarheid van immunoglobulinen anti-hepatitis B in ons land toegevoegd.
67 67
Geïntegreerde preventie en registratie PSO’s In dit hoofdstuk worden de geïntegreerde preventiestrategie (waaronder de sensibilisering van het gezondheidspersoneel) alsmede de rapportering, de registratie en de surveillance van PSO’s in de zorgomgevingen beschreven. Er kunnen indicatoren voor de opvolging van het aantal PSO’s in de tijd gebruikt worden. In dit document wordt er een specifiek punt aan de problematiek van de niet-rapportering van PSO’s gewijd. Preventie van de overdracht op patiënten Tenslotte wordt er een specifiek hoofdstuk gewijd aan de preventie van de overdracht van infectieuze agentia op patiënten door gezondheidswerkers (HIV en HCV). Een laatste punt omvat specifieke gegevens over bepaalde behandelingen en bijzondere gevallen zoals prikpennen voor bloedafname, insulinepennen, multidosisflacons, enz. Coördinatie van de preventiemaatregelen Bij het compileren van de stand van zaken van de huidige kennis staat de Hoge Gezondheidsraad erop om formele aanbevelingen te mogen doen over de maatregelen die er na een PSO in een ziekenhuisomgeving genomen moeten worden zodat een doeltreffende coördinatie van de preventiemaatregelen mogelijk wordt. Het advies wordt eveneens in de verzorgingsinstellingen in brochurevorm verspreid.
6.8.2. Aanbevelingen met betrekking tot de infectiebeheersing bij tandheel kundige zorgverlening (HGR 8363) Prof. Dr. Declerck, Departementsvoorzitter Mondgezondheidswetenschappen KU Leuven: “De Hoge Gezondheidsraad verstrekt praktische richtlijnen voor mijn studenten en voor professionele gezondheidswerkers op de werkvloer”. Herziening en update De Hoge Gezondheidsraad heeft een herziening en update gemaakt van de richtlijnen voor infectiebeheersing bij tandheelkundige zorgverlening. De vorige versie van maart 1997 “Hygiëne in de tandheelkundige praktijk” werd jarenlang als basisdocument gebruikt.
68
In de voorbije jaren hebben zich echter verschillende evoluties voorgedaan die een herziening van dit document noodzaken en rechtvaardigen: • een beter inzicht in risico’s van infectieoverdracht verbonden aan tandheelkundige zorgverlening; • de ontwikkeling van materialen en technieken die specifieke voorzorgen noodzaken; • het op de markt komen van producten, materialen en toestellen die de overdracht van infectieuze agentia helpen voorkomen of bestrijden; • enz. Uitgebreide richtlijnen Het advies beschrijft richtlijnen voor alle aspecten van de tandheelkundige zorgverlening. Bronnen en overdrachtswegen van besmetting en infectie, de basis van infectiebeheersing bij tandheelkundig handelen, handhygiëne, persoonlijke hygiëne, bijkomende persoonlijke beschermingsmiddelen van de zorgverlener, instrumentenzorg, inrichting en onderhoud praktijkruimte, uitrusting en onderhoud van het kabinet, voorkomen van aërogene overdracht, afvalbeheer, werkorganisatie, specifieke handelingen zoals radiologische opnames, bijzondere situaties zoals patiënten met verminderd afweervermogen, potentieel besmettende incidenten en kwaliteitsbewaking. Praktische gids De bundeling van aanbevelingen die door de zorgverlener dienen toegepast te worden bij tandheelkundige zorgverlening werd getoetst aan de inbreng van vertegenwoordigers vanuit de dagelijkse praktijk. Daarnaast werden hoorzittingen georganiseerd met vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen. De aanbevelingen werden volledig uitgeschreven in een document dat geraadpleegd kan worden op de website van de HGR. Hier kan de lezer een volledig overzicht vinden, inclusief achtergrond, referenties en verwijzingen naar andere relevante documenten van de HGR. Via ingekleurde kaders wordt bij elk hoofdstuk een samenvatting gebracht. Daarnaast zullen de kernpunten gebundeld worden in een praktische gids om het dagdagelijks gebruik nog meer te vergemakkelijken.
