VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
HODNOTÍCÍ A MĚŘÍCÍ ŠKÁLY PRO NELÉKAŘSKÉ PROFESE
PhDr. Lada Cetlová, PhD. Mgr. Lenka Drahošová Mgr. Irena Točíková
2012
Recenzovali: PhDr. Marcela Babická Mgr. Jitka Dejmková Mgr. Vlasta Dvořáková doc. PhDr. Jaroslav Stančiak, PhD., MPH
Za jazykovou a věcnou správnost obsahu díla odpovídá autor. Text neprošel jazykovou ani redakční úpravou. ©
Lada Cetlová, Lenka Drahošová, Irena Točíková, 2012
ISBN 978-80-87035-45-0
Úvodní slovo Ošetřovatelská dokumentace spolu s lékařskou dokumentací tvoří celek, který je dokladem o léčebné a ošetřovatelské péči u konkrétního pacienta. Jde o systematické zaznamenávání plánované péče. Sestry a ostatní pracovníci nelékařských profesí pozorováním pacienta a rozhovorem s pacientem nebo jeho rodinou získávají aktuální informace, které jsou nezbytné pro zahájení ošetřovatelské péče (sestavení plánu ošetřovatelské péče). Ošetřovatelská anamnéza včetně ošetřovatelského screeningu je odebírána podle stavu pacienta. Screening je jednou z metod sloužících k vyhledávání osob s asymptomatickým průběhem nemoci nebo preklinickými formami nemocí pomocí jednoduchého, rychlého testu. Stanovení diagnózy vyžaduje pečlivé opakování testu nebo další testy a procedury. Dále se vyžaduje, aby se osoby, které testem prošly a byla u nich detekována patologie, podrobily i lékařskému vyšetření. Autorky, které Vám předkládají ,,Hodnotící a měřící škály pro nelékařské profese“, si uvědomují, že obsah skript není vyčerpávající. Čtenáři budou znát jen malou část z hodnotících a měřících škál, ale mohou v případě zájmu na tomto základu stavět při svém dalším zdokonalování v této oblasti. Autorky předkládají skripta v dobré víře, že poslouží jako průvodce při sestavování ošetřovatelských diagnóz. Poděkování patří vedení Nemocnice Havlíčkův Brod, p. o. a zdravotníkům chirurgického oddělení této nemocnice za poskytnutí odborných materiálů.
Autorky
1
Obsah ABC - hodnocení vědomí ............................................................................................................. 5 Apgar skóre .................................................................................................................................. 6 Barthelův test základních všedních činností ................................................................................. 7 Modifikované Barthelovo skóre .................................................................................................... 8 Beckova sebeposuzovací stupnice deprese ................................................................................... 9 Biensteinova škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání ............................................... 11 Bolest bederní páteře .................................................................................................................. 13 Bristolská škála typů stolice........................................................................................................ 15 Dotazník pro funkční hodnocení pacienta (FAQ) ....................................................................... 16 Downes score .............................................................................................................................. 17 Faces Pain scale - obličejová škála pro děti od 3 do cca 6 let ..................................................... 18 Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu ............................................................................. 19 Fototyp - rozdělení ...................................................................................................................... 20 Funkční klasifikace podle NYHA ............................................................................................... 21 Glasgow Coma Scale .................................................................................................................. 22 Hodnocení hmotnosti klienta ...................................................................................................... 23 Hodnocení infekce v ráně ........................................................................................................... 24 Hodnocení rizika vzniku dekubitů - rozšířená stupnice Northonové ........................................... 25 Hodnocení rizika vzniku dekubitů .............................................................................................. 26 Hodnocení vědomí - schéma Beneš / Zvěřina ............................................................................. 27 Index tělesné hmotnosti (BMI) ................................................................................................... 28 Ischemické skóre podle Hachinského ......................................................................................... 29 Klasifikace klinické manifestace alergie na včelí a vosí jed ....................................................... 30 Klasifikace tíže tromboflebitis (podle Maddona) ........................................................................ 31 Klasifikace CVI - klasifikace chronické venózní insuficience .................................................... 32 Klasifikace obezity a jejich rizik podle BMI ............................................................................... 33 Klinická klasifikace chronické venózní insuficience .................................................................. 34 Kritéria hodnocení tíže toxicity .................................................................................................. 35 Kritéria pro hodnocení flebitidy .................................................................................................. 36 Mapa bolesti ............................................................................................................................... 37 Modifikace Fontainovy funkční klasifikace stádií chronické ischemické choroby dolních končetin ...................................................................................................................................... 38 Modifikovaná dětská Glasgow Coma Scale ................................................................................ 39
2
Numerická a analogová škála (VAS) pro děti/pacienty cca od 6 let ........................................... 40 Posttraumatická bolest hlavy (ICHD-II) ..................................................................................... 41 Riziko pádu pacienta / klienta .................................................................................................... 42 Riziko hluboké žilní trombózy ................................................................................................... 43 Riziko plicní embolie ................................................................................................................. 44 Riziko vzniku diabetes mellitus (cukrovky) / sebeposuzovací test ............................................. 45 Skóre pohody po operaci pro novorozence, kojence a batolata .................................................. 46 Sledování projevů bolesti u dítěte - skórovaní bolesti ................................................................ 47 Sledování projevů bolesti u dítěte .............................................................................................. 48 Stádia umírání podle Elisabeth Kübler - Rossové ...................................................................... 49 Stupně popálenin ........................................................................................................................ 50 Stupnice hodnocení psychického zdraví ..................................................................................... 51 Škála celkové deteriorace podle Reisberga - Global Deterioration Scale (GDS) ........................ 52 Škála deprese pro geriatrické pacienty - Geriatric depression scale ........................................... 53 Škála k hodnocení rizika vzniku žilní trombózy ......................................................................... 54 Škála Waterlow - riziko vzniku dekubitů ................................................................................... 55 Test instrumentálních všedních činností ..................................................................................... 56 Test kognitivních funkcí - Mini Mental State Exam (MMSE) .................................................... 57 Test ošetřovatelské zátěže .......................................................................................................... 58 Test pečovatelské zátěže ............................................................................................................ 59 TNM klasifikace......................................................................................................................... 60 Vývojová stádia dle Eriksona ..................................................................................................... 62 Základní nutriční screening ........................................................................................................ 63 Ošetřovatelská anamnéza - I. část............................................................................................... 64 Ošetřovatelská anamnéza – II. část ............................................................................................. 65 Ošetřovatelský screening - I. část ............................................................................................... 66 Ošetřovatelský screening - II. část .............................................................................................. 67 Plán ošetřovatelské péče - I. část ................................................................................................ 68 Plán ošetřovatelské péče – II. část .............................................................................................. 69 Hodnocení ošetřovatelské péče .................................................................................................. 70 Denní záznam - Jednotka intenzivní péče ................................................................................... 71 Kazuistika pacienta na chirurgickém oddělení .......................................................................... 72 Kazuistika komplexní ošetřovatelské péče pacienta se stafylokokovou gonitidou ..................... 85 Kazuistika pacienta na interním oddělení ................................................................................... 96 Kazuistika pacientky na gynekologickém oddělení .................................................................. 103 3
Kazuistika pacienta na urologickém oddělení ........................................................................... 112 Seznam použité literatury ......................................................................................................... 121
4
ABC - hodnocení vědomí
A
B
C
S poraněným lze slovně komunikovat
A-0
Norma
A-D
Průchozí syndrom
A-1
Zkalené vědomí
A-2
Spavý
A-3
Spavý
B-1
Cílený obranný pohyb
B- 2
Necílený obranný pohyb
B-3
Tonicko - klonické křeče
B-4
I na dotyk křeče
Poraněný reaguje jen na bolestivý podnět
Kóma, vyhasínající reflexní činnost
5
Apgar skóre Skóre podle Apgarové se používá k posouzení poporodní adaptace novorozenců. Bylo vytvořeno k rychlému hodnocení fyziologických funkcí novorozence a zhodnocení nutnosti další lékařské péče. Skóre bylo navrženo v roce 1952 anestezioložkou Virginií Apgarovou. Pro lepší zapamatování se někdy používá i akronym Activity, Pulse, Grimace, Appearance, Respiration. Skóre dle Apgarové se obvykle hodnotí v 1. a 5. minutě po porodu a posuzuje se celkem 5 faktorů, které jsou uvedeny (včetně bodového hodnocení) v následující tabulce. Maximální součet bodů je 10, normální hodnota v 1. minutě je 8 a více bodů.
Body Akce srdeční Dýchání
0 žádná nedýchá
1
2 <100/minut >100/minut nepravidelné, pomalé, pravidelné, případně případně lapání po dechu s křikem normální tonus, flexe snížený tonus, ale určitý stupeň končetin a aktivní flexe končetin přítomen pohyb
Svalový tonus
těžká hypotonie, extenze končetin
Barva kůže
celková cyanóza nebo bledost
akrocyanóza
růžová
Reakce na podráždění
žádná
chabá, grimasa
obranný pohyb, případně křik
Klinický stav
Apgar skóre 8 - 10 7-4 2-3 0-1
Normální novorozenec Nutná krátkodobá lékařská pomoc Nutná léčba Mrtvý novorozenec
6
Barthelův test základních všedních činností ADL - activity daily living Činnost
Provedení činnosti
Bodové skóre
Samostatně bez pomoci S pomocí 1. Najedení, napití Neprovede Samostatně bez pomoci S pomocí 2. Oblékání Neprovede Samostatně nebo s pomocí 3. Koupání Neprovede Samostatně nebo s pomocí 4. Osobní hygiena Neprovede Plně kontinentní 5. Kontinence moči Občas inkontinentní Trvale inkontinentní Plně kontinentní 6. Kontinence stolice Občas inkontinentní Inkontinentní Samostatně bez pomoci S pomocí 7. Použití WC Neprovede Samostatně bez pomoci S malou pomocí 8. Přesun lůžko-židle Vydrží sedět Neprovede Samostatně nad 50 metrů S pomocí 50 metrů 9. Chůze po rovině Na vozíku 50 metrů Neprovede Samostatně bez pomoci 10. Chůze po schodech S pomocí Neprovede
10 5 0 10 5 0 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0
Hodnocení stupně závislosti Hodnocení
Závislost
Body
Vysoce závislý
0 – 40 bodů
Závislost středního stupně
45 – 60 bodů
Lehká závislost
65 – 95 bodů
Nezávislý
96 – 100 bodů
7
Modifikované Barthelovo skóre Oblast
Neschopen vykonávat
Pokouší se s nejistotou vykonávat
Vyžaduje mírnou pomoc
Vyžaduje minimální pomoc
Plně nezávislý
Osobní hygiena
0
1
3
4
5
Koupel
0
1
3
4
5
Stravování
0
2
5
8
10
Toaleta
0
2
5
8
10
Chůze do schodů
0
2
5
8
10
Odívání se
0
2
5
8
10
Kontrola defekace
0
2
5
8
10
Kontrola mikce
0
2
5
8
10
Pohyb (na invalidním vozíku)
0 (0)
3 (1)
8 (3)
12 (4)
15 (5)
Převoz na sedačce
0
3
8
12
15
Poznámka Maximum: 100 bodů
8
Beckova sebeposuzovací stupnice deprese
1. Nálada
2. Pesimismus
0 1 2 3
Nemám smutnou náladu Cítím se poněkud posmutnělý, sklíčený Jsem stále smutný nebo sklíčený a nemohu se z toho dostat Jsem tak smutný nebo nešťastný, že už to nemohu snést
0
Do budoucnosti nepohlížím nijak pesimisticky nebo beznadějně Poněkud se obávám budoucnosti Vidím, že se už nemám na co těšit Vidím, že budoucnost je zcela beznadějná a nemůže se zlepšit
1 2 3
0 1 3. Pocit neúspěchu
2 3
Nemám pocit nějakého životního neúspěchu Mám pocit, že jsem měl v životě více smůly a neúspěchu než obvykle lidé mívají Podívám-li se zpět na svůj život, vidím, že je to jen řada neúspěchů Vidím, že jsem jako člověk (otec, manžel apod.) v životě zcela zklamal
0 1 2 3
Nejsem nijak zvlášť nespokojený Nemám z věcí takové potěšení, jako jsem míval Už mne netěší skoro vůbec nic Ať dělám cokoliv, nevzbudí to ve mně sebemenší potěšení
0 1 2 3
Necítím se nijak provinile Občas cítím, že jsem méněcenný, horší než ostatní Mám trvalý pocit viny Ovládá mne pocit, že jsem zcela bezcenný, zlý, provinilý člověk
6. Nenávist k sobě samému
0 1 2 3
Necítím se zklamán sám sebou Zklamal jsem se sám v sobě Jsem dost znechucen sám sebou Nenávidím se
7. Myšlenky na sebevraždu
0 1 2 3
Vůbec mi nepřijde na mysl, že bych si měl něco udělat Mám někdy pocit, že by bylo lépe nežít Často přemýšlím, jak spáchat sebevraždu Kdybych měl příležitost, tak bych si vzal život
8. Sociální izolace
0 1 2 3
Neztratil jsem zájem o lidi a okolí Mám poněkud menší zájem o společnost lidí než dříve Ztratil jsem většinu zájmu o lidi a jsou mi lhostejní Ztratil jsem veškerý zájem o lidi a nechci s nikým nic mít
4. Neuspokojení z činnosti
5. Vina
9
0 1 2 3
Dokážu se rozhodnout v běžných situacích Někdy mám sklon odkládat svá rozhodnutí Rozhodování v běžných věcech mi dělá obtíže Vůbec v ničem se nedokážu rozhodnout
0 1 2 3
Vypadám stejně jako dříve Mám starosti, že vyhlížím staře nebo neatraktivně Mám pocit, že se můj zevnějšek trvale zhoršil, takže vypadám dosti nepěkně Mám pocit, že vypadám hnusně až odpudivě
11. Potíže při práci
0 1 2 3
Práce mi jde od ruky jako dříve Musím se nutit, když chci něco dělat Dá mi velké přemáhání, abych cokoliv udělal Nejsem schopen jakékoliv práce
12. Únavnost
0 1 2 3
Necítím se více unaven než obvykle Unavím se snáze než dříve Všechno mne unavuje Únava mne zabraňuje cokoli udělat
13. Nechutenství
0 1 2 3
Mám svou obvyklou chuť k jídlu Nemám takovou chuť k jídlu, jak jsem míval Mnohem hůře mi teď chutná jíst Zcela jsem ztratil chuť k jídlu
9. Nerozhodnost
10. Vlastní vzhled
Hodnocení Hodnocení
0 - 8 eventuálně 9
Norma
9 - 24
Lehká až střední deprese
25 a více
Těžká deprese
10
Biensteinova škála k hodnocení situace a rizik v oblasti dýchání Ochoten kontinuálně spolupracovat Spolupracuje na požádání Ochota spolupracovat Občas spolupracuje Nechce nebo nemůže spolupracovat Nemá žádné Lehké infekce v oblasti nosu a úst Současné plicní onemocnění Infekce v průduškách Plicní onemocnění Neprodělal žádné V posledních 3 měsících prodělal lehké plicní onemocnění Prodělané plicní V posledních 3 měsících prodělal plicní onemocnění onemocnění s těžkým průběhem Plicní onemocnění s následky na dýchacích cestách Není Lehké oslabení imunity, které nesouvisí s generalizovanou infekcí Porucha imunity Výraznější porucha imunity Úplné selhání imunity Žádné výkony v dýchacích cestách Ošetřovatelské výkony v nose a v ústech Protracheální manipulace Oronasální odsávání Endotracheální odsávání Nekouří a nebývá v zakouřené místnosti Méně než 6 cigaret denně/bývá v zakouřené místnosti Kuřák/pasivní kuřák Kouří denně 6 -15 cigaret denně/v blízkém okolí jsou kuřáci Intenzivní kuřák Nemá Lehké trvalá bolest Bolest Silnější bolest bez vlivu na dýchání Silná bolest ovlivňující dýchání Žádná Porucha polykání tekutin Porucha polykání Porucha polykání tekuté a kašovité stravy Porucha polykání veškeré stravy a slin Žádné Porucha kompenzovaná holí či změnou držení těla Omezení pohybu Pobyt na lůžku, pouze sezení v křesle Úplné omezení pohybu, pouze na lůžku Nevykonává takové povolání Pracoval 1 - 2 roky v zaměstnání ohrožující plíce Povolání ohrožující plíce Pracoval 2 - 10 let v zaměstnání ohrožující plíce Více než 10 let ve zvlášť exponovaném prostředí Nebyly v posledních 3 týdnech Krátká intubační narkóza (do 2 hodin) Intubační narkóza/respirátor Déletrvající narkóza (nad 2 hodiny Několik narkóz nebo napojení delší než 12 hodin
11
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3
Stav vědomí
Hloubka dechu
Dechová frekvence
Léky tlumící dýchání
Při vědomí Somnolence Sopor Koma Dýchá bez námahy Dýchá namáhavě Těžká dušnost 14 - 20 dechů za minutu Přechodně nepravidelná tachypnoe / bradypnoe Pravidelná trvalá tachypnoe / bradypnoe Pravidelné patologické, hluboké nebo povrchní dýchání / střídání tachypnoe a bradypnoe Žádné nedostává Občas dostává léky tlumící dýchání Pravidelně dostává léky tlumící dýchání Dostává léky s výrazným tlumícím účinkem např. morfin, barbituráty
Hodnocení Bodové vyhodnocení 0-6 Není ohrožen 7 - 15
Ohrožen
16 - 45
Vysoce ohrožen (eventuálně poruchy dýchání jsou již přítomny)
Zápis Datum
Celkem bodů
Podpis sestry
12
0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3
Bolest bederní páteře
Intenzita bolesti
Běžná osobní péče
Zvedání
Chůze
Sezení
Stání
Spaní
Toleruji bolest bez použití léků proti bolesti Velká bolest, ale zvládám to bez léků proti bolesti S léky proti bolesti mám úplnou úlevu od bolesti S léky proti bolesti mám částečnou úlevu od bolesti S léky proti bolesti mám velmi malou úlevu od bolesti Léky proti bolesti nemají na bolest žádný vliv a já je neužívám Postarám se o sebe bez bolesti Postarám se o sebe, ale mám při tom bolesti Při osobní péči mám bolesti a jsem pomalý a opatrný Potřebuji pomoc, ale většinu své osobní péče zvládám sám Denně potřebuji pomoc s osobní péčí Neobléknu se, umyji se s obtížemi a zůstávám na lůžku Zvedám těžké předměty bez další bolesti Zvedám těžké předměty, což mi způsobuje bolest Kvůli bolesti nemohu zvedat těžké předměty z podlahy; mohu je ale zvedat, jsou-li vhodně umístěny (např. na stole) Kvůli bolesti nemohu zvedat těžké předměty; mohu ale zdvihat středně těžké předměty jsou-li vhodně umístěny Mohu zvednout pouze velmi lehké předměty Nemohu zdvihat ani nést vůbec nic Bolest mě neomezuje v chůzi na žádnou vzdálenost Bolest mě omezuje ujít více jak 1,5 km Bolest mě omezuje ujít více jak 800 metrů Bolest mě omezuje ujít více jak 400 metrů Chodit mohu pouze s dopomocí berlí nebo hole Většinu doby jsem na lůžku, na toaletu se musím 'doplazit' Mohu sedět na jakékoliv židli, jak dlouho chci Mohu sedět pouze ve své oblíbené židli, jak dlouho chci Kvůli bolesti nemohu sedět déle jak 1 hodinu Kvůli bolesti nemohu sedět déle jak 30 minut Kvůli bolesti nemohu sedět déle jak 10 minut Kvůli bolesti nemohu vůbec sedět Mohu stát libovolně dlouho bez další bolesti Mohu stát libovolně dlouho, ale mám bolest Kvůli bolesti nemohu stát déle jak 1 hodinu Kvůli bolesti nemohu stát déle jak 30 minut Kvůli bolesti nemohu stát déle jak 10 minut Kvůli bolesti nemohu vůbec stát Bolest mě ve spaní vůbec neomezuje Mohu dobře spát jen díky tabletám I když si vezmu tablety, nemohu spát déle jak 6 hodin I když si vezmu tablety, nemohu spát déle jak 4 hodiny I když si vezmu tablety, nemohu spát déle jak 2 hodiny Kvůli bolesti nemohu vůbec spát
13
0b 1b 2b 3b 4b 5b 0b 1b 2b 3b 4b 5b 0b 1b 2b 3b 4b 5b 0b 1b 2b 3b 4b 5b 0b 1b 2b 3b 4b 5b 0b 1b 2b 3b 4b 5b 0b 1b 2b 3b 4b 5b
Sexuální život
Společenský život
Cestování
Mám normální sexuální život, který nezpůsobuje další bolest Mám normální sexuální život, který ale způsobuje bolest Můj sexuální život je téměř normální, ale velice bolestivý Můj sexuální život je výrazně omezen bolestí Kvůli bolesti nemám téměř žádný sexuální život Bolest mi znemožňuje jakýkoliv sexuální život Vedu normální společenský život bez další bolesti Vedu normální společenský život, který mi ale zvyšuje bolest Bolest nemá na můj společenský život téměř žádný vliv kromě výkonnostních zájmů (např. tanec) Bolest mi omezila společenský život; do společnosti již nechodím tak často jako dříve Bolest mi omezila společenský život, který se odehrává již jen u mě doma Pro bolest nevedu žádný společenský život Mohu cestovat kamkoliv bez další bolesti Mohu cestovat kamkoliv, ale mám bolesti Bolesti jsou výrazné, ale zvládnu cesty delší než 2 hodiny Bolest mě omezuje na cestování kratší 1 hodiny Bolest mě omezuje na krátké nezbytné cesty kratší než 30 minut Bolest mi neumožňuje cestovat jinam než k lékaři nebo do nemocnice
0b 1b 2b 3b 4b 5b 0b 1b 2b 3b 4b 5b 0b 1b 2b 3b 4b 5b
Interpretace Sečtěte své body ze všech sekcí a vynásobte dvěma. Výsledek odpovídá úrovni omezení (v procentech). ODI skóre 0 - 20%
minimální omezení
21 - 40%
střední omezení
41 - 60%
těžké omezení
61 - 80%
invalidita
81 - 100%
imobilita
Pacienti se vypořádají s většinou denních aktivit. Léčba nemusí být farmakologická, pouze doporučení stran zdvihání předmětů, držení těla, fyzické zdatnosti a diety. Pacienti se sedavým zaměstnáním (např. sekretářky) mohou udávat více obtíží než ostatní. Pacienti pociťují více bolesti a problémů se sezením, zdviháním předmětů a stáním. Obtížnější je i společenský život a cestování. Pacienti nemusí již být schopni práce. Osobní péče, spánek a sexuální aktivity nemusí ještě být výrazněji ovlivněny. Konzervativní léčba může být dostačující. Bolest je hlavním problémem pacientů, kteří mohou pociťovat výrazné problémy s cestováním, osobní péčí, společenským životem, sexuální aktivitou a spánkem. Nutné je podrobné vyšetření. Bolest zad ovlivňuje všechny stránky života a práce. Nutná aktivní léčba. Pacienti jsou uvázáni na lůžko nebo agravují své obtíže. Vhodné je pečlivé zhodnocení stavu.
