Het Tropenziekenhuis als Leeromgeving

Het Tropenziekenhuis als Leeromgeving Ervaringen van Nederlandse studenten in een Keniaans missieziekenhuis, met speciale aandacht voor medische ethiek in een ‘andere’ sociaal-culturele context

Dennis van den Boomen Doctoraalscriptie Culturele Antropologie/Sociologie der niet-Westerse Samenlevingen Universiteit van Amsterdam Augustus 2006

Inhoudsopgave Lijst met afkortingen

iii

Samenvatting Engels

iv

Samenvatting Nederlands

v

Figuren en Bijlagen

vi

Voorwoord

vii

Inleiding

1

1. Algemene historische en sociale context

5 5 5 6 8 9 11 11 12 13 13 16 16 16 20 23 24 25 25 26 26 27 27 27 28 29 29 29 31 31

1.1. Geschiedenis van het ziekenhuis 1.1.1. De katholieke missie in West-Kenia 1.1.2. Het sociaal-medisch werk van nonnen 1.1.3. Beneficie 1.1.4. De eerste Keniaanse Medical Officer in charge 1.2. Sociale context 1.2.1. Geografie en demografie 1.2.2. Bevolkingsgroepen en taal 1.2.3. Religie 1.3. Medische omstandigheden

2. Het onderzoek 2.1. Setting 2.1.1. De ruimte van het hospitaal 2.1.2. Personeel en patiënten 2.1.3. Een dag in het ziekenhuis 2.2. Theorie 2.3. Methoden, technieken en data 2.3.1. Participerende observatie 2.3.2. Video-opnames 2.3.3. Informele informatieve gesprekken 2.3.4. Interviews 2.3.5. Enquête 2.3.6. Overige data 2.4. Verwerking en analyse van de data 2.5. Ethische verantwoording en beperkingen van het veldwerk 2.5.1. Functioneren in het ziekenhuis 2.5.2. Ervaringen met het verzamelen van data

3. Tropen co-schap en afstudeerstage hbov-studenten 3.1. Algemene informatie

2

3.1.1. Co-assistentschap Ontwikkelingslanden 3.1.2. Verpleegkundige stage in het buitenland 3.1.3. Voorbereiding co-assistenten 3.1.4. Voorbereiding leerlingverpleegkundigen 3.1.5. Activiteiten, begeleiding en beoordeling co-assistenten 3.1.6. Activiteiten, begeleiding en beoordeling leerlingverpleegkundigen 3.2. Motivaties en commentaren van de studenten 3.2.1. Waarom naar een ziekenhuis in de tropen? 3.2.2. Commentaren op de voorbereiding 3.2.3. Commentaren op het leerproces en de samenwerking met lokaal medisch personeel 3.3. Het ziekenhuis als leeromgeving: taal en communicatie 3.3.1. Over taal 3.3.2. Communicatie: concurrentie tussen Nederlandse en Keniaanse Studenten

4. Medische ethiek in een ‘andere’ sociaal-culturele context 4.1. Misstanden en standpunten: een aantal voorbeelden 4.1.1. Negatieve ervaringen met de behandeling van patiënten door lokaal personeel 4.1.2. Hoe gaat het ziekenhuis ermee om? 4.1.3. Houding van het personeel 4.2. Analyse 4.2.1. Medische ethiek in ontwikkelingslanden 4.2.2. Sociaal-economische verklaringen en de ‘ideology of inferiority’ 4.2.3. Een conflict tussen biomedische en traditionele geneeskunde 4.3. Aantekening over perceptie

31 32 32 33 34 36 37 37 38 39 42 42 44 50

51

5. Conclusie

51 54 55 57 57 59 65 69 72

Bijlagen

75

Bibliografie

80

3

Lijst met afkortingen

Aids

Acquired Immuno-deficiency Syndrome

CBHC

Community Based Health Care

CO

Clinical Officer

Cordaid

Catholic Organisation for Relief and Development

FHI

Family Health International

Hbo-v

Hogerberoepsonderwijs verpleegkunde

HIV

Human Immuno-deficiency Virus

KECN

Kenya Enrolled Community Nurse

KNO

Keel, Neus en Oren

KRCHN

Kenya Registered Community Health Nurse

KRM

Kenya Registered Midwife

KRN

Kenya Registered Nurse

KSH

Kenya Shilling

Memisa

Medische Missie Actie

MCH

Mother/Child Healthcare

MHM

Mill Hill Missionaries

MO(ic)

Medical Officer (in charge)

MSC

Mumias Sugar Company

NO (ic)

Nursing Officer (in charge)

OPD

Out-Patient Department

PHC

Primary Healthcare

RCO

Registered Clinical Officer

SMH

St. Mary’s Hospital

TB

Tuberculose

USAID

United State Agency for International Development

VCT

Voluntary Counselling and Testing

VMM

Voluntary Mission Movement

4

Samenvatting Engels

This thesis deals with the experiences of Five Dutch medical Students in a mission hospital in Western Kenya. While engaging in observation, conversation and interviews with students and staff, certain subjects emerged that are in this study subjected to analysis. The first focus lies on the commentaries of the students on their activities in the hospital, mentorship and the way their performance is judged by staff. Secondly the thesis deals with problems of communication with local personnel, in specific the confrontation with a different socio-economic context, a different system of learning and the language barrier. It turns out there is a form of competition going on between Dutch and Kenyan students. Thirdly this thesis takes up the challenge of explaining a prominent theme in the students’ discourse, namely the medical-ethical problem of the way local personnel treated patients. Doctors, nurses, patient attendants and local students often showed rude behavior towards patients. After taking you through the different perspectives on the problem, I try to explain what’s going on by using the concept of ‘ideology of inferiority’ coined by Jewkes et al. (1998). I also try to show that a conflict between the biomedical model and traditional healthcare is part and parcel of this ideology. Finally I make a brief statement on perception. The students own cultural background plays an important role in the way the medical ethics in the hospital were perceived. Ethnocentrism always surfaces when two cultures meet. I attempt to disclose both perspectives.

5

Samenvatting Nederlands

Deze scriptie behandelt de ervaringen van vijf Nederlandse studenten - drie verpleegkundigen en twee co-assistenten - in een missieziekenhuis in West-Kenia. Observaties, gesprekken en interviews brachten bepaalde thema’s aan het licht die in deze studie aan een analyse worden onderworpen. Als eerste komen aan de orde de commentaren van studenten op hun activiteiten in het ziekenhuis, de begeleiding en de beoordeling door leidinggevenden. Ten tweede behandel ik de communicatie met lokaal personeel, in het bijzonder de confrontatie met een andere sociaal-economische context, een andere onderwijssysteem en de taalbarrière. De aandacht wordt gevestigd op een concurrentiestrijd tussen Nederlandse en Keniaanse studenten in het opdoen van praktijkervaring. Een derde thema, en een van de meest prominente thema’s in het discours onder de studenten, is de medische ethiek in de ‘andere’ sociaal-culturele context. Artsen, verpleegkundigen, patiënt attendants en studenten gedroegen zich regelmatig grof tegenover patiënten. Ik probeer dit probleem vanuit het perspectief van zowel de studenten als het personeel en het managementteam te benaderen. Vervolgens poog ik een verklaring te geven voor de problematiek aan de hand van het concept ‘ideology of inferiority’ van Jewkes et al. (1998). Verder toon ik aan dat een conflict tussen biomedische geneeskunde en traditionele geneeskunde ook deel uitmaakt van de ideologie van inferioriteit. Ten slotte geef ik een korte beschouwing over etnocentrisme. De eigen sociaalculturele omgeving van de studenten speelt een rol in de perceptie van de medische ethiek in het ziekenhuis.

6

Figuren en Bijlagen

Afbeelding 1. Plattegrond van St. Mary’s Hospital

17

Afbeelding 2. Organigram van St. Mary’s Hospital

20

Bijlage I.

Enquêteformulier

75

Bijlage II.

Rubrieken in het coderingssysteem

76

Bijlage III.

Het Internationaal Fonetisch Alfabet (IPA)

77

Bijlage IV.

Transcriptiesysteem van Gumperz & Berenz (1993)

78

Bijlage V.

Traditionele Afrikaanse opvattingen over gezondheid, ziekte en dood (volgens Conco, 1977 en Liddell, 2005)

79

7

Voorwoord

Ik ben met een heel ander idee voor een scriptie in mijn hoofd naar St. Mary’s Hospital gegaan dan het uiteindelijke resultaat. Dat ik op dit onderwerp ben uitgekomen heeft te maken met de openhartigheid van een paar hele mooie mensen: Aggrey, Beldina, Cyphirinus, Daniël, Evelyn, Floor, Florence, Gabriël, Geoffrey, Gerard, Getrude, Han, Hanneke, Hans, Helen, Jacqueline, Janke, John, Josée, Karlijn, Katharine, Ken, mama, Margreet, Martin, Michael, Mike, Monique, Moses, papa, Patrick, Paul, Piet, Polycarp, Reffa, Regina, Rina, Robert, Sabien, Sabina, Sandra, Sjaak, Taecla, Thaddeus, Vincent, Violet, Zadock. Dank je wel.

Inleiding

Het tropenziekenhuis is een uitdagende leeromgeving voor Nederlandse studenten. Die uitdaging zit hem niet alleen in de sociaal-economische omstandigheden waarin een ziekenhuis in een ontwikkelingsland verkeert, maar ook in een cultuur met andere spelregels, een andere taal en een andere manier van communiceren. Het aanpassingsvermogen van studenten wordt op de proef gesteld en persoonlijke grenzen worden verkend en verlegd. Het veldwerk voor dit onderzoek is uitgevoerd in St. Mary’s Hospital (SMH), een missieziekenhuis in Mumias, West-Kenia. Op het moment van onderzoek liepen twee vrouwelijk co-assistenten een tropenco-schap en drie vrouwelijke verpleegkundestudenten hun buitenlandstage in het ziekenhuis. Interviews en gesprekken met deze studenten en medisch personeel in het ziekenhuis en informatie uit non-participerende observatie vormden de basis voor deze scriptie. Wat waren de ervaringen van de studenten met de communicatie in het ziekenhuis? Hoe is de begeleiding in deze leeromgeving, het toezicht en welke problemen en uitdagingen liggen er in de samenwerking met collega’s? 8

Een analyse van het discours onder de studenten bracht thema’s aan het licht als de taalbarrière, welvaarts- en cultuurverschillen. Deze zaken waren bepalende factoren voor de wijze waarop werd gecommuniceerd en de beleving van de communicatie. Uiteindelijk werk ik toe naar een analyse van één van de meest prominente thema’s in het discours onder studenten, namelijk de wijze waarop het ziekenhuispersoneel omging met patiënten. Patiënten werden verbaal en soms fysiek grof behandeld, ze kregen geen of weinig uitleg over hun aandoening of de behandeling en pijn of verdriet van patiënten of familieleden werd genegeerd. Ik ga in deze studie dieper in op de wijze waarop het personeel patiënten behandelde en probeer hiervoor mogelijke verklaringen te geven. Daarnaast kijk ik naar hoe voor de studenten de eigen sociaal-culturele context voor een deel bepaalde hoe het probleem werd ervaren. In het eerste hoofdstuk neem ik de geschiedenis van het ziekenhuis door en bespreek ik de sociale context van het ziekenhuis. In hoofdstuk 2 komen de setting, theorie en de gebruikte methoden en technieken aan de orde. Hoofdstuk 3 biedt informatie over het tropenco-schap en de verpleegkundige buitenlandstage, alsook commentaren van de studenten op hun activiteiten, de begeleiding en de beoordeling. Hierna behandel ik in hetzelfde hoofdstuk de belangrijkste uitdagingen en problemen waarmee de studenten te maken hebben in SMH op het gebied van communicatie. Hoofdstuk 4 gaat dieper in op de medische ethiek in een andere sociaal-culturele context vanuit het perspectief van de studenten en de staf. Vervolgens doe ik een poging verklaringen te vinden voor de problematiek. Hierna volgt een korte verhandeling over etnocentrisme en de manier waarop de eigen omgeving invloed heeft op de waarneming. In Kenia hebben missieziekenhuizen ten opzichte van veel regeringsziekenhuizen, een hoge standaard van gezondheidszorg bereikt. Niettemin is de relatieve armoede onder het personeel en de patiëntenpopulatie groot en kampen ziekenhuizen met schaarste van materiaal en medicijnen. De salarissen van het personeel bedragen minder dan eenvijftiende van de salariëring voor vergelijkbare functies in Nederland. De patiëntenpopulatie bestaat voor het grootste deel uit suikerrietboeren, hun vrouwen en kinderen. Studenten die een medische stage volgen in de tropen worden direct met de armoede geconfronteerd. Zij komen uit een welvarende samenleving en krijgen daarom regelmatig verzoeken om geld en 9

spullen. Anderzijds leren zij in het ziekenhuis om te gaan met het gebrek aan materiaal, medicijnen en techniek. Voorts is een groot deel van de patiëntenpopulatie laag opgeleid en spreekt ze vaak geen Engels, wat uitdagingen biedt voor de communicatie. Het personeel in SMH spreekt over het algemeen goed Engels, maar dit blijft voor Nederlandse studenten een ‘vreemde’ taal. En ook al beheersen over het algemeen studenten de Engelse taal, de Keniaanse uitspraak van het Engels is verschillend van de uitspraak waarmee ze bekend zijn en dat zorgt, zeker in het begin, voor problemen met de verstaanbaarheid. Naast Engels zijn Kiswahili en Kiluyia de voertaal tussen personeelsleden onderling en tussen personeelsleden en patiënten. De studenten spreken een paar woorden Kiswahili, soms voldoende om een patiënt te kunnen ondervragen over zijn of haar problemen, maar vaak moet hier om een vertaling worden gevraagd. Daarnaast krijgen de studenten te maken met medische terminologie, vooral afkortingen, waarmee ze aanvankelijk niet bekend zijn. SMH is een teaching hospital, een ziekenhuis waar Keniaanse Clincal Officers (CO’s) en verpleegkundigen intern worden opgeleid. Het onderwijssysteem in SMH verschilt van dat in Nederlandse ziekenhuizen en verpleeginstellingen. Zo ligt er in SMH al in een vroeg stadium van de opleiding een sterke nadruk op praktijkervaring. Ook verschillen het toezicht en de wijze waarop verantwoording moet worden afgelegd over behandelplannen. De onderwijsmethode in SMH en de samenwerking met Keniaanse studenten hadden belangrijke gevolgen voor het leerproces en de werkervaring van de Nederlandse studenten. De studenten hadden veel met Keniaanse studenten te maken. Vaak liepen ze samen de rondes in het ziekenhuis. Er leek sprake van concurrentie tussen de Nederlandse studenten en de lokale studenten, een strijd om wie het initiatief zou nemen in de behandeling van patiënten en een strijd met betrekking tot kennis en kundigheid. In de omgang met het lokale medisch personeel lagen verschillende uitdaging voor de studenten. De grootste uitdaging is misschien nog wel het werken in een andere cultuur. De professionele verhoudingen liggen anders, de verhouding tussen man en vrouw, er wordt anders met welvaart omgegaan, anders gecommuniceerd en de Keniaanse cultuur kent andere vormen van gastvrijheid om maar een paar dingen te noemen. In dit onderzoek wordt dieper ingegaan op de medisch-ethische cultuur, en dan vooral de wijze waarop met patiënten wordt omgegaan in SMH. De omgang met patiënten in ziekenhuis verschilt aanzienlijk van wat de Nederlandse studenten als ‘normaal’ beschouwen. 10

Maar het is niet alleen een kwestie van perceptie. Ook het ziekenhuisbestuur, het managementteam en de afdelingshoofden van SMH signaleerden dat er een probleem is in de omgang met patiënten. De oorzaak van de problemen werd vaak gelegd bij de sociaaleconomische omstandigheden van SMH. Ook een gebrek aan ervaring, kennis en kunde van Keniaanse studenten, CO interns en onervaren verpleegkundigen en patient attendants vormde een probleem. Voor een deel werden situaties die door de Nederlandse studenten als problematisch werden ervaren, door het personeel als normaal gezien. Niet alleen sociaal-economische factoren speelden een rol in de wijze waarop met patiënten werd omgegaan. Ik probeer in deze studie aan te tonen dat ook een conflict tussen de westers georiënteerde biomedische wetenschap en traditionele opvattingen over gezondheid, ziekte en dood ingreep op de manier waarop patiënten werden behandeld. Het werken en leven in een andere sociaal-economische omgeving en in een andere cultuur is een persoonlijke verrijking. Grenzen worden afgetast en bepaald en men komt zichzelf tegen in een andere sociaal-culturele context. Kennismaking met andere opvattingen, ideeën en concepten vernieuwt en verandert de blik op de eigen cultuur, en kan zorgen voor een herijking van de eigen normen en waarden. Tegelijkertijd brengt de ontmoeting met een andere cultuur een schok teweeg die kan leiden tot het gevoel er niet bij te horen, buitengesloten te zijn. De andere cultuur wordt altijd bekeken en beoordeeld vanuit de eigen cultuur en het vervreemdende effect van de andere cultuur bepaalt voor een deel hoe gebeurtenissen worden ervaren. Het onderzoek en de daaruit voortgekomen data beperken zich tot het veldwerk in SMH. Ik heb geen onderzoek gedaan in een Nederlands ziekenhuis om te kijken hoe dit verschilt van de Keniaanse leeromgeving. Daarnaast leg ik in deze studie overwegend de nadruk op hoe cultuurverschillen ‘werken’ in de leersituatie, in de praktijk. Het is niet mijn intentie om een uiteenzetting te geven van de cultuurverschillen op zich. In deze scriptie worden een aantal termen gebruikt die binnen de antropologie problematisch zijn. Ik gebruik het woord ‘stam’ als vertaling van het lokaal gebezigde ‘tribe’. Verder hanteer ik het woord ‘traditioneel’ in combinatie met ‘geloofssysteem’, ‘geneeskunde’ of ‘genezers’. Het woord traditioneel doelt niet op iets dat onveranderd is overgedragen van generatie op generatie, noch stel ik het in contrast met ‘modern’. De term duidt wel op een 11

geloofssysteem of een vorm van geneeskunde met een langere geschiedenis in Afrika dan de biomedische wetenschap. De informanten - de Nederlandse studenten en de Keniaanse staf - blijven anoniem in deze studie omdat er simpelweg geen noodzaak is om personen te duiden. Informanten worden genoemd bij hun functie in het ziekenhuis, of met (gefingeerde) initialen.

1. Algemene historische en sociale context

In de onderzoeksperiode heb ik aanzienlijke aandacht besteed aan het maken van een reconstructie van de geschiedenis van het ziekenhuis. Deze geschiedenis geeft een beeld van het soort ziekenhuis waarmee we te maken hebben, en de ontwikkelingen die het ziekenhuis hebben gebracht tot waar het nu is. De situatie waarin Nederlandse artsen en studenten hebben gewerkt en geleefd is door de tijd heen veranderd. Later zullen we ook zien dat deze veranderingen consequenties hebben voor het ziekenhuis als leeromgeving voor Nederlandse studenten. Naast de geschiedenis van St. Mary’s Hospital komt in dit hoofdstuk de geografische en demografische situatie van het onderzoeksgebied aan de orde, alsook de medische omstandigheden.

1.1. Geschiedenis van het ziekenhuis 12

St. Mary’s Hospital (SMH) is een missieziekenhuis. De geschiedenis van het ziekenhuis begint dan ook bij het vroege missiewerk van de katholieken in Oost-Afrika. Als de eerste gemeenschap van nonnen arriveert in West-Kenia, wordt een begin gemaakt met sociaal-medisch werk. Een kleine noodhulppost in Mumias groeit uit tot een ziekenhuis, dat steeds meer steun krijgt van internationale hulporganisaties en kleinschalige donateurs. Wanneer de Nederlandse nonnen Mumias in 1983 definitief verlaten, wordt het ziekenhuis overgedragen aan het diocees van Kakamega. Dan komt in 2003 het moment waarop een grote ontwikkelingsorganisatie zich terugtrekt en het ziekenhuis volledig in handen komt van een Keniaanse staf.

1.1.1. De katholieke missie in West-Kenia De katholieke autoriteit in Rome (Heilige Stoel) vaardigde in 1878 een decreet uit dat de verdeling van Centraal-Afrika in vier vicariaten beoogde. Besloten werd dat de Franse ‘White Fathers’ het gehele Grote Meren-gebied op zich zouden nemen. In 1879 kwamen de eerste White Fathers aan in Uganda, dat zich destijds uitstrekte van Kampala tot halverwege Kenia, tot aan en voorbij Naivasha. Om de lokale bevolking te laten zien dat hun religie niet slechts een Franse religie was, vroegen de White Fathers Rome om de Engels sprekende Mill Hill Missionaries1 (MHM’s) uit te zenden naar het gebied (Burgman 1990). In 1895, het jaar dat Kenia een Brits protectoraat werd, arriveerden de MHM’s in Uganda. Er kwam een verdeling tot stand: Zuid-Nyanza werd toegewezen aan de White Fathers en de MHM’s namen het gebied ten oosten van Kampala voor hun rekening. Dit gebied kreeg de aanduiding ‘Vicariate Apostolic of the Upper Nile’. De MHM’s trokken vanuit Kampala geleidelijk naar het oosten en kwamen rond 1906 aan in Kisumu, waar de eerste MHM-missiepost van het huidige Kenia werd gesticht, onder leiding van de Nederlandse Mill Hill-missionaris monseigneur Borgonius Brandsma. Kort daarop werden er ook missieposten geopend in Mukumu en Mumias. De missie in West-Kenia begon al vroeg met de aanleg van een koffieplantage, als bron van inkomsten en werkgelegenheid, en het opzetten van een technische school. 1

De MHM is een in 1866 opgericht genootschap van priesters en leken dat zich richt op het bestrijden van armoede en de spirituele en materiële bijstand van armen in ontwikkelingslanden. De organisatie is opgericht in het VK met vertakkingen over de hele wereld, waaronder in Nederland. Binnen de organisatie is Engels de voertaal.

13

1.1.2. Het sociaal-medisch werk van nonnen Brandsma kreeg in 1920 van de ‘Mission Superiors’ het verzoek om een gemeenschap van nonnen naar het gebied te halen omdat er behoefte was aan religieus en regulier onderwijs en medische opvang voor de lokale bevolking. Letterlijk staat in de notulen van de vergadering die hiertoe werd belegd, dat er behoefte was aan nonnen om “moeders te onderwijzen over het welzijn van kinderen” (Brief van Gerard van de Laar, 07-03-06). Dit is de eerste vermelding van de intentie om permanent sociaal-medisch werk uit te voeren in Kavirondo, het gebied ten noordoosten van het Victoriameer. Gerard van de Laar, een reeds zestig jaar in Kenia werkzame en nog altijd actieve Mill Hill-missionaris in Mukumu, schrijft dat het opvallend was dat er op de missie in Kavirondo tot laat in de jaren ’20 geen nonnen en broeders2 werkzaam waren. Deze waren hard nodig voor scholing en verpleging van zieken. In Uganda werkten bijvoorbeeld al nonnen sinds 1903.3 In 1928 kwam er goed nieuws van hogerhand. Het volgende citaat is afkomstig uit een brief van ‘General Superior’ Biermans van MHM aan monseigneur Brandsma. 1 juni 1928 As your Lordship knows I have received an offer from the Ursulinen Sisters of Bergen, to found a Province in Kavirondo, and to start a Mother House in Kakamega. I sincerely thank your Lordship for your help in this matter!” (Gerard van de Laar, 07-03-06)

De Zusters Ursulinen waren al werkzaam in Uganda en hadden hun eerste ervaring opgedaan met het beheren van scholen en ziekenhuizen in Noord-Holland. In 1933 vestigden de Zusters Ursulinen zich in Mumias. “Their objectives were first and foremost education, which was seen to be the best way of preparing people to find their own place as African Christians in the world of today. The second object was medical nursing for the sick and helping the poor. With these intentions 2

Broeders, ook wel lekenbroeders, zijn in tegenstelling tot paters geen priester. Zij mogen niet de Heilige Sacramenten toedienen. 3 Deze zusters werkten in tijden van grote hongersnood, epidemieën en tijdens de Eerste Wereldoorlog ook in West-Kenia.

14

in mind, the pioneer nuns settled down to work for the People of God in East Africa” (Simiyu 1992).

