Hodnocení kvality a ekonomické efektivity vybrané firmy

Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomika a management zdravotních a sociálních služeb

Hodnocení kvality a ekonomické efektivity vybrané firmy Bakalářská práce

Autor:

Romana Jirsová

Obor:

Ekonomika a management zdravotních a sociálních služeb

Vedoucí práce:

Praha

Ing. Helena Cetlová

Duben 2011

Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.

V Pardubicích, dne 1. 4. 2011

Romana Jirsová

Poděkování Děkuji vedoucí bakalářské práce ing. Heleně Cetlové za cenné rady, připomínky a metodické vedení práce. Také bych chtěla poděkovat managementu firmy Laboratoř s.r.o. za poskytnutá data a konzultace a mé rodině za podporu a trpělivost během studia.

Anotace: Práce se zabývá hodnocením současného stavu posuzování kvality a efektivity pracovišť laboratorní medicíny v prostředí českého zdravotnictví. V práci jsou navrţeny parametry a k nim příslušné metriky pro sledování kvality zdravotnických laboratoří a stejně tak jsou navrţeny parametry pro sledování efektivity. Pro konkrétní zvolenou laboratoř jsou navrţeny principy řízení kvality a efektivity.

Annotation The focus of this thesis is on an assessment of the current level of quality insurance and efficiency management in medical laboratories, which are part of the Czech health system. Included in this body of work (thesis) are suggestions about the main principles of quality and efficiency management for one selected laboratory.

Obsah Úvod ................................................................................................................................7 1

Definice kvality a efektivity ve zdravotnických zařízeních ..............................8

1.1

Definice oboru klinická biochemie ................................................................................ 8

1.2

Vymezení pojmu zdravotnická laboratoř..................................................................... 9

1.3

Procesní model organizace zdravotnických laboratoří (dále jen laboratoří) ......... 10

1.3.1

Preanalytické procesy ........................................................................................................... 10

1.3.2

Analytický proces.................................................................................................................. 11

1.3.3

Postanalytický proces ........................................................................................................... 11

1.4 Hodnocení efektivity společností poskytujících služby laboratorní medicíny – specifika oboru ........................................................................................................................ 15 1.4.1

Definice efektivity společnosti .............................................................................................. 15

1.4.2

Efektivnost zdravotnických laboratoří ............................................................................... 16

1.4.3

Stanovení parametrů rentability ambulantních laboratoří z otevřených zdrojů ........... 19

2

Definice parametrů kvality hlavních procesů zdravotnické laboratoře .......20

2.1

Preanalytické procesy................................................................................................... 20

2.1.1

Ordinace vyšetření ošetřujícím lékařem............................................................................. 20

2.1.2

Odběr biologického materiálu ............................................................................................. 21

2.1.3

Doprava biologického materiálu do laboratoře ................................................................. 21

2.1.4

Návrh stanovení parametrů kvality a jejich metrik preanalytického procesu ............... 22

2.2 2.2.1

2.3

Analytické procesy ........................................................................................................ 22 Návrh parametrů kvality a jejich metrik analytického procesu ...................................... 24

Postanalytické procesy ................................................................................................. 24

2.3.1

Systematické přezkoumání naměřených výsledků ............................................................ 25

2.3.2

Formátování, interpretace a forma předání vydávaného nálezu ..................................... 25

2.3.3

Interpretace a konzultační služby ....................................................................................... 25

2.3.4

Skladování biologického materiálu ..................................................................................... 25

2.3.5

Likvidace biologického materiálu ....................................................................................... 26

2.3.6

Návrh parametrů kvality a jejich metrik postanalytického procesu ............................... 26

3

Navržené parametry efektivity laboratoře ......................................................27

3.1.1

Stanovení výnosové hodnoty bodu ...................................................................................... 27

3.1.2

Stanovení nákladové hodnoty bodu .................................................................................... 28

3.1.3

Podrobnější parametry pro sledování nákladové efektivity ............................................. 31

4

Stanovení srovnávací hodnoty (Benchmark) výnosové rentability ...............32

5 Základní charakteristika vybrané modelové laboratoře z hlediska finančního a marketingového .....................................................................................34 5

5.1

Informace o společnosti Laboratoř s.r.o. .................................................................... 34

5.2

Organizační schéma ..................................................................................................... 35

5.3

Struktura pracovníků laboratoře a její obsazení ...................................................... 36

5.4

Výsledovka .................................................................................................................... 37

5.5

Tržní pozice v regionu působení ................................................................................. 40

6

Návrh systému řízení kvality a efektivity laboratoře......................................42

6.1

Východiska pro řízení kvality a efektivity.................................................................. 42

6.2

Metodika přípravy návrhu .......................................................................................... 42

6.3

PEST analýza ................................................................................................................ 43

6.4

Strategické cíle Laboratoře s.r.o. ................................................................................ 44

6.5

Rozpad strategických cílů s využitím BSC ................................................................. 45

6.6

Návrh systému sledování efektivity laboratoře.......................................................... 46

6.7

Vybrané metriky kvality ve vazbě na strategické cíle ............................................... 47

Shrnutí poznatků .........................................................................................................48 Závěr .............................................................................................................................49 Seznam použité literatury:..........................................................................................50

6

Úvod Práce se zabývá hodnocením současného stavu posuzování kvality a efektivity pracovišť laboratorní medicíny v prostředí českého zdravotnictví. Cílem je definování efektivity vybraného zdravotního subjektu a navrhnout ve variantách systém řízení kvality a efektivity. V první části se zabývá definicí oboru laboratorní medicíny a vymezením pojmu zdravotnická laboratoř. V této části práce je popsán procesní model zdravotnické laboratoře ve vazbě na normu ISO 15189 a teoretický pohled na hodnocení kvality a hodnocení efektivity jak je uváděn ve vybraných literárních zdrojích. Ve druhé části jsou navrţeny parametry kvality hlavních procesů zdravotnické laboratoře a příslušné metriky. Ve třetí části jsou navrţeny parametry sledování efektivity zdravotnické laboratoře s přihlédnutím ke specifikům daným definicí produkce zdravotnické laboratoře a způsobu úhrady poskytovaných sluţeb, která je netrţní a vychází z úhradové vyhlášky ministerstva zdravotnictví. Ve čtvrté části je stanoven benchmark výnosové rentability českých zdravotnických laboratoří. Pátá část popisuje vybraný spolupracující laboratorní subjekt. V poslední šesté části jsou navrţeny principy způsobu řízení kvality a efektivity pro vybraný laboratorní subjekt.

7

1 Definice kvality a efektivity ve zdravotnických zařízeních 1.1 Definice oboru klinická biochemie „Klinická biochemie je jedním ze základních a integrujících lékařských oborů. Nezbytnou podmínkou její správné funkce je součinnost zdravotnických pracovníků s různým pregraduálním vzděláváním a vyuţití jejich znalostí a dovedností k analytické, informační a lékařské činnosti oboru. Charakteristika oboru vychází z definice klinické chemie podle IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine): Klinická biochemie je aplikací chemických, molekulárních a buněčných principů a technologií s účelem porozumět lidskému zdraví a nemoci a umoţnit jejich hodnocení. Úkolem oboru je poskytování výsledků měření a pozorování se vztahem k příčině nemoci a udrţení zdraví a poskytování ambulantní a konsiliární péče. Povaha oboru vyţaduje, aby se zabýval všemi diagnostickými kategoriemi z hlediska porozumění a hodnocení stavu lidského zdraví nebo nemoci. V rámci primární a léčebné péče poskytuje klinická biochemie informace o zdravotním stavu vyšetřovaných jedinců. Na základě laboratorních i přímých vyšetření odráţejících metabolické funkce organismu se klinická biochemie aktivně podílí na včasném zachycení objektivních známek nemoci, zhodnocením zdravotního stavu, stanovení diagnózy, určení prognózy, stejně jako na léčbě pacientů a sledování její účinnosti. Teoretickými základy oboru jsou fyzikální a analytická chemie, biochemie, lékařská chemie a biochemie, patobiochemie a molekulární biologie. Komplexnost oboru klinické biochemie doplňují výzkumné, výukové a vzdělávací činnosti. Nedílnou součástí oboru je prohlubování znalostí o zdraví a nemoci prostřednictvím základního a aplikovaného výzkumu.“1

1

Klinická biochemie [online]. 11. 1. 2011, [cit. 2011-1-22]. Dostupný z WWW: < http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=spolecnost--

koncepce-oboru>. 8

1.2 Vymezení pojmu zdravotnická laboratoř „Klinická laboratoř pro biologická, mikrobiologická, imunologická, chemická, imunohematologická, hematologická, biofyzikální cytologická, patologická nebo jiná vyšetření materiálů pocházejících z lidského těla, za účelem získávání informací pro diagnózu, prevenci a léčbu nemocí nebo pro hodnocení lidského zdraví, a poskytující konzultační poradenské sluţby, které pokrývají všechny aspekty laboratorního zkoumání včetně interpretace výsledků a doporučení k dalšímu odpovídajícímu vyšetřování.“2 „Sluţby zdravotnické laboratoře jsou základem péče o pacienta a laboratoř proto musí být připravena splnit poţadavky všech pacientů i klinického personálu odpovědného za péči o tyto pacienty. Tyto sluţby zahrnují organizaci příjmu, identifikaci a přípravu pacienta, odběr, dopravu, skladování, zpracování a vyšetřování klinických vzorků, následné ověření, interpretaci, předkládání zpráv a poradenskou činnost, a navíc hodnocení bezpečnosti a etiky práce zdravotnické laboratoře. Kdykoliv to národní předpisy dovolují, je ţádoucí, aby sluţby zdravotnické laboratoře zahrnovaly vyšetřování pacientů v případech konzultací, a aby se vedle diagnostiky a zacházení s pacientem také aktivně podílely na prevenci chorob. Kaţdý typ sluţby by měl obsahovat také vhodné vzdělávací a vědecké příleţitosti pro odborné pracovníky, kteří tyto sluţby poskytují.“3 „Zdravotnické laboratoře se dle převažující činnosti dělí takto:4 -

Pracoviště působící v ambulantním režimu, pracující pro praktické lékaře

a ambulantní specialisty a neakutní lůžkovou péči (dále jen ambulantní laboratoře) Pracoviště často zajišťující sluţby pro neakutní lůţkovou péči, praktické lékaře, ambulantní specialisty s rozsahem vyšetření vyţadující interpretaci a konziliární a/nebo konzultační činnost, obvykle bez zajištění nepřetrţitého provozu. Součástí pracoviště můţe být specializovaná ambulance. -

Pracoviště zajišťující služby pro lůžková zařízení poskytující akutní lůžkovou péči (dále jen nemocniční laboratoře)

Pracoviště pracující pro akutní lůţkovou péči i ambulantní sloţku (pro praktické lékaře i ambulantní specialisty) s nepřetrţitým provozem. Zajišťuje konziliární a poradenskou 2

Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s. 9. Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s. 6. 4 Klinická biochemie [online]. 11. 1. 2011, [cit. 2011-1-22]. Dostupný z WWW: < http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=spolecnost3

-koncepce-oboru#2.1>. 9

činnost pro spádovou oblast. Součástí pracoviště mohou být i další oblasti laboratorní medicíny dle podmínek daného zdravotnického zařízení. Součástí pracoviště bývá specializovaná ambulance. -

Ústavy klinické biochemie ve fakultních nemocnicích

Ústavy se zřizují jako společná zařízení fakultních nemocnic a lékařských fakult. Pracoviště pracující pro akutní lůţkovou péči i ambulantní sloţku s nepřetrţitým provozem. Součástí pracoviště mohou být i další oblasti laboratorní medicíny dle podmínek daného zdravotnického zařízení. Pracoviště provádí mimo běţná i vysoce speciální, náročná a jedinečná vyšetření, zajišťuje konsiliární a poradenskou činnost. Podílí se na negraduální, postgraduální a specializační výuce a výzkumné činnosti. Součástí pracoviště bývá specializovaná ambulance. -

Referenční laboratoře

Na národní úrovni působí referenční laboratoře zřízené Ministerstvem zdravotnictví ČR.“

1.3 Procesní model organizace zdravotnických laboratoří (dále jen laboratoří) Ze studia normy ISO 15189, materiálů společnosti SEKK (společnost, která se zabývá externí kontrolou kvality laboratoří) a materiálů ČSKB (Česká společnost klinické biochemie) je moţné stanovit kostru procesního modelu organizace. Činnost zdravotnické laboratoře se dělí do těchto hlavních procesů: -

preanalytické procesy

-

analytické procesy

-

postanalytické procesy

-

pomocné provozní procesy

1.3.1 Preanalytické procesy Preanalytické procesy představují kroky začínající v chronologickém pořadí poţadavkem lékaře a zahrnující ţádanku o vyšetření, přípravu pacienta, odběr primárního vzorku a dopravu do laboratoře nebo v rámci laboratoře a končící zahájením postupu analytického vyšetření.

