High output stoma’s Een multidisciplinaire uitdaging
Hester Wierda, diëtist Darmfalenteam Radboudumc
Dansac 22 mei 2014ma
(Potentiële) belangenverstrengeling
Zie hieronder
Voor deze bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven • Onderzoeksgeld
• Fresenius Kabi
High Output Stoma’s •Oorzaken High Output Stoma •Anatomie & functie maag-darm kanaal •Medicamenteuze adviezen •Vocht & Voeding •Multidiscipliariteit
High Output Stoma’s BALANS
• Vocht • Voeding • Elektrolyten VERZORGBAARHEID
High Output Stoma’s Oorzaken: legio • Gastro-enteritis • Medicatiegebruik • Dieetfouten
Darmfalen Short Bowel Syndroom
Darmfalen - SBS Het verlies van het vermogen om de balans van vocht, elektrolyten en voeding te behouden met een normaal dieet agv resectie, verlies van absorptie door ziekte, congenitale afwijkingen, obstructie of motiliteitsstoornissen.
O Keefe 2006
Oorzaken SBS
•
Mesenteriaal Trombose IBD: (Crohn)
(Onco) resecties Zich op herstel?
SBS: adaptatiefasen 1e fase: 7-10 dagen postoperatief
2e fase : 1-3 mnd verbetering resorptie 3e fase: tot 2 jaar adaptatie, hypertrofie darmvlokken
Stabilisatiefase: maximale adaptatie is bereikt Type Darmfalen
Size matters………. • resectie: lengte onnauwkeurig • hoe gezond is darmrest ? • adaptatie > 3 mnd tot 1-2 jr
Size matters…..
Anatomie& functie maag-darm kanaal in relatie tot SBS – High Output
Vochtbalans: basis Out: speeksel maagsappen bile pancreas jejunum ileum
1000 ml 1000 ml 400 ml 1000 ml 2000 ml 500 ml (5900ml)
In:
2600 ml 2100 ml 1100 ml (5800ml)
jejunum ileum colon
totaal
100 ml feces / day
Verliezen • Output afhankelijk van resterende lengte jejunum • Positieve vochtbalans bij 1-1,5 meter jejunum • Concept van absorber/ secretor • Bij hoge/normale secretie en nauwelijks absorptie forse output
Water / Natrium Natrium / glucosepomp Output stoma = 300mOsmol/kg Na+ = 100mmol/l
Hyper-osmolair Laag Natrium
= VERLIES AAN VOCHT EN NATRIUM
Principe Absorber/secretor Meer drinken Toename klachten
Minder absorptie
meer drinken
Meer verlies
Dorst
dehydratie
Netto secretor • Vochtbeperking is de uitdaging • Dorst = minder drinken • Behandeling: Infuus ORS < 500 ml (natrium-) hypotone dranken < 500 ml hypertone dranken •
Extra zout gebruiken
Ileum en ileocaecaal klep • Ileum brake (vetlipid-induced)
• Klep: bacteriele overgroei • Vochtopname vs verlies
Colon + Opname van vocht , voeding en zouten !
+ Opname van energie via fermentatie vezels + Opname MCT vetten - Diarree - Gasvorming
BEHANDELING
Size matters…..
Doelen behandeling • Verkrijgen/handhaven goede vocht- en elektrolytenbalans • Reduceren hanteerbaar niveau (verzorgbaarheid, QOL) defeacatiefreqentie en/of –hoeveelheid, stoma- of fistelproductie
• Voorkomen van IV vocht/voeding • Verbeteren/handhaven voedingtoestand • Behandelen/voorkomen van vitaminen en mineralen deficiënties
Medicatie Stoppen stimulerende werking op maagdarmkanaal Pro-kinetica • Laxantia Let op post-pylorische sondes en ogenschijnlijk prepylorische sondes
Medicatie verminderen output Principe
Middel
dosering
Remming Omeprazol/pantoprazol maagzuurproductie
40 mg po 2 dd 40 mg iv 1 dd
Galzoutbinding
Colestyramine
2-4 gram
Remming motiliteit
Loperamide (2 mg)
1-2 capsules po 4x dd verhogen tot 8 x dd (30-60 minuten voor maaltijd) 30-60 mg po 4x dd evt verhogen
Codeïne (15-60 mg)
Remming secretie > 3 ltr output
Octreotide
100 mcg 3 dd sc, 30 minuten voor maaltijd
Voedingsadviezen stabiele fase •
Verlies van zout aanvullen: extra keukenzout, zoutrijke producten
•
Vochtbeperking: max 2-2,5 liter vocht (vaak strenger)
•
Max 2 gl vruchtensap/ 2 porties fruit
•
Max 500 ml melk (product) bijvoorkeur zure melkprodukten zoals karnemelk of yoghurt
•
Max 500 ml hypotone dranken / 500ml hypertoon
•
Bijvoorkeur ORS, bouillon, tomaten/groentensap met extra zout
Dieetkenmerken + colon
• beperkt monodisacch • Lactose- bij jejunumresectie • Vet +++ diarree ++ + mn bij ileumresecties en ontbreken klep • oplosbare vezels
• zn ORS/NaCl of isotone dranken
- Colon • beperkt monodisacch • ORS/NaCl vereist
• Max 500 ml hypotone dranken • Max 500 ml hypertone dranken
Stappenplan high-output Signaleer! • • • • •
Vochtbalans Toename output? Afname urineproductie (> 800ml)? Kleur? Gewicht Signalen van vocht/zout tekort? • slap, lusteloos, dorst, duizelig, gewicht
• Bepaal bij twijfel NF en natrium in urine (> 20mmol/l) • Verandering drinkgewoontes / input?
Teamwork
Kortom • Inventarisatie/probleem-analyse • Maximale benutting van aanwezige darm • Geduld • Teamwork! • One size fits no one! Maatwerk! • Betrek indien nodig gespecialiseerde centra