14
Bristolská škála typů stolice Typ 1 Oddělené, tvrdé hrudky (bobky), podobné ořechu (obtížná pasáž) Typ 2 Tvar jitrnice s naznačeným hrudkováním Typ 3 Tvar jitrnice s rýhami na povrchu Typ 4 Tvar jitrnice či hada, vyhlazená na povrchu a poddajná Typ 5 Hladké hrudky, jasně oddělené okraje (snadná pasáž) Typ 6 Kypré částečky s členitými okraji, kašovitá stolice Typ 7 Vodnatá, bez pevných kousků, úplně tekutá stolice
15
Dotazník pro funkční hodnocení pacienta (FAQ) Činnosti
Body
1.
Placení účtů, spoření, používání vkladní knížky/šeků/sporožirových účtů a podobně
2.
Vyplňování úředních dokumentů (daňových přiznání, žádostí a formulářů)
3.
Samostatně nakupování oblečení, potřeb pro domácnost nebo potravin
4.
Hraní společenských her, věnování se koníčkům
5.
Ohřát vodu a připravit kávu, vypnout sporák
6.
Uvařit kompletní jídlo
7.
Pamatovat si současné události
8.
Udržet pozornost, porozumět a hovořit o televizních programech, knihách a časopisech
9.
Pamatovat si termíny schůzek, rodinných událostí, svátků, léky a jejich užívání
10. Cestovat mimo nejbližší okolí, řídit auto, použít autobus nebo vlak Celkové skóre
Hodnocení Činnost vykonává samostatně, správně (normální výkon) nebo činnost nikdy 0 bodů nevykonával, ale mohl by samostatně 1 bod
Provádí sám, ale s potížemi
2 body
Vyžaduje pomoc
3 body
Činnost neprovede, zcela závislý na pomoci
Celkové hodnocení Body
Hodnocení
0 - 8 bodů
Normální výsledek
9 a více bodů
Funkční postižení svědčící pro demenci
16
Downes score Hodnocení stupně dechové nedostatečnosti při obstrukci HCD
Příznaky
0 bodů
1 bod
2 body
Dýchací šelesty Stridor Kašel
Normální Není Není
Zatahování mezižebří
Není
Drsné Inspirační Drsný Zatahování jugula, nadklíčkových jamek, alární souhyb
Oslabené Smíšený Štěkavý Jako v bodě 1 + zatahování podžebří a mezižebří
Cyanóza
Není
Přítomna při FiO²20%
Přítomna při FiO²40%
Hodnocení 4 - 7 bodů 7 a více bodů
Snížená průchodnost HCD (+laboratorní hodnoty paCO² 6,0 kPa více a paO² 9,3 kPa a méně) projevy akutní dechové nedostatečnosti, které jsou indikací k endotracheální intubaci a UPV
17
Faces Pain scale - obličejová škála pro děti od 3 do cca 6 let
0
1
2
3
4
5
Nebolí
Bolí trošku
Bolí trochu víc
Bolí ještě víc
Bolí moc
Bolí nejvíc
Hodnocení 0 2 a více 5
Žádná bolest Bolest, intervence nutná Maximální bolest
Hlášení sestry lékaři v případě nedostatečné intervence: skóre neklesne pod 2 Při hodnocení lze použít následující komentář (podle Hicksové): „Tyto obličeje ukazují, jak moc může něco bolet. Tenhle obličej (ukažte na obličej nejvíce vlevo), znamená, že nic nebolí. Další obličeje ukazují větší a větší bolest (ukazujte na jeden po druhém zleva doprava) až tenhle (ukažte na obličej nejvíc vpravo), ukazuje moc velkou bolest. Ukaž mi obličej, který ukazuje, jak velkou bolest máš (zrovna teď) ty.“ Podstatou je, že dítě má pochopit, že obličeje nepředstavují je samotné, ale jejich bolest!
18
Fagerströmův dotazník závislosti na nikotinu Otázky
0 bodů
Jak brzo po probuzení si zapalujete svoji první cigaretu Je pro vás těžké nekouřit v místech, kde je to 2. zakázáno?(kino, sport, kostel, hala…) 1.
3. Která cigareta vás nejvíce uspokojí? 4. Kolik cigaret vykouříte za den?
po 60 minutách
8.
Jak často vdechujete (šlukujete) cigaretový dým?
Kterákoliv kromě první
První ráno
10 nebo méně
11 - 20
Ne
Ano
Ne
Ano
Méně jak 0,5 mg
0,6 – 1,1 mg
Více jak 1,1 mg
Nikdy
Někdy
Vždy
Hodnocení FTQ body
Vyhodnocení
0 - 4 body
Neznamená závislost na nikotinu
5 - 6 bodů
Střední závislost na nikotinu
7 - 9 bodů
Silná závislost na nikotinu
10 - 11 bodů
Velmi silná závislost na nikotinu
19
3 body
za 31 až za 6 až do 5 60 minut 30 minut minut Ano
Kouříte v průběhu dopoledne více než v ostatním denním čase? Kouříte, i když jste nemocný a většinu dne jste 6. na lůžku? Jaký obsah nikotinu mají cigarety, které kouříte?
2 body
Ne
5.
7.
1 bod
21 - 30
31 a více
Fototyp - rozdělení Fototyp
Reakce kůže na oslunění
I
Vždy zrudne, nepigmentuje
II
Zrudne, pigmentuje jen velmi málo
III
Zrudne zřídka, pigmentuje
IV
Nerudne, pigmentuje dobře
V
Arabové
VI
Černoši
20
Funkční klasifikace podle NYHA Týká se pacientů se srdečním onemocněním. Obtíže: únava, palpitace, dušnost, angina pectoris
Bez omezení při fyzické aktivitě NYHA I Běžná aktivita nepůsobí obtíže Mírné omezení fyzické aktivity NYHA II Běžná aktivita působí obtíže Výrazné omezení fyzické aktivity NYHA III Bez obtíží v klidu, menší než běžná fyzická aktivita působí obtíže Neschopnost fyzické aktivity NYHA IV Symptomy v klidu zhoršující se fyzickou aktivitou
21
Glasgow Coma Scale
Otevření očí
Nejlepší motorická odpověď
Nejlepší slovní odpověď
Spontánně Na oslovení Na bolest Žádná odpověď Vyhoví příkazům Lokalizuje bolestivý podnět Normální flexe na bolest Spastická flexe na bolest Extenze na bolest Žádná odpověď Orientován Dezorientován Neadekvátní slova Nesrozumitelné zvuky Žádná odpověď
CELKEM (maximum)
Hodnocení Plné vědomí: 15 bodů Lehká porucha vědomí 13 až 14 bodů Střední porucha vědomí 9 až 12 bodů Závažná porucha vědomí 3 až 8 bodů
22
4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 15
Hodnocení hmotnosti klienta 1. Broccův vzorec
Ideální hmotnost (kg) = tělesná výška (cm) - 100
2. Broccův index
BI (%) = Skutečná hmotnost (kg) Ideální hmotnost (kg) x 100
3. Bonhardtův vzorec
Ideální hmotnost (kg) = výška (cm) x střední obvod hrudníku (cm) 240 0
4. Body mass index
5. Index waist/hips
< 25 (do35 let) < 27 (nad 35 let)
1
25 (27) - 30
Nadváha
2
30 - 40
Obezita středního stupně
3
> 40
Morbidní obezita
BMI = hmotnost (kg) /výška (m) /²
W/H =
obvod pasu (cm) obvod přes boky (cm)
23
Normální
Hodnocení infekce v ráně 1. Tradiční ukazatelé I
Erytém
II
Otok
III
Lokální bolestivost
IV
Zvýšená teplota v místě rány
V
Celulitis
VI
Absces
VII
Výpotek
VII a
Serózní výpotek se známkami zánětu
VII b
Seropurulentní exsudát
VII c
Hemopurulentní exsudát
VII d
Hnis
2. Další kritéria I
Zpomalené hojení
II
Změna barvy rány
III
Křehká granulační tkáň, která snadno krvácí
IV
Tvorba „kapes“ na bázi rány
V
Tvorba můstků v epitelizační tkáni
VI
Abnormální zápach
VII
Rozpad rány
3.
Výpočet doby hojení rány
Doba hojení u laparotomie = (WD x 1,19) + 3,6 dnů Doba hojení u excize pilonidálního sinu = (WD x 1,23) + 4,3 dnů Doba hojení u axilární excize = (WD x 0,76) + 6,7 dnů (U axilárních excizí rozměr rány znamená velikost vertikálního řezu při zdvižené paži) WD je rozměr rány a je to šířka nebo hloubka rány podle toho, který tento rozměr je větší
24
Není
Chodí
4
3
Doprovod
3
2
Sedačka
2
1
Upoután na lůžko
1
4
Občas
2
Aktivita
Převážně močová
3
Inkonti -nence
Stolice i moč
1
Úplná
1
2
Částečně omezená
Suchá
1
3
4
Velmi omezená
1
2
4
Pohyblivost
Žádná
Vlhká
2
3
Dobrý
2
Horečka Diabetes Anemie Karcinom Kachexie Obezita Onemocnění cév a jiné
4
Apatický
Alergie
3
4
Stav vědomí
Zmatený
3
Žádné
Tělesný stav
Bezvědomí
Normální
4
Další nemoci
Podle závažnosti onemocnění 3 - 1 Velmi Špatný Zhoršený špatný
0 - 29
1
4
11 – 30
Částečná
2
Stav pokožky
31 – 60
Malá
3
Věk
Nad 60
Úplná
4
Žádná
Schopnost spolupráce
Dobrý
Hodnocení rizika vzniku dekubitů - rozšířená stupnice Northonové
1
Zvýšené nebezpečí vzniku dekubitu je u nemocného, který dosáhne méně než 25 bodů. Čím méně bodů, tím vyšší riziko.
25
26
Do 37,2°C
Bez steroidů, analgetik, trankvilizérů
37,3-37,7°C 3 Jedna z výše uvedených skupin 3
2 Dvě z výše uvedených skupin 2
1 Všechny uvedené skupiny
1
4
37,8-38,3°C
2
4
Nad 38,4°C
Normální prokrvení
Snížené prokrvení
1 3
Špatná
2
4
Kachexie
Chodící
Chůze s pomocí
1 3
Pouze na vozíku
2
4
Ležící
Plná hybnost
Mírné omezení
1 3
Velmi omezená
2 4
Imobilita
Kontinence
1 Inkontinenc e moče, bez katétru
Zmatenost 2 3
Inkontinenc e stolice
Apatie 3 4
Inkontinenc e moče a stolice
Bdělost, čilost 4
Sopor, koma
Celkem
Skóre 16 bodů a méně představuje významné riziko vzniku dekubitů. 1
Součet
Body
Medikace
Body
Tělesná teplota
Body
Cirkulace
Body
Aktivita
Body
Mobilita
Body
Kontinence
Body
Duševní stav
Hodnocení rizika vzniku dekubitů Shannon L.,1984
Hodnocení vědomí - schéma Beneš / Zvěřina Reakce na bolestivý podnět - štípanec, píchnutí jehlou 0 bodů
Žádná reakce, ani změnou vegetativní funkce
1 bod
Reakce nejčastěji zrychleným dýcháním, dále změnou srdeční frekvence nebo změnou barvy v obličeji
2 body
Bolestivý podnět vyvolá extenzi horních a dolních končetin nebo flexi horních a extenzi dolních končetin
3 body
Bolestivý podnět vyvolá neúčelné pohyby
4 body
Bolestivý podnět vyvolá úmyslné obranné pohyby
Reakce na slovo
5 bodů
Pacient po latenci vyhoví jedné jednoduché slovní výzvě
6 bodů
Pacient vyhoví několika výzvám za sebou
7 bodů
Pacient odpovídá na otázky přiléhavě
8 bodů
Pacient je orientován časem i místem
27
Index tělesné hmotnosti (BMI) INDEX TĚLESNÉ HMOTNOSTI (BMI) BMI = hmotnost (kg) / výška² (m)
BMI
Kategorie (podle WHO IOTF)
Zdravotní rizika
< 18,5
Podváha
Malnutrice
18,5 - 24,9
Normální rozmezí
Minimální
25,0 - 29,9
Nadváha
< 26,9 lehce zvýšená > 27,0 zvýšená
30,0 - 34,9
Obezita – I. stupeň
Středně vysoká
35,0 - 39,9
Obezita – II. stupeň
Vysoká
> 40,0
Obezita – III. stupeň
Velmi vysoká
28
Ischemické skóre podle Hachinského Klinický příznak
Body
1.
Náhlý začátek
2
2.
Postupující deteriorace kognitivních schopností
1
3.
Fluktuující průběh
2
4.
Noční zmatenost
1
5.
Relativně zachovalá osobnost
1
6.
Deprese
1
7.
Somatické potíže
1
8.
Emoční labilita
1
9.
Hypertenze v anamnéze či současnosti
1
10.
Cévní mozková příhoda v anamnéze
2
11.
Jiné známky (extracerebrální) aterosklerózy
1
12.
Ložiskové neurologické příznaky (motorické, fatické)
2
13.
Ložiskový neurologický nález (patologické reflexy, hemianopsie)
2
Celkové skóre Hodnocení Hodnocení 0 - 4 body 5 - 6 bodů 7 a více bodů
Pravděpodobně jde o Alzheimerovu demenci Nediskriminující skóre, může jít o smíšenou demenci Pravděpodobně jde o demenci vaskulárního typu 29
Klasifikace klinické manifestace alergie na včelí a vosí jed Stupeň
Označení reakce
0
Velká lokální
Významný lokální otok přesahující 2 sousední klouby trvající více jak 24 hodin
I
Mírná celková
Generalizovaná urtika, svědění, nevolnost nebo úzkost
II
III
IV
Příznaky
Celková
Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: - generalizovaný otok - sevření na hrudi - bolesti břicha - průjem - nauzea - zvracení - závratě
Těžká celková
Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: - dysartrie - stridor - dyspnoe - sípání - dysfagie - zmatenost - pocit hrozící smrti
Šoková
Některý příznak z výše uvedených a nejméně dva z následujících: - pokles tlaku - kolaps - inkontinence - bezvědomí - cyanóza - anafylaktický šok
30
Klasifikace tíže tromboflebitis (podle Maddona) Stupeň
Reakce
0
Není bolest ani reakce v okolí
I
Pouze bolest, ne reakce v okolí
II
Bolest a zarudnutí
III
Bolest, zarudnutí, otok a nebo bolestivý pruh v průběhu žíly
IV
Hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly
31
Klasifikace CVI - klasifikace chronické venózní insuficience Stupeň
Příznaky
I
Mírný otok, corona flebostatica
II
Výrazný trvalý otok, pigmentace, podkožní záněty
III
Vřed přítomný nebo zhojený
32
Klasifikace obezity a jejich rizik podle BMI
Klasifikace
BMI
Riziko komplikací obezity
Podváha
< 18,5
Nízké (riziko jiných chorob)
Normální váha
18,5 - 24,9
Průměrné
Zvýšená váha
≤ 25,00
Velmi mírně zvýšené
Nadváha
25,0 - 29,9
Mírně zvýšené
Obezita I. stupně
30,0 - 34,9
Středně zvýšené
Obezita II. stupně
35,0 - 39,9
Velmi zvýšené
Obezita III. stupně
≥ 40,0
Vysoké
33
Klinická klasifikace chronické venózní insuficience CEAP klasifikace
Třída
0
Bez viditelných projevů žilního onemocnění
1
Teleangiektázie, varikozity, retikulární žíly
2
Křečové žíly
3
Otoky bez kožních změn
4
Kožní změny způsobené žilním onemocněním: pigmentace ekzém lipodermatoskleróza
5
Uvedené kožní změny (třída 4) se zhojenou ulcerací
6
Uvedené kožní změny (třída 4) s aktivní ulcerací
34
Kritéria hodnocení tíže toxicity V modifikaci podle WHO při chemoterapii
Toxicita/tíha
0. stupeň
Nauzea
Nemá obtíže
Zvracení
Není
1. stupeň
2. stupeň
3. stupeň
4. stupeň
Pociťuje velké Pociťuje Pociťuje Pociťuje obtíže obtíže, obtíže, obtíže, nemůže bez vlivu na nemůže vůbec může jíst, ale vůbec příjem potravy polykat ani zřetelně méně jíst tekutiny
1 krát za 24 hodin
2 - 5 krát za 24 hodin
35
6 - 10 krát za 24 hodin
více než 10 krát za 24 hodin
Kritéria pro hodnocení flebitidy
0
Žádná místní bolestivost, bez zarudnutí bez otoku. Bez zatvrdnutí, průběh žíly není hmatný.
