Způsoby měření kvality a efektivity zdravotní péče – příklad onkologie -
Ladislav Dušek
Institut biostatistiky a analýz Masarykova universita, Brno www.iba.muni.cz
Žádné hodnocení léčebné péče není možné bez dat
Prevence
Diagnostika
Populační registry
Léčba
Nemocniční data + registry
Následná péče
Zvláštní sledování - registry
Dostupnost
Léčebná zátěž Migrace pacientů (distribuce)
Dostupnost sítě Pozice ve spád. oblasti („case mix“)
Analýza cílových skupin pacientů Ekvita péče
Standardnost
Zastoupení správných postupů diagnostiky/léčby
Diagnostické a léčebné algoritmy („compliance“)
Specifické postupy („adherence“)
Bezpečnost
Výskyt sekundárních problémů, komorbidit
Výskyt NÚ/NP Hospitalizační komplikace
Hodnocení toxicity Dlouhodobé vlivy
Mortalita, Celkové a relativní přežití
Léčebná odpověď „Time-to-event“ parametry
Kvalita života Socio-ekonomické aspekty
Účinnost
Komplexní data umožní komplexní hodnocení kvality
Hodnocení poskytovatelů péče Outcome surveys „Case mix“ – related indicators
Hodnocení segmentů péče Guidelines Therapeutic standards Evidence-based medicine
EUNet HTA (2008 – 2010)
Hodnocení zdravotnických programů a intervencí OECD – WHO indicators Program guidelines
OECD Health at a Glance 2009-2013
Indikátory kvality jsou z velké části mezinárodně ukotveny a metodika hodnocení by měla sledovat mezinárodní standardy
Informační infrastruktura české onkologie
Institut biostatistiky a analýz Masarykova universita, Brno www.iba.muni.cz
Informační zázemí české onkologie - KONCEPCE SYSTÉMU
POPULAČNÍ REPORTING
Podpůrná populační data: NOR, data ČSÚ, registr zemřelých
Benchmarking Ad hoc expertízy Standardizované reporty
Zabezpečená vrstva – autorizovaní uživatelé
LOKÁLNÍ INFORMAČNÍ SERVIS PRO POSKYTOVATELE / PLÁTCE
ČR: IT infrastruktura pro hodnocení onkologické péče
Národní populační registry Populační a léčebná zátěž Distribuce a dostupnost péče
Nemocniční a specializované registry Hodnocení diagnostických center
Dostupnost
Distribuce Výsledky Ekvita
REPORTY Ekonomika
Monitoring vykázané péče Monitoring vykázané péče - Primární péče - Data ZZ a centrová péče
Kvalita Objem Rozsah
Informační infrastruktura české onkologie – SYSTÉM KLINICKÝCH REGISTRŮ Authorized access
REGISTRIES
ON-LINE
e-data capture system
Nemocnice Chomutov
Masarykova nemocnice Ústí nad Labem
FN KV Praha
Nemocnice Liberec
FN Hradec Králové
Network of centers FN Motol Praha
FN Plzeň
KOC Praha a Středočeský kraj
Nemocnice Pardubice
FN Ostrava FN Olomouc
Nemocnice Jihlava Nemocnice České Budějovice
MOÚ Brno FN Brno FN u sv. Anny Brno
Nemocnice Nový Jičín
Nemocnice Zlín
Informační infrastruktura české onkologie – DATOVÝ SKLAD NEMOCNIC Využití specifických reportingů z jiných center na vlastních datech