10

Preanalytická fáze zahrnuje tyto hlavní činnosti (subprocesy): 1. Ordinace vyšetření ošetřujícím lékařem Činnost zdánlivě nesouvisející s laboratoří je klíčová pro klinickou vyuţitelnost výstupů laboratoře. Činnost provádí ošetřující lékař s podporou laboratoře a spočívá především v přehledné nabídce sluţeb laboratoře, poskytnutí vhodných prostředků pro zadání ordinace (poţadavkové formuláře, elektronické objednávání), preordinační konzultace a konzilia a edukační činnosti v oblasti racionální ordinace laboratorních vyšetření. 2. Odběr biologického materiálu Odběr biologického materiálu probíhá buď přímo na pracovišti ošetřujícího lékaře, nebo v odběrových pracovištích laboratoře. Kvalita přípravy pacienta k odběru a jeho vlastní provedení rozhoduje jak o zatíţení pacienta, tak o kvalitě a interpretovatelnosti výsledků. 3. Doprava biologického materiálu do laboratoře Přeprava biologického materiálů z místa odběru do místa zpracování podléhá řadě pravidel jak z pohledu zajištění stability biologického materiálu a zabránění jeho degradaci, tak z pohledu bezpečnosti (infekční materiál).

1.3.2 Analytický proces V analytické fázi jsou zkoumány biologické materiály a zjišťovány jejich charakteristiky dle poţadované indikace. Analytický proces musí zajistit racionální pouţívání instrumentace, vhodnou a ověřenou metodologii odpovídající platným normám a nejnovějším vědeckým znalostem. Hlavními činnostmi procesu jsou kalibrace, měření, kontrola.

1.3.3 Postanalytický proces Postanalytické procesy následují po vyšetření biologického materiálu zvolenými analytickými postupy. Patří sem především tyto činnosti:  systematické přezkoumání (lékařská validace provedené palety vyšetření u kaţdého pacienta);  formátování a interpretace vydávaného nálezu (zprávy pro ošetřujícího lékaře);  předání nálezu ošetřujícímu lékaři;  konzultace ošetřujícímu lékaři;

11

 semináře a edukační činnost pro klinická pracoviště spolupracující s laboratoří;  archivace biologického materiálu po stanovenou dobu, archivace nálezů, statistické zpracování dat pro výzkumné a edukační účely. „Vedení laboratoře musí odpovídat za úpravu zpráv. Forma zprávy (tj. elektronické médium nebo papír) a způsob, jakým má být laboratoří vydávána, má být určen na základě dohody s uţivateli sluţeb laboratoře. Vedení laboratoře a ţadatel odpovídají společně za to, ţe příslušné osoby obdrţí zprávy v dohodnutém časovém intervalu. Výsledky musí být čitelné, bez chyb v přepisu a smí být sdělovány osobám oprávněným přijímat a užívat lékařské informace. Zpráva musí také obsahovat alespoň tyto informace: a) jasné a jednoznačné označení vyšetření, včetně postupu měření, pokud je to vhodné; b) identifikaci laboratoře, která vydala zprávu; c) jednoznačnou identifikaci a umístění pacienta, pokud je to moţné, a místo určení zprávy; d) jméno a další jednoznačné identifikační označení ţadatele a jeho adresu; e) datum a čas odběru primárního vzorku, pokud jsou dostupné a jsou podstatné pro péči o pacienta, a čas přijetí vzorku laboratoří; f) datum a čas uvolnění zprávy, které pokud nejsou ve zprávě uvedeny, musí být v případě potřeby snadno dostupné; g) původ a tkáňový systém (nebo typ primárního vzorku); h) výsledky vyšetření uvedené v jednotkách SI, nebo v jednotkách s návazností na jednotky SI, pokud je to moţné; i) biologická referenční rozmezí, kde to připadá v úvahu; j) interpretaci výsledků, pokud je vhodné; k) další poznámky (např. jakost nebo přiměřenost primárního vzorku, které by mohly znehodnotit výsledek, výsledky/interpretace smluvních laboratoří, pouţití vývojového postupu); ve zprávě by měla být vyznačena vyšetření provedená jako součást výzkumného programu, pro nějţ nejsou vypracovány ţádné specifické poţadavky na provedení měření, a tam, kde je to vhodné, by měly být na vyţádání podány informace o mezích detekce a o nejistotě měření;

12

l) identifikaci osoby oprávněné uvolnit zprávu; m) původní a opravené výsledky, pokud je to podstatné; n) podpis nebo souhlas osoby kontrolující nebo uvolňující zprávu, je-li to moţné“.5 Postanalytická činnost propojuje ryze „analytické“ zkoumání biologického materiálu s klinickými potřebami ošetřujících lékařů. Hlavním důvodem této činnosti je zabránit možným chybám a dezinterpretacím naměřených výsledků a zvýšit diagnostickou využitelnost naměřených dat pro ošetřující lékaře. Postanalytickou činnost provádějí v laboratořích zkušení vysokoškoláci, kteří mají atestované znalosti v jednotlivých specializacích (biochemie, hematologie, imunologie, serologie, mikrobiologie). Většinou se jedná o lékaře, případně biology či farmaceuty. Do postanalytických činností také patří přednášková a edukační činnost laboratoře, která je velmi důleţitým faktorem ve spolupráci laboratoře s lékaři v jejím regionu. Tato činnost přispívá k racionální ordinaci poţadavků na laboratoř a zvyšuje diagnostickou vyuţitelnost vydávaných výsledků. Má nemalý vliv na celkovou kvalitu zdravotní péče v regionu, protoţe včasné vyuţívání nových laboratorních diagnostických postupů zpřesňuje a urychluje diagnostickou činnost ambulantních lékařů. Kvalitní postanalytická činnost laboratoře včetně konzultační a edukační činnosti má pozitivní vliv na sniţování nákladů na ambulantní péči (racionální ordinace, zabránění zbytečným vyšetřením, urychlení diagnostického procesu a jeho zpřesnění). Rozvoj moţností laboratorní medicíny je velmi dynamický a bez průběţné odborné komunikace ambulantních lékařů s laboratorními specialisty je potenciál laboratorní medicíny nevyuţíván a pacienti zbytečně zatěţováni. Hlavní činnosti postanalytické fáze jsou: 1. Systematické přezkoumání naměřených výsledků V laboratořích se tento postup většinou označuje jako lékařská validace naměřených výsledků. Jedná se o posouzení korelací výsledků ve vyšetřované paletě stanovení a určení relevantnosti výsledků vzhledem ke známým informacím o pacientovi (věk, pohlaví, diagnóza, medikace, podmínky odběru, historie výsledků). Dílčí kontrolu můţe provádět informační systém laboratoře na podkladě zadaných kontrolních algoritmů. Individuální kontrola je pak prováděna určeným odborníkem u těch vyšetření, která jsou informačním systémem určena jako „podezřelá“ nebo vyţadující individuální interpretaci vzhledem k závažnosti nálezu. 5

Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s. 39-40.

13

2. Formátování, interpretace a forma předání vydávaného nálezu Prezentace a forma předání výsledků objednateli vyšetření (ošetřující lékař nebo občan – pacient) ovlivňuje diagnostickou vyuţitelnost provedených vyšetření. Pozdní, nepřehledné nebo neúplné výsledky mohou vést k problémům při stanovení diagnózy, zahájení neadekvátní léčby, nutnosti opakovaně zatěžovat pacienta a mohou mít dokonce fatální následky. Výsledky je moţné předávat na papíře nebo elektronicky on-line. Forma zprávy a způsob, jakým laboratoř výsledek vydává, je dohodnuta s uţivateli sluţeb laboratoře. Pro vyuţitelnost výsledků je důleţitá přehlednost, moţnost grafického zobrazení trendu hodnot u daného pacienta, informace o tom, kde se výsledek nachází z pohledu škály moţných hodnot – fyziologický, zvýšený, patologický. Elektronicky předávané výsledky mají potenciál lepšího využití a větší přehlednosti. Proto jsou povaţovány za kvalitnější neţ tištěné nálezy. Sleduje se čas od definice požadavku klinickým lékařem po doručení výsledku laboratoře klinickému lékaři. Uţívá se zde termín TAT (turn around time). Předávání správného výsledku v dohodnutém čase je nesmírně důleţité pro stanovení diagnózy a způsobu léčby pacienta. TAT by měl být stanoven a kontrolován u kaţdého vyšetření. 3. Interpretace a konzultační služby Jedná se o sluţby, při kterých specialisté v jednotlivých oborech laboratorní medicíny interpretují naměřené hodnoty s posouzením jejich vzájemných relací a vazeb na informace o pacientovi. Dávají tak ošetřujícímu lékaři komplexnější obraz o moţných příčinách odchylek jednotlivých vyšetření od fyziologických hodnot. Diagnostická hodnota individuálně interpretovaných vyšetření je násobně vyšší než nekomentované výsledky. Individuální

interpretace

se

vyplatí

provádět

pouze

u

diagnosticky

nejasných

a komplikovaných případů. Komentované výsledky jsou podmínkou laboratorních sluţeb pro občany, kteří se rozhodnou pro preventivní laboratorní vyšetření. Zde je cílem konzultace poukázat na moţná rizika a nasměrovat občana na klinické vyšetření pokud je určité riziko objeveno. 4. Skladování biologického materiálu „Vzorky se musí skladovat po určenou dobu za podmínek, které zaručují stabilitu vlastností vzorku tak, aby to po předání zprávy o výsledcích umoţnilo provést opakování

14

vyšetření nebo dodatečná vyšetření“.6 5. Likvidace biologického materiálu Jedná se o zajištění korektní likvidace biologického materiálu, který je kvalifikován jako infekční. Laboratoř musí průkazně postupovat v souladu s hygienickými nařízeními pro tuto oblast – buď předat infekční materiál specializovaným firmám k likvidaci, nebo se postarat o sterilizaci infekčního odpadu a tu pak likvidovat jako neinfekční.

1.4 Hodnocení efektivity společností poskytujících služby laboratorní medicíny – specifika oboru 1.4.1 Definice efektivity společnosti „Měřítkem efektivnosti je poměr hodnoty výstupu k hodnotě vstupu. Znamená to ohodnotit jak vstup, tak výstup. Za výstup můţeme povaţovat hodnotu všech statků vyrobených za určité období, měřenou obvykle jako výnosy (trţby), nebo jako „čisté“ výnosy, tj. zisk (rozdíl mezi výnosy a náklady). Za hodnotu vstupu můţeme povaţovat hodnotu výrobních

faktorů

spotřebovaných

na

daný

výstup,

tj.

náklady

(ceny

vstupů),

nebo vynaloţený (v podniku vázaný) kapitál.“7 Podobně jako efektivnost můţeme charakterizovat výkonnost firmy. Zdeněk Souček ve své knize Firma 21. století definuje výkonnost jako „schopnost firmy, podniku vyprodukovat za určité období souhrn statků a sluţeb“. To znamená „s disponibilními zdroji vytvořit co nejvyšší efekt pro majitele či zakladatele firmy, co nejlépe zhodnotit investice, vloţené do podnikatelských aktivit“.