1+
Bolestivé místo vpichu, bez zarudnutí, bez otoku. Bez zatvrdnutí, průběh žíly není hmatný.
2+
Bolestivé místo vpichu, bez zarudnutí nebo mírný otok nebo oboje, bez zatvrdnutí, průběh žíly není hmatný.
3+
Bolestivé místo vpichu se zarudnutím, otokem a se zatvrdnutím, hmatný průběh žíly v místě vpichu v délce méně než 7,5 cm.
4+
Bolestivé místo vpichu se zarudnutím, otokem a zatvrdnutím, hmatný průběh žíly v místě vpichu v délce více než 7,5 cm.
5+
Klinicky zřejmá žilní trombóza se všemi uvedenými známkami jako v bodě 4+, vlivem trombózy může dojít k samovolnému přerušení infúze.
36
Mapa bolesti
Instrukce Nakreslete tužkou křížek do každého čtverečku, ve kterém pociťujete bolest. (vyvinuto Arnoldem J. Kreschem, MD)
37
Modifikace Fontainovy funkční klasifikace stádií chronické ischemické choroby dolních končetin
I. stádium
Asymptomatické a) klaudikace více než 200 m chůze b) klaudikace méně jak 200 m chůze c) klaudikace méně jak 50 m chůze
II. stádium
Klaudikační
III. stádium
Klidových ischemických bolestí
IV. stádium
Ulcerací a gangrén
38
Modifikovaná dětská Glasgow Coma Scale
Flexe a extenze
4 body
Úhyb na bolest
3 body
Hypertonus
2 body
Bez odezvy
1 bod
Pláč
3 body
Spontánní ventilace
2 body
Apnoe
1 bod
Spontánní
4 body
Okohybné svaly intaktní, fotoreakce zornic
3 body
Okohybné svaly poškozeny nebo fixované zornice
2 body
Okohybné svaly paralyzovány a fixované zornice
1 bod
Motorická odpověď
Slovní odpověď
Otevírání očí
Hodnocení Plné vědomí: 15 bodů Lehká porucha vědomí 13 až 14 bodů Střední porucha vědomí 9 až 12 bodů Závažná porucha vědomí 3 až 8 bodů
39
Numerická a analogová škála (VAS) pro děti/pacienty cca od 6 let Numerická
→
SMĚR ZVYŠOVÁNÍ INTENZITY BOLESTI
2 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Analogová barevná
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Grafická
0 žádná bolest
maximální
Hodnocení 0
žádná bolest
3 a více
bolest, intervence nutná
10 (resp. horní nebo pravý konec stupnice dle typu)
maximální bolest
Hlášení sestry lékaři v případě nedostatečné intervence: skóre neklesne pod 3 u numerické, resp. pod 1/3 u analogové škály.
40
Posttraumatická bolest hlavy (ICHD-II) Akutní posttraumatická bolest hlavy A) Bolest hlavy, bez dalších známých okolností, splňující C a D B) Úraz hlavy s jedním z následujících: Ztráta vědomí >30 minut Glasgow Coma Scale (GCS) <13 Posttraumatická amnézie >48 hodin Průkaz traumatické léze mozku pomocí zobrazovacích metod (hematom, krvácení, kontuze, fraktura lebky) C) Bolest se rozvine během 7 dní po úrazu hlavy nebo znovunabytí vědomí po úrazu hlavy D) Jedno z následujících Bolest hlavy vymizí do 3 měsíců po úrazu hlavy Bolest hlavy přetrvává, ale úraz hlavy se odehrál před méně jak 3 měsíci
Chronická posttraumatická bolest hlavy A) Bolest hlavy, bez dalších známých okolností, splňující C a D B) Úraz hlavy s jedním z následujících: Ztráta vědomí >30 minut Glasgow Coma Scale (GCS) <13 Posttraumatická amnézie >48 hodin Průkaz traumatické léze mozku pomocí zobrazovacích metod (hematom, krvácení, kontuze, fraktura lebky) C) Bolest se rozvine během 7 dní po úrazu hlavy nebo znovunabytí vědomí po úrazu hlavy D) Bolest hlavy přetrvává déle než 3 měsíce po úraze hlavy
41
Riziko pádu pacienta/klienta Podle Conleyové, upraveno Juráskovou 2006
Rizikové faktory pro vznik pádu
Anamnéza
Body
DDD (dezorientace, demence, deprese) Věk 65 let a více Pád v anamnéze Pobyt prvních 24 hodin po přijetí nebo Překladu na lůžkové oddělení Zrakový/sluchový problém Užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa, Psychotropní látky, hypnotika, antidepresiva, Antihypertensiva, laxantia)
3 2 1
Úplná Částečná Nesoběstačnost
0 2 3
Spolupracující Částečně spolupracující Nespolupracující
0 1 2
Míváte někdy závratě? Máte v noci nucení na močení? Budíte se v noci a nemůžete usnout?
3 1 1
1 1 1
Vyšetření Soběstačnost
Schopnost spolupráce
Přímým dotazem pacienta (informace od příbuzných, nebo ošetřujícího personálu) Celkem 0 – 4 body* bez rizika
5 – 13 bodů* střední riziko
* zaškrtněte možnosti
42
14 – 19 bodů* vysoké riziko
Riziko hluboké žilní trombózy Riziko hluboké žilní trombózy Klinický příznak
Body
Aktivní nádorové onemocnění (léčba během minulých 6 měsíců či paliace)
1
Paralýza, paréza nebo imobilizace dolní končetiny
1
Upoutání na lůžko > 3 dny kvůli chirurgickému výkonu (během posledních 4 týdnů)
1
Lokalizovaná citlivost podél průběhů hlubokých žil
1
Otok celé dolní končetiny
1
Jednostranný otok lýtka > 3 cm (pod tuberositas tibiae)
1
Jednostranný měkký otok
1
Výrazné povrchové kolaterály Diferenciální diagnostika je stejně či více pravděpodobná než hluboká žilní trombóza
1
Riziko hluboké žilní trombózy ≥ 3 body
vysoké riziko (75%)
1 - 2 body
střední riziko (17%)
< 1 bod
nízké riziko (3%)
43
-2
Riziko plicní embolie Příznaky Klinické příznaky hluboké žilní trombózy Ostatní diferenciální diagnózy jsou méně pravděpodobné než plicní embolie Tepová frekvence > 100/min
Body 3 3 1,5
Imobilizace nebo chirurgický výkon během minulých 4 týdnů
1,5
Předchozí hluboká žilní trombóza či plicní embolie
1,5
Hemoptýza
1
Zhoubný nádor
1 Riziko plicní embolie vysoké riziko (78,4%) střední riziko (27,8%)
> 6 bodů 2 až 6 bodů
nízké riziko (3,4%)
< 2 body
44
Riziko vzniku diabetes mellitus (cukrovky) / sebeposuzovací test Ano
Ne
1. Jsem žena, která porodila dítě o porodní váze vyšší než 4 kg.
1
0
2. Mám sestru nebo bratra, která/ý má cukrovku.
1
0
3. Moji rodiče mají cukrovku.
1
0
4. Je mi méně než 65 let a cvičím/sportuji málo nebo vůbec.
5
0
5. Je mi mezi 45 a 64 roky.
5
0
6. Je mi 65 let nebo více.
9
0
7. Tabulka rizika dle tělesné hmotnosti: V tabulce si najděte svou výšku(cm) a přečtěte si odpovídající hmotnost (váha) ve sloupečku pod výškou.
5
0
Výška(cm) Váha (kg)
145 148 150 153 155 158 160 58 60 62 64 66 68 71
163 165 168 73 75 77
Výška(cm) 168 170 173 175 178 180 183 185 Váha (kg) 77 80 82 85 88 90 92 95
188 190 97 99
Moje tělesná hmotnost je stejná nebo vyšší než hmotnost uvedená v tabulce u mé tělesné výšky. Celkový počet bodů Hodnocení Celkový počet bodů/Hodnocení 3-9
Vaše momentální riziko vzniku diabetu je pravděpodobně nízké. Ale nezapomínejte na něj. Snažte se udržet riziko na nízké úrovni tím, že zhubnete, pokud máte nadváhu, v každém případě pravidelně každý den aktivně cvičte, jezte jídla s nízkým obsahem tuků, nezapomínejte na ovoce a zeleninu a vybírejte si celozrnné pečivo.
10 a více
Riziko vzniku diabetu je u Vás vysoké. Promluvte si o svém výsledku se svým lékařem.
45
Skóre pohody po operaci pro novorozence, kojence a batolata Podle Attia a spol.
Znak
2
1
0
Spánek během minulé hodiny
Ne
Krátká období po 5-10 minutách
Delší období nad 10 minut
Výrazný, stále
Méně výrazný, klidný, intermitentně
Uvolněný, klidný
Ječivý, vysoký, bolestný
Modulovaný, přestane, když promluvíme
Nepláče
Dá se uklidnit
Ne po 2 minutách
Ztiší se po 1 minutě utěšování
Zklidní se do l minuty
Zrakový kontakt, úsměv, zaujetí, odpovídá
Ne
Obtížně vybavitelné
Snadno, dlouho
Ne, nekoordinovaně
3- 4 krát a rozpláče se
Silně, rytmicky, zklidní se
Třes, trhavé pohyby, Zvýšená dráždivost Moore
Normální
Spontánní pohybová aktivita
Hází sebou, je stále neklidný
Mírný neklid
Normální
Zaťaté prsty na HK či DK
Stále, silně výrazně
Méně vyjádřeno
Ne
Svalový tonus
Silně zvýšený
Mírně zvýšený
Normální
Bolestný výraz Kvalita pláče
Sání Odpověď na podnět
Hodnocení Má-li dítě více jak 9 bodů, je třeba zasáhnout.
46
C
Sledování projevů bolesti u dítěte - skórovaní bolesti Modifikace Sparhotta
I. Tvář
II. Pohyby
III. Barva
Hodnocení
0 Relaxace relaxovaná Svalstvo tváře bez vrásek
1 Vystrašenost vystrašená
2 Sklíčenost sklíčená bolestí
3 Rezignace strnulá
Zamračený
Tichý pláč
Vyhýbavý pohled
Hluboký spánek
Bloudivý pohled
Útrpný výraz
Pohled fixovaný na 1 místo
Klidné bdění
Pootevřená ústa
Svraštělé rty, obočí
Nepláče
Relaxované končetiny
Neklid
Opistotonus
Rigidita
Ruce volně v pěst
Trhavé pohyby
Šetření bolestivé oblasti
Imobilita
Růžová
Zvýšen Moorův reflex Červená
Bledá Mramorovaná
Různá
0 1-2 3-4 5 6
Hodnocení Relaxované dítě bez projevů bolesti Přechodné projevy bolesti Přechodná bolest, dobře reaguje na utišování Dítě vnímá bolest, na utišování reaguje slabě Dítě je sklíčené, iritované, má intenzivní, trvalou bolest
Sledování mimických projevů v obličeji dítěte Čelo Přítomny vrásky Obočí Svraštělé, příčné brázdy nad a mezi obočím Víčka Vyklenutá, svraštělá Nasolabiální rýhy Zvýrazněné, nad rýhami se vytvořily valy Ústa Otevřená, skleslé koutky, křivé rty Jazyk Napjatý, vyhrnutý nahoru, z jazyka se vytvořil žlábek Brada Chvěje se Dále se sleduje: podávání analgetik, provedení a délka výkonů, saturace kyslíkem
47
Sledování projevů bolesti u dítěte Modifikace Sparhotta Záznam o skórování bolesti Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem Datum Čas: Tvář Pohyby Barva Celkem
08
10
12
14
16
18
20
22
24
02
04
06
08
08
10
12
14
16
18
20
22
24
02
04
06
08
08
10
12
14
16
18
20
22
24
02
04
06
08
08
10
12
14
16
18
20
22
24
02
04
06
08
08
10
12
14
16
18
20
22
24
02
04
06
08
08
10
12
14
16
18
20
22
24
02
04
06
08
08
10
12
14
16
18
20
22
24
02
04
06
08
08
10
12
14
16
18
20
22
24
02
04
06
08
48
Stádia umírání podle Elisabeth Kübler - Rossové Fáze:
Projevy nemocného
Charakteristika fáze
Negace, šok, popírání (denial)
Ne,já ne,pro mne to neplatí. Cítím se dobře To není možné. Došlo k záměně výsledků. To je určitě omyl.
Popírání je pro jedince pouze dočasnou obranou. Jde o šokovou situaci, která může trvat různě dlouho. Člověk se nechce s nastalou situací smířit.
Proč zrovna já?To není fér! Čí je to vina? Vždyť mi nic nebylo. Zlost na zdravotníky. Zlost na zdravé lidí. Vyčítá nespravedlnost. Smlouvání, „Chci se dožít svých vnuků.“ vyjednávání „Udělám cokoliv, abych mohl/a žít (bargaining) ještě pár let.“ „Dám všechny své peníz, za…“ Činí velké sliby. Psychologicky dotyčný říká: „Chápu, že umřu, jen kdybych měl o trochu více času…“ V této fázi též dochází k hledání zázračného léku či alternativních metod léčby. Jsem tak smutný, proč se s čímkoli Deprese, obtěžovat?“, smutek (depression) „Umřu, tak o co jde?“, „Ztratil/a jsem milovaného/milovanou, proč dál žít?“ Smutek z utrpěné (hrozící) ztráty. Strach z účtování. Strach o zajištění rodiny Agrese, hněv (anger)
Smíření, souhlas
Bude to v pořádku.“ „Nemůžu proti tomu bojovat, měl bych se na to připravit.“
49
Jakmile se jedinec dostane do druhé fáze, uvědomuje si, že popírání již nemůže pokračovat. V této fázi je o dotyčného velmi těžké pečovat v důsledku pocitů vzteku a závisti. Mohou též přestat spolupracovat a komunikovat se zdravotnickými pracovníky. Třetí fáze zahrnuje naději, že jedinec může nějakým způsobem oddálit či odložit smrt. Dotyčný se obrací k vyšší mocí (např. Hospodinovi) s žádostí o delší život výměnou za změnu životního stylu apod.
Během čtvrté fáze si umírající začíná uvědomovat jistotu blížící se smrti. Kvůli tomu může být mlčenlivý, odmítat návštěvy a trávit většinu času v pláči a truchlení s pocity strachu, úzkosti, smutku a beznaděje. Nedoporučuje se nemocného v této fázi rozveselovat. Jde o důležité období smutku, které musí proběhnout. V některých případech je nezbytné podat psychofarmaka. V této poslední fázi se nemocný začíná vyrovnávat se svou smrtí či smrtí milovaného. Dochází k psychickému uvolnění a pacient je schopný na léčbě spolupracovat a přistupovat k ní rozumem.
Stupně popálenin Stupeň I - combustio erythematosa
Nález Zarudnutí, bolest, otok
Hloubka postižení Vrchní vrstvy epidermis, např. při úpalu
II - combustio bullosa
Zarudnutí, bolest, puchýřky
Epidermis a část koria
III - combustio escharotica
Nekrózy, šedá, bílá či černá kůže, analgézie
Epidermis, corium, podkoží
IV - karbonifikace
Zuhelnatění
Další hluboké vrstvy: svaly, kosti
50
Stupnice hodnocení psychického zdraví Savage, Britton,1967, Kolibiáš a spol.1993
Položky
Odpověď
1.
Cítíte se většinu času dobře?
Ano
Ne
2.
Máte často obavy o své zdraví?
Ano
Ne
3.
Trpíte často bolestmi hlavy?
Ano
Ne
4.
Měl/a jste v poslední době závratě?
Ano
Ne
5.
Často se Vám třesou ruce při práci?
Ano
Ne
6.
Míváte záškuby ve svalech?
Ano
Ne
7.
V poslední době jste měl bolesti jen zřídka nebo vůbec ne?
Ano
Ne
8.
Vnímáte necitlivost v jedné nebo více částech těla?
Ano
Ne
9.
Máte vždy ruce a nohy dostatečně teplé?
Ano
Ne
10. Je Váš spánek přerušovaný, povrchní nebo jinak narušený?
Ano
Ne
11. Jdete většinou spát bez myšlenek, které by Vás trápily?
Ano
Ne
12. Máte rád společnost, jste rád mezi lidmi?
Ano
Ne
13. Často Vás něco trápí?
Ano
Ne
14. Jste často plný elánu či energie?
Ano
Ne
15. Cítíte se často neužitečný?
Ano
Ne
Součet
Hodnocení 1 bod za odpověď „ano“ u otázek 2 3 4 5 6 8 10 13 15 1 bod za odpověď „ne“ u otázek 1 7 9 11 12 14 Skóre 6 a více svědčí pro poruchu psychického zdraví
51
Škála celkové deteriorace podle Reisberga - Global Deterioration Scale (GDS) Pro klienty s AD (Alzheimerovou demencí) nebo jinou demencí Stádium Klinické znaky
1.
Bez postižení kognitivních funkcí Preklinické stadium, nejsou přítomny žádné subjektivní ani objektivní potíže.
2.
Počínající postižení kognitivních funkcí Pouze subjektivní potíže (zapomnětlivost, roztržitost), objektivní vyšetření bez patologie.
3.
Lehké postižení kognitivních funkcí Potíže při vykonávání pracovních povinností, při řeči, řízení automobilu, v neznámém prostředí. Při objektivním vyšetření pouze mírné poruchy paměti.
4.
Středně těžké postižení kognitivních funkcí Neschopnost samostatně provádět některé komplexní činnosti (finanční záležitosti, plánování složitějších aktivit- dovolená, vaření).Vyšetření prokazuje poruchu krátkodobé paměti, řeči a konstrukčních schopností středního stupně.
5.
Pokročilé postižení kognitivních funkcí Neschopnost vykonávat bez dohledu nebo pomoci například: osobní hygienu, vybrat si vhodné oblečení - částečná ztráta soběstačnosti. Objevuje se dezorientovanost v čase a prostoru, pacient zapomíná jména členů rodiny. Pokročilé poruchy paměti, apraxie, agnózie.
6.
Těžké postižení kognitivních funkcí Vyžaduje pomoc při oblékaní, při jídle a osobní hygieně. Později dochází i k inkontinenci. Dezorientovanost všemi kvalitami i vlastní osobou. Časté iluze a misidentifikace, poruchy chování.
7.
Velmi těžké postižení kognitivních funkcí Těžká porucha až ztráta řeči a jakékoliv komunikace, ztráta schopnosti chůze a volní motoriky, trvalá inkontinence. Neurologické příznaky (rigidita, pseudobulbární syndrom).
52
Škála deprese pro geriatrické pacienty - Geriatric depression scale Podle Sheik, J. I., Yesavage,J. A. Clin. Gerontol., 5, 1986 s. 165 - 172 Vyberte na každou z uvedených otázek odpověď „ano“ nebo „ne“ a odpověď zaškrtnete! 1.
Jste v zásadě spokojen se svým životem?
Ano
Ne
2.
Vzdal jste se v poslední době mnoha činností a zájmů?
