“Hoe krijg ik 6 maanden die medicijnen in de patiënt?”
Een diversiteit aan patiënten en hun aanpak Tuberculosecentrum Beatrixoord Universitair Medisch Centrum Groningen
1
Disclosure belangen sprekers (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven x Sponsoring of onderzoeksgeld x Honorarium of andere (financiële) vergoeding x Aandeelhouder x Andere relatie
Geen Niet van toepassing x geen x geen x geen x geen
3
4
Aantal opnamen per land van herkomst in 2013
Angola Bangladesh Bolivia Curacao Ecuador Frankrijk Groot-Brittanie Guinee Iran Kameroen Letland Mongolie Myanmar Nepal Nigeria Pakistan Polen Portugal Sierra Leone Zuid-Afrika Bosnie Egypte Filipijnen India Thailand Turkije Vietnam China Eritrea Indonesie Marokko Rusland Georgie Roemenie Suriname Nederland Somalie
37 nationaliteiten
5
6
7
Casus 1 • Man 57 jaar • Afkomst: Turkije • > 15 jaar in Nederland • Is illegaal
• Voorgeschiedenis: • Hepatitis B • Myocardinfarct
8
Casus 1 • Klachten: • Gestart 6-7 maanden voor opname elders • Verminderde eetlust en intake, fors gewichtsverlies • Hoesten
• Lichamelijk onderzoek • Cachexie • Verder niet bijdragend
• Lab: • Kreat 257, Ureum 14,8 • ASAT 110, ALAT 124 9
10
Casus 1 Conclusie: •
Gedissemineerde TBC • Meer dan een maand ICU opname i.v.m. resp. insufficiëntie • H resistent • Nierinsufficiëntie waarvoor elders CVVHD
•
Leverproefstoornissen
•
Illegaal in Nederland
•
Zeer cachectisch
•
Geen kracht om iets te doen
11
Casus 1: ondervoeding • Nierfunctie stoornis, slikklachten • Bij opname een gewicht van 44 kg. • Reeds duodenumsonde wegens maagerosie (door eerdere maagsonde) Blijft afvallen.
• Hoe nu verder
12
Diëtist in het TBC centrum
13
Nutritional Assessment • Gewichtsverloop • Symptomen van voedingsproblemen • Activiteitenpatroon • Nutritional physical exam • Metabole stress
14
Ondervoeding = vaak een verslechterde performance status
15
WHO performance scale 0) kan zonder problemen alle normale activiteiten uitvoeren 1) kan geen zware lichamelijke activiteiten uitvoeren maar wel lichte en is niet bedlegerig 2) kan geen lichamelijke activiteiten uitvoeren maar wel zichzelf verzorgen, is meer dan de helft van de dag uit bed of stoel. 3) hulp nodig bij zelfzorg, meer dan de helft van de dag in bed of stoel 4) volledig afhankelijk, hele dag in bed of stoel
*(aangepaste WHO performance scale zoals gepubliceerd in: van der Velde CJH, van de Graaf WTA, van Krieken JHJM, Vermorken JB (red) Oncologie. Druk 8. Bohn Stafleu van Loghum: Houten 2011 16
De Dieetbehandeling • Diabetesdieet, regelmatige verdeling van koolhydraten, verzadigd vet beperkt • Energie en eiwitverrijkt bij ondervoeding • Eiwitbeperkt bij specifiek nierfalen
17
Casus 1: ondervoeding • Nutritional assessment w.o. performance scale (4) • Logopediste in consult • PEG-J plaatsing • Welke (sonde)voeding is geschikt?
18
Voedingszorg in het TBC centrum Opbouw activiteiten is noodzakelijk voor spierbehoud en spieropbouw in combinatie met energie en eiwitrijke voeding:
•
Tuinieren
•
Fietsen naar de winkel
•
Zelf koken
•
De 4 mijl van Groningen lopen
19
Voedingszorg in het TBC centrum Healthy Ageing en Healthy Eating: “Kun je insecten eten en hoeveel koeienhuid is nog gezond?”
