hiv testen bij huisarts Kees Brinkman internist
maandag 9.00hr • uw praktijkassistente Hilde neemt bloed af bij de 32 jarige Anna Franken. • zij prikt “vol” met de naald (waarmee net het bloed is afgenomen) in haar duim: er is direct bloed zichtbaar • wat nu?
wat doet u? • niets • ik bel/raadpleeg de GGD • ik bel/raadpleeg het dichtsbijzijnde ziekenhuis • ik bel/raadpleeg haar bedrijfsarts • anders
Transmission rate risico op infectie na prikaccident bij positieve bron
HIV hepatitis C hepatitis B
0.1 - 0.3 % 1 - 3 % 10 - 30 % wat weten we van de bron??
Anna Franken, 32 jaar oud • laatste 2 weken snel kortademig – bij de minste inspanning, hoest niet, geen koorts
• • • • •
laatste maanden vaak: moe >>> 7 kg lichter (laatste 6 maanden) smaak is weg, slikklachten vaak pijnlijke zweer schaamlip menstruatiecyclus onregelmatig, LM -6 wkn
Anna Franken, 32 jaar oud dossier: • gordelroos (– 2jr) • 2e M. Pfeiffer (-9jr) • milt verwijderd na een aanrijding (-22jr) • lui oog rechts. • intoxicaties: geen • medicatie: geen (ook geen OAC)
Anna Franken, 32 jaar oud • alleenstaande moeder 2 kk (10 &12 jaar) • vader 7 jaar niet gezien, overleden • kleuterleidster • nieuwe vriend (1 jaar)
Anna Franken, 32 jaar oud lichamelijk onderzoek
• • • • • •
– jonge vrouw. L 1.75 cm, G 62 kg. – RR normaal, AHF 18/minuut, Temp 36.9 °C. Lymfeklieren oksel en liezen (< 1 cm) witte plekjes langs haar tongrand huid is droog en schilferig condylomata anaal rechter labium majus ulcus 1,5 cm rechter oog verminderde visus
maandag 9.30hr • Hilde wordt onrustig! • “ik ben 7 weken zwanger (had ik geheim willen houden….)” • wat zegt u haar?
HIV Humaan Immuundeficiëntie Virus
HIV cyclus HIV CCR5 CXCR4
gp-120
T-cel
CD4 RNA reverse transcriptase
DNA integrase
protease
Virus productie: 108-1010 virusdeeltjes/dag
HIV beloop belang CD4 cellen candida PCP
800-1200
toxoplasmose viral load
200 / mm3
CD4
weken
2-10 jaren
CMV MAC CD4
belangrijkste
AIDS indicatorziekten
• Pneumocystis jeroveci-pneumonie (=: Pneumocystis carinii); • oesofageale candidiasis; • cerebrale toxoplasmose; • cryptosporidiose met > 1 maand diarree; • extrapulmonaire cryptokokkose; • CMV-ziekte van tractus digestivus, retinitis, pneumonitis, encefalitis; • HSV mucocutane ulcera > 1 maand, pneumonitis, oesofagitis; • pulmonale of gedissemineerde tuberculose; • gedissemineerde infectie met Mycobacterium avium intracellulare of M. kansasii; • hiv-wasting: > 10% gewichtsverlies en diarree, • hiv-geassocieerde dementie; • Kaposi-sarcoom; • non-Hodgkin- of B-cellymfoom
terug naar Anna Franken, 32 jaar oud
• laatste 2 weken snel kortademig – bij de minste inspanning, hoest niet, geen koorts
• • • • •
PJP
maanden: moe >>> 7 kg lichter (laatste 6 maanden) smaak is weg, slikklachten candida? pijnlijke zweer schaamlip menstruatiecyclus onregelmatig, LM -6 wkn HSV?
zwanger?
terug naar Anna Franken, 32 jaar oud VZV: dossier: opportunist?? • gordelroos (– 2jr) • 2e M. Pfeiffer (-9jr) • milt verwijderd na een aanrijding (-22jr) • lui oog rechts. acute HIV?