Ano
Ne
3.
Máte pocit, že váš život je prázdný?
Ano
Ne
4.
Cítíte se často sklíčený a smutný?
Ano
Ne
5.
Máte vesměs dobrou náladu?
Ano
Ne
6.
Obáváte se, že se Vám přihodí něco zlého?
Ano
Ne
7.
Cítíte se převážně šťastný?
Ano
Ne
8.
Cítíte se často bezmocný?
Ano
Ne
9.
Vysedáváte raději doma, než byste šel mezi lidi a seznamoval se s novými věcmi?
Ano
Ne
10.
Myslíte si, že máte větší potíže s pamětí než vaši vrstevníci?
Ano
Ne
11.
Myslíte si, že je krásné býti na živu?
Ano
Ne
12.
Napadá Vás někdy, že život nestojí za nic?
Ano
Ne
13.
Cítíte se plný elánu a energie?
Ano
Ne
14.
Myslíte si, že vaše situace je beznadějná?
Ano
Ne
15.
Myslíte si, že většina lidí je na tom lépe než Vy?
Ano
Ne
Hodnocení 1 bod za každou odpověď „ano“ u otázek 1 bod za každou odpověď „ne“ u otázek
1
Bez deprese Mírná deprese Manifestní deprese vyžadující odborníka
0 – 5 bodů 6 – 10 bodů Nad 10 bodů
2 3 4
53
6 5
8 9 10 7
12 11
14 15 13
Škála k hodnocení rizika vzniku žilní trombózy Ohrožení při změně Body rychlosti proudu krve
Klid na lůžku trvající více jak 12 hodin Klid na lůžku trvající více jak 72 hodin
0 2 4
Aktivita: Samostatně akt.pohyb, změnu a polohy
0
Cvičení a změnu polohy na vyzvání
2
Klient je imobilní a inaktivní
4
Posttrombotický syndrom: Varikosis Adipositas: Mateřství: Gravidita Šestinedělí
Prodělané event. rodinná zátěž
Chirurgické zákroky Operace kostí, pooperační infekce rány Operace kostí v blízkosti kyčelního kloubu
3
Nefrotický syndrom
2 4
5
0
41 - 60 let
1
4
61 - 70 let
2
7
71 a výše
3
8
2
2
Poruchy výměny tuků Exsiccosis / polyglobulie popáleniny: Koncentrovaná moč
1
Suchý jazyk, rty a sliznice dutiny ústní
2
Zvýšený hematokrit
3
Léčebné přípravky: Estrogeny Diuretika Kortikosteroidy Hemoterapie
2
Hodnocení Nebezpečí vzniku žilní trombózy 6 - 9. Velké nebezpečí 10 a dále.
54
Cévní mozková příhoda: Prodělaná CMP
5
Infarkt myokardu: Prodělaný infarkt myokardu
Interní onemocnění: Cirrhosa jater Diabetes mellitus
Body
0 - 40 let
4
Onkologická onemocnění: Metastazující nádory
Ohrožení při porušení cévní stěny Věk:
Operace:
3
Srdeční insuficience, chronické onemocnění plic: Zjištěné onemocnění
Body
Tromboembolické nemoci:
Imobilizace: Žádný klid na lůžku
Ohrožení při změně rychlosti krve
5
Škála Waterlow - riziko vzniku dekubitů Stavba těla/ výška, váha
Typ kůže v ohrožené oblasti
Průměrná
0
Nadprůměrná 1 Obézní
2
Podprůměrná 3
CMP Paraplegie
46
Zvláštní rizika
Kontinence
Zdravá
0
Muž
1 Terminální kachexie 8
Papírová, suchá
1
Žena
2
Porucha výživy tkání
8
Vlhká 1 (zvýšeně teplá)
14-49
1
Srdeční selhání
5
1
50-64
2
Periferní vaskulární porucha
5
Porucha barvy 2
65-74
3
Anemie
2
75-80
4
Kouření
1
81 a výše
5
Edematózní
Porušená, ložisko Neurologická porucha Diabetes mellitus Roztroušená skleróza
Pohlaví, věk
2
Chuť k jídlu
Pohyblivost
Operace, trauma
Plná
0
Průměrná
0
Ortopedická
Neklid, vrtí se
1
Slabá
1
Pod úrovní pasu
Apatie
2
Omezená hybnost Nehybnost na lůžku Nehybnost v křesle
Sonda/pou 1 ze tekutiny Nic ústy / 3 3 anorexie 4 5
Čím vyšší bodové skóre, tím vyšší riziko vzniku dekubitů.
55
0 1 1 2 3
Medikace Cytostatika
Páteř Operace delší jak 2 hodiny
Zcela kontinentní / katetrizován Občasná inkontinence Má permanentní katétr Inkontinence stolice Kompletní inkontinence
5
Vysoké dávky steroidů Protizánětlivé léky
4
Test instrumentálních všedních činností Podle Lawsona a Bodyho (IADL-Instrumental Activity Daily Living)
Hodnocení
Body
Činnost
Vyhledá samostatně číslo, vytočí je 1. Telefonování Zná několik čísel, odpovídá na zavolání Nedokáže používat telefon Cestuje samostatně dopravním prostředkem Cestuje, je-li doprovázen, vyžaduje pomoc druhé osoby 2. Transport Speciálně upravený vůz Dojde samostatně nakoupit 3. Nakupování Nakoupí s doprovodem a radou druhé osoby Neschopen bez podstatné pomoci Uvaří samostatně celé jídlo Jídlo ohřeje 4. Vaření Jídlo musí být připraveno druhou osobou Udržuje domácnost s výjimkou těžkých prací, provede pouze lehčí práce nebo neudrží přiměřenou čistotu Domácí 5. Provede pouze lehčí práce nebo neudrží přiměřenou čistotu práce Potřebuje pomoc při většině prací nebo se v domácnosti prací neúčastní Provádí samostatně a pravidelně Práce okolo Provede pod dohledem 6. domu Vyžaduje pomoc, neprovede Samostatně v určenou dobu správnou dávku, zná názvy léků 7. Užívání léků Užívá, jsou-li připraveny a připomenuty Léky musí být podány druhou osobou Spravuje samostatně, platí účty, zná příjmy a výdaje Zvládne drobné výdaje, potřebuje pomoc se složitějšími operacemi 8. Finance Neschopen bez pomoci zacházet s penězi
Hodnocení
Závislý Částečně závislý Nezávislý
0 - 40 bodů 41 - 75 bodů 76 - 80 bodů
56
10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0
Test kognitivních funkcí - Mini Mental State Exam (MMSE) Oblast hodnocení 1. Orientace Položte nemocnému 10 otázek. Za každou správnou odpověď započítejte 1 bod. Který je teď rok? Které je roční období? Můžete mi říci dnešní datum? Který je den v týdnu? Který je teď měsíc? Ve kterém státě jsme? Ve které jsme zemi? Ve kterém městě jsme? Jak se jmenuje tato nemocnice?(toto oddělení? tato ordinace?) Ve kterém jsme poschodí?(pokoji?) 2. Paměť Vyšetřující jmenuje 3 libovolné předměty (nejlépe z pokoje pacienta - například židle, okno, tužka) a vyzve pacienta, aby je opakoval. Za každou správnou odpověď je dán 1 bod. 3. Pozornost a počítání Nemocný je vyzván, aby odečítal 7 od čísla 100 a to 5 krát po sobě. Za každou správnou odpověď je 1 bod. 4. Krátkodobá paměť (= výbavnost) Úkol zopakovat 3 dříve jmenované předměty (viz bod 2) 5. Řeč, komunikace a konstrukční schopnosti (správná odpověď nebo splnění úkolů = 1 bod) Ukažte nemocnému dva předměty (např. tužka, hodinky) a vyzvěte ho, aby je pojmenoval. Vyzvěte nemocného, aby po vás opakoval: Žádná Ale Jestliže Kdyby Dejte nemocnému třístupňový příkaz: „Vezměte papír do pravé ruky, přeložte ho na polovinu a položte jej na podlahu.“ Dejte nemocnému přečíst papír s nápisem „Zavřete oči“. Vyzvěte nemocného, aby napsal smysluplnou větu (obsahující podmět a přísudek, která dává smysl) Vyzvěte nemocného, aby na zvláštní papír nakreslil obrazec podle předlohy. 1 bod, jsou li zachovány všechny úhly a protnutí vytváří čtyřúhelník.
Hodnocení 0 - 10 bodů - těžká kognitivní porucha 11 - 20 bodů - středně těžká kognitivní porucha 21 - 23 bodů - lehká kognitivní porucha 24 - 30 bodů - pásmo normálu
57
Max. skóre
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3
5
3
2 1
1 1 1 1
Test ošetřovatelské zátěže Podle Svanborga, modifikovaný Staňkovou
1.
Pohybová schopnost
2.
Osobní hygiena
3.
Jídlo
4.
Inkontinence moče
5.
Inkontinence stolice
6.
Návštěva toalety
7.
Dekubity
8.
Spolupráce s klientem
S částečnou pomocí S podstatnou pomocí Omezený na lůžko, zcela závislý S částečnou pomocí S podstatnou pomocí Úplně závislý S částečnou pomocí S podstatnou pomocí Úplně závislý (krmení, sonda) Občas Stále Permanentní katétr Občas Stále S částečnou pomocí S podstatnou pomocí Pokojový klozet, podložní mísa Malé Velké Občas obtížná Bezvědomí Občas obtížná
1 3 5 1 3 5 1 3 4 3 5 2 3 5 1 5 4 1 4 2 3 5
Celkem
Hodnocení
Zcela soběstačný Zcela závislý
58
0 38
Test pečovatelské zátěže Na otázky odpovídejte Nikdy Zřídka Občas Dost často Téměř vždy, pořád 0
1
2
3
4
1. Máte pocit, že Váš příbuzný žádá více pomoci než potřebuje? 2. Máte pocit, že vzhledem k tomu, kolik času trávíte s příbuzným, nemáte dost času ani na sebe? 3. Cítíte se ve stresu kvůli péči o příbuzného a povinnostem v práci či v rodině? 4. Cítíte se zahanben chováním příbuzného? 5. Cítíte zlost, pokud jste v blízkosti příbuzného? 6. Cítíte, že Váš příbuzný negativně ovlivňuje Vaše vztahy s ostatními členy rodiny či přáteli? 7. Máte strach z budoucnosti, která čeká Vašeho příbuzného? 8. Máte pocit, že je Váš příbuzný na Vás závislý? 9. Cítíte napětí, když jste v blízkosti Vašeho příbuzného? 10. Máte pocit, že utrpělo Vaše zdraví v důsledku péče o Vašeho příbuzného? 11. Máte pocit, že nemáte dostatek soukromí kvůli Vašemu příbuznému? 12. Máte pocit, že péčí o Vašeho příbuzného utrpěl Váš společenský život? 13. Cítíte se nepříjemně, když máte přátele na návštěvě, kvůli Vašemu příbuznému? 14. Máte pocit, že Váš příbuzný od Vás očekává, že se o něj budete starat, jako byste byl jediný, na koho může spoléhat? 15. Máte pocit, že nemáte dostatek peněz na péči o Vašeho příbuzného mimo Vaše ostatní výdaje? 16. Obáváte se, že nebudete schopni dále pokračovat v péči o Vašeho příbuzného? 17. Máte pocit, že nemáte svůj život pod kontrolou od doby, kdy jste začal pečovat o svého příbuzného? 18. Přejete si, abyste mohl přenechat péči o svého příbuzného někomu jinému? 19. Cítíte nejistotu v tom, co dělat se svým příbuzným? 20. Máte pocit, že byste měl pro svého příbuzného dělat více? 21. Máte pocit, že byste se mohl o svého příbuzného starat lépe? 22. Jak celkově zatížený se cítíte být péčí o svého příbuzného? Skórování Sečtěte body za každou z 22 otázek. Skóre je od 0 do 88. Vyšší skóre znamená vyšší zátěž.
59
TNM klasifikace T: Primární tumor T0: bez známek primárního tumoru Tx: primární tumor nelze zhodnotit Tis: carcinoma in situ T1-4: dle velikosti a lokálního rozšíření tumoru
N: Uzliny - metastázy do regionálních lymfatických uzlin N0: bez metastáz do lokálních lymfatických uzlin Nx: metastázy do lymfatických uzlin nelze hodnotit N1-3: dle rozsahu metastatického postižení lokálních uzlin
M: Vzdálené metastázy M0: bez vzdálených metastáz Mx: vzdálené metastázy nelze hodnotit M1: přítomnost vzdálených metastáz, rovněž metastázy do vzdálených uzlin
V: Venózní invaze V0: bez invaze do žíly V1: mikroskopická invaze do žíly V2: makroskopická invaze do žíly
C: Způsob zjištění diagnózy C1: standardní postup (běžné zobrazovaní metody, endoskopie) C2: speciální postupy (magnetická rezonance, nukleární medicína, biopsie) C3: chirurgická explorace s biopsií 60
C4: definitivní chirurgie a histopatologické vyšetření preparátu C5: autopsie
R: Reziduální tumor R0: bez rezidua Rx: nelze hodnotit R1: mikroskopický reziduální tumor R2: makroskopický tumor (u preparátů s okrajem bez nálezu tumoru)
G: Histopatologické hodnocení G1: dobře diferencovaný G2: středně diferencovaný G3: málo diferencovaný G4: nediferencovaný
61
Vývojová stádia dle Eriksona
Období
I. Kojenecké období II. Ranné dětství III. Věk hry IV. Školní věk
Psychosexuální
VII. Dospělost VIII. Stáří
Rozsah
Základní ctnosti
Mateřská osoba
Naděje
Rodičovské osoby
Vůle
Základní rodina
Cíl
Zručnost / Méněcennost
Sousedství, škola
Schopnost
Identita / Zmatení identity
Skupina vrstevníků a party, modely vůdcovství
Věrnost
Intimita / Izolace
Partneři v přátelství, v sexu, soupeření, spolupráce
Láska
Generativa (tvořivost) / Stagnace
Samostatná práce, sdílená domácnost
Péče
Integrita / Zoufalství
Lidstvo, moji vrstevníci
Moudrost
Orálně respiratorní, Základní důvěra / senzorickoZákladní kinestetické nedůvěra inkorporativní mody Análně-uretrální, muskulární Autonomie / retentivně Stud eliminační Infantilně-genitální, lokomotorické, Iniciativa / intruzivní, Vina inkluzívní Latence
V. Puberta Adolescence VI. Mladá dospělost
Psychosociální krize významných vztahů
Genialita
Prokreativita
Generalizace senzitivních modů
62
Základní nutriční screening
Zhubl nemocný, aniž by se o to pokoušel (za poslední 3 měsíce)?
Jí v současné době nemocný méně nebo trpí nechutenstvím, zvracením, průjmy?
Ne
0
Ano, zhubnul méně než 3 kg
1
Ano, zhubnul 3 - 6 kg
2
Ano, zhubnul více než 6 kg
3
Neví / nelze zjistit
1
Ne
0
Ano / nelze zjistit
2
Sečtěte výsledné skóre Vyhodnocení Pokud je výsledné skóre 3 a více bodů, informujte lékaře a volejte nutričního terapeuta.
63
Ošetřovatelská anamnéza - I. část
64
Ošetřovatelská anamnéza – II. část
65
Ošetřovatelský screening - I. část
66
Ošetřovatelský screening - II. část
67
Plán ošetřovatelské péče - I. část
68
Plán ošetřovatelské péče – II. část
69
Hodnocení ošetřovatelské péče
70
Denní záznam - Jednotka intenzivní péče
71
Kazuistika pacienta na chirurgickém oddělení 1
Kazuistika
Muž, ročník 1934, diabetik od roku 1990 léčený insulinem. Pacient přichází na oddělení septické chirurgie s progresí zánětu na pravé noze, kde je na chodidle nohy píštěl, otok, zarudnutí, dne 1.6.2010 v ambulanci snesení puchýře, 2.6.2010 v ambulanci převaz pravé nohy s jodovou mastí. PDK je oteklá do poloviny lýtka, teplejší než LDK, zarudlá. Pacient je po nízké amputaci levé dolní končetiny a po amputaci palce pravé dolní končetiny. Během posledního roku neprodělal žádná onemocnění, praktického lékaře navštěvuje pravidelně. Při příjmu na oddělení je pacient orientován, spolupracuje a je klidný. Pacient je při vědomí a kontakt je bez omezení, bez klidové dušnosti a cyanózy, přiměřená výživa a hydratace. Lékařská diagnóza: Píštěl na chodidle pravé dolní končetiny (PDK). Anamnéza 1.1
Osobní anamnéza
DM (diabetes mellitus) od r. 1990 léčen insulinem ICHDK (ischemická choroba dolních končetin) od 5/2002 – bércový typ postižení na levé dolní končetině (LDK) Stav po amputaci LDK - nízká (10 - 15 cm pod kolenem) 10/2006 Stav po amputaci palce PDK 4/2005 Arteriální hypertenze od r. 1985 CHRI (chronická renální insuficience) při DM neuropatii Prostatektomie, operace r. 1995 Oboustranná tříselná kýla, operace r. 1986 Cirkumcize, operace r. 2001
1.2
Rodinná anamnéza
Matka zemřela v r. 1983 na Ca (karcinom) prsu Otec zemřel v r. 1970 na leukémii Pacient má 2 sourozence – jsou zdrávy a 3 syny – zdrávi
1.3
Sociální anamnéza
Žije s manželkou a synem v rodinném domě
72
1.4
Pracovní anamnéza
Důchodce, dříve dodavatel potravin
1.5
Alergická anamnéza
Neudává
1.6
Abúzus
Nekuřák, dříve 3 piva denně, dnes již ne, káva slabší, jednou denně
1.7
Farmakologická anamnéza
Oxyphyllin 2-2-2 (vazodilatancium, nootropní látky) Cinarizin 1-1-1 (vazodilatancium, nootropní látky) Furon 1-0-0 (diuretikum) Enelbin 1-0-1 (vazodilatancium, nootropní látky) Prestarium 1-0-0 (antihypertenzivum) Insuliny a PAD (perorální antidiabetika) Insuman Rapid 18j-16j-16j, Insuman Basal 0j-0j-0j-10j, Siofor 500mg 1-0-0 (biguanid) ATB (antibiotika) Dalacin 150mg p.o. po 8h (8-16-24) – 17.den, Ciprinol 500mg p.o. po 12h (8-20) – 2.den
2
Zhodnocení nemocného dle modelu M. Gordonové
I. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví Pacient se cítí psychicky slabý. Udává, že jeho zdravotní stav před onemocněním byl mnohem lepší. Neudává prodělané úrazy ani nehody. Pacient se pro své zdraví snaží dodržovat dietu č. 9. Ví, jaké má jeho onemocnění příčinu. Dodržuje lékařská a ošetřovatelská doporučení. Rizika onemocnění zná zčásti. Pacient má pocit, že spolupráce mezi ním a personálem je dostatečná. Plány do budoucna nemá. Pravidelně chodí ke svému obvodnímu lékaři.