Dále uvádí: „Zájmy jednotlivých majitelů,

resp. zakladatelů, se ovšem mohou lišit. Akcionáři podnikatelsky orientované firmy preferují plnění převáţně finančních ukazatelů, především zisku. Naproti tomu – např. zakladatelé fakultní nemocnice posuzují výkonnost nemocnice podle toho, jakou péči poskytne nemocnice se svými disponibilními zdroji pacientům, jak kvalitní výuku zajišťuje studentům medicíny a jakých výzkumných úspěchů dosáhne.“ 8

6

Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s. 34. Synek a kol., 2006, s.: 48-49. 8 Souček, 2005, s.: 105-106. 7

15

1.4.2 Efektivnost zdravotnických laboratoří Pro sledování efektivity zdravotnických laboratoří je třeba ujasnit co je „produktem“ činnosti laboratoře a jak je tento produkt v českém prostředí kvantifikován a hrazen – jak se stanovuje jeho cena. Pro účely úhrady zdravotnických sluţeb je definován celostátně platný číselník zdravotnických výkonů. Číselník definuje jednotlivé výkony pro všechny zdravotnické odbornosti a přiřazuje jim určitý počet bodů. Počet bodů je stanoven podle kvalifikovaného odhadu nákladů na daný výkon. Vyuţívá se kalkulační vzorec nákladů, který byl navrţen odbornou společností (ČSKB) a akceptován ministerstvem zdravotnictví i VZP. Číselník výkonů je vyuţíván pro určení objemu produkce jednotlivých zdravotnických zařízení. Mírou produkce zdravotnického zařízení se tedy stává počet bodů, které jsou přiděleny jím realizovaným (a vykázaným) zdravotnickým výkonům. Na produkci vykázanou v bodech je pak přímo či zprostředkovaně navázán systém úhrady zdravotnických sluţeb. V oblasti laboratorního komplementu to znamená, ţe kaţdému typu laboratorního vyšetření je přidělen výkon v číselníku, a tím i určitý počet bodů. Plátci péče (zdravotní pojišťovny) pak ujednávají se zdravotní laboratoří výši úhrady za vykázaný bod (viz další odstavec specifikující vztah mezi počtem bodů a úhradou). Z ekonomického pohledu můţe laboratoř vykazovat pozitivní hospodářský výsledek v případě, ţe výnosy na jeden bod jsou větší neţ náklady na jeden bod.

Metodika

stanovení

zdravotnictví:

výnosů

(úhrady)

laboratoře

dle

vyhlášky

ministerstva

9

Financování laboratoří je na základě smluv se zdravotními pojišťovnami ze zdravotního pojištění a přímými úhradami tam, kde se jedná o sluţby nehrazené zdravotními pojišťovnami (za úhradu vyţádána vyšetření v oblasti humánní i veterinární). V případě, ţe se zdravotnické zařízení nedohodne na cenovém ujednání pro daný rok, řídí se úhrada cenovou vyhláškou, kterou vydává Ministerstvo zdravotnictví na období kalendářního roku. Pro rok 2010 platí pro úhradu laboratorního komplementu úhradová vyhláška Ministerstva zdravotnictví z prosince 2009. Hlavní principy úhrady jsou tyto: 9

Česká republika. Vyhláška č. 471/2009 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2010. In Sbírka zákonů. 2009, částka 150, s. 7606-7692. ISSN 1211-1244. 16

1) Úhrada se rozdílně stanovuje pro: a) smluvní ambulantní zdravotnická zařízení v odbornostech (222, 801, 802, 804, 805, 807, 809, 812 a 819, 822 a 823 – tzv. vyjmenované odbornosti), dále jen ambulantní laboratoře, b) pro laboratoře působící v rámci smluvních zdravotnických zařízení ústavní péče (nemocnice, odborné ústavy, léčebny dlouhodobě nemocných), dále jen nemocniční laboratoře. 2) Úhrada tzv. ambulantních laboratoří ve vyjmenovaných odbornostech je pro rok 2010 stanovena takto (viz příloha č. 5 vyhlášky). Úhrada laboratoře závisí na počtu vykázaných bodů (dle platného seznamu výkonu, který přiřazuje kaţdému vyšetření určitý počet bodů). Vyhláška stanovuje, ţe hodnota bodu je 0,70 Kč/bod do počtu bodů, které laboratoř vykázala v roce 2008 a 0,36 Kč/bod nad tento limit. 3) Úhrada nemocničních laboratoří je stanovena velmi komplikovaně. Je definována jednotně pro celou mnoţinu sluţeb pod názvem Ambulantní složka úhrady, která zahrnuje úhradu péče v odbornostech: 603, 604, praktické lékaře, zubní lékaře, zdravotní dopravu, lékařské sluţby první pomoci, v odbornostech 902, 911, 912, 916, 921, 925, a zároveň ve vyjmenovaných odbornostech, tedy laboratořích. Provedeme-li zjednodušení v tom smyslu, ţe všechny ostatní ambulantní sloţky budeme povaţovat za konstantní vůči roku 2008, pak je úhrada nemocničních laboratorních zařízení stanovena takto: 1) Pokud počet vykázaných bodů v nemocniční laboratoři (všechny výkony laboratoře bez přímo hrazených výkonů, bez výkonů zahrnutých v tzv. lůţkodni a bez výkonů pro pacienty hrazené dle DRG) je roven aspoň 100 % bodů vykázaných v roce 2008 a úhrada za tento počet bodů dle algoritmu pro ambulantní laboratoře (příloha 5 vyhlášky) nepřekročí 105 % úhrady v roce 2008, dostane zdravotnické zařízení 105 % úhrady roku 2008. 2) Pokud počet vykázaných bodů v nemocniční laboratoři (všechny výkony laboratoře bez přímo hrazených výkonů, bez výkonů zahrnutých v tzv. lůţkodni a bez výkonů pro pacienty hrazené dle DRG) je roven aspoň 100 % bodů vykázaných v roce 2008 a úhrada za tento počet bodů dle algoritmu

17

pro ambulantní laboratoře bude mezi 105 % a 109 % úhrady roku 2008, dostane zdravotnické zařízení právě tuto úhradu. 3) Pokud počet vykázaných bodů v nemocniční laboratoři (všechny výkony laboratoře bez přímo hrazených výkonů, bez výkonů zahrnutých v tzv. lůţkodni a bez výkonů pro pacienty hrazené dle DRG) je roven aspoň 100 % bodů vykázaných v roce 2008 a úhrada za tento počet bodů dle algoritmu pro ambulantní laboratoře bude vyšší neţ 109 %, bude úhrada 109 % úhrady roku 2008. 4) Pokud klesne počet bodů pod 100 % roku 2008, bude úhrada stanovena jako 105 % úhrady 2008 poníţená o tolik procent, o kolik nebylo naplněno 100 % roku 2008.10 Grafické porovnání rozdílu úhrad je v níţe uvedeném grafu: Graf 1 - Grafické hodnocení úhrad Rozdíl úhrady nem. a amb. lab 120,0

100,0

%

80,0

nemocnice ambulance rozdíl

60,0

40,0

20,0

80,0

85,0

90,0

95,0

100,0 105,0 110,0 115,0 120,0 125,0 130,0 135,0 140,0 145,0 150,0 155,0 Procento produkce roku 2008

Zdroj: vlastní zpracování dle Úhradové vyhlášky MZ ČR

10

Česká republika. Vyhláška č. 471/2009 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2010. In Sbírka zákonů. 2009, částka 150, s. 7606-7692. ISSN 1211-1244. 18

Komentář: Z uvedeného vyplývá, ţe nemocniční laboratoře mají při stejné produkci, resp. při srovnatelném nárůstu produkce oproti roku 2008 významně vyšší úhradu než laboratoře ambulantní. Pro tento rozdíl není ţádný reálný důvod, protoţe náklady u obou skupin laboratoří na jednotku produkce jsou srovnatelné, stejně jako poţadavky na zajištění kvality produkce. Dokonce mají ambulantní laboratoře vyšší náklady na preanalytickou fázi, protoţe na své náklady musí zajišťovat distribuovaná odběrová centra a svoz materiálů. Stejně tak náklady spojené s postanalytickou fází, především distribucí výsledků a konzultační činností pro kliniky, jsou vyšší. Dramatický pokles úhrady pro ambulantní laboratoře není opodstatněný žádnou objektivní skutečností a je ryze diskriminační.

1.4.3 Stanovení parametrů rentability ambulantních laboratoří z otevřených zdrojů Sledování rentability je standardní přístup pouţívaný pro ekonomické hodnocení subjektů bez vazby na oblast podnikání. Sleduje se výnosová rentabilita – zisk / výnosy, jinými slovy jakého zisku dosáhne subjekt na jednotku výnosů. Nákladová rentabilita – zisk/náklady je ukazatelem toho, jaký zisk se vytvoří na jednotku nákladů.

19

2 Definice parametrů kvality hlavních procesů zdravotnické laboratoře 2.1 Preanalytické procesy V této oblasti se laboratoř musí snažit o minimální zátěž pacienta (počet odběrů, mnoţství materiálů, které se musí odebrat, dostupnost místa odběru). Zcela určitě bude pacient velmi citlivý na vlídnost prostředí, vstřícnost personálu, zručnost odběrových sester. Neméně důleţitá je dostupnost lékařské pomoci v případě kolapsu pacienta. Dalším sledovaným parametrem je zachování kvality vzorků před měřením. Zde je závislost na času transportu, teplotě, při které jsou vzorky v době transportu uchovány, úrovni zajištění před kontaminací vzorků, ochrana před negativním působením světla. Důleţitá je přesnost identifikace vzorků a přiřazení k ţádance.

2.1.1 Ordinace vyšetření ošetřujícím lékařem Kvalita ordinace závisí na erudici lékaře a jeho znalosti moţností laboratorní medicíny. Ukazateli kvality ordinace jsou úplnost vyšetření ve vazbě na diferenciální diagnostiku předpokládaného onemocnění, respektive na poţadavky kontroly stavu onemocnění resp. terapie při stanovené diagnóze. Dalším ukazatelem kvality je frekvence vyšetření ve vazbě na sledovaný parametr a dynamiku jeho změn. Dále je to forma a úplnost vyplnění žádanky do laboratoře. Ke kvalitě ordinace patří také poučení pacienta o důvodech naordinování vyšetření a především o přípravě k vyšetření a faktorech, které mohou výsledek vyšetření ovlivnit a sníţit tak jeho diagnostickou hodnotu. Laboratoř je schopna ovlivňovat kvalitu ordinace pouze zprostředkovaně ve spolupráci s ošetřujícím lékařem. Navržené parametry kvality ordinace:  Frekvence Počet vyšetření, která jsou ordinována častěji, neţ je doporučeno ve vazbě na dynamiku změny sledovaného parametru, a to k celkovému počtu vyšetření. (Čím vyšší

20

frekvence, tím niţší kvalita.)  Chybovost žádanek Poměr neúplných nebo nečitelných ţádanek k celkovému počtu ţádanek.  Poučení pacienta Počet pacientů, kterým nemohl být proveden odběr kvůli porušení zásad přípravy k vyšetření, k celkovému počtu odběrů.

2.1.2 Odběr biologického materiálu Kvalita odběru je dána především minimální zátěţí pro pacienta jak z pohledu jeho invazivity, tak z pohledu časové zátěţ, a vyloučením vlivů, které mohou ovlivnit výsledek vyšetření. Navržené parametry stanovení kvality odběru:  Míra invazivity odběru Průměrný počet odběrů na jednu ordinaci (přes všechny odbornosti) a průměrný objem odebrané krve na jednu ordinaci.  Využití vhodného odběrového systému se stabilizací materiálu Počet vzorků ve vhodném odběrovém systému k celkovému počtu vzorků.

