16-1-2015
Disclosure belangen spreker M.P.J. Beeres (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven • Sponsoring of onderzoeksgeld • Honorarium of andere (financiële) vergoeding • Aandeelhouder • Andere relatie, namelijk …
NHG STIPcursus ADHD in de praktijk
Dag van de Eerstelijn, 21 januari 2015
• •
Geen Geen Geen Geen Geen Geen
Deelnemer NHG werkgroep standaard ADHD (november 2014) Deelnemer Trimbos werkgroep MDR ADHD voor de JGZ (januari 2015)
Hotel Zuiderduin, Egmond aan Zee M.P.J. Beeres, kaderhuisarts GGZ
Stipcursus ADHD •
Kennistoets
•
Algemene introductie
NHG STANDAARD ADHD
• Epidemiologie
– NHG STANDAARD ADHD november 2014 •
Casuïstiek
•
Rollenspel
•
Toepassing in de praktijk
•
(Bespreken kennistoets)
• Etiologie • Beloop • Rol van de huisarts
Eerste arts die ADHD beschreef?
Criteria van aandachtstekortstoornis (minimaal 6 maand, onaangepast of storend)
Hippocrates
•
400 BC
Herkende mensen met: 1. versnelde zintuiglijke waarneming = chaotisch, druk 2. de ziel stapt snel over naar andere impuls = impulsief 3. minder vasthoudend = ongeconcentreerd
• • • • • • • •
Vaak niet voldoende aandacht geven aan details en achteloze fouten maken. Vaak moeite om aandacht bij het spel of de taak te houden. Lijkt vaak niet te luisteren bij direct aanspreken. Volgt aanwijzingen vaak niet op en slaagt er niet in taken af te maken. Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten. Vermijdt vaak of heeft een afkeer van zich bezig te houden met taken die langdurige geestelijke inspanning vereisen. Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of activiteiten. Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels. Is vaak vergeetachtig tijdens dagelijkse bezigheden.
1
16-1-2015
Criteria voor hyperactiviteit / impulsiviteit • • • • • • • • •
Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn stoel. Staat vaak op in situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten. Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten kan dit beperkt zijn tot gevoelens van rusteloosheid). Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden ;met ontspannende activiteiten. Is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’. Praat vaak excessief veel. Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vraag afgemaakt is. Heeft vaak moeite op zijn beurt te wachten? Stoort vaak anderen of dringt zich op.
Te onderscheiden 1: • • • • • •
Endocrinologische problemen Organische beschadiging Epilepsie Autisme en verwante stoornissen Aanpassingsreacties Bij mentale leeftijd passende hyperreactiviteit
B. Verscheidende kenmerken van onoplettendheid of hyperreactiviteit-impulsiviteit waren voor het twaalfde jaar aanwezig. C. Verscheidende kenmerken zijn aanwezig op twee of meer terreinen (thuis, school, club en werk) D. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de kenmerken interfereren met of de kwaliteit verminderen van het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren. E. De kenmerken treden niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie of een andere psychotische stoornis en kunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis.
Te onderscheiden 2: •Stemmingsstoornissen (depressie-manie, angst) •ODD / CD •Tics & Gilles de la Tourette •Leerstoornis (dyslexie, dyscalculie, NLD) •Developmental coördinaties disorder (DCD •Gehoorstoornis •Slaapstoornis •Middelen misgebruik (roken, alcohol, drugs)
Vaak bijkomende problemen
Vaak bijkomende problemen • • • •
Leerstoornissen: dyslexie, dyscalculie, NLD Tics Angst en depressie Motorische ontwikkelingsachterstand > vallen, kleine ongelukjes, frequent bezoek huisartsenpost
2
16-1-2015
Een veranderende kijk op psychiatrische stoornissen
Oorzaken?
• Genetisch • Epigenetisch? • Omgevingsfactoren Tijdschrift voor psychiatrie 56 (2014), 10, 670 - 679
Een dynamisch model
Wat betekent het voor een kind om de diagnose ADHD te hebben
Gevolgen of risico’s in het gezin Ouders
Broertjes en zusjes
• Beter presteren door medicatie
• Stigma, gepest worden, beïnvloeding schooladvies
• •
•
• Minder conflicten
• Pillen slikken (onvrijheid, reizen, rijbewijs)
•
• Meer waardering > meer zelfvertrouwen
• Problemen met solliciteren, verzekeringen?
• Late gevolgen?
• Late gevolgen?
• • •
Verwerkingsproblematiek Moeilijk om mee op visite te gaan, boodschappen te doen. Schaamte en andere sociale beperkingen Risico op kindermishandeling Problematisch alcoholgebruik Roken i.v.m. zelfde aanleg
• •
Tirannie (speelgoed wordt afgepakt, op achtergrond staan) Minder eigen leefruimte Groter risico op grensoverschrijdend gedrag (huiselijk geweld – incest)
3
16-1-2015
ADHD op het spreekuur
•
Anamnese
•
Lichamelijk onderzoek
•
Overwegingen
•
Aanvullend onderzoek
•
Richtlijnen beleid
Hoe wordt de diagnose gesteld? •
DSM IV criteria via: – Info van: kind, ouder, school, familie, crèche – Observatie – Scorelijsten (bijv. Connor scorelijst)
•
DSM 5 : wat is veranderd?