73
II. Výživa a metabolismus 1. Stravovací návyky Denní příjem tekutin je přibližně 2 litry. Nekuřák. Dříve konzumoval 3 piva/den, nyní kvůli onemocnění přestal. Stravování je pravidelné. Pacient má dietu č. 9-diabetickou. Dietu dodržuje. Pacient neudává problémy po dietě. Jako doplněk ve výživě nic neudává. BMI je 28,7 – nadváha. 2. Stravovací problémy Chuť k jídlu udává přiměřenou. Pacient neví o jídlech, která vyvolávají poruchu trávení. Alergii na jídlo nemá. Potíže se žvýkáním a polykáním nemá. Pacient má horní i dolní zubní protézu. Stav kůže Na chodidle pravé nohy je píštěl, otok, zarudnutí. Na jiné části těla změny na kůži nejsou viditelné. Kůže je suchá. Vlasy se netřepí, jsou myty 2x týdně. Nehty jsou ostříhané. Zvyklosti v hygieně jsou čištění zubů ráno a večer, navečer každodenní koupel. III. Vyprazdňování 1. Vyprazdňování moče Frekvence močení za 24 hodin je přibližně každé tři hodiny. Změnu frekvence v poslední době neudává. Pacient neudává nucení na močení během noci. Příjem a výdej tekutin se nesleduje. Potíže při vylučování neudává. Inkontinence, močová stomie a permanentní katetr není. 2. Vyprazdňování stolice Na stolici chodí pacient nepravidelně (přibližně 1x za 4dny). Změna prostředí neovlivňuje vyprazdňování stolice. Pacient trpí zácpou a hemeroidy. Stolice je formovaná. Pacient neužívá projímadla. Nemá pravidelný vyprazdňovaní návyk. Vylučování potu je přiměřené fyzické aktivitě. IV. Aktivita a cvičení, soběstačnost Pacient má problémy s pohybovou aktivitou. Volný čas pacient tráví doma v posteli – koukáním na televizi, posloucháním rádia. Pacient má problémy při pohybu – neschopnost se udržet na nohou z důvodu píštěle na PDK a amputace LDK. Pacient je částečně soběstačný a potřebuje pomoc při chůzi, při hygieně, při oblékání. Jako pomůcku při chůzi má invalidní vozík. Cílená rehabilitace není. Pacient je doma částečně soběstačný. 74
V. Spánek a odpočinek Doba nočního spánku je přibližně 5 hodin, pacient ve dne spí asi 2h. Spánek má pravidelný. V noci se často probouzí. Léky na spaní neužívá. Před spánkem se kouká na televizi. V nemocnici se cítí unavený. Odpočívá pasivně. VI. Smyslové vnímání a poznávání Pacient je plně při vědomí. Je orientovaný. Nemá závratě. Záchvaty netrpí. Sluch – slyší velmi špatně. Používá kompenzační pomůcku – naslouchátko. Poslední kontrola u lékaře před rokem. Zrak – vidí špatně na blízko, ale brýle používá jen na čtení. Poslední kontrola u lékaře před dvěma lety. Paměť - přiměřená věku, poruchy paměti nemá. Učení - potíže s učením má, ztížené z důvodu stáří. Řeč - nemá poruchu, řeč je plynulá a pomalá. Úroveň slovní zásoby je bohatá. Rozhodování je snadné. Bolest - pacient udává a to na stupnici od 0 do 10 – číslo 3. Bolest je akutní a přetrvává na PDK. -
lokalizace – chodidlo pravé dolní končetiny
-
intenzita - mírná až snesitelná
-
iradiace - bez iradiace, lokální v místě píštěle na chodidle
-
kvalita - spíše tupá
-
čas - bolí při pohybu, když leží v klidu, bolest téměř nepociťuje
-
ovlivnitelnost - provokující faktory bolesti - pohyb, zmírňující faktory - klid, analgetika
-
reakce nemocného na bolest – mimika, verbální komunikace
VII. Sebepojetí, sebeúcta + X. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání Pacient je úzkostný. Nálada je střídavá. Suicidiální myšlenky nemá. Pacient má pocit bezmocnosti a strach z další nemoci a smrti. Pacient vidí sám sebe jako člověka na obtíž a myslí si, že ho tak vnímá i okolí. Pobyt v nemocnici snáší těžko. Pacient má pocit, že je závislý na okolí. Změny tělesného vzhledu pociťuje (amputace LDK pro DM gangrénu). Jako změnu v životě udává svoji nemoc a pocit bezmocnosti. Jako krizovou považuje situaci, že se o sebe nemůže postarat. V náročné situaci si nedokáže poradit. Drogy, alkohol neužívá. Náročné situace zvládá obtížně, řeší je tak, že mu někdo blízký pomůže.
75
VIII. Plnění rolí, mezilidské vztahy Bydlí s manželkou a synem. Rodiče už nemá. Má 2 sourozence, 3 syny a 5 vnoučat. V nemocnici ho navštěvuje rodina. Problémy v rodině nemá. Pacient nemá pocit osamělosti. Spolupracuje se členy rodiny. IX. Sexualita, reprodukční schopnost Sexuální problémy nebyly. Nyní je sexuálně pasivní. Má manželku a tři děti. Dle jeho slov svou úlohu splnil. XI. Víra, přesvědčení, životní hodnoty Pacient je nevěřící. Plány do budoucna nemá. Hodnoty člověka má v tomto pořadí: 1. Zdraví 2. Rodina 3. Finance Sběr informací proběhl od nemocného rozhovorem – prvky verbální i neverbální komunikace, pozorováním, měřením, z lékařské a ošetřovatelské dokumentace.
76
3
Hodnotící škály Barthelův test základních všedních činností (ADL-activity daily living) Činnost
Provedení činnosti
1.
Najedení, napití
2.
Oblékání
3.
Koupání
4.
Osobní hygiena
5.
Kontinence moči
6.
Kontinence stolice
7.
Použití WC
8.
Přesun lůžko-židle
9.
Chůze po rovině
Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně nebo s pomocí Neprovede Samostatně nebo s pomocí Neprovede Plně kontinentní Občas inkontinentní Trvale inkontinentní Plně kontinentní Občas inkontinentní Inkontinentní Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně bez pomoci S malou pomocí Vydrží sedět Neprovede Samostatně nad 50 metrů S pomocí 50 metrů Na vozíku 50 metrů Neprovede Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede
10. Chůze po schodech
Bodové skóre 10 05 00 10 05 00 05 00 05 00 10 05 00 10 05 00 10 05 00 15 10 05 00 15 10 05 00 10 05 00
Hodnocení stupně závislosti Hodnocení:
Závislost Vysoce závislý Závislost středního stupně Lehká závislost Nezávislý
77
Body 0 - 40 bodů 45 - 60 bodů 65 - 95 bodů 96 - 100 bodů
< 60
částečná
2
> 60
< 30
malá
3
žádná
< 10
úplná
4
1
Věk
Schopnost spolupráce
Body
suchá
vlhká
alergie
normální
dobrý
Fyzický stav
obezita, karcinom
kachexie, ucpávání tepen velmi špatný
špatný
DM, anémie zhoršený
žádné
Stav Každé další pokožky onemocnění
bezvědomí
zmatený
apatický
dobrý
Stav vědomí není
občas
částečně omezená
Inkontinence
úplná
Pohyblivost
leží
žádná
moč + stolice
sedačka velmi omezená převážně moč
doprovod
chodí
Aktivita
Stupnice dle Northonové
Počet bodů:……22………
Nebezpečí dekubitů vzniká při 25 bodech a méně.
78
4
Ošetřovatelské diagnózy
Seřazené dle pacienta od nejzávažnější po méně závažné
Aktuální ošetřovatelské diagnózy 1) Akutní bolest z důvodu píštěle na chodidle PDK projevující se mimikou a verbální komunikací 2) Zhoršená pohyblivost z důvodu amputace dolní končetiny projevující se omezeným rozsahem pohybu 3) Porušený obraz těla z důvodu amputace dolní končetiny projevující se slovním vyjádřením pocitů 4) Porušená kožní integrita z důvodu otoku kůže projevující se povleklým ložiskem 5) Porucha smyslového vnímání – porucha sluchu z důvodu procesu stárnutí projevující se změnou ve způsobu komunikace 6) Deficit sebepéče při koupání a hygieně z důvodu slabosti projevující se neschopností umýt si jednotlivé části těla 7) Bezmocnost z důvodu invalidizujícího stavu projevující se pasivitou 8) Úzkost z důvodu změny zdravotního stavu projevující se sníženou pozorností 9) Strach z důvodu zhoršení zdravotního stavu projevující se zvýšeným napětím 10) Porušený spánek z důvodu bolesti projevující se sníženou funkční schopností pacienta 11) Únava z důvodu úzkosti projevující se neschopností udržet běžnou úroveň fyzické aktivity 12) Neznalost pojmů z důvodu nedostatku zkušeností s daným problémem projevující se žádostí informace 13) Zácpa z důvodu bolesti při defekaci (hemeroidy) projevující se sníženou frekvencí vyprazdňování stolice 14) Porucha smyslového vnímání – porucha zraku z důvodu procesu stárnutí projevující se stížností na zrakové postižení
Potenciální ošetřovatelské diagnózy 1) Riziko imobilizačního syndromu z důvodu upoutání na lůžku 2) Riziko infekce z důvodu chronického onemocnění 3) Riziko pádu z důvodu amputace dolní končetiny
79
5
Plán ošetřovatelské péče
Datum
Ošetřovatelský problém
Očekávané cíle
Ošetřovatelské intervence
19.6.2010
Akutní bolest
-
Posuď bolest (lokalizace, charakter, nástup, trvání, častost, závažnost: stupnice 0-10), zhoršující faktory, změny bolesti během dne - pozoruj neverbální projevy bolesti.
-
Posuď ovlivnitelnost bolesti.
-
Posuď možné patofyziologické či psychologické příčiny bolesti.
-
Sleduj fyziologické funkce, které se při bolesti mění.
-
Zhodnoť vliv bolesti na spánek pacienta, tělesnou a duševní pohodu.
-
Vezmi v úvahu předchozí zkušenosti pacienta s bolestí a jejím zvládáním.
-
Zajisti klidné prostředí - doporuč pacientovi úlevovou polohu.
-
Pečuj o pohodlí pacienta.
-
Podávej analgetika dle ordinace a s přihlédnutím k aktuálnímu stavu pacienta.
-
Sleduj vedlejší účinky léků.
-
Urči příčinu porušené pohyblivosti.
19.6.2010
Zhoršená pohyblivost amputace DK
Pacient chápe příčiny vzniku bolesti. Pacient se naučí metodám zmírňujícím bolest. Pacient zná a využívá některé relaxační techniky. Pacient udává, že je bolest zmírněna o 2 stupně dle VAS.
Pacient umí používat kompenzační pomůcky. Pacient dojde s francouzskými holemi 2 x denně do jídelny. U pacienta je zachována síla a funkce postižené i zdravé části těla.
-
Zjisti postoj pacienta k fyzické aktivitě. Využívej polohovacích a ortopedických pomůcek na podporu postižené části těla. Dle indikace kontaktuj fyzioterapeuta a spolupracuj s ním, při rehabilitaci se řiď jeho pokyny.
Hodnocení Pacient kladně ocenil přístup personálu Úlevové polohy snížily bolest o 1 – 2 stupně dle VAS (vizuální analogová škála). Po podání analgetik pacient udával bolest sníženou o 2 – 3 stupně dle VAS.
Pacient dnes odmítl jít do sprchy, po poskytnutí umývadla se sám umyl do poloviny těla.
Podpis
19.6.2010
Porušený obraz těla
19.6.2010
Porušená kožní integrita
Pacient se adaptuje na narušený obraz těla, snižuje míru úzkosti. Pacient chápe tělesné změny. Pacient používá adaptivní pomůcky nebo protézy.
Pacient má defekt zmenšený. Pacient má neporušenou, dostatečně prokrvenou, vyživenou a hydratovanou kůži. Pacient se účastní preventivních opatření a léčebného programu.
-
Pomoz pacientovi naučit se, jak má dbát o svoji bezpečnost (např. při používání invalidního vozíku, odstranit koberce).
-
Edukuj pacienta ve spolupráci s fyzioterapeutem, jak používat pomůcky (chodítko, protézy).
-
Posuď pacientovu znalost situace a míru úzkosti, všímej si jeho emočních změn.
-
Sleduj interakci mezi pacientem a jeho blízkými.
-
Vyslechni pacientovy obavy a otázky, pohovoř s ním o všem, co ho tíží.
-
Pomoz pacientovi a jeho blízkým, aby spolu hovořili o svých pocitech.
-
Podporuj individuální schopnosti a nezávislost.
-
Pohovoř s pacientem o dostupných protetických pomůckách a dalších možnostech řešení situace.
-
Oceňuj a podporuj pozitivní snahy (např. používání protetických pomůcek).
-
Posuď krevní zásobení postižené oblasti.
-
Popiš kožní lézi (velikost, tvar, barva, hloubka, bolest, okolí rány, sekrece, zápach, přítomnost infekce).
-
Zhodnoť stav výživy pacienta, která je důležitá pro hojení.
-
Kontroluj denně kůži pacienta hlavně v oblasti nohou, sleduj proces hojení ran.
-
Používej vhodný obvazový materiál na krytí ran, udržuj kůži v okolí rány v čistotě a suchu, pravidelně převazuj rány.
19.6.2010
Porucha smyslového vnímání sluchu
Pacient si uvědomuje danou smyslovou poruchu Pacient kompenzuje smyslovou poruchu Pacient umí přiměřeně a účinně využít všech zdrojů podpory
-
Zajisti dostatečnou výživu obohacenou o bílkoviny a hydrataci pacienta, sleduj bilanci tekutin.
-
Informuj pacienta a jeho rodinu o nutnosti dodržování léčebných opatření, preventivní péče o kůži i jejího denního udržování.
-
Informuj pacienta o důležitosti přiměřené netísnící obuvi.
-
Zjisti rozsah sluchového poškození či omezení u pacienta.
-
Zjisti úroveň adaptace nemocného na poruchu.
-
Věnuj pacientovi zvýšenou pozornost, naslouchej aktivně jeho obavám a stížnostem.
-
Chraň pacienta před pocity tělesné a citové izolace.
-
Dodržuj při komunikaci s pacientem pravidla správné komunikace.
-
Seznam s poruchou smyslového vnímání u pacienta ostatní členy ošetřovatelského týmu.
-
pouč rodinu pacienta a jeho blízké o pravidlech komunikace se sluchově handicapovaným.
19.6.2010
Deficit sebepéče při koupání a hygieně
19.6.2010
Narušený spánek
Pacient si zvládne s dopomocí 2 x denně umýt obličej a hrudník. Pacient bude provádět hygienu na úrovni svých schopností . Pacient má zajištěnou pomoc v rámci domácí péče (rodina, agentura domácí péče) .
Pacienta má pocit celkové pohody a odpočatosti. Pacient bude spát v noci bez probuzení 6 – 8 hodin.
-
Zhodnoť míru soběstačnosti - použij Barthelův test základních všedních činností.
U pacienta byla diagnostikována střední závislost Povšimni si dalších zdravotních problémů, které mohou v oblasti sebepéče. mít vliv na provádění činností (užívané léky, bolest). Zhodnoť, zda je deficit dočasný či trvalý a zda se bude Po převezení do koupelny na sedačce se vyvíjet. částečně umyl. Používej motorickou a slovní instrukci při provádění hygienické péče.
-
Zajisti potřebné pomůcky.
-
Respektuj pacientův rituál provádění hygienické péče a soukromí při provádění hygienické péče.
-
Umožni pacientovi aktivní úlohu při péči včetně dostatku času.
-
Zapoj do péče o hygienu rodinu, osoby, které si pacient zvolí.
-
Posuď příčiny a související faktory poruchy spánku.
-
Posuď souvislost poruchy se základním onemocněním.
-
Zjisti spánkové rituály pacienta.
-
Dokumentuj délku spánku a zajímej se o subjektivní pocity a pacientovy stížnosti na spánek, průběžně je zaznamenávej.
-
Sleduj důsledky poruchy spánku (třes, neklid, změna hlasu…) starej se vždy o přípravu prostředí ke spánku.
-
Připrav pacienta ke spánku z hlediska osobního pohodlí a fyzického komfortu.
-
Eliminuj konzumaci nevhodné stravy a nápojů před spánkem.
Pacient spal 6 hodin, probudil se pouze jednou
Riziko pádu
Pacient zná rizikové faktory a bezpečnostní opatření Pacient umí dobře používat kompenzační pomůcky
-
Podávej léky na spaní a proti bolesti podle ordinace hodinu před plánovaným usnutím.
-
Sleduj účinek léků, postarej se o informování pacienta z hlediska užívání léků.
-
Posuď všechny rizikové faktory ve vztahu k prevenci pádu.
-
Všímej si současné situace - zhodnoť stupeň funkční poruchy.
-
Zjisti, zda si pacient uvědomuje rizikové faktory a bezpečnostní opatření ke snížení rizika pádu.
-
Zajisti bezpečné prostředí v okolí pacienta postranice, suchá podlaha, upravené prostředí, dostatek osvětlení, madla, protiskluzové a kompenzační pomůcky.
-
Zajisti dohled nad pacientem.
-
Všímej si správnosti používání kompenzačních pomůcek u pacienta, případně zajisti vhodnou edukaci i pro rodinu.
-
Edukuj pacienta v používání kompenzačních pomůcek.
Kazuistika komplexní ošetřovatelské péče pacienta se stafylokokovou gonitidou 1
Kazuistika
Pacient M.S., nar. 1936, byl přijat 20.6.2010 k hospitalizaci na ortopedické oddělení pro suspektní gonitidu vpravo. Do té doby se léčil s hypertenzí, revmatismem, DM II léčeným PAD. V roce 2000 operován – TEP (totální endoprotéza) pravého kolena. Pacient před 10 dny upadl doma na pravé koleno, které ho začalo bolet, poté prodělal virózu s bolestivostí všech kloubů, doma si opakovaně naměřil teploty kolem 39 st., měl zimnici, třesavku. Před 2 dny navštívil ortopedickou ambulanci, kde nasazen Augmentin per os, poté zhoršení bolestivosti pravého kolena. Praktickým lékařem proveden odběr krve k vyšetření CRP – 475, proto přijat k dovyšetření stavu – plánována artroskopie pravého kolena. Pan M.S. je ženatý, má 2 syny, 5 vnoučat. Bydlí s manželkou v rodinném domku. Jeden ze synů bydlí ve stejné vesnici, druhý asi 50 km daleko. Doposud byl plně soběstačný.
Základní údaje nemocného Jméno a příjmení :
M.S.
Pohlaví :
muž
Rok narození :
1936
Povolání :
starobní důchodce
Datum přijetí na interní oddělení :
20.7.2010
Lékařské diagnózy :
Febrilní stav pravděpodobně při uroinfekci, gonitis l.dx. Arteriální hypertenze I Susp. Morbus Bechtěrev, revmatismus v anamnéze DM II na PAD
Užívaná farmaka :
Lusopress
1-0-0
Sapazopyrin 500 mg
1-0-0
Apo-Ome 20 mg
0-0-1
Neurol 0,25 mg
0-0-1
Lisinipril 5 mg
1-0-0
Milurit 100 mg
0-1-0
Detralex 100 mg
0-1/2-0
85
Lokální léčba: proplachy drenáže pravého kolena fyziologickým roztokem a Betadinem. Pacient byl 16.7.2010 přeložen po nefrologickém konziliu na interní oddělení pro renální selhávání, jako důsledek nefrotoxicity podáváných antibiotik (Gentamicin bez monitorace hladin), četného podávání NSA (nesteroidních antirevmatik), polypragmazie k další léčbě.