2.1.3 Doprava biologického materiálu do laboratoře Kvalita transportu je dána především dodrţením maximální doby transportu ve vazbě na zajištění stability biologického materiálu pro poţadovaná vyšetření, zajištěním podmínek uchování biologického materiálu po dobu transportu – teplota, tma, nemoţnost kontaminace a zajištěním jednoznačné identifikace materiálu. Navržené parametry kvality dopravy vzorku:  Doba transportu Počet vzorků, kde byla překročena doba transportu k celkovému počtu vzorků.  Podmínky transportu Počet vzorku, kde byla překročena poţadovaná teplota transportu k celk. počtu vzorků.  Identifikace materiálu 21

Počet vzorků, které byly označeny jinak neţ dle domluveného standardu, k počtu všech vzorků.

2.1.4 Návrh stanovení parametrů kvality a jejich metrik preanalytického procesu Tabulka 1 - Parametry kvality - preanalytika

Fáze procesu

Parametr kvality

Metrika

Preanalytika -

Frekvence

Počet vyšetření s vyšší frekvencí / celkový počet vyšetření

ordinace

Chybovost ţádanek

Počet chybných ţádanek / celkový počet ţádanek

vyšetření

Poučení pacienta

Počet nepřipravených pacientů / celkový počet pacientů

Preanalytika -

Míra invazivity

odběr materiálu

Preanalytika doprava

Vyuţití odběrového systému

Počet odběrů (zkumavek) / počet ordinací Průměrný objem krve / počet ordinací Počet vzorků ve vhodném systému / celkový počet vzorků

Doba transportu

Počet překročení limitu / celkový počet vzorků

Podmínky

Počet vzorků bez měření teploty nebo s překročením limitu

transportu

/ celkový počet vzorků

Identifikace

Počet nestandardně označených ţádanek / celkový počet ţádanek

Zdroj: vlastní zpracování

2.2 Analytické procesy Analýzy biologického materiálu jsou prováděny v laboratoři v souladu s postupy správné laboratorní praxe s vyuţitím dokumentovaných pravidel analytických postupů. Nedílnou součástí analytických postupů je průběţná kontrola kvality stanovení a kalibrace jednotlivých analytických postupů a přístrojů. „Program kalibrace měřících systémů a ověřování správnosti musí být navrţeny a provedeny tak, aby byla zajištěna návaznost výsledků na SI jednotky, nebo odkazem na přírodní hodnotu. Není-li nic z toho moţné nebo vhodné, musí být pouţity jiné prostředky jak potvrdit spolehlivost výsledků. K těmto způsobům náleţí např. tyto: a) účast ve vhodném programu mezilaboratorního porovnávání; b) pouţití vhodných referenčních materiálů certifikovaných pro charakterizaci materiálu; c) vyšetření nebo kalibrace jiným postupem;

22

d) měření poměru nebo reciproké hodnoty; e) vzájemné odsouhlasení standardů nebo postupů, které jsou jasně stanoveny, specifikovány a charakterizovány všemi zúčastněnými stranami; f) dokumentaci údajů o činidlech, postupech nebo systému vyšetření, jestliţe návaznost je uváděna dodavatelem nebo výrobcem.” 11 Pro dodrţení kvality měření budují laboratoře vnitřní systémy kontroly kvality a nechávají si ověřit kvalitu svých stanovení účastí v systémech externího hodnocení kvality (EHK). „Laboratoř se musí účastnit mezilaboratoních porovnávání, jako jsou ta, která organizují systémy externího hodnocení jakosti. Vedení laboratoře musí sledovat výsledky externího hodnocení jakosti a nejsou-li kontrolní kritéria splněna, musí se podílet na zavádění opatření k nápravě“.12 „Programy externího hodnocení jakosti mají pokud moţno přinášet klinicky relevantní podněty tím, ţe simulují vzorky pacienta a účinkují jako kontrola celého procesu vyšetření, včetně postupů předcházejících vyšetření a postupů následujících po vyšetření. Jestliţe formální program mezilaboratorního porovnání není k dispozici, musí laboratoř vyvinout mechanismus rozhodování o přijatelnosti jinak nehodnocených postupů. Při tomto způsobu se musí, kdykoliv je to moţné, pouţívat zkušební materiály získané externě, např. výměnou vzorků s jinými laboratořemi. Vedení laboratoře musí sledovat výsledky tohoto způsobu mezilaboratorního porovnání a účastnit se zavádění a dokumentace opatření k nápravě.“13 Účast laboratoří v EHK je vyţadována zdravotními pojišťovnami. Zajišťuje informace o kvalitě výsledků jednotlivé laboratoře (přesnost měření a správnost měření) a přispívá ke kompatibilitě výsledků pořízených v různých laboratořích. Správnost měření, nejistota měření a stabilita měření (pokud etalon měříme např. 10x, vţdy by měla vyjít hodnota v intervalu nejistoty) se určuje v této fázi procesu. Kontrola je prováděna systémem interní a externí kontroly kvality. „Správnost měření je těsnost shody mezi průměrnou hodnotou získanou z velké série výsledků měření a správnou hodnotou.“14 „Nejistota měření je parametr spojený s výsledkem měření a charakterizující rozptyl

11 12 13 14

Norma ČSN EN ISO 15189, 2004, s.: 37. Norma ČSN EN ISO 15189, 2004, s.: 38. Norma ČSN EN ISO 15189, 2004, s.: 38. Norma ČSN EN ISO 15189, 2004, s.: 11. 23

hodnot, které by mohly být rozumně přiřazeny měřené veličině“15. Kvalita analytického procesu je tedy měřena zprostředkovaně, a to výsledky dosaţenými v systému EHK a výsledky dosaţenými v systému vnitřní kontroly kvality. Navržené parametry:  Úspěšnost a rozsah externí kontroly kvality Poměr úspěšných kontrolních měření k celkovému počtu metod měřených v laboratoři.  Úspěšnost a rozsah interní kontroly kvality Poměr úspěšných kontrolních měření k celkovému počtu stanovení provedených laboratoří.

2.2.1 Návrh parametrů kvality a jejich metrik analytického procesu Tabulka 2 - Parametry kvality - analytika

Fáze procesu Parametr kvality Analytika

Analytika

Metrika

Úspěšnost v systému externí kontroly

Počet neúspěšných / počet

kvality

kontrolovaných odběrů Počet kontrolovaných metod / celkový

Rozsah externí kontroly

počet metod


2.3 Postanalytické procesy Postupy následující po vyšetření „Pověření pracovníci musí systematicky přezkoumávat výsledky vyšetření, hodnotit jejich shodu s dostupnými klinickými informacemi o pacientovi a schvalovat uvolnění výsledků. Skladování primárního vzorku i ostatních laboratorních vzorků musí být v souladu se schválenými obecnými předpisy. Bezpečná likvidace pro vyšetření jiţ nepotřebných vzorků musí být prováděna podle místních předpisů nebo podle doporučení pro odpadové hospodářství.“ 16

15

16

Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s.: 11. Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s.: 38.

24

Uvádění výsledků „Vedení laboratoře musí odpovídat za úpravu zpráv. Forma zprávy (tj. elektronické médium nebo papír) a způsob, jakým má být laboratoří vydávána, má být určen na základě dohody s uţivateli sluţeb laboratoře. Vedení laboratoře a ţadatel odpovídají společně za to, ţe příslušné osoby obdrţí zprávy v dohodnutém časovém intervalu. Výsledky musí být čitelné, bez chyb a přepisu a smí být sdělovány osobám oprávněným přijímat a uţívat lékařské informace.“17

2.3.1 Systematické přezkoumání naměřených výsledků Navržené parametry kvality:  Existence automaticky uplatňovaných pravidel validace v informačním systému laboratoře, které označí „podezřelé nálezy“ - počet vyšetření, která neprocházejí automatickou validací k celkovému počtu vyšetření.

2.3.2 Formátování, interpretace a forma předání vydávaného nálezu Navržené parametry kvality:  TAT (turn around time) - počet stanovení, kde byl překročen domluvený TAT k celkovému počtu stanovení.  Forma nálezu - počet nálezů předávaných elektronicky k počtu všech nálezů.

2.3.3 Interpretace a konzultační služby Navržené parametry kvality:  Procento interpretovaných výsledků - počet interpretovaných vyšetření k počtu všech vyšetření.

2.3.4 Skladování biologického materiálu Zde jako parametr kvality můţeme stanovit dobu, ve které je moţné doordinovat další vyšetření z primárního vzorku.

17

Norma ČSN EN ISO 15189, 2004: s. 39 25

Navržené parametry kvality:  Počet neuspokojených žádostí o doordinaci vyšetření do 48 hodin od předání výsledků žadateli - počet neuspokojených ţádostí o doordinaci k počtu všech vyšetření.

2.3.5 Likvidace biologického materiálu Navržené parametry kvality:  Existence dokumentovaného systému likvidace odpadů – Ano / Ne.

2.3.6 Návrh parametrů kvality a jejich metrik postanalytického procesu Tabulka 3 - Parametr kvality - postanalytika

Fáze procesu

Parametr kvality

Metrika

Postanalytika – posouzení

Existence automaticky

Počet vyšetření bez validace /

relevantnosti výsledků

uplatňovaných pravidel

celkový počet vyšetření

Postanalytika – prezentace a forma předání výsledků Postanalytika – interpretace a konzultační sluţby

Počet vyšetření s překročením

TAT

TAT / celkový počet vyšetření

Počet interpretovaných výsledků

Počet interpretovaných výsledků / celkový počet vyšetření

Postanalytika – skladování

Počet neuspokojených ţádostí

Počet neuspokojených / celkový

biologického materiálu

o doordinaci výsledků

počet vyšetření

Postanalytika – likvidace

Existence dokumentovaných

biologického materiálu

systému likvidace odpadů


26

Ano/Ne

3 Navržené parametry efektivity laboratoře Základními ukazateli pro porovnávání laboratoří i pro jejich řízení jsou tzv.: -

Výnosová hodnota bodu = výnosy ze zdravotnické činnosti / počet bodů (za dané období)

-

Nákladová hodnota bodu = náklady na zdravotnickou činnost / počet bodů (za dané období) Takto definované parametry jsou převrácenou hodnotou obvykle pouţívaných

parametrů pro sledování efektivity resp. rentability, jak je pouţívá ekonomická teorie. Pro porovnávání laboratoří se někdy pouţívají parametry výnosové a nákladové rentability definované takto: -

Výnosová rentabilita = zisk laboratoře / výnosy laboratoře

-

Nákladová rentabilita = zisk laboratoře / náklady laboratoře

3.1.1 Stanovení výnosové hodnoty bodu Stanovení výnosové hodnoty bodů je zdánlivě jednoduchá věc, ale v praktickém ţivotě není bez problémů. Obtíţ spočívá ve sloţitosti metodiky pro stanovení úhrady v bodech za vykázanou produkci (viz 1.4.2) a v procesu vyúčtovávání péče zdravotními pojišťovnami. Proces vyúčtování je zaloţen na měsíčním proplácení záloh a jejich pololetním zúčtováním, které však přichází se zpoţděním cca tří měsíců. Laboratoř tedy nezná své výnosy aţ do konečného ročního vyúčtování, které probíhá obvykle v březnu aţ dubnu následujícího roku. Do té doby musí pracovat se svým odhadem. Vzorec pro stanovení odhadu výnosové hodnoty bodu v roce 2010 Pokud je objem produkce v roce 2010 větší neţ v roce 2008 platí: VHB = (P2008 *0,70 + (P2010-P2008)*0,36) / P2010 = 0,36 + P2008/P2010*0,34 Poznámka: Pro plánování úhrady je moţné jednoduše modelovat její průběh ve vazbě na předpokládaný nárůst produkce, který můţe být dán řadou faktorů (nárůst trhu, zavedení nových typů vyšetření, zvýšení poptávky ve vazbě na edukaci trhu, demografický vývoj…). Například pokud budeme odhadovat nárůst objemu vyšetření v roce 2010 oproti roku

27

2008 o 20 % (v posledních letech byl přirozený nárůst cca 10 % ročně), pak výnosová hodnota bodu v roce 2010 bude: VHB = 0,36 + 1/1,2*0,34 = 0,64 Kč/bod Skutečná VHB se stanoví jako: dosažené výnosy za dané období / počet bodů za dané období.