Het huidige hoofd van het CBHC-team (Community Based Health Care) in St. Mary’s Hospital, vertelt een anekdote over het begin van het medisch werk van de Zusters Ursulinen in Mumias: “So, 1932 is when this hospital, the idea of the hospital came up in the minds of the missionaries, the Mill Hill Missionaries. They had a church and they had sisters, the Ursuline Sisters. So what happened was that during mass the children were coughing and the children had scabies, they had diarrhea, and there were also pregnant women in the church who didn’t look healthy. But because the cough was disturbing the sessions, or the sermons, the priest and the sisters felt maybe they should get some little medicine, so that after the church after the service the children can be given to cool4 the cough. And that is how the whole thing started. That after mass the women who had children were assembled under a tree and the sister would give them cough medicine. “

Nabij de kerk in Mumias werd een dispensary, een distributiepunt voor medicijnen en voedsel, opgezet. Dit bouwsel was nog gemaakt van modder, hout en stro. Ook kwam er een klein centrum voor kraamverzorging en er werd een begin gemaakt met de verpleging van zieken. Er was nog niet echt sprake van een ziekenhuis, meer van een medische noodpost. In de vroege jaren ’40 werd de dispensary uitgebreid tot een klein ziekenhuis met semi-permanente gebouwen. 1.1.3. Beneficie In 1961 koopt de prefectuur een extra stuk land aan in Mumias voor de bouw van een permanent ziekenhuis. Het ziekenhuis groeit in de jaren daarna met de hulp van voornamelijk Nederlandse ontwikkelingsorganisaties met een katholieke grondslag. Met geld van Mill Hill en de zusters worden vanaf halverwege de jaren ’70 Engelse en Nederlandse lekenverpleegkundigen en technisch personeel uitgezonden naar SMH. De katholieke ontwikkelingsorganisatie Memisa (vanaf 1999: Cordaid) stuurt vanaf 1971 artsen

4

‘Hot’ en ‘cool’ zijn in het lokale lexicon veel gebruikte termen om een lichamelijke toestand aan te duiden in verband met gezondheid en ziekte.

15

en geeft financiële steun aan de opleiding van Keniaanse verpleegkundigen. In 1995 wordt met fondsen van Memisa bij het ziekenhuis een school voor Clinical Officers opgezet. Van groot belang voor het ziekenhuis is de komst van The Mumias Sugar Company (MSC) in 1971. Deze suikerfabriek sluit een contract met SMH voor de verzorging van haar werknemers. Met geld van de fabriek kan het ziekenhuis onder meer worden uitgebreid met een operatiekamer. In 1999 gaat Family Health International (FHI), een branche van USAID (United States Agency for International Aid), een overkomst aan met MSC voor ‘home based health care’ en de preventie van HIV/AIDS. SMH krijgt geld van deze organisatie om met personeel van het ziekenhuis een afdeling van FHI op te zetten, op het terrein van SMH. Vanaf 2003 zendt de Voluntary Mission Movement (VMM) jaarlijks twee artsen uit Groot-Brittannië naar het ziekenhuis. Deze artsen, een anesthesioloog en een general practicioner (GP), geven onderwijs in het ziekenhuis en assisteren bij de primary healthcare, de eerstelijns hulp. Naast de financiële en personele steun van deze grote organisaties zijn er door de jaren heen verschillende kleine initiatieven - veelal opgezet door de artsen en verpleegkundigen uit Europa/Nederland die in het ziekenhuis werkzaam zijn - voor de aanschaf van apparatuur en logistieke middelen. De Nederlandse artsen die in het ziekenhuis werken, gebruiken hun contacten met Nederlandse ziekenhuizen om sponsorgeld voor SMH binnen te halen. Zo werd in 1989 het Afrika Fonds in het leven geroepen door het Scheperziekenhuis in Emmen. Deze organisatie faciliteert tot op de dag van vandaag onder meer de aanschaf en het onderhoud van apparatuur en de opleiding van verpleegkundigen, en sponsort projecten van het CBHC-team. Ook de Mumias Foundation doneert, via de Nederlandse kinderarts dr. Toon Tibosch, jaarlijks aan het hospitaal. Ten slotte haalt het ziekenhuis inkomsten uit samenwerkingsverbanden met de Universiteit van Amsterdam (UvA), de Fontys Hogeschool in Eindhoven en de Universiteit van Cork in Ierland. Deze opleidingsinstituten sturen studenten naar SMH. De UvA plaatst sinds 1997 jaarlijks vier tot zes studenten in overlappende periodes in het ziekenhuis voor een tropenco-schap. Zij verblijven in het ziekenhuis voor een periode van zestien weken5. De Fontys Hogeschool selecteert jaarlijks ook vier tot zes studenten die in een periode van 5

Deze periode is per 1 februari 2006 teruggebracht tot drie maanden.

16

vijf maanden hun HBOV-opleiding in het ziekenhuis in Mumias afronden. De Ierse universiteit laat jaarlijks drie studenten in een vroeg stadium van de opleiding proeven aan het werk in een tropenziekenhuis voor een periode van één maand. Dit onderzoek concentreert zich op de Nederlandse studenten in SMH en hun ervaringen met het werken en leren in een tropenhospitaal. Tijdens het onderzoek waren er geen Ierse studenten in het ziekenhuis aanwezig. 1.1.4. De eerste Keniaanse Medical Officer in charge Een belangrijk keerpunt in de geschiedenis van het ziekenhuis was het besluit van Cordaid om zich terug te trekken uit SMH. Het ziekenhuis moest volledig in Afrikaanse handen komen en meer op eigen benen staan. Eind jaren ’90 ontstond dit idee bij Cordaid en in 2003 trok de organisatie zich volledig terug. De verzelfstandiging werd feitelijk al in gang gezet toen de Zusters Ursulinen in 1983 besloten om het ziekenhuis te verlaten. Er waren inmiddels voldoende goed getrainde Keniaanse verpleegkundigen om de afdelingen te runnen. Het ziekenhuis werd overgedragen aan het diocees van Kakamega. De Medical Officer in Charge (MO ic), de administrator (directeur) van het ziekenhuis en de artsen waren tot lang na deze overdracht nog allen Europeanen, voor het grootste deel Nederlanders. In 1992 werd een Keniaanse arts aangetrokken om op invalsbasis diensten te draaien in het ziekenhuis. Deze arts werkte destijds in vast dienstverband bij een overheidsziekenhuis. Zoals veel Keniaanse artsen probeerde hij de dagen, avonden en weekends die hij niet bij zijn vaste werkgever werkte, als locum tenens aan de slag te komen in andere ziekenhuizen. Zijn eerste ervaringen met SMH waren volgens hem een verademing. Volgens de arts heerste er in SMH een discipline en een arbeidsethos die in het overheidsziekenhuis waar hij werkte ver te zoeken waren. In 1995 kreeg deze arts een vast dienstverband aangeboden in SMH. Op dat moment arriveerde er ook net een nieuwe lichting Europese artsen in het ziekenhuis en de Keniaanse arts kon de buitenlandse artsen inwijden en bijstaan in de tropengeneeskunde. In 1997 werd de Keniaanse arts aangewezen als de eerste Afrikaanse MO ic. Het besluit van Cordaid om haar handen van het ziekenhuis af te trekken viel na twee jaar ervaring met de Keniaanse arts als MO ic. Volgens hem realiseerde de organisatie zich in 1999 dat het beter was om Afrikaanse artsen op te leiden dan om steeds Nederlandse 17

artsen naar Mumias te sturen. Hij kreeg de mogelijkheid om zijn postgraduate in de geneeskunde te halen in Nairobi. In zijn afwezigheid werd een vrouwelijke Keniaanse arts, die ook al eerder als locum tenens in het ziekenhuis had gewerkt, de ‘in charge’. Tot 2003 werkten er twee door Cordaid betaalde Europese artsen in het ziekenhuis. Vanaf het moment dat Cordaid zich terugtrekt, komen twee Britse artsen van de VMM jaarlijks een paar maanden in het ziekenhuis werken, vooral om adviezen en onderricht te geven. Naast deze artsen zijn de studenten van nu af aan de enige vaste Europese bezoekers van het ziekenhuis. De overdracht van het ziekenhuis aan lokale professionals heeft gevolgen voor de financiële en personele huishouding van het ziekenhuis, en dat heeft weer zijn weerslag op de dienstverlening. De Keniaanse leidinggevenden beschikken niet over een netwerk om sponsorgelden binnen te halen zoals de Europese artsen dat hadden. De buitengewone inkomsten van het ziekenhuis dreigen volgens de leiding van het ziekenhuis te dalen. Het ziekenhuis heeft de prijzen van medicijnen en diensten moeten verhogen om het personeel te kunnen blijven betalen. Daar komt bij dat het ziekenhuis genoodzaakt is om commerciële activiteiten te ontplooien, zoals de verkoop van latex handschoenen en muskietennetten in de omliggende dorpen. Ook zijn er gevorderde plannen om met veeteelt aan de slag te gaan. Er is verder een probleem met het aantrekken van Keniaanse artsen, enerzijds omdat er een schaarste is aan goed opgeleide artsen, anderzijds omdat er geen geld voor kan worden vrijgemaakt. Het terugtrekken van Europese artsen door Cordaid heeft al met al op zijn minst een deuk geslagen in het vertrouwen van de huidige leiding in de toekomst van het ziekenhuis.

1.2. Sociale context De informatie die in dit hoofdstuk wordt behandeld dient een indruk te geven van de context waarin het ziekenhuis zich bevindt. Het zijn de sociaal-geografische factoren die indirect de dagelijkse gang van zaken in het ziekenhuis bepalen en vormgeven. Indirect bepalen deze factoren ook de ervaringen en de beleving van de Nederlandse studenten.

18

1.2.1. Geografie en demografie SMH ligt in het district Mumias/Butere in de Western Province. Het ziekenhuis bevindt zich op 1,5 kilometer afstand van het dorp Mumias en op 6 kilometer afstand van de Mumias Sugar Company (MSC). Het district Mumias/Butere is 935 vierkante kilometer groot. Tijdens de laatste meting in 2001 had het district 504.991 inwoners en een gemiddelde bevolkingsdichtheid van 510 mensen per vierkante kilometer (jaarverslag SMH 2003). Het landelijk gemiddelde is 49 mensen per vierkante kilometer (Nederlands gemiddelde: 375 per vierkante kilometer). De divisie Mumias/Butere heeft een oppervlak van 214 vierkante kilometer, heeft een inwonertal van 122.046 en een gemiddelde bevolkingsdichtheid van 570 mensen per vierkante kilometer. Het overgrote deel van de bevolking van het district Mumias/Butere haalt zijn inkomsten uit het verbouwen van suikerriet. In totaal zijn zo’n 500.000 mensen in Western Province direct of indirect van MSC afhankelijk. Daarnaast verdienen mensen geld met kleine (winkel)bedrijfjes, fietstaxi’s en het chaufferen van matatu’s, taxibusjes. Het overgrote deel van de vrouwen is verantwoordelijk voor het huishouden, inclusief het bewerken van de shamba, de landbouwgrond voor levensonderhoud. SMH is het enige relatief grote ziekenhuis in het district. De eerste andere grote ziekenhuizen liggen beide op een afstand van 35 kilometer: het District Government Hospital in Bungoma en het Provincial Hospital in Kakamega. Dan volgen het District Government Hospital in Busia (59 km) en het Provincial Hospital in Kisumu (75 km). Op 42 kilometer afstand, in Mukumu, is er nog een ziekenhuis dat eigendom is van het diocees van Kakamega (ook eigenaar van SMH): St. Elizabeth Hospital. SMH heeft een nauwe samenwerking met dit ziekenhuis. Binnen een straal van 10 kilometer bevinden zich nog vier kleinschalige Government Health Clinics, een paar medische posten die worden beheerd door ngo’s, en een aantal privé-klinieken en verpleegeenheden. Ten slotte is er een District Hospital in Bungoma op 15 kilometer, met 24 bedden. Ter vergelijking: SMH heeft een capaciteit van 264 bedden. 1.2.2. Bevolkingsgroepen en taal Mumias en omgeving worden bevolkt door de Abaluyia, een Bantu-volk. Het is de tweede grootste bevolkingsgroep van Kenia na de Kikuyu. Daarnaast zijn er minderheden van de bevolkingsgroepen Bagishu, Basoga, Kalenjin, Luo en Teso (Were 1967). Het ziekenhuis ligt in het gebied van de stam Wanga, die weer is onderverdeeld in zestien substammen. Deze 19

stammen hebben allen een eigen dialect. Een groot deel van de verpleegkundigen in het ziekenhuis en enkele CO’s en MO’s spreken Kiluyia, maar als de patiënt tot een andere substam behoort wordt de communicatie al snel bemoeilijkt. Kiswahili, naast Engels een officiële taal van Kenia, wordt dan de voertaal. Sommige patiënten hebben dermate beperkt onderwijs genoten dat ze deze taal niet machtig zijn, laat staan de Engelse taal. Het zijn voornamelijk oudere patiënten bij wie dit probleem zich voordoet. Het personeel spreekt onderling meestal Kiswahili, medische termen zijn in het Engels. Onderwijs wordt op de St. Mary’s School for Clinical Medicine overwegend gegeven in het Engels. In het ziekenhuis wordt gedoceerd in een mengeling van Engels en Kiswahili. Al het personeel in het ziekenhuis is de Engelse taal machtig. In conversaties tussen de Nederlandse studenten en het personeel is Engels de voertaal. 1.2.3. Religie De bevolking in het district Mumias/Butere is ongeveer voor de helft christelijk en voor de helft moslim, met wellicht een kleine meerderheid voor de christelijke denominaties. Van die christelijke denominaties zijn er nogal wat. Om een beeld te krijgen van de religieuze diversiteit in het ziekenhuis, heb ik 201 patiëntendossiers van september 2005 bekeken. Hierin wordt bij de persoonsgegevens vermeld wat het geloof van de patiënt is. Deze informatie wordt verder niet statistisch verwerkt door de administratie en wordt alleen gebruikt als bijvoorbeeld een patiënt uit religieuze overtuiging geen bloedtransfusie mag hebben, zoals bij de Jehovah’s Getuigen het geval is. Een kleine greep uit het religieuze aanbod: Gospel Believers Church, New Wine Church, Pentecostal Fellowship, African Divine Church, Friends Church, Jehovah’s Witness, Kenya Assembly of God, Pentecostal African Church of God, Seventh Day Adventist, Ushidi Baptist Church, Mitume (letterlijk: profeten, apostolische denominatie), Neema (letterlijk: mercy), Pentecostal Church of Africa, Anglican Church of Kenya. Het christendom en de islam zijn geïntegreerd in een lokaal systeem van geloofsopvattingen, bijvoorbeeld het geloof in voorouderlijke geesten. Dit ziet men in het ziekenhuis bijvoorbeeld wanneer overledenen worden opgehaald of tijdens gebeden voor patiënten. Het geloof in hekserij en de aanwezigheid van voorouderlijke geesten is sterk, vooral onder patiënten en lager opgeleid personeel.

20

Van het personeel, de studenten van St. Mary’s School for Clinical Medicine en de Keniaanse leerlingverpleegkundigen, zo blijkt uit een enquête (42 respondenten, zie bijlage I), is het merendeel “katholiek” of “christelijk”. Een enkeling specificeert en noteert bijvoorbeeld “protestant”, “Friends Church”, of “Kenya Assembly of God”. Niemand van de ondervraagden is moslim of a-religieus. De Nederlandse studenten zijn allen niet praktiserend christelijk.

1.3 Medische omstandigheden SMH is naar Keniaanse begrippen een modern ziekenhuis. Hoewel de mogelijkheden voor aanvullend diagnostisch onderzoek beperkt zijn, heeft het ziekenhuis onder meer een operatiekamer, een röntgenafdeling, echoapparatuur en sinds kort een goed geëquipeerd mortuarium. Patiënten komen soms van ver, omdat SMH de status heeft van referentieziekenhuis6. Over het algemeen komen patiënten pas naar het ziekenhuis als hun ziekte in een vergevorderd stadium is of bij ernstig lichamelijk letstel. Armoede is hier vaak de reden: mensen stellen de gang naar het hospitaal uit tot ze echt niet anders meer kunnen. Zelfmedicatie, het gebruik van planten en kruiden waaraan geneeskrachtige eigenschappen worden toegekend en het consulteren van traditionele genezers, gaan vaak vooraf of hand in hand met het bezoek aan het hospitaal (o.a. Geissler et al. 2000; Busia 2005). Malaria is de meest voorkomende ziekte in West-Kenia. In 1996 deed SMH op kosten van Memisa een onderzoek onder de bevolking in de omgeving van Mumias. Daaruit kwam naar voren dat bij 38% van de sterfgevallen onder kinderen malaria de oorzaak is. Van alle patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen was 39% geïnfecteerd door de malariaparasiet. De afgelopen jaren is het sterftecijfer het grootst onder kinderen met meningitis (33%, hersenvliesontsteking), gevolgd door ondervoeding (27%) en pneumonie (20%, longontsteking). Ook onder volwassenen eist meningitis (48%) de meeste levens.

6

Een referentieziekenhuis is een ziekenhuis waarnaar patiënten uit andere ziekenhuizen worden doorverwezen als deze niet over de beste techniek beschikken om deze patiënten te helpen.

21

Daarna volgen aids gerelateerde klachten (42%) en tuberculose (TB, 27%)7. In absolute aantallen stierven in de eerste zes maanden van 2005 de meeste kinderen aan bloedarmoede (58) en de meeste volwassenen aan aids gerelateerde klachten (19). Armoede, malaria en HIV/AIDS zijn de grootste uitdagingen voor het ziekenhuis. Hoewel de suikerfabriek (MSC) voor een aanzienlijke stijging van het inkomen heeft gezorgd voor de bevolking van Mumias en omgeving, is de teelt van suikerriet vaak niet voldoende voor boeren om in hun levensonderhoud te voorzien. De afgelopen jaren is de hoeveelheid grond per suikerrietverbouwer gedaald en daarmee ook het inkomen per capita (geen absolute cijfers beschikbaar). Vanwege de armoede kunnen veel patiënten in SMH hun rekening slechts gedeeltelijk of helemaal niet betalen. Een dieptepunt was 2002, toen de suikerprijzen als gevolg van goedkope importsuiker kelderden. De gevolgen hiervan waren direct in het ziekenhuis merkbaar; meer patiënten konden hun rekening niet voldoen. Het probleem van malaria volhardt en is ook moeilijk te overwinnen. De muskiet, die zich ophoudt en vermenigvuldigt op de suikerrietplantages, kan niet met gif worden uitgeroeid omdat het suikerriet te dicht bij woningen en watervoorzieningen staat. Steeds meer mensen gebruiken geïmpregneerde muskietennetten. Preventieve medicatie is te duur. HIV/AIDS is een veelvoorkomende aandoening, maar in het ziekenhuis wordt er niet openlijk over gesproken8. De term HIV/AIDS wordt niet gebezigd, behalve in het medisch onderwijs. In de gemeenschap rust er een taboe op de ziekte vanwege associaties met seksualiteit (privé-zaken) en promiscuïteit. Mede daarom wil het personeel voorkomen dat HIV/AIDS-patiënten worden gestigmatiseerd. Op de status van de patiënt wordt in codetaal aangeven dat de patiënt besmet is. Men heeft het bijvoorbeeld over een ‘Lab 13’ of spreekt van ISS (Immune Suppressive Syndrome) in plaats van HIV/AIDS. Op een kaart met de medische geschiedenis van de patiënten - die ze mee naar huis nemen - staat met een willekeurig, oneven getal aangegeven dat de HIV-test positief was. Een negatieve uitslag wordt vermeld met een even getal. Veel meer vrouwen dan mannen laten zich testen. 7

De percentages zijn een weergave van de verhouding ‘aantal patiënten opgenomen met de ziekte’ : ‘aantal patiënten dat overlijdt aan de ziekte’. 8 Een uitzondering hierop was World Aids Day (1 december 2005). Op deze dag werd in het ziekenhuis uitbundig de problematiek van HIV/AIDS door middel van zang, dans en toneel (door buitenstaanders) onder de aandacht gebracht. De organisatie van de dag was in handen van het CBHC-team.

22

Mannen ontkennen besmetting en zien vrouwen als de verspreiders van de ziekte. De verhulling van HIV-besmettting op de kaart met de persoonlijke medische geschiedenis, dient ertoe om het gezin in het ongewisse te laten over de besmetting, zo werd mij uitgelegd. Het komt regelmatig voor dat een vrouw met HIV door haar man wordt verstoten.

2. Het onderzoek

(Gebaseerd op dagboekaantekeningen 06-10-05) Een dag na aankomst in Mumias loop ik ’s ochtends vanuit het belendende guest house naar het ziekenhuis om een eerste indruk te krijgen en om mezelf aan een aantal mensen voor te stellen. Het is een zonnige dag en er hangt een bijna serene rust over St. Mary’s. In de open, maar overdekte wandelgangen tussen de afdelingen wandelen of zitten patiënten in groepjes, en op een centraal grasveld hebben een aantal wagonjwa9 hun kleedje uitgespreid. Ik ontmoet de verantwoordelijke voor de keuken en het gastenverblijf, en ook het hoofd van de verpleegkundigen. Ik ben een uur zoet met Keniaanse handdrukken. Terug op weg naar het gastenverblijf wordt mijn blik gevangen door een gloednieuw gebouw in een uithoek van het ziekenhuisterrein. Ik vraag aan een medewerker die buiten bezig is met schoffelen of harken wat de functie is van het gebouw. “That’s the mortuary”, zegt hij uit in gebroken Engels. “Come, I will show you.” Nieuwsgierig loop ik met hem het mortuarium binnen. Binnen springt een man op van zijn stoel en hij begint onmiddellijk met een rondleiding. Ik krijg uitgebreid uitleg. “This is formaldehyde, we use it to conserve the patients, so the body’s don’t decay.” Ik knik geïnteresseerd.

9

Zieken, enkelvoud: mgonjwa. Dit is een term die in het ziekenhuis veel wordt gebruikt naast het Engelse patient.

23

Dan komen we aan bij de koelcel. Een grote stalen deur verhult iets dat weinig aan de verbeelding overlaat. “You want to see?” Ik heb het eigenlijk wel gezien. Maar nog voor ik “nee, bedankt” kan zeggen, heeft de man de deur al opengezwaaid. Ik zie de verstijfde overschotten van een oudere vrouw en een kind. Ik bedank en ga weg. Eenmaal buiten dringt het tot me door: ik ben in een ziekenhuis, hier zijn zieke mensen en die gaan wel eens dood. Vreemd dat ik daar nog niet echt bij had stilgestaan.

2.1 Setting 2.1.1. De ruimte van het hospitaal Het ziekenhuis is van de buitenwereld afgesloten door een metershoge omheining, een hek begroeid met klimplanten. Er zijn vier ingangen: Een naar het mortuarium, waarvan de ijzeren poort alleen open is wanneer overledenen worden opgehaald, een hoofdingang voor personeel, patiënten en bezoekers, een die leidt naar het Out-Patient Department (OPD) en een zij-ingang voor personeel. De zij- en hoofdingang worden bewaakt door askaris, bewakers. Overdag zijn de bewakers bewapend met knuppels, ’s avonds en ‘s nachts lopen er meer bewakers over het terrein, soms uitgerust met machetes.

24

Afbeelding 1: Plattegrond van SMH. 1. 2.