20
Empowerment is teamwork
21
Casus 1 • Ontslag: na 4 maanden opname
• Gewicht: • Bij opname: 44 kg • Bij ontslag: 55 kg
• ADL: • ADL bij opname: WHO score 4 • ADL bij ontslag: WHO score 1
22
23
Casus 2 • 42 jarige man • Afkomstig uit Nepal • Sinds 2001 in Nederland • Heeft officiële status • Woonde op straat en sinds 2 weken onder begeleiding • Is verslaafd aan heroïne, alcohol en marihuana
• Voorgeschiedenis: • Hepatitis C, genotype 3 a • Doorgemaakte en geklaarde hepatitis B • Diabetes Mellitus 24
Casus 2 •
•
•
Klachten: •
4 maanden hoesten met sputumproductie
•
6 maanden gewichtsverlies (+/- 20 kg)
•
Koorts en nachtzweten
Lichamelijk onderzoek: •
Meerdere littekens van steekwonden
•
Verder niet bijdragend
Lab: •
ASAT 53, LDH 77, gamma-GT 45
25
26
Casus 2 Conclusie • TBC , normaal gevoelig • Hepatitis C • Fors gewichtsverlies • Verslaafd • Interactie methadon en rifampicine • Therapietrouw • Veel instanties bij hem “betrokken”
27
Casus 2 • Man van 42 jaar • Verblijfsvergunning • Verslaving
• Woonbegeleiding • Straatleven • Zorgvermijder
• Opname • Afkickverschijnselen • Thuissituatie
28
Werkwijze maatschappelijk werk • Intake • Sociale situatie • Hulpvraag gericht • Financiële situatie • Verzekering • Verblijfsstatus
29
Verblijfsstatus
• Illegaal (artikel 64) • Verblijfsvergunning • Asielzoeker • EU lid
– Ongewenste vreemdeling 30
Casus 2 Verslavingsproblematiek • Dealen • Manipuleren • Onder invloed • Overlast
31
Casus 2 Interventies teambreed • Bejegening • Afdelingsregels • Multidisciplinair team
32
Netwerk maatschappelijk werk
Maatschappelijk werk
33
Casus 2 • Vrijwillige opname • Met beperkingen
• Conflict met medepatiënt • Weglopen
• 1 nacht in de cel gezeten • Verschillende verhalen
• Vrijwillig teruggekomen • Behandeling afgemaakt
34
Casus 2 • Ontslag: na volledige klinische behandeling
• Gewicht • bij opname:58.5 • bij ontslag:79.5
• ADL: WHO score 0
• Sociaal: GGZ kliniek bij ontslag 35
36
Casus 3 • 42 jarige man • Afkomst: Turkije • In Nederland sinds: 2003 • Praat niet of nauwelijks Nederlands (ten minste in B’oord)
• Voorgeschiedenis: • 2010, 2011, 2012 TBC (laatste 2 ook opnamen in B’oord) • Diabetes Mellitus – Retinopathie – Neuropathie – Nefropathie 37
Casus 3 •
Klachten: •
Geen
•
Voelt zich goed
•
Bij X-thorax controle bij de GGD in jan. 2013 wederom sputum ingezet: PCR MTB complex positief, op 14 maart kweek positief
•
Lichamelijk onderzoek: •
•
Levert geen bijzonderheden op
Lab: •
normaal
38
Casus 3 Conclusie: •
Pulmonale, besmettelijke TBC
•
3e recidief i.v.m. therapie ontrouw
•
Rechterlijke machtiging geregeld via GGD Den Haag
•
Derde opname!
•
Diabetes Mellitus
•
Illegaal
39
40
Casus 3 •
•
•
Maart – juli 2013: •
Wil met weekendverlof
•
Wil onder de R.M. uit
Juli 2013: •
Weigert behandeling
•
Gaat in hongerstaking
•
Maar pas nadat hij insuline heeft gekregen…
Augustus 2013: •
Besluit om voorlopig weer mee te werken
•
Gaat door met de medicatie 41
Wie is meneer • Traditionele Turkse man, ongeschoold • Spreekt slecht Nederlands
42
Wat kunnen we voor hem doen • Computer/Facebook • Boodschappen • Koken • Domino
43
Wat nog meer
44
Blijft hij of blijft hij niet? • Druk van buitenaf door ‘werkgever’ • Gevoel dat hij gevangen zit • Vader overlijdt in Turkije
45
46
Groepsactiviteiten
Casus 3 Conclusie: •
Uiteindelijk 10 maanden na opname gaat hij met ontslag
•
Klinisch uitbehandeld
•
Heeft uiteindelijk ook veel meegedaan met groepsactiviteiten
•
Hij vond Wiel de Lange: In witte jas: niet aardig Als Sinterklaas: geweldig
48
49
50
De verpleging
• 24 / 7 dienst • Overleg
51
De verpleging
• Directe zorgverlener
52
De verpleging
• DOT: Directly Observed Treatment
53
De verpleging
54
De verpleging • Complexe zorg • • • •
Culturen en religies Verslaving (alcohol, drugs) Psychiatrie Bejegening
55
De verpleging
• Agressietraining
• Teamwork
56
57
Casus 4 • 55 jarige man • Afkomst: Bosnië • In Rusland gewoond van 1990 tot 2010 • In Nederland sinds: december 2012 • Praat geen Nederlands
• Voorgeschiedenis: • Blanco
58
Casus 4 Overzicht behandelbeloop tot overname: •
27-01-2013: opname ICU i.v.m. dreigende resp. insufficiëntie Diagnose: bilaterale pneumonie, uitgebreide D.D.
•
30-01-2013: start anti-TBC medicatie
•
31-01-2013: BAL, PCR MTB positief
•
02-2013: beiderzijds pneumothorax waarvoor drainage
59
Casus 4 Overzicht behandelbeloop tot overname: •
Meerdere malen (auto)detubatie met re-intubatie
•
07-08-2013: eindelijk onafhankelijk van de beademing
•
Subglottische vernauwing 2/3e van de totale diameter
•
Critical illness polyneuropathie
60
61
62
63
Casus 4 Conclusie: •
Pulmonale TBC
•
134 dagen beademing
•
Destroyed lungs
•
Extra O2/min : 5-6 liter per minuut
•
Fors gewichtsverlies (+/- 21 kg voor opname elders)
64
Casus 4 Fysiotherapie bevindingen: •
Ernstige spieratrofie
•
Slechte conditie
•
Beiderzijds longdestructie
•
Zuurstof afhankelijk
•
Bedlegerig
•
Rolstoelafhankelijk
•
Angst voor inspanning
Casus 4
Casus 4 •
Klinisch beeld
•
Dagelijks functioneren
67
“Waarom zou ik? Vroeger was ik een grote sterke man, kijk nu eens naar mij, ik kan niks meer. Ik heb alles verloren: mijn huis, mijn land, mijn lichaam.” 68
Casus 4 Therapie op maat:
•
Lopen naar de eetzaal
•
Elektrische rolstoel
•
Weekend verlof
•
Bosnisch sprekende fysiotherapeut
69
Fysiotherapie
70
Casus 4 • Ontslag: na 12 maanden behandeling (niet altijd met RIF) • Gewicht • bij opname: 82.5 • bij ontslag: 89.5
• ADL: • bij opname: WHO score 4 • bij ontslag: WHO score 1
71
72
73