Standardizované reporty — celkový přehled léčebné zátěže, typologie pacientů a výsledky léčby Specializované reporty — reporty zaměřené na konkrétní oblast (centrová léčba, onkogynekologie, onkochirurgie,…) CENTRÁLNÍ DATOVÉ ÚLOŽIŠTĚ I-COP
Nabídka vlastních reportingů dalším ZZ pro využití na jejich datech
On-line reporting — analytický interaktivní on-line reporting na intranetu ZZ Datový sklad — ucelený datový sklad zdravotnického zařízení obsahující všechna dostupná analyzovaná data, včetně lokalizovaných centrálních registrů
Ukázka obsahu datového skladu: 01/2007 – 6/2013 Všichni pacienti léčení nebo ošetření v centrech v období 1/2007- 12/2012
N = 7 788 839 (100 %)
Neonkologičtí pacienti
N = 7 228 262 (92,8 %)
Onkologičtí pacienti
N = 560 577 (7,2 %)
Dětští pacienti < 18 let
N = 7 238 (0,1 %)
Dospělí pacienti
N = 553 339 (7,1 %)
Dospělí pacienti pouze s nezhoubným a/nebo kožním novotvarem
N = 96 075 (1,2 %)
Dospělí pacienti se zhoubným novotvarem kromě kožních
N = 457 264 (5,9 %)
Zdroj: data 16 nemocnic v ČR
Příklad 1 Národní informační systém pro hodnocení screeningových programů zhoubných nádorů
Institut biostatistiky a analýz Masarykova universita, Brno www.iba.muni.cz
Onkologické screeningy založené na EBM jsou tři
DOPORUČENÍ RADY EU ze dne 2. prosince 2003 o screeningu rakoviny (2003/878/EC) Vyhláška MZ ČR č. 3/2010 Sb. o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek Program screeningu karcinomu prsu ženy ve věku od 45 let mamografické vyšetření jednou za dva roky
Program screeningu kolorektálního karcinomu
muži a ženy ve věku od 50 let 50-54 let věku – test na okultní krvácení jednou ročně od 55 let věku – test na okultní krvácení jednou za dva roky NEBO primární screeningová kolonoskopie jednou za 10 let
Program screeningu karcinomu děložního hrdla ženy ve věku od 15 let cytologické vyšetření stěru z děložního hrdla jednou ročně
V ČR jsou všechny tři screeningy plně dostupné • 168 doporučených pracovišť (kolonoskopie) • všichni praktičtí lékaři a gynekologové • 104 tisíc záznamů o kolonoskopiích celkem • 25 tisíc záznamů každoročně
• 69 doporučených pracovišť (mamografie) • 3,6 milionů záznamů o screeningu celkem • 550 tisíc záznamů každoročně
• 40 akreditovaných laboratoří (cytologie) • všichni gynekologové • 7,8 milionů záznamů o screeningu celkem • 2,1 milionů záznamů každoročně
www.kolorektum.cz
www.mamo.cz www.cervix.cz
Ukázka výstupů: model screeningu kolorektálního karcinomu Regionální mapování screeningu KRK
Pokrytí screeningem KRK 40% 35%
DC: 21,6
CV: 34,7 SO: 29,2 CH: 18,7
SM: 16,0
LT: 32,2
LN: 25,6
KV: 27,7
MB: 30,3
ME: 20,4
KD: 23,0 RA: 16,7 PH: 21,3 NB: 26,9 AX: 18,4 PZ: 19,7 KO: 22,1 BE: 23,6 RO: 29,7 PM: 23,3 KH: 18,2 PB: 23,7 PJ: 28,4 BN: 16,9
DO: 28,6
TU: 24,2 NA: 34,3
JC: 18,2
PS: 24,5
TC: 18,6
Pokrytí populace v procentech
LI: 26,8 JN: 21,7 CL: 27,7
UL: 22,8 TP: 29,0 MO: 31,0
HK: 22,3 PA: 26,0