69 69
6.9. Cosmetologie en cosmetische toestellen, met inbegrip van esthetische heelkunde
Hilde Beele is diensthoofd weefselbank, dermatoloog, diensthoofd van het Zorgcentrum Wondzorg, voorzitter van het domein “Cellen, weefsels en organen” en vicevoorzitter van de Hoge Gezondheidsraad. En daarenboven ook voorzitter van het domein “Cosmetologie”. Waarom werkt u bij de HGR? Het is een soort van dienstverlening naar de maatschappij toe. Ik vind het belangrijk om vanuit onze expertise een meerwaarde te kunnen bieden aan de wereld. Het leuke aan de HGR is dat we met een bredere blik naar de zaken kijken; niet enkel vanuit onze eigen discipline maar een multidisciplinaire aanpak en op die manier ook zien wat er zoal leeft in de maatschappij. Waarom is dit domein zo belangrijk? Hoewel er in dit domein veel evolutie is, zijn er zeer weinig regels te bespeuren. Het is een beetje een braakliggend terrein. Het gebeurt dat bepaalde technieken worden uitgevoerd door mensen met onvoldoende expertise, dat toestellen gebruikt worden zonder controle, dat producten online kunnen gekocht worden zonder enige regelgeving. Het is een domein dat meer en meer infiltreert in de gewone samenleving, waar mensen meer en meer naartoe grijpen. De HGR wil de overheid attent maken op de hiaten in de regelgeving die mogelijks een risico inhouden voor de volksgezondheid. 70
Wat wilt u de komende jaren nog realiseren? We moeten blijven streven naar meer regelgeving op nationaal en internationaal terrein. De HGR kan met zijn expertise zeker helpen in het opstellen van noodzakelijke en realistische regelgeving. Ik denk ook dat we moeten blijven investeren in onze onafhankelijkheid omdat dit onze grote meerwaarde is.
6.9.1. Semipermanente make-up en tatoeage (HGR 8631) De HGR vaardigt best practices richtlijnen uit. Opleiding en hygiënische voorwaarden Het is gebleken dat er geen eenduidige definitie bestond waardoor er een onderscheid kon gemaakt worden tussen permanente en semipermanente make-up en tatoeage. Het advies besluit dat er een adequate vorming nodig is om (semi)permanente make-up uit te voeren. Daarnaast lijkt het ook wenselijk om op zijn minst de hygiënische voorwaarden te vereisen zoals die vastgelegd werden in de regelgeving inzake tatoeage. Competenties voor detatoeage Gezien detatoeage in de regel gebeurt met lasertoestellen en IPL- toestellen mag deze behandeling enkel door een arts of onder strikte supervisie en verantwoordelijkheid van een arts uitgevoerd worden. Gebruikte kleurstoffen Op dit ogenblik is er in België geen duidelijke regelgeving inzake de kleurstoffen die gebruikt worden in het kader van semipermanente make-up en tatoeage. Deze producten worden in de huid ingebracht en kunnen toxisch zijn. De Europese regelgeving (Res AP (2008)) stelt een aantal verplichtingen en veiligheidscriteria voorop en bepaalt een lijst met verboden producten. Deze Europese regelgeving is echter nog niet omgezet in de Belgische wetgeving. Elementen ter inspectie Een inspectie zou minstens de volgende elementen omvatten: gebruikte producten, infrastructuur, opleiding, geïnformeerde toestemming. Om dit te kunnen bewerkstelligen, moeten de inspecterende instanties over de nodige middelen beschikken.
71 71
6.9.2. Aanzet tot risicomanagement inzake toestellen voor cosmetische toepassingen en aanverwante cosmetische huidbehandelingen (HGR 8587) De Hoge Gezondheidsraad maakt risicoanalyses om de consument te beschermen. Toename cosmetische apparaten De laatste jaren neemt het gebruik van toestellen voor cosmetische toepassingen en huidbehandelingen alsmaar toe. Deze toestellen worden soms gehanteerd door personen die niet over de nodige opleiding beschikken en dit is niet zonder risico. Daarom heeft de Hoge Gezondheidsraad aanbevelingen geformuleerd om het gebruik van deze toestellen en huidbehandelingen beter te reglementeren. Weinig wetenschappelijke literatuur De HGR benadrukt evenwel dat er in de wetenschappelijke literatuur eerder zelden meldingen van problemen bij het gebruik van dergelijke toestellen of huidbehandelingen voor cosmetische doeleinden teruggevonden worden. Er zijn nagenoeg geen studies die de problematiek in zijn geheel beschrijven en er is geen duidelijkheid over de aard en het aantal gevallen. Adequate opleiding Bij de gevallen die beschreven worden, stelt men wel vast dat er meer problemen optreden als de behandeling gebeurt door personen zonder adequate opleiding. De HGR is bijgevolg van mening dat een goede opleiding onontbeerlijk is om de gebruiker toe te laten de techniek of het toestel voldoende te kennen, het correct toe te passen en de juiste indicatie te stellen. De HGR pleit ervoor dat er dringend regelgeving komt om potentiële problemen in te perken.