Model fungujícího "zdraví" M. Gordonové
2
Vnímání zdraví
Jak pacient vnímá svůj zdravotní stav – pacient je informován lékařem o svém zdravotním stavu, zná důvod přijetí do nemocnice, chápe, že musí být hospitalizován, zpočátku bagatelizuje své onemocnění a důvod k přijetí, nedodržuje léčebný režim
Jak udržuje svoje zdraví – užívá léky dle doporučení lékaře, snaží se chodit na pravidelné kontroly ke všem lékařům (diabetologie, kardiologie)
Individuální přístup ke svému zdraví – snaží se pravidelně užívat léky, chodit na kontroly
Jak pacient zvládá a uvědomuje si rizika vyplývající z jeho zdravotního stavu – pacient bagatelizuje onemocnění, myslí si, že jeho zdravotní stav není tak závažný, že zdravotníci mají ve zvyku přehánět
Životní styl – pacient je starobní důchodce, žije na vesnici v domku s manželkou, ve stejné vesnici žije i syn s rodinou, má podle svých slov hodně práce na zahradě a s udržováním domku
Dodržování lékařských a ošetřovatelských doporučení – pacient ze začátku nerespektuje doporučení lékařů, ale později se nám ve spolupráci s rodinou daří jej přesvědčit, že jeho zdravotní stav je závažný, poté lepší spolupráce a dodržování klidového režimu
Výživa a metabolismus
Způsob příjmu potravy a tekutin – pacient vzhledem k diabetické dietě a aplikaci inzulínu jí pravidelně, dodržuje diabetickou dietu, nejradši pije vodu nebo čaj
Časový rozvrh stravování – jí 6 x denně, je zvyklý na menší porce
Kvalita a kvantita jídla a tekutin – doma jí, co mu uvaří manželka, není v jídle vybíravý, nemá rád mléčné výrobky
Užívaní doplňků stravy a náhradních výživových látek – neužívá
Zhodnocení stavu kůže – kůže růžová, normální kožní turgor, bez kožních lézí, hematomů, ikteru
Kožní defekty, poranění – nemá 86
Schopnost hojení ran – z důvodu diabetu horší hojení ran
Vylučování
Způsob vylučování – močí bez potíží, moč bez příměsí, neguje řezání, pálení při močení, vyprazdňování stolice bez problémů, stolice tuhá, formovaná, hnědá, bez krve, hlenu, nestrávených zbytků
Pravidelnost – stolice – 1x každý den
Používání projímadel – neužívá
Aktivita a cvičení
Způsob udržování tělesné kondice (cvičení a další aktivity ve volném čase a při relaxaci) – ve volném čase je s rodinou, pracuje doma na zahradě, kolem domku, chodí s manželkou na procházky
Základní denní činnosti – je starobní důchodce, během dne je doma s manželkou, pracuje na zahradě
Faktory bránící aktivitě – jsou dny, kdy je unavený a nechce se mu nic dělat, tak jen odpočívá, čte si, sleduje televizi
Způsob trávení volného času – rodina, domek, zahrada, vnoučata
Spánek a odpočinek
Způsob spánku a odpočinku – chodí spát kolem 21. hodiny, usíná dobře, spí celou noc, budí se asi 1 x na WC, ráno má pocit, že je odpočatý, vstává kolem 6. – 7. hodiny
Vnímání kvality a kvantity odpočinku a spánku – myslí, že spí dobře, má pocit, že je ráno dostatečně odpočatý
Způsob navození spánku, usínání, přerušování, obvyklé činnosti před spaním – před spaním sleduje pořady v televizi
Užívání medikamentů – na spaní neužívá žádné léky
Vnímání – poznávání
Způsob smyslového vnímání a poznávání - nepociťuje deficit, vnímá bez potíží, má dvoje brýle
Přiměřenost sluchu, zraku, čichu, doteku a používání kompenzačních pomůcek – má dvoje brýle, jiné kompenzační pomůcky nepoužívá, slyší dobře
Úroveň vědomí a mentálních funkcí – pacient je při vědomí, orientovaný
87
Bolest a její tlumení – pacient v současné době nemá žádné bolesti
Hodnocení poznávacích schopností (učení, myšlení, rozhodování, paměť, způsob slovního vyjadřování) – nestěžuje si na potíže s pamětí, myslí si, že je vše v pořádku, přiměřeně k věku
Sebepojetí
Popisuje emocionální stav a vnímání sama sebe – sama sebe vnímá spíše pozitivně
Individuální názor na sebe, vnímání svých schopností, zálib, talentu, celkového vzhledu, vlastní identity, celkového pocitu vlastní hodnoty, celkového způsobu emocionální reakce – popisuje se jako klidný člověk, jen tak ho něco nerozhází
Nonverbální projev (držení těla, způsob pohybu, oční kontakt, hlas a způsob řeči) – nepoužívá gesta, udržuje při rozhovoru oční kontakt, mluví klidně, má dostatečnou slovní zásobu
Role - vztahy
Způsob přijetí a plnění životních rolí a úroveň mezilidských vztahů – je si vědom rolí ve svém životě, nemá problém s plněním rolí, nyní je nejvíc spokojen doma s rodinou
Individuální vnímání životních rolí a z toho závazky a zodpovědnost – má povinnosti k rodině
Rozvážnost a tíha zodpovědnosti v současné životní situaci – myslí, že prožívá spokojené období života
Soulad nebo narušení vztahů v rodině, zaměstnání, ve vztahu ke společnosti, plnění povinností ve vztahu k rolím – má dobré vztahy s rodinou, myslí si, že se všemi dobře vychází
Sexualita
Pacient nechce mluvit o tomto tématu
Stres
Nejdůležitější životní změny v posledních dvou letech – úmrtí bratra
Způsob tolerance a zvládání stresových situací – je spíš klidný, pokud pociťuje negativně nějakou složitější životní situaci, je nejraději sám nebo s manželkou
Podpora rodiny – pacient popisuje velmi dobré rodinné zázemí, myslí, že se může na svou rodinu kdykoliv obrátit
88
Vnímání vlastní schopnosti řídit a zvládat běžné situace – běžné životní situace zvládá dobře, celkem s nadhledem
Víra, životní hodnoty
Individuální vnímání životních hodnot, cílů a přesvědčení – pacient není věřící, nemá během hospitalizace žádné duchovní potřeby, na prvním místě má rodinu, pro všechny si přeje hlavně zdraví
3
Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou
Celkový vzhled, úprava, hygiena : pacient upravený, vlasy učesané, oholený, čistý Dutina ústní, nos : bez sekrece, povlaků, jazyk vlhký Zuby/ zubní náhrady : horní a dolní zubní protéza Chybění zubů: nechybí Slyší šepot? : ano Přečte novinové písmo? : pouze s brýlemi Má brýle? : 2 x, na čtení i na dálku Puls :
Rychlost: 89/min
Dýchání : Pravidelnost: ano
Pravidelnost: pravidelný
Jakost: silný, dobře hmatný
Hloubka: neslyšitelné
Dýchací zvuky: ne
Krevní tlak : 160/100 Stisk ruky : pevný Může zvednout tužku : ano Rozsah pohybu kloubů : vzhledem k věku velmi dobrý Svalová tuhost / pevnost : pevné svaly Kůže : bez hematomů, ikteru Barva : růžová, suchá, normální kožní turgor Kožní léze : ne Riziko dekubitů dle Northonové : 27 (pod 25 pacient ohrožen vznikem dekubitů) Chůze : nyní pro velkou bolest pravého kolena chodí s dopomocí nebo o francouzské holi Držení těla : vzpřímené Chybění části těla : není
89
Objektivní pozorování : Orientace : orientovaný místem, časem, osobou Chápe myšlenky a otázky? : chápe vše Řeč a způsob vyjadřování : řeč srozumitelná, bez poruchy Hlas a způsob řeči : hlas zvučný, bez poruchy Úroveň slovní zásoby : slovní zásoba dobrá Oční kontakt : udržuje při hovoru Rozsah pozornosti : nemá problém udržet pozornost Nervozita (1 – 5) : 2 Asertivní nebo pasivní (1 – 5) : 2 Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna : při přijetí pacienta přítomen syn a manželka, s oběma velmi dobrá spolupráce Kód pro funkční úroveň 0 – 5 : (0 – max., 5 – min.) Schopnost najíst se : 0
Kanyly intravenózní : ano
Umýt se : 2
Vývody, cévky : ano, zaveden drén oblasti
Vykoupat se : 3
pravého kolena po artroskopii
Celkový pohyb : 3
Odsávání : ne
Pohyb na lůžku : 2
Hmotnost : 120 kg
Dojít si na toaletu : 2 Obléknout se : 2 Nakoupit si : 3 Uvařit si : 3
Výška : 171 cm
Udržování domácnosti : 3
TT : 38,5 °C
4
Ošetřovatelské diagnózy
Aktuální 1. Porucha kožní integrity z důvodu operační rány po artroskopii a z důvodu zavedení i.v. kanyly
90
2. Akutní bolest z důvodu operačního zákroku, základního infekčního onemocnění, uroinfekce projevující se verbálně, vyhledáváním úlevové polohy, mimicky. 3. Porucha sebepéče z důvodu bolesti, únavy po operačním výkonu projevující se neschopností vykonávat některé denní aktivity (dojít si na WC, do sprchy). 4. Poruchy hybnosti z důvodu imobilizačních opatření a po operačním výkonu, zavedení drénu projevující se neschopností se pohybovat, měnit bez obtíží polohu v lůžku. 5. Hypertermie z důvodu infekce projevující se febrilií, opocením, vegetativními projevy. 6. Porucha vyprazdňování moče z důvodu uroinfekce projevující se pálením, řezáním při močení, častým nucením na močení. 7. Chronická bolest končetin při pohybu z důvodu revmatismu projevující se verbálně. 8. Strach z imobility, nedostatku informací projevující se verbálně, pokládáním otázek o vlastním onemocnění. 9. Neznalost pojmů v oblasti rehabilitace po operačním výkonu, další léčby z důvodu nedostatku informací projevující se častým dotazováním, strachem. 10. Pocit tělesné nepohody z důvodu hospitalizace, bolesti, dočasné imobility, zavedení drénu z pravého kolena projevující se verbálně.
Potenciální 1. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení i.v. kanyly, operační rány a zavedení drénu 2. Riziko úrazu, pádu z důvodu předchozího pádu v anamnéze, věku nad 65 let. 3. Riziko vzniku dekubitů z důvodu dočasné imobilizace.
91
Modifikovaná škála Northonové Body 4
Schopnost spolupráce dobrá
Věk
Stav kůže
< 60
velmi dobrá
3
částečná 3
61 - 70
dobrá 3
2
malá
1
žádná
71 – 80 2 > 81
intaktní, vlhká atrofická, alergická
Jiné nemoci žádné
Celkový stav
Vědomí
dobrý
1
uspokojivý 3
jasné 4 somnolentní
špatný 2 2 více než 2 velmi špatný
25 a méně bodů znamená riziko vzniku dekubitů Skóre: 27
92
soporózní, delirium komatózní
Denní aktivity nezávislý mírně závislý 3 velmi závislý zcela závislý
Pohyblivost
Inkontinence
bez omezení
není 4 občasná
částečně omezená 3 velmi omezená imobilní
trvalá - moči moči i stolice
5 Datum
Plán ošetřovatelské péče Ošetřovatelský problém
22.6.2010 1. Porucha kožní integrity z důvodu - operační rány po artroskopii
- z důvodu zavedení i.v. kanyly
Očekávané cíle
Ošetřovatelské intervence
Pacient má ranky po operačním výkonu zhojeny per primam.
-
Popiš kožní léze – operační rány (velikost, tvar, hloubka, charakter, možný exsudát, projevy infekce, zápach, barva okolí).
-
Zhodnoť stav výživy kůže i stupeň rizika vzniku proleženin.
-
Kontroluj denně stav operační rány.
-
Prováděj denně převaz lézí za aseptických podmínek.
-
Používej pouze sterilní nástroje, materiál.
-
Udržuj okolí rány v čistotě a suchu.
-
Prováděj převaz atraumaticky, šetrně.
-
Zachovávej intimitu pacienta při převazu.
-
Informuj pacienta o prováděném převazu.
-
Prováděj častou výměnu osobního a ložního prádla.
-
Edukuj pacienta o nutnosti zvýšené osobní hygieny.
-
Zaveď i.v. kanylu za aseptických podmínek.
-
Prováděj denně převaz + proplach i.v. kanyly.
Pacient má funkční i.v. kanylu bez známek infekce.
Hodnocení Během hospitalizace došlo k úplnému zhojení operačních ran per primam, bez známek infekce, jizva při překladu byla klidná. Denně byl prováděn převaz OP rány + kontrolován stav. Po celou dobu hospitalizace měl pacient zavedenu i.v. kanylu, která byla měněna po 3 dnech, nedošlo ke vzniku infekce, po vyjmutých kanylách byla místa vpichu zcela zhojena bez známek infekce. Při překladu pacienta na interní oddělení byla i.v. kanyla ponechána – bez známek infekce.
Podpis
22.6.2010 2. Akutní bolest z důvodu operačního zákroku, základního infekčního onemocnění, uroinfekce projevující se verbálně, vyhledáváním úlevové polohy, mimicky
Pacient udává zmírnění bolesti dle škály 1 – 10.
-
Sleduj možné známky infekce – lokální – okolí kanyly + celkové, průchodnost kanyly.
-
Přepíchni i.v. kanylu v případě potřeby nebo alespoň 1 x za 72 hod.
-
Edukuj pacienta o dodržování šetřícího režimu postižené končetiny.
-
Pacient dostával analgetika dle Zjisti charakter, lokalizaci, intenzitu bolesti. ordinace lékaře, byl edukován o úlevové Sleduj bolest dle VAS. poloze s podložením Akceptuj bolest pacienta tak, jak ji + elevací končetiny, popisuje. dokázal potlačit vnímání bolesti. Podávej analgetika dle ordinace lékaře. Udával po našich Sleduj účinky podávaných léků, doporučeních i nežádoucí. a analgeticích Veď záznam o průběhu bolesti. zmírnění bolesti (snížení dle škály Edukuj pacienta o úlevové poloze. 1 – 10). Společně Snaž se pacienta odpoutat od bolesti (např. s pacientem se nám při převazu) postupně podařilo zmírnit bolest z původního stupně č. 6 na stupeň č. 2. Byl poučen o dalším postupu při bolesti a o užívání analgetik.
-
+
Chronická bolest končetin, při pohybu z důvodu revmatismu projevující se verbálně.
Pacient udává zlepšení kvality života.
Vytvoř vztah důvěry.
22.6.2010 3. Porucha sebepéče z důvodu bolesti, únavy po operačním výkonu projevující se neschopností vykonávat některé denní aktivity (dojít si na WC, do sprchy).
Pacient zvládá běžné denní aktivity.
-
Zjisti, co pacientovi způsobuje největší problémy.
-
Pomoz pacientovi při hygieně, ve sprše – umyj záda, nohy.
-
Dones na pokoj jídlo.
-
Doprovoď pacienta na WC v chodítku, o francouzské holi.
Pacient postupně zvládá základní aktivity běžného života.
Kazuistika pacienta na interním oddělení 1
Kazuistika
Muž, 86 let, přijat na interní oddělení pro otoky DKK. Pacient byl odeslán svým praktickým lékařem. Při příjmu je pacient orientovaný osobou, místem i časem. Spolupracuje, je bez ikteru i cyanózy, není dušný, je přiměřené výživy a hydratace. Dolní končetiny jsou masivně oteklé, tuhé až do poloviny stehen. Při přijetí provedeno vyšetření EKG, per rectum, odběry krve (INR, APTT, KO, Na, K, Cl, urea, krea, jaterní testy, albumin, CB, PSA, CRP, KYMO, glykémie). Tlak 120/80, puls 75´, nepravidelný. Pacient je na interním oddělení hospitalizován poprvé. Dříve opakované hospitalizace na TRN a kardiologickém oddělení. Pacient trpí chronickou ICHS. Pacient je nekuřák, alkohol nepije, alergie neudává, ale nyní ho svědí celé tělo. Kůže je suchá, šupinatá. Bydlí doma sám, je vdovec, s domácností mu občas pomáhá dcera. Nyní na svědění nasazen Dithiaden, mast Elocom a Belogent dle dermatologa. V příštích dnech odvodňovat, omezený příjem tekutin na 1,5 l za den. Sledovat váhu.
2
Ošetřovatelská anamnéza dle Gordonové
1. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví a) Před hospitalizací pacient zvládal běžné denní činnosti normálně, poté ale začaly hodně otékat nohy, bolely, že ani nemohl chodit. Nyní si dojde i na WC, nají se, napije, hygienu zvládá s dopomocí. b) Během posledního roku pacient netrpěl žádným nachlazením ani chřipkou. c) Pacient v poslední době neprodělal žádný úraz. d) Pacient si své zdraví vždy udržoval chůzí venku na čerstvém vzduchu. e) Pacient se dlouhodobě léčí se srdečním onemocněním. Dodržuje lékařská doporučení. Pravidelně užívá předepsané léky (Milurit, Anopyrin, Glyvenol, Rocaltrol, Magnesium, Furosemid, Tritace, KCl).
96
2. Výživa a metabolismus a) Pacient sní vše, co si připraví (v nemocnici to, co dostane). Ovoce a zeleninu si dá rád každý den. Chuť k jídlu má, ale nyní jí menší porce než dříve. b) Denně vypije 1,5 – 2,5 l tekutin, nyní je omezen na max. 1,5 l za den. Nejraději má obyčejnou vodu, čaj a minerálku. c) Váhu 80 kg si stále držel. Nyní na váze přibývá. Zvětšuje se břicho a má oteklé nohy. Při příjmu byla váha 84 kg, nyní po 10 dnech je váha 81,5 kg. d) Pacient nemá kromě omezení tekutin jiné zvláštnosti. Pacientovi byla ordinována dieta B. e) S příjmem jídla nemá pacient žádné problémy. f) Pacient má suchou, šupinatou kůži – promazává dle dermatologa. Na DK jsou povrchové bércové vředy, které se ošetřují Braunovidonem a jsou sterilně překryty. g) Pacient má zubní protézu nahoře i dole a nemá s ní problémy. 3. Vylučování a) Pacient nemá se stolicí problém, chodí pravidelně 1x denně nebo obden. Stolice je běžného charakteru, není průjmovitá. b) Nyní má pacient močovou láhev u lůžka kvůli pohodlí – diuretická léčba, musel by často chodit na WC, což by mu mohlo dělat problém vzhledem k jeho otokům a občasným bolestem DKK. Jinak je močení téměř bez obtíží, pouze delší start močení. c) Pacient se potí zvýšeně pouze ve velkých vedrech, na zápach si nestěžuje, je to pro něho přirozené. 4. Aktivita, cvičení a) Pacient s dýcháním nemá problémy. b) Pacient nijak pravidelně necvičí. Pouze co ujde denně venku. c) Ve volném čase si v nemocnici čte noviny, povídá si s ostatními pacienty nebo se dívá na televizi. d) Nají se sám, umyje se sám, vykoupe se s dopomocí, upraví se sám, celkově se zvládne pohybovat sám, dojde si sám na toaletu, oblékne se sám, pohybuje se na lůžku sám, domácnost udržuje sám s občasnou pomocí dcery, nakoupí si sám nebo mu nakoupí jeho dcera, uvaří si sám. 5. Spánek a odpočinek a) Pacient se cítí odpočatý, nastartovaný na každý den.