Administratiegebouw Receptie, IT-afdeling, kantoren MO ic en NO ic 3. Teresa Ward 4. Laboratorium en facilitaire diensten 5. MCH 6. OPD 7. X-ray Department, distributie medicijnen 8. Joseph Ward 9. Lucas Ward 10. Anna Ward

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Shepherd Ward Distillery Operatiekamer Sr. Irmgard Wing/Maternity Keuken Wasruimte Mortuarium Staff Room Werkplaats Kiosk SWAK

SMH bestaat uit zes vleugels aaneengesloten door veelal overdekte wandelgangen en paden. Centraal ligt een open grasveld, om en tussen de afdelingen ligt - waar geen beton - ook gras. De grootste afdeling is Teresa Ward, de vrouwenvleugel (3). Deze afdeling grenst aan het centrale grasveld evenals Lucas Ward (9), de post-operatieve afdeling, en Anna Ward (10), de afdeling voor kinderen van 0-5 jaar. Verder zijn er een mannenafdeling, Joseph Ward (8), een kraamafdeling, Sr. Irmgard Wing (14), door het personeel aangeduid als Maternity (i.e. 25

kraamafdeling), en Shepherd Ward (11), een afdeling waar voorheen zware gevallen10 werden verpleegd maar die nu leegstaat en wordt gerenoveerd om dienst te doen als private wing voor personeel van MSC en meer welvarende burgers. Maternity heeft bovendien een afdeling voor fysiotherapie. OPD (5 en 6), de polikliniek, is een aparte vleugel van het hospitaal. Patiënten kunnen niet van deze afdeling doorsteken naar het ziekenhuis. Op het terrein bij de polikliniek staat een gebouwtje van de Society for Woman and Aids - Kenya (SWAK). Verder zijn in de u-vormige vleugel gehuisvest: VCT (Voluntary Counselling and Testing), een antenatale-, en postnatale kliniek en een ruimte voor vaccinaties (5). De laatste vier ruimtes/functies vallen alle onder Mother-Child Health Care (MCH). Dan zijn er nog een ruimte voor consulten met een MO of de MO ic en een ruimte voor consulten met een CO (6). Ook zijn er vijf klinieken gevestigd waar eens per week of eens in de twee weken een specialist uit een andere ziekenhuis consult houdt: een kliniek voor oogaandoeningen, een KNO-, een TB, een tandheelkundige- en een epilepsiekliniek. Ten slotte is de polikliniek zelf en een administratie (6). Bij OPD staat een kiosk (20), waar een aantal levensmiddelen (onder meer frisdrank, deegwaren, wasmiddel, kaarsen), wenskaarten en kranten worden verkocht. Op het ziekenhuisterrein, naast de eigenlijke ingang van het hospitaal, bevindt zich het gebouw voor het ziekenhuisbestuur en de financiële administratie (1). Een aantal aangebouwde vertrekken worden gebruikt als archief en kantoor voor de CBHC. Daarnaast is er het debt department gevestigd, waar vanuit de schuldinning wordt geregeld. Bij de eigenlijke ingang van het hospitaal is de receptie, met daarachter het kantoor van de hoofdzuster, de research/IT-afdeling en het kantoor van de MO ic (2). Het gebruik van computers is wijdverbreid in het ziekenhuis. Naast de IT-afdeling zijn er de ondersteunende diensten van een naaikamer (4), een kleine bibliotheek met computers (13), keuken (15), wasserette (16) en een technische werkplaats (19). Deze ruimtes zijn uiteraard alleen toegankelijk voor personeel. In deze categorie vallen ook het laboratorium (4), een ruimte waar vanuit medicijnen worden verstrekt (7), de distillery voor het desinfecteren van instrumenten (12) en de staff room (18). Verder beschikt het ziekenhuis over een röntgenafdeling (7), een operatiekamer (12) en een mortuarium (17).

10

De afdeling heette voorheen Kizito, afgeleid van -zito, ‘zwaar, ernstig’.

18

Op zo’n 50 meter van het ziekenhuis ligt het terrein van de St. Mary’s School for Clinical Medicine. Het bestaat uit een hoofdgebouw met vier klaslokalen, een aantal dormitories, een aula en een bibliotheek met computers. Ook dit terrein is omheind en bij de poort zit een bewaker. Alle vleugels van het ziekenhuis hebben een personeelskamer, met vaak aangrenzend een acute room of een aantal bedden, waarop vanuit de personeelskamer toezicht kan worden gehouden. Deze kamers/bedden zijn bestemd voor patiënten met acute, levensbedreigende aandoeningen. Daarnaast zijn er in ieder geval op Teresa Ward twee kamers aan het einde van de algemene vleugel waar patiënten apart worden gelegd. Vaak betreft het hier patiënten met HIV/AIDS, hoewel het ziekenhuisbeleid voorschrijft dat deze patiënten niet gediscrimineerd mogen worden. Teresa Ward, Joseph Ward en Maternity hebben een privé-afdeling, waar naast MSCpersoneel en meer welvarende burgers ook soms familieleden van personeel worden behandeld. Op Teresa en Maternity betreft het éénpersoonskamers, en op Joseph liggen alle patiënten weliswaar op één zaal, maar hier kunnen de bedden met gordijnen worden afgeschermd. De privé-vleugels zijn over het algemeen bestemd voor personeel van MSC en de meer welvarende patiënten. Op Lucas zijn ook aparte kamers, waar patiënten in kleinere aantallen bij elkaar liggen, maar het is mij niet duidelijk geworden of het hier privé-vleugels betrof. Op Lucas liggen de mannen en vrouwen van elkaar gescheiden, op Anna Ward liggen kinderen van beide geslachten door elkaar, en de overige vleugels zijn ofwel alleen voor mannen, of alleen voor vrouwen. De spullen in het ziekenhuis ogen verouderd. De verf bladdert van de muren en bedden en de matrassen zijn vaak stuk en zien er soms vies uit. De dekens hebben vlekken die er met wassen niet meer uit kunnen worden gehaald. Het materiaal wordt gebruikt tot het stuk is en niet meer kan worden gerepareerd. Zelfs de latex handschoenen die gedragen worden door het personeel worden ontsmet en opnieuw bepoederd voor hergebruik. Als er geld voor is wordt er gerenoveerd, zoals tijdens mijn verblijf gebeurde met Shepherd Ward, de nieuwe privé-vleugel. Alles inclusief de bedden kreeg een likje verf. Toch, zo werd mij duidelijk uit verschillende jaargangen van de financiële administratie, wordt geld zelden gebruikt voor de verfraaiing van afdelingen waarvan het functioneren niet wordt 19

belemmerd door de staat waarin zij verkeren. Als er nog geld beschikbaar is na de uitbetaling van het personeel, de aanschaf van medicijnen en instrumenten, de reparatie van een defecte echoscoop of nieuwe zuurstofflessen voor de ambulance, steekt men dat liever in de aanbouw van een kleine veeboerderij. Men investeert bij voorkeur in activiteiten die inkomsten genereren. 2.1.2. Personeel en patiënten Beginnen we met het bestuur van SMH. Het hieronder afgebeelde organigram laat zien hoe de bestuursstructuur van het ziekenhuis is opgebouwd.

Diocese of Kakamega School Consultative Council

St. Mary’s Board of Governors Hospital Management Team

Principal Tutor Member

Supportive Staff

MO in charge Chairman

NO in charge Member

Administrator Secretary

Medical Staff X-ray Pharmacy Laboratory Theatre/Distillery PHC/CBHC

Nursing Staff Patient Attendants

Accounts Staff Stores Kitchen Workshop Laundry Cleaning Team

Head of Faculty Tutorial Team

Afbeelding 2: Organigram van SMH

Het diocees van Kakamaga heeft uiteindelijk de touwtjes in handen. Alle financiële- en personeelszaken dienen te worden voorgelegd aan de Board of Governors, waarin de kerkelijke macht de meerderheid van stemmen heeft. Wijzigingen in het management team en omvangrijke financiële uitgaven worden alleen doorgevoerd met het fiat van bisschop Philip 20

Sulumeti van het diocees van Kakamega. De Board of Governors wordt opgemaakt door twee priesters, een financiële administrator van het diocees, de MO ic, de administrator van SMH, een afgevaardigde van MSC, een afgevaardigde van het district Mumias/Butere en op verzoek van de leden kan ook de NO ic worden gevraagd zitting te nemen. De sponsoren van het ziekenhuis en de contractanten, waaronder het AMC, houden contact met het managementteam van het ziekenhuis. De Nederlandse studenten hebben feitelijk niets te maken met de kerkelijke organisatie achter SMH. SMH heeft circa 200 personeelsleden (inclusief ondersteunend personeel). Er werken twee MO’s, onder wie de MO ic, en een aantal MO’s in weekends en in de avond/nacht op basis van locum tenens. De MO ic legt zich vooral toe op het chirurgische werk en de behandeling van patiënten op de post-operatieve afdeling. Tijdens zijn rondes en in de operatie zaal geeft hij les en begeleiding aan co-assistenten en CO-studenten en -interns. De MO’s zijn gekleed in lange witte jassen, evenals de CO’s, de CO-studenten en -interns en de co-assistenten. De mannelijke CO-studenten dragen bovendien onder hun witte jassen een wit-rood gestreepte bloes en een grijze pantalon, de vrouwelijke CO-studenten een rood-witte rok. De RCO’s, van wie er zes werken in het ziekenhuis, doen vrijwel hetzelfde werk als de MO’s, afgezien van grote operatieve ingrepen. Ze behandelen veelal de patiënten op OPD, en assisteren de MO’s op de algemene afdelingen. Als een MO het te druk heeft, neemt een CO het werk over. Ook de CO interns nemen vaak zelfstandig medische beslissingen. Ze lopen ochtendrondes met co-assistenten en het komt veelvuldig voor dat hier geen MO bij aanwezig is. Bij problemen met het stellen van de diagnose of onzekerheid over de behandelwijze wordt een MO geraadpleegd. Op de loonlijst van SMH staan circa 60 Kenya Enrolled Community Nurses (KECN), waaraan leiding wordt gegeven door negen Kenya Registered Nurses (KRN). Een deel van de KRN’s is afdelingshoofd. Maternity wordt aangevoerd door een Kenya Registered Midwife (KRM). De verpleegkundigen dragen een wit of blauw uniform. De HBOV-studenten dragen witte uniformen. De afdelingshoofden hebben over het algemeen een effen groen of groen wit gestreept uniform. Mannelijke verpleegkundigen dragen een witte broek en een korte witte jas. Er waren twee mannelijke verpleegkundigen in het ziekenhuis op het moment van onderzoek: een KRN en een KECN.

21

De werkzaamheden van de verpleegkundigen bestaan uit onder meer het toedienen van medicatie, het verzorgen van wonden, het verschonen van beddengoed voor nieuwe patiënten, het doen van bevallingen en afleggen van overledenen. Van de HBOV-studenten wordt verwacht dat zij aan al deze activiteiten deelnemen, in eerste instantie als toeschouwer, later voeren zij de acties zelf uit, meestal onder toezicht. Het overige personeel bestaat uit laboratorium medewerkers (5), geneesmiddelendistributeurs (2), fysiotherapeuten (2), één röntgenspecialist, administratieve medewerkers (17),CBHC-medewerkers (7), distillery staff (3), chauffeurs (2), naaisters (3), werkplaatsmedewerkers (2), bewakers (5), wassers (5), keukenmedewerkers (9) en ongeveer vijftig patiënt attendants. De patiënt attendants doen de lichamelijke verzorging van de patiënten en het ‘huishoudelijke’ werk, zoals dingen schoonmaken en wassen. De patiënten zijn herkenbaar aan blauwe (general wards) of groene (maternity) kleding. Niet iedereen die in deze kleding rondloopt, is ziek. Sommigen zijn genezen verklaard, maar moeten in het ziekenhuis blijven totdat ze hun rekening hebben betaald. Op Maternity is een speciale afdeling ingeruimd voor deze zogeheten discharge-in’s. Elke dag dat een ontslagen patiënt in het ziekenhuis blijft, wordt zijn/haar rekening 150 KSH hoger: de kosten van maaltijden en het gebruik van de faciliteiten. Er mag geen voedsel van buiten het ziekenhuis worden meegenomen door bezoekers/familie, behalve porridge (maïspap). In een geval verbleef een voormalige patiënt al drie maanden in het ziekenhuis en was de rekening opgelopen tot 30.000 KSH (€ 300). Familie weigerde haar op te halen en haar rekening te vereffenen. Het debt department zorgt ervoor dat de rekeningen worden betaald. Een speciaal team gaat familie opzoeken in de dorpen. Als de familie niet kan betalen, wordt de chief, het dorpshoofd, aangesproken. De ruimte van de afdeling voor schuldinning en het kantoor van de administrator staan vol met oude televisies, radio’s en andere spullen van enige waarde.

2.1.3. Een dag in het ziekenhuis Voor de HBOV-studenten en de verpleegkundigen begint de dag om 07.30 u. met overdrachten op de verschillende afdelingen. Hier worden de werkzaamheden doorgenomen 22

en er wordt voorgebeden door een verpleegkundige. De eerste medicijnronde start om 09.00 u. Dan volgen er rondes om 15.00 u., 17.00 u., 21.00 u, 01.00 u. en 03.00 u. De overdracht van de CO’s, MO’s en co-assistenten vindt plaats in de staff room om 08.00 u. Ook hier worden de gevallen doorgenomen die extra aandacht vragen. Hier wordt niet gebeden. Om 08.30 u. of 09.00 u. beginnen de MO’s, CO’s en co-assistenten met de rondes over hun afdelingen. Nieuwe patiënten worden gediagnosticeerd en bij andere patiënten wordt gekeken of de behandeling moet worden voortgezet, gestaakt of gewijzigd. Dit duurt tot 11.00 u., waarna de administratie voor ontslagen of overleden patiënten wordt gedaan. Na de lunch om 13.00 u. worden patiënten die extra aandacht vragen behandeld. Die dienst van de MO’s, CO’s en co-assistenten duurt tot 16.30 u. Een nachtdienst, waarbij MO’s, CO’s of co-assistenten on call zijn, duurt van 16.30u. tot 08.00 u. Eens per week vinden in de middag voor verpleegkundigen en MO’s, CO’s en coassistenten informatieve bijeenkomsten plaats. Voor verpleegkundigen vinden deze plaats in de staff room en voor de MO’s, CO’s en co-assistenten in het guest house. Er worden presentaties gegeven door studenten over ziektes en behandelingen. De HBOV-studenten en de co-assistenten mogen tijdens hun verblijf ook zo’n presentatie geven. Daarnaast zijn er eens per week meetings van het Hospital Management Team en eens in de drie maanden meetings van de Board of Governors. In het gastenverblijf worden verder wekelijks en soms dagelijks cursussen gegeven in het kader van CBHC, bijvoorbeeld cursussen voor Community Health Workers om te leren werken met weeskinderen en de aidsproblematiek. Hierbij wordt veel gezongen en gebeden. De studenten van de St. Mary’s School for Clinical Medicine zijn de hele dag door op de afdelingen van het hospitaal te vinden. Ze kijken mee over de schouder van MO’s, CO’s en co-assistenten, voeren lichamelijk onderzoek uit en vervullen verpleegkundige taken. De eerstejaars studenten krijgen veel theorie in het schoolgebouw en lopen minder uren mee in het ziekenhuis. De vierdejaars hebben overwegend praktijklessen in het ziekenhuis. Bezoekers mogen het ziekenhuis binnen tussen 07.00 en 08.00, tussen 12.30 u. en 14.00 u., en van 16.30 u. tot 18.00/19.00 u. Vaak houden bezoekers zich al voor de bezoekuren op voor de poort van het ziekenhuis. Bij ernstig zieke patiënten mogen bezoekers 24 uur per dag blijven. In het verleden was het meer gebruikelijk dat familieleden voor patiënten zorgden. Tegenwoordig is het management echter van mening dat ze ongewenst taken overnemen van betaalde medewerkers en in de weg lopen. Het aantal 23

bezoekers dat buiten de bezoekuren in het ziekenhuis verblijft wordt dan ook tot een minimum beperkt.

2.2 Theorie Het veldwerk is uitgevoerd op basis van grounded theory (o.a. Glaser 1978 en 1998; Strauss & Corbin 1990). Theorievorming vindt bij deze methode plaats op grond van observaties, gesprekken en interviews op de onderzoekslocatie. Uit het discours onder de studenten en de staf van het ziekenhuis kwamen thema’s naar voren. Deze thema’s heb ik gerubriceerd en gecodeerd om ze vervolgens te toetsen aan de beschikbare literatuur met betrekking tot deze thema’s. Een belangrijk deel van de verzamelde data valt in een stroming binnen de medische antropologie die Hospital Ethnography (HE) wordt genoemd. HE bekijkt de sociale interactie in de klinische omgeving en plaatst deze in het kader van een bredere samenleving. Op het eerste punt heb ik veel aan deze theoretische stroming gehad, i.e. de beschrijvingen van de relaties tussen medisch personeel en patiënten. Ik heb echter minder aandacht besteed aan het ziekenhuis als onderdeel van de bredere samenleving. Een belangrijk handvat in de benadering van de relatie tussen medisch personeel en patiënten in SMH, het thema van hoofdstuk 4, was het concept ‘ideology of inferiority’, dat wordt genoemd in Jewkes et al. (1998). Dit theoretisch concept beschrijft hoe status en het creëren van sociale distantie een rol spelen in de interactie tussen medisch personeel en patiënten.

2.3 Methoden, technieken en data

24

Het grootste deel van de data heb ik verzameld door middel van participerende observatie op verschillende afdelingen in het ziekenhuis. In een later stadium van het veldwerk heb ik een aantal video-opnames gemaakt. Tijdens en buiten deze observaties waren er veel informele informatieve gesprekken in de wandelgangen, de personeelskamers en in het guest house, waar ik verbleef met de HBOV-studenten en de co-assistenten. Daarnaast heb ik interviews afgenomen en een enquête gehouden onder het lokale personeel. 2.3.1 Non-participerende observatie Het grootste deel van de observaties heb ik gedaan tijdens artsenrondes (dagelijks 08.30 – 11.00 u.) op Teresa Ward, de vrouwenafdeling, Anna Ward, de kinderafdeling, Maternity (Sister Irmgard Wing), de kraamafdeling, en Lucas Ward, post-operatief en zware lichamelijke letsels. Hier heb ik vooral gekeken naar interacties tussen co-assistenten, MO’s, CO interns, CO studenten en lokale verpleegkundigen. Een aantal malen heb ik de Nederlandse verpleegkundigen gevolgd tijdens het uitdelen van medicijnen, éénmaal tijdens een nachtdienst. Hier draaide het vooral om de interactie tussen de Nederlandse en de lokale verpleegkundigen. Over het algemeen waren de HBOV’ers moeilijker te volgen, omdat ze naar mijn indruk veel mobieler waren dan de co-assistenten. Om een indruk te krijgen van wat er zich op beleidsniveau afspeelde in het ziekenhuis heb ik een aantal staff meetings bijgewoond. In de keuze voor de verschillende afdelingen en tijden van observatie ben ik zoveel mogelijk afgegaan op de aanwezigheid van Nederlandse studenten, hoewel dit niet altijd het geval was. Het was zeker ook nuttig, vanuit een vergelijkend perspectief, om te observeren tijdens artsenrondes of in andere situaties, waarbij geen Nederlandse studenten aanwezig waren. Tijdens de eerste observaties op Teresa Ward kreeg ik het al snel gevoel dat vooral patiënten zich niet helemaal op hun gemak voelde door mijn aanwezigheid. Hoewel er geen vragen werden gesteld, werd ik onderzoekend aangekeken. Het personeel handelde hier ook naar. Dit merkte ik bijvoorbeeld toen er aan de zijde van het bed van een patiënt voor mijn neus een scherm werd opgetrokken, waardoor ik werd buitengesloten. Na overleg met de hoofdverpleegkundige kreeg ik het witte uniform van een verpleegkundige aangemeten. Zowel het personeel als de patiënten zouden mij daardoor makkelijker accepteren.

25

De waarnemingen tijdens de artsenrondes en medicijnrondes werden genoteerd in een schrift, dat ik altijd bij me had. Ik maakte notities van wie er aanwezig waren, de handelingen, wat er werd gezegd en wanneer en de configuraties van personeel en studenten om het bed van de patiënt. Sequenties van vraag en antwoord, houding in de communicatie en de gebezigde taal waren de focus van mijn aandacht. 2.3.2 Video-opnames Video-opnames ben ik pas gaan maken in de laatste fase van het veldwerk. Ik heb opnames gemaakt van een HBOV-student en een lokale verpleegkundige tijdens een nachtdienst, dezelfde HBOV-student en een CO-student op Lucas Ward en een CO intern en de hoofdverpleegkundige op Anna Ward. Alleen de opnames van de HBOV-student worden voor dit onderzoek gebruikt, omdat ik er na de onderzoeksperiode voor heb gekozen om mij op de Nederlandse studenten en hun ervaringen te concentreren. Al met al heb ik over deze groep de meeste data verzameld. Voor de opnames heb ik gebruikgemaakt van een Canon Ixus i5 digitale fotocamera. 2.3.3 Informele informatieve gesprekken Korte pauzes, wandelingen naar andere afdelingen, ontbijt, lunch en avondeten boden de gelegenheid voor informele gesprekken. In conversaties met de co-assistenten en de HBOVstudenten kwam vaak ter sprake wat ‘anders’ was, zowel op het gebied van cultuur als medisch-ethisch handelen: Regelmatig werd ongenoegen geuit over bepaalde personen of handelingen, of juist vol lof gesproken over mensen die het wel goed deden. Veelal beperkte ik me tot de rol van luisteraar en als ik dat niet deed, stelde ik vragen over de ervaringen in het ziekenhuis en de beleving van de verschillen. De informele gesprekken met het Keniaanse personeel hadden meer betrekking op het leven in Kenia, het werk in het ziekenhuis en de routines. Vaak ook ging het over culturele verschillen en daarbij werden mij minstens evenveel vragen gesteld als ik aan mijn gesprekspartners stelde.

2.3.4 Interviews

26

Interviews met de medische staf hadden vooral plaats in hun kantoren, behalve de interviews met het CBHC-hoofd; zij kwam geregeld naar het gastenverblijf. De interviews met de coassistenten en de HBOV-studenten gebeurden in groepjes op de veranda van een woning bij het guest house. De interviews met de staf van het ziekenhuis hadden alle dezelfde opzet. Een aantal dagen van tevoren maakte ik een afspraak, lichtte mijn intenties toe en vroeg om toestemming om het gesprek op te nemen op een memorecorder. Met uitzondering van een plaatsvervangend MO ic, heb ik alle interviews met stafleden opgenomen op tape. Veel interviews waren een- of tweemalig. Alleen met het CBHC-hoofd heb ik meerdere uitgebreide gesprekken gehad. Het eerste deel van de interviews had altijd betrekking op de persoonlijke achtergrond van de geïnterviewde, om vervolgens in te gaan op de werkzaamheden in het ziekenhuis en de ervaringen met de samenwerking met mensen uit het Westen. Met de co-assistenten en HBOV-studenten heb ik slechts een keer een interview gedaan, omdat de informele gesprekken met hen voldoende informatie bevatten. Bij deze interviews heb ik geen toestemming gekregen om opnames te maken, wel om te notuleren. Tijdens de interviews kwamen ter sprake de opleiding, motivaties, de werk- en leerervaringen in het ziekenhuis en problemen waar tegenaan werd gelopen. 2.3.5 Enquête De enquête (zie bijlage I) diende om meer inzicht te krijgen in de achtergrond van het personeel in het ziekenhuis. De data over de gezinssamenstelling is niet valide, omdat ik hier in de vraagstelling geen rekening heb gehouden met het verlies van familieleden. Achteraf gezien heb ik deze gegevens ook niet nodig gehad voor mijn onderzoek. 2.3.6 Overige data Naast informatie uit non-participerende observatie, video-opnames, gesprekken, interviews en de enquête heb ik data gebruikt uit jaarverslagen, verslagen van vergaderingen en patiëntendossiers. De archieven van het ziekenhuis en de mappen met notulen stonden volledig tot mijn beschikking. Dit heeft vooral achtergrondinformatie opgeleverd.

27

Ook een aantal bezoeken aan St. Mary’s School for Clinical Medicine waren interessant. Ik heb hier met eerstejaars CO-studenten een aantal lessen Communication Skills gevolgd. Voor informatie over de geschiedenis van het ziekenhuis waren een aantal bezoeken aan de katholieke kerk in Mumias en de archieven van de missie in Mukumu onontbeerlijk. Een briefwisseling met een oude Mill Hill-missionaris in Mukumu heeft bijzondere gegevens opgeleverd over de missie in West-Kenia en het medisch werk. Na terugkomst in Nederland waren er nog gesprekken met de Coördinator Internationale Betrekkingen van het AMC en de Coördinator Buitenlandse Stages van de Fontys Hogeschool in Eindhoven. Deze gesprekken boden informatie over de stages en algemene ervaringen van studenten. Ook met een aantal studenten heb ik achteraf nog gesproken over hun ervaringen. Verder heb ik verschillende verslagen en werkstukken van studenten kunnen inzien, waaronder reflectieverslagen en stageverslagen.

2.4 Verwerking en analyse van de data Al tijdens het onderzoek heb ik de observaties en informatie uit interviews voor een deel gecodeerd en gerubriceerd volgens de methode van grounded theory. Daarbij heb ik de data ondergebracht in circa vijftig thematische rubrieken (zie bijlage II). In de rubrieken heb ik aangegeven waar in mijn aantekeningen een observatie met betrekking tot het thema voorkomt, met een korte omschrijving en een verwijzing naar het ruwe materiaal. De genoteerde en opgenomen informatie uit interviews heb ik in hetzelfde systeem opgenomen. Van de interviews op tape heb ik een grove transcriptie gemaakt, zodat duidelijk werd waar op de tape bepaalde informatie aan bod kwam. Ik gebruik in deze scriptie één video-opname. Deze heb ik getranscribeerd met behulp van het transcriptiesysteem van Gumperz & Berenz (1993). Aanvullend geef ik een beschrijving van de handelingen en de houding van de personen. Verslagen en notulen die ik in het ziekenhuis heb ingezien, heb ik voor een groot deel vastgelegd met een digitale camera. Een deel van dit materiaal heb ik met behulp van de Optical Character Recognition Software (OCR) ABBYY Fine Reader 7.0 omgezet naar Worddocumenten, zodat ik ook deze kon verwerken in het codesysteem. 28

Ten slotte heb ik kwantitatieve en kwalitatieve data verkregen uit de enquête en circa 200 patiëntendossiers. Uit de patiëntendossiers heb ik informatie gekregen over beroepen en religies. Daarnaast ben ik nagegaan of er in de dossiers op enigerlei wijze werd verwezen naar traditionele geneeskunde.