• intoxicaties: geen • medicatie: geen (ook geen OAC)
terug naar Anna Franken, 32 jaar oud HIV? lichamelijk onderzoek
• • • • • •
– jonge vrouw. L 1.75 cm, G 62 kg. hairy leukoplakia: – RR normaal, AHF 18/minuut, Temp 36.9 °C. EBV? Lymfeklieren oksel en liezen (< 1 cm) witte plekjes langs haar tongrand huid is droog en schilferig seborroisch eczeem? condylomata anaal rechter labium majus ulcus 1,5 cm HPV? rechter oog lui oogverminderde visus dd CMV?
terug naar Anna Franken, 32 jaar oud
• alleenstaande moeder 2 kk (10 &12 jaar) • vader 7 jaar niet gezien, overleden • kleuterleidster vader blijkt IV-DU !!! HBV? HCV? • nieuwe vriendHIV? (1 jaar) nieuwe partner: inmiddels HIV?
HIV testen • opting-out procedure – informed consent niet meer nodig (drempels!!) – informatieplicht (elke test!!)
• zwangerschap • bloedbank donaties • altijd!!
HIV diagnostiek • screenings test = serologie – ELISA = Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay • test op aanwezigheid van antistoffen tegen samenstelling van (virus) antigenen/eiwitten • geautomatiseerd, snel (< 2uur) • zeer betrouwbaar (hoge specificiteit en hoge sensitiviteit)
• conformatie test = serologie – Westernblot • test op aanwezigheid van antistoffen tegen individuele (virus) antigenen • arbeidsintensief (dag) • zeer betrouwbaar (hoge specificiteit en hoge sensitiviteit)
HIV diagnostiek ELISA for antibodies to HIV
HIV diagnostiek • antigeen testen – eiwit = p24 • snelle test / ELISA techniek • alleen betrouwbaar bij grote hoeveelheid (acute HIV)
• RNA meting – PCR = polymerase chain reaction • arbeidsintensief = duur • erg betrouwbaar, ook bij kleine hoeveelheden
HIV diagnostiek Combo-test: antistoffen en p24 snelle diagnostiek mogelijk
HIV sneltest • oude generatie: – alleen antistoffen
• nieuwe generatie: – combo-test antistoffen en p24 Ag
terug naar Anna en Hilde, maandag 16.00hr • hiv-sneltest Anna blijkt positief welke prioriteit eerst?
o ja: uw praktijk bevindt zich op Texel………..
terug naar Anna en Hilde, vervolg en doen we met Anna? • CD4 10/mm3 en hiv load 1,8x106 copies / ml – analyse opportunisten – snel start medicatie
Regional HIV and AIDS statistics and features | 2011 Adults and children living with HIV
Sub-Saharan Africa
1.8 million
4.9%
1.2 million
[1.6 million – 2.0 million]
[4.6% – 5.1%]
[1.1 million – 1.3 million]
East Asia Latin America Caribbean Eastern Europe and Central Asia
Oceania TOTAL
Adult & child deaths due to AIDS
23.5 million
South and South-East Asia
North America
Adult prevalence (15‒49) [%]
[22.1 million – 24.8 million]
Middle East and North Africa
Western and Central Europe
Adults and children newly infected with HIV
300 000
37 000
0.2%
23 000
[250 000 – 360 000]
[29 000 – 46 000]
[0.1% – 0.2%]
[18 000 – 29 000]
4.0 million
280 000
0.3%
250 000
[3.1 million – 5.2 million]
[170 000 – 460 000]
[0.2% – 0.4%]
[190 000 – 340 000]
830 000
89 000
0.1%
59 000
[590 000 – 1.2 million]
[44 000 – 170 000]
[<0.1% – 0.1%]
[41 000 – 82 000]
1.4 million
83 000
0.4%
54 000
[1.1 million – 1.7 million]
[51 000 – 140 000]
[0.3% – 0.5%]
[32 000 – 81 000]
230 000
13 000
1.0%
10 000
[200 000 – 250 000]
[9600 – 16 000]
[0.9% – 1.1%]
[8200 – 12 000]
1.4 million
140 000
0.8%
92 000
[1.1 million – 1.8 million]
[91 000 – 210 000]
[0.6% – 1.0%]
[63 000 – 120 000]
900 000
30 000
0.2%
7000
[830 000 – 1.0 million]
[21 000 – 40 000]
[0.2% – 0.3%]
[6100 – 7500]
1.4 million
51 000
0.6%
21 000
[1.1 million – 2.0 million]
[19 000 – 120 000]
[0.5% – 1.0%]
[17 000 – 28 000]
53 000
2900
0.3%
1300
[47 000 – 60 000]
[2200 – 3800]
[0.2% – 0.3%]
[<1000 – 1800]
2.5 million
0.8%
1.7 million
[31.4 million – 35.9 million] [2.2 million – 2.8 million]
34.0 million
[0.7% - 0.8%]
[1.5 million – 1.9 million]
The ranges around the estimates in this table define the boundaries within which the actual numbers lie, based on the best available information.