72
6.10. Public Health Genomics
In dit relatief nieuw domein legt de Hoge Gezondheidsraad zich toe op de vertaling van humaan genomisch onderzoek naar klinische praktijkvoering. Criteria kunnen opgesteld worden om bv. genetische tests uit te voeren in het kader van bepaalde behandelingen. Op basis van deze criteria zouden basisrichtlijnen en gedetailleerde toelichtingen opgemaakt worden die in de toekomst naar een wetgeving omgezet kunnen worden. In 2010 heeft de werkgroep “Public Health Genomics” een advies (HGR 8565) verstrekt in verband met de in België noodzakelijke voorwaarden om de verworvenheden van Public Health Genomics correct in het gezondheidszorgsysteem in te voeren. In 2011 werd in dit domein geen verdere adviezen uitgebracht. De werkgroep heeft ondertussen gewerkt aan het advies “Direct-to-consumer genetic testing services” dat begin 2012 zal gepubliceerd worden. Public Health Genomics blijft echter een belangrijk domein waar in de nabije toekomst verdere mogelijkheden zijn.
73 73
7. IN cijfers De adviezen van de Raad in enkele cijfers. De adviezen van de Raad kunnen op een vraag van de overheid antwoorden (advies op aanvraag) of producten of specifieke procedés beoordelen (“productadviezen”). Ze kunnen ook op eigen initiatief (zgn. “projecten”) worden uitgebracht. De “productadviezen” houden meestal verband met voedingssupplementen en “Novel Food”, maar ook met beroepsprocedures voor biociden en andere producten zo gevarieerd als ingrediënten voor producten op basis van tabak, toestellen voor nucleaire geneeskunde, beheerproces van legionella, enz.
Grafiek 1
“Inkomende en uitgaande adviezen voor de periode 2009-2011”
40 36
35 30 25
24
28
28
26
24
20
20
19
15
12
15
17
17
15 13
13
16 15 aantal aanvragen
7
5 74
19
17
11
10
24
23
aantal gevalideerde adviezen
0 T1
T2
T3
T4
T1
T2
T3
T4
T1
T2
T3
T4
2009
2009
2009
2009
2010
2010
2010
2010
2011
2011
2011
2011
In de grafiek staat de term “aanvraag” voor zowel de aanvragen als de projecten, de zogenaamde “IN”. Na een relatieve daling van de aanvragen, waardoor de kromme van de gevalideerde adviezen dichter bij die van de aanvragen komt, wordt op het einde van 2011 een duidelijke stijging waargenomen. Op een uitzondering na, zijn er in het algemeen meer inkomende dan uitgaande dossiers. Dit heeft een ware weerslag op de termijnen waarbinnen de dossiers worden afgehandeld, zie grafiek 7. Tabel 1 toont dat het verschil spectaculair gedaald is van 42 naar 16 % in 3 jaar. Een groot aantal dossiers blijft echter nog in behandeling.
Tabel 1
“Inkomende en uitgaande dossiers voor de periode 2009-2011”
In 2011 verdubbelde het aantal aanvragen van de minister voor Volksgezondheid tegenover 2010. In dezelfde periode heeft DG 4, traditiegetrouw onze voornaamste aanvrager, dit aantal ongeveer met de helft verminderd maar 2010 was dan ook een recordjaar voor dit soort aanvragen. Die 2 aanvragers staan in voor het grootste aandeel van de adviesaanvragen (69 %). De aanvragen van de deelentiteiten moeten momenteel via onze voogdijminister ingediend worden. In de toekomst zal dit waarschijnlijk veranderen. In tabel 1 staat “OUT” voor alle dossiers die in 2011 werden afgewerkt: 60 ervan hebben aanleiding gegeven tot een advies, de andere 10 werden op diverse manieren afgehandeld (brief, ingetrokken aanvraag, enz.).