97
b) S usínáním nemá problémy. Občas se mu zdají sny, ale ne špatné. V noci se budí pouze kvůli močení nebo bolesti a svědění. Dospává klidně i během dne. c) Celkově naspí asi 6 hodin za noc. 6. Vnímání, poznávání a) Slyší dobře, ale je potřeba řádně artikulovat, mluvit pomaleji a srozumitelně. Naslouchadlo nemá. b) Brýle nosí pouze na čtení, asi 20 let. Na kontrole u odborného lékaře byl někdy minulý rok. c) Paměť se podle pacienta s věkem samozřejmě horší, ale závažné problémy zatím nemá. Občas nějaký výpadek paměti. d) Pacient se rozhoduje dle situace, má teď pouze obavy a nejistotu, zda se dobře zhojí nohy a zmizí otoky. e) O pacientově stavu ho lékařka informovala dostatečně, nyní další informace nepotřebuje, případně by se zeptal. f) Pacienta občas zabolí noha, ale dá se to vydržet, více ho trápí svědění, které po Dithiadenu trochu ustoupilo. 7. Sebekoncepce, sebeúcta a) Pacient si myslí, že situaci zvládá nyní dobře. Neví, jak by sám sebe měl popsat. b) Tělesný vzhled se trochu změnil, otekly nohy a zvětšilo se břicho, na pacientově sebeúctě to ale nic nezměnilo. c) Situaci pacient vnímá dobře. Sám sebe bere pořád stejně, podle jeho slov prostě jen stárne jako každý jiný. d) Pacient se nyní necítí ničím zneklidněn, občas ho „prudí“ pacient na vedlejším lůžku svým zmateným chováním. 8. Plnění rolí, mezilidské vztahy a) Pacient je vdovec, bydlí sám. Má syna a dceru, která mu občas pomůže s domácností. b) Rodina pacientovi poskytuje oporu, vždy mu pomohli a pacient věří, že vždy i pomohou. c) Nemají v rodině problémy, pokud se nějaký vyskytne, snaží se ho společně v klidu vyřešit. d) Rodina pacienta navštěvuje obden. 9. Sexualita, reprodukční schopnost Vzhledem k věku a rodinnému stavu pacienta jsem nepovažovala za vhodné se na toto téma zaměřovat.
98
10. Stres a) Pokud měl pacient nějaký problém, svěřoval se dříve své ženě, se kterou žil 60 let. Nyní směřuje tyto věci na dceru. b) Drogy nikdy nezkusil, alkohol nepije, nekouří. c) Problémy řeší s dcerou, vždy to nějak dopadne. 11. Víra a) Pacient je pokřtěn, je věřící, dříve chodil se ženou do kostela, ale nyní už nechodí. 12. Jiné
99
Škálové hodnocení
3
Barthelův test základních všedních činností (ADL-activity daily living) Činnost:
Provedení činnosti:
1.
Najedení, napití
2.
Oblékání
3.
Koupání
4.
Osobní hygiena
5.
Kontinence moči
6.
Kontinence stolice
7.
Použití WC
8.
Přesun lůžko-židle
9.
Chůze po rovině
10.
Chůze po schodech
Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně nebo s pomocí Neprovede Samostatně nebo s pomocí Neprovede Plně kontinentní Občas inkontinentní Trvale inkontinentní Plně kontinentní Občas inkontinentní Inkontinentní Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně bez pomoci S malou pomocí Vydrží sedět Neprovede Samostatně nad 50 metrů S pomocí 50 metrů Na vozíku 50 metrů Neprovede Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede
Bodové skóre 10 05 00 10 05 00 05 00 05 00 10 05 00 10 05 00 10 05 00 15 10 05 00 15 10 05 00 10 05 00
Hodnocení stupně závislosti Hodnocení:
Závislost Vysoce závislý Závislost středního stupně Lehká závislost Nezávislý
100
Body 00 – 40 bodů 45 – 60 bodů 65 – 95 bodů 96 – 100 bodů
Aktuální a potencionální diagnózy
4
Zvýšený objem tekutin v těle Potencionální riziko pádu a zranění Porucha spánku Potencionální riziko infekce
Plán ošetřovatelské péče
5
1. Zvýšený objem tekutin v těle z důvodu poruchy regulačních mechanismů projevující se otoky Cíl Stabilizace objemu tekutin Nejsou známky hyperhydratace Plán
Sleduj a zaznamenávej fyziologické funkce
Sleduj množství a barvu moče
Sleduj bilance tekutin
Sleduj a eviduj otoky
Sleduj hmotnost pacienta
2. Porucha spánku z důvodu bolesti a svědění, projevující se spánkem přes den Cíl Pacient konstatuje zlepšení spánku Pacient chápe příčinu poruchy spánku Plán
Zjisti rizikové faktory poruchy spánku
Neruš zbytečně spánek pacienta
Zajisti dle možností tiché a klidné prostředí
Tlum bolest a svědění narušující spánek
Podávej medikaci dle lékaře a sleduj účinek
101
3. Potencionální riziko infekce z důvodu i.v. vstupu Cíl Nejsou známky infekce Plán
Ošetřuj sterilně invazivní vstup
Zaznamenej datum ošetření
Sleduj známky infekce
4. Potencionální riziko pádu a zranění z důvodu použití kompenzačních pomůcek Cíl Minimalizovat riziko pádu a zranění Pacient je informován o opatřeních z hlediska rizika pádu Pacient akceptuje potřebná opatření a spolupracuje se zdravotníky Plán
Zjisti rizikové faktory pádu a zranění
Informuj ostatní zdravotníky o riziku pádu
Proveď bezpečnostní opatření ke zvýšení bezpečnosti pacienta
Edukuj o pomalé změně polohy při vstávání z lůžka
102
Kazuistika pacientky na gynekologickém oddělení 1
Kazuistika
Pacientka 42 let, je přivezena na chirurgickou ambulanci manželem pro bolesti v levém podbřišku, febrilie, akutní zvracení a průjmovitou stolici, která se podle pacientky objevuje déle než týden, asi 8 stolic/den bez příměsí. Menstruace podle pacientky nastala o týden dříve než normálně, trvá týden. Hormonální antikoncepci neužívá, má zavedeno nitroděložní tělísko 15. rokem. Děloha a Douglasův prostor jsou palpačně bolestivé, pacientka pro bolesti nemůže ani chodit. Žena je hospitalizována na gynekologickém oddělení, kde je doporučeno vynětí IUD (nitroděložního tělíska). Při operaci je děloha vyplněna hnisem, pacientce je vyjmuto nitroděložní tělísko a provedena adnexetomie vlevo. Po operaci jsou prováděny výplachy peroxidem vodíku, pacientka se stále cítí unavená, pociťuje bolest v operační ráně, většinou co vypije, hned vyzvrací, málo močí a nadměrně se potí. Na doporučení internisty je žena přeložena na JIP. 3. den po operaci je pacientce nalezen absces v podkoží. Operační rána je rozrušena a po důkladném vyčištění a stabilizování stavu je pacientka 6. den přeložena zpět na gynekologické oddělení. Břicho je 1x denně vyplachováno peroxidem vodíku a Betadinem, sterilně kryto. Pacientka je samostatná, mírnou bolest pociťuje při vstávání z lůžka. Cítí se dobře.
2
Anamnéza dle modelu Gordonové
1. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví Zdravotní stav pacientky byl doposud dobrý, neprodělala jiná závažná onemocnění, je nekuřačka a alkohol nepije. Nyní se pacientka cítí mnohem hůř po psychické stránce než po stránce fyzické. Je si vědoma, že zanedbala první příznaky onemocnění a lékařskou pomoc vyhledala až po týdnu. Vzala si Ibalgin, živočišné uhlí a myslela, že průjmy a horečky odezní. Po týdnu, kdy obtíže přetrvávaly, jí manžel odvezl do nemocnice. 2. Výživa a metabolismus Příjem jídla – pacientka jí 4–5 porcí za den, většinou sní porci celou, během dne sní nějaké ovoce (jablko, banán, mandarinku) nebo nějakou sladkost, zeleninu nemá moc ráda. Doplňky stravy nevyhledává. Příjem tekutin – kolem 1,5 litru – převážně minerální vody a 1šálek kávy denně. 103
Chuť k jídlu beze změny, spíše přírůstek na váze – nyní BMI = 31 (obezita) Stav kůže dobrý, nyní operační rána od pupku ke sponě stydké. Rána mírně začervenalá, se sekrecí, pomalu se hojí. Problémy se zuby žena nemá, chrup má svůj a na kontroly chodí 2x za rok. 3. Vylučování Močení bez obtíží (pálení, řezání, příměsi). Pacientka sama chodí na WC, barva moče je žlutá, moč bez patologického zápachu. Stolice pravidelná 1x - 2x/den, bez patologických příměsí a zápachu, konzistence v akutní fázi onemocnění průjmovitá, nyní je stolice polotuhá. Pocení mírně zvýšené. 4. Aktivita, cvičení Pacientka je schopna o sebe pečovat a udržovat domácnost, cítí se po fyzické stránce dobře. První dny po operaci chodila s doprovodem do sprchy a na WC, nyní už je samostatná. Doma necvičí, uvádí, že na cvičení nemá moc čas. V létě jezdí občas na kole nebo chodí na procházky se psem. V zimě nesportuje, spíše čte knihy, časopisy. 5. Spánek, odpočinek Spánek nenarušen, pacientka se po probuzení cítí odpočatě, většinou spí 7 hodin za noc. Léky na spaní neužívá. 6. Vnímání, poznávání Pacientka nemá problémy se sluchem, slyší dobře. Trpí dalekozrakostí, nosí brýle převážně na čtení. Mluví srozumitelně, komunikace je dobrá. Je orientovaná místem, časem i osobou, je srozuměna se svým zdravotním stavem, všemu rozumí a s léčbou souhlasí. Nyní pacientka trpí akutní bolestí v operační oblasti. Dostává léky (Novalgin), v průběhu dne bolest odeznívá. 7. Sebekoncepce, sebeúcta Pacientka svůj emocionální stav hodnotí kladně. Není plačtivá ani depresivní. Se zdravotními problémy, které nyní má, jí pomáhá hlavně manžel, který za ní chodí obden na návštěvy. Pacientka věří, že společně vše překonají. Se změnami tělesného vzhledu (nezahojené břicho) se pacientka stále vyrovnává. Uvádí, že tělesný vzhled není důležitější než její zdraví. S větší jizvou v oblasti břicha počítá. Bojí se jen, že jizva bude manžela odpuzovat a ovlivní to jejich soukromý život.
104
8. Plnění rolí, mezilidské vztahy Pacientka žije s manželem, dcerou a synem. Mírné problémy v rodině jsou jen se synem, který je v období puberty. Rodinné problémy řeší s manželem a dětmi v rodinném kruhu hned, jakmile se nějaký problém vyskytne. Pocit osamělosti pacientka většinou nemá, má pár přátel, s kterými se pravidelně schází. V zaměstnání problémy nemá, práce jí baví. Uvádí, že má schopné podřízené a do práce se často i těší. 9. Sexualita, reprodukční schopnost Pacientka hormonální antikoncepci nikdy neužívala, po porodu si nechala zavést nitroděložní tělísko. Nyní s ním má obtíže, protože jej měla zavedeno mnohem déle, než je doporučováno. Menstruace nastala před 12. rokem, byla pravidelná. Pacientka rodila 2x spontánně bez komplikací. Potraty ani interrupce nebyly. 10. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance Pacientka si stresové situace nepřipouští, označuje dny jako dobré, horší a špatné ale nepovažuje je za stres. Když přijde v jejím životě složitější situace, vždy je tu pro ni manžel a nebo nejlepší přítelkyně z dětství. Problémy se snaží vyřešit co nejrychleji, aby na ně mohla co nejrychleji zapomenout. 11. Víra, přesvědčení, životní hodnoty Většiny svých životních cílů žena dosáhla a je se svým životem spokojená. Věří v Boha, ale především v sebe sama, účast na náboženských obřadech nevyhledává. 12. Jiné Pacientka nic dalšího nezmiňuje.
105
3
Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou
Celkový vzhled, úprava, hygiena: Pacientka je nepatrně opocená, jinak čistá Dutina ústní a nos: Jazyk bez povlaků, pacientka jej plazí ve střední čáře, nos čistý Zuby, zubní náhrady, chybění zubů: Pacientka má své zuby Slyší šepot? Ano Přečte novinové písmo? Ne, vidí ho rozmazaně, pouze s brýlemi Má brýle? Ano Puls - rychlost, pravidelnost, jakost: Puls 76 tepů/minutu, pravidelný, fyziologický Dýchání - pravidelnost, hloubka, dýchací zvuky: dýchání sklípkovité, bez vedlejších fenoménů Krevní tlak: 170/90 - hypertenze Stisk ruky: Pevný Může zvednout tužku? Ano, tužku zvedne i bez problémů, udrží Rozsah pohybu kloubů: Maximální Svalová pevnost: Dobrá, pacientka je schopna jakéhokoli pohybu Kůže: Čistá, turgor normální Kožní léze: Operační rána v oblasti břicha asi 13 x 9 cm - rána se pomalu hojí Riziko dekubitů – dle Northonové: Bez rizika Chůze: Bez problémů Držení těla: Rovné držení těla Chybění části těla: Není Soběstačnost – kód pro funkční úroveň 0 - 5 Schopnost najíst se 0
Umýt se 0
Vykoupat se 0
Celkový pohyb 0
Schopnost dojít si na toaletu 0
Pohyb na lůžku 0
Schopnost obléknout se 0
Uvařit si 0
Nakoupit si 0
Udržování domácnosti 0
Vývody, cévky – močový katétr po operaci: Nyní už jej pacientka nemá Kanyly intravenózní: Ano, na pravé horní končetině Odsávání: Ne Nynější hmotnost: 80kg Výška: 163 cm
106
Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření Orientace: Pacientka je orientovaná místem, osobou i časem Chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy): Ano, otázkám rozumí a dokáže na ně srozumitelně odpovídat Řeč, způsob vyjadřování, hlas: Hlas normální, řeč přiměřeně rychlá, vyjadřování převážně slovně a některé prvky neverbální komunikace (úsměv, gesta rukama) Úroveň slovní zásoby: Velmi dobrá Oční kontakt: Udrží Rozsah pozornosti (odvádění, rozptylování): Pacientka udrží pozornost, její pozornost odvede např., když vstoupí někdo další do pokoje Nervozita (rozrušení nebo uvolnění): Pacientka je v psychické pohodě, převažuje uvolnění Vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo osobou doprovázející, pokud je přítomna: Pacientka spolupracuje jak se členy rodiny, tak i se zdravotnickým týmem
107
4
Stupnice hodnocení psychického zdraví
Položky
Odpověď
1.
Cítíte se většinu času dobře?
ano
ne
2.
Máte často obavy o své zdraví?
ano
ne
3.
Trpíte často bolestmi hlavy?
ano
ne
4.
Měl/ a jste v poslední době závratě?
ano
ne
5.
Často se Vám třesou ruce při práci?
ano
ne
6.
Míváte záškuby ve svalech?
ano
ne
7.
V poslední době jste měl/ a bolesti jen zřídka nebo vůbec ne?
ano
ne
8.
Vnímáte necitlivost v jedné nebo více částech těla?
ano
ne
9.
Máte vždy ruce a nohy dostatečně teplé?
ano
ne
10.
Je Váš spánek přerušovaný, povrchní nebo jinak narušený?
ano
ne
11.
Jdete většinou spát bez myšlenek, které by Vás trápily?
ano
ne
12.
Máte rád/ a společnost, jste rád/ a mezi lidmi?
ano
ne
13.
Často Vás něco trápí?
ano
ne
14.
Jste často pln/ a elánu či energie?
ano
ne
15.
Cítíte se často neužitečný/ á?
ano
ne
Součet: Pacientka dosáhla 2 bodů, je v dobré psychické pohodě, časté bolesti hlavy si vysvětluje náročným zaměstnáním, které však vykonává ráda. Hodnocení 1 bod za odpověď „ano“ u otázek 2 3 4 5 6 8 10 13 15 1 bod za odpověď „ne“ u otázek 1 7 9 11 12 14 Skóre 6 a více svědčí pro poruchu psychického zdraví
108
Ošetřovatelské diagnózy
5
Aktuální
Akutní bolest z důvodu hojení operační rány, projevující se přivíráním očí a verbálně převážně ráno při vstávání z lůžka.
Porucha přijetí vlastního vzhledu z důvodu operační rány a pomalu se hojící rozsáhlé jizvy, projevující se verbálně.
Perioperační poškození z důvodu abscesu, projevující se bolestivostí v operační ráně a teplotami nad 38,5 °C.
Porucha kožní integrity z důvodu chirurgického výkonu, projevující se otevřenou ránou v oblasti břicha.
Strach ze ztráty partnerova zájmu o intimní život, projevující se verbálně.
Potencionální
Riziko infekce z důvodu zavedení žilní kanyly
Riziko infekce z důvodu otevřené operační rány
109
6
Plán ošetřovatelské péče
Datum
Ošetřovatelský problém Očekávané cíle 1) Akutní bolest z důvodu hojení operační rány, projevující se přivíráním očí a verbálně převážně ráno při vstávání z lůžka
2) Porucha kožní integrity z důvodu chirurgického výkonu, projevující se otevřenou ránou v oblasti břicha
Pacientka udává zmírnění bolesti dle VAS o 1 – 2 st. až úplné vymizení bolesti
Kůže se hojí rychle a bez komplikací
Ošetřovatelské intervence -
Proveď rozbor bolesti z hlediska její lokalizace a intenzity (kdy a kde je bolest nejsilnější).
-
Podávej analgetika dle ordinace lékaře.
-
Veď řádně dokumentaci a posuzuj účinnost analgetik.
-
Nauč nemocného jeho bolest snášet.
-
Pátrej po dalších příčinách bolesti (co ji zhoršuje).
-
Nauč pacientku bolesti předcházet (komprese operační rány při vstávání, při kašli…). Všímej si změn v okolí operační rány a zhodnoť stav kůže (zčervenání, povlak na ráně...).
-
-
Dbej na dostatek tekutin, které pacientka během dne vypije - popřípadě je zaznamenávej do bilančního listu.
-
Vyšetři ránu - její velikost, teplotu, vlhkost a urči kam poškození zasahuje (do pokožky, škáry, podkoží).
-
Snaž se posoudit, do jaké míry ovlivňuje kožní léze pacientku po společenské a intimní stránce.
Hodnocení Pacientka se naučila svoji bolest zvládat. Bolest hodnotí na stupnici bolesti 3, analgetika žádá podávat pouze ráno.
Pacientka má radost z postupného hojení, které den ode dne pozoruje. Rána není povleklá, denně jsou prováděny výplachy peroxidem a Betadinem. Rána se sterilně kryje.
Podpis
3) Riziko infekce z důvodu otevřené operační rány
Pacientka má tělesnou teplotu ve fyziologických mezích. Zdravotníci respektují aseptický postup ošetření rány.
-
Denně ránu sterilně převazuj a nedopusť, aby obvaz prosáknul.
-
Povšimni si všech faktorů, které mohou být spojeny s výskytem infekce.
-
Během dne pacientce přeměřuj teplotu.
-
Ránu denně sterilně kryj a obvaz vyměňuj dle potřeby.
-
Informuj pacientku, aby dbala na zvýšenou hygienu a nauč ji o pokožku v okolí operační rány pečovat.
-
Podávej ATB dle ordinace lékaře a kontroluj jejich účinek.