DSM 5 versus IV • DSM 5 veranderd: • Ondergebracht bij ‘ontwikkelingsstoornissen’ • 18 ADHD-symptomen zelfde met meer voorbeelden • Beginleeftijd opgetrokken van 7 naar 12 jaar • Nu ook drempelwaarden voor oudere adolescenten (vanaf 17 jaar) en volwassenen verlaagd van 6 naar 5 • Geen subtypes meer maar presentatiewijzen • Disfunctioneren op meerdere terreinen maar hoeft nu niet meer per se thuis. • Naast ADHD ook ASS als dubbel diagnose mogelijk
Begeleiding en behandeling •
Informatie
•
Ouderbegeleiding
•
Psycho-educatie
•
Farmacotherapie
Halfjaarlijks monitoren bij methylfenidaat •
Vraag naar hoe het gaat: * thuis * in de klas * vriendjes, sport, sociaal functioneren
•
Vraag naar medicatiegebruik: * effect * weerstand * vergeten * bijwerkingen (inslapen, eetlust, gewicht, stemming)
•
Meet lengte, gewicht (groeicurve), RR en polsfrequentie.
•
Overweeg de noodzaak om door te gaan met medicatie, en is de dosering effectief?
4
16-1-2015
Casus 1 Moeder van Jeffrey, 7 jaar (11-2005) komt op uw spreekuur voor een verwijzing voor psychologisch onderzoek, school stelt een bepaalde specialistische GGZ kliniek voor. • Wat gaat u doen? • Moeder komt met Jeffrey terug op het spreekuur? Welke vervolgstappen onderneemt u?
Casus 1 vervolg • School ziet geen mogelijkheden en heil in extra maatregelen. Teruggestuurd naar kinderpsycholoog • Proefbehandeling Methylfenidaat 5mg 2-3d op verzoek van de kinderpsycholoog. – Ouders zien wel effect, wordt heel emotioneel en ‘anders’ door de methylfenidaat – School ziet wel positief effect op concentratie • Aanvullend onderzoek: er is sprake van forse dyslexie • Besloten wordt tot verwijzing Specialistische GGZ
Casus 1 vervolg Antw. Kinderpsycholoog: Vragenlijsten allemaal binnen de normale range. In kleine groepjes gaat het goed, klassikaal / zelfstandig werken geeft problemen met concentratie Gelijkmatig gemiddeld intelligentieprofiel. Soms ongewone contactaanname en interesses Advies naar school en ouders. Evt. herbeoordelen Wat zijn uw vervolgstappen?
Casus 1 vervolg • Specialistische GGZ: – ASS (PDD-NOS) – Wat kenmerken van ADHD – Bejegeningsplan en adviezen – Bij veel concentratieproblemen Dexamfetamine – Terugverwezen naar de huisarts
Casus 2 • Marijke, 12 jaar heeft ADD en gebruikt 3 x 10mg methylfenidaat, ‘s avonds 1-2mg melatonine. • Gaat nu naar voortgezet onderwijs en ziet 3x daags een pilletje slikken niet zitten. • Wat gaat u doen?
Casus 3 • Johan, 17 jaar, komt – zonder ouders - op uw spreekuur. • Johan zit in de eindexamenklas en wil graag een recept methylfenidaat want dan kan hij beter leren. • Wat doet u?
• Welke keuze opties? • Welk vervolgbeleid?
• Bij nader inzien blijkt dat Johan tot zijn 12de jaar methylfenidaat heeft gebruikt i.v.m. ADHD. • Wat doet u nu?
5
16-1-2015
Rollenspel 1 • Moeder van Jaap, 6 jaar, komt op uw spreekuur. De juf vindt dat Jaap erg druk is, slecht luistert, en niet goed meedoet in de klas. De ouders kregen het advies om naar de huisarts te gaan voor een verwijzing naar de kinderpsychiater.
Rollenspel 3
Rollenspel 2 • Ouders zijn gescheiden. Moeder komt omdat er problemen zijn met Jaap, die erg druk is, en zijn zusje op de kop zit. Op school zei juf dat Jaap slecht luistert en zich niet kan concentreren. Waarschijnlijk zal hij blijven zitten, de school denkt aan ADHD. Vader vindt dat er niks aan de hand is en dat zijn zoon geen diagnostische verwijzing nodig heeft.
Opiniërende vragen en stellingen • Wie kan/mag de diagnose ADHD stellen?
Uit de testen is gebleken dan Marije 14 jaar een lichte vorm van ADHD heeft. Vertel de ouders wat dit betekent en hoe ze het beste op Marije kunnen reageren.
• Hoe lang geldt een eenmaal gestelde diagnose? • Zijn huisartsen voldoende bekwaam om medicatie te (her-)starten? • Welke plaats heeft medicatie als monotherapie?
Praktijk Plan ADHD medicatie •
Selecteer in je HIS: – Alle patiënten met diagnose P21.0 – ATC code N06B Psychostimulantia, middelen voor ADHD – Excluderen patiënten die het in een palliatieve setting krijgen of bij dementie (2e lijn)
•
Met resultaat; – Wie is hoofdbehandelaar: noteren in dossier – Indien praktijk hoofdbehandelaar dan afspraak maken
Vragen
6
16-1-2015
Gebruik methylfenidaat
tov leeftijd
Navolgend zijn wat illustratieve plaatjes die je kunt gebruiken. Meeste komen van SFK.NL, daar is ook achtergrond info te vinden.
SFK: aantal gebruikers in 2012 per leeftijdsjaar
Verdeling over leeftijd en geslacht
Aantal voorschriften methylfenidaat
7
16-1-2015
Toename van aantal voorschriften stimulantia
• Is er sprake van een stoornis bij mens en/of dier?
46
Gezondheidsraad, juli 2014
47
8
16-1-2015
ADHD discussie
9