UO: 32,3 CR: 29,3
PI: 33,6 ST: 16,5
SU: 38,9
OP: 28,7 OT: 26,5KA: 27,1 OL: 34,7
BK: 32,1
JI: 29,5
BM: 24,4 VY: 24,3 KM: 29,8 ZL: 33,3
TR: 33,4
JH: 26,1
CB: 25,8
CK: 26,5
ZN: 31,5
BV: 25,6
HO: 26,1
Muži
6%
25%
5%
20%
4%
15%
3%
10%
2%
0%
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
2006
85+
VS: 28,3
38,9%
5%
LT: 4,5
8% 24,8%
RA: 3,7
10,5%
11,5%
12,4%
13,4%
14,3%
15,9%
17,9%
PS: 5,6 TC: 3,9
DO: 5,8
RO: 8,2 PM: 5,9
2% 0%
5,4%
PB: 8,1
KT: 2,7
6,2%
RK: 8,4
TA: 7,1
SU: 12,2
OP: 6,5 OT: 6,1KA: 7,1 OL: 9,2
BK: 8,7
PV: 8,4
NJ: 9,3
TR: 8,5
ZN: 5,4
BM: 5,5 VY: 2,6
BV: 8,9
KM: 7,0 ZL: 10,0
HO: 5,7
Rok 2011, N = 310 393 vyšetření
Rok 2012, N = 325 631 vyšetření
vč. 151 (0,1%) jiná/neznámá odbornost
vč. 77 (0,02%) jiná/neznámá odbornost
FM: 8,5
PR: 10,7
BO: 6,8
+6,9%
SO: 24,7 CH: 28,9
+12,2%
PS: 12,5 RO: 8,8 PM: 22,9
SM: 24,2
ME: 3,8 MB: 7,6
TU: 12,8 NA: 8,4
JC: 12,9
KD: 5,4
PH: 11,1 NB: 3,3 AX: 12,6 KO: 13,8 BE: 1,0PZ: 9,4
HK: 52,3
RK: 13,0 UO: 9,7
CR: 11,2
BN: 2,5
PI: 7,6
TA: 3,5
PE: 3,2
BR: 0,8
SU: 1,1
OP: 6,2 OT: 12,8KA: 7,1
SY: 8,3
HB: 2,8 KT: 9,4
JE: 1,9
PA: 21,7
KH: 2,1 PB: 4,2
PJ: 12,9
LI: 37,8 JN: 30,3
ST: 3,0
BK: 1,0
JI: 22,9
NJ: 25,7
OL: 0,8
ZR: 2,1
PV: 3,2
PT: 43,4
86,6%
13,3%
86,4%
13,6%
Praktický lékař (odbornost 001) Gynekolog (odbornost 603)
CB: 29,3
JH: 32,0
TR: 3,6
CK: 13,1
0,5
ZN: 6,1
10,9
BM: 3,9 VY: 0,9
BV: 0,7
KM: 2,4 ZL: 2,7
HO: 0,5
FM: 36,3
PR: 2,8
BO: 3,7
VS: 8,5
UH: 8,7
DO: 4,0
CL: 10,8
LT: 4,1 LN: 3,5
KV: 8,1
BR: 11,9
SY: 8,6
JI: 10,2
CB: 5,8
14,1%
JE: 7,5
ZR: 4,7
PE: 5,8
JH: 9,8
85,9%
TC: 5,4
CR: 6,3
Počet (na 10 000 osob)
DC: 6,4 UL: 0,7 TP: 0,9
CV: 0,9
RA: 5,3
UO: 9,9
CK: 6,2
+1,1%
vč. 186 (0,1%) jiná/neznámá odbornost
PA: 7,1
BN: 4,1
ST: 4,4 PT: 4,8
Rok 2010, N = 307 114 vyšetření
Využití primární screeningové kolonoskopie
93,7%
HB: 6,3 PI: 5,6
2012
vč. 324 (0,1%) jiná/neznámá odbornost
NA: 8,6
HK: 7,4
KH: 9,6
PJ: 4,6
4%
18,5%
Rok 2009, N = 236 987 vyšetření
KD: 4,4
PH: 6,8 NB: 7,6 AX: 5,4 KO: 4,7 BE: 6,1PZ: 5,9
6%
22,6%
MO: 3,6
TU: 8,6
JC: 4,0
2012
10% 25,5%
Zapojení odborností do screeningu KRK
Vývoj pokrytí 2012 vs. 2009 (procentní body)
SM: 1,1
ME: 10,2 MB: 6,5
LN: 6,6
KV: 5,4
2011
0%
Vývoj screeningu KRK v regionech
SO: 11,2
2010
12%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
CH: 4,8
2009
14%
30%
25,5%
CV: 7,7
2008
35%
UH: 31,2
10%
LI: 7,0 JN: 7,8 CL: 3,1
2007
Věk pojištěnce
15%
UL: 9,8 MO: 9,8TP: 10,3
Rozsah v krajích 5,2-8,6 %
1%
20%
DC: 5,4
ČR 6,9 %
7%
25%
16,0%
8%
Ženy
30%
50-54
FM: 20,7
PV: 28,4 PR: 33,7
BO: 24,2 PT: 19,8
dvouletý interval
0%
NJ: 22,5
ZR: 22,6
PE: 28,5
TA: 25,8
9% jednoletý interval
5%
BR: 29,5
SY: 24,0
HB: 22,1 KT: 23,5
JE: 25,9
RK: 31,0
Zajištění kvality screeningu KRK
10%
UH: 1,5
52,3
VS: 14,8
www.crcprevention.eu
25. – 26.4. 2014 Brno
Příklad 2 Informační zázemí Národního onkologického programu ČR