3.1.2 Stanovení nákladové hodnoty bodu Nejjednodušším

parametrem

je

sledování

poměru

celkových

nákladů

na laboratorní činnost k počtu bodů. Tento parametr rychle ukáţe, zda se laboratoř pohybuje v ekonomickém zisku či ztrátě, a je klíčem k určení její efektivnosti. Pro řízení laboratoře se pouţívá skupina parametrů, které vycházejí z nákladové struktury laboratoře a mohou rychle indikovat problémy z pohledu ekonomického řízení laboratoře. Pro moţnost finančního řízení laboratoře je nezbytné rozdělit náklady do určitých skupin. Primárně je potřeba rozlišit náklady na variabilní, které se mění okamţitě se změnou produkce, a na režijní, kde se změna produkce buď neprojeví vůbec, anebo aţ při dosaţení určité úrovně změny. Pro účely ekonomického hodnocení laboratoře jsou všechny náklady, které nepatří do třídy variabilní náklady (viz tabulka č. 4), povaţovány za režijní. Příklad rozdělení nákladů je v tabulce č. 4: Tabulka 4 - Definice rozdělení nákladů

Chemikálie a látky pro rozbory

Variabilní náklady

Spotřební materiál přímý

Materiály EHK Externí dodavatelé

Náklady vlastnictví Personální náklady

Nákup zboţí Majetek – laboratorní technika Pronájmy laboratorní techniky Udrţování laboratorního majetku Osobní náklady 28

Reagencie a jiný diagnostický materiál Kalibrační materiál metody Kontrolní materiál metody Spotřební materiál k analyzátorům Sklad Odběrový materiál SZM Spotřební materiál přímý – ostatní Ostatní – neskladové dodávky SEKK Externí hodnocení kvality Vyšetření ve smluvní laboratoři Práce externích analyzátorů Prodané zboţí Drobný majetek evidovaný – laboratoř Pronájem laboratorní techniky – ostatní Servis laboratoř Náhradní díly a materiál – laboratoř Validace a kontroly – laboratoř Mzdové náklady Sociální pojištění – zaměstnavatel

Personální náklady

Osobní náklady

Odborný růst pracovníků Spotřební a provozní materiál

Nájem a související sluţby

Majetek

Ostatní náklady Odpisy DHM, DNM

Telekomunikace a internet

Cestovní náklady

Výpočetní technika

Propagace a reklama Poštovné Právní sluţby Náklady na prezentaci Ostatní neskladovatelné dodávky Ostatní materiál jinde neuvedený

29

Zákonné sociální náklady – závodní stravenky Mzdové náklad y – ostatní osobní náklady Zákonné sociální náklady – penzijní Zdravotní pojištění – zaměstnavatel Mzdové náklady – náhrada mzdy Příjmy společníků ze záv. činnosti Mzdové náklady – odstupné Školení Kurzy a semináře Pracovní oděvy a ochranné pomůcky Kancelářské potřeby Hygienické, mycí a čisticí prostředky Nájemné Sráţková voda Střeţení objektů Spotřeba elektřiny Úklid – účtované pronajímatelem Úklidové sluţby Ostatní – účtované pronajímatelem Spotřeba vody Sluţby související s pronájmem – nerozlišené Spotřeba vody Rezervace pronajatých prostor Spotřeba plynu Nedaňové sluţby související s nájmem Spotřeba energií Drobný majetek evidovaný Spotřeba materiálu – drobný majetek neevidovaný Drobný majetek – náklady související ND k ostatnímu majetku (mimo laborat. techniky) Drobný nehmotný majetek – SW Oprava a udrţování ostatního majetku Opravy a udrţování pronajatého majetku Servis a údrţba motorových vozidel Odpisy DNM Odpisy DNM (účetní = daňový) Odpisy DHM Odpisy DHN (účetní = daňový) Pevné telefony Mobilní telefony Internet Dobíjení - autolokátor Tuzemsko Zahraničí Supervize HW Supervize SW Péče a podpora Supervize – konzultační sluţby Ostatní sluţby IT Různé odborné laboratorní a zdravotnické sluţby Propagace a reklama Poštovné Právní sluţby Náklady na prezentaci PHM – neskladovatelné dodávky Ostatní materiál – jinde neuvedeny Vedlejší náklady s pořízením materiálu Spotřeba materiálu – nedaňový náklad

Pitná voda

Pitná voda – Aquabar Kurzové ztráty Odvoz a likvidace odpadů Ostatní finanční náklady – bankovní poplatky Ostatní provozní náklady – haléřové vyrovnání Úroky - nedaňové Nedaňové sluţby Ostatní provozní náklady – neuplatněný odp. DPH Závodní preventivní péče Zůstatková cena prodaného DNM a DHM Konzultace a poradenství obecně Ostatní provozní náklady – nedaňový náklad Prodané cenné papíry a podíly Ostatní finanční náklady – nedaňový náklad Ostatní provozní náklady – zhodnocení DM Účetní sluţby Zúčtování příplatku mimo ZK Daňové poradenství a sluţby Úroky – nebankovní Auditorské sluţby Stočné Administrativní a marketingové sluţby Příjmy společníků ze závislé činnosti – dohody Ostatní sociální náklady – nedaňové Daň silniční Ostatní daně a poplatky (OZP) Odpis pohledávky Odpis pohledávky – nedaňový náklad Tvorba a zúčtování zákonných opravných poloţek Dary Škody Ostatní daně a poplatky Ostatní daně a poplatky – nedaňový náklady Smluvní pojištění – provozní činnost Zákonné pojištění odpovědnosti – Kooperativa Náklady příštích období – rozúčtování

Ostatní Ostatní náklady

Daně a poplatky Zákonné pojištění Náklady příštích období Zdroj: podklady Laboratoř s.r.o.

Komentář k tabulce č. 4: Mezi variabilní náklady jsou zařazeny pouze ty náklady, které přímo souvisí s objemem produkce a dají se jednoznačně přiřadit k jednotlivým typům vyšetření. Splňují také předpoklad, ţe v případě zvýšení nebo omezení produkce se jejich změna projeví téměř okamţitě. Jedná se tedy především o tzv. reagencie, které se vţdy přidávají ke kaţdému měřenému vzorku. Liší se dle typu analýzy. Dále je to spotřební materiál, který je vázán na skupinu či jednotlivá vyšetření, kontrolní a kalibrační materiály, které se pouţijí vţdy po provedení určitého počtu analýz a dále o odběrové materiály (zkumavky, jehly, …), které 30

jsou přímo vázány na počet odebraných vzorků biologického materiálu. Variabilní náklady tvoří aţ 35 % celkových nákladů laboratoře. Do režijních nákladů jsou zařazeny ostatní druhy nákladů. Největší poloţku tvoří náklady osobní (mzdové náklady a odvody z mezd). Tvoří aţ 40 % nákladů. Druhou nejvýznamnější poloţkou v reţijních nákladech jsou náklady na „vlastnictví“ technologií. Ty jsou tvořeny odpisy technologií, které laboratoř plně vlastní, a náklady na pronájmy technologií. Patří sem také náklady na údrţbu a servis technologií. Cca 10 % nákladů. Významnou poloţkou nákladů na vlastnictví tvoří náklady spojené s ICT (information

and

communication

technology).

Laboratoře

jsou

ţivotně

závislé

na laboratorních informačních systémech (LIS), které podporují většinu hlavních procesů (od příjmu

poţadavků

přes

sledování

pohybu

vzorku

po

laboratoři,

komunikaci

s automatickými analyzátory, ukládání naměřených hodnot a automatickou validaci aţ po kompletaci výsledkových listů a jejich elektronické předávání ţadatelům). Proto náklady na ICT tvoří aţ 3 % všech nákladů laboratoře. Ostatní náklady souvisí s prostorami, energiemi – tvoří cca 15 % nákladů.

3.1.3 Podrobnější parametry pro sledování nákladové efektivity Ve vazbě na uvedené třídění nákladů se pouţívají parametry pro sledování nákladové efektivity produkce shrnuté v tabulce č. 5.

Tabulka 5 - Parametry pro sledování nákladové efektivity produkce

Parametr

Definice

Produkce

Počet bodů přiřazených všem provedeným vyšetřením

Náklady na bod

Celkové náklady / produkce

Variabilní náklady na bod

Variabilní náklady / produkce

Náklady vlastnictví na bod

Náklady vlastnictví na bod / produkce

Osobní náklady na bod

Osobní náklady na bod / produkce

Ostatní náklady na bod

Ostatní náklady na bod / produkce

Zdroj: podklady Laboratoř s.r.o.

Pro sledování výnosové efektivity laboratoře se pouţívá parametr výnosy z laboratorních služeb / produkce, takzvaná výnosová hodnota bodu. 31

4 Stanovení srovnávací hodnoty (Benchmark) výnosové rentability Ke stanovení srovnávací hodnoty byl realizován průzkum s cílem zjistit průměr a medián výnosové rentability ambulantních laboratoří. Byla použita tato metodika: V údajích dostupných na webových stránkách Ústavu zdravotnických informací a statistik (UZIS) byly vyhledány subjekty, které pracují jako ambulantní laboratorní zdravotnická zařízení. K těmto subjektům byly na stránkách Obchodního rejstříku nalezeny roční závěrky za rok 2008 a z nich spočítána výnosová a nákladová rentabilita.18 Tímto postupem byla získána referenční hodnota těchto dvou parametrů, která můţe slouţit k orientaci pro konkrétní laboratoř, zda dosahuje přiměřené ekonomické rentability vůči takto stanovenému benchmarku. Z provedené rešerše bylo zjištěno, že průměrná výnosová rentabilita je 19 % a průměrná nákladová rentabilita je 28 %, medián výnosové rentability je 17 % a medián nákladové rentability je 20 %.

Tabulka 6 - Určení průměrné rentability a mediánu rentability vzorku laboratoří Název laboratoře

AGILAB, s.r.o. ALIATROS, s.r.o. Anal. Lab. - OKD, DPB, a.s. Biohem Diagnostika, s.r.o. Bioch. a hemat. Diagn., s.r.o Biochem. Lab. LABOREX s.r.o BIOLAB Praha, s.r.o. BioLab s.r.o., biochem. lab. Bioptická a cytolog. Lab., s.r.o Bioptická laboratoř, s.r.o. Bristol a.s., odb. lab.