75 75
Tabel 2
“Aantal adviezen per aanvrager”
Grafiek 2
“Spreiding van de aanvragers” Spreiding van de adviesaanvragers 2% 2% 2% 2%
FOD VG - DG4 Dier, plant en voeding Minister van Volksgezondheid
5%
FANC
7%
36 %
Minister van Leefmilieu Minister van Landbouw
11 %
FAGG FOD VG - DG2 Gezondheidsberoepen
33 %
76
FOD SP - DG5 Leefmilieu Vlaamse Gemeenschap
In 2011 heeft de Raad 60 adviezen uitgebracht, een toenemend aantal tegenover 2010. Dit komt o.a. omdat een groter aantal adviesaanvragen werden beantwoord, naast het afronden van eigen projecten en het antwoorden op evenveel “productaanvragen” als het jaar ervoor.
Tabel 3
“Aantal adviezen per adviessoort”
Grafiek3
“Aandeel van de verschillende adviessoorten”
Aandeel van de verschillende adviessoorten in 2011 Adviezen over specifieke producten/procedés 28 %
Adviezen op aanvraag 47 %
Adviezen of eigen initiatief («projecten») 25 % 77 77
Ce l
78
le n,
Ge ijk e
ls
at ie
ia
Va r
og ie
et ol
m
Co s
n
g
sin
er
he
ne
or ga
d
oe
Bl
g
in
Vo ed
to re n
fa c
id
re n
fa cto
he
Va cc in
be
en
tie
In fe c
w ee fse
he
e
ch
ge zo nd
isc
em
Ch
Fy sis
es te l
Grafiek 4
“Spreiding van de adviezen per domein en per soort”
20
18 Project
16
14
12
10 Productaanvraag
8
6
4
2 Aanvraag
0
Tabel 4
“Aantal adviezen per domein en per soort” Aanvraag
Project
28
15
Alleen al het domein Voeding en gezondheid, voedselveiligheid en de microbiologische aspecten inbegrepen beslaat een derde van de adviezen die door de Raad worden uitgebracht en blijft veruit het gros van de adviezen uitmaken, ook al daalde het aantal sterk tegenover het recordjaar 2010, een terugkeer naar een min of meer normale gang van zaken.
79 79
Grafiek 5
“Spreiding van de adviezen per domein”
Spreiding van de adviezen per domein in 2011 3% 3%
2%
3% Geestelijke gezondheid Fysische factoren
15 %
10 %
Chemische factoren Voeding
10 %
12 %
Bloed Cellen, weefsels en organen
8%
Infectiebeheersing
34 %
Vaccinatie Cosmetologie Varia
Na de validatie door het College worden de adviezen op de website van de Raad geplaatst, behalve de adviezen over ontwerpen van koninklijk of ministerieel besluit die tot hun bekendmaking onder “embargo” worden geplaatst en de “productadviezen” die vertrouwelijk blijven. In 2012 worden zelfs deze laatste gepubliceerd, hoewel sommige delen die niet mogen worden verspreid, verborgen zullen worden. 80
Tabel 5
“Spreiding van de adviezen per communicatiesoort”
Grafiek 6
“Spreiding van de adviezen per communicatiesoort”
Spreiding van de adviezen per communicatiesoort
13 %
Vertrouwelijk
28 %
Openbaar
59 %
Embargo 81 81
0
200
400
600
800
1000
1200
1400 P A P
P P
A A
P
A
P P
A
20
PA
Project
A A
P
A
Productaanvraag
10
P
PA
PA
Aanvraag
P
P
A
Legende
0
P
kalenderdag 1600
PA PA
A A
P
A
A
P
A
A
PA
advies “IN”
30
PA
A A
A
PA
A
A
40
PA
PA
Termijn in kalenderdagen
“Adviestermijnen in kalenderdagen”
Grafiek 7
82 PA
A A
A A
A
PA
PA
PA
50
P
PA
A
PA
PA
A A
PA
A
60
PA
In 2011 bedroeg de gemiddelde adviestermijn 336 dagen; dit cijfer ligt hoger dan in 2010 en wordt louter ter informatie vermeld. Belangrijker is dat de kortste termijn 35 dagen was voor dringende aanvragen en dat die ten hoogste tot 1473 dagen kon oplopen voor een erg omvangrijk project. De HGR kan dus heel snel reageren bij dringende gevallen maar ook de tijd nemen voor diepgaande projecten op langere termijn. De aanvragers wensen daarnaast de gevraagde adviezen binnen steeds kortere termijnen te ontvangen, terwijl de middelen van de Raad ongewijzigd blijven. De Raad geeft dan ook systematisch de prioriteit aan de adviezen op aanvraag, waardoor de termijnen voor de eigen projecten langer worden, zie grafiek 7. Steeds vaker worden de dringende aanvragen in 2 stappen behandeld; eerst een snel antwoord zodat de autoriteiten met spoed kunnen handelen en vervolgens een grondig advies, breder uitgewerkt en waaraan de nodige tijd werd besteed. De Raad dat is ook 2135 pagina’s aan vertalingen naar het Frans, het Nederlands, maar ook naar het Engels of zelfs het Duits en niet minder dan 236 vergaderingen waaraan meer dan 1400 personen hebben deelgenomen (het personeel van het secretariaat niet inbegrepen).