Institut biostatistiky a analýz Masarykova universita, Brno www.iba.muni.cz
Ukázka výstupů informačního systému Národního onkologického programu ČR: I. Analýza populačních dat Doloženo na příkladu kolorektálního karcinomu C18 – C20
- 9,4 %
30 20 10 0
%: změna mezi 2001 - 2010
Absolutní počet v roce 2010 Počet na 100 tis. osob v roce 2010
Incidence 8 136 77,2
Rok
Mortalita 3 810 36,2
Hodnocení 5letého přežití pacientů dle klinických stadií
Kolorektální karcinom (C18-C20)
5leté celkové přežití (95% IS) v daném období*
Počet na 100000 osob
50 40
+ 64,1 %
100% 80%
300
60%
200
40%
100 0
Absolutní počet Počet na 100 tis. osob
TNM 2. vydání
TNM 5. TNM 6. vydání vydání
20% 0% Rok
Prevalence (k 31.12.2010) 49 470 469,7
Kolorektální karcinom (C18C20)*
Predikované hodnoty pro rok 2014 Incidence
Prevalence
2005-2009
Stadium I
2 091 (1918; 2267) 19 245 (18 27; 19 563)
Všichni pacienti
37.6 (36.6-38.7)
43.3 (42.3-44.4)
Stadium II
1 934 (1796; 2070) 17 186 (16895; 17477)
Protinádorově léčení pacienti
44.7 (43.4-45.9)
50.1 (48.9-51.3)
Stadium III
2 261 (2106; 2415) 12 955 (12697; 13213)
stadium 1
66.8 (64.3-69.1)
73.3 (71.1-75.4)
Stadium IV
2 130 (1956; 2305)
stadium 2
54.0 (51.9-56.0)
61.2 (59.2-63.1)
stadium 3
38.2 (35.6-40.9)
46.8 (44.4-49.1)
stadium 4
9.9 (8.2-11.7)
12.6 (10.8-14.4)
Celkem
TNM 4. vydání
dělení do stadií není definováno
Stadium onemocnění: 1 2 3 4
Predikce epidemiologické zátěže: incidence a prevalence
Stadium neznámo z objektivních důvodů Stadium neznámo bez udání důvodu
TNM 3. vydání
%: změna mezi 2001 - 2010
2000-2004
* Analýza periody zahrnující do výpočtu informaci o přežití pacientů diagnostikovaných v recentním období.
Záchyt klinických stadií onemocnění v době primární diagnózy
400
19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06 20 08 20 10
70 60
500
+ 7,7 %
incidence mortalita
19 77 19 80 19 83 19 86 19 89 19 92 19 95 19 98 20 01 20 04 20 07 20 10
Počet na 100000 osob
90 80
Monitoring hlavních epidemiologických trendů: prevalence
19 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 2098 2000 2002 2004 2006 2008 10
Monitoring hlavních epidemiologických trendů: incidence a mortalita
7 602 (7 404; 7 800)
256 (165; 349) 2 413 (2 300; 2 526) 71 (46; 98) 8 743 (7987; 9504) 59 401 (58223; 60579)
*Predikce jsou doplněny 90% intervalem spolehlivosti.
neuvedeno objektivně
Rok
neuvedeno bez vysvětlení
Predikce léčebné zátěže: počet léčených pacientů Kolorektální karcinom (C18-C20)*
Počty pacientů nově léčených v roce 2014
Stadium I
1 848 (1695; 2004)
Stadium II
1 808 (1679; 1934)
Stadium III
2 120 (1976; 2265)
Nově dg. stadia IV
1 431 (1314; 1549)
Relapsy/progrese-stadium IV
1 854 (1693; 2014)
Celkem
9 061 (8 357; 9766)
*V případě stadia I-III se jedná o nově dg. pacienty v roce 2014. Predikce jsou doplněny 90% intervalem spolehlivosti.