Pracoviště Odbornost

Praha 3 Praha 13 FrýdekMístek

1 3

Náklady v tisících Kč 22 330 7 976

1

824 169

955 898

131 729

0,14

0,16

Ţamberk

1, 2

7 736

7 944

208

0,03

0,03

FrýdekMístek

1

23 871

29 516

5 645

0,19

0,24

Ostrava

1

64 735

73 026

8 291

0,11

0,13

Praha 5

4, 5

39 555

49 599

10 044

0,20

0,25

Klatovy

1, 2, 3

29 278

38 580

9 302

0,24

0,32

Chomutov

4, 5

11 595

16 848

5 253

0,31

0,45

Plzeň

4, 5

162 913

182 809

19 896

0,11

0,12

K. Vary

1

267 320

277 796

10 476

0,04

0,04

18

Výnosy v tisících Kč 29 976 16 188

Zisk Výnosová Nákladová v tisících rentabilita rentabilita Kč 7 646 0,26 0,34 8 212 0,51 1,03

Justice [online]. [cit. 2010-10-27]. Dostupný z WWW. a Ústav zdravotnických informací a statistiky [online]. [cit. 2010-2-27]. Dostupný z WWW: . 32

CentroLab, s.r.o. Praha 8 CGB laboratoř, a.s. Ostrava COTRAXIM, s.r.o. Praha 5 DIAGNOSTIKA, Ústí nad s.r.o. Labem HEBILAB, s.r.o. Praha 4 HemaLab, s.r.o. Praha 1 IMALAB, s.r.o. Zlín IMMUNO-FLOW, s.r.o. Praha 18 J. K. UNIVERZAL Přerov Přerov, a.s. Karlovar. imunolog. Karlovy Centrum, s.r.o. Vary Klinická laboratoř Třeboň Třeboň, a.s. Klinické laboratoře Chomutov Chomutov, s.r.o. LABOMA mikrob. Plzeň lab., s.r.o. LEDIA, s.r.o. Jihlava Lékařské lab., s.r.o. Praha 8 MUDr. Dana Praha 4 Šináglová, s.r.o. Uherské MZ - BIOCHEM, s.r.o. Hradiště Odbor. biochem. Zábřeh Lab. BILA s.r.o. Laboratoře Olomouc Mikrochem, a.s. Patomorfologická Opava lab., s.r.o. PREVEDIG, s.r.o. Praha 1

1 4, 5, 6 3

46 437 53 011 19 196

47 068 61 478 22 112

631 8 467 2 916

0,01 0,14 0,13

0,01 0,16 0,15

1, 2, 3

85 068

147 510

62 442

0,42

0,73

1 1, 2 1, 7 1, 8, 9

23 821 17 242 40 537 16 226

28 256 17 377 45 746 16 902

4 435 135 5 209 676

0,16 0,01 0,11 0,04

0,19 0,01 0,13 0,04

4, 5

2 271

2 564

293

0,11

0,13

3

12 321

17 095

4 774

0,28

0,39

1

2 014

3 402

1 388

0,41

0,69

3

34 110

34 066

-44

0,00

0,00

1, 2, 3

9 855

15 905

6 050

0,38

0,61

1, 2, 3 1

19 328 111 668

20 066 134 439

738 22 771

0,04 0,17

0,04 0,20

1

38 419

50 752

12 333

0,24

0,32

1

9 782

15 240

5 458

0,36

0,56

1

11 102

13 869

2 767

0,20

0,25

3

66 204

103 575

37 371

0,36

0,56

4, 5

3 974

6 890

2 916

0,42

0,73

1

23 947

24 435

488

0,02

0,02

Zdroj: Justice [online]. [cit. 2010-10-27] Dostupný z WWW: http://portal.justice.cz/Justice2/Uvod/uvod.aspx.

Komentář k tabulce č. 6: Odbornost č. 1 – biochemie, 2 – hematologie, 3 – mikrobiologie, 4 – cytologie, 5 – histologie, 6 – genetika, 7 – nukleární medicína, 8 – imunologie, 9 – alergologie.

33

5 Základní charakteristika vybrané modelové laboratoře z hlediska finančního a marketingového 5.1 Informace o společnosti Laboratoř s.r.o. Laboratoř s.r.o. je provozovatel sítě certifikovaných (NASKL dle normy EU ISO 15189) nestátních zdravotnických zařízení – klinických laboratoří. Společnost je řízena systémem managementu kvality podle normy EU ISO 9001 a odborný chod laboratorních a diagnostických center je řízen a certifikován v souladu s normou EU ISO 15189. Společnost má více neţ patnáctiletou tradici, byla zaloţena v roce 1995 a je společností bez účasti zahraničních firem nebo zahraničního kapitálu. Jejím cílem je poskytovat zdravotní péči a odborné sluţby v té nejvyšší profesionální kvalitě a přispívat ke kvalitní léčbě a diagnostice. V průběhu času společnost konsolidovala činnost s dalšími třemi subjekty a je tak nejkomplexnějším laboratorním zařízením ve sledovaném regionu. Společnost je registrována v „Registru klinických laboratoří“ s odbornou garancí ČSL JEP, registrací u ZSÚ – Centra pro řízení kvality ve zdravotnictví a zapojena do systému zvyšování kvality. Zajišťuje komplexní pohled na laboratorní diagnostiku spojený s konzultační a interpretační podporou u všech nálezů resp. diagnóz, které to vyţadují. Konzultační a interpretační sluţby laboratoře zajišťují zkušení lékaři. Pro řízení provozu laboratorních a diagnostických center jsou vyuţívány moderní informační systémy (OpenLIMS a ERP sytém K2). Všechny procesy a činnosti jsou transparentně dokumentovány od příjmu vzorků, zadání do systémů aţ po odeslání výsledku lékaři a vykázání péče zdravotním pojišťovnám. Laboratorní a diagnostická centra Laboratoře s.r.o. jsou členy ryze české skupiny ISLAB Medicine Group, která si klade za cíl zvyšování kvality péče o pacienty a poskytování komplexních sluţeb spojených s laboratorní diagnostikou. Laboratoř poskytuje sluţby v celé šíři odborností laboratorní medicíny: -

Biochemie

-

Imunochemie

-

Hematologie 34

-

Mikrobiologie

-

Molekulární biologie (PCR)

-

Screening vrozených vývojových vad Společnost si klade za cíl být co nejblíţe ke svým klientům z řad ambulantních lékařů

i pacientů, proto buduje síť odběrových pracovišť v rámci regionů, kde působí a nabízí ucelenou škálu moţností komunikace s lékaři (elektronický i papírový sběr poţadavků a předávání výsledků, telefonické konzultace, osobní návštěvy, akreditované semináře apod.). Působí ve čtyřech městech České republiky, a to v Pardubicích, Brně, Hradci Králové a Dačicích. Je procesně řízenou společností. Činnost je procesně orientována do 4 oblastí: -

Příjem a zpracování biologického materiálu

-

Analýza a měření

-

Lékařské interpretace, vyhodnocení a vydání výsledků

-

Provozní agenda a logistika

Všichni pracovníci pracují v souladu s odbornou normou EU ISO 9001 a EU ISO 15189. Pozn. Vzhledem k tomu, ţe jsou v bakalářské práci zpracovávány citlivé údaje o laboratoři, management si nepřál, aby byla uvedena pod pravým jménem.

5.2 Organizační schéma Valná hromada

Poradní sbor

Výkonný ředitel

Vedoucí pracoviště 1

Dodávka výsledků, Interní kontrola

Marketing Validace Interpretace Konsilia Poradny

Procurment IT Ekonomika Výkaznictví


Klinika

Analytika

Provoz

KKC

Úsek1

Úsek1

Por1

Úsek2

Úsek2

Por2

Úsek3

Úsek3

PorN

ÚsekN

ÚsekN


Klinika

Analytika

Úsek1

KKC

Úsek1

Úsek1

Úsek2

Úsek2

Por1

Úsek2

Úsek2

Por2

Úsek3

Úsek3

Por2

Úsek3

Úsek3

PorN

ÚsekN

ÚsekN

PorN

ÚsekN

ÚsekN

Klinika

Analytika

KKC

Úsek1

Por1

Provoz

Provoz

Vedoucí analytik

Vedoucí lékař

Vedoucí pro podpůrné činnosti

Laboratoř s.r.o. 5.3.2011

35

5.3 Struktura pracovníků laboratoře a její obsazení Tabulka 7 - Vyjmenování rolí v Laboratoř s.r.o. Role Manažer Klinický specialista (lékař, RNDr.) Odběrová sestra Analytik VŠ Laborant Provozní administrativa Řidič IT specialista Celkový součet

I

II

III

Pracoviště V VI 3 6 2 6 2 5 1 1 15 5 5 1 2 3 1 1 28 3 9

IV

3 1 2 5 3 2

1 1 2 2 1 1

2 2 2 4 1 1

12

6

8

Vedení laboratoře Klinický úsek Analytický úsek Provozní úsek Zdroj: podklady Laboratoř s.r.o. Graf 2 - Obsazení rolí

Počty pracovníků v jednotlivých rolích

Řidič 8%

IT 1%

Manažer 3%

Provozní administrativa 14%

Klinický specialista (lékař, RNDr) 15% Odběrová sestra 13%

Analytik VŠ 14%

Laborant 32%

Manažer

Klinický specialista (lékař, RNDr)

Odběrová sestra

Analytik VŠ

Laborant

Provozní administrativa

Řidič

IT specialista


36

Celkem 3 14 12 13 31 13 8 1 95

Z uvedených údajů je patrno, ţe Laboratoř s.r.o. je významně klinicky zaměřena. Poţadovaná personální minima definovaná odbornými společnostmi (např. NASKL) překračuje v kategorii klinický specialista – lékař, a to více neţ dvojnásobně. Stejně tak počet analytiků vysokoškoláků je vyšší neţ poţadované minimum.

5.4 Výsledovka Pro účely ekonomické charakteristiky laboratoře je pouţita manaţerská výsledovka v členění, které zvyšuje čitelnost výsledovky. Je pouţito členění, které pouţívá Laboratoř s.r.o. ve svém manaţerském informačním systému. Tabulka 8 - Výsledovka za rok 2010 Laboratoř s.r.o.

Chemikálie a látky pro rozbory

Spotřební a provozní materiál Variabilní přímý náklady Materiály EHK

Externí dodavatelé Náklady

Nákup zboţí Součet Majetek – laboratorní technika Pronájmy laboratorní techniky

Náklady vlastnictví Udrţování laboratorního majetku

Reagencie a jiný diagnostický materiál Kalibrační materiál metody Kontrolní materiál metody Spotřební materiál k analyzátorům Sklad Součet Odběrový materiál SZM Spotřební materiál přímý – ostatní Ostatní – neskl. dodávky Součet SEKK Externí hodnocení kvality Součet Vyšetření ve smluvní laboratoři Práce externích analyzátorů Součet Prodané zboţí Součet Drobný majetek evidovaný – lab. Součet Pronájem laboratorní techniky - ostatní Součet Servis – lab. Náhradní díly a materiál – laboratoř Validace a kontroly – laboratoř Součet

Součet

Personální Osobní náklady náklady

Mzdové náklady Sociální pojištění – zaměstnavatel Zákonné sociální náklady – závodní strav. Mzdové náklady – ost. osob. nákl. Zákonné soc. náklady – penzijní Zdravotní pojištění – zaměstnavatel Mzdové náklady – náhrada mzdy

37

- 17 870 563 - 821 921 - 2 083 078 - 3 431 983 0 - 24 207 545 - 1 756 872 - 612 540 - 58 468 - 2 949 - 2 430 829 - 227 672 - 288 194 - 515 866 - 10 601 - 131 560 - 142 161 - 24 085 - 24 085 - 27 320 487 - 7 410 - 7 410 - 66 630 - 66 630 - 1 425 639 - 27 490 - 289 690 - 1 742 819 - 1 816 859 - 21 575 064 - 5 697 156 - 512 841 - 1 148 690 - 212 500 - 2 050 979 - 29 110

Odborný růst Personální pracovníků náklady

Příjmy společníků ze závislé činnosti Mzd. náklady – odstupné Součet Školení Kurzy a semináře Součet