2.5 Ethische verantwoording en beperkingen tijdens het veldwerk 2.5.1. Functioneren in het ziekenhuis Ik heb geen moeite gehad met wennen aan de omstandigheden in het ziekenhuis, ofschoon die gezien de toestand en de wijze van behandeling van sommige patiënten soms zeer onprettig waren. Ik heb het gevoel dat ik vrij kon bewegen in het ziekenhuis en alles kon en mocht zien wat ik wilde zien. Ook kon ik, hoewel daar soms een afspraak voor nodig was, spreken wie ik wilde spreken. Om patiënten het gevoel te geven dat er een betrouwbaar persoon aan de zijde van hun artsen en verpleegkundigen stond, heb ik het uniform van een verpleegkundige aangemeten gekregen. Mijn interesse in de medische wereld vergemakkelijkte de omgang met het medisch personeel. Anderzijds was het voor het personeel duidelijk dat ik geen arts of verpleegkundige was. Een ander punt inzake mijn functioneren tijdens het veldwerk, waarover ik me misschien wel een beetje zorgen heb gemaakt tijdens de voorbereiding van het onderzoek, is het feit dat ik geboren ben in het ziekenhuis, en dat dit gegeven wel eens een ‘verkleurende’ rol zou kunnen gaan spelen. Het tegendeel is waar. Het gegeven is geen discussiepunt geworden en heeft niet, of wellicht ver op de achtergrond meegespeeld tijdens het onderzoek. Ik denk dat ik me vrijer heb gevoeld in het ziekenhuis door mijn geboorte daar. Deels maakte het voor mijzelf de legitimering van mijn aanwezigheid sterker. In sommige gevallen kan het ook de toegang tot bepaalde informatie makkelijker hebben gemaakt, maar daar ben ik me niet bewust van geweest. 2.5.2. Ervaringen met het verzamelen van data Van het begin tot het einde van de onderzoeksperiode zijn de mensen in het ziekenhuis en daarbuiten zeer bereid geweest om mij te woord te staan. Slechts in enkele gevallen kon ik 29

geen toegang krijgen tot de informatie waar ik op uit was. Ook de observaties kon ik vrijelijk doen. Een belangrijke uitzondering op het gemak waarmee ik data kon verzamelen was het maken van video-opnames. Waar het Keniaanse personeel hier vaak geen probleem mee had, waren de Nederlandse studenten terughoudend. Dit had te maken met het feit dat ik mijn intenties moeilijk voor het voetlicht kon brengen. In een aantal gevallen kreeg ik ook geen toestemming om een interview op te nemen op de memorecorder. Verder is mij ook de toegang geweigerd tot een archief in de missiepost van Mukumu, een dorp op zo’n 40 kilometer afstand van Mumias, waar documenten liggen opgeslagen die inzicht konden geven in de ontstaansgeschiedenis van StMary’s Hospital. Een priester heeft toegezegd voor mij in het archief op zoek te gaan naar relevante informatie. Hoewel het resultaat van zijn zoektocht beperkt was, heb ik er zeker wat aan gehad. Taal was bij het verzamelen van data een bepalende factor. Tijdens de vraaggesprekken waren Engels en Nederlands de voertaal. Ik heb hier geen belemmeringen in ondervonden daar alle werknemers in het ziekenhuis goed Engels spraken. Het lokale personeel sprak onderling vaak Kiswahili. Mijn kennis van deze taal was niet voldoende om gesprekken te kunnen volgen, en dit ervaar ik als een hiaat in mijn waarneming. Waar ik dat nodig en gepast achtte, heb ik om vertalingen gevraagd. In sommige gevallen sprak het personeel met patiënten Kiluyia, een lokale taal. Deze taal beheers ik in het geheel niet, en ook hier heb ik soms om vertalingen gevraagd.

30

3. Tropenco-schap en buitenlandstage HBOV In dit hoofdstuk behandel ik de opbouw van het tropenco-schap en de buitenlandstage van de HBOV-studenten. Daarbij komen de voorbereiding en de praktijk in het ziekenhuis aan de orde. Ook ga ik in op de motivaties van de studenten om een deel van de studie door te brengen in een hospitaal in de tropen. Aan het einde van dit hoofdstuk ga ik in op de problemen en uitdagingen in de communicatie met collega’s en de ziekenhuisleiding en de gevolgen die deze hebben voor het ziekenhuis als leeromgeving voor Nederlandse studenten.

3.1. Algemene informatie 3.1.1. Co-assistentschap Ontwikkelingslanden “Tijdens het co-schap Ontwikkelingslanden maken studenten kennis met de manier van werken in ontwikkelingslanden en verwerven inzicht in de problematiek, de mogelijkheden en de beperkingen van de gezondheidszorg en geneeskunde in deze landen” (Infoblad coassistentschap Ontwikkelingslanden). Voor het co-schap Ontwikkelingslanden vindt doorgaans een loting plaats. De Coördinator Internationale Betrekkingen van het AMC geeft echter aan dat er voldoende plaatsen beschikbaar zijn omdat het tropenco-schap tegenwoordig niet meer zo populair is als voorheen. Studenten kiezen er steeds vaker voor om in Nederlandse ziekenhuizen tijdens het co-schap alvast een netwerk op te bouwen voor hun toekomstige functies. Het tropenco-schap beslaat vanaf februari 2006 een periode van drie maanden. De studenten die op het moment van onderzoek in het ziekenhuis aanwezig waren, volgden nog een co-schap van zestien weken. De co-assistenten komen in overlappende periodes naar het ziekenhuis, zodat de meer ervaren student de nieuwkomer op sleeptouw kan nemen. Het coschap kan worden gevolgd als keuze co-schap, oudste co-schap of een combinatie van keuze- en oudste co-schap. De studenten krijgen als tegemoetkoming in reis- en vaccinatiekosten een toelage van ongeveer 750 euro van het AMC, en daarnaast op aanvraag een kleine beurs van Cordaid (ca. 250 euro).

31

3.1.2. Verpleegkundige Stage Buitenland Het doel van de verpleegkundige stage in het buitenland is drieledig. Studenten leren regie te voeren in de zorg, zorg op maat te leveren en kwaliteitsverbeteringen door te voeren. De verpleegkundestudenten verblijven in het buitenland voor een periode van vijf maanden. Meestal worden ze in paren op pad gestuurd, soms ook - zoals tijdens dit onderzoek het geval was - in een groep van drie studenten. De buitenlandstage wordt doorgaans gevolgd als tweede stage. De eerste stage (minimaal 20 weken) vindt plaats in een Nederlandse zorginstelling. Er zijn geen specifieke selectiecriteria voor een stage in de tropen. De instapcriteria voor de studenten zijn dat ze hun propedeuse op zak hebben, de Nederlandse stage met voldoende resultaat hebben afgelegd en de toetsen tot het moment van aanvraag hebben gehaald. De studenten zijn zelf verantwoordelijk voor het regelen van de stage. De hogeschool bekijkt samen met studenten de opties, maar de leerlingverpleegkundigen moeten zelf het contact leggen en de noodzakelijke voorbereidingen treffen. Ook zijn de studenten zelf verantwoordelijk voor het realiseren van de leerdoelstellingen. Verder krijgen de verpleegkundestudenten geen beurs of toelage van de hogeschool. Ze moeten volledig in hun eigen onderhoud voorzien. 3.1.3. Voorbereiding co-assistenten De voorbereiding van het co-schap bestaat uit een aantal onderdelen: Een verplichte tropencursus, vrijwillige participatie in een TROPENCO-werkgroep en eventueel de voorbereiding van een medisch onderzoek dat in het ontwikkelingsland wordt uitgevoerd. De tropencursus wordt twee maal per jaar georganiseerd en bestaat uit 6 à 7 bijeenkomsten in de avonduren gedurende vier weken. Tijdens de cursus worden door deskundigen de aspecten van de gezondheidszorg en de geneeskunde in ontwikkelingslanden belicht. Deelnemers werken in groepen en de cursus wordt afgesloten met een evaluatie. Als voorbereiding op de culturele en sociale context en de materiële omstandigheden van het ziekenhuis in de tropen biedt de cursus informatie over de volgende onderwerpen: Medicine, health and human rights (Drs. E. Hoornenborg en Drs. M. Blokzijl), Traditional healers and lay people’s perception of health in Africa (Prof. Dr. S. van der Geest), Socio-economics of health and healthcare in Africa (Dr. G.R. de Wildt), Gepaste technologie voor de tropen en Geneeskunde met weinig middelen (Dr. P. van Rheenen). De overige bijeenkomsten behandelen medisch32

technische onderwerpen toegepast op de tropen. De studenten lezen zich in over de verschillende onderwerpen aan de hand van een literatuurlijst. Zo wordt voor de bijeenkomst waarop Van der Geest spreekt Whiteman’s things: Training and detraining healers in Ghana (1996) van Peter Ventevogel aangeraden. Voorafgaand aan de tropenco-schap kunnen geneeskundestudenten elke twee maanden facultatief deelnemen aan TROPENCO-werkgroepen. Op deze bijeenkomsten kunnen de studenten een referaat houden en discussiëren over onderwerpen die relevant zijn voor het werken in een tropenhospitaal. Verder wordt studenten die een onderzoek gaan uitvoeren aangeraden om van tevoren literatuuronderzoek te doen. Zij kunnen begeleiding krijgen bij de opzet van het onderzoek en het benodigde materiaal wordt voor ze geregeld. Studenten kunnen op eigen initiatief contact opnemen met studenten die al een coschap hebben gevolgd in het ziekenhuis van bestemming. Het wordt studenten ten sterkste aangeraden zich voor te bereiden op de taal van het land, in het geval van St. Mary’s Hospital: Engels en Kiswahili. Op de tropencursus wordt informatie gegeven over de cursussen die kunnen worden gevolgd. Verder wordt verwezen naar een cursus voor beginners op www.talendomein.nl en het Kiswahili-woordenboek op www.yale.edu/swahili/dictionaries.html. 3.1.4. Voorbereiding leerlingverpleegkundigen De verpleegkundestudenten kunnen ter voorbereiding op hun tweede stage de ISA-module (Individuele Stage Activiteit) ‘Stage in het buitenland’ volgen. Deelname aan deze cursus wordt geadviseerd, maar is geen voorwaarde voor het volgen van de stage in het buitenland. De studenten krijgen op deze cursus zes weken lang één middag per week les. De module biedt studenten de kans om zich beter te oriënteren op de keuze voor een stageplek in het buitenland en beoogt daarnaast algemeen inzicht te geven in cultuurverschillen en hoe hiermee om te gaan. Aan het einde van de module schrijven de studenten een werkstuk over het land waar zij hun stage zouden willen volgen. Hierin wordt aandacht besteed aan de sociaal-politieke, demografische, geografische en culturele kenmerken van het land van bestemming. Studenten beschrijven in het verslag hoe zij om zouden gaan met de cultuurverschillen die zij verwachten tegen te komen. Tijdens de colleges komt een oud-student die een stage heeft gevolgd in het buitenland een verhaal houden. Deze student heeft zijn stage in een willekeurig land gedaan 33

en kan daarom voor het gros van de studenten geen specifieke informatie bieden over het land waar zij hun stage gaan volgen. Daarnaast hebben de studenten die kiezen voor een stage in SMH de mogelijkheid om video-opnames te bekijken van een student die eerder in SMH is geweest. Sinds het schooljaar 2005/2006 is er een verplichte cursus geïntroduceerd vooral voor studenten die een stage gaan lopen in een ontwikkelingsland. Het betreft een tweedaagse cursus die door OikosXplore wordt georganiseerd in Utrecht. De volgende onderwerpen komen tijdens de cursus aan bod: Hoe stel ik mezelf op in een vreemde cultuur? Wat doet dat met me? Wat kan ik doen als ik met een culture shock te maken krijg? Op welke manier kan ik samenwerken met lokale belangenorganisaties of doelgroepen? Wat doe ik met geldzaken en zaken als verzekering, visum en bagage? Wat is zinvol in de voorbereiding en tijdens mijn verblijf, bijvoorbeeld m.b.t. persoonlijke veiligheid? Studenten zijn formeel verplicht om de lokale taal te beheersen (in het geval van SMH: Engels), maar daar wordt niet op gecontroleerd. Ter voorbereiding kan de ISAmodule ‘Engels voor professionals’ worden gevolgd. De verpleegkundestudenten leerden op eigen initiatief Kiswahili. Voorts is een groot deel van de voorbereiding zelfstandig: studenten lezen reisboeken en surfen over het internet. Vooral dagboeken op internet werden als interessant aangeduid. 3.1.5. Activiteiten, begeleiding en beoordeling co-assistenten “Door de co-assistenten wordt een reguliere werkweek met diensten meegedraaid, zowel op zaal als op de poli” (Infoblad co-assistentschap Ontwikkelingslanden). In SMH bestaan de eerste vier weken uit een introductie waarbij doorgaans steeds een week wordt meegelopen op de vrouwenafdeling, de mannenafdeling, de postoperatieve afdeling en de kinderafdeling. Vervolgens gaat de co-assistent aan het werk op een of twee van deze afdelingen en de polikliniek voor de resterende periode. Ook kan worden geopteerd voor de MCH, een outreach-programma van het ziekenhuis, waarbij de studenten meegaan met verpleegkundigen in de ambulance van het ziekenhuis naar dorpen in de omgeving. In een school- of kerkgebouw wordt ter plaatse voorlichting gegeven aan zwangere vrouwen, worden baby’s gewogen en gevaccineerd en krijgen vrouwen

34

voorlichting over AIDS-preventie. De studenten onderzoeken zwangere vrouwen en assisteren bij de vaccinatie. Eventueel wordt gewerkt aan een kleinschalig medisch onderzoek. Van de studenten wordt ook verwacht dat zij tijdens de co-schap voor MO’s, RCO’s en CO interns een presentatie geven over een ziekte. In de introductiefase kijken de co-assistenten mee over de schouder van een MO, RCO of CO intern en herhalen lichamelijk onderzoek. Na de introductiefase wordt de zelfstandigheid groter en in de laatste weken van de co-schap neemt de student desgewenst zelfstandig de anamnese11 af, doet hij/zij lichamelijk onderzoek en schrijft een behandeling voor. Co-assistenten die geïnteresseerd zijn en zichzelf ertoe in staat achten, kunnen onder begeleiding van de MO ic op de OK een operatie uitvoeren, zo laat de MO ic weten. In het interview met de MO ic noemt hij het voorbeeld van een student die een keizersnede uitvoert. De co-assistenten, zo leest het Infoblad co-schappen Ontwikkelingslanden, staan meestal onder begeleiding van een Nederlandse arts ter plaatse. Sinds Cordaid geen artsen meer naar Mumias stuurt is dit hier niet meer het geval. De eindverantwoordelijke voor de co-assistenten is de Keniaanse MO ic. Tijdens de diensten worden de co-assistenten begeleid door een MO of een RCO, dit geldt ook voor de CO interns. De CO interns lopen een jaar stage in het ziekenhuis en ze wisselen om de zes weken van afdeling. Er zijn altijd twee tot vier CO interns in het ziekenhuis aanwezig. De kans is dus aanzienlijk dat een co-assistent en een CO intern gezamenlijk de rondes doen. Tijdens de introductieweken is hier meestal een MO bij aanwezig, daarna vaak niet, maar dan kan (en moet) in moeilijke gevallen een MO worden geraadpleegd. Het is gebruikelijk dat een CO intern zelfstandig werkt als de MO’s en de RCO’s het druk hebben op andere afdelingen. De beoordeling wordt gedaan door de MO ic. Op basis van waarnemingen aan de zijde van het bed van de patiënt, een aantal voortgangsgesprekken en de presentatie vult de MO ic aan het einde van de co-schap een standaard formulier in met zijn beoordeling van de prestaties van de student.

11

Patiënt-/ziektegeschiedenis

35

3.1.6. Activiteiten, begeleiding en beoordeling leerlingverpleegkundigen De leerlingverpleegkundigen lopen ter introductie de eerste dagen van de stage elke dag mee op een andere afdeling. Ze leren de routine, bijvoorbeeld hoe de nursing chart werkt en de gangbare medische terminologie (e.g. afkortingen), en doen naar eigen zeggen ‘vervelende klusjes’ zoals opruimen en schoonmaken. Deze taken blijven gedurende de hele stage deel uitmaken van de activiteiten. Een belangrijk onderdeel van de introductie is observatie van de activiteiten van de lokale verpleegkundigen. Na de introductie kiezen de studenten een afdeling waarop ze willen werken. Het staat ze vrij om de gehele stage op één afdeling te lopen of meerdere afdelingen aan te doen12. De studenten kunnen buiten de algemene afdelingen ook werken op de polikliniek of meegaan met de MCH. De ochtend begint op de verschillende afdelingen met een overdracht. De activiteiten bestaan naast de ‘klusjes’ uit onder meer het toedienen van medicijnen (oraal en injecties), vaccinaties, aanleggen en controleren van infusen, wondverzorging, het assisteren bij of onder begeleiding uitvoeren van een bevalling en het afleggen van overledenen. Over de werkervaringen schrijven de studenten tijdens de stage minimaal drie ‘reflectieverslagen’. In het verslag schrijft de student over één of meerdere situaties waarin zij zich bevonden, hoe zij die situatie ervoeren en hoe er in het vervolg met dit soort situaties zal worden omgegaan. Verder kijken de studenten doorgaans gezamenlijk naar een proces of routine in het ziekenhuis en stellen een suggestie op voor verbetering. Eenmaal per week is er een bijeenkomst voor alle leerlingverpleegkundigen (Nederlands en Keniaans) waarop een student een presentatie houdt over een bepaalde ziekte of aandoening, en hoe deze patiënten moeten worden verzorgd. De NO ic stelt hierna vragen en er wordt over het onderwerp gediscussieerd. De Nederlandse studenten geven op één van deze ontmoetingen een gezamenlijke presentatie. Het beleid van SMH is dat de Nederlandse studenten zoveel mogelijk samenwerken met lokale verpleegkundigen (in opleiding). In eerste instantie krijgen ze begeleiding van de KRN’s naarmate de tijd vordert, wordt er toegewerkt naar zelfstandigheid. Dit houdt in dat Nederlandse verpleegkundestudenten zonder toezicht met elkaar, met Keniaanse leerlingverpleegkundigen en soms met CO studenten werken. De situatie waarin 12

De kraamafdeling is min of meer een vast onderdeel. De indruk bestaat ook bij de studenten dat er wordt beoordeeld op het uitvoeren van of assisteren bij een bevalling.

36

Nederlandse verpleegkundigen met elkaar of alleen werken wordt tot een minimum beperkt. De verpleegkundestudenten houden contact met een docent van de hogeschool via e-mail. Ze sturen de docent reflectieverslagen. Tussentijdse beoordelingen worden gedaan door de afdelingshoofden (KRN’s) en de eindbeoordeling is in handen van de NO ic. De verpleegkundestudenten krijgen op acht verschillende punten een score op vier mogelijke niveaus (0 tot 3). Deze punten zijn: 1) professional knowlegde, 2) professional skills, 3) responsible for own learning proces – increasingly independent, 4) responsibility for the total nursing care, 5) initiate, 6) co-operate, 7) reflect en 8) critical thinking and creative acting.

3.2. Motivaties en commentaren van de studenten 3.2.1. Waarom naar een ziekenhuis in de tropen? Algemeen kiezen studenten voor een stage in de tropen uit interesse voor vreemde culturen en ontwikkelingsproblematiek, het verlangen zelfstandig en origineel onderzoek uit te voeren, om de roeping naar ontwikkelingswerk aan een praktijktest te onderwerpen of de drang naar een exotisch avontuur (Gryseels 1991). Bij de co-assistenten en verpleegkundestudenten in SMH speelden ook de aspecten van grenzen verleggen en persoonlijke groei en rol. Zo koos een van de verpleegkundestudenten ervoor een deel van haar stage door te brengen op Lucas Ward waar veel ernstig lichamelijk letsel voorkomt bij patiënten. Ze gaf aan dat ze deze keuze maakte omdat ze een afkeer had van grote wonden die ze wilde overwinnen. Een andere student sprak van een voorliefde voor Afrika. Het kennisnemen van ziektes in een vergevorderd stadium of ernstige vormen van lichamelijk letsel was ook een van de motivaties van de geneeskunde studenten. Het is één van de leerdoelstellingen naast het leren vertrouwen op lichamelijk onderzoek, het zelfstandig nemen van beslissingen en het omgaan met een schaarste aan middelen. De geneeskundestudenten motiveerden hun keuze ook met de wetenschap dat het afronden van een tropenco-schap vaak een pré is bij sollicitaties voor een aanstelling in Nederland. Het volgen van een tropenco-schap vraagt onder meer stressbestendigheid, creativiteit en zelfstandigheid, alle wenselijke disposities voor de medische beroepsgroep. Persoonlijke 37

groei wordt ook door de geneeskundestudenten aangedragen als reden voor de stage in Kenia. Verder maakte een van de co-assistenten de opmerking dat studenten ook naar de tropen gaan met het idee in hun hoofd van een lekker warm land waar ze ook een beetje vakantie kunnen hebben. Eén van de verpleegkundestudenten wees erop dat het volgen van een stage in het buitenland, vooral het volgen van een stage in een ontwikkelingsland, goed gereedschap oplevert voor het werken in een Nederlandse zorginstelling. Het leren omgaan met een andere cultuur kan voordelen bieden in het werken met de verscheidenheid aan etniciteiten en culturen in Nederlandse zorginstellingen. 3.2.2. Commentaren op de voorbereiding De geneeskundestudenten gaven aan niet specifiek voorbereid te zijn op de situatie in SMH. Informatie over de lokale cultuur, gewoonten en gebruiken werd niet aangeboden in de opleiding. Wel wezen de opleidingsinstituten op de mogelijkheid om met studenten te praten die eerder het co-schap hadden gedaan. Hier werd over opgemerkt dat deze studenten ‘vaak positief zijn over hun ervaringen in het ziekenhuis’, daarmee aangevende dat de informatie niet volledig is. Gesuggereerd wordt dat de negatieve aspecten van het verblijf in het ziekenhuis na afloop worden onderbelicht. Dit blijkt volgens de Coördinator Internationale Betrekkingen van het AMC algemeen ook uit de verslagen13 die studenten maken na afloop van het tropenco-schap. In deze verslagen wordt overwegend gereflecteerd op het medischtechnisch handelen in het ziekenhuis, en minder op de emoties en stress die kunnen ontstaan bij het functioneren in een andere cultuur (Spradley & McCurdy 1972). Ook de verpleegkunde studenten hadden vooraf gesprekken met studenten die hen in SMH waren voorgegaan. En ook zij kregen alleen ‘grootse’ verhalen te horen. De geneeskundestudenten volgenden vooraf een tropencursus. Deze was niet alleen bedoeld voor studenten die naar Afrika gaan, maar ook voor hen die in andere werelddelen een co-schap ontwikkelingslanden gingen doen. De aangeboden informatie was daardoor algemeen van aard. De studenten zeiden beter ingelicht te willen zijn over de situatie in Kenia/SMH, vooral op het sociaal-culturele vlak. Ook de cursus ‘Stage in het buitenland’ 13

Studenten worden geacht na het tropenco-schap een verslag te schrijven over hun leerervaringen in het ziekenhuis. De Coördinator Internationale Betrekkingen van het AMC heeft mij twee van deze verslagen geanonimiseerd ter beschikking gesteld. In een van deze verslagen wordt wel gesproken over “nare”, “indrukwekkende”, “moeilijke” en “mooie” ervaringen.