Ukázka výstupů informačního systému Národního onkologického programu ČR: II. Sledování léčebné péče Doloženo na příkladu kolorektálního karcinomu C18 – C20 Distribuce péče v regionech ČR
Objem primární péče o KRK v českých zdravotnických zařízeních Období 2006-2010
N = 54 360
500
500
400
400
300 200
0
0 11 16 21 26 31 36 41 46 51
Incidence a prevalence léčených pacientů (model KRK) Kum. počet pacientů Počet pacientů
Vlastní pacienti, celá primární léčba v ZZ Migrující ve fázi primární terapie, část primární léčby je v ZZ Protinádorově léčení v ZZ, primární léčba jinde Pouze dispenzarizovaní v ZZ, primární léčba jinde Pacienti dosud nedohlášení v NOR
350 300 250 200 150 100 50 0 150
6
11 16 21 26 31 36 41 46 51
Benchmarking výsledků léčby v ZZ - Model: 5leté přežití pacientů
Incidence Průměrný KOC ČR Rozsah
Prevalence
100 50 0
20 07 / 20 03 07 / 20 07 07 / 20 11 08 / 20 03 08 / 20 07 08 / 20 11 09 / 20 03 09 / 20 07 09 / 20 11 10 / 20 03 10 / 20 07 10 /1 1
N = 16 306
1
Zdravotnická zařízení seřazená podle počtu primárně operovaných pacientů za rok
Zdravotnická zařízení seřazená podle počtu primárně léčených pacientů za r ok
Sledování migrace pacientů s KRK za léčbou *
200 100
6
N = 32 232
300
100
1
Období 2006-2010
600
Počet ročně
Počet léčených ročně
600
Objem primární chirurgické péče o KRK v českých zdravotnických zařízeních
Rok
Ukázka výstupů informačního systému Národního onkologického programu ČR: III. Hodnocení léčebných postupů Doloženo na příkladu kolorektálního karcinomu C18 – C20
Incidence a prevalence pacientů léčených lékem X
Výskyt nežádoucích účinků během léčby X
Celkové přežití od zahájení léčby X v 1. linii
% pacientů 900
700
Prevalence Tromboembolie Hypertenze Proteinurie Krvácení Průjem (Poly)neuropatie Zvracení Nauzea Trombocytopenie Leukopenie Perforace GIT Infekce Neutropenie Anémie Jiné
Incidence
600 500 400 300 200 100 0 2006/1 2006/4 2006/7 2006/1 2007/1 2007/4 2007/7 2007/1 2008/1 2008/4 2008/7 2008/1 2009/1 2009/4 2009/7 2009/1 2010/1 2010/4 2010/7 2010/1 2011/1 2011/4 2011/7 2011/1 2012/1 2012/4 2012/7 2012/1
Rok-měsíc
Délka léčby X v 1. linii
1
2
3
1,0
4
2,8
Centrum 1
2
4
6
8
10
2,7
Studie NO16966 * medián OS - 21,2 měsíce
1,4
0,6
1,1
Medián OS
0,4 0,4
0,4
0,4 0,4 0,3
0,2
0,3 0,2 0,2
0,0
0,2
0
35
Centrum 2
Centrum 3
30
Centrum 6 Centrum 7
Centrum 8 Centrum 9 Všechna KOC
Centrum 10 Centrum 11 Centrum 12 Centrum 13 Centrum 14
Centrum 15 Centrum 16 Centrum 17
Centrum 18
36
Rok 2012 Komplexní onkologické centrum
23,9 19,0
15
12,0
10
5,4 2,0 2,8 0,5 0,9
0
Věk
60
72
84
96
Dostupnost léčby X - predikce vs. realita
Pacienti registru CORECT
20
48
Čas (měsíce)
Věková struktura pacientů s dg. C18-C21 stádium IV - data NOR
25
5
24
2,0
Centrum 4 Centrum 5
12
<0,1
Typologie léčených - věk pacientů 12
Studie AVF2107g* medián OS - 20,3 měsíce
0,8
Medián délky léčby (měsíce)
0
Registr CORECT medián OS - 28,4 měsíce
5
PHA + STC
56
FN Motol, N. Na Homolce
PHA + STC
86
Nemocnice České Budějovice
19,6
FN Plzeň
9,6
Kraj
Leden-září 2013
Počet pacientů Počet pacientů zahajujících Predikovaný zahajujících Predikovaný léčbu léčbu počet B počet B REGISTRA REGISTRA
FN Na Bulovce, VFN, FTN
142 562 (523; 601) (25%)
41 45
86 410 (377; 443) (21%)
JCK
61 (40%)
154 (134; 171)
34 (30%)
113 (96; 128)
PLK + KVK
49 (20%)
251 (226; 273)
40 (20%)
203 (180; 223)
40 (21%)
188 (166; 207)
43 (27%)
161 (141; 179)
Masarykova nemocnice Ústí n. L.