Kazuistika pacienta na urologickém oddělení 1
Kazuistika
Pan F. P., 82 let, přijat na urologické oddělení 2. 8. 2010 k plánovanému operačnímu výkonu TUR - T (transureterální resekce nádoru močového měchýře). Pacient při příjmu orientovaný, bez ikteru, mírná cyanóza na konečcích prstů a na rtech. V rámci sebeobsluhy částečně soběstačný, přišel bez doprovodu. K chůzi používá francouzskou hůl. Pacient je dušný, má odeznívající rýmu a udává dušnost z důvodu dlouholetého onemocnění CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc). Doma má oxygenátor. Hydratace snížená, jazyk bez povlaků, kůže beze změn. DK bez otoků nebo zánětu. Pacient těžce nedoslýchá, je nutné mluvit nahlas a ptát se pacienta, zda porozuměl všem pokynům, které mu byly sděleny (kontrolní otázky). Naměřen TK 140/90, TF 72/min., TT: 36,6 st. Celsia, EKG rytmus pravidelný. Pacient má pace maker vpravo. Pacient není inkontinentní. BMI 23,4 (norma). Alergie neguje. Předchozí operace: appendektomie před několika lety, hernia inguinalis vlevo (2009). Exfumátor (postkuřák) od roku 2002. Pacient byl na operačním zákroku TUR-T dne 4. 8. 2010, operace proběhla v celkové anestézii a bez větších komplikací, poté byl pacient na JIP. Na oddělení akutní péče byl vrácen 5. 8. 2010 se zavedeným trojcestným katétrem. Flexila zavedena 3. 8. 2010, na JIP 5. 8. 2010 vyměněna. Pacient bydlí v rodinném domě s manželkou, s dcerou a jejím manželem. Po propuštění domů se o něho postará rodina. Nyní je již několik let v důchodu, dříve pracoval u českých drah a vystřídal několik dalších zaměstnání. Pacient má 2 děti, 4 vnoučata a 7 pravnoučat.
2
Anamnéza dle Gordonové
1. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví a) Před onemocněním dělal pacient všechny běžné denní aktivity s ohledem k jeho věku, sám zvládá se najíst, napít, hygienu zvládá také sám (pouze dohled ve sprše, riziko pádu a zranění). Pacient chodí sám (na větší vzdálenost používá francouzskou hůl), na toaletu si také dojde sám. b) V roce 2009 prodělal operaci tříselné kýly vlevo v nemocnici v Novém Městě. c) Pacient udržuje své zdraví procházkami s rodinou a luštěním křížovek. Sport neprovozuje vzhledem k věku, exfumátor od r. 2002, alkohol nyní už také nepije, drogy neužívá. Užívá léky od praktického lékaře (Cordarone, Afonilum, Agapurin SR, Solesmin, Lusopress), nyní při
112
hospitalizaci přidán Syntophyllin inj. 1 amp. + 100 ml FR (fyziologický roztok), i. v., Amoksiklav 1, 2 g inj. + 100 ml FR i. v., Ambrobene sirup a Clexane s. c. d) Pacient neprodělal úrazy doma ani v zaměstnání. e) Pacient má několik let onemocnění CHOPN, k terapii využívá domácí oxygenátor, nyní v nemocnici kyslíkové brýle (2 l za minutu). Dietu nedodržuje žádnou, jí vše co mu chutná. f) Pacient svá onemocnění přisuzuje svému věku a bere to jako věc „normální“. Říká, že ve svém věku je rád, že se může sám ještě obsloužit. g) Pacient je se sestrami a s lékaři spokojený. 2. Výživa a metabolismus a) Pacient doma ráno pravidelně snídá, v nemocnici také, sní vždy celou porci. Chuť k jídlu má normální, žádné jídlo mu nedělá větší potíže. Udává, že jí přiměřeně zeleninu, ovoce a Byla naordinována šetřící dieta. Následuje nic per os před operací. b) Pacient vypije 1 - 1,5 litru tekutin (čaj, ovocná šťáva) za den. c) Váha 60 kg, BMI 23, 4 (norma). Pacient neudává větší úbytek na váze během posledního půl roku. d) Pacient má horní i dolní zubní protézu, nemá problémy s příjmem potravy, pravidelné kontroly u zubního lékaře. 3. Vylučování a) Stolice pravidelná (každé ráno), bez příměsí, normální konzistence, bez obtíží b) PMK zaveden po operaci (trojcestný PMK – permanentní močový katétr) - 4. 8. 2010, hematurie, množství asi 1l/ den c) Potí se fyziologicky, na zápach si nestěžuje. 4. Aktivita, cvičení a) Pacient sám chodí na toaletu a do sprchy, slabost nepociťuje. b) Pacient tráví volný čas odpočinkem na lůžku, občas si zdřímne, povídá si s ostatními pacienty a prochází se po chodbě oddělení. Doma sleduje televizi a poslouchá rádio, luští křížovky. c) Pacient se zvládne najíst sám, do sprchy chodí také sám, ale potřebuje dohled. Potřebuje pomoc pouze při oblékání kalhot. d) Pohyb na lůžku a přesun z lůžka na lůžko zvládá pacient bez dopomoci. e) Pacient je schopen si sám nakoupit stravu a oblečení.
113
5. Spánek a odpočinek a) Pacient se cítí odpočatý, denní činnosti zvládá sám. b) Pacient má narušený spánek. Má noční dušnost a v noci je mu zima. Pomohly mu dvě přikrývky a čelenka na hlavu, kterou mu z domu donesla manželka. Nočními děsy netrpí. c) Nyní pacient odpočívá i přes den, v domácím prostředí také. 6. Vnímání, poznávání a) Pacient těžce nedoslýchá, naslouchátko zapomněl doma, je nutné mluvit hlasitě. b) Pacient má brýle na čtení, k očnímu lékaři chodí pravidelně. Brýle vyhovují. c) Pacient je orientovaný, rozumí sdělením. Občas se mu musí některé věci připomenout, hůře si pamatuje. d) Pacient se rozhoduje sám, nepotřebuje cizí rady nebo pomoc v rozhodování. e) Pacient je o svém stavu poučen. Rozumí, jaký výkon jej čeká. Věří, že vše dobře dopadne. f) Pacient je nyní bez bolesti. 7. Sebekoncepce, sebeúcta a) Pacient se cítí poměrně dobře vzhledem ke svému aktuálnímu stavu, trápí jej pouze dušnost. Obává se, že pro jeho onemocnění nebude doporučena celková anestézie. b) Pacient se popisuje jako již starý člověk, který ale má radost z rodiny a z pravnoučat. Vzhledem ke svému věku se o sebe zatím dokáže sám ještě docela dobře postarat. c) Pacientovi napomáhá k optimismu rodina. 8. Plnění rolí, mezilidské vztahy a) Pacient bydlí v rodinném domě s manželkou, dcerou a jejím manželem. Navštěvují je vnoučata a pravnoučata. b) Rodina pacienta podporuje v léčbě. c) Pacient netrpí pocitem osamělosti. Manželka jej nenavštěvuje každý den, protože bydlí dále od Jihlavy, ale každý den mu telefonuje. d) Pacient je v důchodu již mnoho let. e) Pacient se cítí být součástí svého okolí. 9. Sexualita, reprodukční schopnost a) Vzhledem k věku pacienta jsem tuto otázku nepoložila.
114
10. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance a) Pacient má lékařskou diagnózu karcinom močového měchýře. O této diagnóze je informován již od počátku. Pacient je s touto skutečností srozuměn a věří, že po operaci se jeho stav zlepší. b) Pacient si myslí, že stres a zátěžové situace zvládá poměrně dobře. Říká: „Jen tak něco mě nerozhodí.“ c) V nemocnici trpí dušností. Obává se pro ni odložení operace. d) Největší oporou je mu manželka. 11. Víra, přesvědčení, životní hodnoty a) Pacient chce být dále alespoň v takovém zdravotním stavu, jako byl dosud. b) Pacient je pokřtěný, je věřící. c) Doufá, že pobyt v nemocnici mu pomůže.
3
Základní screeningové fyzikální vyšetření sestrou
Celkový vzhled, úprava, hygiena: pacient je upravený, čistý, čisté oblečení, je čistotný, hygienu provádí samostatně třeba i dvakrát denně, ovládá základní hygienické návyky Dutina ústní a nos: pacient má horní i dolní zubní protézu, při jídle mu nijak nevadí, nevypadává, problémy s příjmem stravy nemá, jazyk se plazí středem, bez povlaků, rty mírně namodralé, nos částečně průchodný, pacient má rýmu a odtéká sekret, mírné nachlazení již odeznívající Slyší šepot? Pacient šepot neslyší, je těžce nedoslýchavý (naslouchátko má doma) Přečte novinové písmo? Novinové písmo přečte pouze s brýlemi, má brýle na čtení Puls: rychlost: 72/min., pravidelnost: puls pravidelný, síla: dobře hmatný Dýchání: zrychlené, mělké, dušnost, vpravo inspirační vrzoty, kyslíková terapie Krevní tlak: 140/90 – 150/90 (léčí se s arteriální hypertenzí) Stisk ruky: pevný, nemá opocené dlaně, tužku zvedne bez obtíží Rozsah pohybu kloubů: v normě Svalová tuhost/ pevnost: svaly pevné, částečně ochablé na HK Kůže: bez defektu a zánětu, čistá, není suchá, kožní turgor v normě, cyanotické konečky prstů (po podání O2 cyanóza zmizí) Riziko dekubitů (Northonová): 31 bodů, riziko dekubitů nehrozí Chůze: chodí samostatně, na větší vzdálenost používá francouzskou hůl, držení těla v mírném předklonu, bez chybění části těla
115
Soběstačnost – kód pro funkční úroveň 0-5 Schopnost najíst se: 5
Nynější hmotnost: 60 kg
Vykoupat se: 4
Výška: 160 cm
Dojít si na toaletu: 5
Schopnost umýt se: 4
Schopnost obléknout se: 3
Celkový pohyb: 4
Nakoupit si: 4
Pohyb na lůžku: 5
Kanyla i.v. : ano (bez známek zánětu)
Uvařit si: 3
Odsávání: ne, kyslíková terapie ano
Udržování domácnosti: 4
Vývody/ cévky: trojcestný katétr (hematurie, provádí se proplachy) Tělesná teplota: 36,6 st. Celsia (norma) Pace maker vpravo Objektivní pozorování: Orientace: pacient orientován osobou, místem, časem a prostorem, chápe myšlenky, konkrétní pojmy a otázky Řeč plynulá, vyjadřování srozumitelné, odpovídá na dané otázky, mluví souvisle Úroveň slovní zásoby v normě Oční kontakt navázán rychle a bez obtíží Pozorný, neuhýbá nebo neodvádí pozornost od tématu Bez viditelné nervozity Asertivní nebo pasivní: 3 Spolupráce dobrá, pacient dobře spolupracuje a snaží se spolupracovat, spolupráce se členy rodiny neproblematická
116
4
Škálové hodnocení Barthelův test základních všedních činností. (ADL-activity daily living) Činnost:
Provedení činnosti:
1.
Najedení, napití
2.
Oblékání
3.
Koupání
4.
Osobní hygiena
5.
Kontinence moči
6.
Kontinence stolice
7.
Použití WC
8.
Přesun lůžko-židle
9.
Chůze po rovině
Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně nebo s pomocí Neprovede Samostatně nebo s pomocí Neprovede Plně kontinentní Občas inkontinentní Trvale inkontinentní Plně kontinentní Občas inkontinentní Inkontinentní Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Samostatně bez pomoci S malou pomocí Vydrží sedět Neprovede Samostatně nad 50 metrů S pomocí 50 metrů Na vozíku 50 metrů Neprovede Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede
10. Chůze po schodech
Bodové skóre 10 05 00 10 05 00 05 00 05 00 10 05 00 10 05 00 10 05 00 15 10 05 00 15 10 05 00 10 05 00
Hodnocení stupně závislosti Hodnocení:
Závislost Vysoce závislý Závislost středního stupně Lehká závislost, 85 bodů Nezávislý
117
Body 0 – 40 bodů 45 – 60 bodů 65 – 95 bodů 96 – 100 bodů
5
Potenciální ošetřovatelské diagnózy
1. Riziko vzniku pádu z důvodu snížené mobility při chůzi 2. Riziko vzniku infekce z důvodu zavedení permanentního močového katétru a intravenózní kanyly 3. Bolest operační rány z důvodu operačního výkonu. 4. Riziko vzniku poruchy vyprazdňování obsahu tlustého střeva (zácpy) z důvodu operačního výkonu a klidu na lůžku 5. Riziko vzniku změny ve vyprazdňování močového měchýře (dysurie) z důvodu operačního výkonu
118
Plán ošetřovatelské péče
6
Datum 2.8.
Ošetřovatelský problém Dušnost z důvodu základního onemocnění
Očekávané cíle
Ošetřovatelské intervence
1. Pacient má obnoveno účinné dýchání.
-
Zajisti dostupnost O2 dle potřeby pacienta.
2. Pacient není cyanotický.
-
3. Spirometrické hodnoty jsou v normě.
Zajisti pacientovi vhodnou zvýšenou polohu na lůžku.
-
Sleduj dýchání pacienta, monitoruj SpO2 a zaznamenávej do dokumentace.
-
Vysvětli význam relaxačních technik a zapojení do jejich nácviku.
-
Doporuč pacientovi prohloubení dechu a prodloužení výdechu.
1. Kompenzace smyslové poruchy.
-
Věnuj zvýšenou pozornost pacientům, kteří trpí ztrátou nebo poruchou sluchu.
2. Pacient si uvědomuje poruchu sluchu.
-
Chraň pacienta před pocity tělesné a citové izolace.
3. Pacient využívá možné zdroje podpory.
-
Dodržuj při komunikaci s pacientem určitá pravidla.
4. Pacient dýchá klidně. frekvencí 16 dechů za minutu bez zvukových fenoménů. 2.8.
Změna ve smyslovém vnímání – sluch a rovnováha (nedoslýchavost)
Hodnocení Cíle částečně dosaženo, pacient je při podání O2 kyslíkovými brýlemi bez cyanózy. Pacient zvládá některé dechové relaxační techniky ke zlepšení dýchání, s O2 pacient dýchá klidně a normálně rychlostí 18 dechů/ min, SpO2 96% s kyslíkem. Cíle 1 nedosaženo, pacient má kompenzační pomůcku (naslouchátko) doma. Cíle 2 dosaženo, pacient si uvědomuje poruchu sluchu. Cíle 3 dosaženo, pacient využívá možné zdroje podpory (naslouchátko).
Podpis
3.8.
Porucha spánku z důvodu změny teploty prostředí (noční doba)
1. Pacient konstatuje zlepšení spánku a v noci se zimou nebudí.
-
Zjisti faktory, které narušují spánek pacienta.
-
Umožni pacientovi spát v tom, v čem je zvyklý spát i doma.
Cíle dosaženo, pacient má na noc dvě přikrývky, ponožky a pletenou čelenku na hlavu. V noci se již zimou nebudí.
Seznam použité literatury BIENSTEIN, C., SCHRODER, G., et al.: Decubitus. Prophylaxe und Therapie. DBfK – Verlag, Eschborn 1993. BÓRIKOVÁ, I., FÚROVÁ, A.: Posudzovacie, hodnotiace a meracie škály a techniky v ošetrovateľskej praxi. In ŽIAKOVÁ, K. et al. Ošetrovateľstvo vo vnútornom lekárstve. 1. vyd., Martin: JLF UK, 2003. s. 31 – 32. ISBN 80-88866-28-6. BÓRIKOVÁ, I., ŽIAKOVÁ, K.: Problematika posudzovacích nástrojov v ošetrovateľstve. In BUŽGOVÁ, R. a JAROŠOVÁ, D. (ed.). Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech. Ostrava: Ostravská univerzita, 2007. s. 13 - 17. ISBN 978-80-7368-230-9. BYDŽOVSKÝ, J.: Tabulky pro medicínu prvního kontaktu. Praha, Triton, 2010. ISBN 978-807387-351-6. CUTTING, K.: Hodnocení infekce v ráně, Sestra -Tematický sešit, 1997, vol.VII, no. 3, p. 4. ISSN 1210-0404. ETTLER, K.: Fotobiologická sekce - abstrakta [online]. 2001 [cit. 2011-07-26]. Dostupné z www http://www.lfhk.cuni.cz/dermat/verze_cz/sekce_fotobiologicka_abstrakta_01.htm>. Flebitída - komplikace spojená s intravenózními kanylami, Sestra, 2002, vol. XII, no. 2, p.17. ISSN 1210-0404. HOLMEROVÁ, I., JAROLÍMOVÁ, E., SUCHÁ, J.: Péče o pacienty s kognitivní poruchou. Gerontologické centrum: EV public relations, 2007. ISBN 978-80-254-0177-4. JUCHLI, L.: Pflege. Praxis und Theorie der Gesundheits und Krankenpflege. Georg Thieme Verlag. Stuttgart, 1994. KALINA, K. et al.: Drogy a drogové závislosti 1 : mezioborový přístup. 1. vydání. Praha : Úřad vlády České republiky, 2003. Dostupné z www . ISBN 80-86734-05-6. Klasifikace, tabulky [online]. 2. 2011 [cit. 2011-07-28]. Dostupné z www . KOUTNÁ, M.: Péče o rány – manuál. Mimořádná příloha časopisu Sestra 2004; 6 a Zdravotnických novin 2004; 25. MIKŠOVÁ, Zdena, et al.: Kapitoly z ošetřovatelské péče I. 1. vydání . Praha. Grada, 2006. ISBN 80-247-1442-6. MIKŠOVÁ, Zdena, et al.: Kapitoly z ošetřovatelské péče II. 1. vydání. Praha. Grada, 2006. ISBN 80-247-1443-4. Multimediální trenažér plánování ošetřovatelské péče [online]. 2008 [cit. 2011-07-14]. Dostupné z www . 121
NANDA international Ošetřovatelské diagnózy: Definice a klasifikace 2009 - 2011. 1. české vydání. Praha. Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3423-1. Psychologická poradna, psychoterapie [online]. 2008 [cit. 2011-07-28]. Eriksonova teorie osobnosti. Dostupné z www . STAŇKOVÁ, M..: České ošetřovatelství 6. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno. NZO NCO, 2001. ISBN 80-7013-323-6. STREITOVÁ, D.: Problematika péče o invazivní vstupy. [online]. 2005 [cit. 2011-19-07]. Dostupné z . TOPINKOVÁ, E.: Muskuloskeletální a revmatická onemocnění ve stáří. Postgraduální medicína [online].2004. [cit. 2011-07-13]. Dostupné z www . ISSN 1214-7664. VODIČKOVÁ, L.: Obliterující ateroskleróza končetinových tepen. Zdravotnické noviny [online]. 2002. 39, [cit. 2011-07-19]. Dostupné z www . ISSN 1214-7664. VOJTĚCHOVSKÝ,M.: Deprese ve stáří - některé novější poznatky a praktické rady. Sestra příloha, 1999. vol. IX, no. 5, p. 3. ISSN 1210-0404. Wikiskripta [online]. 2011 [cit. 2011-07-18]. Dostupné z www . ISSN 1804-6517. Wikipedie [online]. 2011, 16.6.2011 [cit. 2011-07-28]. model Kübler - Rossové. Dostupné z www . Beckova sebeposuzovací stupnice deprese. Zdravotnické noviny. Příloha Lékařské listy [online]. 2001. [cit. 2011-07-28]. Dostupné z www . ISSN 1214-7664. Klasifikace, tabulky [online]. 2. 20011 [cit. 2011-07-28]. Dostupné z www . Psychologická poradna, psychoterapie [online]. 2008 [cit. 2011-07-28]. Eriksonova teorie osobnosti . Dostupné z www: .
122
PhDr. Lada Cetlová, PhD., Mgr. Lenka Drahošová, Mgr. Irena Točíková
HODNOTÍCÍ A MĚŘÍCÍ ŠKÁLY PRO NELÉKAŘSKÉ PROFESE 1. vydání Vydala Vysoká škola polytechnická Jihlava, Tolstého 16, Jihlava, 2012 Tisk Ediční oddělení VŠPJ, Tolstého 16, Jihlava Náklad 300 výtisků ISBN 978-80-87035-45-0