38

voor de verpleegkundestudenten bood zeer algemene informatie. De leerlingverpleegkundigen gaven aan dat ze vooral veel hadden gehad aan uitgebreidere informatie over ziektes die veel voorkomen in de tropen, zoals malaria, maar daaraan werd tijdens de cursus geen aandacht besteed. Meer dan de geneeskundestudenten leerden de verpleegkundestudenten vooraf hoe het is om te werken in een andere sociaal-culturele omgeving. De studenten zeiden veel te hebben gehad aan een spel waarbij studenten in groepjes werden verdeeld die allen een soortgelijk spel speelden, maar dan met andere spelregels. Studenten wisselden van tafel om erachter te komen dat hun spelregels niet meer klopten, waarna ze zich de nieuwe spelregels moesten eigen maken om het spel goed te kunnen spelen. 3.2.3. Commentaren op het leerproces en de samenwerking met lokaal medisch personeel De co-assistenten gaven aan dat zij in het ziekenhuis leerden te vertrouwen op lichamelijk onderzoek, dat ze ervaring opdeden met het zelfstandig nemen van beslissingen, ziektes in een vergevorderd stadium en het werken met een schaarste aan middelen. De bevoegdheid en de verantwoordelijkheid waren groter dan bij een co-assistentschap in een Nederlands ziekenhuis. Zo konden de co-assistenten na verloop van tijd zelfstandig diagnoses stellen en een behandeling voorschrijven. Voor de verpleegkundestudenten gold hetzelfde. In SMH konden ze werkervaring opdoen die ze gezien het opleidingsniveau niet hadden kunnen opdoen in Nederland. Daarbij ging het om onder meer injecties zetten, infusen aanleggen en het assisteren bij of uitvoeren van een bevalling. Zowel de co-assistenten als de verpleegkundestudenten vonden de bevoegdheid, zelfstandigheid en verantwoordelijkheid wenselijk op momenten dat zij handelingen uitvoerden waarvan zij zeker waren. Problemen ontstonden wanneer dit niet het geval was en er om raad en advies moest worden gevraagd. Hoewel over het algemeen de MO’s en een aantal verpleegkundigen zeer bereid waren om uitleg te geven, liepen de studenten regelmatig op tegen een muur van ongeïnteresseerdheid en onbegrip. Om de reacties van het ziekenhuispersoneel op vragen te omschrijven gebruikten de studenten termen als ‘geïrriteerd’, ‘ongeïnteresseerd’ en ‘dan word ik stom aangekeken’. Dezelfde reactie kregen studenten wanneer ze bijvoorbeeld om een vertaling vroegen van een interactie tussen lokaal medisch personeel en patiënten.

39

Het ‘stom gevonden worden’ of ‘niet stom gevonden willen worden’, onzekerheid over kennis, kunde en het eigen handelen en het gevoel buitengesloten te zijn, waren terugkerende thema’s in gesprekken met de studenten. De reactie van het personeel leidde er toe dat studenten zich bezwaard voelden om vragen te stellen en daar dan ook in veel gevallen vanaf zagen, tenzij echt noodzakelijk, ten behoeve van de patiënten. Een ander terugkerend thema was de kunde of onkunde van het ziekenhuispersoneel. ‘Die weet echt waar ze mee bezig is’ of ‘hij is goed/aardig/netjes/vriendelijk/zorgvuldig’ werden minder vaak genoemd dan ‘lomp’, ‘grof’, ‘niet-communicatief’ en ‘weet niet waar hij/zij mee bezig is’. Ook constateerden de studenten dat er weinig verantwoording hoefde te worden afgelegd voor keuzes in behandeling en verzorging. Dat gold zowel voor het personeel als voor henzelf. “In Nederland is het belangrijk dat je over alles verantwoording aflegt terwijl je leert”, aldus een verpleegkundestudent. Dat de co-assistenten een grote eigen verantwoordelijkheid genoten blijkt wel uit de uitspraak van een MO: “In most cases, when they don’t ask for a second opinion, it turns out that their diagnosis was right”. Ook voor de verpleegkundestudenten gold het beleid van beperkt toezicht en beperkte begeleiding: “I just send the nurses out into the wards, and if there are problems they will come to me”, stelde de NO ic in een interview. Voor de co-assistenten was de samenwerking met de CO interns vaak problematisch. Zoals eerder aangegeven vervullen de CO interns eenzelfde rol in het ziekenhuis als de coassistenten. Beide hebben een opleiding afgerond en doen praktijk ervaring op. De coassistenten en CO interns liepen op verschillende afdelingen gezamenlijk de ochtendrondes, soms onder toezicht van een MO. De situatie ontstond hierbij dat beide studenten patiënten wilden zien en onderzoeken, maar dat de CO interns vaak het initiatief namen. De kundigheid van de CO interns werd vaak door de co-assistenten in twijfel getrokken: ‘ze doen alsof ze zeker zijn, maar dat is ongegrond’, ‘ze doen alsof ze het weten’. Deze uitlatingen passen bij situaties waarin de CO interns beslissingen namen die de co-assistenten op dat moment zelf niet zouden nemen. Ze zouden om advies hebben gevraagd. Tegelijk was er ook respect voor de grote medische ad hoc-kennis van de CO interns. De leerlingverpleegkundigen voerden ook een ‘strijd’ met de lokale (leerling)verpleegkundigen. Het ging hier vaak om meningsverschillen over de beste aanpak,

40

een door de verpleegkundestudenten als ‘slordig’ ervaren omgang met hygiëne of toediening van medicatie en irritaties over de ‘lakse’ houding van lokale (leerling)verpleegkundigen. Een ander aspect dat een rol speelde in de samenwerking met lokale studenten en lokaal personeel was het welvaartsverschil. Regelmatig - soms meerdere keren per dag werden studenten aangesproken door voornamelijk Keniaanse studenten die geïnteresseerd waren in de bezittingen van de Nederlandse studenten of wilden weten wanneer ze een keer naar Nederland konden komen. Situaties zoals de volgende waren zeer gebruikelijk: Een co-assistent werkt samen met een CO intern op Anna Ward. Een CO student benadert de co-assistent en vraagt om het medisch handboek van de co-assistent te mogen raadplegen. De co-assistent wordt aangegeven met (N) en de CO student met (K). Er wordt gerefereerd aan de andere co-assistent (M). 01. (N): It’s a good book isn’t it? 02. (K): Why don’t you leave it here when you go back to Europe? 03. (N): It isn’t mine, it’s M’s. 04. (K): But she is going back too… 05. (K): When do you think I can come to Europe? 06. (N): I think you shouldn’t ask anymore. Vooral de frequentie van deze verzoeken werd als vervelend ervaren. Anderzijds werd de verzoeken door de Nederlandse studenten geaccepteerd als iets waarmee ze simpelweg te handelen hadden. Taal en verstaanbaarheid leverden vooral in de beginfase van de stage problemen op in de samenwerking. Vaak verstonden de studenten ‘maar de helft van wat er werd gezegd’ wanneer lokaal personeel Engels sprak. Vragen om herhalingen of verduidelijking werden volgens de studenten door het personeel vaak ontvangen met ergernis. Slechts enkele personeelsleden namen de tijd om dingen rustig uit te leggen en toonden begrip. Ook wanneer de studenten vroegen om vertalingen van het Kiswahili konden zij rekenen op ongeduldige reacties. De studenten kwamen snel de beperkingen tegen van hun kennis in het Kiswahili en vonden dat zij hier van tevoren meer aandacht aan hadden moeten besteden.

41

Ten slotte speelde de confrontatie met een andere medische ethiek een belangrijke rol in de samenwerking. De omgang van lokaal medisch personeel, vooral verpleegkundigen, met patiënten werd omschreven als ‘grof’. Patiënten kregen geen of weinig informatie over hun aandoening en de behandeling en de omgang met pijn en verdriet waren anders. Voor de studenten was dit vaak een harde confrontatie. Dit onderwerp bespreek ik verder in hoofdstuk 4. Over de beoordeling door leidinggevenden in het ziekenhuis waren de co-assistenten en de verpleegkundestudenten eensluidend: die stelde niet veel voor. De studenten hadden niet het idee dat ze serieus en inhoudelijk werden beoordeeld en gaven aan dat ze hier wel veel aan zouden hebben gehad, vooral om zichzelf te kunnen verbeteren. De indruk bestond dat de MO ic en de NO ic in de eindbeoordeling ‘te lovend’ waren en min of meer opschreven wat zij dachten dat de studenten en de opleidingsinstituten wilde lezen. De co-assistenten wezen erop dat normaalgesproken een Nederlandse arts aanwezig is in een tropenziekenhuis om de Nederlandse studenten te begeleiden. Zij ervoeren het feit dat er geen Nederlandse arts ter plaatse was als een gemis. Het zou hen geholpen hebben in het leerproces. De verpleegkundestudenten hebben nooit begeleiding van een Nederlander tijdens hun stage in de tropen. Het gebrek aan begeleiding door de Keniaanse staf stelde hen vooral voor het probleem dat zij niet wisten wat het ziekenhuis van hen verwachtte. Ze moesten hun eigen weg zien te vinden en handelden naar hun eigen inzicht. Over de leerdoelen hadden de verpleegkundestudenten wel contact met de stagebegeleider in Nederland, maar ze hadden graag meer begeleiding gehad in het ziekenhuis om te weten wat de bedoeling was en wat er van ze werd verwacht.

3.3. Het ziekenhuis als leeromgeving: taal en communicatie 3.3.1. Over taal De uitdaging voor de studenten op het gebied van taal was tweeledig. Enerzijds was er sprake van een steile leercurve in de lokale medische terminologie, en dan vooral de afkortingen die in de patiëntendossiers en de nursing charts werden gebruikt. Aan de andere

42

kant kampten de studenten met de verstaanbaarheid van het Engels zoals het door het medisch personeel werd uitgesproken en het gebrek aan kennis van het Kiswahili. SMH gebruikt bepaalde afkortingen in het medisch taalgebruik die mogelijk een overlevering zijn uit de tijd dat het ziekenhuis nog werd gerund door Nederlandse nonnen, aangezien het termen in het Latijn betreft. Hier hebben vooral de verpleegkundestudenten mee te maken. Het gaat om afkortingen als BD: bis in die (tweemaal daags), PRN: pro re nata (wanneer noodzakelijk). Daarnaast worden uiteraard vele afkortingen in het Engels gebruikt, zoals EDD: expected day of delivery en ROS: removal of stitches. Veel van de afkortingen, waar ook de co-assistenten mee te maken krijgen, zijn een afspiegeling van de medische omstandigheden. Zo komt het veelvuldig voor dat patiënten als gevolg van een ongeluk in het ziekenhuis terechtkomen. Om de toestand van deze patiënten niet steeds helemaal te hoeven beschrijven is een afkorting in het leven geroepen: STIDRTA: soft tissue injury due to road traffic accident . Ook nemen de studenten kennis van medische termen die specifiek zijn voor de lokale omstandigheden, zoals een ‘lab 13’, een HIV-test, of ‘diagnostic Elisa’, een term waarmee wordt aangeduid dat er nog geen zekerheid is over de aandoening. De tweede moeilijkheid met taal was de Keniaanse uitspraak van het Engels. Om een indruk te geven van de verwarring die kan ontstaan door de lokale uitspraak van het Engels geef ik hier een voorbeeld van een korte tekst uit een interview dat ik fonetisch heb overgenomen met gebruikmaking van het Internationaal Fonetisch Alfabet (IPA), zie bijlage III. Aan het woord is de administratief bestuurder van het ziekenhuis. dʰɛts waı nau wi ef stǝdetʰ dʰı: praı’vet wiŋ, ent wi'ut laıkıtʰ tu: kıta fo ðoz u ar: eıbo

That’s why now we have started the private wing, and we’d like it to cater for those who are able [to pay]. Niet alleen de klank van woorden verschilt, zoals in het woord kıta (cater: kaıtǝʳ), maar ook de klemtoon in woorden wordt soms op een andere plaats gelegd. Zo wordt bijvoorbeeld in het woord finance de klemtoon vaak gelegd op de tweede lettergreep: finance, terwijl het in standaard Engels gebruikelijk is om de klemtoon te leggen op de eerste lettergreep: finance. 43

Personeelsleden in het ziekenhuis spreken onderling in aanwezigheid van Nederlandse studenten overwegend Engels. De communicatie tussen personeelsleden en patiënten is echter overwegend in Kiswahili, en soms als de patiënt deze taal niet eigen is in het Kiluyia. De beheersing van de Engelse taal wordt door het personeel gezien als een teken van ontwikkeling. Ook in gesprekken met patiënten die de Engelse taal machtig zijn, wat een kleine minderheid is, wordt Engels verkozen boven Kiswahili. Wanneer personeelsleden onderling Kiswahili spreken is de medische terminologie altijd in het Engels. De Nederlandse studenten konden veel handelingen uitvoeren zonder direct te communiceren met de patiënt. Bij de co-assistenten was het gebruikelijk om lichamelijk onderzoek uit te voeren bij de patiënt, terwijl een MO, RCO of CO intern de patiënt in het Kiswahili ondervroeg. Soms vertaalden zij dit onmiddellijk voor de co-assistent, vaak ook moest er om een vertaling worden gevraagd. De co-assistenten stelden ook vragen in het Engels aan de MO, RCO of CO intern om die vervolgens voor de patiënt te laten vertalen. Om zelfstandig te kunnen werken, beschikten de co-assistenten en de verpleegkundestudenten over een klein vocabulaire in het Kiswahili. Met dit vocabulaire kon na verloop van tijd voor de co-assistenten een eenvoudige anamnese worden afgenomen. Toch berustten de studenten veel op de talenkennis van lokaal personeel en de Keniaanse studenten. Deze afhankelijkheid had gevolgen voor het leerproces, vooral wanneer Nederlandse en Keniaanse studenten samenwerkten in het ziekenhuis. Hier wil ik dieper op ingaan in de volgende paragraaf. 3.3.2. Communicatie: concurrentie tussen Nederlandse en Keniaanse studenten In algemene zin was er sprake van ‘strijd’ tussen de verpleegkundestudenten en lokale (leerling)verpleegkundigen en tussen de co-assistenten en de CO interns op het terrein van uitvoering van lichamelijk onderzoek, de behandeling of de verzorging. Deze strijd had betrekking op eenvoudige zaken als hoe maak je een bed op tot de wijze waarop medicatie werd toegediend en hygiënische voorzorgsmaatregelen. De verpleegkundestudenten kregen vaak commentaar van lokale verpleegkundigen op hun onkunde en vice versa. Vaak was het geen expliciet commentaar, maar was het meer een houding, zoals ‘aangekeken worden alsof je stom bent’, of een opmerking in de lijn van: ‘don’t you understand that?’ De verpleegkundestudenten ergerden zich vaak aan een lakse houding van lokale (leerling)verpleegkundigen of hun slordigheid. 44

Veldwerknotities: Anna Ward (03-11-05). Een Nederlandse verpleegkundestudent geeft voorlichting aan moeders. Tegen deze patiënt kan ze vrijwel alles in het Engels zeggen, bijvoorbeeld dat de moeder rustig aan moet doen met orale medicatie als het kind net heeft overgegeven. Maar als ze een CO of een verpleegkundige vraagt om een opmerking te vertalen ‘wordt ze stom aangekeken’.

Voor de co-assistenten gold meer dat zij in de samenwerking met de CO interns geconfronteerd werden met de gaten in hun eigen ervaring en kennis, terwijl de CO interns in hun ogen nogal ‘nonchalant’ omgingen met hun eventuele onervarenheid. De CO interns ‘koketteerden’ met hun kennis en namen beslissingen die de co-assistenten zelf niet zouden durven nemen. De spanningen die ontstonden tussen de Nederlandse studenten en de lokale studenten kunnen worden gezien in het licht van het feit dat ze in het ziekenhuis in hetzelfde leerproces zitten, maar een andere werkwijze hebben aangeleerd en andere opvattingen hebben over verantwoordelijkheid. Bovendien was er sprake een verschil in praktijkervaring en kennis. Wanneer Nederlandse en Keniaanse studenten samenwerkten, ontstond er concurrentie tussen beide, omdat beide wilden leren en ervaring wilden opdoen. Taalbeheersing, praktijkervaring en kennis speelden een rol in de concurrentie. Op sommige momenten zorgden de voorsprong van lokale studenten op deze gebieden ervoor dat deze ‘als vanzelf sprekend’ het voortouw namen, of hun taalbeheersing, praktijkervaring en kennis aanwendden om zichzelf naar voren te schuiven. SMH kreeg in 1996 de status van een teaching hospital. Dit hield in dat er vanaf dat moment intern CO’s werden opgeleid en dat vanaf 2005 SMH ook verpleegkundestudenten op ging nemen binnen een distant learning programme. Vanuit heel Kenia stromen studenten naar SMH om een opleiding te volgen. Het ziekenhuis leidde voordien al patient attendants op. Het onderwijssysteem in SMH is zo ingericht dat studenten in het eerste jaar van de opleiding al praktijkervaring opdoen in het ziekenhuis, zo vervullen de CO studenten verpleegkundige taken als het afleggen van overledenen of wondverzorging. In het laatste jaar van de opleiding zitten de studenten feitelijk nog maar zelden in de collegebanken. Ook de lokale verpleegkundestudenten leren in de praktijk. De CO interns staan in het ziekenhuis op gelijke voet met de co-assistenten, hoewel de CO interns slechts een vierjarige opleiding achter de rug hebben, zij het meer praktijkgericht. 45

De theoretische kennis van de Keniaanse studenten is anders van aard. De Keniaanse studenten leren veel meer uit het hoofd en kunnen aan de zijde van het bed van de patiënt rijtjes opdreunen van de symptomen die bij een bepaalde diagnose horen, terwijl de theoretische kennis van Nederlandse studenten breed is en voor een deel ook gericht op het weten te vinden van informatie in naslagwerken, op internet of in protocollen. Aan die kennis hebben de co-assistenten in het ziekenhuis weinig. Daar komt bij - en dat geldt ook voor de verpleegkundestudenten - dat de lokale studenten een veel grotere kennis hebben over tropische aandoeningen. Aangezien de Keniaanse studenten meer praktijkervaring hebben, Kiswahili spreken en meer kennis hebben van tropische aandoeningen, nemen zij vaak het voortouw in de behandeling of verzorging van de patiënt. Dit belemmert het leerproces van de Nederlandse studenten, want zij moesten soms concurreren voor het opdoen van ervaring. Om een voorbeeld te geven van een situatie waarin hier sprake van lijkt te zijn, maak ik hier een analyse van een video-opname van een interactie tussen een Keniaanse en een Nederlandse leerlingverpleegkundige. De video-opname is gemaakt tijdens een nachtdienst op Lucas Ward. Voor de transcriptie is gebruik gemaakt van het transcriptiesysteem van Gumperz & Berenz (1993). Voor een verklaring van de tekens zie bijlage IV. De Nederlandse verpleegkundestudent wordt aangeduid met (N) en de Keniaanse met (K). Een Keniaanse en een Nederlandse verpleegkundestudent (beide vrouwelijk) brengen in een van de zijvleugels van de afdeling een infuusnaald in bij een patiënt. Het bed van de patiënt staat met het hoofdeinde tegen een muur. Aan het begin van de opname staat (K) aan het hoofdeinde van het bed schuin en dicht achter (N). (K) staat licht voorovergebogen en met haar hand leunend tegen de muur. (N) buigt zich over de patiënt en heeft de infuusnaald in haar handen. Voor dat ze spreekt, gaat (K) rechtop staan en zet haar handen in haar zij. 01. (K): [ac] {you know by the way this is the *doctors work?} 02. (N): what is the doctors work? 03. (K): putting a pylon/ 04. (N): [hi] {yes it is?} 05. (K): [hi] {yeah] [ac] {your not supposed to having to do it}/ 06. (K) ==[p] [ac]{it’s only doctors}/ 46

07. (N): =[p] {oh}/ 08. (K): ==[f] [ac]{but now we are} assisting}/ 09. (N): yeah/ In de voorgaande passage wijst (K) (N) erop dat ze met werk bezig zijn dat eigenlijk artsen horen te doen (01-06). Dit is opmerkelijk omdat het in SMH gebruikelijk is voor verpleegkundigen en zelfs, maar minder voorkomend, voor verpleegkundestudenten om infusen aan te brengen. (N) houdt even op met haar bezigheden (04), maar gaat vervolgens door met het aanleggen van het infuus (06). Ze twijfelt waar op de arm van de patiënt ze het zal plaatsen (10-13)). (K) schiet te hulp (11) en vraagt aan (N) hoeveel ervaring ze heeft met het inbrengen van infuusnaalden (15). 10. (N): I want to use this vein because .. it’s a [hi] {big one?} 11. (K): [p] {let me see}/ [hi] {yeah}/ 12. (K): [p] {use this vein}/ [pp] {(no proble-)}/ [p] {here in this area}/ 13. (N): [f] {or I put up a bit higher}.. up here so::14. (K): [p] {no}/ you(‘ll part) it/ 15. (K): have you ever put?/ 16. (N): ==yeah I (onverstaanbaar)17. (K): =[p] [dc] {how many}? 18. (N): plenty/ [lachen] 19. (K): [f] [hi] {twenty?}… [p] {those are} *many/ 20. (N): mmh?/ 21. (K): [f] There are *many/ 22. (N): Ye:s. (K) neemt terwijl ze (N) vraagt hoe vaak ze een infuus heeft aangelegd het werk van (N) over (15-26). Opvallend is dat (N) zegt dat ze meer dan genoeg ervaring heeft, terwijl ze feitelijk nog helemaal niet zo veel ervaring heeft. (N) vraagt aan (K) waar ze mee bezig is, omdat ze opmerkt dat (K) het werk doet dat zij eigenlijk wil doen. (24). (K) zegt dat ze het infuus wil aanleggen, en impliceert dat (N) daarna het infuus zou kunnen vast tapen (25). (N) maakt

47

duidelijk dat zíj het infuus wil aanleggen (27). (N) maakt vervolgens het karwij af en (K) tapet de infuusnaald vast. 23. (K): this is (onverstaanbaar)? 24. (N): [p] {Huh?} ==what are you going to do now? 25. (K): yeah I want to [pp] {put- do it (onverstaanbaar) .. and then you put-}/ 26. (K): ==or you want me to put it?/ 27. (N): Oh, [f] {no:: because I}… I just want… *don’t want to put it over here/ 28. (K): [f] {Just we put the big one} … {pp} {we put in the big-} 29. (N): [p] {Oh okay}/ 30. (N): [pp] {let me/ yeah this one} De meest opvallende zaken in deze interactie zijn dat de Keniaanse verpleegkundestudent de Nederlandse student, terwijl deze bezig is de infuusnaald aan te brengen, zegt dat het eigenlijk niet de bedoeling is dat zij dat werk nu doen en dat de Keniaanse verpleegkundestudent op het moment dat de Nederlandse student om informatie vraagt, impliciet de competentie van de Nederlandse student in twijfel trekt en het werk overneemt. Hierdoor is de Nederlandse student genoodzaakt om duidelijk aan te geven dat zij de handeling wil verrichten. Deze vorm van concurrentie vond niet plaats wanneer de Nederlandse verpleegkundigen samenwerkten met certificeerde Keniaanse verpleegkundigen en co-assistenten samenwerkten met RCO’s of MO’s. Voor de co-assistenten speelde mogelijk nog een andere factor een rol, namelijk het feit dat de beide co-assistenten vrouwen zijn, en de vier CO interns allen man. In een patriarchale samenleving als de Keniaanse, is het gebruikelijk dat mannen het voortouw nemen. Wellicht is hier een verband te leggen, maar concrete aanwijzingen kwamen niet uit het onderzoek naar voren. In de communicatie met lokaal medisch personeel lagen verschillende uitdagingen besloten voor de Nederlandse studenten. Taal op zich vormde, zeker in het begin, een probleem omdat het gebroken Engels van collega’s moeilijk verstaanbaar was voor de studenten en omdat hun woordenschat in het Kiswahili tekortschoot voor een adequate ondervraging van patiënten. 48

Verder heb ik proberen aan te tonen dat er vanwege het feit dat SMH een teaching hospital is, in de communicatie tussen Nederlandse en Keniaanse studenten sprake was van concurrentie in het opdoen van ervaring, wat een belemmering kon zijn voor het leerproces voor de Nederlandse studenten, of in ieder geval de leerervaring bemoeilijkte. Een derde uitdaging voor de Nederlandse studenten, en misschien wel de grootste uitdaging, lag besloten in de omgang van lokaal personeel met patiënten. Al eerder heb ik genoemd dat de Nederlandse studenten de houding van het personeel ‘laks’ noemden en dat de kundigheid van het personeel in twijfel werd getrokken. De manier waarop lokaal personeel omging met patiënten ging regelmatig het begrip van de Nederlandse studenten te boven. Aan deze problematiek, en de houding hier tegenover van de studenten, het personeel en het management wil ik in het volgende hoofdstuk aandacht besteden.