Het Referentiecomité In 2011 kwam het Referentiecomité 6 maal samen. De algemene verklaringen van 196 deskundigen werden geanalyseerd en in 41 verschillende dossiers (zowel de dossiers van adviezen op aanvraag als van de projecten op eigen initiatief) werden de mogelijke belangenconflicten beoordeeld. Het oordeel van het Comité steunt op de analyse van de algemene en de ad-hocverklaringen eenmaal ze beschikbaar zijn. Onder andere de volgende elementen spelen een rol bij de beoordeling: wat is de aard van de banden, is de band permanent of niet, is de band recent of bestaat ze al langer, wordt de deskundige voor zijn onderzoeken betaald, wat is het doel van het ontwerpadvies? Meerdere dossiers hebben geleid tot het aanpassen van de samenstelling van de werkgroep of tot het opzijzetten van een deskundige. Het is mogelijk dat het advies van het Referentiecomité rechtstreeks door de voorzitter van het Comité aan de voorzitter van de werkgroep wordt meegedeeld. Het Comité heeft zich vergadering na vergadering ingespannen om een aantal richtlijnen op te stellen, zodat de dossiers beter kunnen worden beoordeeld. De meest opvallende aandachtspunten zijn dat de HGR in de toekomst moet vermijden dat de deskundigen die
83 83
een privéonderneming of patenten hebben in het domein van een advies, benoemd worden tot voorzitter of tot verslaggever worden aangesteld. Bij het hernieuwen van de mandaten moet hier aandacht aan besteed worden. Ook belangrijk is of de deskundige lid is van verenigingen of wetenschappelijke organisaties die door privéfirma’s worden gesponsord. Elke permanente band of een band die permanent lijkt, moet als een alarmsignaal worden geïnterpreteerd. Bij het beoordelen is het minder problematisch als de dienst waartoe de deskundige behoort vergoed wordt, dan dat de deskundige zelf rechtstreeks een vergoeding krijgt. Steeds vaker worden er adviezen in samenwerking met een andere instelling opgesteld. In dat geval moet de voorzitter van de groep de mogelijke belangenconflicten van alle leden van beide instellingen beoordelen. Belangen aangeven – een mentaliteitswijziging De uitdaging in 2011 was de deskundigen van de Raad te overtuigen om de verklaring in te vullen die als nogal log wordt ervaren. In de loop van het jaar werden talrijke herinneringen via mail verstuurd en werd op elke vergadering de toestand opgevolgd. Een watervaleffect werd voor ogen gehouden, te beginnen bij de top van de HGR en te eindigen bij de deskundigen van de werkgroepen: de eerste deskundigen die de verklaring hebben ingevuld, waren de drie leden van het Bureau, namelijk de voorzitter en de twee vicevoorzitters. Vervolgens waren de leden van het College aan de beurt. De leden van het College zijn ook regelmatig voorzitters van de werkgroepen en hebben de taak hun deskundigen aan te moedigen en erop aan te dringen om de verklaring terug te sturen. De meeste deskundigen zijn vandaag voorstander van een noodzakelijke transparantie en vinden het belangrijk dat een onafhankelijk orgaan zoals het Referentiecomité de belangen beoordeelt.
84
67% van de deskundigen die ten minste eenmaal in 2011 werden uitgenodigd, hebben de algemene verklaring ingevuld (77 % van de benoemde deskundigen – 62 % van de nietbenoemde deskundigen). Als enkel de deskundigen in acht worden genomen die werkelijk aanwezig waren, ook al was het slechts eenmaal in het jaar, stijgt dit aandeel tot 90 %, wat na 1 jaar een uitstekend resultaat is.