ULK
Nemocnice Chomutov
ULK
Krajská nemocnice Liberec
LBK
57 (58%)
99 (83; 113)
23 (31%)
74 (60; 86)
FN Hradec Králové
HKK
61 (48%)
127 (109; 143)
46 (43%)
107 (91; 122)
Krajská nemocnice Pardubice
PAK
46 (41%)
112 (95; 127)
35 (41%)
86 (71; 99)
VYS
31 (26%)
121 (103; 136)
36 (33%)
110 (93; 125)
MOÚ, FN Brno, FN USA Brno
JMK
159 (60%)
263 (237; 285)
134 (64%)
211 (188; 231)
FN Olomouc
OLK
31 (20%)
153 (133; 170)
23 (19%)
118 (101; 133)
Krajská nemocnice T. Bati, Zlín
ZLK
28 (20%)
137 (118; 153)
18 (17%)
103 (87; 117)
Nemocnice Nový Jičín
MSK
68
FN Ostrava
MSK
43
4,3 Nemocnice Jihlava
<3 0 30 -3 4 35 -3 9 40 -4 4 45 -4 9 50 -5 4 55 -5 9 60 -6 4 65 -6 9 70 -7 4 >7 4
Počty pacientů
800
0
Celkem
ČR
111 313 (284; 337) (35%)
816 (33%)
2480 (2284; 2676)
50 28
78 245 (220; 266) (32%)
596 (31%)
1941 (1869; 2013)
Závěrem Kvalitní informační zázemí je i reklamou daného segmentu péče
Institut biostatistiky a analýz Masarykova universita, Brno www.iba.muni.cz
The system has been successfully implemented in key parts of Czech cancer care, from prevention to palliative care > 1200 installations www.registry.cz
Hospital care „Hospital-based HTA“ Registries - specialized care - innovative drugs
National cancer prevention programmes
Comprehensive IT infrastructure for the assessment of Czech cancer care Ladislav Dušek
Internationally confirmed improving survival of Czech cancer patients (EUROCARE 5) Breast
Prostate
CRC (C18-19)
CRC (C20)
Melanoma
Czech Republic
78,0 (77,3–78,7)
78,2 (77,1–79,2)
52,5 (51,8–53,2)
48,7 (47,9–49,6)
83,4 (82,4–84,3)
Eastern Europe
70,9 (69,3–72,4)
67,3 (64,9–69,5)
47,5 (45,8–49,2)
42,4 (40,5–44,3)
65,3 (62,3–68,1)
Europe
81,8 (81,6–82,0)
83,4 (83,1–83,6)
57,0 (56,8–57,3)
55,8 (55,5–56,1)
83,2 (82,9–83,6)
Northern Europe
84,7 (84,4–85,1)
85,0 (84,6–85,3)
59,0 (58,5–59,4)
59,5 (58,9–60,2)
87,7 (87,2–88,2)
Ladislav Dušek
Kde najdete více
Projekt SVOD Aktuality Epidemiologické analýzy Publikace, zprávy
Epidemiologické analýzy
Software SVOD Průvodce analýzami
Incidence, mortalita Časové trendy Regionální přehledy Věková standardizace Klinická stadia
Mezinárodní data Srovnávací analýzy
http://www.svod.cz
Ucelené přehledy
http://www.uroweb.cz
DĚKUJI ZA POZORNOST