Součet

Náklady

Ostatní náklady

Pracovní oděvy a ochranné pomůcky Spotřební a provozní Kancelářské potřeby materiál – nepřímý Hygienické, mycí a čisticí prostředky Součet Nájemné Sráţková voda Střeţení objektů Spotřeba elektřiny Úklid – účtovaný pronajímatelem Úklidové sluţby Nájem a související Ostraha – účtovaná pronajímatelem sluţby Spotřeba vody Sluţby související s pronájmem – nerozlišené Spotřeba tepla Rezervace pronajatých prostor Spotřeba plynu Nedaňové sluţby související s nájmem Spotřeba energií Součet Drobný majetek evidovaný Spotřeba materiálu – drobný majetek neevid. Drobný majetek - náklady související ND k ostat. majetku (mimo lab. techniky) Majetek ostatní Drobný nehmot. majetek – SW Oprava a udrţování ost. majetku Opravy a udrţování pronajatého majetku Servis a údrţba motorových vozidel Součet Odpisy DNM Odpisy drobného DNM (účetní=daňový) Odpisy DHM,DNM Odpisy DHM Odpisy drobného DHM (účetní=daňový) Součet Pevné telefony Mobilní telefony Telekomunikace a Internet internet Dobíjení - autolokátor Součet Tuzemsko Cestovní náklady Zahraničí Součet Supervize HW Supervize SW Výpočetní technika Péče a podpora Supervize – konzult. sluţby

38

- 342 760 - 207 327 - 31 776 426 - 65 380 - 66 300 - 131 680 - 31 908 107 - 71 162 - 931 436 - 90 491 - 1 093 089 - 3 735 866 - 978 - 56 648 - 491 619 - 200 055 - 269 435 - 4 859 - 104 707 - 176 572 - 511 435 - 60 024 - 80 113 51 - 24 824 - 5 717 084 - 783 637 - 92 582 - 47 523 - 15 521 - 58 141 - 46 278 - 231 522 - 231 522 - 1 506 726 - 1 067 915 - 6 844 - 2 286 195 - 270 798 - 3 631 752 - 292 469 - 100 703 - 260 937 - 6 133 - 660 242 - 307 153 - 15 346 - 322 499 - 83 387 - 534 892 - 821 418 - 277 833

Ostatní sluţby IT Různé odborné labor. a zdravotní sluţby Součet Propagace a reklama Propagace a reklama Součet Poštovné Poštovné Součet Právní sluţby Právní sluţby Součet Náklady na reprezentaci Náklady na reprezentaci Součet PHM – neskl. dodávky Ostatní neskladov. dodávky Součet Ostatní materiál Ostatní materiál – jinde neuvedený Vedlejší náklady s pořízením materiálu Ostatní materiál Spotřeba mater. – nedaňový náklad Součet Pitná voda – Aquabar Pitná voda Součet Kurzové ztráty Odvoz a likvidace odpadů Ostatní finanční náklady – bankovní poplatky Ostatní provozní náklady – hal. vyrovnání Ostatní sluţby Úroky - nedaňové Nedaňové sluţby Ostatní provozní nákl. – neupl. odp. DPH Závodní preventivní péče Zůst.cena prodaného DNM a DHM Konzultace a poradenství obecně Ostatní provozní nákl. – nedaň. náklad Prodané cenné papíry a podíly Ost. fin. nákl. – nedaňový náklad Ostatní provozní nákl. – zhodnocení DM Účetní sluţby Ostatní Zúčtování příplatku mimo ZK Daňové poradenství a sluţby Úroky - nebankovní Auditorské sluţby Stočné Administrativní a marketingové sluţby Příjmy společníků ze záv. činnosti – dohody Ostatní sociální náklady – nedaňové Daň silniční Ost. daně a popl. – pl. povin. podílu zam. OZP Odpis pohledávky Odpis pohledávky – nedaň. náklad Tvorba a zúčt. zákonn. oprav. poloţek – § 8c Dary Škody Součet Daně a poplatky Ostatní daně a poplatky Výpočetní technika

Náklady

Ostatní náklady

39

- 30 818 - 535 630 - 2 283 978 - 134 123 - 134 123 - 105 802 - 105 802 - 206 176 - 206 176 - 64 767 - 64 767 - 497 422 - 497 422 - 212 332 - 24 266 - 952 - 237 550 - 6 490 - 6 490 - 436 - 368 453 - 79 123 28 138 - 762 272 - 371 589 - 8 957 - 397 441 - 49 099 - 332 992 - 1 103 743 - 16 140 - 180 000 - 11 905 - 7 820 - 1 066 610 - 27 000 - 5 919 - 155 257 - 11 953 - 15 150 - 9 000 - 283 - 20 454 - 51 313 - 2 903 - 2 202 5 805 - 10 000 - 11 476 - 5 045 547 - 31 100

Ostatní daně a poplatky – nedaňový náklad Součet Smluv. pojištění – provoz. činnost Zákonné pojištění Zákonné pojištění odpovědnosti – Koop. Součet Náklady příštích období – rozúčtování Náklady příštích období – rozúčtování Součet Součet Daně a poplatky

Náklady

Ostatní náklady

Sluţby Prodej zboţí Ostatní výnosy Součet Hospodářský výsledek z provozní činnosti Výnosy

- 30 380 - 61 480 - 284 699 - 98 818 - 383 517 1 1 - 21 958 244 82 424 693 74 936 1 852 580 84 352 209 1 348 512


Komentář k výsledovce: Celkové výnosy laboratoře činí 84 352 209,- Kč s tím, ţe 98 % výnosů je příjem za sluţby v oblasti laboratorní diagnostiky. Těmito výnosy se sledovaná laboratoř řadí mezi cca 10 % největších ambulantních laboratoří v ČR. (Trţní podíl laboratoře v ČR je cca 2,4 %). Celkové náklady laboratoře činí 83 003 697,- Kč, hospodářský výsledek z provozní činnosti je 1 348 512,- Kč. Výnosová rentabilita je 1,6 %, coţ je velmi nízké číslo v porovnání se standardem rentability, který byl v roce 2008 17 % (viz kapitola 1.45). Uváţíme-li však, ţe úhrada od zdravotních pojišťoven poklesla oproti roku 2008 o cca 21 %, byla by korigovaná výnosová rentabilita (při stejné výši úhrady) 18 %, coţ je o 1 % více neţ medián zkoumaného vzorku laboratoří.

5.5 Tržní pozice v regionu působení V Registru zdravotnických zařízení je moţné najít laboratoře, které působí v ambulantní sféře v rámci kraje a jsou tedy přímou konkurencí vybrané Laboratoře s.r.o. V tabulce č. 9 je seznam ambulantních laboratoří (anonimizovaný) a jejich přibliţný obrat v roce 2009. Jedná se o reálné laboratoře, které nejsou uváděny pravým jménem vzhledem k tomu, ţe se nejedná o veřejně dostupné informace. V tabulce č. 10 je seznam laboratoří nemocničních a odhad jejich obratů. Dotazem v jednotlivých zařízeních jsme zjistili, ţe přibliţně 20 % trţeb těchto laboratoří je vázáno na sluţby, které provádějí pro ambulantní lékaře mimo nemocnici. Z níţe uvedených odhadů vyplývá, ţe celková velikost trhu ambulantních 40

laboratorních sluţeb v tomto regionu je přibliţně 194 mil. Kč. Laboratoř s.r.o. realizuje v tomto regionu obrat 60 mil. Kč, coţ je trţní podíl o velikosti 31 %. Tabulka 9 – Odhad obratu ambulantních laboratoří regionu

Jednotlivé laboratoře

Obrat

Laboratoř s.r.o.

60 mil. Kč

Laboratoř 1

10 mil. Kč

Laboratoř 2

20 mil. Kč

Laboratoř 3

5 mil. Kč

Laboratoř 4

20 mil. Kč

Laboratoř 5

5 mil. Kč

Laboratoř 6

4 mil. Kč

Laboratoř 7

10 mil. Kč

Laboratoř 8

5 mil. Kč

Laboratoř 9

10 mil. Kč

Laboratoř 10

5 mil. Kč

Laboratoř 11

10 mil. Kč

Zdroj: vlastní zpracování Tabulka 10 - Odhad obratu nemocničních laboratoří regionu

Jednotlivé laboratoře

Obrat

Služby pro ambulantní lékaře mimo nemocnici

Nemocnice Pardubice

60 mil. Kč

12 mil. Kč

Nemocnice Chrudim

25 mil. Kč

5 mil. Kč

Nemocnice Ústí n / Orlicí

35 mil. Kč

7 mil. Kč

Nemocnice Litomyšl

20 mil. Kč

4 mil. Kč

Nemocnice Svitavy

20 mil. Kč

4 mil. Kč

160 mil. Kč

32 mil. Kč

Celkem Zdroj: vlastní zpracování

41

6 Návrh systému řízení kvality a efektivity laboratoře 6.1 Východiska pro řízení kvality a efektivity Pro doporučení v oblasti řízení kvality a efektivity vycházíme ze skutečnosti, ţe Laboratoř s.r.o. má zpracován svůj strategický plán rozvoje, který kaţdoročně rozpracovává do plánů pro jednotlivé projekty v oblastech marketing, investice, změny procesů, personální rozvoj a zpracovává roční finanční plán. Dále vycházíme ze skutečnosti, ţe Laboratoř s.r.o. je certifikována dle normy ISO 15 189 a řídí tedy normativně úroveň kvality svých sluţeb. Organizuje své činnosti dle doporučených procesů, kterým přizpůsobila organizační strukturu, personální obsazení a technické vybavení. Dále vycházíme ze skutečnosti, ţe Laboratoř s.r.o. realizuje 98 % svých výnosů z úhrad od zdravotních pojišťoven a je tedy závislá na úhradové vyhlášce – má stanoveny ceny za své služby.

6.2 Metodika přípravy návrhu Pro vypracování návrhu řízení kvality a efektivity byl zvolen následující postup: -

zhodnocení trendů vnějšího prostředí metodikou PEST19,

-

definice strategických cílů,

-

rozpad strategických cílů do dílčích aktivit v oblasti kvality a efektivity a určení měřitelných parametrů, které reprezentují zvolené aktivity a jejich plnění; pro rozpad strategických cílů je pouţito metodologie Balanced Scorcard (BSC)20,

-

zpracování finančního plánu metodou „target costing“21,

-

vypracování návrhu doplnění manaţerského informačního systému, aby umoţnil sledování navrţených KPIs.

19

VEBER, Jaromír; kolektiv. Management. 2. vyd., Praha : MANAGEMENT PRESS, 2000. 734 s. ISBN 97880-7261-200-0. 20 Tamtéţ. 21 Tamtéţ. 42

6.3 PEST analýza Politicko-právní faktory: Vzhledem k členství našeho státu v EU neočekáváme ţádné významnější změny v přístupu vlády ke zdravotnictví. Financování zdravotní péče bude dále realizovány prostřednictvím zdravotního pojištění s narůstající spoluúčastí pacientů (v obdobích vlády pravice, stagnací spoluúčasti v období levice). Vzhledem k míře státního dluhu nelze očekávat nárůst úhrad ve zdravotnictví nad nárůst HDP. Závěr: Právní postavení laboratoří se nezmění. Budou zde stabilní výnosy od zdravotních pojišťoven, nebudou však narůstat v příštích 3 letech. Ekonomické faktory: V roce 2011 očekává ČNB růst HDP na úrovni 1,3 % / rok, o rok později na 3 %. Pro financování zdravotní péče v příštím roce chybí cca 10 mld. Kč, coţ je přibliţně 5 % nákladů na zdravotnictví. Předpokládáme-li, ţe nárůst HDP přinese zvýšený výběr zdravotního pojištění cca o 3 %, musí zdravotnictví buď dvě procenta ušetřit, nebo získat nové příjmy. Uvaţujeme, ţe výdaje na zdravotnictví, a tím i na financování ambulantních laboratoří, nebudou v příštích cca 3 letech narůstat (ani o inflaci).22 Připravovaná daňová reforma má dopad na náklady ve zdravotnictví, a to navýšením DPH, které zdraţí i dodávky reagencií a spotřebního materiálu pro laboratoře. Vzrůst nákladů se dá očekávat okolo 2 % nákladů laboratoře (přímé náklady, kde se projeví DPH, tvoří přibliţně 25–33 % nákladů laboratoře). Závěr: Na náklady laboratoří bude vzrůstat tlak, vzhledem k růstu DPH, růstu cen energií a tlaku na růst mezd, vzhledem k příslibům státu navyšovat mzdy lékařům. Demografické faktory: Stárnutí obyvatelstva se projeví větší potřebou zdravotní péče, jak ambulantní, tak lůţkové. Předpokládáme stále aktivnější roli obyvatel v péči o své zdraví a tím i zájem o přímo hrazené preventivní vyšetření. Závěr: Odhadujeme nárůst poţadavků na laboratoře o cca 5 % ročně (zkušenost Laboratoře s.r.o. za posledních několik let). Je odhadován nárůst přímo hrazených sluţeb tak, 22

ČNB [online] 3. 2. 2011, [cit. 2011-3-22]. Dostupný z WWW . 43

ţe v roce 2013 budou tvořit 15 % příjmů laboratoře. Technické faktory: Předpokládáme, ţe bude pokračovat rychlý vývoj nových metod zaloţených na hlubším poznávání biochemických principů na molekulární úrovni a další poznávání lidského genomu. To povede k rozšiřování nabídky laboratoří při omezené moţnosti úhrad od pojišťoven. Předpokládáme, ţe se projeví investice evropské unie do projektů eHealth, které zvýší vyuţívání informačních a komunikačních technologií ve zdravotnictví a angaţovanost pacientů, kteří dostanou lepší přístup k informacím o moţnostech zdravotnictví i o svém zdravotním stavu. Závěr: Poroste poptávka po sluţbách laboratorního komplementu (odhad 2 % / rok). Poroste potřeba laboratoří komunikovat s ostatními poskytovateli i s pacienty elektronicky.