NL 2014: bekend 17.750 prevalentie 0,1%
Suriname 2012: bekend 8.000 ?? prevalentie 1-2%
HIV epidemiologie - NL 1000 – 1100 / jaar
27 HIV centra
Population monitored in NL: 2014
Men
Women
Total
N
%
N
%
N
%
14.271
80
3.479
20
17.750
100
10.753
75
-
-
7532
61
2.273
16
3.035
87
5.308
30
IDU
252
2
96
3
348
2
Blood
146
1
91
3
273
1
Other
847
6
257
7
1.104
6
Total
Transmission MSM Hetero
therapeutische interventies HIV CCR5CCR5 blockers CXCR4 maraviroc, …
gp-120
• fusie remmers
maturatie remmers
CD4
• T20
reverse transcriptase
• NRTI’s • AZT, ddC, ddI, d4T, 3TC, ABC,FTC • TDF
integrase
• Non-NRTI’s • NVP, EFV • ETR • RLP
protease
integrase remmers • raltegravir • elvitegravir • dolutegravir
• PI’s • RTV, SQV, IND, NLF, fAMP, • LPV, ATV, • TPV, DRV
cART / HAART combinatie therapie (3 middelen)
viral load
CD4
weeks
years
time
doel van behandeling: “volledige” virus onderdrukking
cART: virologisch & immunologisch succes in treatment-naïve patients HIV viral load:
CD4 cell count:
AIDS and death • AIDS down significantly since cART, but still occurs
AIDS
• Mortality overall still higher than in gender- and agematched general population Mortality
• Mortality of patients successfully treated from an earlier stage of infection approaches that of general population
Anna Franken, epicrise • Hilde: zo snel mogelijk PEP – Post Expositie Profylaxe • AZT/3TC/Atazanavir
– zo spoedig mogelijk (na 48hr geen zin meer) – zorg voor goed lokaal protocol!!
• Anna: startte binnen 2 weken op cART – bleek inmiddels overigens ook zwanger…..
♀ V. – 35jr • december 2014 - SEH – koorts sinds 5 dagen, keelpijn – diarree, schilfering voeten, maculopapulair exantheem – ulcera labia majores – lab: leuco- en trombopenie, atypische lymfo’s
♀ V. – 35jr • aanvullend: – blanco VG – nieuwe partner sinds 3 maanden – laatste SOA screen negatief (-3M)
♀ V. – 1974 differentiaal diagnose
acute retroviraal syndroom “acute HIV”
q 85-95% symptomatisch q > 60% medische hulp q 7-30% opname q 2-5 % “herkend”
♀ V. – 1974 vraag
testen op hiv? welke test?
acute HIV – window fase
Fiebig AIDS 2003
McMichael Nature Immunoly 2010
• Rakai (Uganda) • 453 HIV-disc. couples • 11.6 % TR / year
% partners infected
VL and HIV-Transmission-Risk - frequentie? - welke seks? - SOA’s?