8. Structuur van de hgr Bureau
NEVE Jean, voorzitter BEELE Hilde, vice-voorzitter DE MOL Patrick, vice-voorzitter LAURENT Roxane, administratief coördinatrice PAUWELS André, coördinator HGR PETERS Fabrice, wetenschappelijk coördinator
College
ADANG Dirk BAUDOUX Etienne BEELE Hilde CELESTIN-WESTREICH Smadar DAUBE Georges DE BACKER Guy DE GUCHT Véronique DE HENAUW Stefaan WJ DE MOL Patrick DE SUTTER Petra DEMOULIN Vincent DENEYS Véronique ECTORS Nadine EGGERMONT Gilbert FABER Chantal GORDTS Bart HENS Luc JAMAR François MAES Annemarie MUYLLE Ludo
NEMERY DE BELLEVAUX Benoît NEVE Jean PAQUOT Michel PASSCHIER Willem Frederik PATESSON René PAULUS Patrick PELC Isidore SCIPPO Marie-Louise SIMON Anne SINDIC Marianne SION Jean-Paul VAN LAETHEM Yves VAN OYEN Herman VAN RANST Marc VANDERKELEN Alain VANSANT Margareta VERHAEGEN Jan VERSCHAEVE Luc VOLDERS Micheline
85 85
Benoemde experts
86
ADANG Dirk ANGENON Elyane BAATOUT Sarah BAUDOUX Etienne BAUTMANS Ivan BEELE Hilde BERTRAND Sophie BIELEN Didier BLUST Ronny BOSMANS Hilde BRASSEUR Daniel BROCHIER Bernard BUZIARSIST Jamila BYL Baudouin CARPENTIER Alain CARPENTIER Yvon CASTELAIN Philippe CELESTIN-WESTREICH Smadar CHRISTIAENS Geneviève CLAPUYT Philippe CLINQUART Antoine CORNU Olivier CORTEN Philippe COVENS Peter CRAS Patrick CRASSON Marion DANCKAERTS Marina DAUBE Georges DE BACKER Guy DE BOURDEAUDHUIJ Ilse DE COEN Wim DE GUCHT Véronique DE HENAUW Stefaan WJ DE MEULENAER Bruno DE MOL Jacques DE MOL Patrick DE PAEP Rudi DE SCHRIJVER Koen DE SCHRYVER Antoon DE SUTTER Petra DE THIBAULT DE BOESINGHE Leopold DE VOS Filip DE ZUTTER Lieven DEBOUTTE Dirk DECAT Gilbert DELFORGE Alain DELLOYE Christian DELZENNE Nathalie
DEMOULIN Vincent DENEYS Véronique DESTAIN Jacqueline ECTORS Nadine EGGERMONT Gilbert FABER Chantal FERRANT Augustin GEERAERD Annemie GERARD Michèle GLUPCZYNSKI Youri GORDTS Bart GOSSET Christiane GOUBAU Patrick GUILLAUME Michèle GUNS Johan GUSTIN Pascal HALLEZ Serge HARDEMAN Frank HEINEN Ernst HENS Luc HEYNDRICKX Marc HEYRMAN Jan HOET Perrine HOLSBEEK Ludo HOORNAERT Marie-Thérèse HOPPENBROUWERS Karel HOUF Kurt HOYOUX Claire IEVEN Greet JACQUET Paul JAMAR Franc¸ois JANSSEN Colin JANSSENS Herwig JORIS Jean-Paul KITTEL France KORNREICH Charles LAGROU Katrien LAMBERMONT Micheline LATINNE Dominique LEVY Jack LISMONT Daniel LISON Dominique LOOS Mark MACQUET Claude MAES Annemarie MAGEROTTE Ghislain MAGHUIN-ROGISTER Guy MAHILLON Jacques MASSCHELEIN Raphael