49

4. Medische ethiek in een ‘andere’ sociaal-culturele context

Een prominent probleem waarmee de Nederlandse studenten kampten tijdens het functioneren in het ziekenhuis was de grove behandeling door lokaal medisch personeel van patiënten of het negeren van pijn en verdriet van patiënten of familieleden. Ook de behandeling of verzorging van patiënten door onervaren of onkundige CO interns en studenten en Keniaanse (leerling)verpleegkundigen werd als problematisch ervaren. In dit hoofdstuk wil ik een aantal voorbeelden geven en dieper ingaan op de mogelijke oorzaken voor de ‘onmenselijke’ behandeling van patiënten. Daarnaast besteed ik aandacht aan het feit dat dingen normaal of abnormaal vinden samenhangt met wat normaal of abnormaal gevonden wordt in de eigen cultuur. Hoewel nuancering van groot belang is in de benadering van dit medisch-ethisch probleem, moet worden aangetekend dat er op dit gebied in deze verhandeling aanzienlijke beperkingen zijn gezien de omvang van het onderzoek en de daaruit voortgekomen data. De belangrijke onderscheidende variabelen in de benadering van het probleem zijn: het soort als tekortschietend ervaren behandeling, het opleidingsniveau van het Keniaanse personeel, opvattingen over geneeskunde en medische cultuur, en sociaal-economische omstandigheden. In de nu volgende verhandeling wordt de wijze waarop de patiënten soms worden behandeld omschreven met termen als ‘slecht’, ‘grof’ of ‘onethisch’. Deze termen zijn problematisch aangezien het deels toepasselijke termen zijn voor mensen met een westerse bril op. Toch erkennen en ervaren het ziekenhuisbestuur en het managementteam de grove behandeling van patiënten ook als een probleem. Deels omdat het besef van de universele rechten van de patiënt vooral bij het hoger opgeleide personeel van SMH een rol moet spelen, deels omdat het bestuur wordt geconfronteerd met vragen van Nederlandse studenten over deze kwestie. Deze ‘universele’ rechten van de patiënt zullen ongetwijfeld, paradoxaal, ook een cultuurgebonden dimensie hebben. Hoe het ook zij, ik probeer het gebruik van aanhalingstekens bij bijvoeglijk naamwoorden die de tekortschietende behandeling van patiënten omschrijven in dit hoofdstuk zoveel mogelijk te vermijden, omdat 50

het gaat om ervaringen van studenten met een probleem dat zowel door het ziekenhuisbestuur als in de literatuur (o.a. over de rechten van de patiënt) als probleem wordt aangeduid.

4.1. Misstanden en standpunten: een aantal voorbeelden 4.1.1. Negatieve ervaringen met de behandeling van patiënten door lokaal personeel De Nederlandse studenten uitten vaak onbegrip, verbazing en frustratie over de omgang van het lokale personeel met patiënten. Het personeel werd dan omschreven als ‘grof’, ‘onzorgvuldig’, ‘onkundig’, ‘achteloos’, ‘niet sympathiek’ en ‘lui’, soms ‘apathisch’ of ‘respectloos’. Ze voelden zich als toeschouwers vaak machteloos, liepen tegen onbegrip op als ze wilden ingrijpen of handelen en probeerden soms de situatie naast zich neer te leggen “omdat dingen hier nu eenmaal anders gaan”, zoals een verpleegkundestudent zei. Studenten moesten soms emoties van neerslachtigheid, machteloosheid en frustratie overwinnen om met zin en misschien wel een beetje plezier te kunnen functioneren in het ziekenhuis. De manier waarop met patiënten werd omgegaan was hierin een factor, naast onder meer de houding van het Keniaanse personeel en de collega-studenten tegenover henzelf en de materiële beperkingen die de gezondheidszorg in SMH kent. Uiteraard werden door de studenten ook talloze beschrijvingen gegeven van artsen en verpleegkundigen van wie ze vonden dat ze wél kundig en zorgzaam waren en sympathiseerden. Ik kan niet oordelen over de kennis en kunde van medisch personeel en bovendien zit er voor mij niets anders op dan tot op zekere hoogte te generaliseren. Negatieve voorbeelden van de behandeling van patiënten domineerden het discours en voor dit onderzoek is het interessant om te kijken naar de gepercipieerde of door de studenten waargenomen gevallen van slechte, onethische, of mensonwaardige behandeling. Het gaat hierbij om gevallen die zij deels konden plaatsen in de context van het ziekenhuis, bijvoorbeeld gebrekkige voorlichting van patiënten door het medisch personeel samenhangend met onwetendheid of ongeletterdheid van patiënten (sociale context) of het voorbeeld van een zwangere vrouw die tijdens de bevalling wordt ingeknipt met een nogal botte schaar (materiële omstandigheden), en deels om gevallen die waargenomen worden vanuit een besef van ‘menselijkheid’ en ‘medemenselijkheid’, dat ook buiten de context van 51

het ziekenhuis kan worden geplaatst. Problematische gevallen worden waargenomen als verschillend van wat ‘normaal’ is in de eigen omgeving of als afwijkend van universele normen en waarden, die voor een groot deel cultuurgebonden zijn. Daarnaast bekijken we hoe het management en het personeel van SMH het probleem ervaart en hoe ermee wordt omgegaan. De informatie hiervoor komt voor een groot deel uit een vergadering die in het ziekenhuis werd gehouden. Een van de hoofdthema’s op deze vergadering was de grove behandeling van patiënten. Overige informatie is afkomstig uit interviews en gesprekken. Hier volgen een aantal voorbeelden van situaties waarin medisch personeel patiënten of familieleden negeert, niet informeert of mishandelt. De voorbeelden worden beschreven zoals ze zijn verteld door de studenten. Voorbeeld I Een vrouw van middelbare leeftijd wordt psychotisch of raakt bezeten, komt uit haar bed en kruipt onder de tafels door op de afdeling. De vrouw wordt geschopt door de lokale verpleegkundigen in een poging om haar terug in bed te krijgen. De verpleegkundigen zelf en andere patiënten moeten hier hartelijk om lachen. Voorbeeld II Op Lucas Ward ligt een jonge man met een grote beenwond. De arts besluit tot een operatieve ingreep. Wanneer de jongen uit zijn narcose ontwaakt, voelt hij ineens pijn op een andere plaats op zijn lichaam. Na uitleg van een Nederlandse verpleegkundestudent weet de jongen dat hij een huidtransplantatie heeft gehad. Voorbeeld III Op Anna Ward heeft een vrouw haar kind verloren. Ze is emotioneel, huilt en schreeuwt. Een verpleegkundige is naast de vrouw op haar gemak bezig een infuus op te hangen en negeert de vrouw volledig. Voorbeeld IV Een Nederlandse verpleegkundestudent assisteert op de kraamafdeling bij een bevalling. Het kind is al voor de geboorte gestorven. De aanwezige Keniaanse verpleegkundigen maken gekscherend de opmerking dat de verpleegkundestudent de bevalling maar moet doen, omdat ze dan kan leren hoe het moet. “The child is already dead, so nothing can go wrong anyway [mijn parafrase].” De verpleegkundigen lachen.

52

Voorbeeld V Een patiënt op de mannenafdeling komt ‘s nachts te overlijden. De dienstdoende verpleegkundige licht de familie van de overleden patiënt niet in en laat hem liggen tot de familie hem ’s morgens vindt. Later verklaart de verpleegkundige dat ze de familie niet durfde in te lichten, omdat ze er bang voor was te worden beschuldigd van verwaarlozing van de patiënt. Voorbeeld VI Op de polikliniek komt een man binnen met snijwonden op hoofd en lichaam, hevig bloedend. De man is onrustig en moet door onder andere een Nederlandse verpleegkundestudent in bedwang worden gehouden. Ze merkt op dat andere verpleegkundigen de man negeren en meer dan normaal aandacht besteden aan de andere patiënten op de polikliniek. Weliswaar worden de wonden van de man schoongemaakt en is er gaas op de wonden gelegd, maar tegen de verwachting van de verpleegkundestudent worden de wonden niet gehecht. Ze vraagt aan verpleegkundigen waarom dit het geval is. Ze leggen uit dat de man iets gestolen heeft en zeggen dat ze geen zin hebben om een dief te helpen. De man overlijdt uiteindelijk aan zijn verwondingen.

Het negeren van pijn of verdriet, niet sympathiseren, het niet of weinig informeren van patiënten over hun aandoening of de behandeling die ze kregen, behoorden op het moment van onderzoek tot de dagelijkse gang van zaken in het ziekenhuis. De mishandeling zoals in voorbeeld I was een unieke situatie. Mishandeling, zoals het slaan van patiënten (op Maternity) of verbale mishandeling, komen vooral voor bij verpleegkundigen en patient attendants, hoewel ook voorbeeld VI als mishandeling kan worden beschouwd en hierbij waren CO’s betrokken. Het negeren van pijn of verdriet en het niet of slecht informeren van patiënten deed zich voor bij het voltallige lokale personeel (voorbeeld II en III), evenals respectloosheid en achteloosheid (voorbeeld IV en V). Uit de literatuur over medische ethiek in sub-Sahara Afrika blijkt dat de voorbeelden niet alleen betrekking hebben op SMH, maar veelvoorkomend zijn in ziekenhuizen en klinieken in sub-Sahara Afrika (o.a. Jewkes et al. 1998; Senah 2002; Sandin et al. 2004). Daarnaast kwam het ook regelmatig voor dat studenten, CO interns en Keniaanse verpleegkundestudenten, maar ook de Nederlandse studenten, zonder toezicht - vaak wel met de mogelijkheid om een MO of gecertificeerd verpleegkundige te raadplegen - patiënten behandelden of verzorgden. Voor de studenten is het zelfstandig leren werken een 53

doelstelling. Daarbij is het van groot belang dat er verantwoording kan worden afgelegd en dat in geval van twijfel een leidinggevende kan worden geraadpleegd. Volgens de Nederlandse studenten gebeurde dit onvoldoende met name door de CO interns en leerlingverpleegkundigen, mede doordat een systeem ertoe ontbreekt. Zo is de verslaglegging rondom de behandeling zeer beperkt. Verder ervoeren ze zelf dat leidinggevenden niet van ze verwachtten dat ze verantwoording aflegden voor hun beslissingen. In geval van twijfel kon meestal een MO of KRN worden geraadpleegd, maar studenten betrachtten hierin terughoudendheid omdat het ‘steeds maar weer moeten vragen’ als belastend voor het personeel werd ervaren, of omdat de reacties van leidinggevenden negatief waren. 4.1.2. Hoe gaat het ziekenhuis ermee om? Het slecht behandelen van patiënten (mistreating patients), voornamelijk door verpleegkundigen en patiënt attendants, en de behandeling van patiënten door onervaren of onkundig personeel leefde niet alleen in het discours van de Nederlandse studenten, maar was ook een terugkerend thema voor de medische staf van het ziekenhuis14. Tijdens mijn verblijf werd in de staff room een bijeenkomst belegd door het administratief bestuur, de NO ic en de afdelingshoofden over het serviceniveau van het ziekenhuis. Een hoofdpunt op de agenda was de slechte behandeling van patiënten door verpleegkundigen en Keniaanse interns/studenten. In de periode voorafgaande aan de vergadering vertoonde de bezetting van bedden een dalende lijn en deze ontwikkeling moest mede worden gekeerd door meer en betere aandacht aan patiënten te geven. De reputatie van het ziekenhuis stond op het spel, zo vond het bestuur. Op de vergadering werd een verband gelegd tussen het welzijn van patiënten, het financiële welvaren van het ziekenhuis en het inkomen van het personeel: “Maybe then we’ll go to 70% capacity, and then we’ll be able to pay you more than the government is paying” en “This hospital is our mother and our father, it is our fruittree. When we don’t give it water, there’s no fruit to pick from the tree” en “This is our cow. We should feed it so we have milk. If there are a lot of ticks, let us remove them”.

14

In de nieuwsbrief van het ziekenhuis van het vierde kwartaal van 2004 wordt bijvoorbeeld een verwijzing gemaakt naar de verantwoordelijkheid van het medisch personeel om het serviceniveau te verbeteren en goed voor patiënten te zorgen (St. Mary’s News, december 2005)

54

Als voorbeelden voor de slechte behandeling van patiënten werden genoemd: Het achteloos omgaan met overledenen, het niet of te laat verwittigen van de familie over het overlijden van de patiënt en het onbeleefde of grove (rude) gedrag van verpleegkundigen naar patiënten. Ook het probleem van gebrekkig toezicht op CO interns en -studenten werd aangehaald. Veldwerknotitie: Staff room (27-10-05). Bij aanvang van de vergadering las een administratief medewerkster een lijst voor met de punten die tijdens de vergadering aan de orde zouden komen, waarna punt voor punt de problematiek werd uitgesponnen. […] Na een uur vergaderen werden gepelde pinda’s en milk tea geserveerd en ondertussen luchtten de aanwezige hoofdverpleegkundigen hun frustraties over de gang van zaken in het ziekenhuis. […] Een hoofdverpleegkundige vond dat het toezicht op de CO interns beter moest, want ze gingen soms op onverantwoordelijke wijze met patiënten om. Een ander vroeg om de mogelijkheid om disciplinaire maatregelen te kunnen nemen tegen verpleegkundigen die over de schreef gingen. […] De vergadering duurde uiteindelijk bijna vierenhalf uur.

Opvallend is dat tijdens de vergadering veel problemen werden geduid en geen concrete oplossingen werden geboden om de doelstellingen te bereiken. “This problem simply needs to be fixed”, zei de administrator aan het einde van de vergadering. Werkdruk, het gebrek aan medicijnen en materiaal en het slechte toezicht op CO interns en -studenten en Keniaanse leerlingverpleegkundigen werden hoofdzakelijk als oorzaken genoemd voor de slechte behandeling van patiënten, maar voorstellen of afspraken met betrekking tot verbetering werden niet vastgesteld. Het is onduidelijk in hoeverre tegen personeel dat slechte zorg verleent, maatregelen worden genomen. “There where no major disciplinary cases” , leest het jaarverslag van 2003. Dit suggereert dat er van tijd tot tijd wel disciplinaire maatregelen worden genomen. Concrete gevallen van ontslag als gevolg van grove behandeling van patiënten zijn mij echter niet bekend. In het verleden zijn medewerkers ontslagen omdat zij medicijnen en opiaten ontvreemdden en gebruikten of materiaal hadden gestolen. 4.1.3. Houding van het personeel Personeelsleden van SMH legden de oorzaak van hun eigen gedrag veelal bij misdragingen of gebreken van patiënten en beoordelen het naar hun eigen maatstaven niet als slecht, eerder

55

als noodzakelijk. Zo achtten kraamverpleegkundigen in SMH het geoorloofd om vrouwen die niet meewerken tijdens hun bevalling in het te gezicht slaan, of te knijpen aan de binnenkant van de dijen. “If the mother doesn’t co-operate, we have to make sure the baby is all right”, legde de NO ic uit over het knijpen aan de binnenkant van de dijen. Zwangere vrouwen die niet wilden luisteren of ‘de regels van het ziekenhuis’ overtraden door bijvoorbeeld gehurkt op de grond te gaan zitten om te bevallen, werden soms hardhandig het kraambed op geholpen. De NO ic geeft aan dat de situatie zou verbeteren als patiënten zouden weten hoe ze zich ‘als patiënt’ zouden moeten gedragen in het ziekenhuis. Idealiter zou het medisch personeel patiënten voorlichting geven en onderwijzen over wat ze kunnen verwachten, bijvoorbeeld van een bevalling. Maar er zijn volgens haar organisatorische belemmeringen. So that teaching could be a bit… especially for the maternity, if they could have lessons. So you know we don’t have the time, we don’t have the manpower. If we had the time and the manpower we’d just group. Maybe on mondays, mothers and fathers and another group on tuesdays at such and such a time, and tell them what the wives are going to undergo bla bla bla bla. You see, but manpower is a problem.

De verpleegkundigen voelden daarnaast een zeer grote verantwoordelijkheid voor het welzijn van de patiënt en hadden het idee dat ze de patiënten tegen zichzelf moeten beschermen. Verbaal of fysiek ingrijpen werd hierbij soms noodzakelijk geacht. In een interview geeft de NO ic inzicht in dit gevoel van verantwoordelijkheid. When you go to [nursing school] you learn the protocol of a mother in labor. Anything going wrong it’s the nurse to answer, and the doctor. The patient has nothing to do with it. You get me? There is no excuse that…. You have no excuse that the patient refused to open the legs. Get me? That is why it has to be, somebody has to be a bit harsh.

In het geval van de huilende patiënt die wordt genegeerd (voorbeeld III) was de verklaring van het hoofd van het CBHC-team dat vrouwen die hun kind hebben verloren in hun verdriet soms agressief worden en wild om zich heen gaan slaan. Verpleegkundigen zouden onzeker worden in dit soort situaties en niet weten wat ze ermee aan moeten. Het werd ook omschreven als gebrek aan ervaring.

56

Personeelsleden uitten kritiek op elkaar - als groepen, niet op de persoon. Op een vraag over de opstelling van sommige verpleegkundigen en patient attendants antwoordde de vervangend MO ic: “They just made the wrong career choice”. Vooral de Keniaanse studenten waren regelmatig onderwerp van kritiek, zo bleek onder meer op de vergadering. Tijdens het veldwerk is geen openlijke kritiek op superieuren naar voren gekomen, wel op de organisatie als zodanig. Personeel klaagde onder meer over zaken als voorraadbeleid, het gebrekkige toezicht op studenten en over de caretakers15, die de verpleegkundigen belemmerden hun werk goed uit te voeren. Kritiek op of vragen over de wijze waarop met patiënten werd omgegaan van Nederlandse studenten werden vaak niet op prijs gesteld. Voorzichtige opmerkingen (‘zou je niet…’) van de Nederlandse studenten over misdragingen tegenover patiënten of handelingen die naar hun inzicht beter zouden kunnen worden uitgevoerd, werden door het personeel vaak met ergernis ontvangen. In een specifiek geval, maar een kenmerkend geval voor de situatie, handelde een CO intern in de ogen van een verpleegkundestudent onzorgvuldig door een naald vast te pakken zonder handschoenen aan. Op de ‘zou je niet’vraag antwoordde hij: “We are Africans”, als wilde hij zeggen dat Afrikanen hun eigen manier hebben om dingen aan te pakken en dat ze daarbij geen advies van Nederlandse studenten nodig hebben. Een houding die kan worden omschreven als ‘trotsheid’ of ‘eigenzinnigheid’ met betrekking tot de eigen kennis en kundigheid, ten overstaan van de studenten, kwam vaker voor onder het ziekenhuispersoneel. Uit indirecte waarneming en gesprekken, ook met een verpleegkundige die in de jaren ’70 in het ziekenhuis werkte, komt naar voren dat Keniaanse verpleegkundigen het lijden of overlijden van patiënten accepteren als ‘Gods wil’. Dat geldt overigens in veel gevallen ook voor familieleden van patiënten. Het is onder meer deze berusting die door de studenten kon worden aangezien voor apathie, respectloosheid en achteloosheid. De Nederlandse studenten dachten in veel situaties dat er meer kon worden gedaan voor patiënten en familieleden, terwijl de houding van de Keniaanse verpleegkundigen er meer een was van: ‘Ik hoef niet harder te lopen, want als de patiënt overlijdt, is dat Gods wil’.

15

Caretakers zijn veelal familieleden van patiënten die, wanneer deze ernstig ziek is, de patiënt extra verzorging geven door bijvoorbeeld op te ruimen of te wassen.

57

4.2. Analyse 4.2.1 Medische ethiek in ontwikkelinglanden Verwaarlozing en mishandeling van patiënten door medisch personeel is een internationaal en veel besproken probleem, vooral met betrekking tot ontwikkelingslanden (TDR/GEN/95.2 1995). Volgens Marks (1994: 196 in Jewkes et al., 1998) zijn in Afrika de verhalen over de bad nurse bijvoorbeeld een terugkerend thema van het discours onder artsen, ziekenhuisbestuurders en leken. Senah (2002) beschrijft op basis van interviews patiënten in een Ghanees ziekenhuis hoe deze zich door artsen behandeld voelen als ‘vodden’. Vaak worden sociale en economische omstandigheden aanwezen in verklaringen voor de slechte behandeling van patiënten. Culturele verklaringen zijn vrijwel absent in de literatuur, terwijl het streven naar compassie, rechtvaardigheid en goede zorg wél worden beschreven vanuit culturele concepten (e.g. Haegert 2000). In samenhang met de sociaaleconomische omstandigheden kunnen ook culturele factoren een rol spelen. In deze analyse doe ik een poging de slechte behandeling van patiënten voor een deel te verklaren vanuit een conflict tussen de klassieke, orthodoxe of biomedische geneeskunde en traditionele Afrikaanse opvattingen over gezondheid, ziekte en dood. De sociaal-economische omstandigheden en het conflict tussen traditie en de medische wetenschap grijpen in op de status van patiënten in het ziekenhuis. Enerzijds reduceert de biomedische wetenschap patiënten in de setting van SMH tot een “diseased organ or malfunctioning system” (Roberts 1977: 73) en negeert het de “psychodynamic, psychosomatic, psychosocial and sociocultural aspects of the illness process” (Stein 1982: 62)., wat deels kan verklaren waarom in de setting van SMH patiënten in bredere zin mensonwaardig worden behandeld, anderzijds wordt de biomedische geneeskunde beschouwd als superieur aan traditionele geneeskunde (als onderdeel van het traditionele geloofssysteem). Aangezien voor een groot deel van de patiënten traditionele geneeskunde en het traditionele geloof een belangrijke plaats heeft in het leven, kan dit aanleiding of reden zijn voor geschoold ziekenhuispersoneel om patiënten als minderwaardig en achterlijk te beschouwen. Hierin ligt mogelijk een verband met de wijze waarop patiënten in SMH worden behandeld.

58

Het reduceren van patiënten tot een ziek orgaan of disfunctioneel systeem is inherent aan de biomedische wetenschap wereldwijd. Anders gesteld: een conflict tussen traditionele opvattingen en wetenschappelijke geneeskunde is geen voorwaarde van een mensonwaardige behandeling van patiënten. Artsen en verpleegkundigen kunnen patiënten behandelen zonder aandacht voor de overtuigingen van de patiënt16. Maar waar in westerse biomedische modellen het klassieke medische paradigma in de laatste decennia van de vorige eeuw een wending heeft gemaakt tot uitgebreider onderzoek naar en acceptatie van alternatieve geneeswijzen (Busia 2005: 921) en er meer aandacht is voor de psychodynamische aspecten van ziekte en de overtuigingen van de patiënt, worden traditionele geneeskunde en het daarmee samenhangende geloofssysteem in SMH zoveel mogelijk uitgebannen. Hier moet wel worden aangetekend dat er niet één biomedisch model is, maar dat het model zich vormt in en naar de specifieke gemeenschap of samenleving (Helman 1990: 90; Uddenberg 1991: 82). Echter, in de setting van SMH, lijkt het conflict tussen biomedische geneeskunde en traditionele opvattingen deel uit te maken van wat Jewkes et al. (1998) een ‘ideology of inferiority’ ten aanzien van patiënten noemen. In paragraaf 4.2.3. ga ik hier verder op in. Een bijkomend probleem is dat in SMH de organisatorische structuur voor afleggen van verantwoording of disciplinaire maatregelen zeer beperkt is. In deze omstandigheid kan de grove of schijnbaar respectloze, behandeling van patiënten en verbale en fysieke mishandeling een norm zijn en blijven. In de volgende verhandeling zal ik aan de hand van literatuur en informatie uit observaties en interviews de mogelijke verklaringen aftasten voor de grove, soms achteloze en schijnbaar respectloze wijze waarop patiënten in SMH regelmatig worden behandeld. Als eerste komen de sociaal-economische verklaringen aan de orde. Daarna ga ik dieper in op hoe een conflict tussen biomedische geneeskunde en traditionele opvattingen over gezondheid, ziekte en dood ingrijpen op de wijze waarop patiënten worden behandeld. 4.2.3. Sociaal-economische verklaringen en de ‘ideology of inferiority’

16

In de medische antropologie wordt vaak juist beargumenteerd dat het van groot belang is om de overtuigingen van patiënten mee te nemen in de behandeling en het genezingsproces (o.a. Jansen, 1973; Stein, 1977; Conco, 1979; Helman, 1990; Uddenberg, 1991; Liddell et al., 2005)

59

Vanaf de jaren ’30 kregen Keniaanse jonge vrouwen van nonnen - in het geval van SMH de Zusters Ursulinen - een verpleegkundige opleiding. Deze vrouwen behoorden vaak tot de best opgeleide in hun gemeenschap. Ze maakten deel uit van een elite (Rispel & Schneider, 1990 in Jewkes et al.). Datzelfde gold voor de artsen: zij waren de “cream of the cream” van de Oost-Afrikaanse naar westerse maatstaven opgeleide bovenlaag van de samenleving (Iliffe 1998: 1). De christelijke educatie op de missieschool en de verpleegkundige opleiding dienden de vrouwen los te maken van de onwetendheid en bijgelovigheid van de gemeenschap (Jewkes et al.: 1783). Ze kregen westerse normen en waarden mee, en moesten als lichtend voorbeeld dienen voor de gemeenschap. De verpleegkundigen (en artsen) wordt geleerd dat ze autoriteit hebben en dat ze de controle hebben over het leven van hun patiënten (Marks 1994: 209 in Jewkes et al. 1998). Jewkes et al. suggereren dat de medische beroepsgroep in Afrika, en dan voornamelijk de verpleegkundigen, worstelt met zijn autoriteit over patiënten. Vooral de lager opgeleide verpleegkundigen hebben de neiging om grof te zijn tegen patiënten of om patiënten te negeren om de sociale afstand te benadrukken (1998: 1791). Met andere woorden: zij verheffen hun eigen status door zich neerbuigend op te stellen tegenover patiënten. Enerzijds geniet het medisch personeel, voornamelijk verpleegkundigen, niet het verlangde respect van de gemeenschap - wat zich in de ogen van het personeel onder meer uit in het overtreden van ziekenhuisregels door patiënten en grof gedrag jegens medisch personeel -, anderzijds bestaat er onder het personeel, waaronder ook de artsen, een “ideology of inferiority” ten aanzien van patiënten, samenhangend met opleidingsniveau en status (ibid.: 1790). De gespannen relatie tussen medisch personeel en patiënt kan worden geplaatst in de context van een sterk hiërarchische samenleving met grote sociale ongelijkheid (Andersen 2004; Van der Geest & Finkler 2004; Zaman 2004). Conflicten met betrekking tot sociale status op grond van leeftijd (wijsheid en ervaring), sekse en opleidingsniveau maken deel uit van de Keniaanse cultuur en samenleving en hebben niet alleen betrekking op de ziekenhuisomgeving. Zo kan er een conflict ontstaan wanneer een jonge, goed opgeleide vrouw een hogere maatschappelijke status bereikt dan een oudere man, terwijl volgens tradities de oudere mannen een hogere status hebben.