30
20
10
0 <400
4003500
3500- 10'000- >50000 10'000 50'000
HIV-RNA load (cp/ml)
Quinn, NEJM, 2000; 342:921-9.
HIV beloop en transmissiekans
moment van diagnose HIV load
kliniek
CD4 800-1200
diagnose
transmissie kans
200 / mm3
weken
2-10 jaren
changes in CD4 over time A= at diagnosis; B= at start cART
SHM rapport 2014
Stage at HIV diagnosis late=CD4<350
• •
-
advanced=CD4<200
Overall 55% late and 36% advanced stage 2011: 43% of patients entered into care late in infection
SHM rapport 2014
veel hiv diagnoses gemist • geen goed data: – 2010: “40%” gemiste diagnoses – 2014: “beter”
• acute hiv? – belangrijkste voor voorkomen nieuwe infecties
• chronische hiv? – belangrijkst voor de individu
Proportion undiagnosed PLWHA, in Europe 65%
70% 60% 50% 40% 40%
30% 30% 20% 10%
W H
O
Hamers & Philips, HIV Medicine 2008
To ta lE U
Ea st er n
re gi
on
No rw ay
Sw ed en
ar k
ly
De nm
Ita
an y G er m
Fr an ce
a Ne th er la Un nd ite s d Ki ng do m
La tv i Th e
Po la nd
0%
Proportion undiagnosed PLWHA, by region in NL Total of the Netherlands
40%
Amsterdam
17%
46%
Rotterdam
Rest of Netherlands
47%
0%
10%
20%
30%
40%
Van Veen et al., AIDS 2011 [Jan 14;25(2):229-37]
50%
60%
70%
Cascade of care: adults diagnosed, linked to care, retained in care, on cART, and suppressed 90%
90%
76%
90%
84%
91%
EsFmated number of HIV-‐infected living in NL in 2012
25,000
(UNAIDS)
Diagnosed + linked to HIV care
In HIV care
17,750
19,065*
On cART
16,081
58% 73% * Registered by SHM, alive and not reported as having moved abroad
HIV suppressed
14,602
hoe vinden we meer HIV+ personen?? • universele screening – iedereen; ((USA (CDC), Frankrijk) • zwangeren
– risico groepen (MSM, afrikanen, surinamers)
• partner screening? – focus op acute hiv?
• diagnostisch testen – www.hiveurope.eug 52
diagnostisch testen “indicator ziekten” • “AIDS” diagnoses – PCP: 100% – Kaposi sarcoom: 100% – cervix carcinoom: ??? niet standaard artsen = – NHL: wel richtlijn, niet altijd gedaan…. slechte testers! – TBC: > 60% in NL NIET getest
• andere aandoeningen: ??? – gordelroos? 53
HIV in NL laagdrempelig testen bij klachten • • • • •
onbegrepen koorts nachtzweten aanhoudende moeheid gewichtsverlies chronische huidklachten – persisterende furunculosis – hardnekkig seborroïsch eczeem – recidiverende herpesinfecties – mollusca contagiosa – progressieve condylomata acuminata – gordelroos – uitgebreide scabies vd Berk et al. NTvG 1 dec 2007
• •
orale of vaginale Candidainfecties progressieve dyspnoe – interstitiële longafwijkingen
• • • • •
persisterende diarree lymfadenopathie polyneuropathie trombocytopenie / leukopenie proteïnurie / nefrotisch syndroom
V B E e elk
… … e i t a indic
europese richtlijn www.hiveurope.eu
26 Oktober, 2012
conclusie • er wordt veel hiv “gemist” – 30-40% ongetest
• meer testen: – standaard in risico groepen • prevalentie > 0,5% (MSM, Afrika, Suriname etc)
– partner screenen • acute hiv?
– diagnostisch testen • “routine” bij indicator ziekten
[email protected]