MELIN Pierrette MERTENS John MUTSERS Jacques MUYLLE Ludo NEMERY DE BELLEVAUX Benoit NEVE Jean PAQUOT Michel PAQUOT Nicolas PASSCHIER Willem Frederik PASTORET Paul-Pierre PATESSON René PAULUS Patrick PEETERMANS Willy PELC Isidore PEVERNAGIE Dirk PIERARD Denis PIRNAY Jean-Paul POTVLIEGE Catherine PUSSEMIER Luc QUOILIN Sophie RIGO Jacques ROMBAUT Bartholomeus SCHETGEN Marco SCHOETERS Greet SCHOTTE Christiaan SCHUERMANS Annette SCIPPO Marie-Louise SIMON Anne SINDIC Marianne SION Jean-Paul SMAGGHE Guy SMEETS Peter SOKAL Etienne SONCK Michel SPAPEN Patrick STEURBAUT Walter STEVENS Wim STOCKBROECKX Benoît STRUELENS Lara SWENNEN Béatrice SYMOENS Francoise TABAK Marc TACK Denis TAMINIAU Patricia THIERENS Hubert THIRY Etienne THOMAS Isabelle TIMMERMANS Jean-Pierre TOUNGOUZ NEVESSIGNSKY Michel
TYTGAT Jan UYTTENDAELE Mieke VAN BOGAERT Martine VAN CAMP John VAN DAMME Pierre VAN DE VYVER Nathalie VAN DEN BOGAERT Walter VAN DEN BROUCKE Stephan VAN DER ELST Josiane VAN EIJKEREN Marc VAN GAAL Luc VAN GEYT Caroline VAN GOMPEL Alfons VAN GOOL Stefaan VAN LAETHEM Yves VAN LAREBEKEARSCHODT Nicolas VAN MAELE-FABRY Geneviève VAN OYEN Herman VAN RANST Marc VAN RIET Ivan VANDE PUTTE Maria VANDEKERCKHOVE Bart VANDENPLAS Yvan VANDERKELEN Alain VANDERSTRAETEN Jacques VANHAECKE Tamara VANHAVERE Filip VANHOOREN Hadewijch VANMARCKE Hans VANSANT Margareta VERBANCK Paul VERBEKEN Gilbert VERHAEGEN Jan VERSCHAEVE Luc VERSCHRAEGEN Gerda VEULEMANS Hendrik VINCK Bart VINCK Jan VLEMINCKX Christiane VLEUGELS Arthur VOLDERS Micheline
87 87
Organigram van de HGR
Coördinator van de Hoge Gezondheidsraad
PAUWELS André
88
Wetenschappelijk secretariaat PETERS Fabrice (coördinator) Wetenschappelij ke medewerkers BALTES Muriel BONNE Stefan (tot 30/06) CAUWERTS Katty DUBOIS Jean-Jacques GERARD Sylvie HÜBNER Roland JADOUL Eric PEETERS Liesbeth PIRONNET Anne-Madeleine ULENS Michèle VAN DEN BRANDE Marleen
Administratief secretariaat LAURENT Roxane (coördinatrice) Vertaaldienst CLERINX Marc DECEUNINCK Mariebelle HANTSON Evelyn PLAS Anne-Marie Administratieve dienst COPPIETERS-AMEYE Koenraad DE CAT Greet (budgettaire correspondente) HUART Patrice LORTHIOIR Mélanie MARJAUX Diane VAN BAEL Diane VANDERKELEN Lutgarde Communicatiedienst DEHAUT Philippe LEE Wendy (communicatieverantwoordelijke) VIAENE Nathalie (tot 30/09)
Quality Manager Directiesecretaresse
EVERAERT Sandrine DE VOS Nicole
..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
Hoge Gezondheidsraad
Activiteiten verslag 2011 Hoge Gezondheidsraad Adres: Zelfbestuursstraat 4 B-1070 Brussel Tel: +32 2 525 09 00 Fax: +32 2 525 09 77 E-mail:
[email protected] Website: www.hgr-css.be Perscontact Wendy Lee Communicatieverantwoordelijke GSM: +32 477 98 01 02 Tel: +32 2 525 09 46 E-mail:
[email protected]
Wettelijke depot: D/2012/7795/2 ISBN nr: 9789490542276 De voor het publiek toegankelijke adviezen en brochures kunnen integraal geraadpleegd worden op de website van de Hoge Gezondheidsraad. Een gedrukte versie van de beschikbare brochure kan worden verkregen op bovenvermeld correspondentieadres (per brief, fax of e-mail).
rue de l’Autonomie, 4 1070 Bruxelles www.health.fgov.be/CSS_HGR
Activiteiten verslag
www.hgr-css.be