60

Een groot deel van de patiënten in SMH is laag opgeleid. Uit observaties komt naar voren dat patiënten niet mondig zijn en de behandeling vaak zwijgzaam ondergaan, en bovendien vaak angstig en onzeker zijn in de ziekenhuisomgeving. Een groep patiënten spreekt geen Engels of Kiswahili, alleen Kiluyia. Zonder twijfel is het overgrote deel van de patiënten niet bekend met (Engelstalige) biomedische concepten en wetenschappelijk taalgebruik. Senah merkt in het kader van een verhandeling over het etnocentrisme van Ghanese artsen hierover het volgende op: “[…] physician ethnocentrism may take the form of using highsounding medical terminologies not only to impress the patient or confuse her, but also to affirm patient’s subordinate role in the encounter” (2001: 56). Veldwerknotities: Teresa Ward (19-10-05). De CO’s in opleiding en de interns spreken allen Kiluya, maar vinden het beschamend dat ze het soms moeten spreken. Het is een teken van achterstand (backwardness) P: “People cannot hear that I am a Luyia. I even speak a little French.” A: “Sometimes you have to humble yourself to speak Kiluyia.”

Daarnaast is de armoede onder patiënten is groot. Veel patiënten kunnen de rekening niet betalen en leven dientengevolge vaak als een soort gevangenen in het ziekenhuis tot familie of het dorpshoofd de rekening heeft betaald17. Veldwerknotities: Guest House (07-11-05). K. en M. vertelden vandaag dat er op Maternity al langere tijd een vrouw rondloopt op de ‘discharge-in’afdeling. Ze heeft een tweeling gekregen en is nu weer zwanger. Ze heeft een rekening van 30.000 shilling, kan die niet betalen en leeft daarom als een gevangene in het ziekenhuis. Haar rekening wordt elke dag hoger.

Vooral het lageropgeleide personeel distantieert zich wat betreft sociale status van patiënten door ze, op momenten dat patiënten zich niet aan ziekenhuisregels houden (i.e. niet meewerken aan de behandeling of verzorging) of blijk geven van onwetendheid of ‘achterlijkheid’, fysiek of verbaal grof te behandelen. Jewkes et al. noemen de ideologie van inferioriteit, de idee dat patiënten zich misdragen en moeten worden gecorrigeerd of onwetend zijn en daarom moeten worden beschermd tegen zichzelf, als belangrijke verklaringen voor de mensonwaardige behandeling van patiënten. 17

De administratief bestuurder van het ziekenhuis schat het totaalbedrag van openstaande rekeningen op KSH 6 miljoen (€ 600.000).

61

Deze ideologie van inferioriteit kan ook verklaren waarom het hoger opgeleide personeel van SMH, de MO’s en RCO’s, patiënten veelal niet informeren over de aard van hun aandoening of de behandeling (voorbeeld II, zie 4.1.1.). Patiënten worden gezien als ongeletterd en onwetend of ze accepteren de uitleg niet, omdat deze niet strookt met hun eigen verklaringen vanuit traditionele opvattingen (Jansen 1973: 147). Busia spreekt van een “superiority of knowledge” (2005: 920), die ertoe leidt dat artsen niet de noodzaak zien om patiënten te informeren. Jansen legt een verband tussen het beperkt informeren van patiënten en de “paternalistic structure of African society” (ibid.: 120). Senah merkt op dat patiënten soms bijna ‘goddelijke’ eigenschappen toekennen aan de arts en dat patiënten daarom geneigd zijn om alles (zonder uitleg of met uitleg in hoogdravend medisch taalgebruik) te accepteren wat de arts doet. Ze geeft echter ook aan dat onwetendheid over de eigen aandoening of het niet in twijfel durven trekken van de autoriteit van de arts een traumatische en stressvolle ervaring kan zijn voor de patiënt (2001: 58). De paternalistische structuur van de Afrikaanse samenleving, waar Jansen over spreekt, heeft ook zijn weerslag in SMH en betekenis voor de wijze waarop mannelijk personeel met vrouwelijke patiënten omgaan, en mannelijke patiënten met vrouwelijk personeel. Zo kwam het voor dat mannelijke patiënten de autoriteit van een vrouwelijk personeelslid niet accepteerden. Anderzijds kwam het voor dat mannelijke personeelsleden soms op een vernederende manier omgaan met vrouwelijke patiënten. Veldwerknotities: Guest House (28-11-05). Interview met de co-assistenten. De co-assistenten zeggen dat tijdens de overdracht ’s morgens een van de artsen vertelt dat er die nacht een vrouw is opgenomen die zegt door meer dan tien mannen verkracht te zijn. Er wordt smalend en met ongeloof op gereageerd en het hele probleem wordt weggelachen. Veldwerknotities: Lucas Ward (10-11-05). Een vrouw is gebeten door haar man. Conversatie tussen een mannelijke verpleegkundige (V) en de MO ic (N) aan het bed van de patiënt: “I thought men didn’t bite?” N: “When you know you are losing, you will bite. Or maybe he got kicked between the legs.”

62

Hoewel ze geen rechtstreeks verband kunnen aantonen, suggereren Jewkes et al. dat het uitoefenen van macht en autoriteit over de patiënt door middel van grof gedrag of mishandeling vaker voorkomt naarmate de afstand in opleidingsniveau tussen personeel en patiënten kleiner is. De denigrerende humor van zowel artsen als verpleegkundigen, zoals in de voorbeeld I en IV en in de hierboven weergegeven veldwerknotities, worden door Weiss (1993) verklaard vanuit een behoefte van medisch personeel om ‘spanningen’ te verlichten, en om hiërarchische verhoudingen te bevestigen. “ […] humour seems to work to relieve tension felt by staff […]. Humour is also an indicator of group membership and affirms the hospital hierarchy (ibid.: 244). In SMH werden denigrerende opmerkingen gemaakt en werd hierom gelachen in het bijzijn van patiënten. In deze gevallen werd de Engelse taal gebruikt, een taal die een groot deel van de patiënten niet spreekt, zodat de patiënten de inhoud van de ‘humor’ niet konden volgen. Een belangrijke factor in de wijze waarop patiënten worden behandeld zijn de sociaal-economische omstandigheden waarin het ziekenhuis verkeert. De werkdruk is groot door de hardheid van de omstandigheden; er zijn veel sterfgevallen en de toestand van patiënten is vaak ernstig omdat ze pas in een laat stadium van de ziekte of met zwaar lichamelijk letsel naar het ziekenhuis komen. De salariëring van medisch personeel is laag18 en er is een schaarste aan middelen om patiënten te helpen. Deze factoren verhogen de druk op het personeel en stelt hen bovendien in de positie dat er keuzes moeten worden gemaakt in de allocatie van middelen. Andersen (2004) stelt dat de houding van het medische personeel tegenover de patiënt kan worden opgevat als een vorm van agency, waarbij bijvoorbeeld familieleden of personen met een maatschappelijke positie van aanzien een betere behandeling krijgen dan niet-familieleden of personen met weinig aanzien. De arts of verpleegkundige gebruikt zijn of haar positie in het ziekenhuis om favours uit te delen, dat wil zeggen bepaalde patiënten met voorrecht te behandelen. In SMH werden familieleden of ‘bekenden’ door verpleegkundigen soms - buiten medeweten van het managementteam - overgeplaatst naar een private wing, waar de voorzieningen beter zijn.

18

Een verpleegkundige verdient KSH 7.000 tot 9.000 per maand (ca. €70 tot 90) en een MO KSH ca. 1.000 per dag.

63

Ook organisatorische aspecten spelen een rol. Zo gaat het personeel de wijze waarop zij met patiënten omgaat ‘normaal’ vinden als er geen sancties of disciplinaire maatregelen volgen op ongehoord gedrag tegenover patiënten. Het niet of laat ingrijpen door het management kan samenhangen met het tekort aan goed opgeleid medisch personeel. In de setting van SMH doen ook onervarenheid en onkunde opgeld. Het tekort aan goed opgeleid personeel heeft tot gevolg dat CO interns en (verpleegkunde)studenten zonder adequaat toezicht worden ingezet in situaties waarin hun ervaring en kundigheid tekortschieten19. De organisatie ontbeert een systeem waarin consequent verantwoording moet worden afgelegd of feedback wordt gegeven, wat kan leiden tot onzorgvuldige of foutieve ingrepen en behandelingen. Veldwerknotities: Guest House (datum onbekend). S. vertelt dat een student nurse die de bloeddruk opneemt niet weet hoe ze de verkregen gegevens moet analyseren. S. “Dát weet ze niet, maar ze doet wel bevallingen.” Veldwerknotities: Guest House (datum onbekend). Een van de [Keniaanse] studenten voegde kinine toe aan een infuus met een bepaald percentage dextrose dat te hoog was. Op het infuuszakje staat slecht aangegeven (alleen met stickertjes) wat het percentage werkzame stof is. K. moest er zelf achter komen dat ze niet nog meer dextrose hoefde te geven.

In deze paragraaf heb ik proberen aan te tonen dat er in SMH sprake is van een ideologie van inferioriteit ten aanzien van patiënten die gepaard met de sociaal-economische omstandigheden in het hospitaal kan leiden tot verbaal of fysiek grove behandeling van patiënten en het negeren van pijn en verdriet. Ook opvattingen met betrekking tot sociale orde spelen een rol, zoals in het voorbeeld van de weigering van de behandeling van een dief (voorbeeld V, zie 4.1.1.). Van de grove behandeling van patiënten op etnische gronden, waarover veel in de literatuur wordt gesproken, heb ik in SMH geen concrete gevallen aangetroffen. In de nu volgende paragraaf gaan we kijken naar het conflict tussen de biomedische wetenschap en traditionele geneeskunde in de setting van SMH. Ik poneer de stelling dat een 19

Volgens Hans Burgman, filosoof en missionaris, is het tonen van incompetentie in de West-Keniaanse denkcultuur ondenkbaar (Burgman, 1987). “Incompetence is a very serious fault, and exposure is to be avoided at all cost.” (p. 8), zo lezen we in Ways of Thinking, een emische beschrijving van het denken in West-Kenia.

64

conflict tussen biomedische en traditionele geneeskunde bijdraagt aan de ideologie van inferioriteit ten aanzien van patiënten. In bijlage V is een korte beschrijving opgenomen van het Afrikaanse geloofssysteem volgens Conco (1977) en Liddell (2005). 4.2.3. Een conflict tussen biomedische en traditionele geneeskunde Conco vermeldt dat het Afrikaanse geloofssysteem zo allesomvattend is dat zelfs de grootste scepticus er niet onderuit kan (1977: 68). Dit blijkt onder meer ook uit een versmelting van traditionele opvattingen met geloofssystemen die later in Afrika zijn gearriveerd. Liddell et al. tekenen aan dat het traditionele geloofssysteem is geïncorporeerd in het christendom: “Many religious movements in Africa draw simultaniously on Christian and indigenous constructs” (2005: 694-695). Desondanks wordt op verschillende manieren door het leidinggevend personeel in SMH verwoord dat een ziek persoon, wanneer deze ervoor kiest om naar het ziekenhuis te komen, ook een keuze maakt voor de biomedische wetenschap. Vooral het hoger opgeleide personeel wil niets met traditionele geneeskunde te maken hebben, zo blijkt onder meer uit de volgende uitspraak van de NO ic: “Sometimes you cannot remove something from the culture, and the beliefs. Its very difficult. So you either tell them to finish with their cultures first… and then they come to the hospital with their cultures and their beliefs and become a plodster [sic. plodder: ‘zwoeger, ploeteraar’]. […] I will always be telling them the two things cannot work together, one has to override the other.”

Uit interviews met ander leidinggevenden en uit gesprekken met het hoofd van het CBHCteam, die regelmatig haar beklag deed over de afwijzende houding van de Keniaanse MO’s tegenover traditionele geneeskunde, komt hetzelfde beeld naar voren. “We can cure her leg, but we can’t cure her of the spirits”, merkte een MO op over de vrouwelijke patiënt in voorbeeld I (zie 4.1.1.). Daar staat tegenover dat een deel van vooral het lager opgeleide personeel (geen concrete cijfers beschikbaar), niettegenstaande hun opleiding in de biomedische geneeskunde of

65

gezondheidszorg, net als 70-90%20 van de patiënten gelooft in het bestaan van mystieke krachten die het welzijn van personen beïnvloeden, en waarde hecht aan traditionele geneeskunde. Het belang van traditionele geneeskunde in Kenia komt ook naar voren uit een rapport van De Smet (1999), waarin hij de ratio traditionele genezers/patiënten stelt tegenover het ratio artsen/patiënten, dit is respectievelijk 1:378 (platteland Kilungu) en 1:7142 (heel Kenia). Uit gesprekken met het hoofd van het CBHC-team blijkt dat traditionele geneeskunde niet alleen buiten het ziekenhuis, maar ook in het ziekenhuis wel degelijk een plaats heeft. Patiënten nemen geneeskrachtige kruiden mee het ziekenhuis in, maandelijks doet een traditionele genezer (bonesetter, Kiswahili: daktari wamakumba, of Kiluyia: Olulundu) het ziekenhuis aan om gebroken botten te helen21 en op de kraamafdeling wordt het door sommige verpleegkundigen toegestaan dat patiënten geassisteerd worden door traditionele vroedvrouwen (Kiluyia: Abebusia). Daarnaast worden patiënten die in het ziekenhuis niet geholpen kunnen worden door enkele verpleegkundigen soms doorverwezen naar traditionele genezers. Veel van deze zaken gebeuren buiten medeweten van het hoger opgeleid medisch personeel (of ze ontkennen het), ofschoon ze patiënten wel regelmatig ‘betrappen’ op het gebruik van traditionele geneesmiddelen. Deze middelen worden in de meeste gevallen afgenomen. De patiënten krijgen idealiter voorlichting over de potentiële gevaren van kruidengeneesmiddelen. De kennis die binnen het CBHC-team bestaat over het nut van traditionele geneesmiddelen wordt niet benut. Onderzoek wijst uit dat zelfmedicatie en traditionele geneeskunde door veel patiënten worden aangewend voordat ze naar het ziekenhuis gaan. Busia (2005) wijst erop dat acceptatie van traditionele geneeskunde en een integratie ervan in het biomedische model belangrijke oplossingen zouden kunnen zijn voor de Afrikaanse gezondheidsproblematiek. Het biomedische model legt in de beschouwing van oorzaak en effect een grote nadruk op somatische aspecten van een aandoening. Dit geldt voor de biomedische wetenschap in zijn algemeenheid. In SMH is de nadruk op de lichamelijke aspecten van de ziekte zeer sterk,

20

Dit percentage wordt genoemd door de NO ic en het hoofd van het CBHC-team. Voorheen gebeurde dit door het plaatsen van een mes onder het matras van de patiënt. Tegenwoordig laat de bonesetter het mes thuis (uit veiligheidsoverwegingen) en vertelt hij de patiënten dat hij aan ze ‘werkt’. 21

66

juist vanwege de alomtegenwoordigheid van het traditionele geloofssysteem. In westerse biomedische modellen wordt de laatste decennia veel meer onderzoek gedaan naar en is er een grotere acceptatie van alternatieve geneeswijzen (Busia 2005: 921). Het leidinggevend personeel in SMH wil echter niets met het traditionele geloofssysteem te maken hebben. Uit interviews met leidinggevenden, en ook uit gesprekken met CO (interns) en studenten, komt naar voren dat het traditionele geloof en de traditionele geneeskunde worden gezien als bijgeloof, achterlijkheid en onwetendheid, terwijl aan de wetenschappelijke geneeskunde een waarde van moderniteit wordt toegekend. Een opleiding in de wetenschappelijke geneeskunde is grond voor status en wordt door het medisch personeel en studenten aangewend om sociale distantie te creëren tussen hen en patiënten. Patiënten worden beschouwd als minderwaardig, mede door hun traditionele opvattingen. Op deze manier past het creëren van sociale distantie op grond van het verschillen van opvattingen binnen het biomedische model en het traditionele geloofssysteem in de ideologie van inferioriteit. In een interview vertelt het hoofd van het CBHC-team over een positieve ervaring met een Nederlandse arts in het ziekenhuis. In tegenstelling tot de Keniaanse artsen, die in het ziekenhuis kwamen werken nadat Cordaid had besloten geen Nederlandse artsen meer te sturen, was deze Nederlandse arts zeer bereid om een dialoog aan te gaan met traditionele genezers in de omgeving van het ziekenhuis. Er ontstond een samenwerking die het geloof van de patiënten in traditionele geneeswijzen combineerde met de biomedische wetenschap. “So what used to happen was. Patients with fractures, they were all going home against medical advice. And the doctors didn’t know why. That’s why we went round and discovered this bonesetter, this particular one did not accept the plaster. So that’s why he removed the plaster. So we discussed it with the doctor and we visited the patients that were treated by St. Mary’s Hospital and they had no plaster at all. What happened was they agreed that when the mganga wamakumba treats a fracture at home he brings the patient to the hospital, out-patient [out-patient department, OPD] then we call our public health doctor, they go to the x-ray room, the patient gets an x-ray done and the two of them read the x-ray. So the doctor in the hospital explains to this mganga wamakuma were the fracture is and what can make it heal. Then they put a plaster together in out-patient to that patient. Then they decide whether the patient can go home or be admitted. Then if the patient went home with the mganga wamakumba and was given a period of six weeks to come back and given another x-ray and then he [mganga wamakumba] could see the healing process. So that made this

67

bonesetter convinced and he accepted to work with the doctor in the hospital. […] The doctor also found it a good idea that not all patients with fractures were admitted in the hospital and be visited by this mganga wamakumba, who eventually brings a report and tells the doctor what is happening. […] So that mganga was frequent in the hospital, having dialogue with the doctor or even with our department [CBHC]. Until when that Kenyan doctor came on locum from the university and he learned that this mganga was visiting this hospital. And he said that does not work anywhere in this country, and does not [did not] want such a person in the hospital. And then we went back to square one.”

Wellicht is het verhaal van deze Nederlandse arts een uitzondering, maar het beeld dat hier wordt geschetst past wel binnen de wending die de biomedische wetenschap in het westen heeft gemaakt in de laatste decennia van de vorige eeuw. Ook de Nederlandse studenten in het ziekenhuis legden een grote interesse voor het traditionele geloof en traditionele geneeskunde aan de dag. Het verhaal laat daarnaast zien dat in dit geval de Keniaanse arts resoluut een einde maakte aan de samenwerking. Dit kenmerkt de houding die nog steeds leeft onder het hoger opgeleid personeel, een deel van het verpleegkundig personeel en de studenten in het ziekenhuis. Een strikte scheiding tussen traditionele opvattingen over gezondheid en ziekte en het genezingsproces en de biomedische wetenschap wordt in SMH gehandhaafd. Het conflict tussen traditionele geneeskunde en de biomedische wetenschap kan grond zijn voor het creëren van sociale distantie: medisch personeel, en dan voornamelijk het hoger opgeleid medisch personeel, ziet neer op het traditionele geloofssysteem. Deze opvattingen zijn deel van de ideologie van inferioriteit ten aanzien van patiënten die op deze wijze ingrijpt op de manier waarop patiënten worden behandeld. Deze manier van behandelen wordt soms gekenmerkt door verbaal of fysiek grof gedrag en het niet inlichten van patiënten over hun aandoening of de ingreep, en wellicht ook het negeren van pijn of verdriet. Een deel van het personeel hecht daarentegen wel waarde aan traditionele opvattingen over gezondheidszorg, maar ook zij moeten een keuze maken. En in de setting van SMH is dat een keuze voor de biomedische wetenschap, hoewel er uiteraard ook allerlei creatieve tussenoplossingen worden gevonden die interessant zijn voor een vervolgonderzoek. Ik heb het hier onder meer over eerder genoemde

68

oplossingen als bezoeken van bonesetters, het toelaten van traditional birth attendants, en het advies van verpleegkundigen aan patiënten om naar een traditionele genezer te gaan.

4.3. Aantekening over perceptie Hoewel het ziekenhuisbestuur tot op zekere hoogte de problematiek van de grove behandeling van patiënten erkent, bestaat er ook een cultuur in het ziekenhuis waarin dit normaal wordt gevonden. Een dieper inzicht in de sociologie en cultuur van een tropenziekenhuis en de gemeenschap daar omheen is nodig om erachter te komen waarom dit het geval is, en wat door personeel en bestuur exact wel en niet toelaatbaar wordt geacht. De Nederlandse studenten ervoeren de genoemde situaties in ieder geval niet als normaal en hierbij moet gezegd dat het ‘normaal’ of ‘abnormaal’ vinden van zaken in een andere cultuur of omgeving gebonden is aan een vergelijking met wat in de eigen omgeving ‘normaal’ of ‘abnormaal’ is. Dit geldt evenzeer voor mijzelf. “ […] ones own experience effects one’s capacity for observation and interpretation by forming a filter through which one selects and interprets what is seen” (Cushner & Brislin 1996 in Sandin 2004: 226) en “selective perception is based on ethnocentrism: the tendency of people to judge from their own culture’s perspective, believing theirs to be the only ‘right’ or ‘correct’ way to perceive the world” (Sandin 2004: 226). Etnocentrisme is een verschrikkelijk ingewikkeld thema, in het bijzonder in de setting van een ziekenhuis in de tropen. In hoeverre zijn de reacties van de studenten op de omstandigheden in SMH het gevolg van etnocentrisme? In hoeverre ben ik zelf etnocentrisch bezig geweest? Het zijn vragen die niet makkelijk kunnen worden beantwoord. De studenten wilden, hoewel zij vaak geschokt waren door de omstandigheden en door de houding van personeel tegenover patiënten, begrijpen of leren accepteren hoe de andere cultuur was, maar de studenten kwamen hierin ook grenzen tegen. De wens om te leren en te begrijpen komt onder meer naar voren uit een van de reflectieverslagen van een verpleegkundestudent. Deze student was getuige van de situatie waarin Keniaanse verpleegkundigen weigeren een dief te helpen.

69

Persoonlijk ontwikkelingsplan Ik wil meer leren over de cultuur. Hierdoor kan ik beter begrijpen waarom dingen gedaan worden of juist niet gedaan worden. Hierdoor weet ik ook voor de volgende keer hoe ik moet handelen. Ik wil meer leren over het geloof. In de bijbel staat ‘gij zult niet stelen’. Ook in andere geloven is stelen niet toegestaan. Dit is ook de reden geweest waarom deze man niet geholpen werd. God zegt dat het fout is, dus moet die man gestraft worden. Als ik ook hier meer vanaf weet kan ik het ook beter begrijpen. Ik wil meer leren over het recht in Kenia en in het ziekenhuis. Staat er op papier of zijn er ongeschreven regels over hoe te handelen in een soortgelijke situatie? Zo weet ik ook zeker dat datgene wat gebeurd is het juiste is.