6.4 Strategické cíle Laboratoře s.r.o. Laboratoř s.r.o. má připraven strategický plán a kaţdoročně zpracovává finanční plán. Pracuje s dokumentací, která je poţadována pro certifikaci dle normy ISO 15 189. Vyuţívá manaţerský informační systém (MISStapro), který načítá data o nákladech z instalovaného ERP systému K2 a o produkci z laboratorního informačního systému OpenLims. Strategické cíle Laboratoře s.r.o. jsou stanoveny takto: Zajištění služeb pro ambulantní lékaře specialisty a praktické lékaře s důrazem na klinickou využitelnost poskytovaných služeb. Sluţby jsou specifikovány následovně: -

kvalifikovaný odběr, svoz a zpracování biologického materiálu,

-

předordinační konzultace pro optimální a racionální ordinaci spektra vyšetření ve vazbě na diagnostický proces klinického lékaře,

-

kvalitní a včasné provedení vyšetření (analýzy biologických materiálů),

-

lékařská validace naměřených hodnot a hodnocení nálezu v celé komplexnosti všech laboratorních vyšetření, interpretace nálezu a jeho doručení ţádajícímu lékaři,

-

konzultace klinickým lékařům u diagnosticky komplikovaných případů,

-

rozšiřování povědomí o racionálním vyuţití laboratorních vyšetření pro prevenci vzniku onemocnění, diagnostiku onemocnění, monitorování terapie a monitorování 44

průběhu onemocnění, a to především formou pravidelně pořádaných seminářů a individuálními konzultacemi. Dosažení dominantního tržního postavení v regionech, kde působí. Získat v regionech minimálně 40% podíl na trhu laboratorních služeb. Dosáhnout výnosové rentability 15 %.

6.5 Rozpad strategických cílů s využitím BSC Tabulka 11 - Rozpad strategických cílů s využitím BSC

Strategický cíl

Zvýšit klinickou využitelnost služeb laboratoře

Dosáhnout dominantního postavení v regionu

Dosáhnout minimálně 20 % výnosů z přímých plateb

Dosáhnout výnosové rentability 15 %

Aktivita Rozšíření předordinační konzultace spolupracujícím lékařům Zavedení interpretace komplexních nálezů jako součást elektronického předávání výsledků Zavedení pravidel pro poskytování klinických telefonických konzultací Organizace klinických seminářů Zajištění logistiky svozu pro pokrytí celého regionu Rozšíření sítě odběrových pracovišť na maximum poliklinik, kde není laboratoř Připravení rozesílání News Letters všem lékařům regionu Připravení PR kampaně na posílení povědomí o Laboratoři, s.r.o. Příprava a realizace obchodního plánu Provedení segmentace obyvatel do skupin s obdobnou potřebou preventivních laboratorních sluţeb Připravení produktů a produktové informace pro jednotlivé vybrané segmenty obyvatel Připravení PR kampaně pro uvedení sluţeb na trh Připravení finančních cílů nákladů pro finanční plán Realizace personálního auditu s cílem nalézt rezervy a sníţit počet zaměstnanců o 5 % Jednání s dodavateli a nalezení úspor v rozsahu minimálně 5 % Optimalizace analytických postupů s cílem sníţit nutnost kalibrací o 20 %


45

6.6 Návrh systému sledování efektivity laboratoře Pro sledování efektivity laboratoře byl navrţen jednoduchý pohled do manaţerského informačního systému, který sdruţuje nejdůleţitější informace o produkci, výnosech a nákladech za sledované měsíční období pro kaţdé jedno pracoviště Laboratoře s.r.o. Pohled umoţňuje rychle sledovat odchylky od plánu. Jednoduchý rozpad nákladů na jednotku produkce v dolní části umoţňuje rychlou orientaci v moţné příčině odchylek od plánu.

Tabulka 12 - Návrh kontrolní obrazovky na jednotlivé měsíce a pracoviště (příklad)

Sledovaný parametr Variabilní náklady Náklady vlastnictví technologie Personální náklady Ostatní náklady Celkem Sluţby pro pojišťovny Sluţby přímo hrazené Prodej zboţí Ostatní výnosy Celkem Hospodářský výsledek

Plán Skutečnost - 1 200 000 - 600 000 - 1 300 000 - 300 000 - 3 400 000 3 500 000 700 000 3 318 4 718 4 208 036 808 036

Produkce v bodech pro pojišťovny Produkce v bodech přímo hrazená Náklady na bod Variabilní náklady na bod Náklady vlastnictví technologie na bod Osobní náklady na bod Ostatní náklady na bod

Rozdíl

4 500 000 1 000 000 0,62 0,22 0,11 0,24 0,05


Návrh plánu s vyuţitím metodiky target costing a průběţné sledování jeho plnění s včasnými zásahy na eleminaci odchylek je klíčovým poţadavkem na řízení efektivity laboratoře. Pohled na výsledky laboratoře, který navrhuje tabulka 12, dává předpoklady rychle odhalit problematické oblasti a zahájit jejich řešení.

46

6.7 Vybrané metriky kvality ve vazbě na strategické cíle Tabulka 13 - Parametr kvality – kvalita klinicky orientovaných služeb

Fáze procesu

Parametr kvality

Metrika

Postanalytika – posouzení

Existence automaticky

Počet vyšetření bez validace /

relevantnosti výsledků

uplatňovaných pravidel


Postanalytika – prezentace

Počet vyšetření s překročením TAT /

TAT

a forma předání výsledků Postanalytika interpretace a konzultační sluţby

celkový počet vyšetření Počet interpretovaných

Počet interpretovaných výsledků /

výsledků



Vybrané metriky, které jsou navrţeny jako doplnění manaţerského informačního systému pro vrcholové vedení laboratoře, souvisí se strategickými cíli laboratoře. Především akcentují ty části činnosti laboratoře, které souvisejí se snahou zvýšit klinickou vyuţitelnost jejich výstupů a snahou tímto odlišením navýšit počet obsluhovaných klientů. Priorita kvality klinicky orientovaných sluţeb neznamená rezignaci na ostatní procesy. Z podkladů a jednání v Laboratoři s.r.o. bylo však patrné, ţe zajišťování kvality preanalytického a analytického procesu je velmi dobře zavedeno (ale i vynucováno normou), zatímco proces postanalytický nemá kvalitu dostatečně definovánou a při tom je vnímán jako moţnost odlišení laboratoře a získání konkurenční výhody.

47

Shrnutí poznatků Byly sumarizovány pohledy na poslání oboru laboratorní medicíny. S vyuţitím normy ISO 15189 byl popsán procesní model činnosti laboratoře a byly navrţeny metriky sledování kvality hlavních procesů laboratoře. Byla analyzována metodika stanovení úhrad laboratoří jako podklad pro moţnost řízení jejich profitability. Byla provedena studie výnosové rentability laboratoří se závěrem, ţe nastavení úhrad vyhláškou z roku 2009 uvede celý segment do významné ekonomické tísně, která vyvolá potřebu důsledného řízení efektivity. Ve spolupráci s managementem vybrané laboratoře byla provedena analýza jejích procesů, organizační struktury a finančního plánu. Ve spolupráci s konkrétní laboratoří byly navrţeny základní rysy systému pro řízení efektivity. Ve spolupráci s konkrétní laboratoří byly vybrány hlavní metriky sledování kvality na úrovni vedení laboratoře. Vybrané metriky jsou ty, které jsou klíčové pro naplnění strategických (růstových) cílů laboratoře.

48

Závěr Bakalářská práce se snaţila zmapovat v současnosti pouţívané postupy pro řízení kvality a efektivity společností, které pracují v úzkém segmentu ambulantních zdravotnických laboratoří. Problematika je komplikována skutečností, ţe v literatuře je tato oblast velmi sporadicky komentována, a je tedy nutné odvozovat pravidla řízení z obecných postupů a ze zkušeností jednotlivých dotazovaných manaţerů a vlastníků ambulantních laboratoří. Další komplikující skutečností je způsob úhrady sluţeb, které laboratoře poskytují. Nejedná se o trţně stanovovanou cenu, ale o cenu řízenou vyhláškou MZ, která navíc obsahuje ujednání o limitech, kterými se stát snaţí redukovat náklady na zdravotní péči. Efektivity je tedy dosahováno v jiném neţ komerčním prostředí.

49

Seznam použité literatury: Tištěné monografie: 1. SOUČEK, Zdeněk. Firma 21. století. 1. vyd., Profesional Publishing, 2005. 268 s. ISBN 80-86419-88-6. 2. SYNEK, Miroslav; Kislingerová, Eva; kolektiv. Podniková ekonomika. 5. přepracované vyd., Praha : C. H. Beck, 2010. 498 s. ISBN 978-80-7400-336-3. 3. VEBER, Jaromír; kolektiv. Management. 2. vyd., Praha : MANAGEMENT PRESS, 2000. 734 s. ISBN 978-80-7261-200-0. Právně závazné normy: 4. Česká republika. Česká technická norma. Zdravotnické laboratoře – Zvláštní poţadavky na jakost a způsobilost. Norma ČSN EN ISO 15189. Český normalizační institut, 2004. 64 s. 5. Česká republika. Vyhláška č. 471/2009 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2010. In Sbírka zákonů. 2009, částka 150, s. 7606-7692. ISSN 1211-1244. Internetové zdroje: 6. Výbor ČSKB. Koncepce oboru Klinická biochemie [online]. 11. 1. 2011, [cit. 2011-122]. Dostupný z WWW: < http://www.cskb.cz/cskb.php?pg=spolecnost--koncepceoboru>. 7. GRUBEROVÁ, Andrea; ČECHÁK, Petr. Analytická fáze klinicko – biochemického vyšetření pacienta [online]. 2006/2007, [cit. 2010-9-8]. Dostupný z WWW: . 8. Ústav zdravotnických informací a statistiky [online]. [cit. 2011-2-27] Dostupný z WWW. http://www.uzis.cz. 9. CNB [online]. 3. 2. 2011, [cit. 2011-3-22]. Dostupný z WWW: < http://www.cnb.cz/cs/menova_politika/prognoza/predchozi_prognozy/prognoza_1102. html#HDP>. 10. Justice [online]. [cit. 2011-10-27]. Dostupný z WWW. . 50

Hodnocení kvality a ekonomické efektivity vybrané firmy

Recommend Documents