Begrijpen en accepteren zijn twee verschillende dingen. Omschrijvingen als ‘slecht’, ‘onzorgvuldig’, ‘achteloos’ en ‘onethisch’ zeggen voor sommige personeelsleden in SMH niet zoveel in relatie tot de in paragraaf 4.1.1. genoemde voorbeelden; voor andere misschien weer wel. Verder onderzoek zou dat moeten uitwijzen. Hiermee wil ik ook niet zeggen dat de bovengenoemde problematiek als normaal moet worden beschouwd in de specifieke setting. Het is iets waar de Nederlandse studenten simpelweg mee te handelen hebben. Het werken in een andere sociaal-culturele context kan verschillende reacties teweegbrengen, waaronder stress, onzekerheid en zelfs paranoia. De studenten ervoeren een gevoel van buitengesloten te zijn en dit werd gevoel werd mogelijk versterkt door het feit dat er een groep van acht Nederlanders was, die hun ervaringen met de andere cultuur met elkaar konden delen, en zich op die manier ook op gewenste momenten af konden sluiten van de omgeving of hun ervaringen konden ‘ijken’. Etnocentrisme kan worden opgevat als een coping device een mechanisme van zelfbescherming of een mechanisme waarmee belangen of behoeftes worden gerealiseerd. Dit mechanisme wordt ook aangewend door het Keniaanse personeel. In een gesprek met het hoofd van het CBHC-team komt ter sprake wat algemeen de verschillen zijn tussen Keniaanse en Nederlandse medisch personeel. Het hoofd legt uit hoe het personeel naar de Nederlanders kijkt: “So the Kenyan health workers also believed, or believe, that the western health worker is rich and the Kenyan health worker is poor. That is also a belief that we have. You see when we are working together within this hospital, at the end of the week you are talking of going to Masai Mara, you want to go to Lake Baringo, you want to go to Mount Elgon. And here I

70

am, here we are, you know we have never even been to Masai Mara, we have never been to Mount Elgon. So we look at that and see these people have money, you know just for touring and looking around and going to see the wild animals, while for us when we are off, then we are thinking of going to dig the shamba22. You see that difference? Then… and you [I, we] don’t have money to go for a holiday to Mombasa. And you get many [examples like that]. The health worker here has been working for twenty years and has never even been to Mombasa, doesn’t know where Mombasa is. You see? So when we are together usually we see that you are more wealthier than us, but we also look at it as if you are just tourists.“

“[…] we also look at it as if you are just tourists”, is een bijzonder generaliserende uitspraak van het hoofd van het CBHC-team over geëxpatrieerden en studenten. De studenten maakten weliswaar toeristische uitstapjes, maar een uitspraak als deze kan alleen voortkomen uit een etnocentrische vergelijking tussen de eigen situatie en die van de studenten, met andere woorden: de uitspraak houdt geen rekening met hoe het voor de studenten is om in het ziekenhuis te werken. Het citaat laat zien dat in de beschouwing van ‘de ander’ belangen een rol spelen (welvaart, ontspanning, begrip etc.) die het soms moeilijk maken om voorbij de eigen sociaal-culturele denkhorizon te kijken, voorbij de eigen behoeftes en belangen en om ‘in te zien’ wat de gevolgen zijn van het eigen handelen voor individuen of groepen met een andere sociaal-culturele achtergrond.

22

Akker, landbouwgrond.

71

5. Conclusie In deze scriptie heb ik een beeld proberen te schetsen van SMH als leeromgeving voor Nederlandse studenten. Ik heb gekeken naar het leerproces en de problemen en uitdagingen die daarin voor de studenten besloten liggen. Vervolgens heb ik een belangrijk thema in het discours van de studenten genomen en gezocht naar verklaringen voor de problematiek. De Nederlandse studenten krijgen in SMH te maken met een andere cultuur, talen, organisatie en werkwijze van medisch personeel en studenten. Bovendien worden ze geconfronteerd met armoede en een schaarste aan middelen. Naast het opdoen van ervaring met bijvoorbeeld lichamelijk onderzoek, bepaalde technische handelingen of specifieke tropische aandoeningen zit er een belangrijke uitdaging in het leren omgaan met de andere sociaal-culturele omstandigheden. Hierbij worden persoonlijke grenzen verkend, verlegd en bepaald. De uitdagingen spelen op drie niveaus die met elkaar zijn verweven. Ten eerste belanden de studenten in een organisatorische structuur die anders is dan ze gewend zijn, ten tweede liggen er uitdagingen op het gebied van taal en communicatie met het lokale personeel en Keniaanse collega-studenten en bovenal liggen er uitdagingen in de omgang met de economische en sociaal-culturele omstandigheden. SMH zag werd in 1995 een teaching hospital, zag in 2003 de laatste Nederlandse artsen verdwijnen en ontving vanaf 2005 Keniaanse verpleegkundestudenten in het kader van een distant learning programme. Deze ontwikkelingen hebben gevolgen voor de Nederlandse studenten in het ziekenhuis. SMH is volledig in handen van een Keniaanse staf en de Studenten uit Nederland worden opgenomen in het Keniaanse leersysteem. De coassistenten werken vaak samen met CO interns en de Nederlandse verpleegkundestudenten met lokale leerlingverpleegkundigen en patient attendants. Dit heeft een ‘strijd’ ten gevolg in het opdoen van ervaring. De organisatie verschilt van de Nederlandse aanzienlijk op punten als begeleiding, het afleggen van verantwoording en beoordeling. Dat geldt overigens niet alleen voor het onderwijssysteem, maar ook voor de zorg- en behandelplannen in zijn algemeenheid. De Nederlandse co-assistenten zouden veel hebben gehad aan de aanwezigheid van een Nederlandse arts om ze te begeleiden in het maken van beslissingen of om feedback te

72

geven. Ook de verpleegkundestudenten konden soms geen duidelijkheid krijgen over wat het ziekenhuis van ze verwachtte en wensten een betere begeleiding van de Keniaanse staf. De beoordeling door afdelingshoofden en de NO ic en MO ic werd gezien als zwak. Voor het ziekenhuis lijken de Nederlandse studenten niet veel meer te betekenen dan een contact met het rijke westen en een bron van inkomsten (zie citaat p. 71). Op het gebied van taal realiseerden de studenten zich dat ze waarschijnlijk beter hadden kunnen functioneren in het ziekenhuis als ze het Kiswahili beter hadden beheerst. Er is een duidelijke correlatie tussen taalbeheersing en de mate waarin zelfstandig en effectief kan worden gewerkt in het ziekenhuis. Verder was de Keniaanse uitspraak van het Engels een uitdaging. Ook de lokale medische terminologie stelde de studenten voor een steile leercurve. Taal, kennis en ervaring waren ook een factor in de ‘strijd’ tussen de Nederlandse studenten en lokale studenten, stagiairs en verpleegkundigen. Een de ene kant hadden de Keniaanse studenten aan de zijde van het bed van de patiënt voordeel van hun kennis van het Kiswahili en Kiluyia, een ruimere praktijkervaring en een meer op tropenaandoeningen toegepaste theoretische kennis, aan de andere kant werden de Nederlandse studenten geconfronteerd met veel onkunde, zelfoverschatting en slordigheid van de Keniaanse studenten, stagiairs en verpleegkundigen. Vooral de Nederlandse verpleegkundestudenten werden geconfronteerd met een negatieve houding van het medisch personeel als zij vragen hadden of zaken niet begrepen. De studenten worstelden vaak met de werkwijze en de medische ethiek in SMH. Vooral de omgang met patiënten leidde vaak tot reacties van ongeloof en onbegrip. Kwalificaties als ‘grof’, ‘respectloos’ en ‘onkundig’ werden regelmatig gebezigd. Patiënten werden verbaal en soms fysiek grof behandeld, kregen geen of weinig uitleg over hun aandoening of de behandeling en pijn en verdriet van patiënten of familieleden werd genegeerd. Voor een deel werd deze problematiek erkend door het ziekenhuismanagement. De oorzaken voor de wijze waarop patiënten in het ziekenhuis werden behandeld werd door medisch personeel vaak gelegd bij sociaal-economische en organisatorische gebreken, zoals een schaarste aan middelen, het tekort aan goed opgeleid personeel, lage salariëring en de onervarenheid van studenten. Maar er leek meer aan de hand.

73

De slechte behandeling van patiënten kan deels worden verklaard vanuit een ideologie van inferioriteit ten aanzien van patiënten, waarin patiënten worden beschouwd als ongeletterd, onwetend en achterlijk. Hiermee samenhangend worden patiënten slecht geïnformeerd, genegeerd of verbaal en - vooral op de kraamafdeling - fysiek mishandeld. Deze ideologie, waarin sociale distantie wordt gecreëerd op basis van status, opleidingsniveau en welvaart, bestaat niet alleen in het ziekenhuis; deze kan worden geplaatst in het perspectief van een hiërarchische samenleving met grote sociale ongelijkheid. Onderdeel van de ideologie van inferioriteit is een conflict tussen de ‘moderne’ biomedische wetenschap en de traditionele geneeskunde als onderdeel van het traditionele geloofssysteem. In SMH wordt de traditionele geneeskunde door leidinggevend personeel zoveel mogelijk uitgebannen en er bestaat onder een groot deel van het personeel een neerbuigende houding ten opzichte van traditionele geloofsopvattingen. De reacties van de studenten op de werkwijze en de medische ethiek in SMH zijn het product van een vergelijking met wat in de eigen sociaal-culturele omgeving ‘normaal’ of ‘abnormaal’ is en de emoties die komen kijken bij het functioneren in een andere economische en sociaal-culturele context. Zowel bij het Keniaanse medisch personeel als de Nederlandse studenten spelen etnocentrische motieven een rol in het realiseren van belangen en behoeften. De studenten wilden leren en begrijpen hoe de ander cultuur in elkaar zat en vonden hierin hun eigen weg in het ziekenhuis. Soms was het verrassend gemakkelijk voor de studenten om zich te voegen naar de werkwijze van het personeel in het ziekenhuis, soms kwamen ze de grenzen van hun acceptatievermogen tegen. Dit zijn zaken waarop een student zich niet kan voorbereiden, maar er zijn wel ‘trucjes’ om ermee om te leren gaan. Vooral in de voorbereiding van de verpleegkundestudenten wordt hier aandacht aan besteed, bijvoorbeeld in de vorm van het leren reflecteren op het eigen handelen. Ik denk dat ik niet alleen voor mezelf spreek als ik zeg dat het verblijf in SMH een levenservaring is, een hele persoonlijke ervaring, een avontuur met hoogte- en dieptepunten.

74

Bijlage I Question Form If one of the below questions cannot be answered, please briefly explain or just skip the question. The information you give will be treated with strict confidentiality. 1. Name.

___________________________________________

2. Place of Birth (country, province, location, sub-location). ___________________________________________ ___________________________________________ 3. Date of Birth (day/month/year).

________________________________

4. Occupation. ___________________________________________ 5. Career ambitions.

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

6. Religion.

___________________________________________

7. Marital status (underline appropriate answer). celibate/ single/ involved/ engaged to be married/ married/ divorced/ widowed 8. Occupation of parents. Father: _________________ Mother: __________________ 9. Family (fill in answers between the brackets). a) How many older/younger brothers and/or sisters do you have? older brothers: ( ) younger Brothers: ( ) older sisters: ( younger Sisters: ( ) twin brothers: ( ) twin sisters: ( ) b) How many wives does your father have? (

)

) If answer is 1: skip 9c.

c) Of which wife are you the child? (underline answer) first/ second/ third/ ( d) Do you have children? (yes/no) and if yes, how many? (

)

) Asante! ☺

75

Bijlage II Rubrieken in het coderingssysteem • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Alternatieve geneeskunde Bijgeloof CBHC Communicatie – co-assistenten, CO’s Communicatie – co-assistenten, HBOV, nurses Communicatie – co-assistenten, MO’s Communicatie – co-assistenten, patiënten Communicatie – CO’s, nurses Communicatie – HBOV, nurses Communicatie – HBOV, patiënten Communicatie – MO’s, CO’s Communicatie – studenten, lokale professionals algemeen Houding – alternatieve geneeskunde Houding – personeel, patiënten Houding – patiënten, geneeskunde Houding – personeel, geneeskunde Internationale hulpverlening (organisaties) Kerk en religie MCH Onderwijs - kennisoverdracht Onderwijs – school Personeel – anders

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Personeel – CO’s Personeel – co-assistenten Personeel – HBOV Personeel – MO’s Personeel – namen Personeel – nurses Personeel – staff Personeel – structuur, autoriteit Plattegronden Sociale mobiliteit – autoriteit Sociale mobiliteit – etniciteit, identiteit Sociale mobiliteit – onderwijs Statistieken Taal – afkortingen Taal – algemeen Taal – codewisseling Taal – interne communicatie Taal – onderwijs Taal – woorden Toepassing – materiaal Toepassing – woorden Ziekenhuis – beleid Ziekenhuis – gebouw Ziekenhuis – geschiedenis Ziekenhuis – materiaal Ziekenhuis – ruimte Ziekenhuis – sociale geografie Ziekenhuis – wijdere samenleving

76

Bijlage III Het Internationaal Fonetisch Alfabet (IPA)

77

Bijlage IV

Transcriptiesysteem van Gumperz & Berenz (1993)

• • • • • • • • • • • • • • • • •

[dc] decelaration (langzamer tempo). [ac] accelaration (sneller tempo). [p] piano (zachtjes gesproken). [pp] pianissimo (zeer zachtjes gesproken). [f] fortis (luid gesproken). [hi] hoge toon. {} geven het begin en eind van het stuk spraak aan waarvoor de versnelling, luidheid, etc. geldt == geeft latching aan: een overgang zonder pauze =XXX= geeft overlap tussen sprekers aan. .. (twee puntjes) pauzes van minder dan een halve seconde (de enkele punt in 19 is waarschijnlijk een drukfout) / (slash) duidt op een lichte daling van toonhoogte aan het eind van een uiting en is op te vatten als een voorlopige afsluiting. , (komma) geeft een lichte stijging in toonhoogte aan. - (verbindingsstreepje) geeft onderbroken of afgebroken spraak aan. * (asterisk) geeft aan dat de erop volgende syllabe geaccentueerd is. ** (dubbele asterisk) geeft aan dat de erop volgende syllabe extra nadruk krijgt. () (ronde haakjes) alles wat tussen ronde haakjes staat is slecht of niet verstaanbare en te transcriberen spraak. : (dubbele punt) geeft verlenging van voorafgaande segment aan.

78

Bijlage V Traditionele Afrikaanse opvattingen over gezondheid, ziekte en dood (volgens Conco, 1977 en Liddell, 2005)

Gewoonlijk worden ziektes en aandoeningen in sub-Sahara Afrika ingedeeld in drie categorieën. De eerste categorie beslaat de minder ernstige aandoeningen als huidirritatie of verkoudheid (Yamba 1997 in Liddell et al. 2005: 692). De tweede categorie behelst moderne ziektes die geïntroduceerd zijn door Europeanen (Green 1994 in Liddell et al. 2005) en in de derde categorie vallen ziektes die alleen Afrikanen kunnen krijgen (Ngubane 1977 in Liddell et al. 2005). De oorzaken van de ziektes en aandoeningen in categorie twee en drie worden vaak tweeledig verklaard. Er is een proximate cause en een ultimate cause (Liddell et al.: 693). Conco spreekt van een natural cause en supernatural causation (1977: 59). Liddell et al. onderscheiden drie typen van ultieme oorzaken: 1. Contact met vervuilende stoffen (pollutants), zoals sperma, menstruatievocht en bloed: Deze vervuilende stoffen worden voortgebracht door het menselijk lichaam en de vervuilende eigenschap is inherent aan de stoffen zelf, dus niet afhankelijk van gezondheid of ziekte van de persoon die de vervuilende stoffen uitscheidt. De dood zelf is een pollutant. 2. Hekserij en tovenarij: Ziekte wordt veroorzaakt door personen die aanstoot hebben genomen aan het gedrag van het slachtoffer. Het niet nakomen van verplichtingen, geweld en andere vormen van onwelgevallig gedrag kunnen kennissen en familieleden ertoe aanzetten om genoegdoening te zoeken door middel van hekserij. 3. Wraak of strafoplegging door voorouders: Voorouderlijke geesten hebben regelmatig aandacht nodig van hun levende nazaten om te kunnen overleven in de geestenwereld. Het negeren van voorouders kan ze aanzetten tot het brengen van ziekte als waarschuwing of straf.

79

Bibliografie Andersen, H.M. 2004 “Villagers”: Differential treatment in a Ghanian hospital. Social Science & Medicine 2004; 59(10): 2003-2012. Burgman, H. 1987 Western Kenya: Ways of Thinking. Unpublished. 1991 The Way the Catholic Church Started in Western Kenya. Mission Book Service, Mill Hill: London. Busia, K. 2005 Medical Provision in Africa - Past and Present. Phytotherapy Research 2005; 19: 919-923. Conco, W.Z. 1979 The African Bantu Traditional Practice of Medicine: Some Preliminary Observations. In: Ademuwagun, Z.A., Ayoade, J.A.A., Harrison, I.E., Warren, D.M. (eds.). African Therapeutic Systems (1979). African Studies Association, Brandeis University, Massachusetts. Cushner, K. & Brislin, R. 1996 Intercultural Interaction: A Practical Guide. Sage: London. In: Sandin, I., Grahn, K., Kronvall, E.. Outcomes of Swedish Nursing Students’ Field Experiences in a Hospital in Tanzania. Journal of Transcultural Nursing 2004; 15(3): 225230. De Smet, P. 1999 Herbs, Health and Healers: Africa as Ethnopharmacological Treasury. Afrika Museum, Berg en Dal. In: Busia, K.. Medical Provision in Africa - Past and Present. Phytotherapy Research 2005; 19: 919-923. Eastwood, J.B., Naicker, S., Tutt, R.C., Plange-Rhule, J. 2005 Loss of Health Professionals from sub-Saharan Africa: the Pivotal Role of the UK. Lancet 2005; 365: 1893-1900. Geissler, P.W., Nokes, K., Prince, R.J., Achieng’ Adhiambo, R., Aagaard-Hansen, J. 2000 Children and medicines: Self-Treatment of Common Illness among Luo Schoolchildren in Western Kenya. Social Science & Medicine 2000; 50: 1771-1783. Glaser, B.G. 1978 Theoretical Sensitivity: Advances in the methodology of grounded theory. Sociology Press, Mill Valley (CA). 1997 Doing Grounded Theory: Issues and discussions. Sociology Press, Mill Valley (CA). Good, C.M. 1987 Ethomedical Systems in Africa: Patterns of Traditional Medicine in Rural and Urban Kenya. The Guilford Press, New York. Green, E.C. 1994 Aids and STDs in Africa. Boulder, CO: Westview Press. In: Liddell, C., Barrett, L., Bydawell, M.. Indigenous Representations of Illness and AIDS in SubSaharan Africa. Social Science & Medicine 2004; 60: 691-700.

80

Groot, F. (?) Gryseels, B. 1991

Stam of Mumias, the Hagiography. Mission Book Service, Mill Hill: London.

Welk nut heeft een onderzoekstage in de tropen voor Nederlandse studenten geneeskunde? Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde 1991; 51: 241012. Gumperz, J.J. & Berenz, N. 1993 Transcribing Conversational Exchanges. In: Edwards, J.A. & Lampert, M.D. (eds). Talking Data: Transcription and Coding in Discourse Research. Lawrence Erlbaum: Hillsdale. 91-121. Haegert, S. 2000 An African Ethic for Nursing? Nursing Ethics 2000; 7(6): 492-502 Helman, C.G. 1990 Culture, Health and Illness: An Introduction for Health Professionals (2e ed.). Butterworth-Heinemann: Oxford. Iliffe, J. 1998 East African Doctors: A History of the Modern Profession. The African Studies Centre. Cambrigde University Press: Cambridge. Jansen, G.M.D. 1973 The Doctor-Patient Relationship in an African Tribal Society. Van Gorcum & Comp. B.V., Assen. Jewkes, R., Abrahams, N., Zodumo, M. 1998 Why do Nurses Abuse Patients? Reflections from South African Obstetric Services. Social Science & Medicine; 47(11): 1781-98. Liddell, C., Barrett, L., Bydawell, M. 2004 Indigenous Representations of Illness and AIDS in Sub-Saharan Africa. Social Science & Medicine 2004; 60: 691-700. Marks, S. 1994 Divided Sisterhood. Witwatersrand University Press, Johannesburg. In: Jewkes, R., Abrahams, N., Zodumo, M.. Why do Nurses Abuse Patients? Reflections from South African Obstetric Services. Social Science & Medicine; 47(11): 1781-98. Ngubane, H. 1977 Body and Mind in Zulu Medicine. Academic Press, Londen. In: Liddell, C., Barrett, L., Bydawell, M.. Indigenous Representations of Illness and AIDS in SubSaharan Africa. Social Science & Medicine 2004; 60: 691-700 Rispel, R., Schneider, H. 1990 Professionalisation of South African Nursing: who benefits. In: Nursing at the Crossroads: Organisation, Professionalisation and Politicisation. Symposium proceedings, ed. L. Rispel. The Centre for Health Policy, University of the Witwatersrand, Johannesburg. In: Jewkes, R., Abrahams, N., Zodumo, M.. Why do Nurses Abuse Patients? Reflections from South African Obstetric Services. Social Science & Medicine; 47(11): 1781-98. Roberts, C.M. 1977 Doctor and Patient in the Teaching Hospital: A Tale of Two Life-Worlds. University of South Dakota, Lexington Books: Toronto.

81

Sandin, I., Grahn, K., Kronvall, E. 2004 Outcomes of Swedish Nursing Students’ Field Experiences in a Hospital in Tanzania. Journal of Transcultural Nursing 2004; 15(3): 225-230. Senah, K.A. 2001 ‘Doctor-talk’ and ‘Patient-talk’: Power and ethnocentrism in Ghana. In: Van der Geest, S. & Reis, R. (eds). Ethnocentrism: Reflections on medical anthropology. Aksant Academic Publishers, Amsterdam. Simiyu, A. 1992 Sisters of Mary, Kakamega. Nairobi. Spradley, L., McCurdy, D. 1972 The Cultural Experience: Ethnography in Complex Society. Prospect Heights, IL: Waveland Press. In: Sandin, I., Grahn, K., Kronvall, E.. Outcomes of Swedish Nursing Students’ Field Experiences in a Hospital in Tanzania. Journal of Transcultural Nursing 2004; 15(3): 225-230. Stein, H.F. 1982 The Ethnographic Mode of Teaching Clinical Behavioral Science. In: Chrisman, N.J., Maretzki, T.W. (eds). Clinically Applied Anthropology: Anthropologists in Health Science Settings. D. Reidel Publishing Company: London. Strauss, A., Corbin, J. 1990 Basics of Qualitative Research: Grounded theory procedures and techniques. Sage, Newbury Park. TDR/GEN/95.2 1995 Health Workers for Change. A manual to improve quality for care. Women’s Health Project, Johannesburg and UNDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR), Geneva. In: Jewkes, R., Abrahams, N., Zodumo, M.. Why do Nurses Abuse Patients? Reflections from South African Obstetric Services. Social Science & Medicine; 47(11): 1781-98. Uddenberg, N. 1991 Medical Anthropology and Biomedicine. In: Sachs, L., Krantz, I. (eds). Anthropology of Medicine and Society: A New Perspective for a Multidisciplinary Audience. Karolinska Institutet: Stockholm. Van der Geest, S., Finkler, K. 2004 Hospital Ethnography: introduction. Social Science & Medicine 2004; 59(10): 1995-2001. Van Gennep, A. 1960 Rites of Passage. Routlegde & Kegan Paul: London. In: Helman, C.G. Culture, Health and Illness: An Introduction for Health Professionals (2e ed.). Butterworth-Heinemann: Oxford. Weiss, M. 1992 Bedside manners: Paradoxes of physician behavior in grand rounds. Culture, Medicine and Psychaitry 1993; 17(2): 235-253. Were, G.S. 1967 A History of the Abaluyia of Western Kenya c. 1500-1930. East African Publishing House: Nairobi.

82

Yamba, C.B. 1997

Zaman, S. 2004

Cosmologies in Turmoil: Witchfinding and AIDS in Chiawa, Zambia. Africa, 67, 200-221. In: Liddell, C., Barrett, L., Bydawell, M.. Indigenous Representations of Illness and AIDS in Sub-Saharan Africa. Social Science & Medicine 2004; 60: 691-700 Poverty and violence, frustration and inventiveness: Hospital ward life in Bangladesh. Social Science & Medicine 2004; 59(10): 2025-2036.

83